MINISTERUL EDUCAIEI NAIONALECOALA POSTLICEAL "INTELLECTUM" GALAI

PROIECT PENTRU EXAMENUL DE CERTIFICARE A CALIFICRII PROFESIONALEMANAGEMENTUL PACIENTULUI N COMDIABETIC

DOMENIUL: SNTATE I ASISTEN PEDAGOGIC CALIFICARE PROFESIONAL: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

ndrumtor: Asistent medical LCRMIOARA DIMAAbsolvent: ANA - MARIA PARASCHIV

2014 APRECIERE

Teza de licen intitulat Managementul pacientului n com diabetic realizat de absolventa Paraschiv Ana-Maria i propune abordarea unei probleme de actualitate din punct de vedere teoretic i clinic. Diabetul zaharat este un sindrom heterogen din punct de vedere etiologic, patogenic, clinic i terapeutic, caracterizat prin hiperglicemie cronic, determinat de scderea secreiei de insulin i/sau de reducerea sensibilitii la insulin a diverselor esuturi (insulinorezisten) n special a celui muscular, adipos i hepatic. Consecutiv hiperglicemiei, deficitului de insulin i hiperinsulinemiei (ca manifestare secundar a insulino-rezistenei) apar perturbri ale metabolismului protidic, lipidic i hidroelectrolitic, conducnd n final la o tulburare complex a metabolismului energetic al organismului. Analiza general a acestei lucrri i propune studierea fiziopatologiei, anatomiei patologice, simptomatologiei clinice, diagnosticului paraclinic, diagnosticului pozitiv i a posibilitilor de tratament. Rolul pe care l are asistenta medical n managementul pacientului diagnosticat cu diabet cu sau fr complicaiile acestei patologii vaste reprezint partea specific a acestei lucrri. Partea personal i propune prezentarea att a sistemului de ngrijire i abordrii pacientului diabetic ct si a etalonrii unor cazuri clinice. Lucrarea a fost realizat cu deosebit interes ncepnd de la analiza din punct de vedere teoretic a acesteia pn la colectarea datelor folosite n partea personal, pentru interesul i efortul depus ce au condus la realizarea acestei lucrri propunem comisiei notarea lucrrii de fa cu nota maxim.

ndrumtor Asistent medical Lcrmioara Dima

CUPRINS

INTRODUCERE3 Diabetul zaharat41. Definiie42. Fiziopatologie43. Clasificare64. Diagnostic75. Tratament96. Screening-ul diabetului zaharat17Cetoacidoza diabetic18 Diagnostic18Hipoglicemia postinsulinic20 Tratament22PARTEA PERSONAL1. Planuri de ngrijire252. Cazuri clinice333. Concluzii45BIBLIOGRAFIE47

INTRODUCERE Diabetul zaharat este o stare patologic descris nc din Antichitate, cu o prevalen n continu cretere cu un impact negativ asupra duratei de via, asupra calitii acesteia, precum i costuri extrem de ridicate. Diabetul zaharat reduce durata i calitatea vieii, reprezentnd a cincea cauz de deces la nivel mondial. Prezena bolii scade sperana de via, n medie cu 12 - 14 ani, ns aceasta este cu att mai redus, cu ct vrsta la care a debutat diabetul zaharat este mai mic. Organizaia Mondial a Sntii estimeaz c n anul 2011 existau, la nivel mondial, circa 366 de milioane de diabetici, iar numrul lor va crete la circa 552 de milioane pn n anul 2030. n Romnia, prevalena diabetului zaharat a fost estimat prin anchete ale strii de sntate la 429 979 cazuri n 2003 i, respectiv, la 482 250 cazuri n 2005. Rata mortalitii ca urmare a cetoacidozei diabetice a sczut considerabil n ultimele decenii (3,4 - 4,6%), probabil datorit mbuntirii recunoaterii i tratamentului acesteia. Cetoacidoza diabetic reprezint 7,6% din cauzele de internare n unitile de terapie intensiv, iar rata mortalitii acestor pacieni variaz ntre 5 - 13%. Mortalitatea este influenat semnificativ de prezena unor afeciuni intercurente grave sau de diagnosticarea greit a cetoacidozei diabetice, de neadministrarea tratamentului sau de administrarea necorespunztoare a acestuia.In ultimii ani, cetoacidoza diabetic este mai puin frecvent la pacienii cunoscui cu diabet zaharat, datorit unei mai bune instruiri i automonitorizrii glicemiei, glucozuriei i cetonuriei, cu ajustarea dozelor de insulina, mai ales n prioadele n care bolnavul prezint boli acute asociate.

DIABETUL ZAHARAT

DEFINIIE Diabetul zaharat este un sindrom heterogen caracterizat prin hiperglicemie cronic, determinate de scderea secreiei de insulin i/sau de reducerea sensibilitii la insulin a diverselor esuturi, n special a celui muscular, adipos i hepatic. Consecutiv hiperglicemiei, deficitului de insulin i hiperinsulinemiei apar perturbri ale metabolismului protidic, lipidic i hidroelectrolitic. Hiperglicemia i anomaliile asociate conduc la complicaii acute i cronice grave, ce reduc i altereaz calitatea vieii pacientului.

