Conform definitiei date de Gillian Butler in 1989, fobia reprezinta o teama exagerata si persistenta de un obiect sau de o situatie care, de regula, nu prezinta nici un pericol

Universitatea Titu Maiorescu

Bucureti

Lucrare de disertaiePSIHOTERAPIA

COGNITIV-COMPORTAMENTAL N TULBURRILE FOBICE

Masterand: ERBAN ( CREU ) ADRIANA

Profesor ndrumtor: Prof.Univ.Dr. IRINA HOLDEVICI

2008CUPRINS

Definiie i clasificri..Simptomatologia tulburrilor fobice.

Terapia cognitiv-comportamental n tuburrile fobice..

Fobia de nlime..

Agorafobia

Fobia social

Tipuri de fobie social.

Prezentare de caz fobie de nlime

Prezentare de caz agorafobie..

Prezentare de caz fobie social

Bibliografie.

1.1.DefiniieConform definiiei date de Gillian Butler n 1989, fobia reprezint o team exagerat i persistent de un obiect sau de o situaie care, de regul, nu prezint nici un pericol. Aceste temeri produc dorina iraional a subiectului de a evita situaiile respective, dei pacienii realizeaz caracterul iraional al fricii lor. Fobiile reprezint frici cu caracter dezadaptativ, care produc perturbri n viaa obinuit a subiecilor.

1.2.Clasificarea tulburrilor fobice cuprinde:

*fobia simpl: de nlime, de insecte, de snge etc. De regul, pacientul este asimptomatic, dac nu anticipeaz ntlnirea cu obiectul fobiei sale.

*fobia social: subiectul se teme de evaluri negative, de critic, de teama de a fi respins, teama de a vorbi n public, de a mnca n public. Evitarea situaiei anxiogene este mai dificil de realizat dect n cazul fobiei simple.

*agorafobia: teama de a se afla n spaii aglomerate (magazine, piee, cinematografe etc), de a cltori cu mijloace de transport n comun, de a se afla departe de cas, teama de a se afla n situaii de unde subiectului i este dificil s ias sau unde nu poate primi ajutor n caz de urgen. DSM III distinge dou tipuri de agorafobie:

a)cu atacuri de panic

b)fr atacuri de panic.

Originea fobiilor nu este cunoscut cu exactitate, ns n literature de specialitate, este unanim recunoscut opinia c acestea sunt frici dobndite prin condiionare. Fobiile se instaleaz de obicei treptat, ca rezultat al repetrii unor experiene mai mult sau mai puin anxiogene, prin intermediul nvrii sociale. Se pot fixa n perioade de stress puternic sau n stri de supraactivare, cnd reaciile de team se manifest mai pregnant.

n timp de fobiile simple se pot dezvolta pe baza fricilor din copilrie, n mod gradat, fobia social debuteaz, de regul, n adolescena trzie, cnd se tinde ctre independena individului, sau n jurul vrstei de 30 de ani.

Manualul Diagnostic i Statistic DSM IV modific denumirea de fobii specifice, care au urmtoarele particulariti:

-frica accentuat i persistent fa de prezena sau anticiparea prezenei unui obiect sau a unei situaii care, pentru majoritatea oamenilor nu prezint nici un pericol;

-expunerea la obiectul fobiei provoac anxietate accentuat, care poate evolua pn la intensitatea unui atac de panic;

-subiectul recunoate faptul c teama sa este excesiv i iraional;

-situaia fobic este evitat sau suportat cu o anxietate excesiv de puternic;

-evitarea situaiei anxiogene i disconfortul subiectului influeneaz negativ viaa social i sfera relaional a individului, care sufer din cauza acestei probleme;

-anxietatea, atacurile de panic i evitrile de tip fobic nu sunt simptome n cadrul altor tulburri psihice: tulburarea obsesiv-compulsiv, tulburarea de stres posttraumatic, anxietatea de separare, fobia social, agorafobie.

Fobia de obiecte sau situaii concrete (metrou, ascensor, animale, insecte, nlime, spaii nchise etc) nu implic relaii interpersonale. Subiecilor le este foarte clar care este lucrul de care se tem cel mai mult i, din acest motiv, aceste fobii sunt mai uor de abordat sub aspect terapeutic.2.Simptomatologia tulburrilor fobice cuprinde, conform lui Lang (1968):1)simptome fiziologice: tahicardie, transpiraii, tremor, respiraie accelerat, tensiune / slbiciune muscular, furnicturi n stomac, senzaie de grea, de sufocare etc.2)simptome comportamentale: tendina de a fugi, sau senzaia c subiectul este stan de piatr;

3)simptome subiective: stri de jen, ruine, team, furie; gnduri de tipul: ar fi putut s m ucid, oamenii sunt extrem de lipsii de grij etc.

Aceste trei tipuri de simptome pot sau nu s fie asociate. Fobicii reacioneaz pe plan fiziologic, comportamental i subiectiv, iar reaciile lor (grija exagerat sau evitarea) mpiedic dispariia simptomelor. Aceste reacii sporesc starea afectiv negativ iniial i chiar produc noi simptome: anxietate anticipatorie, aprehensiunea unui pericol, frustrare. Dac fobia este persistent i afecteaz negativ activitatea cotidian a subiectului, acesta poate dezvolta i o reacie depresiv.Simptomele sunt ntrite prin evitare, deoarece subiectul nu mai nva c obiectul sau situaia nu sunt att de periculoase pe ct i imagineaz el, prin gnduri negative care menin anxietatea (o s lein, ceva e in neregul cu mine), sau prin aciunile celorlali, care fac anumite lucruri n locul subiecilor, pentru a-i proteja pe acetia de confruntarea cu stimulii care-i produc anxietatea.3.Terapia cognitiv-comportamental n cazul comportamentului fobic se bazeaz pe supoziia c att comportamentul normal, ct i cel anormal, sunt nvate; n consecin, dac un comportament este nvat, el poate fi i dezvat.Wolpe (1958) precizeaz c aceast dezvare se realizeaz prin metoda expunerii progresive la stimulii anxiogeni ( subiectul nu mia evit situaiile de care se teme, ci se confrunt cu ele n mod gradat), el convingndu-se astfel c situaia nu este chiar att de periculoas.

Terapeutul are ca sarcin principal s l ajute pe pacient s intre n situaiile de care se teme, deoarece expunerea sparge cercul vicios care menine simptomul i faciliteaz nvarea noului comportament. Pentru a fi eficient, expunerea trebuie s fie:

-gradat

-repetat

-prelungit

-sarcinile practice s fie clar precizate.

Pacientul va identifica toate situaiile pe care le evit i le va ordona conform unei ierarhii gradate, de la cea mai uoar, pn la cea mai dificil de nfruntat situaie. Prima sarcin va fi suficient de uoar pentru ca pacientul s-o poat ndeplini, ns trebuie s fie i suficient de dificil pentru a-i provoca o oarecare anxietate.

