KINETOTERAPIA ÎN AFECŢIUNILE PEDIATRICEObiective:Înţelegerea fenomenelor de creştere normală şi dezvoltare fizică armonioasă;Formarea deprinderilor de cunoaştere a disfuncţiilor globale şi segmentare ale corpuluicopiilor;Formarea deprinderilor de asistenţă kinetică, profilactică şi de recuperare în afecţiunilespecifice copiilor.Conţinut6.1.1. Bazele generale ale mişcării6.1.2. Tulburări, disfuncţii în dezvoltarea şi creşterea copilului6.1.3. Boli ereditare6.1.4. Bolile reumatismale ale copilului6.1.5. Afecţiuni respiratorii6.1.6. Traumatologie infantilăCuvinte cheie: mişcare, disfuncţii, normalitate, recuperare.6.1.1. Bazale generale ale mişcăriiTaxonomia lui Harow pe 6 nivele în domeniul psiho-motricitătii (mişcare umană voluntarăObservabilă care ţine de domeniul învăţării):Mişcările reflexe: reflexe medulare, intersegmentare, suprasegmentare;Mişcările fundamentale – engrame şi scheme motorii înnăscute: mişcări de locomoţie, deprehensiune sau manipulare, mişcări de dexteritate (primele semne la 6-7 ani);Aptitudinile perceptive: discriminarea kinestezică (lateralitate, simetrie), discriminarea vizuală,Memorie vizuală, persistenţa perceptivă, discriminarea auditivă, tactilă, coordonare ochi – picior;.Calităţile fizice = stare de fitness: viteză, îndemânare, rezistenţă, forţă, elasticitate, agilitate,supleţe, timp de reacţie, schimbare de direcţie, rezistenţă musculară şi vasculo-cardiacă;Mişcarea de dexteritate: iniţial, intermediar, avansat, foarte avansat;Comunicarea nonverbală: expresia feţei, gesturi, poziţia corpului, formele şi posturile de mers, estetică, etc.Bazele mişcării sunt: actul motric, gestul motric, acţiunea, activitatea, motricitatea, mişcarea.Tehnica mişcării se desface în engramă, elemente (momentul, fază, perioada), părţile mişcării,Geneza mişcării, conţinutul şi formele fiziologice ale mişcării (mişcări reflexe, instinctive, ereditare), mişcări voluntare.6.1.2. Tulburări, disfuncţii în formarea, dezvoltarea şi creşterea copiluluiA. Tulburări ale osteogenezei: rahitismul carenţial în perioada de creştere.- Acondroplazia = închiderea precoce a cartilajelor de creştere. E ereditară, după mutaţii genetice.Mâinile şi picioarele sunt scurte, de la naştere se confirmă nanism, talia la maturitate ajunge la 1,20 la fete.Kinetoterapie: Se indică program de exerciţii active înainte de consolidarea cartilajelor de creştere.- Artrogripoza = boala redorilor congenitale, există redori articulare multiple, bilaterale, mai mult sau mai puţin simetrice. Apar leziuni la nivel osos, muscular, atitudini vicioase, redoare articulară (nu aponevrotică ci prin insuficienţa cavităţii articulare). Există forme complete şi incomplete.Kinetoterapie: se indică tehnici FNP pentru păstrarea tonusului muscular funcţional, hidrokinetoterapie şi înot.129