FIZIOPATOLOGIE Pancreasul este un organ mic, situat retroperitoneal, cu o greutate medie de 80 100 g, cu 2 componente majore: pancreasul exocrin i pancreasul endocrin. Pancreasul endocrin are ca unitate morfofuncional de baz insula Langerhans, descris prima oar in 1869, de ctre studentul n medicin Paul Langerhans, fr ca acesta s-i poat descifra funcia. n pancreas exist un numr variat de insule Langerhans: de la 1 milion la 10.000; acestea sunt inegale, cu diametru variabil cu o form sferoidal sau eliptic, rspandite n toat ntinderea pancreasului dar cu o densitate mai mare la nivelul cozii acestuia. Insulele Langerhans sunt heterogene: cele tinere se gsesc n apropierea ductelor pancreatice iar cele mature i btrne se afl la periferie. Din punct de vedere microscopic, insulele Langerhans conin patru tipuri principale de celule: * celulele alpha () reprezint aproximativ 20% din totalul celulelor din fiecare insul Langerhans. Sunt situate, n special, la periferia insulei i secret glucagonul. * celulele beta () reprezint majoritatea celulelor din insulele Langerhans, fiind prezente ntr-un procent de 75%. Funcia lor este de a produce insulin. * celulele delta () reprezint majoritatea celulelor rmase. Secret somatostatinul, un hormon al crui efect este de a inhiba eliberarea glucagonului i a insulinei i de a ncetini rata de absorbie a alimentelor. * celulele F cunoscute sub denumirea de celule PP, deoarece produc polipeptidul pancreatic. Exist foarte puine celule F la nivelul insulelor Langerhans i polipetidul pancreatic pe care l secret inhib contraciile vezicii biliare i are rol n producia unor enzime pancreatice. Secreia normal de insulin este reglat, n mod esenial de glucoz i implic un circuit pancreas ficat esuturi periferice pancreas, ce permite modificri rapide ale acestei secreii, rezultatul fiind relativa stabilitate a glicemiei: consumul i absorbia eficient a glucozei sunt maxime n perioada postprandial iar n perioadele de post i stres secreia de insulina se reduce, evitndu-se hipoglicemiile. Secreia fiziologic de insulin are dou trsturi: * caracterul pulsatil: pulsaii de insulin ce secret la intervale de 6 10 minute; * caracter oscilator: n 24 ore exist 11 15 oscilaii repartizate la intervale de 80 150 minute fiecare, consecutiv variaiilor glicemice. Pancreasul omului adult conine circa 200 U, adic 2 mg insulin. n condiii bazale, pancreasul omului secret 1 mg insulin pe zi, adic 40 g/or (40 g = 1 U), ceea ce corespunde la 24 U/zi. Se adaug nc 24 U postprandial. n total, secreia insulinei este de circa 48 U insulin, adic 2 mg/zi. La omul sntos dup administrarea de glucoz pe cale oral, glicemia atinge un maxim n 30 60 minute i revine la normal n 2 3 ore. Insulinemia crete, consecutiv creterii glicemice dar cu ntrziere (decalaj de 30 minute). Dup un prnz mixt n care cantitatea de glucide e mare cu att mai mare va fi i secreia de insulin.

CLASIFICARE

Diabetul zaharat de tip 1 * apare ca rezultat al distruciei -celulare, ducnd, de obicei, la insulinodeficien absolut. * persoanele sunt predispuse la cetoacidoz diabetic, sunt, de obicei, slabe i acuz pierderi n greutate, poliurie, polidipsie i fatigabilitate la momentul diagnosticului. * apare, n general, la persoanele tinere, sub 40 de ani, dar poate aprea la orice vrst. * include cazurile aprute ca urmare a unui proces autoimun sau a altor cauze necunoscute.

Diabetul zaharat de tip 2 * apare ca rezultat al unei serii de defecte, de la o insulinorezisten predominant, cu insulinodeficien relativ, pn la o insulinosecreie deficient, cu sau fr insulinorezisten. * persoanele sunt, de cele mai multe ori, obeze, dar pot fi i slabe, pot prezenta simptome determinate de hiperglicemie, dar sunt, adesea, asimptomatice. Cetoacidoza este rar.

Diabetul gestaional: intoleran la glucoz aprut n timpul sarcinii.Alte tipuri specifice de diabetDiabetul zaharat este datorat unor defecte genetice specifice sau secundar unei serii de boli i sindroame, incluznd boli pancreatice, endocrine, consum de toxice (chimice sau medicamentoase).

DIAGNOSTIC

Stabilirea diagnosticului de diabet zaharat: glicemie plasmatic jeun egal sau superioar valorii de 126 mg/dl (7 mmol/l) sau prezena simptomelor clinice, glicemia prelevat la orice moment al zilei este egal sau mai mare de 200 mg/dl (11,1 mmol/1). test de toleran la glucoz oral (TTGO) pe baza unei valori egale sau mai mari de 200 mg/dl la 120 min de la ingestia glucozei. hiperglicemia decelat n condiii de infecii, traumatisme, accidente vasculare sau alte stresuri poate fi tranzitorie i necesit reevaluare. determinarea HbAlc a devenit obligatorie pentru urmrirea gradului de echilibru metabolic i urmrirea sensului de evoluie al acestuia sub un tratament specific. determinarea HbAlc a devenit obligatorie pentru urmrirea gradului de echilibru metabolic i urmrirea sensului de evoluie al acestuia sub un tratament specific.