Se trece la o nou sarcin de pe list doar n momentul n care sarcina anterioar provoac doar foarte puin anxietate, iar pacientul s-a acomodat cu sarcina.

n lucrarea de fa vor fi prezentate trei dintre tipurile de tulburri fobice, exemplificate de cazuri: fobia de nlime, fobia social i agorafobia nsoit de atacuri de panic.4.Fobia de nlimeSe nscrie n categoria fobiei de obiecte i situaii concrete i se manifest prin teama subiectului de a se afla n anumite locuri: cldiri nalte, poduri, balcoane etc. Unii pacieni nu pot suporta s se afle n situaia respectiv, iar alii intr n panic numai atunci cnd se gndesc la acea situaie.

Persoanele care sufer de fobia de nlime ncep s se team imediat ce se afl la civa metri de la nivelul solului. Reacia se caracterizeaz prin senzaia de ameeal, sentimentul c subiectul va cdea, va fi absorbit nafar, precum i prin senzaia de irealitate. n toate celelalte situaii, subiecii se comport normal.Fobia de nlime poate mbrca aspecte diferite, n sensul c unii oameni se tem cnd se afl ntr-o cldire nalt, dar nu i n avion. Unora le este team doar cnd se apleac peste o balustrad, ns pot privi linitii printr-o fereastr nchis.n cadrul acestui tip de fobii, s-a demonstrat c metoda desensibilizrii sistematice (mai ales cea in vivo) d rezultate n proporie de 80 90% din cazuri. Acest tip de exerciii de desensibilizare este mai indicat, deoarece obiectul fobiei este att de concret, nct este relativ facil de elaborat o ierarhie de situaii anxiogene; stpnirea unei situaii reale i confer subiectului o satisfacie mai mare i mai mult ncredere n sine.n scopul realizrii unei ierarhii corecte a situaiilor anxiogene, este indicat ca terapeutul s cunoasc bine zonele n care se mic pacientul, pentru a alege pentru nceput situaii mai uoare la care s realizeze expunerea.Rudele i prietenii unui pacient cu fobie de nlime l pot susine pe parcursul tratamentului, pot contribui la creterea eficienei terapiei prin ncurajrile adresate pacientului, prin aprecieri pozitive n legtur cu progresele acestuia n terapie, sau l pot seconda n timpul exerciiilor de expunere sistematic la situaiile de care se teme.

5.Agorafobia

Reprezint teama de a se afla n spaii aglomerate, de unde subiectului i-ar fi dificil s ias sau s primeasc ajutor n cazul n care i s-ar ntmpla ceva ru.

De regul, agorafobicii se simt n siguran acas, dei acest lucru nu este valabil pentru toi subiecii. Simptomele implic stri de panic i teama c i vor pierde controlul, c vor leina n acele locuri de unde li se pare c nu pot iei. Unii pacieni sunt mai puin anxioi dac poart asupra lor anumite obiecte (un medicament, o umbrel, o sticl cu ceai etc). Peste 80% dintre pacienii agorafobici sunt femei.Dei se presupune c fobiile sunt frici dobndite prin condiionare, rareori pacienii pot descrie un eveniment psihotraumatizant despre care s spun c st la originea fobiei.Exist i o strns legtur ntre agorafobie i atacurile de panic: muli agorafobici prezint i atacuri de panic, dup cum unii subieci cu atacuri de panic dezvolt un comportament de tip agorafobic.Agorafobia este considerat de ctre specialiti ca fiind cea mai rspndit i mai invalidant fobie (Marks). Teama cea mai mare a acestor pacieni este c vor face un atac de panic, de aceea ei se simt mai n siguran n apropierea ieirilor din cldiri, cnd au la ndemn un telefon sau cnd locuiesc sau viziteaz un apartament aflat la parter. Ei prefer strzile mai puin aglomerate i se simt mai n siguran n apropierea unor locuri n care ei sunt convini c pot primi ajutor: uniti sanitare, secii de poliie etc. Totodat, ei se simt dependeni de anumite persoane, crora le cer s-i nsoeasc pretutindeni, ceea ce creeaz mari dificulti familiei.

Agorafobicii asociaz declanarea atacului de panic cu situaia n care acesta s-a produs, ceea ce duce la evitarea acelor locuri i situaii; ei ajung s extind tot mai mult comportamentul de evitare la mult mai multe locuri sau situaii, unii dintre ei nemaiprsind locuina.

Aceti pacieni se tem s ia medicamente pentru c se tem de efectele secundare ale acestora i ei sunt sensibili la orice senzaie corporal. Datorit stilului de via restrictiv, i pierd stima de sine i devin depresivi, incapabili de mobilizare; se simt adesea nenelei de cei din jur.Cei din anturajul agorafobicului, n principal partenerii de via, ajung fie s se enerveze la solicitrile exagerate ale pacientului, fie s dezvolte un comportament excesiv de protector fa de acesta.Agorafobia debuteaz, de regul, la adulii tineri, ntre 18 i 35 de ani i poate aprea la orice individ, indiferent de nivelul de educaie, inteligen, profesie, religie, nivel socioeconomic sau grupare etnic. Cu excepia agorafobiei, subiectul poate fi perfect normal, fr alte probleme psihologice sau psihiatrice. Pacienii cu forme uoare de agorafobie se descurc fr s apeleze la ajutorul unui psihoterapeut.

Succesul terapiei cognitiv-comportamentale n cazul agorafobiei const n desensibilizare. Pacientul trebuie s intre n mod deliberat n situaia anxiogen i s suporte toate tririle care-i produc panica. Dac el este capabil s nu mai evite situaia respectiv, atacul de panic nu va crete n intensitate, iar pacientul se va convinge de faptul c nu va leina, nu va muri, nu va face un atac de cord i nu va nnebuni. Dac pacientul devine contient c atacul de panic nu-l va distruge, teama lui se va diminua considerabil.Obiectivul principal al psihoterapiei const n a-l determina pe subiect s rmn ct mai mult timp n situaiile anxiogene, prin intermediul tehnicii expunerii. Terapeutul i va explica clar c simptomele sale nu sunt periculoase, ci sunt generate de fric.

Evaluarea va urmri obinerea informaiilor referitoare la natura interpretrilor catastrofizante, descrierea detaliat a senzaiilor corporale care-l sperie pe subiect i identificarea comportamentelor de evitare-asigurare.