- Luxaţia congenitală de umăr, să nu se confunde cu paralizia obstetricală de plex brahial sau culuxaţia umărului. Este de regulă posterioară. Omoplatul supraridicat se găseşte în al II-lea sau al IV-lea spaţiu intercostal.Kinetoterapie:Stimulare reflexă Vojta; FNP (IL, IR, MARO - pentru valorile musculare 0, +2, telescopări,Stretching, hold-relax pentru valorile 3 şi peste 3) sau chiar diagonalele complete ale lui Kabat;Exerciţii active în condiţii uşurate (cu excluderea gravitaţiei, suspensoterapie -Guthrie Smith, Rocher, Baciu-, folosire suprafeţelor alunecoase sau a patinelor);- Luxaţia congenitală de cot, mai mult a capului radial, apare datorită creşterii inegale a oaselorantebraţului în perioada intrauterină. Apare subluxaţia sau luxaţia completă ceea ce dă impotenţăfuncţională.Kinetoterapie: FNP (IL, IR, MARO - pentru valorile musculare 0, +2, decoaptare, stretching, holdrelax pentru valorile 3 şi peste 3).- Luxaţia congenitală de şold apare mai des la fete, lasă sechele funcţionale, greu de tratat, poateproduce invalidităţi. Se descoperă prin semnul Ortolani (se flectează MI şi se depărtează genunchii rezultând un “cracment” capul femural intră în cotil). Prezintă următoarele modificări: cotilul e aplazic, nu are profunzime dar marginile articulare superioară şi posterosuperioară sunt rotunjite, capsula e destinsă, articulaţia e laxă, apare retracţia iliopsoasului şi rotatorilor externi; colul femural e anteversat, priveşte înainte (unghi de 60 º) capul femural e deplasat în sus fiind la distanţă de cotil, există şansa osificării capului femural;Kinetoterapie:Postnatal tratamentul postural al displaziei luxate trebuie să fie precoce folosind: hamuri - Pawlik, Perne - Freika, atele - Rosen.Precoce se poate aplica terapia reflexă Vojta pentru centrarea capului femural.Se insistă pe antrenarea echilibrului rotatorilor, a lanţului musculaturii abductoare şi extensoare a membrului inferior, pe însuşirea mersul în patru labe. Trebuie să se realizeze descărcarea membrului inferior şi decontracturarea musculaturii adductoare şi flexoare prin tehnici de FNP şi stretching.Hidrokinetoterapia în vană - treflă finalizată cu înot.- Luxaţia congenitală de rotulă constă în deplasarea laterală a rotulei care poate să apară la naştere sau mai târziu. Se poate asociază cu luxaţia congenitală de şold şi picior. Se descoperă prin radiografie sau clinic când apare jenă la mers şi la palpare se observă deformaţii, hipotrofia cvadricepsului. Diagnosticul pozitiv cuprinde 4 elemente de bază: hiperlaxitatea articulaţiei femuro-tibiale şi patelere, pe radiografie apare malformaţie congenitală de rotulă, genu valg, hipotonia muşchilor extensori ai genunchiului ce dă genuflexum.Kinetoterapie: Program de exerciţii active pentru obţinerea zăvorârii articulare în lanţ cinematicînchis mai ales în direcţie excentrică.- Picior strâmb congenital este o atitudine vicioasă permanentă a piciorului pe gambă în timp ceplanta nu calcă pe sol prin punctele sale fiziologice de sprijin.Există 4 poziţii vicioase: varus = piciorul se sprijină pe marginea externă, planta execută o mişcare de supinaţie; valgus= calcă pe marginea internă + mişcare de eversie; equin = axul

piciorului e în prelungirea axului gambei, sprijin pe antepicior; talus = laba flectată pe gambă, sprijin mai mult pe călcâi;Varus-equin= tricepsul, tibialul posterior şi flexorii degetelor sunt hipertoni, muşchii extensori, peronierul lung şi scurt sunt hipotoni. Calcaneul alunecă înapoi sub astragal. Apar modificări la nivelul articulaţiilor metatarsiene, medioastragaliene, etc. Ligamentele sunt retractate în partea internă, alungite în partea convexă, tegumentul din partea externă sunt îngroşate (hipercheratoză). Talus-valgus netratat duce la deformaţii.Kinetoterapie: Se tratează prin tehnica FNP/stretchingul prelungit între 35- 60 -90 de secunde, cuortezare peste zi şi dacă se poate mai puţin prin act chirurgical, dar şi aceasta în fazele de retractură sau la copii cu IQ sub nivel de debilitate uşoară mintală.