Valori diagnostice pentru diabet zaharat i alte categorii de hiperglicemie

Snge integralPlasm venoas

VenosCapilarmg/dl (mmol/l)

mg/dl (mmol/l)

Diabet zaharat

Pe nemncate saula 2 ore dup glucoz 110 ( 6,1) 110 ( 6,1) 126 ( 7,0)

180 ( 10,9) 200 ( 11,1) 200 ( 11,1)

Scderea toleranei la glucoz

Pe nemncate ila 2 ore dup glucoz< 110 (< 6,1) i< 110 (< 6,1) i< 126 (< 7,0) i

120 ( 6,7) 140 ( 7,8) 140 ( 7,8)

Glicemie bazal modificat

Pe nemncate 100 ( 5,6) i< 110 (< 6,1) 100 ( 5,6) i< 110 (< 6,1) 110 ( 6,1) i< 126 (< 7,0)

Tabel 1. Valori diagnostice pentru diabet zaharat

1. simptome clasice de diabet + glicemie plasmatic ntmpltoare 200mg/dl (11,1 mmol/l)Simptomele clasice de diabet includ poliuria, polidipsia, polifagia i scderea inexplicabil n greutate.Glicemia ntmpltoare se refer la recoltare fr relaie cu ultimul prnz.sau2. glicemie pe nemncate 126mg/dl (7,0 mmol/l)Starea pe nemncate ( jeun) este definit la minim 8 ore de la ultima ingestie caloric.sau3. glicemie plasmatic 200mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore de la ingestia de glucoz n cadrul unui test de toleran la glucoz (TTGO)Testul se execut utiliznd 75 g de glucoz dizolvate n 300 ml ap.n absena unei hiperglicemii cu semne acute de decompensare metabolic, diagnosticul trebuie confirmat prin repetarea glicemiei plasmatice pe nemncate ntr-o alt zi.

Tabel 2. Criterii de diagnostic pentru diabetul zaharat

CaracteristicaDZ tip 1DZ tip 2

Vrsta la debutde obicei sub 30 de anide obicei peste 40 ani

Tendina spre cetozMarerara, dar posibil

Tablou clinicsemne evidente, frecvente dezechilibrevariabil, rareori semne severe

Greutate corporalnormo- sau subponderalfrecvent obez (80%)

Insulinemiedeficit absolut, severvariata (hipo-, normo-, hiperinsulinemie)

ICA i anti-GADDanu

Asociere cu alte boli autoimuneDanu

Tratament cu insulinindispensabilfrecvent (DZ insulinonecesitant)

Tabel 3. Diagnosticul diferenial ntre DZ tip 1 i DZ tip 2

TRATAMENTObiective iniiale Instituirea precoce a insulinoterapiei, pentru tratarea cetoacidozei, n cazul prezenei acesteia. Ameliorarea simptomelor determinate de hiperglicemie i de instabilitatea metabolic. Educaia legat de monitorizarea glicemiei, administrarea insulinei, identificarea, evitarea i tratamentul hipoglicemiilor, nevoile nutriionale de baz, efectele alcoolului i ale exerciiului fizic asupra valorilor glicemice.

Obiective pe termen lung Prevenirea complicaiilor acute, precum cetoacidoza diabetic i hipoglicemia sever. Prevenirea i reducerea progresrii complicaiilor cronice micro i macrovasculare. Meninerea calitii vieii, reducerea mortalitii i a morbiditii. Meninerea unui control glicemic ct mai apropiat de normal, evitnd hipoglicemia. Promovarea autongrijirii i disponibilitatea unor ngrijiri medicale extinse pentru persoanele cu diabet. Asigurarea educaiei avansate, referitoare la efectele insulinei, nutriiei, bolilor, activitii i a factorilor psihologici asupra controlului glicemic. ncurajarea persoanelor cu diabet de tip 1 s-i ndeplineasc obiectivele legate de stilul de via, planificarea meselor, activitatea fizic, profesie i planificare familial, meninnd, n acelai timp, un control glicemic adecvat. Tratarea comorbiditilor.

Tratamentul non-farmacologic: Pacienii cu diabet zaharat tip 2 trebuie ncurajai s urmeze recomandrile pentru optimizarea stilului de via n toate etapele de evoluie ale bolii. Acesta cuprinde o alimentaie sntoas, controlul greutii sau scderea n greutate la cei supraponderali i obezi, exerciiul fizic zilnic, renunarea la fumat.

Recomandri: se recomand modificarea dietei la pacienii cu diabet zaharat. toi pacienii cu diabet zaharat trebuie s primeasc sfaturi dietetice n grup sau individual de la personalul medical. la pacienii obezi se recomand reducerea aportului energetic pentru scderea n greutate. n vederea unui control glicemic optim se recomand reducerea consumului de glucide cuabsorbie rapid. se recomand reducerea consumului de acizi grai saturai i creterea consumului de acizigrai polinesaturai (uleiuri vegetale i pete). se recomand consumul de fibre vegetale (fructe, legume, pine integral). se recomand limitarea consumului de alcool.

Fig.1 Piramida alimentar

se recomand activitatea fizic ca parte integrant a optimizrii stilului de via. se recomand evaluarea activitii fizice i stabilirea unui plan de activitate pentru toipacienii cu diabet. pacienii cu diabet zaharat i boli cardiovasculare necesit adaptarea individualizat a efortului fizic. se recomand renunarea la fumat. Renunarea la fumat are influen benefic i imediat asupra strii de sntate la toate vrstele. Fumatul este asociat cu apariia prematur a complicaiilor microvasculare la pacienii cu diabet zaharat. Pentru mbuntirea tuturor factorilor de risc, n special a greutii corporale i a controlului glicemic este necesar o intervenie dietetic intensiv care s includ educaia continu, modificarea comportamentului i monitorizarea permanent din partea medicului.