6.Fobia socialReprezint teama foarte puternic i persistent a subiectului de a fi judecat de ali oameni, de a se purta ntr-un mod nepotrivit, ridicol i umilitor n situaiile respective. Manifestarea anxioas poate atinge cotele unui atac de panic.Fobia social se mparte n dou subtipuri:

-fobie social generalizat

-fobie social de performan.

n primul caz, anxietatea i evitarea apar n mai toate situaiile sociale, nainte de confruntarea cu situaia anxiogen, persist pe toat durata ei i nc destul timp dup ncheierea acesteia. Analiza retrospectiv a propriilor reacii n situaia tocmai ncheiat este un lucru de la care persoana nu se poate abine, iar concluziile asupra prestaiei sale sociale sunt ntotdeauna negative. Acest lucru conduce la o conduit de evitare a situaiilor-problem, iar evitarea afecteaz toate aspectele vieii cotidiene: 40% dintre pacieni nu se cstoresc niciodat, nu au prieteni sau au foarte puini, pot abandona studiile n ciuda unor rezultate ncurajatoare, refuz avansrile profesionale etc.Cel de-al doilea subtip, anxietatea de performan, poate afecta cariera indivizilor a cror activitate i situeaz n centrul ateniei unei audiene.Fobia social apare n copilrie i adolescen i este a treia tulburare ca frecven, dup depresie i alcoolism. Dei s-a constatat c femeile sunt de dou ori mai afectate de fenomen dect brbaii, de cele mai multe ori acetia solicit cel mai des ajutor, deoarece este social acceptat ca o femeie s fie excesiv de timid.

7.Fensternheim i Jean Baer (1977) identific principalele tipuri de fobie social i anume:

1 Fobia de a privi: n care subiecii au impresia, adesea fr o baz real, c ceilali i privesc insistent, lucru care le provoac teama; ei nu mai particip la concersaie, cutnd s minimalizeze posibilitatea de a fi privii; acest gen de fobie conduce la teama de a vorbi n public.

2 Teama c ceilali i vor da seama c individul este nervos: subiectul i manifest nervozitatea prin tremorul minilor, al vocii, paloare sau roea; din teama c ceilali vor observa acest lucru, individul refuz mai ales invitaiile unde se servete ceva de but.

3 Teama c subiectul va fi prins ntr-o relaie apropiat: este un fel de generalizare a claustrofobiei la relaiile sociale, n sensul c subiectul generalizeaz teama de a fi prins n capcan i la situaiile sociale.

4 Teama (fobia) de a fi descoperit: subiectul se teme de faptul c dac ceilali i vor da seama, vor ghici cum este el cu adevrat, acetia l vor respinge; aceast fobie are drept consecin evitarea relaiilor apropiate cu ceilali.

5 Fobia de sentimente negative: persoana se teme s-i exprime furia sau critica, deoarece i este team c alii ar putea exprima asemenea sentimente fa de el, aici fiind incluse persoanele apropiate subiectului, reprezentani ai sexului opus sau figuri investite cu autoritate.6 Teama (fobia) de singurtate (de a ntreprinde o aciune singur): este asociat frecvent cu tendina de izolare i cu dispoziia depresiv. Spre exemplu, subiectul i-ar dori s ias undeva, ns negsind pe nimeni care s-l nsoeasc, prefer s rmn n cas, lucru care i accentueaz depresia.

7 Fobia (teama) subiectului c nu va putea comunica cu ceilali, care include:*fobia c ceilali nu l agreeaz pe subiect: este cea mai rspndit form de fobie i are un caracter deosebit de distructiv. Persoana evit s fac o impresie negativ celorlali i se strduiete permanent s fie drgu i amabil, i reprim dorinele, nu lupt pentru drepturile sale i ajunge uneori chiar s renune la demnitatea sa.*teama de a nu prea ridicol: subiectul intr n panic la gndul c ar putea face un lucru considerat ridicol de ctre ceilali, evit s se manifeste n public, devenind tot mai inhibat, transformndu-se ntr-o persoan plat i plicticoas.

*teama de a fi respins: persoana interpreteaz cel mai mic semn de dezaprobare din partea altei persoane ca pe un semn de respingere, ceea ce reprezint o adevrat catastrof pentru el. Devine extrem de sensibil la reaciile celor din jur i adesea i sacrific propriile interese i obiective.

Modelul cognitiv al fobiei sociale implic urmtoarea secven de evenimente: situaia social activeaz convingerile i supoziiile disfuncionale legate de posibilitatea unui eec n manifestarea unor poteniale performane, iar anticiparea eecului i genereaz subiectului o puternic stare de anxietate. Aceasta va conduce la perceperea situaiei sociale ca pe o ameninare care, la rndul ei, va genera gnduri automate negative i anxietate legat de acestea.Tehnicile psihoterapiei din cadrul fobiei sociale presupun: explicarea modelului cognitiv al fobiei sociale, modificarea procesrii interioare referitoare la imaginea de sine, tehnici de restructurare a convingerilor i gndurilor negative, experimente n sfera comportamental.8.Prezentare de caz:

Fobie de nlime

Radu, 32 de ani, muncitor, cstorit

Sufer de fobie de nlime de mult vreme, ns s-a hotrt s se prezinte la terapie acum, deoarece firma la care lucreaz, n domeniul construciilor, are de nlat un bloc de zece etaje, lucru care-l nspimnt pe Radu, cu att mai mult cu ct, dac ar refuza s mearg cu echipa, i-ar pierde locul de munc, iar situaia financiar a familiei sale nu-i permite acest lucru.Dei recunoate caracterul iraional al fricii sale, pacientul este contient c aceasta l mpiedic s duc o via normal: el gsete tot felul de pretexte pentru a nu-i vizita prietenii care locuiesc la etaje superioare, evit s-i petreac concediul la munte, nu poate privi n jos de la un balcon sau balustrad etc.Iat un fragment din discuia purtat cu pacientul n cadrul interviului terapeutic:

-Ai ntreprins sau ntreprinzi ceva pentru a minimaliza expunerea ta la astfel de situaii?

-Da, v-am spus, evit tot timpul s m aflu fie i doar la civa metri deasupra pmntului. De fapt, de curnd am vandut apartamentul, care se afla la etajul trei al unui bloc dintr-o zon central a oraului, pentru a ne cumpra o cas.

-Ce anume faci cnd te afli, s zicem, la un balcon de la etajul trei?

-Intru n panic, am senzaia c voi cdea i m ndeprtez imediat demarginea balconului.

-Sunt i situaii n care poi s-i depeti aceast temere i s te expui situaiei?

-Foarte rar; mi amintesc cu groaz de perioada n care am efectuat stagiul militar, cnd eram nevoit sa urc i sa stau cteva ore in foiorul de supraveghere.

-La ce te gndeai cnd trebuia s faci asta?

-Ma gndeam c o s-mi pierd controlul i voi cdea, cu siguran. Simeam un gol imens n stomac, inima mi btea cu putere, transpiram.-i aminteti vreun eveniment din viaa ta care s aib legtur cu aceste temeri ale tale?

-Nu tiu dac are vreo legtur, ns mi amintesc c eram copil, 7-8 ani, cnd m aflam cu familia mea ntr-o excursie; am urcat mpreun o pant relativ abrupt, plantat cu pomi fructiferi, la baza creia se afla un lac de agrement. Nu tiu cum s-a ntmplat, ns la un moment dat am privit n jos, am simit c voi cdea i am rupt-o la fug n jos, de parc o forr extraordinar m mpingea de la spate. M-am oprit aruncndu-ma cu faa n jos exact pe marginea lacului, sub privirile ngrozite ale familiei i nepsarea celorlali turiti.

