LP nr 11.

Medicatia antihipertensiva si medicatia in cardiopatia ischemica

Medicatia antihipertensiva

I.Inhibitoare ale simpaticului;

II. Vasodilatatoare:

a. directe- arteriolare;

b. blocantii canalelor de calciu (BCCa)

c. venodilatatoare.

III. Antiangiotensinele;

IV. Diureticele ca antihipertensive.

I.Inhibitoare ale simpaticului = Adrenolitice (medicamente cu actiune asupra SNV)

• II. 1 beta blocada adrenergica: Propranolol si alte beta-blocante;

• II. 2 alfablocada adrenergica (de la nivelul vaselor): Prazosin;

• II. 3 diminuarea tonusului simpatic periferic: Guanetidina, Reserpina;

• II. 4 actiune asupra unor formatiuni centrale: Clonidina, Metildopa;

• II. 5 ganglioplegice: Trimetafan.

Propranololul

• Indicatii

– HTA la pacienti anxiosi;

– HTA si CI (IMA);

– HTA moderata.

• Farmacodinamie

– blocheaza neselectiv atat receptorii beta1 cit si beta2, determina bradicardie, scade forta de contractie;

1

– scade secretia de renina (aflata sub contol beta).

▪ Farmacocinetica

– - se absoarbe foarte bine oral, se metabolizeaza hepatic, actiunea dureaza 4-6 ore.

▪ Reactii adverse

– - agraveaza insuficienta cardiaca;

– - bloc atrioventricular, bradicardie;

– - bronhospasm;

– - rebound la intreruperea brusca.

▪ Posologie

– - 40-80 mg de 2 -3 ori pe zi.

Atenolol

• Actiuni

– beta 1 blocant selectiv;

– scade frecventa si debitul cardiac;

– scade secretia de renina.

• Farmacocinetica

– se absoarbe oral incomplet, se elimina 50% prin scaun nemodificat, t1/2 este de 7-8 ore, efectul antihipertensiv mentinindu-se pentru 24 de ore.

• Contraindicatii

bradicardia, blocul AV, insuficienta cardiaca decompensata.

Prazosin (Minipress)

Mecanism de actiune: blocant selectiv al receptorilor alfa-1 postsinaptici de la nivelul musculaturii netede vasculare; nu afecteaza receptorii alfa-2 presinaptici; nu actioneaza pe receptorii beta, astfel ca renina nu este influentata.

2

- dilata mai ales arteriolele, scazand rezistenta vasculara periferica; la inceputul tratamentului poate sa apara colaps (hipotensiune posturala);

- are efect favorabil asupra lipoproteinelor plasmatice scazand fractiunea aterogena a acestora;

- printr-un mecanism de contrareglare in organism poate sa apara cresterea volumului plasmatic si retentie de sodiu;

- doza: 0.5 mg care creste treptat pina la 5-10 mg/zi.

- se poate asocia cu beta blocante, diuretice;

- Indicat in HTA ca medicatie de inceput, in forme medii si severe de HTA;

- Se poate asocia cu: beta blocanti, vasodilatatoare directe, diuretice.

! precautie la aparitia fenomenului primei doze (reactie hipotensoare exagerata);

Guanetidina

- Simpatolitic prin actiune periferica:

Mecanism de actiune: nu patrunde in SNC; actioneaza numai asupra neuronilor adrenergici de la periferie, interferand cu stocarea si eliberarea noradrenalinei, ocupand locul NA in stocurile neuronale;

- astfel, produce o simpatectomie chimica, anuland controlul simpatic vasomotor si cardiostimulator; inhiba si reflexele cardiovasculare care adapteaza TA in camp gravitational putand determina colaps ortostatic.

– nu se utilizeaza in Romania.

Reserpina

- Simpatolitic prin actiune periferica:

Mecanism de actiune: actioneaza la nivelul terminatiilor nervoase simpatice, impiedicand recaptarea catecolaminelor in veziculele de depozit, diminuand

3

disponibilul de mediator chimic; actiunea se datoreaza interferarii sinapselor din periferie si in mica masura a celor din hipotalamusul posterior

– actiunea se instaleaza lent si se mentine timp indelungat.