Insulinoterapia intensificat: Efectele adverse majore includ o inciden crescut a hipoglicemiilor severe i cretereaponderal. Alegerea insulinoterapiei intensificate depinde de pacient i se face n funcie de stilul de via, costuri i preferine. La cei cu hipoglicemii severe frecvente sau cu hipoglicemii necontientizate, valorile glicemice urmrite trebuie s fie mai mari, din motive de siguran. Insulinoterapia intensificat trebuie instituit de echipe medicale cu experien n ceea ce privete acest tip de tratament. Pacient cu motivaie puternic. O nelegere mai avansat a interaciunii dintre aportul alimentar, activitatea fizic i dozarea insulinei. Autoajustarea frecvent a dozelor de insulin, conform glicemiei i aportului alimentar. Cunotine legate de calcul a cantitii de glucide. Cunotine legate de management al diabetului n zilele de boal. O atenie crescut acordat prevenirii, recunoaterii i tratrii hipoglicemiei, pentru a evita hipoglicemia sever sau recurena acesteia.

INJECIA SUBCUTANAT* se efectueaz cu o sering obisnuit, cu ac hipodermic, ascuit, cu tietur lung;* se injecteaz soluii cristaline i numai n cazuri speciale soluii uleioase; * se pot executa pe partea extern a braului i coapsei;* dac se injecteaz o cantitate mai mare de substana medicamentoas se folosesc flancurile peretelui abdominal;* locurile de injecie se vor alterna pentru a asigura resorbia substanelor i refacerea regiunilor n care s-a introdus substana medicamentoas;* nu se vor practica injecii n zona de infiltraie a unei injecii anterioare, n regiunile infectate cu foliculite, furuncule sau alte modificri dermatologice;* locul ales se degreseaza i dezinfecteaza cu tampon cu alcool;* seringa se ine n mna dreapta sub forma de condei;* cu policele i indexul minii stngi se cuteaza o poriune mai mare de piele, fixnd-o i ridicnd-o de pe planurile profunde. Se ptrunde prin tegumentul fixat, de-a lungul axului longitudinal pn la adncimea de 1-3cm paralel cu suprafaa regiunii;

* injectarea se face prin mpingerea pistonului cu indexul drept sau cu policele drept;

* injectare trebuie sa fie lent;

* dup terminarea injetiei se retrage brusc acul, se tamponeaza locul cu tampon cu alcool, masnd traiectoria acului pentru a o nchide i a favoriza circulaia local.

Incidente i accidente :

* durere violent (lezarea terminaiilor nervoase) * ruperea acului * injectare n vas sanguin: embolii, ocuri cu consecine fatale * perforarea vaselor de sange: hemoragii subcutanate * necroza esuturilor (substane iritante) * abcese, flegmoane, injectite.

Administrarea insulinei i condiii de pstrare: administrarea insulinei cu seringa:* pregtirea locului ales pentru administrare din punct de vedere al igienei;* formarea unui pliu cutanat ntre policele i unei indexul mini (la pacienii supraponderali nu se formeaz pliu, indiferent de regiunea aleas pentru administrarea insulinei);* angajarea celeilalte mini, ce conine seringa, ntr-o traiectorie oblic la 45 grade fa de planul tegumentar, introducnd acul seringii n totalitate (acul se oprete n esutul subcutanat);* se aspir, prin retragerea minim a pistonului, verificnd dac acul se afl ntr-un vas sanguine; * manevra anterioar permite administrarea ntregii cantiti de insulin, prin mpingerea pis-tonului;* se elibereaz pliul cutanat, se ateapt cteva secunde i se extrage seringa; se tamponeaz, fr masaj, locul administrrii. Locul injeciei trebuie permanent schimbat cu 2-3cm, meninandu-se aceeai zon (abdomen, coapse); cnd se schimb zona de injectare, trebuie inut seama de curba de absorbie a insulinei specific acesteia (cea mai rapid din peretele abdominal, cea mai lent din regiunea deltoidian). Fiecare pacient (dupa vrsta de 10-12 ani) trebuie s i fac singur injecia cu insulin; pacientul nu trebuie s prsesc spitalul pn cnd medicul nu asist la modul n care pacientul i administreaz insulina, fr niciun sprijin sau ndrumare. nainte de a extrage insulin n sering, flaconul se nclzete ntre palme. Insulinele intermediare sau lente se agit pentru omogenizare. Se introduce aer n flacon n funcie de numrul unitilor de insulin care vor fi extrase.

Tehnica de recoltare a glicemiei cu glucometrul1.Splarea minilor cu ap cald i spun, tergerea lor dup splare2. Se scot bandeletele de test din folie3. Se introduce captul cu 3 liniue negre al bandeletei de test n fanta pentru bandelet4. Se mpinge bandeleta nuntru pn cnd se oprete Glucometrul pornete automat i apare:* Ora, luna i ziua* Mesajul Aplicai proba de snge, indic faptul c glucometrul este pregtit s se aplice proba de snge pe bandeleta de test pentru glicemie Obinerea unei picturi de snge:* Se utilizeaz dispozitivul de nepare pentru a obine o pictur de snge, corespunztor locului din care se face prelevarea.* nainte de a preleva o prob de snge din vrful degetului, locul prelevrii trebuie sa fie uscat, curat.* Se aplic imediat proba prelevat pe bandeleta de test. Lanetele i dispozitivul de nepare:* Lanetele sunt de unic folosin.* Se utilizeaz o lanet nou la fiecare monitorizare.* La aruncarea lanetelor folosite, se respect normele igienico-sanitare.

Aplicarea picturii de snge pe bandeleta de test:*Se atinge pictura de snge de zona alb din captul bandeletei de test. Sngele va fi absorbit n bandelet i aparatul ncepe testarea.*Rezultatul testrii glicemiei apare pe ecranul de afiaj i este stocat n memoria glucometrului. Oprirea glucometrului:*Cnd se scoate bandeleta de test din fanta aparatului, glucometrul se oprete automat.*La aruncarea bandeletei folosite, se respect normele igienico-sanitare.