-S neleg c o alt temere a ta este aceea c, n cazul n care i s-ar ntmpla s cazi, nu ai primi nici un ajutor din partea celorlali?

-ntr-adevr, aa este.

Dup ce pacientul a prezentat zonele pe care trebuie s le frecventeze i de care i este team, am stabilit mpreun ca obiectiv principal al terapiei eliberarea pacientului de fobia sa, pentru ca acesta s fac fa situaiilor de care se teme cu un nivel acceptabil pentru el al anxietii.

I-am explicat lui Radu formarea cercului vicios, c teama lui l conduce la reacia de evitare, iar evitarea contribuie la fixarea anxietii, care-l mpiedic s experimenteze caracterul nepericulos al situaiilor fobice, iar scopul tratamentului este spargerea acestui cerc vicios.Pentru evaluarea comportamentului fobic al pacientului, am utilizat scala ierarhic gradat a situaiilor de care se teme, rezultnd urmtoarea ierarhie:1.s privesc de la etajul II printr-o fereastr nchis.............5

2.s privesc de la etajul II printr-o fereastr deschis.........10

3.s privesc pe o fereastr deschis de la etajul III.............15

4.s privesc peste o balustrad de la etajul III.....................30

5.s privesc n jos de la un balcon de la etajul IV................70

6.s m aflu pe acoperiul unui bloc cu patru etaje.............85

7.s merg pe un pod nalt, pe jos........................................95

8.s merg cu telecabina......................................................95

9.s merg cu telescaunul....................................................99

10.s lucrez pe schel la nivelul 10 al unei construcii......100

La nceputul terapiei, am nvat pacientul s utilizeze tehnica relaxrii cu respiraie, n vederea aplicrii metodei desensibilizrii sistematice, iniial n plan imaginar i apoi i n realitate.

I-am solicitat pacientului s-i imagineze, n stare de relaxare, prima situaie din ierarhia stimulilor anxiogeni, s-mi descrie n detaliu ceea ce vede, ce simte, ce gndete; prin asocierea cu starea de relaxare, Radu a reuit s rmn n plan imaginar n aceast situaie, pn la scderea anxietii. El a fost ncntat de aceast reuit, lucru pe care l-am apreciat ca benefic pentru evoluia terapiei. A primit ca sarcin s-i vorbeasc soiei sale despre aceast prim experien benefic i s nceap s in un jurnal n care s-i noteze gndurile i prediciile sale n legtur cu situaiile pe care le-a nfruntat sau cu care urmeaz s se confrunte i s-i autoevalueze nivelul anxietii n fiecare caz, pe o scal de la 0 la 100.

Cnd exerciiile de desensibilizare n plan imaginativ au ajuns la itemul cu numrul trei din ierarhie, am trecut la expunerea real a pacientului la prima dintre situaiile anxiogene din scala ierarhic, prob peste care Radu a trecut cu succes i pe care i-a notat-o cu majuscule n jurnal.

Aceast metod combinat de desensibilizare, n plan imaginar i n realitate, a dat rezultate foarte bune n cazul acestui pacient, cci la eforturile terapeutice s-au adugat att sprijinul afectiv al soiei, care l-a nsoit n timpul exerciiilor de expunere din primele cinci situaii, ct i suportul acordat de eful su i de colegi, crora iniial radu nu le prezentase problema lui, din teama c acetia l vor ironiza. mpreun cu acetia, pacientul a reuit s urce pe acoperiul blocului de patru etaje, iniial fr s se apropie ctui de puin de margine i purtnd o convorbire telefonic cu terapeutul.Pentru experimentarea n plan real a situaiei anxiogene cu numrul 7 din ierarhie, l-am nsoit personal pe Radu la podul nlat peste Dunre, ce unete oraele Giurgiu i Ruse. Dei experimentasem n plan imaginar aceast situaie, pacientului i-a produs acum o anxietate foarte puternic confruntarea real cu acest obstacol. Am utilizat relaxarea, apoi am mers n faa lui, la o distan de civa metri, cerndu-i s m urmeze ncet, privindu-m permanent n ochi, n timp ce eu naintam foarte lent mergnd cu spatele. I-au trebuit cteva ncercri, dup care a reuit s fac acest exerciiu cu un nivel acceptabil de anxietate, fapt care i-a dat curajul s accepte schimbarea locurilor, adic el s mearg n fa pe pod, tiind c eu m aflu n spatele su.Anxietatea anticipatorie pentru acest exerciiu a fost estimat la un nivel de 95, iar dup parcurgerea exerciiului, nivelul anxietii s-a diminuat, ajungnd la 50, conform evalurii lui Radu, care s-a declarat ncreztor n rezolvarea problemei sale.Dup a zecea edin de terapie, pacientul anun c trebuie s plece din localitate, cci firma la care lucreaz a nceput construcia unui cartier de blocuri n alt ora, iar el i echipa lui erau detaai acolo.Temerile sale referitoare la ce-l atepta pe antier, adic lucrul la nlime, le declar ca situndu-se la un nivel de 30-40 pe o scal de la 0 la 100. pacientul prezint ncrederea c va putea face fa situaiilor, folosind strategiile nvate n cursul terapiei.9.Prezentare de caz:

Agorafobie cu atacuri de panic

Sonia, economist, 35 de ani, cstorit

Se prezint la terapie acuznd numeroase atacuri de panic, de teama crora nu mai frecventeaz locurile pe care nainte le vizita cu plcere, ajungnd chiar s se team c n curnd nu va mai putea merge la serviciu.n urma interviului terapeutic, am aflat c Sonia a crescut ntr-o familie dezbinat, cu un tat alcoolic, o mam nervoas i hipercritic, o familie n care existau numeroase certuri urmate de despriri i reuniri ale prinilor, motiv pentru care pacienta nu tia niciodat sigur dac este iubit cu adevrat. Copil fiind i temndu-se c va pierde dragostea condiionat a prinilor si, Sonia preluase asupra sa aproape toate sarcinile gospodriei. Nici n momentul prezentrii la terapie pacienta nu tia s-i revendice drepturile, n consecin nu-i refuza nimic prietenului ei, de team c acesta o va prsi i se strduia s fac fa unor obligaii profesionale nerealiste impuse de efa ei.

Primul atac de panic a avut loc la serviciu, atingnd cote nspimnttoare pentru pacient. Au urmat alte atacuri, de cele mai multe ori cnd ea se afla departe de cas, pe strad, n main sau n hipermarket.-Povestete-mi despre ultimul tu atac de panic...

-A fost acum dou zile. M-am simit foarte ru.

-Unde te aflai?

-Eram n main, conduceam ctre firm, cnd brusc mi s-a fcut ru.

-Ce senzaii ai simit?

-Lumina soarelui i zgomotul strzii erau att de puternice inct m ameeau, mi s-a ntunecat vederea, mi s-au nmuiat genunchii. Am tras pe dreapta, cci mi tremura tot corpul. Inima mi btea foarte puternic i m cuprinsese panica, mi venea s o iau la fug, dei totodat simeam nevoia s fiu sprijinit de ceva.