• Reactii adverse frecvente

– depresia;

– somnolenta;

– tulburari gastrointestinale.

- Se foloseste in asociere cu vasodilatatoare directe sau diuretice;

Clonidina

Mecanism de actiune: activator al receptorilor alfa 2 presinaptici ce determina scaderea eliberarii NA din terminatiile simpatice; favorizeaza reflexele vagale cardioinhibitorii; are efect central deprimant;

Modificari hemodinamice:

- prin scaderea tonusului simpatic scade rezistenta vasculara periferica, in oarecare masura debitul cardiac,

- scade renina plasmatica;

- poate apare cresterea volumului plasmatic printr-un mecanism de contrareglare (retentia de Na).

- se asociaza cu diuretice pentru contracararea mecanismului de contrareglare cu cresterea volumului plasmatic;

- doza: 75 microg - 300 microg de 3x/zi;

- Indicata in forme avansate de HTA;

- nu se permite oprirea brusca a tratamentului deoarece efectul dispare brusc si apare cresterea brusca a TA (efect tip rebound).

Alfa metil DOPA (Dopegyt)

- se transforma metabolic in alfa metil adrenalina la nivelul terminatiilor neuronilor adrenergic, un mediator fals ce stimuleaza cu precadere receptorii alfa 2 adrenergici (in primul rand din SNC).

- Se deosebeste de clonidina prin:

4

efect cu durata mai lunga; dupa oprirea tratamentului efectul dispare dupa 2-3 zile

Doza mult mai mare: 250 mg o data de 2-3x/zi;

Pot apare efecte adverse de tip imunopatogen: tulburari hepatice, anemie hemolitica autoimuna, sindrom lupic.

Ganglioplegicele

- au actiune intensa fiind utilizate pentru obtinerea unor hipotensiuni controlate in chirurgie sau pentru combaterea crizelor de HTA;

Trimetafan

Mecanism de actiune

– paralizeaza ganglionii simpatici determinand vasodilatatie si scaderea debitului cardiac (contractia vaselor de sange se afla sub controlul receptorilor alfa).

– blocarea ganglionilor determina scaderea TA, dar anularea controlului central impiedica mecanismul de feedback (hipotensiune cu caracter ortostatic).

Mod de administrare

i.v. in perfuzie.

Utilizare

antihipertensiv de rezerva, rar utilizat sau numai in spital in criza hipertensiva, sub control strict.

II. Vasodilatatoare:

a. Vasodilatatoarele directe

- Hidralazina;

- Minoxidil;

- Nitroprusiat de sodiu;

- Diazoxid.

5

b. Vasodilatatoarele de tipul BCCa:

- Nifedipina;

- Diltiazem;

- Verapamil.

c. Vasodilatatoarele venodilatatoare :

- Nitroprusiatul de Na

Dihidralazina (Hipopresol)

- dilata direct arteriolele si determina scaderea rezistentei vasculare periferice;

- ca urmare a scaderii tonusului vascular periferic se produce tahicardie reflexa compensatorie (nedorita la coronarieni) prin mecanism simpaticotonic reflex;

- totodata, stimularea activitatii simpaticului va duce la cresterea secretiei de renina, retentia de Na, cresterea volumului plasmatic;

- datorita fenomenelor de contrareglare nu se recomanda utilizarea ca medicatie unica;

- se asociaza cu substante ce deprima simpaticotonia (beta blocanti, neurosimpatolitice) si cu diuretice.

• Indicatii

– HTA moderata si severa

– in asociere cu un diuretic si un betablocant

• Reactii adverse

– scaderea TA determina o reactie simpatica (tahicardie, cresterea debitului cardiac, cresterea secretiei de renina, cresterea compensatorie a volumului circulant)

– cefalee, tahicardie, anorexie, parestezii, edeme, hipersecretie lacrimala.