Schema cu multiinjecii (schema bazal-bolus): Cea mai frecvent metod n cadrul acestei scheme este administrarea unei insuline cu aciune rapid sau scurt naintea fiecrei mese (insulina bolus) i a unei insuline cu aciune intermediar sau lung nainte de culcare sau a unei insuline intermediare de dou ori pe zi (insulina bazal). Doza de insulin prandial este ajustat n funcie de glicemie, cantitatea de alimente i exerciiul fizic.

Infuzia subcutan continu de insulin: O pomp de insulin administreaz subcutanat, continuu, doze mici de insulin cu aciune scurt sau rapid, pentru a asigura cantitatea de insulin bazal. nainte de mese sau cnd pacientul dorete, poate fi administrat un bolus de insulin, conform indicaiei utilizatorului. Ritmul de administrare poate fi sczut temporar, pentru a evita hipoglicemia dup exerciii fizice. Utilizatorii trebuie s-i monitorizeze glicemia foarte frecvent. Locul pompei trebuie schimbat n mod regulat (aproape la fiecare trei zile).

Insulinoterapia convenional: Insulinoterapia convenional const n administrarea uneia sau a dou injecii (de obicei, dou) de insulin intermediar i cu aciune rapid sau scurt, ntr-o zi. Aproximativ 2/3 din doza total zilnic este administrat nainte de micul dejun: 2/3 este reprezentat de insulina intermediar, iar 1/3 de insulin cu aciune rapid sau scurt.

Fig.2 Locurile de injectare a insulinei

Tratamentul diabetului de tip 2Obiectivele terapeutice: Obinerea unor valori glicemice optime sau normale, pentru a scdea riscul apariiei sau progresrii complicaiilor micro i macrovasculare. Scderea hipoglicemiei. Utilizarea tratamentului farmacologic adecvat, pentru reducerea complicaiilor, Modificarea factorilor de risc cardiovascular, cum sunt: dislipidemia, hipertensiunea arterial i fumatul.

Medicaia utilizat pentru controlul glicemic: Dac dieta i activitatea fizic nu determin obinerea controlului glicemic ateptat n 2-3 luni, la pacienii cu valori uor crescute ale HbA1c (< 9%), este recomandat administrarea medicaiei pentru controlul glicemic. n prezent, exist mai multe tipuri de medicamente utilizate pentru controlul glicemic: medicamente care cresc secreia pancreatic de insulin (sulfonilureice, reglatori prandiali ai glicemiei), medicamente care scad rezistena la insulin (biguanide, tiazolidindione), medicamente care scad absorbia intestinal de glucoz (inhibitori de -glucozidaz), incretine i insulin. Se prefer utilizarea precoce a terapiei combinate, cu utilizarea dozelor maxime de antidiabetice orale, n schimbul monoterapiei. Beneficiile includ o eficien mai mare i mai puine efecte secundare. Alegerea primului antidiabetic oral depinde de situaia clinic, riscuri i beneficii, experiena medicului n ceea ce privete administrarea medicamentului i costuri.

SCREENING-UL DIABETULUI ZAHARAT

Diabetul de tip 2 Deoarece diabetul poate fi asimptomatic pn la momentul apariiei complicaiilor cronice care pot fi prevenite, se recomand screening-ul populaiilor cu risc crescut. Au fost identificai o serie de factori genetici, de mediu i biochimici, care cresc riscul pentru diabet zaharat. Factorii de risc includ: vrsta naintat, etnia, istoricul familial de diabet zaharat, obezitatea (n special obezitatea abdominal), sedentarisml, istoric de diabet zaharat gestaional sau naterea unui copil cu greutate > 4 kg, alterarea toleranei la glucoz sau glicemie bazal modificat, HDL - colesterol < 1 mmol/l sau trigliceride 1,7 mmol/l, hipertensiune arterial, sindromul ovarelor polichistice, acanthosis nigricans.Recomandrile de screening pentru diabetul de tip 2 sunt urmtoarele:1. Toi subiecii cu vrsta de 45 de ani sau mai mare; se va repeta la intervale de trei ani;2. Testarea se va face la persoane sub 45 de ani i se va repeta la intervale mai scurte la:a. persoanele cu IMC 27 kg/m2;b. cei care au rude de gradul I cu diabet zaharatc. grupuri etnice cu risc crescutd. femei care au nscut copii cu greutatea peste 4,5 kge. femeile care au avut diabet zaharat gestaionalf. hipertensivii, cei cu HDL 35 mg/dl i/sau trigliceride 250 mg/dlg. sedentariih. cei cu glicemie bazal modificat sau scderea toleranei la glucoz la testri anterioareDiabetul de tip 1n prezent, nu exist protocoale recomandate pentru screening-ul diabetului de tip 1, al populaiei generale.

CETOACIDOZA DIABETIC

este o complicaie metabolic acut sever a diabetului zaharat, care poate pune n pericol viaa pacientului. se produce ca urmare a unei carene absolute de insulin (diabet zaharat tip 1), sau a unei concentraii inadecvate de insulin, asociate stresului sau unor afeciuni grave, att n cazul diabetului de tip 1, ct i al celui de tip 2.