-Ce gnduri i-au trecut prin minte atunci?

-M gndeam ce se va ntmpla dac se va declana atacul de panic, iar eu nu-l pot controla.

-Erai speriat, nu-i aa?

-Da, m-am temut c voi muri!

-Cum anume?

-Eram sigur c voi face un atac de cord, un infarct.

-Ct de mult credeai n acele momente c vei face atacul de cord?

-Cam 80%.

Pentru a evidenia comportamentele de asigurare-evitare ale pacientei, am ntrebat-o ce tipuri de conduite evit s aib atunci cnd o cuprinde teama. Ea i impunea n gnd s se relaxeze i ncerca s respire rar i adnc, fiind convins c dac aplic aceast strategie, nu va suferi un atac de cord sau nu va leina.Am oferit n continuare explicaii Soniei referitoare la formarea cercului vicios al atacului de panic, ce se datoreaz interpretrilor catastrofizante ale unor senzaii fiziologice normale. Interpretrile eronate ale acestor senzaii duc la o descrcare de adrenalin care va exacerba anxietatea, iar comportamentele de asigurare nu-l las pe pacient s experimenteze, s se conving de faptul c nu va leina, nu va muri, nu va face un atac de cord, nu va nnebuni.Drept obiective ale tratamentului am hotrt de comun acord s stabilim acele lucruri pe care pacienta i dorete s le fac, dar le evit, notate de Sonia astfel:

*s merg singur n hipermarketul X de dou ori pe sptmn,

*s merg pe jos dou staii, de acas pn la firma unde lucrez,

*s merg cu maina pn la parcul din cellalt capt al oraului i s m plimb dou ore singur prin parc,

*s m plimb singur duminica la prnz pe strada pietonal din centrul oraului,

*s merg cu microbuzul la verioara mea, la 80 de km deprtare.

Am nceput programul de terapie prin aplicarea strategiilor de contientizare i i-am cerut iniial pacientei s citeasc cu voce tare cteva perechi de cuvinte i s se concentreze asupra semnificaiei acestora:

Ameeal lein

Palpitaii atac de cord

Senzaie de irealitate nebunie

Slbiciune lein

Dificulti de respiraie sufocare.

Dup ce a citit aceste perechi de cuvinte timp de cteva minute, Sonia relateaz c a simit o uoar anxietate la lecturarea lor i declar c a neles acum, n urma explicaiilor anterioare, modelul formrii atacului de panic.

Deoarece identificasem printre comportamentele de asigurare utilizate de pacient respiraia profund controlat, despre care ea credea c o salveaz de la sufocare, i-am cerut ca n urmtorul minut s respire mult mai profund i mai amplu, ceea ce evident, a dus la apariia simptomelor de hiperventilaie: ameeal, palpitaii, dificulti de vedere, senzaie de slbiciune i de lein. n felul acesta i s-a demonstrat cum modificri minore la nivel fiziologic devin mult mai pregnante n cadrul atacului de panic, atunci cnd anxietatea este prezent.Pentru a mai destinde puin atmosfera, dar i n scop terapeutic, am utilizat exemplul de metafor oferit de Wells, spunndu-i:

tii c exist unii oameni care se tem de vampiri i care devin foarte speriai cnd se apropie noaptea. Pentru a se proteja, ei in prin preajma lor usturoi. Desigur c nimeni nu a vzut pn acum vreun vampir, aa c probabil usturoiul i face efectul. Ce crezi tu c ar trebui s fac aceti oameni pentru a se convinge c nu exist vampiri?

Pacienta a zmbit, nelegnd nc o dat efectul negativ al comportamentelor de asigurare.

n scopul infirmrii uneia dintre convingerile negative legate de posibilitatea producerii unui infarct n timpul atacului de panic, convingere rezultat n urma interpretrii greite a accelerrii ritmului cardiac, i-am recomandat s practice iniial n cas sritul corzii i apoi s fac alergri n parc i s mearg n ritm alert pe strad.

n primele sptmni de tratament, i-am cerut Soniei s completeze zilnic un jurnal cu senzaiile fiziologice i interpretrile negative ale acestora, urmnd ca, dup gsirea unor contraargumente, s completeze i rubrica referitoare la gndurile raionale alternative:

DataSituaiaSenzaii fiziologiceGnduri negative interpretri eronateRspunsuri raionale alternativeNr.total de atacuri de panic

Luni

Mari

Deoarece pacienta era nc convins de efectul catastrofal al senzaiilor fiziologice, teama ei fiind c va muri n urma unui atac de cord, am ncercat s-i destructurez aceast convingere prin metoda descoperirii dirijate:-V-am mai spus c m ngrozesc cnd mi simt inima btnd cu putere. M sperie att de tare, nct cred c voi face un infarct.

-Cunoti cauzele care provoac un infarct cuiva?

-Cred c stresul este principala cauz: i afecteaz inima i am auzit c muli au murit din aceast cauz.

-Consideri c oamenii care sufer multe stresuri n via au un risc mare s moar de infarct?

-Cu siguran.

-Eti sigur c stresul conduce ntotdeauna la infarct?

-Poate nu ntotdeauna, doar la unii oameni, cred....

-ntr-adevr, la cei deja bolnavi de inim. Asta e total diferit de stresul sau teama ta care apare brusc. n acele momente organismul tu secret adrenalin, care provoac accelerarea btilor inimii, iar organismul tu devine mai activ, fenomen care te ajut s faci fa mai bine unei eventuale primejdii. Dac aceast secreie de adrenalin ar fi dunat organismului, oamenii n-ar mai fi supravieuit de-a lungul timpului, nu crezi?

-Ba da, poate c avei dreptate.

-Adrenalina nu poate produce infarct, din moment ce medicii o folosesc pentru a reporni inima unui pacient care face infarct. n consecin, panica n sine nu poate produce un infarct. Acum ct de mult mai eti convins c atacurile de panic i vor afecta inima?-n proporie de 30%.

n sptmnile care au urmat, pacienta a reuit s ndeplineasc singur trei dintre cele cinci obiective cu care porniserm demersul terapeutic: merge pe jos de acas pn la serviciu, n weekend se plimb dou ore n parc singur i a mers la cumprturi n hipermarket. Atacurile de panic au fost mai puine i de mai mic intensitate.

Acum ea a nvat s gseasc contraargumente la fiecare dintre convingerile eronate i-i noteaz ntr-un jurnal toate elementele nvate n cursul edinelor de psihoterapie: cauzele apariiei, factorii de meninere i moduri de rezolvare a problemei sale.

n acest punct al terapiei, pacienta primete invitaia de a o vizita pe verioara ei; gndul la aceast vizit i-a generat anxietate, deoarece a promis c va merge singur cu microbuzul. Soul ei i-a oferit sprijinul, mergnd cu maina personal pe acelai traseu, n spatele microbuzului.

