NR. _________ din ________________
CTRE,
DIRECIA GENERAL DE ASISTEN SOCIAL
I PROTECIA COPILULUI BACU
COMISIA DE EVALUARE A
PERSOANELOR CU HANDICAP PENTRU ADULI
str. Mreti, nr. 13
ANCHET SOCIAL
Data evalurii:
Scopul efecturii anchetei sociale este stabilirea statutului i a contextului social n care persoana triete.
I. PERSOANA EVALUAT
1. Numele: Prenumele:
2. Adresa: stradanr.sc.ap.
localitateBACUjudeBACUcod potal
telefonfaxe-mail
profesiaocupaia
3. Studii:frprimaregimnazialemediisuperioare
4. Act identitate:tipserianumruleliberat de
la data de
CNP
SAALLZZNNNNNC
5. Certificat de ncadrare n grad de handicap (anterior) nr.din
gradulcodul handicapuluivalabilitatea certificatului
data de revizuire
6. Starea civil:necstoritcstoritvduv de la data de
divorat de la data dedesprit n faptaltele
7. Copiidanu (dac da, completai tabelul de mai jos):
NumelePrenumeleCNPAdresaTelefon
8. Medic de familie / curant:
Numele i prenumele
Adresa
Telefon
II. REPREZENTANT LEGAL
Numele: Prenumele:
Calitatea:so / soiefiu / fiicrudrelaiaalte
de rudeniepersoane
Locul i data naterii:/vrsta
Adresa: stradanr.sc.ap.
Telefon:acasserviciufaxe-mail
III. AUTONOMIA I STATUTUL FUNCIONAL AL PERSOANEI
1. ACTIVITI ZILNICEa. Igiena corporal:
fr ajutornecesit ngrijire / ajutor:incontinen ocazional
parial
integral
b. mbrcat / dezbrcat:
autonomdependent de alt persoan
parial
integral
c. Servire i hrnire:
singurnecesit ajutor:
parial
integral
d. Mobilizarea:
singurnecesit ajutor / ngrijire:
parial
permanent
e. Dispozitive utilizate la deplasare:
fr dispozitivecu dispozitive:
bastonscaun rulant
cadrucadru
altele
f. Deplasare n interiorul locuinei:
singurnecesit ajutorimobilizat la pat
g. Deplasare n exteriorul locuinei:
singurnecesit ajutor parialdepinde de alii
h. Utilizarea mijloacelor de comunicare:
singurnecesit ajutordepinde de alii (telefon/alarm/sonerie)
2. ACTIVITI INSTRUMENTALE
a. Prepararea hranei / Hrnirea:
singurnecesit ajutordepinde de alii:
la preparare
la servire
b. Activiti gospodreti:
singurla activiti uoare se descurceste incapabil (curenie camer,
splat haine, vase etc)
total
parial
c. Gestionarea propriilor venituri:
tienecesit ajutoreste incapabil
d. Efectuarea de cumprturi:
singurnecesit ajutordepinde de alii
e. Conformarea la recomandrile medicale:
singurnecesit dozare i pregtiredepinde de alii
f. Utilizarea mijloacelor de transport:
singurnumai nsoit
g. Participarea la activiti pe timp liber (ascult radio, vizioneaz TV, citete etc):
Activiti realizate:
1.
Spontan
2.
Antrenat
3.
Nu poate / Este indiferent
4.
h. Mod de realizare a instruciunilor:
i poate aduce aminte i poate ndeplini o secven de instruciuni (o list de cumprturi etc.)