• Contraindicatii : cardiopatie ischemica

6

b. Blocantii canalelor de calciu

• Mecanism general de actiune

– Blocarea selectiva a canalelor lente de calciu determinand scaderea fortei contractile determinand indepartarea spasmului coronarian, coronarodilatatie.

• Clasificare in functie de structura chimica

– dihidropiridine:

• Nifedipina,

• Amlodipina,

• Felodipina,

• Nimodipina,

• Nitrendipina.

– fenilalchilamine:

• Verapamil,

• Tiapamil.

– benzotiazepine:

• Diltiazem.

• Proprietati farmacologice

– se absorb foarte bine oral;

– administrate i.v. au actiune de foarte scurta durata;

– au specificitate de organ:

• Verapamilul are actiune mai intensa asupra miocard, nodul atrio-ventricular (scaderea contractilitatii) si deprima

7

activitatea nodului sinusal si a celui atrioventricular;are si actiune vasodilatatoare;

• Dihidropiridinele au actiune predominant vasodilatatoare (vasodilatatie arteriolara, coronariana si sistemica); in conditii terapeutice nu deprima semnificativ functiile cordului.

• Benzotiazepinele au actiune intermediara intre cele doua clase anterioare, predominand actiunea pe coronare.

Prima generatie : Verapamil, Diltiazem – cu efecte predominant inotropic “-” si mai putin vasodilatatoare periferice, Nifedipina – predominant vasodilatator periferic;

Generatia a 2-a : Amlodipina, Felodipina avantaje: se pot administra in priza unica, efectul tahicardizant este redus.

Indicatii:

- HTA forme usoare, medii si avansate(in asociere cu diuretice, beta blocante si inhibitori ai enzimei de conversie), HTA la varstnici ( au o actiune antiaterosclerotica) - HTA cu diabet sau dislipidemii, diminueaza si hipertrofia cardiaca.

- antianginoase,

- antiaritmice.

• Atentie! Nifedipina cu actiune scurta nu se mai recomanda in tratamentul HTA de lunga durata datorita variatiilor mari ale TA (se administra de 3 ori pe zi).

• Se utilizeaza de preferinta preparatele SR (sustained release) (cu eliberare prelungita) care permit administrarea unei tablete la 24 de ore.

Nifedipina

• Actiuni

– Scade rezistenta vasculara determinand scaderea moderata a tensiunii arteriale.

• Reactii adverse

8

– cefalee, tahicardie reflexa, retentie hidrosalina, hipotensiune ortostatica.

• Indicatii

• ca antihipertensiv;

• ca antianginos.

Amlodipina, Felodipina, Nicardipina

• Generalitati

– Reprezentanti ai celei de-a doua generatii de blocanti ai canelelor de calciu

– Au afinitate mai mare pentru canalele de calciu din vase decat pentru cele din inima

• Actiuni

– similare nifedipinei dar nu provoaca tahicardie reflexa.

c. venodilatatoare.

Nitroprusiatul de sodiu

- vasodilatator direct ce elibereaza in organism oxidul nitric producand asemenea nitratilor dilatarea vaselor de capacitanta;

- astfel scade TA, debitul cardiac, presiunea venoasa;

- indicat in: urgentele HTA complicate cu insuficienta ventriculara si edem pulmonar acut (produce usurare rapida);

- se administreaza i.v.

neinregistrat in Romania.

III. Antiangiotensinele;

Functie de mecanismul de actiune sunt:

9

- inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, ce impiedica formarea angiotensinei II - Captopril, Enalapril, Lisinopril, Perindopril, Trandolapril, Fosinopril, Ramipril ;

- antagonisti ai receptorilor angiotensinei II - Losartan

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei

- Angiotensina I este o decapeptida care se formeaza in plasma si tesuturi sub influenta reninei. Ea se transforma in angiotensina II (o octapeptida) in urma actiunii unei dipeptidaze – enzima de conversie a angiotensinei (ECA).