Dei acest exerciiu i-a provocat pacientei team i palpitaii, interpretate ca atac de panic de mic intensitate, ea a asistat pasiv la derularea acestor stri, le-a acceptat ca atare, folosind inspiraia adnc i expiraia prelungit i imaginndu-i cum aceste stri negative o prsesc. Nu a mai luptat mpotriva atacului de panic i nu a mai simit o nevoie aa de mare s ias din situaie.A apreciat mult ajutorul souluii spune c aceste progrese sunt ncurajatoare, i dau ncredere i siguran de sine.Ultimul obiectiv terapeutic a fost atins tot cu ajutorul soului pacientei, care a fost de acord s o nsoeasc pe strada comerciala pietonal la o or de maxim aglomeraie, ns mergnd la civa metri n spatele ei, astfel nct aceasta s nu-l poat vedea cu uurin. i aceast experien a fost ncununat de succes, fapt care i-a diminuat mult strile depresive i i-a oferit energie psihic i ncredere n sine.

10.Prezentare de caz

Fobie social

Laura, 21 de ani, student, necstorit

S-a prezentat la terapeut n urma sfatului prietenului ei, care s-a artat ngrijorat de accentuarea comportamentelor ei de retragere social, de neprezentarea la cursuri i la examene.n decursul interviului terapeutic, am aflat c Laura este o tnr student, locuiete singur n Bucureti, are un prieten de un an i jumtate. Prinii ei locuiesc la Ploieti i i-au cumprat apartamentul din Bucureti pentru a putea frecventa cursurile de zi ale Facultii de Psihologie ale unei universiti particulare. Laura mai are o sor mai mare dect ea cu patru ani, care a fost ntotdeauna admirat i dat ca exemplu de ctre familie i cercul de prieteni. Sora ei a absolvit dou faculti, Dreptul i Psihologia, iar Laura se gndete i ea s se nscrie la Drept.

Dei la coal a avut rezultate bune, pacienta se simea totui inferioar surorii ei. Relaia cu prinii o definete ca relativ bun, n sensul c nu i-a lipsit nimic din punc de vedere material, ns i-ar fi dorit mai mult cldur afectiv i apreciere din partea acestora, care nu i-au ludat niciodat realizrile.

Simptomele fobice s-au accentuat la facultate, cnd a nceput s evite prezentarea referatelor, prezena la cursuri din cauza temerilor c se va face de rs i c va aprea ridicol n faa colegilor i a profesorilor.n ciuda faptului c se simte vinovat fa de prinii si, care-i asigur suportul material, Laura merge din ce n ce mai rar la facultate, gsindu-i tot felul de scuze: nu m simt bine azi, mi-e lene s ies astzi din cas etc.Nici pe strad nu iese dect nsoit de prietenul ei sau de o veche prieten din copilrie, cci are impresia c oamenii de pe strad vor vedea, dac o privesc, c este o persoan slab, temtoare i neinteresant.Atunci cnd iese n ora cu prietenul ei s se ntlneasc cu grupuri de amici, este foarte rezervat, nu comunic aproape deloc, fiind convins c nu are nimic interesant de spus i crede c ceilali o percep ca fiind ngmfat din cauza atitudinii ei de retragere.Evit s ia decizii singur, ateptnd mereu iniiativele, prerile i aprobrile celor din jur.n cadrul interviului terapeutic, am aplicat Scala de evaluare a fobiei sociale (SPRS Wells, 1997) i Inventarul gndurilor legate de anxietate (Wells, 1999), la acest ultim test obinnd scorul maxim la ntrebrile subscalei social.

ntr-o prim etap a terapiei, am ajutat pacienta s-i clarifice n ce msur reaciile ei de team i produc neplceri n plan social. Aceasta a realizat o list cu urmtoarele probleme:-dificulti n a-i face prieteni apropiai,

-dificulti n iniierea unei conversaii,

-ngreunarea lurii unei decizii singur,

-mari dificulti n a vorbi n faa colegilor i a profesorilor.

Am trecut apoi la explicarea formrii simptomelor: am neles c tu te temi de evaluri negative, de critic i de perspectiva de a fi respins. Aceste temeri ale tale declaneaz comportamentele de evitare. Pentru c obiectul fobiei tale sunt oamenii i nu lucruri, acetia vor reaciona la rndul lor, fapt ce va conduce la un fenomen numit profeia mplinit, adic tu te temi s fii respins, nu interacionezi cu ceilali, iar acetia nceteaz s mai comunice cu tine; n consecin, tu chiar te vei simi respins.Iat n continuare un fragment din discuia avut cu Laura n aceast prim etap a terapiei:

-Cum ai fcut fa pn acum acestei probleme?

-Pi nu tiu dac i-am fcut fa, doar am evitat s ies singur, s iau singur decizii, s vorbesc n public...

-Ce nseamn pentru tine un public?

-Adic colegi, profesori, necunoscui, autoriti...

-Atunci cnd i doreti s iei singur dar evii, ce gnduri i trec prin minte?

-Nu pot merge singur pe strad, pentru c oamenii m vor privi n ochi i vor observa c sunt o persoan slab. Nu i pot privi n ochi.

-Ce ar fi att de ru dac ei ar observa acest lucru?-Vor rde de mine.

-neleg. Dar cnd ai de luat o decizie, la ce te gndeti?-Cred c nu sunt suficient de inteligent.

-n comparaie cu cine?

-Cu toat lumea; cu sora mea, de exemplu. Ea mereu a tiut ce s spun, i se cerea sfatul, era ascultat.

-S neleg c ea era preferata prinilor ti?

-Da, pe mine nu m prea luau n seam, eram mai mic. Oricum, ce a fi putut eu s spun?!

-Mi-ai povestit c nici atunci cnd iei cu prietenii nu vorbeti. Ce poi s-mi spui despre asta?

-Nu cred c ceea ce le-a spune li s-ar prea interesant. I-a plictisi, cu siguran.

-Amintete-i cnd ai ieit ultima oar cu prietenii ti, ce s-a ntmplat?

-Pi... am ieit smbta trecut cu prietenul meu i nc dou cupluri la un restaurant i m-am simit foarte jenat.

-nainte de a iei, cum te-ai simit?

-Speriat, de fapt nu voiam s merg, ns nu am vrut s se supere prietenul meu.-De ce erai speriat?

-M-am gndit c ceilali amici m vor crede prostnac i plicticoas, din moment ce eu nu voi putea face fa conversaiei lor i se vor ntreba, probabil, ce a gsit prietenul meu interesant la mine.

-n timpul acelei mese la restaurant, cum crezi c te-au vzut prietenii?

-Sigur m-au vzut ca proast i ncrezut.

-Spui c te-ai simit speriat i jenat. Ce simptome ai observat la tine?

-mi tremurau minile, transpiram, simeam c nu am aer suficient i aveam un nod n gt.

-La ce anume te gndeai n acele momente?

-C dac vorbesc, m voi exprima greit i ei vor vedea c sunt neinteresant i c spun prostii.