i poate aduce aminte instruciunile i le poate ndeplini mai trziu (un mesaj de la locul)
poate urma o instruciune simpl care poate fi ndeplinit atunci i in acel loc
IV. EVALUAREA STATUTULUI SENZORIAL I PSIHOAFECTIV AL PERSOANEI
1. Acuitate vizual:
acuitate vizual complet
distinge fee i obiecte de dimensiuni mari
cecitate relativ (se poate orienta, evit obstacolele)
cecitate absolut (vede numai umbre i lumini)
2. Comunicarea:
vorbete bine i inteligibil, folosete un limbaj care poate fi neles, capabil s ofere informaii exact
unele dificulti n vorbire, lipsa claritii i a fluenei (are tendina de a se blbi),
dar folosete un limbaj care poate fi neles
dificulti n vorbire, este neles doar de cei care l cunosc bine
se folosete de gesturi atunci cnd vrea s comunice
nu rspunde cnd i se vorbete, cu excepia propriului su nume
3. Orientarea:
fr problemedezorientare
n spaiu
n timp
fa de alte persoane
4. Memoria:pstratafectat parialafectat n totalitate
5. Probleme comportamentale:
persoana evaluat se rnete singur
agresiune fizic fa de alii
aciuni exagerate
distrugere de obiecte
are nevoie de mult atenie
V. EVALUARE SOCIAL
A.1. Locuin:casapartament la blocalt situaie
2. Situaia juridic a locuinei (proprietate personal etc)
3. Situat la:parteretajacces lift
4. Se compune din
nr. camere buctriebaieduWC situat ninteriorexterior
5. nclzire:frcentralcu lemne/crbunigazesistem centralizat
6. Ap curent:
darececaldalte situaii
7. Condiii de locuit:
luminozitateadecvatneadecvat
umiditateadecvatigrasie
Igienadecvatneadecvat
8. Dotri
aragazmain de gtitfrigidermain de splatradioTVaspirator
9. Concluzii privind riscul ambiental:
B. REEA DE FAMILIE
1.triete singurcu so/soiecu copiiicu alte rudecu alte persoane
2. una din persoanele cu care locuiete este:
bolanvcu dizabiliti / handicapdependent de alcool
3. este ajutat de familie:
da:cu banicu mncareactiviti de menajnu
4. relaiile cu familia sunt
bunecu problemefr relaiii
5. exist risc de neglijaredanu
dac da, specificai
6. exist risc de abuzare
danu
dac da, specificai
7. Informaii relevante despre persoanele care locuiesc cu persoana evaluat (numele i prenumele,
gradul de rudenie, adresa, telefonul)
8. PERSOANA DE CONTACT N CAZ DE URGEN
Numele: Prenumele:
Calitatea:so / soiefiu / fiicrudrelaiaalte
de rudeniepersoane
Locul i data naterii:/vrsta
Adresa:
Telefon:acasserviciufaxe-mail
C. REEA DE PRIETENI, VECINI
1. are relaii cu prietenii, veciniidanurelaii de ntrajutorare
2. relaiile suntpermanenteocazionale
3. este ajutat de prieteni, vecini pentrucumprturiactiviti dedeplasare n
menajexterior
4. particip la:activiti ale comunitiiactiviti recreative
5. comunitatea i ofer un anumit suportdanu
dac da, specificai
D. EVALUAREA SITUAIEI ECONOMICE
Venit lunar propriu, reprezentat de (nscriei sumele acolo unde este cazul, iar unde nu ete cazul se traseaz linie):
pensie de asigurri sociale de stat
pensie pentru agricultori
pensie I.O.V.R.
indemnizaie pentru persoan cu handicap
pensie de urma
alocaie de stat pentru copii
alte venituri
Bunuri mobile i imobile aflate n posesie
E. REZULTATELE EVALURII
6. Tratamentul i ngrijirea socio-medical se pot realiza la domiciliul persoanei
danu
Dac nu, se vor preciza cauzele:
7. Nevoile identificate
8. Oferta local de servicii poate acoperi urmtoarele nevoi identificate:
CONCLUZII I RECOMANDRI
DIRECTOR
CARMEN FIFIRIGEF BIROU
SIMONA BORDEINTOCMIT
Romnia
Consiliul Local Bacu
Serviciul Public de Asistenta Sociala
Str.Stefan cel Mare,nr.17 A, Bacu, 600359
E-mail: [email protected]
Tel : (+40) 234 581643
Fax: (+40) 234 586492
Cod operator date cu caracter personal: 10564
3
Top Related