NR. _________ din ________________

CTRE,

DIRECIA GENERAL DE ASISTEN SOCIAL

I PROTECIA COPILULUI BACU

COMISIA DE EVALUARE A

PERSOANELOR CU HANDICAP PENTRU ADULI

str. Mreti, nr. 13

ANCHET SOCIAL

Data evalurii:

Scopul efecturii anchetei sociale este stabilirea statutului i a contextului social n care persoana triete.

I. PERSOANA EVALUAT

1. Numele: Prenumele:

2. Adresa: stradanr.sc.ap.

localitateBACUjudeBACUcod potal

telefonfaxe-mail

profesiaocupaia

3. Studii:frprimaregimnazialemediisuperioare

4. Act identitate:tipserianumruleliberat de

la data de

CNP

SAALLZZNNNNNC

5. Certificat de ncadrare n grad de handicap (anterior) nr.din

gradulcodul handicapuluivalabilitatea certificatului

data de revizuire

6. Starea civil:necstoritcstoritvduv de la data de

divorat de la data dedesprit n faptaltele

7. Copiidanu (dac da, completai tabelul de mai jos):

NumelePrenumeleCNPAdresaTelefon

8. Medic de familie / curant:

Numele i prenumele

Adresa

Telefon

II. REPREZENTANT LEGAL

Numele: Prenumele:

Calitatea:so / soiefiu / fiicrudrelaiaalte

de rudeniepersoane

Locul i data naterii:/vrsta

Adresa: stradanr.sc.ap.

Telefon:acasserviciufaxe-mail

III. AUTONOMIA I STATUTUL FUNCIONAL AL PERSOANEI

1. ACTIVITI ZILNICEa. Igiena corporal:

fr ajutornecesit ngrijire / ajutor:incontinen ocazional

parial

integral

b. mbrcat / dezbrcat:

autonomdependent de alt persoan

parial

integral

c. Servire i hrnire:

singurnecesit ajutor:

parial

integral

d. Mobilizarea:

singurnecesit ajutor / ngrijire:

parial

permanent

e. Dispozitive utilizate la deplasare:

fr dispozitivecu dispozitive:

bastonscaun rulant

cadrucadru

altele

f. Deplasare n interiorul locuinei:

singurnecesit ajutorimobilizat la pat

g. Deplasare n exteriorul locuinei:

singurnecesit ajutor parialdepinde de alii

h. Utilizarea mijloacelor de comunicare:

singurnecesit ajutordepinde de alii (telefon/alarm/sonerie)

2. ACTIVITI INSTRUMENTALE

a. Prepararea hranei / Hrnirea:

singurnecesit ajutordepinde de alii:

la preparare

la servire

b. Activiti gospodreti:

singurla activiti uoare se descurceste incapabil (curenie camer,

splat haine, vase etc)

total

parial

c. Gestionarea propriilor venituri:

tienecesit ajutoreste incapabil

d. Efectuarea de cumprturi:

singurnecesit ajutordepinde de alii

e. Conformarea la recomandrile medicale:

singurnecesit dozare i pregtiredepinde de alii

f. Utilizarea mijloacelor de transport:

singurnumai nsoit

g. Participarea la activiti pe timp liber (ascult radio, vizioneaz TV, citete etc):

Activiti realizate:

1.

Spontan

2.

Antrenat

3.

Nu poate / Este indiferent

4.

h. Mod de realizare a instruciunilor:

i poate aduce aminte i poate ndeplini o secven de instruciuni (o list de cumprturi etc.)

i poate aduce aminte instruciunile i le poate ndeplini mai trziu (un mesaj de la locul)

poate urma o instruciune simpl care poate fi ndeplinit atunci i in acel loc

IV. EVALUAREA STATUTULUI SENZORIAL I PSIHOAFECTIV AL PERSOANEI

1. Acuitate vizual:

acuitate vizual complet

distinge fee i obiecte de dimensiuni mari

cecitate relativ (se poate orienta, evit obstacolele)

cecitate absolut (vede numai umbre i lumini)