Efecte:

Prin actiunea inhibitorilor de conversie a angiotensinei se produc urmatoarele efecte:

- este inhibat efectul direct, vasoconstrictor al angiotensinei II, astfel ca se produce vasodilatatie arteriolara si venoasa, cu scaderea presiunii arteriale;

- angiotensina II fiind agentul stimulator al secretiei de aldosteron, responsabil de retentia de sodiu, prin inhibarea angiotensinei II se va favoriza eliminarea de ioni de sodiu la nivel urinar;

- ECA este identica cu enzima care inactiveaza bradikinina ( o kinina cu efect puternic vasodilatator). Astfel, prin inhibarea ECA, bradikinina nu mai este inactivata si se produce efectul sau vasodilatator;

- angiotensina, prin mecanism calcic, faciliteaza hipertrofia celulelor musculare din miocard si peretele vascular; tratamentul indelungat cu IECA va scadea hipertrofia miocardica, respectiv ingrosarea peretilor vasculari.

• Principalii reprezentanti: Captopril, Enalapril, Lisinopril, Perindopril, Trandolapril

• Indicatii speciale:

• HTA cu HVS

• HTA cu cardiopatie ischemica

10

• HTA cu diabet zaharat

• HTA cu afectiune renala

• Efecte secundare:

dependente de efectul fiziologic:

• hta la HTA cu hipereninemie;

• hta la prima doza;

• hiperkaliemie prin hipoaldosteronism.

dependente de molecula:

• rash tegumentar;

• tulburari digestive;

• leziuni renale (proteinurie);

• leucopenie;

• accese de tuse uscata si edemul angioneurotic( datorita favorizarii eliberarii de bradikinina).

Antagonisti ai receptorilor angiotensinei II

Losartan ( Cozaar) – blocheaza receptorii angiotensinei II (de tip AT1), impiedicand efectele acesteia; proprietatile sale antihipertensive sunt asemanatoare captoprilului; insa, nu provoaca tuse si edem angioneurotic.

Alti compusi: candesartan, valsartan, temisartan, irbesartan.

Utilizari terapeutice:

- Tratamentul HTA;

- Irbesartan si losartan: nefropatia diabetica;

Toate aceste medicamente sunt considerate renoprotective in diabetul zaharat tip II;

11

Sunt considerate superioare beta blocantelor in reducerea AVC la pacientii hipertensivi cu HVS.

Efecte secundare:

- hta;

- Hiperkaliemie;

- Reducerea functiei renale;

- Efect teratogen.

IV. Diureticele ca antihipertensive

• Generalitati

– Sunt utilizate in tratamentul hipertensiunii arteriale, in monoterapie sau in asociere cu alte clase de medicamente.

– Scad volemia.

• Principalele clase de diuretice

I.1 Diuretice tiazidice: Hidroclorotiazida, Indapamida.

I.2 Diuretice de ansa: Furosemid.

I.3 Diuretice care economisesc potasiul: Spironolactona (Amilorid, Triamteren).

Hidroclorotiazida

• Efecte secundare

– hipokaliemie (stare de slabiciune, fatigabilitate), hiperglicemie, hiperuricemie, hiperlipidemie; hiponatremie.

• Contraindicatii

– diabet zaharat, guta, sarcina, dislipidemii.

Indapamida

• Actiune: diuretica si vasodilatatoare.

12

Furosemid

– efectul este prompt (in special dupa administrarea i.v.) si dureaza pana la 6 ore;

– creste fluxul sanguin renal.

Reactii adverse

- dezechilibre hidroelectrolitice:- hipokaliemie (slabiciune, creste riscul de toxicitate digitalica),- hiponatremie,- hipomagneziemie,- hiperuricemie (guta),- hiperlipemie,- hiperglicemie (atentie in diabetul zaharat).