DIAGNOSTIC Implic obligativitatea triadei compuse din hiperglicemie ( >250 mg/dl, frecvent poate fi mai mare), cetoz (creterea produciei i concentraiei de corpi cetonici n snge > 5mmol/l) i acidoz metabolic (scderea pH-ului i bicarbonatului seric).Diagnosticul cetoacidozei diabetice se bazeaz pe semne clinice i de laborator: istoric de poliurie, polidipsie, scdere ponderal rapid i astenie marcat; modificarea aspectului: facies palid sau din contra voltuos, extremiti cianotice i reci, prezena hipotermiei considerate semn de prognostic sever; semne de deshidratare sever: limb uscat, prjit, tegumente uscate cu pliu persistent, globi ocular hipotoni, tahicardie, tendin marcat spre prbuire tensional, oligurie sau anurie; respiraie acidotic; semne digestive: greuri, vrsturi, dureri abdominale; semne neurologice: dezorientare, somnolen, abolirea strii de contien; hiperglicemie > 250 mg/dl, prezena corpilor cetonici n ser i/sau n urin, pH arterial 300 mg/dl, n prezent cu o schem de insulinoterapie cu trei injecii de insulin pe zi, se interneaz n hipoglicemie sever (30 mg/dl) determinat de consum de alcool i aport insuficient de carbohidrai. Tratamentul diabetului nainte de internare:

DimineaaPrnzSeara

8 uniti Actrapid HM6 uniti Actrapid HM12 uniti Mixtard 30 HM

Analize:

Valori

TGP50 u/l

TGO70 u/l

Acid uric6 mg/dl

Uree38 mg/dl

Creatinin1mg/dl

Colesterol250 mg/dl

Trigliceride180 mg/dl

HDLc60 mg/dl

HbA1c8,5%

Plan de ngrijire:

1. Tratamentul episodului de hipoglicemie sever:Conduita de urgen: Cnd diferenierea ntre coma hipoglicemic i cea cetoacidozic este greu de fcut, se administreaz 20-30 ml glucoz hipertonic (20 -40%) care este urmat de oameliorare rapid n cazul unei come hipoglicemice i de nici un effect n cetoacidoz. n cazul pacientului nostru diferenierea s-a putut face cu uurinastfel nct s-au administrat 4 fiole de glucoz 33%, apoi 500 ml ser glucozat 10%; dup revenirea strii de contien s-a reluat alimentaia oral cu glucide lent absorbabile. 2. Educaia terapeutic a pacientului: Pacientul a fost reinstruit cu privire la complicaiile acute i cronice ale diabetului zaharat, diet, necesitatea automonitorizrii precum i respectarea orarului meselor i renunarea la consumul de alcool.Au fost reluate noiunile privind alegerea alimentelor:- alimente interzise zahr, produse zaharoase, fructe uscate, prjituri, leguminoase uscate, siropuri, struguri, prune,- alimente permise, cntrite: o pine (50% glucide), cartofi (20% glucide), pastele finoase, fructe, legume, (cu peste 5% glucide), lapte, brnz de vaci, mmlig;

- alimente permise necntrite: carnea i derivatele din carne, petele, oule, brnzeturile, smntn, untul, legumele cu 5% glucide (varza, conopida, ptlgelele roii, fasolea verde); din alimentaia zilnic s nu lipseasc carnea, oul, petele;- prepararea alimentelor: se va folosi pentru ndulcirea ceaiurilor, compotului, ciclamat de sodiu sau zaharina (care se pun dup fierberea produselor); sosurile nu se ngroa cu fin, ci cu legume pasate;- pastele finoase se cntresc nainte de fierbere; - pinea se cntrete nainte de a fi prjit (prin deshidratare se concentreaz n glucide); - se folosete fierberea i coacerea ca tehnici de preparare a alimentelor.

3. Recomandri la domiciliu i monitorizare permanent: Dieta cu 250 g HC/zi mprit n trei mese principale i trei gustri. Interzicerea consumului de alcool. Continuarea tratamentului cu insulin. Avnd n vedere valoarea HbA1c i faptul c n ultimele luni glicemiile determinate de ctre pacient pe glucometru au fost n limite normale (conform caietului de automonitorizare), dozele de insulin nu vor fi modificate. Schema final:DimineaaPrnzSeara

8 uniti Actrapid HM6 uniti Actrapid HM12 uniti Mixtard 30 HM

Tratamentul afeciunilor asociate: dislipidemia, hepatopatia cronic i a complicaiilor cornice.Control periodic prin ambulator.

CAZ 3

Date personale: Nume: M.IVrsta: 54aniSex:feminin Mediu: rural

Diagnostic: Diabet zaharat tip 1 decompensat cetoza incipient Istoric: Pacient cunoscut cu diabet zaharat tip 1 de aproximativ 30 ani, aflat n stadiul complicaiilor cronice microangiopatice (retinopatie diabetic proliferativ, nefropatie stadiul III Mogensen) i neuropatice (polineuropatie periferic senzitivo-motorie), n prezent sub o schem bazal-bolus cu analogi de insulin, se interneaz datorit decelrii la automonitorizare a unor valori glicemice crescute (334 mg/dl, 433 mg/dl, 478 mg/d)l.

Tratamentul diabetului nainte de internare:

DimineaaPrnzSearaOra 22.00

4 uniti Humalog4 uniti Humalog4 uniti Humalog14 uniti Lantus

Analize:

Valori

RA21 mmol/l

Cetonurie2+

TGP19 u/l

TGO28 u/l

Acid uric4,6 mg/dl

Uree24 mg/dl

Creatinin1mg/dl

Colesterol303 mg/dl

Trigliceride122 mg/dl

HDLc58 mg/dl

HbA1c10,3 %

Plan de ngrijire:1. Ajustarea dozelor de insulin: Pe parcursul internrii s-au ajustat dozele de insulin n funcie de valorile glicemice, cu evoluie favorabil.Noua schem de tratament a fost verificat prin repetarea profilelor glicemice.DimineaaPrnzSearaOra 22.00

6 uniti Humalog6 uniti Humalog6 uniti Humalog18 uniti Lantus

2. Educaia terapeutic a pacientului: Pacientul a fost reinstruit n ceea ce privete dieta, modul de autoajustare a dozelor de insulin n funcie de rezultatele automonitorizrii, de efortul fizic prestat i de cantitatea de carbohidrai consumat.Pacientul i administreaz corect tratamentul?- alterneaz locul de injectare pentru a preveni lipodistrofiile la loc de injectare- faa extern a braului, 1/3 mijlocie; faa antero extern a coapsei, 1/3 mijlocie; flancurile peretelui abdominal;- administrarea dozei de insulin recomandat de medic pe cale subcutanat;

3. Recomandri la domiciliu i automonitorizare permanent: Diet cu 250 g HC/zi mprit n trei mese principale i trei gustri, hiposodat. Va continua tratamentul cu insulin cu ajustrile fcute n timpul internrii. Control periodic.