B. Osteocondropatiile. Reprezintă tulburări care intră în cadrul distrofiilor osoase din perioada de creştere până la adolescenţă. Au ca manifestare anatomopatologică decalcifierea osului, rămurirea şi deformarea lui rezultând afectări osteo-articulare. Etiopatogenia nu a fost bine precizată, nu e vorba de procese inflamatorii, ci numai de tulburări de tip distrofic.Tipuri de osteocondroză- Osteocondrita extremităţii superioare a femurului = boala Legg – Calve – Perthes include copiiîntre 3-10 ani, se localizează unilateral în 93%.Semne: durere în repaus şi mers; mersul caracteristic prin reducerea perioadei de sprijin pe membrul afectat; atrofia musculaturii proximale a coapsei; spasm muscular; limitarea rotaţiei interne şi externe a coapsei. Până la refacerea vascularizării se indica mersul în orteză cruro-podalică cu sprijin ischiatic.Kinetoterapie: Se indică program kinetic ca şi în cazul luxaţiei congenitale de şold care prevedeexerciţii pentru musculatura abductoare, extensoare şi a rotatorilor interni. Se efectuează decoaptări, tracţiuni în ax, gimnastică Bürger. Poziţiile iniţiale sunt: în DD, patrupedie, în general poziţii care descarcă articulaţia.- Epifizita vertebrală sau Boala Scheuermann afectează coloana la nivelul inelului cartilaginosvertebral, care apăsând vertebra timp îndelungat devine cuneiformă. Apare la vârsta de dezvoltare a punctelor epifizare ale corpilor vertebrali adică 11-12 ani la fete, 13-14 la băieţi. Clinic: atitudinea cifotică se dezvoltă în cursul unui puseu de creştere, apar dureri dorsolombare,coloana e rigidă, cifoza ireductibilă după puseul inflamator. Pe radiografie se evidenţiazăvertebra cuneiformă. În 6-8 luni – 2 ani se poate dezvolta o cifo-scolioză, cifo-lordoză accentuată.Tratament medicamentos antiinflamator şi cu antibiotice, akinezie prin posturare şi corsetare corectă şi kinetoterapie cu hidrokinetoterapie asociat.Kinetoterapie: Programe cu exerciţii după metoda Klapp, Cotrel, Niederhoeffer- Egidi, Vojta,Tehnicile prin dinamica spiralei pe mingea mare Bobath. Este recomandat de unii înotul pe spate şi bras. Patul să fie ortopedic, pernă mică, scaun ergonomic în timpul zilei.- Apofizita posterioară a calcaneului = boala Sever survine la băieţii de 8-14 ani datorită factorului vascular, e dureroasă când se stă pe vârfurile picioarelor tractionându-se tendonul Ahilian.Kinetoterapie: Se protejează tendonul cu orteze, se scoate membrul de sub încărcare, se foloseşteStretching, gimnastică Bürger, se creşte forţa musculaturii anterioare a gambei, hidrokinetoterapie de 37 º, imersii în apă caldă-rece, crioterapie în faza acută.- Scafoidita tarsiană = maladia Kohler I debutează la 3-8 ani, unilateral şi radiografia arată

alterarea formei, structurii şi a densităţii osoase.Tratament: Se evită eforturile fizice mari, se imobilizează în orteze sau gips 3-4 săpt. se posturează cu susţinător plantar, încălţăminte moale, modelarea plantei, a bolţii plantare ca la tratamentul piciorului plat.- Osteocondrita capului humeral = boala Hass debutează la 5-10 ani se manifestă prin hipotrofiadeltoidului, limitarea mişcărilor din articulaţie, epifiza humerală prezintă o densitate neomogenă, contur neregulat, spaţiul articular chiar lărgit, e alterat cartilajul de creştere. La nivelul glenoidei sunt zone de condensare şi neurochistice. Se instalează osteocondroză disecantă.Tratament kinetic: Imobilizări în posturi corective sau hipercorective în abducţie 30º în diferitedispozitive, hamuri, orteze. Este recomandată tehnica Codman, tehnici FNP, diagonale Kabat, se lucrează în extensie şi abducţie peste 90 º, rotaţie externă. Recuperarea este incompletă.- Osteocondroza disecantă a cotului apare la 14-15 ani, interesează condilul humeral, şi prinşoarecele articular provoacă durere.Terapia: Se recomandă ortezele speciale pentru cot în supinaţie şi pronaţie. Se fac decoaptări însupinaţie, pronaţie şi poziţie neutră cu cotul la 90 º, izometrii pe m. triceps, gimnastică Möberg,hidrokinetoterapie cu membrele bine scufundate în apă.

Alte tipuri de osteocondroza. Osteocondroza capului radial dă impotenţă funcţională, durerispontane, pumnul e în poziţie funcţională, “în cauş”; Epizifita celui de-al II-lea metatarsian = Kohler II;Osteocondrita semilunarului = boala Kieboch; Osteocondroza sau ita cuneiformului intern = boala Buchmann; Apofizita tibială anterioară = boala Osgood – Shlatter; Apofizita rotuliană = Larzen –Iohansen; Epifizita şi epicondilita humerală; Boala condilului humeral.