RECEPTURA:

1. Prescrieti Lokren (betaxolol): Rp/Lokren cp 20mg Cutie Nr.I D.S.int 1cp/zi

2. Prescrieti Amlohexal (amlodipina) si Nebilet (nebivolol):

Rp/Amlohexal cp.5mg

Cutie Nr.I

D.S.int 1cp/zi

#

Nebilet cp.5mg

Cutie Nr.I

D.S.int 1cp/zi

13

3. Prescrieti Norvasc (amlodipina):

Rp/ Norvasc cp 0.005g

Cutie Nr.I

D.S.int. 1cp/zi

4. Prescrieti alfa-metil dopa:

Rp/Dopegyt cp.250 mg

Cutie Nr.I

D.S.int 2x1cp/zi

5.prescrieti Aprovel (irbesartan): Rp/ Aprovel cp.150mg Cutie Nr. I D.S. int 1cp/zi

6. Prescrieti Diovan (valsartan) si Nefrix (hidroclorotiazida): Rp/Diovan cp80mg Cutie Nr.I D.S.int. 1cp/zi # Nefrix cp.25mg Cutie Nr.I D.S.int.1cp/zi

7. Prescrieti Prestarium (perindopril): Rp/ Prestarium cp.4mg Cutie Nr.I D.S.int. 1cp/zi

8. Prescriti Accupro (quinapril): Rp/Accupro cp.film.10mg Cutie Nr.I D.S.int. 1cp/zi

14

9. Prescrieti Prestarium Plus (perindopril si indapamida): Rp/Prestarium Plus cp. Cutie Nr.I D.S.int. 1cp/zi

10.Prescrieti Furosemid: Rp/Furosemid f. 0.02g Nr.IV D.S.i.v 1-2 fiole in criza HTA

11. Prescrieti Nefrix: Rp/Nefrix cp 25mg Cutie Nr.I D.S.int. 3x1cp/zi timp de 3zile, apoi 1 cp la 3 zile

12. Prescrieti Tertensif (indapamida): Rp/ Tertensif cp.2.5mg Cutie Nr.I D.S.int. 1cp/zi

Medicatia in cardiopatia ischemica = medicatia antianginoasa): I. Nitratii organici; II. Blocantii canalelor de calciu; III. Coronarodilatatoare selective; IV. Beta blocantii adrenergici; V. Modulatori ai metabolismului energetic miocardic;

I. Nitratii organici: - produc vasodilatatie mai ales in jumatatea superioara a corpului, interesand indeosebi venele si mai putin arteriolele; - munca inimii este usurata, diminuand astfel consumul de oxigen al miocardului;

15

- intervine si o actiune coronarodilatatoare la nivelul vaselor mari coronariene.

ATENTIE: Toleranta

- administrarea repetata si frecventa, prelungita a nitratilor organici duce la dezvoltarea tolerantei la efectele vasodilatatoare ale acestora;

- este necesara includerea zilnica a unei perioade fara nitrati in tratament (8-10-12 h).

Mecanismul tolerantei este incomplet cunoscut, insa pare a fii legat de:

- oxidarea gruparilor sulfhidrilice –SH necesare in denitrare;

- scaderea sensibilitatii guanilat ciclazei din muschiul neted;

- activarea sistemului renina-angiotensina.

NITROGLICERINA

- - efectul se instaleaza in 1-2-3 minute, este maxim la 10 minute si dureaza 30 minute;

- - se administreaza perlingual sau sublingual (comprimate, spray) – este foarte liposolubila si prin absorbtie la nivelul mucoasei bucale ajunge rapid in sange; exista si posibilitatea utilizarii transdermale insa apare problema instalarii rapide a tolerantei la acestea;

- - doza unitara: 0.5 mg sub forma de comprimate.