CAZ 4Date personale: Nume: P.GVrsta: 50 aniSex: masculinMediu: urban

Diagnostic: Diabet zaharat tip 1 decompensat- cetoacidoz avansat. Istoric: Pacient fr antecdente heredocolaterale de diabet zaharat, consumator cronic de etanol, cunoscut cu diabet zaharat tip 1 din 2007, sub o schem bazal-bolus, ntrerupe administrarea dozelor de insulin n contextul consumului exagerat de alcool i a abaterilor importante de la diet.

Tratamentul diabetului nainte de internare:DimineaaPrnzSearaOra 22.00

8 uniti Humulin R8 uniti Humulin R10 uniti Humulin R38 uniti Lantus

Analize:Valori

RA14 mmol/l

Cetonurie2+

TGP47 u/l

TGO40 u/l

Acid uric4,6 mg/dl

Uree20 mg/dl

Creatinin0,7 mg/dl

Colesterol200 mg/dl

Trigliceride156 mg/dl

HDLc60 mg/dl

HbA1c10,7 %

Plan de ngrijire: 1. Ajustarea dozelor de insulin Au fost ajustate dozele de insulin conform profilelor glicemice.DimineaaPrnzSeara Ora 22.00

10 uniti Humulin R 10uniti Humulin R10 uniti Humulin R44 uniti Lantus

2. Educaia terapeutic a pacientului:Obiective: - pacientul s fie contient c prin respectarea alimentaiei i a tratamentului, poate s duc o via cvasinormal astfel nct pacientul a fost reinstruit n ceea ce privete dieta, modul de autoajustare a dozelor de insulin n funcie de rezultatele automonitorizrii, de efortul fizic prestat i de cantitatea de carbohidrai consumat.- se interzice consumul de buturi alcoolice.

3. Recomandri la domiciliu i automonitorizare permanent: Diet cu 220 g HC/zi mprit n trei mese principale i trei gustri, hiposodat. Va continua tratamentul cu insulin cu ajustrile fcute n timpul internrii.

CAZ 5Date personale:Nume: B.IVrsta:72 aniSex: masculinMediu: rural

Diagnostic: Diabet zaharat tip 2 insulinotratat decompensate- cetoz incipient

Istoric: Pacient cunoscut cu diabet zaharat tip2 din 2005 cnd a fost iniiat insulinoterapia odat cu diagnosticarea unei hepatite virale, n prezent se prezint pentru valori glicemice crescute, tuse cu expectoraie, febr (39*C). La auscultaia pulmonar: raluri sibilante pe ambele arii pulmonare.

Tratamentul diabetului nainte de internare:DimineaaPrnzSeara

12 uniti Insuman Rapid12 uniti Insuman Rapid16 uniti Insuman Comb25

Analize:Valori

RA22 mmol/l

Cetonurie2+

TGP50 u/l

TGO47 u/l

Acid uric5 mg/dl

Uree30 mg/dl

Creatinin0,9 mg/dl

Colesterol209 mg/dl

Trigliceride157 mg/dl

HDLc64 mg/dl

HbA1c12%

Plan de ngrijire:1. Au fost ajustate dozele de insulin. DimineaaPrnzSeara

12 uniti Insuman Rapid12 uniti Insuman Rapid20uniti Insuman Comb25

2. Educaia pacientuluiObiective:- pacientul a fost reinstruit n ceea ce privete dieta, modul de autoajustare a dozelor de insulin n funcie de rezultatele automonitorizrii, de efortul fizic prestat i de cantitatea de carbohidrai consumat.- pacientul trebuie s cunoasc manifestrile bolii, regimul de via pe care s-l respecte, s se obin echilibrul su psihic.Familia s fie implicat n ngrijirea pacientului.- pacientul s fie ferit de complicaii infecioase: supravegheaz zilnic temperatura corpului, pulsul, tensiunea arterial, consemneaz n foaia de temperatur rezultatul;- supravegheaz tegumentele bolnavului mucoasele, sesiznd manifestrile cutanate;- educ pacientul privind pstrarea igiene personale corporale, n general, i picioarelor, n special, pentru a preven escoriaiile, fisurile, btturile la acest nive care se pot infecta uor (atenie la obezi, la nivelul plicilor).

3. Recomandri la domiciliu i automonitorizare permanent: Diet cu 250 g HC/zi mprit n trei mese principale i trei gustri, hiposodat. Va continua tratamentul cu insulin cu ajustrile fcute n timpul internrii.Tratamentul afeciunilor associate si a complicaiilor acute/cronice. Control periodic.

CONCLUZII

1. Hiperglicemia, cetoza i acidoza reprezint principalele modificri din cetoacidoza diabetic.

2. Cei mai frecveni factori precipitani sunt infeciile i problemele legate de insulinoterapie (omiterea dozelor de insulin sau administrarea necorespunztoare a acestora, ntreruperea insulinoterapiei). Ali factori, mai puin frecveni, sunt pancreatita, infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral, traumatismele i abuzul de droguri i alcool.