Obiectivele kinetice generale pentru afecţiunile de mai sus se pot grupa astfel: 1. Educare şi reeducarea posturii şi aliniamentului corpului şi a segmentelor sale; 2. Educarea şi refacerea schemei corporale, a lateralităţii, a orientării în spaţiu; 3. Cunoaşterea părţilor schemei corporale; 4. Dezvoltarea mişcărilor normale în ordinea apariţiei lor şi a importanţei, stadiului în care se află copilul; 5. Schimbarea şi anularea posturilor anormale, reorganizarea posturală corectă; 6. Învăţarea şi educarea deprinderii de a se relaxa în poziţii corecte şi comode funcţionale; 7. Educarea balansării, echilibrării după obţinerea poziţiilor corecte echilibrate şi cu controlul posturii corecte pe tot parcursul mişcării; 8. Prevenirea formării diformităţilor la copii mici, ameliorarea permanentă (cu ortezare) la cei mari; 9. Prevenirea, amânarea actului chirurgical prin folosirea aparatelor ortopedice pentru antrenarea corectă şi la unghiuri funcţionale, şi a întinderii optime a aparatului (NMAK) neuromioartrokinetic; 10. Educarea formelor de locomoţiei şi posibilitatea de deplasare până la obţinerea mersului independent chiar cu ajutorulaparatelor de mers; 11. Educarea corectă sau reeducarea respiraţiei; 12. Educarea sensibilităţii şipropriocepţiei;

13. Utilizarea, antrenarea secvenţială analitică a grupelor musculare în poziţii funcţionale, corecte.Principii metodice:

poziţia corectă a kinetoterapeutului faţă de pacient şi acţiunile sale;dacă mişcarea nu poate fi iniţiată, pacientul poate fi poziţionat astfel încât gravitaţia să ajutedeclanşarea mişcării sau kinetoterapeutul va iniţia pasivo-activ;folosirea în orice lecţie a strategiei spaţiale a stabilizării capului: geocentric – orientare peverticală, egocentric – capul în raport cu corpul, excentric – orientarea capului spre un obiect;Secventialitatea normală a mişcărilor: cranial – caudal, proximal – distal, asimetric – simetric;prizele kinetoterapeutului reprezintă indicatorul direcţiei schemei de mişcare;în caz de hipotonie musculară compresiunea se menţine pe tot parcursul mişcărilor active;în caz de contractură, hipertonie musculo-ligamentară se foloseşte tracţiunea, strechingulMuscular cu poziţionare în zona maximă alungită a muşchiului;excitanţii termici facilitează stimulii telereceptivi, vizuali sau auditivi, permit obţinerea rapidă a schemei de mişcare, a coordonării; auzul reprezintă un factor important, vocea şi tonusul se adaptează comportamentului pacientului;

C. Hidrocefalia. E un sindrom ce apare ca o consecinţă a multiplilor factori ce acţionează prinmecanisme patogenice asupra copilului. Acumularea de lichid cefalorahidian (LCR) sub presiune, în exces în cavitatea anatomică a creierului are drept consecinţă dilatarea acestei cavităţi pe seama substanţei cerebeloase.Tratamentul primar este chirurgical şi medicamentos completat ulterior cu tratament kinetoterapeutic neuromotor în funcţie de diagnosticul ulterior stabilit.Mijloacele kinetoterapeutice sunt alese dintre metodele care se folosesc pe scară largă însechelaritatea neuromotorie: Castillio Morales, Handle (hipotoni), Bobath, V. Vojta, A. Petö, M. Rood, Frenkel, Kong, Katona F., Dévényi-SMG, Klapp, Feldenkrais, Medek, Kozjavkin, tehnicile FNP, conceptul Advanc-ANR, Freeman, tehnicile cu mingea prin dinamica spiralei, tehnicile de stretching, tehnica lădiţei “Zoli”, hidrokinetoterapia în vană şi treflă şi bazine, metoda Halliwick etc.

D. Sechelaritate după encefalopatie infantilă (ESI) – hemipareza, diplegia parapareza.Constă în pierderea mobilităţii voluntare a unei jumătăţi de corp, sau dezordini la nivelul întreguluiCorp, părţi o dizabilitate motorie prin lezarea căii piramidale, extrapiramidale. Există hemiplegiecongenitală cauzată de leziuni care apar prenatal în primele 28 zile, reprezintă 70-90% din ESI. este mai frecventă la băieţi, partea afectată e de obicei cea dreaptă fiind însoţită de afazie şi tulburări de vorbire.Recuperarea şi tratamentul kinetic: Abordarea copilului cu ESI începe cu mişcări din zonaproximală coborând spre cele mediane (cot, genunchi) şi se va finaliza cu cele distale (gâtul mâinii cu degete şi police, gleznă şi labă în eversie şi dorsoflexie). Sunt preferate tehnicile şi metodele active globale de stimulare, facilitare sau inhibare prin metoda FNP de acţionare cranio-caudal, proximo-distal, asimetrie - simetrie, stabilitate-mobilitate.Strategiile noastre kinetoterapeutice cuprind strategia axului central cu următoarele etape:strategia controlului capului şi gâtului;strategia controlului şi a mişcării centurii scapulo-humerale şi a membrelor superioare;strategia redresării şi controlul dorso-lombare legate de cele două anterioare;strategia zonei lombo-sacro-fesiere în cadrul relaţionării coloană- pelvis - şold;