Izosorbid dinitratul (Izodinit, Maycor)

- se poate administra oral, sublingual dar si prin inghitire;

- in ficat se metabolizeaza prin hidroliza in metaboliti activi (izosorbid mononitrat) care pastreaza o actiune vasodilatatoare si antianginoasa;

- efect dupa inghitire durabil: 2-4 ore;

- se administreaza intre crize;

- se foloseste mai ales pentru prevenirea crizelor antianginoase;

16

II. Blocantii canalelor de calciu;

Mecanism de actiune : blocarea influxului de calciu sarcolemal prin canalele voltaj-dependente ce se deschid functie de potentialul mebranar si prin canalele receptor-dependente;

- influenteaza activitatea cordului si vaselor;

- la nivelul inimii exercita efect inotrop negativ;

- la nivelul vaselor produc vasodilatatie, mai ales in sistemul arterial (artere si arteriole, inclusiv coronarele) – combat spasmele coronariene;

- raportul intre activitatea cardioinhibitoare si actiunea vasodilatatoare variaza la diferiti compusi;

- datorita vasodilatatiei periferice scade tensiunea arteriala, care va determina o accelerare a activitatii cardiace pe cale reflexa prin inervatie simpatica, ce determina modelarea efectului cardiodeprimant direct initial (tahicardizare). = incriminate este insa numai NIFEDIPINA

Clasificare :

- VERAPAMIL

- DILTIAZEM

- NIFEDIPINA; Dihidropiridine de generatie noua: AMLODIPINA, FELODIPINA, NIMODIPINA, NISOLDIPINA, NITRENDIPINA.

III. Coronarodilatatoare selective

- au o actiune vasodilatatoare la nivel coronarian; efect foarte slab; aproape deloc utilizate in prezent;

- declanseaza insa “furtul de sange: redistributia sangelui dinspre zonele ischemice spre zonele sanatoase;

- nu se administreaza in criza anginoasa;

Dipiridamol

17

- creste fluxul sanguin coronarian;

- indicat in: cardiopatia ischemica, prevenirea IM;

- efectul este cu atat mai intens cu cat durata tratamentului este mai lunga;

- are si efect antiagregant plachetar, util pentru prevenirea trombozelor arteriale.

IV. Beta blocante

- nu au efect vasodilatator coronarian; nu se folosesc in angina spastica; nu cresc debitul circulator;

- insa, au efect inotrop negativ si cronotrop negativ prin suspendarea actiunii sistemului simpatoadrenergic pe miocard;

- determina astfel, scaderea consumului de oxigen miocardic si ameliorarea metabolismului miocardic;

- sunt utilizati ca medicatie pentru prevenirea crizelor de angor, ca tratament de fond al insuficientei coronariene;

- indicatii: boala coronariana; HTA cu tonus simpatoadrenergic crescut.

- Beta blocante neselective: Propranolol.

- Beta 1 blocanti selectivi: Atenolol, Metoprolol.

V.Modulatori ai metabolismului energetic miocardic

Trimetazidina (Preductal)

- Mecanism de actiune: Scade activitatea enzimei 3-ketoacil-coenzima A tiolaza (izoforma “long chain”) si astfel descreste utilizarea acizilor grasi liberi, in favoarea utilizarii glucozei.

Indicatii: tratamentul pe termen lung al ischemiei coronariene, prevenirea crizei de angor in caz de insuficienta coronariana cronica.

18

Receptura:

1. Prescrieti nitroglicerina

Rp/Nitroglicerina cp. 0.5mg

Cutie Nr.I

D.S. sublingual 1cp in criza (max 4cp/zi)

ATENTIE:

- Comprimatele de Nitroglicerina sunt volatile; dupa aproximativ 6 luni eficacitatea poate scadea.

- Folosirea abuziva poate prcipita o criza anginoasa (prin scaderea accentuata a TA si prin cresterea accentuata a frecventei cardiace).

2. Prescrieti izosorbid dinitrat: Rp/ Maycor retard caps.0.02 gCutie Nr.I D.S.int. 2x1caps/zi

3. Prescrieti trimetazidina: Rp/ Preductal cp.film.20mg Cutie Nr.I D.S.int. 2x1cp/zi

4. Prescrieti dipiridamol: Rp/Dipiridamol cp.film.75mg Cutie Nr.I D.S.int.3x1cp/zi

19