Am schematizat problema pacientei, punctnd urmtoarele date:*situaia: ieirea la restaurant, unde trebuia s poarte o conversaie cu prietenii;

*gnduri negative automate:

-oamenii m privesc i vor vedea c sunt slab;

-nu sunt suficient de inteligent;

-sunt o persoan neinteresant;

-ceilali m vor crede proast i plicticoas;

-dac vorbesc, m exprim greit.

*concentrarea asupra propriei persoane: se vede pe sine tremurnd, iroind de transpiraie; se percepe ca fiind neinteresant, slab, proast.*comportamente de asigurare: evit contactele vizuale, evit s atrag atenia, l las pe prietenul ei s vorbeasc pentru ea, ine minile ncletate, privete n jos, evit s vorbeasc despre sine.

*simptomele anxietii: tremor, transpiraii, senzaia de nod n gt i de lips de aer.

Ca teme pentru acas, pacienta a primit iniial elaborarea unei liste cu situaiile de care se teme, ierarhizarea acestora pe o scal de la 0 la 100, apoi o alt tem a fost notarea gndurilor negative n legtur cu fiecare dintre situaiile ierarhizate, notnd nivelul anxietii anticipatorii pe o scal de la 0 la 10, urmnd ca pe parcursul terapiei s continue completarea acestui tabel cu nivelul anxietii dup confruntarea cu situaiile prezentate:

SituaiiGnduri negativeAnxietate anticipatorieAnxietate actual

Examen oral.......................Prezentare referat..............Iniierea unei conversaii n grupul de prieteni...............O conversaie cu un necunoscut........................Contact vizual....................Participare la seminarii......S dau mna cu cineva.....Cumprturi singur..........Mers singur pe strad......Adresarea unei ntrebri unei autoriti.....................Examen scris.....................Prezena la cursuri.............

Nu voi fi capabil s rspundM voi blbi

Ei m consider plictisitoare

Nu voi ti ce s spun

Dac m vd slab?

Dac nu voi prea inteligent?

mi va tremura mna

M simt ru

Voi arta ngrozitor

M va crede proast

Voi scrie doar tmpenii

Nu sunt la fel de inteligent ca i colegii mei

n continuarea terapiei, am cerut i obinut acordul pacientei pentru nregistrarea edinelor pe caset video.Pentru a se convinge de rolul concentrrii excesive spre interior, care i accentueaz tririle subiective i o face s interpreteze eronat faptul c aceste triri atrag atenia celorlali asupra sa, am purtat cu Laura urmtorul dialog:

-Spuneai c pe strad i-e team s mergi singur pentru c oamenii te privesc?-Da, aa este.

-Ce te face s crezi c ei te privesc?

-Este normal s m priveasc: mi tremur minile, m nroesc i le va fi evident c mi-e team de ei.-Ce dovezi ai c te privesc?

-Ei, trebuie s m priveasc, eu nu sunt ca ei!

-Ai privit n jur s observi dac ei te privesc?

-Nu, nu a ndrzni. Evit s fac asta, cci dac observ c cineva se uit la mine, m simt i mai ru.

-Atunci de unde ii c ei i acord atenie, dac tu nu-i priveti?

-tiu, pentru c m simt ciudat.

-Aha. neleg c afirmaiile tale se bazeaz mai mult pe triri dect pe fapte reale. Spui c, deoarece te simi ciudat i excesiv de contient de comportamentele tale, ceilali te privesc cu atenie.

n acest moment am derulat i expus pacientei nregistrarea casetei din timpul edinei, nregistrare din care reiese faptul c simptomele nu sunt att de evidente pe ct i le-a imaginat ea.Pentru a evidenia rolul comportamentelor de asigurare asupra performanelor n sfera social, precum i asupra centrrii excesive pe propria persoan, i-am solicitat Laurei s facem un experiment n sfera comportamental: deoarece evit s vorbeasc, din teama c se va exprima greit, iar interlocutorul o va considera proast, i-am cerut s vorbeasc zece minute cu secretara mea astfel: cinci minute meninndu-i atenia concentrat asupra propriei persoane i punndu-i voit n aplicare comportamentele de asigurare, fapt pe care pacienta l-a considerat foarte dificil i stresant; n celelalte cinci minute i-am cerut s stea comod pe fotoliu, cu minile relaxate pe braele fotoliului, cu privirea la secretar, s o observe pe aceasta cu atenie, n timp ce vorbete despre sine liber, fr s repete dinainte n gnd ceea ce va spune cu voce tare.n aceste condiii, Laura a fcut fa mult mai bine situaiei, fapt confirmat i de vizualizarea casetei, dei pacienta nc nu era convins pe deplin c nu a fost plictisitoare.

Ca tem pentru acas, pacienta primete sarcina de a merge singur la cumprturi la magazinul ei preferat, s se ntoarc pe jos acas, unde-i va nota pe o foaie mprit n trei coloane, gndurile automate astfel:

Dovezi bazate pe informaii inetrioareDovezi bazate pe informaii exterioareContraargumente

m simt privit pe stradunii oameni m privesc pe stradpoate m privesc pentru c le place noua mea coafur

Am identificat distorsiunile cognitive prezente n cazul Laurei i anume:-citirea gndurilor: ei cred c sunt plictisitoare, ei m privesc i mi-au descoperit slbiciunile

-ghicirea viitorului: nu voi fi capabil s port o discuie

-catastrofizarea: m voi exprima greit i m voi face de rs

-personalizarea: ei nu mi se adreseaz, nseamn c am spus ceva greit.

n stare de relaxare, am administrat formule sugestive de autoncurajare, pentru a preveni activarea concentrrii ateniei spre interior i a preveni ruminaiile cu coninut negativ legate de propria persoan: Chiar dac mi tremur minile, acest lucru este mai dificil de observat de ctre ceilali, Eu par calm, dei nu m simt astfel.Dup ce pacienta a nvat s practice relaxarea (antrenamentul autogen Schultz) att n cabinet, ct i acas, am nceput desensibilizarea n plan imaginativ: pacienta este relaxat i se vizualizeaz ntr-o ambian linitit (a ales casa bunicilor, unde se simte n deplin siguran). I-am cerut s menin imaginea pe ecranul mental timp de un minut, apoi s-i vizualizeze prima scen din ierarhia situaiilor de care se teme, pe cea cu cel mai redus potenial anxiogen, s menin imaginea 30 de secunde i s vad cu ochii minii ct mai multe detalii.