strategia membrelor inferioare, genunchi şi gleznă; strategia bazinului şi ridicării din aşezat, din patrupedie, din genunchi în ortostatism şi unipodalismului ortostatic;mersul cu toate implicaţiile şi formele sale (cu şi fără dispozitive ajutătoare)Se indică anakinezia prin posturări chiar din primele momente până la finalizarea recuperăriipentru partea afectată (paretică). Mai puţin sunt indicate folosirea tehnicilor de masaj (chiar sunt contraindicate) care produc spasticitate fără control voluntar a musculaturii afectate. Se folosesc pe scară largă mijloacele kinetoterapeutice (descrise la hidrocefalie).

E.Leziunile de plex brahialPentru evaluare funcţiei motorii restante se efectuează un test privind nivelul leziunii plexuluiBrahial:Antepulsie umăr = C5 –C6; Ridicarea şi adducţia scapulei =C4 –C5; Adducţie + rotaţia laterală aBraţului extins = C5 –C6; Abducţie +retropulsie + rotaţie internă = C5 –C6; Adducţie + retropulsie +Rotaţie internă a braţului = C6 – C8; Abducţie braţ = C5 – C6; Rotaţie externă a braţului = C5 –C6; Flexie+ supinaţie antebraţ = C5 – C6; Adducţie cu flexia antebraţului pe braţ = C5 – C7; Flexia antebraţului =C5 –C6; Pronaţie antebraţ = C6 –C7; Flexie + abducţie mână = C7 – T1;Flexie falanga mijlocie a degetelor 2-5 = C7 – T1; Flexie falanga police + abducţie police + flexie degete 2-3 = C7 – T1; Opoziţia primului metacarp + flexia falangelor proximale + extensia celor mijlocii şi distale a degetelor 2-3 = C8 – T1; Flexia + adducţia mâinii = C7 –T1;Flexie falange distale a degetelor 4-5 = C7 – T1; Adducţie primului metacarp = C7 –T1; Opoziţia +Abducţia, flexia degetului 5 = C7 – T1; Răsfirarea degetelor = C8 - T1; Flexie falangă proximală +Extensie falangă mijlocie şi distală a deg. 4-5=C8 – T1; Flexie antebraţ –0 C5 –C6; Extensie antebraţ +Extensie şi abducţie mână = C6 – C8; Extensia mâinii şi a falangelor degetelor 2-5 = C6 – C8; Supinaţie Antebraţ = C5 – C7; Extensie mână + abducţie metacarp I = C6 – C8; Extensie mână +extensie police+extensie index = C6 – C8.Tratament kineticObiective: 1. Păstrarea sau recâştigarea poziţiilor funcţionale ale segmentelor membrului superior afectat; 2. Educarea şi reeducarea mobilităţii şi stabilităţii umărului în toate planurile conform evaluării anterioare; 3. Educarea şi reeducarea mobilităţii şi stabilităţii cotului (mai ales în direcţia de deflexie);4. Reechilibrarea tulburărilor musculo-ligamentare la nivelul supino-pronatorilor; 5. Educarea şi reeducarea prehensiunii.Mijloace kinetice:Posturare precoce şi consecventă în vederea obiectivului 1;Stimulare reflexă Vojta; FNP (IL, IR, MARO - pentru valorile musculare 0, +2, telescopări,

Stretching, hold-relax pentru valorile 3 şi peste 3) sau chiar diagonalele complete ale lui Kabat;Exerciţii active în condiţii uşurate (cu excluderea gravitaţiei, suspensoterapie -Guthrie Smith, Terapi Masters, Rocher, Baciu, folosire suprafeţelor alunecoase sau a patinelor cu rotile);Gimnastică respiratorie;Hidrokinetoterapie;Reeducarea prehensiunii (digito-palmare, în ciocan, pensei police-index, opoziţiei policelui, Agăţării Hook) cu placa canadiana şi cu mijloacele terapiei ocupaţionale.