Joi 23.04.2016. Maladi Buloase_2016 Prof.simionescu

7/26/2019 Joi 23.04.2016. Maladi Buloase_2016 Prof.simionescu

1/94


2/94

Maladii buloaseImunologice si/sau genetice


3/94


4/94


5/94


6/94


7/94


8/94

Semnul Nikolsky


9/94

Localizare epidermica a

buleipemfigus


10/94


11/94

P I E L E N O R M A L

A


12/94

Cu bula subepidermica

dermatita herpetiforma

Pemfigoidul bulosDermatoza cu depuenri lineare de IgA


13/94


14/94

Pemphix (gr.) = vezicula sau bula

imunologice:1960 : introducerea IFD in dermatologie1964: Beutner, Jordon : Ac circulanti antikeratinocite1970: auto Ac patogenici 1978 : boala cu IgA lineara ( C h o r z e l s k i )1980: Ag tinta1986 : imunoblotting: proteina de 180kDa1990 : pemfigusul paraneoplazic ( A n h a l t )1990: izolarea cADN pentru pemfigus=anticaderina

genetice: 1939: pemfigusul benign familial ( Hailey -Haile


15/94

2 categorii principale

Bula intraepidermica

Bula subepidermica


16/94

PEMFIGUSUL AUTOIMUN

DEFINITIE : grup de boli dobandite grave :histologic: veziculatie intraepidermica

imunopatogenic: autoAc IgG

DUPA Ag keratinocitar :P. vulgar , P. foliaceu , P. paraneoplazic , P.

indus medicamentos , P. in IgA


17/94

boala autoAc Ag G molec kdal

p. Vulgar tipmucos dominant

IgG DG3 130

p. Vulgar tip

mucocutanat

IgG DG3, 1 130, 160

p. Foliaceu IgG DG1 160

p. Paraneo IgG DG3, 1, Plectina,DPI, II, BPAg1 ?

130, 160, 500, 190,210, 250, 230, 170

p. Indusmedicamentos

IgG DG3, 1 130, 160

p. In IgA IgA DC1 110, 100


18/94

Caderine : adeziunecell-cellDesmocoline : GPtransmembranarein desmozomi

Plakoglobina :molecule deancorare, reglatoriai adeziunii siproliferariiDesmogleine :caderine + AA


19/94


20/94

Acantoliza suprabazala


21/94

Acantoliza superficiala


22/94

normal

acantoliza


23/94

Mecanismul de formare a

bulelor intraepidermiceAcantoliza: autoimuna , genetica, neoplazica,toxine bacteriene

Spongioza

Citoliza2 planuri de clivaj natural


24/94

PEMFIGUSUL VULGAR

Leziuni mucoase : bucala, esofag,conjunctive, nazala, vagin, penis,

anus, labii

Leziuni cutanate


25/94

PEMFIGUSUL VULGAR

IFD: depozite reticulateintraepidermice intercelulare in IgG

si/sau C3imunoprecipitare : serul precipita oglicoproteina de 130kDal , adica o

molecula de adeziune din familiacaderinelor, dependenta de calciu


26/94

Manifestari clinice in

pemfigusul vulgar

MUCOASE: preced cu 6lunileziunile cutanateCUTANATE: Nikolsky pozitiv

prurit absentbule flasce


27/94

D I A G N O S T I C

C L I N I C : de suspiciune : prurit,semnul Nikolsky, distributia, 50 -60 ani

P A R A C L I N I C:citodiagnostic Tzanck ( Giemsa )histo -patologic ( H -E )imunofluorescenta: directa si indirectaimunoprecipitare si imunoblotting

imunoelectronomicroscopie


28/94


29/94


30/94


31/94


32/94


33/94


34/94

Tratamentul in pemfigusul

vulgar1. prednison 60 mg/zi pana laremisiune, cu reducerea dozei

2. ciclofosfamida4. micofenolat mofetil5. ciclosporina

6. plasmafereza7. gamaglobuline iv8. rutuximab


35/94

Tratamentul in pemfigusul

vulgarAzatioprina : inhiba sinteza depurine; metabolizat prin TPMT CiclofosfamidaMTXMicofenolatul mofetil : inhiba sintezade purine prin efect enzimatic, faraefect direct pe AND


36/94


37/94

PEMFIGUS VEGETANT

Varianta de p.vulgar

2 tipuri: sever simediu


38/94

Pemfigus

Imunologic :

vulgarfoliaceu

paraneoplazic

Neimunologic:

HAILEY -HAILEY


39/94

boala autoAc Ag G molec kdal

p. Vulgar tipmucos dominant

IgG DG3 130

p. Vulgar tip

mucocutanat

IgG DG3, 1 130, 160



130, 160, 500, 190,210, 250, 230, 170


IgG DG3, 1 130, 160



40/94

PEMFIGUS FOLIACEU

(acantoliza superficiala)P. eritematos = seboreic

Fogo selvagem = endemic inBrazilia si Columbia


41/94

Pemfigusul

postmedicamentosPenicilamina si captoprilul

evolutie favorabila la stoparealor1. autoAc impotriva aceleiasi

molecule implicate in p. sporadic2. acantoliza in absentaanticorpilor


42/94

Pemfigusul eritematos

Pemfigus superficial localizat(foliaceu)Relatie controversata culupusul eritematosIFD: aspecte din ambelemaladii


43/94

Pemfigus endemic brazilian

(fogo selvagem)Endemic in Brazilia si ColumbiaModel fascinant pentruintelegerea mecanismelorimunologice ale raspunsuluiautoimun impotrivacomponentelor pielii


44/94

PEMFIGUSUL

PARANEOPLAZICLeziuni cutanate polimorfe:stomatita intractabila; +/ -bronsiolita obliteranta, fatala

asociaza: limfom nonhodgkinian,LLC, maladia Castleman, timom,sarcoame, macroglobulinemiaWaldenstrom


45/94

boala autoAc Ag G molec kdalp. Vulgar tipmucos dominant

IgG DG3 130

p. Vulgar tip

mucocutanat

IgG DG3, 1 130, 160



130, 160, 500, 190,210, 250, 230, 170


IgG DG3, 1 130, 160



46/94

Tratamentul p.paraneoplazic

Timom sau Castelman localizat: exciziaformatiunilor

Chimioterapia antitumorala poatedetermina o rezolutie slaba a leziunilor

cutanate, iar stomatita este refractara.


47/94


48/94

Clasificarea bolilor buloase

Prin:

localizarea buleimecanismul de formare abuleiantigenul tinta


49/94


50/94


51/94


52/94

Mecanismul de formare abulelor subepidermice

1. Intrabazala 2. Jonctionala : lamina lucida

3. Distrofica sau subepidermica :sub lamina densa


53/94

HERPETIFORMA(DHRING1884-BROCQ1888)DEFINITIE : manif. cutanata a

sensibilitatii la gluten (desi 20% au

simptome intestinale)ETIOPATOGENIE : Ag HLA DQ2.

Asociaza enteropatie de sensibilizarela gluten: manifestarea cutanata abolii celiace


54/94

DERMATITA

HERPETIFORMAEPIDEMIOLOGIE:

- frecventa la nord europeni- nu se intalneste la Afro -

Americani si asiatici.


55/94

Fiziopatologia bolii Dhring

Ce se stie?

Gene HLA determina specificitateantigenica pt. gliadina gliadinae absorbita via lamina propria,Tcells, Bcells, enteropatie

jejunala ( 90%) IgA produsexcesiv jejunal


56/94

Fiziopatologia bolii DhringCe se stie?

Depunere Ac anti IgA antiepidermici indermul papilar: infiltrarea si activarea

neutrofilelor din circulatie in dermulpapilar: degranulare neutrifole,eliberare de proteaze ce rup lamina

lucida= veziculatie

Fiziopatologia bolii Dhring


57/94

Fiziopatologia bolii DhringCe nu se stie?

Ac circulanti sau complexe imunecirculante nu s -auidentificatMotivul absenteipiesei secretoriiSubclasa IgA1 exclusiv implicata


58/94


59/94


60/94

Enteropatia la gluten inmaladia Dhring

Asimptomatica70% din pacientii cu d.h. auanomalii ale mucoasei

jejunale : atrofie de vilozitati siinfiltrate limfo -plasmocitare


61/94

Boala Dhring -Brocq :diagnostic

1. Dermato- patologie2. IFD3. Biopsii de duoden si jejun:enteropatie la gluten

4. Anticorpi circulanti: anti -IgA1


62/94

Tratamentul bolii Dhring

1. SULFONE: (1953) Dapsona (diamino -difenil -sulfona ): 100 -150mg / zi sisulfapiridina (1 -1.5mg /zi): la finele cascadeifiziopatologice: NEUTROFIL2. DIETA fara gluten: 1950: un pediatrudanez remarca imbunatatirea boliiceliace in razboiul II, cand painea lipsea.