Pacienta d semne de nelinite, n consecin i se administreaz formule sugestive: te simi calm i n largul tu, te vezi stpn pe situaie, expiri teama i ncordarea. Urmeaz retragerea n plan mental din situaia anxiogen i imaginarea scenei linititoare, pn se reinstaleaz relaxarea.Pe msur ce Laura poate face fa n plan imaginar situaiei, cu un grad acceptabil de disconfort, trecem la expunerea gradat la scene tot mai anxiogene, alternnd cu perioade scurte de expunere cu vizualizarea scenelor relaxante alese de ea.

n vederea aplicrii n edinele viitoare a exerciiilor de desensibilizare i n plan real, am notat pe trei cartonae cteva formule ce vor fi folosite de ctre pacient ca autosugestii naintea i n timpul expunerii, att n cabinet, ct i acas, unde va practica zilnic exerciii de relaxare i de desensibilizare n plan imaginativ.Pe primul cartona am notat sugestii menite s o pregtesc s fac fa situaiilor fobice:Astzi voi ncerca s depesc puin zona mea de securitate, pentru a avea ocazia s nv s m simt bine n situaia care nainte m speria. Confruntarea este cea mai bun modalitate de a-mi depi teama. De fiecare dat cnd m confrunt cu aceast situaie, fac un pas important ctre eliberarea mea de orice temere. Asta nseamn c pe viitor mi voi permite s fac tot ceea ce mi doresc. Tot ceea ce se ntmpl este bine. Sunt convins c m voi simi mai bine atunci cnd m voi afla n aceast situaie. M preuiesc pentru curajul de a m confrunta cu obiectul fobiei mele. Exist totdeauna o cale de a iei din situaie, dac eu mi doresc asta.

Pentru prima confruntare cu situaia anxiogen, Laura i va spune:

Am mai reuit s nfrunt asta i voi reui i acum. M relaxez i naintez ncet. Exersez cteva respiraii. Nu se poate ntmpla nimic ru. Este foarte bine pentru mine ca-mi dau seama de acest lucru. Astzi fac doar ce pot. Totul va fi foarte bine. Am mai reuit i alt dat. Nu trebuie s fiu perfect, pentru c nu sunt dect o fiin omeneasc. Cnd m voi confrunta cu situaia, m voi imagina n locul meu linitit. Dac simt nevoia, m pot retrage din situaie. Lucrurile nu stau att de ru cum credeam. Pe msur ce voi practica exerciiile, va fi tot mai bine.Pe cel de-al treilea cartona am notat sugestii care s o ajute s fac fa strilor emoionale i senzaiilor fiziologice din timpul expunerii:Pot ine sub control aceste simptome i senzaii. Voi face cteva exerciii de respiraie i m voi lsa n voia senzaiilor. Ceea ce simt va trece i totul va fi bine. Nu este dect o descrcare de adrenalin care va dura cteva minute. Nu e nimic real, sunt doar gndurile mele. Ceea ce simt este doar anxietate i nu i voi permite s m copleeasc. Senzaiile i tririle mele nu m vor opri din drum. Sunt capabil s merg nainte. Pot oricnd s m retrag pentru un timp, dac simt nevoia.n acest moment al terapiei, pacienta primete ca tem pentru acas prezentarea referatului redactat de ea, la seminarul de la facultate, prezentare oral pe care o va face n prezena profesorului i a colegilor de grup.Deoarece Laura a manifestat anxietate anticipatorie legat de acest viitor eveniment, am folosit tehnica imaginaiei dirijate n stare de relaxare i am administrat cteva sugestii de ntrire a Eului. I-am reamintit c poate oricnd s foloseasc cele trei cartonae pentru a putea face fa situaiei ntr-un mod mai puin stresant pentru ea.La gndul negativ automat al pacientei: cu siguran m voi blbi i m voi exprima incoerent cnd voi prezenta referatul, am folosit metoda sgeii verticale pentru a ajunge la una dintre convingerile de nucleu ale acesteia:-Dac se va ntmpla aa ceva, ce va nsemna pentru tine?-Ceilali colegi vor observa i vor rde de mine.

-Dac ar rde de tine, de ce ar fi att de ru?

-Vor crede c sunt proast i incapabil.

-Ce nseamn pentru tine acest lucru?

-Dac cei din jur cred c sunt proast, cu siguran c aa este.

-S neleg c valoarea ta depinde de cum te vd ceilali?

-Da, fr aprobarea lor, nu sunt bun de nimic.

Pentru a putea modifica sche,ele cognitive disfuncionale ale pacientei, i-am oferit cteva explicaii n legtur cu modul de formare i funcionare a acestora.Restructurarea cognitiv n cadrul procesului sgeii verticale a constat n desenarea sgeii, notarea afirmaiilor Laurei i apoi infirmarea legturilor existente ntre fiecare nivel, prin metoda reatribuirii:

M voi blbi i m voi exprima incoerent

Chiar dac vor observa, ceilali nu vor rde de mine.Nu m vor crede proast, fiindc toi suntem oameni i mai greim uneori.La urmtoarea edin, pacienta povestete c prezentarea referatului la facultate a fost o sarcin util, pe care a reuit s o treac cu un nivel acceptabil al anxietii, iar spre surprinderea ei, profesorul i-a dat nota maxim. Acest lucru i-a oferit mai mult ncredere n forele proprii i n reuita terapiei. Am felicitat-o i i-am reamintit c meritul i aparine n totalitate.n scopul relativizrii convingerilor disfuncionale, am incercat s lucm pe avantajele i dezavantajele meninerii acestora i am rugat-o pe Laura s-i noteze pe o foaie mprit n dou, avantajele i dezavantajele meninerii convingerii: nu sunt n stare de nimic singur:AvantajeDezavantaje

-m ndrum oameni mai experimentai dect mine

-dac mi iese prost, nu sunt eu de vin-acest gnd m deprim

-mi scade imaginea de sine

-mi minimalizeaz ansele de reuit profesional

Tot referitor la aceast convingere disfuncional, am folosit ulterior jocul derol, eu prezentnd convingerea negativ, iar pacienta a fost solicitat s aduc contraargumente pentru combaterea convingerii:-mi-am ales singur facultatea

-am avut rezultate colare bune

-nu am nicio restan la facultate

Ca tem pentru acas, Laura i va invita prietenii n ora i le va vorbi acestora despre planurile ei de viitor pe plan profesional.

n decursul ultimelor edine, pacienta nutrea convingerea c, dac va exersa mai mult, se va simi mult mai bine; i-am subliniat faptul c succesele obinute sunt rodul eforturilor fcute de ea i c are resurse interioare multiple pentru a face fa dificultilor care vor mai aprea.

Am atras atenia asupra fluctuaiilor anxietii i asupra micilor cderi, care sunt fenomene obinuite i care in i de unii factori situaionali (stres, mbolnvire etc), ns ea le va putea face fa prin intermediul strategiilor nvate n cursul psihoterapiei.Terapia a durat dousprezece edine, la finalul crora Laura a primit i materialele folosite n cadrul edinelor (casete, fie de observaie, tabele) pentru a-i reaminti c este capabil de reuit i poate s le revad ori de cte ori simte nevoia s o fac.

BIBLIOGRAFIEHoldevici, Irina, Elemente de psihoterapie, Editura MAR, Constana, 2005.

Holdevici, Irina, Psihoterapia tulburrilor anxioase, Editura Ceres, Bucureti, 1998.

Holdevici, Irina, Psihoterapia cognitiv-comportamental Managementul stresului pentru un stil de via optim, Editura tiinelor medicale, Bucureti, 2005.

Holdevici, Irina, Ameliorarea performanelor individuale prin tehnici de psihoterapie, Editura Orizonturi, BucuretiPAGE 31