3. Cetoacidoza diabetic se manifest sub forma unui dezechilibru metabolic grav, att la persoanele nou diagnosticate cu diabet zaharat, ct i la diabeticii cunoscui.

4. Tratamentul const n reechilibrare hidric, reluarea insulinoterapiei, corecia acidozei metabolice i a dezechilibrelor electrolitice i tratarea factorilor precipitani. Monitorizarea frecvent este necesar pentru evaluarea progresului i evitarea complicaiilor

5. Rolul asistentei medicale n tratamentul cetoacidozei diabetice const n administrarea fluidelor i a insulinei, monitorizarea glicemiei, monitorizarea i meninerea pH-ului i a potasemiei, precum i n coordonarea investigaiilor recomandate de medic. De asemenea, asistentele medicale au responsabilitatea de a oferi pacienilor educaia necesar pentru controlul diabetului. Atunci cnd apare o complicaie acut, cum este cetoacidoza diabetic, pacienii trebuie s aib capacitatea de a recunoate problema imediat, astfel nct s caute ajutor specializat.

6. ngrijirea pacienilor diabetici cu cetoacidoz, n funcie de factorii determinani ai acesteia, prezint o importan deosebit pentru tratamentul i prevenirea dezechilibrului.

7. O alt complicaie acut frecvent este hipoglicemia datorit fie unor erori n administrarea tratamentului insulinic, fie omiterii unor mese sau alimentrii insuficiente.8. n practica clinic se disting hipoglicemii uoare, pe care bolnavul nsui este capabil s i le corecteze i hipoglicemii severe cnd este necesar ajutorul altei persoane. Forma cea mai grav a hipoglicemiei este coma hipoglicemic.9. Cauze mai rar ntlnite au fost scderea necesarului de insulin prin apariia afectrii renale i remisia tranzitorie a diabetului.10. Hipoglicemiile uoare trebuie corectate ct mai urgent de ctre pacient, pentru a preveni agravarea acestora. Diabeticul trebuie instruit s-i recunoasc ct mai precoce primele semne de hipoglicemie i s-i administreze urgent alimente cu coninut glucidic ridicat i cu absorbie rapid, urmat de alimente cu index glicemic mai redus, pentru a preveni recurenele.11. n hipoglicemia sever, la pacientul cu deglutiie pstrat, anturajul trebuie educat s-i administreze ct mai repede glucide cu absorbie rapid (ap cu zahr, sucuri de fructe) urmate de alimente care conin polizaharide (pine, fructe, biscuii).

42

BIBLIOGRAFIE

1) Antohe I. (2009). Nursing clinic. Note de curs. Iai: Editura Gr. T. Popa.2) Darnaud J., Darnaud C. (2003). Diabetul. Bucureti: Corint.3) Delaney M.F., Zisman A., Kettyle W.M. (2000). Diabetic ketoacidosis and hyperglicemic hyperosmolar nonketotic syndrome. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America, 29(4), p. 683-705.4) Doenges M.E., Moorhouse M.F., Geissler-Murr A.C. (2005). Nursing Diagnosis Manual: Planning, Individualizing and Documenting Client Care. Philadelphia: F.A. Davis Company.5) Dunning T. (2009). Care of People with Diabetes. A Manual of Nursing Practice (ed. a III-a). Chicester: Wiley-Blackwell.6) Freire A.X., Umpierrez G.E., Afessa B., Latif K.A., Bridges L., Kitabchi A.E. (2002). Predictors of intensive care unit and hospital length of stay in diabetic ketoacidosis. Journal of Critical Care, 17, p. 207-11.7) Geerlings S.E., Stolk R.P., Camps M.J., Netten P.M., Collet T.J., Hoepelnon A.I. (2000). Risk factors for symptomatic urinary tract infection in women with diabetes. Diabetes Care, 23, p. 1737-41.8) Graur M. (1999). Diabetologie clinic. Curs pentru studenii anilor IV i V. Iai: Litografia UMF.9) Ilag L.L., Kronick S., Ernst R.D. (2003). Impact of a critical pathway on inpatient management of diabetic ketoacidosis. Diabetes Research and Clinical Practice, 62(1), p. 23-32.10) Ionescu-Trgovite C. (1997). Diabetologie modern. Bucureti: Editura Tehnic.11) Kitabchi A.E., Umpierrez G.E., Miles J.M., Fisher J.N. (2009). Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes: a consensus statement from The American Association of Diabetes. Diabetes Care, 32(7), p. 1335-43.12) Kornum J. (2007). Type 2 diabetes linked to higher pneumonia-related mortality. Diabetes Care, 30, 2251-7.13) Maldonado M.R., Chong E.R., Oehl M.A., Balasubramanyam A. (2003). Economic impact of diabetic ketoacidosis in a multiethnic indigent population: analysis of costs based on the precipitating cause. Diabetes Care, 26(4). p. 1265-9.14) Moa M. (2010). Ghidul educatorului pentru educaia pacientului cu diabet. Bucureti: Editura Ilex.15) www.idf.org16) American Diabetes Association, Self monitoring of blood glucose, Diabetes Care, 16 (supl.2), 60-65, 199317) Beldean Luminia, Ghid de practic nursing-procesul de ngrijire al omului sntos i bolnav, 200318) Beuran M., Ghid de manevre medicale i colaborare medic-asistent, Bucureti, ed. Scripta 199919) Borundel C., Manual de medicin intern pentru asistenii medicali, Editura medical. Bucureti, 200220) Titiric Lucreia, Ghid de nursing vol.2, Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de asistenii medicali, 2001

48