2. Comunicarea:

vorbete bine i inteligibil, folosete un limbaj care poate fi neles, capabil s ofere informaii exact

unele dificulti n vorbire, lipsa claritii i a fluenei (are tendina de a se blbi),

dar folosete un limbaj care poate fi neles

dificulti n vorbire, este neles doar de cei care l cunosc bine

se folosete de gesturi atunci cnd vrea s comunice

nu rspunde cnd i se vorbete, cu excepia propriului su nume

3. Orientarea:

fr problemedezorientare

n spaiu

n timp

fa de alte persoane

4. Memoria:pstratafectat parialafectat n totalitate

5. Probleme comportamentale:

persoana evaluat se rnete singur

agresiune fizic fa de alii

aciuni exagerate

distrugere de obiecte

are nevoie de mult atenie

V. EVALUARE SOCIAL

A.1. Locuin:casapartament la blocalt situaie

2. Situaia juridic a locuinei (proprietate personal etc)

3. Situat la:parteretajacces lift

4. Se compune din

nr. camere buctriebaieduWC situat ninteriorexterior

5. nclzire:frcentralcu lemne/crbunigazesistem centralizat

6. Ap curent:

darececaldalte situaii

7. Condiii de locuit:

luminozitateadecvatneadecvat

umiditateadecvatigrasie

Igienadecvatneadecvat

8. Dotri

aragazmain de gtitfrigidermain de splatradioTVaspirator

9. Concluzii privind riscul ambiental:

B. REEA DE FAMILIE

1.triete singurcu so/soiecu copiiicu alte rudecu alte persoane

2. una din persoanele cu care locuiete este:

bolanvcu dizabiliti / handicapdependent de alcool

3. este ajutat de familie:

da:cu banicu mncareactiviti de menajnu

4. relaiile cu familia sunt

bunecu problemefr relaiii

5. exist risc de neglijaredanu

dac da, specificai

6. exist risc de abuzare

danu

dac da, specificai

7. Informaii relevante despre persoanele care locuiesc cu persoana evaluat (numele i prenumele,

gradul de rudenie, adresa, telefonul)

8. PERSOANA DE CONTACT N CAZ DE URGEN

Numele: Prenumele:

Calitatea:so / soiefiu / fiicrudrelaiaalte

de rudeniepersoane

Locul i data naterii:/vrsta

Adresa:

Telefon:acasserviciufaxe-mail

C. REEA DE PRIETENI, VECINI

1. are relaii cu prietenii, veciniidanurelaii de ntrajutorare

2. relaiile suntpermanenteocazionale

3. este ajutat de prieteni, vecini pentrucumprturiactiviti dedeplasare n

menajexterior

4. particip la:activiti ale comunitiiactiviti recreative

5. comunitatea i ofer un anumit suportdanu

dac da, specificai

D. EVALUAREA SITUAIEI ECONOMICE

Venit lunar propriu, reprezentat de (nscriei sumele acolo unde este cazul, iar unde nu ete cazul se traseaz linie):

pensie de asigurri sociale de stat

pensie pentru agricultori

pensie I.O.V.R.

indemnizaie pentru persoan cu handicap

pensie de urma

alocaie de stat pentru copii

alte venituri

Bunuri mobile i imobile aflate n posesie

E. REZULTATELE EVALURII

6. Tratamentul i ngrijirea socio-medical se pot realiza la domiciliul persoanei

danu

Dac nu, se vor preciza cauzele:

7. Nevoile identificate

8. Oferta local de servicii poate acoperi urmtoarele nevoi identificate:

CONCLUZII I RECOMANDRI

DIRECTOR

CARMEN FIFIRIGEF BIROU

SIMONA BORDEINTOCMIT

Romnia

Consiliul Local Bacu

Serviciul Public de Asistenta Sociala

Str.Stefan cel Mare,nr.17 A, Bacu, 600359

E-mail: spasbacau@gmail.com

Tel : (+40) 234 581643

Fax: (+40) 234 586492

Cod operator date cu caracter personal: 10564

3