Agravaria) AINS exacerbeaza boalab) testul Jadassohn =inducerea de noi leziuni

la iod sau medicamente cu halogeni


63/94

Dieta fara gluten in boalaDhring

1. Eficient pe leziunilecutanate2. Eficient pe leziunileintestinale3. Seducatoare4. Eficienta dupa cateva luni


64/94

Dieta fara gluten in boalaDhring

The Gluten Intolerance Group and theceliac Disease Foundation

www.gluten.netGluten Intolerance Group, 15110 10 th

Avenue Southwest, Suite A, Seattle,Washington, 98166
http://www.gluten.net/http://www.gluten.net/http://www.gluten.net/


65/94

PEMFIGOIDUL BULOS

WALTER LEVER, 1953Cea mai frecventa m.

subepidermica autoimuna

Cronica, varstnici (60)


66/94

PEMFIGOIDUL BULOS

autoAc impotriva Ag 180 PB (BP 180,BPAg2, tipul XVII colagen): proteina

transmembranaraautoAc impotriva Ag 230 (BP 230,BPAg2): proteina citoplasmica=

plakina

ambele=componente ale

hemidesmozomilor


67/94

A ti l fi id l i


68/94

Antigenele pemfigoiduluibulos

BPAg-1:G molec. 230KDa

gena: brat scurtcromozom 6reactivitateincrucisata cuBPAg-2

BPAg-2:G molec.180KDa

gena: brat lungcromozom 10prima proteina deMBZ descrisa

PEMFIGOIDUL BULOS


69/94

PEMFIGOIDUL BULOS

1. raspuns imuncelular:

autoreactiv T -cellimpotriva celor 2antigene

2. raspuns imunumoral:

- Tcell stimuleaza B -cell care producautoanticorpipatogenici


70/94

PEMFIGOIDUL BULOS

Legare Ac - Ag tinta cascadaevenimente (mediata decomplement) - recrutare deneutrofile si eozinofile -

eliberare de chemokine siproteaze - veziculatiesubepidermala


71/94

PEMFIGOIDUL BULOS

FAZA NON-BULOASA

- prurit, escoriatii,placi eczematoase

FAZA BULOASA


72/94

Tratamentul


73/94

Tratamentulpemfigoidului bulos

Corticoizi in doze micifoarte rar imunosupresoareDapsona, tetracicline

sulfapiridinalocal: dermatocorticoizi


74/94

HERPES GESTATIONIS

(PEMFIGOID GESTATIONIS)FARA LEGATURA CU O INFECTIE

VIRALAA s o c i er e c u : graviditate, tumoritrofoblastice, mola hidatiforma,

coriocarcinom S ar c i n a : debut dupa primul trimestrusau chiar dupa nastere

EPI

DERMO

LIZA


75/94

EPIDERMOLIZABULOASAmostenita

Grup de boli cu 3 trasaturi:

1. transmisie genetica2. fragilitate mecanica a pielii3. foramre de vezicule, bule

EPI

DERMO

LIZA


76/94

EPIDERMOLIZABULOASAaquisita

Rara, autoimunitate la colagenul tip

VIIUneori, imposibil de distins fata depemfigoidul bulos.

EPI

DERMO

LIZA


77/94

EPIDERMOLIZABULOASA

DEFINITIE : grup de afectiuni (25)determinate genetic , in care se

produce veziculatie consecutiv unortraumatisme mecanice (fragilitate).CAUZA: necunoscuta

CLINIC: bule si eroziuni: maini, coate,genunchi, picioareIFD: pozitiv in forma dobandita is

negativ in cea congenitala


78/94


79/94

P O R F I R I I

Disfunctia enzimelor din biosintezahemului

8 tipuriSimptomele cutanate fotodistribuiteFormele acute: probleme neurologiceGenele: bine caracterizate astazi


80/94

P O R F I R I I

Porphiros (gr.) = porfirine =substante ce emit o fluorescentarosie daca sunt iradiate cu lumina de400 -410nm.


81/94


82/94


83/94

PCT: non -acuta

1. sporadica= tipul I2. autozomal -dominanta= tipul II

Veziculatie subepidermalaEpisoade acute de fotosensibilitate,apar in minute de la expunerea lasoare: creste protoporfirina libera ineritrocite

Leziuni cutanate in


84/94

Leziuni cutanate in

porfiriiFOTOTOXICITATE IMEDIATA :arsura, eritem, edem, purpura: induse

de protoporfirina, molecula hidro fobaINTARZIATA :

fragilitate mecanica, veziculatie

subepidermala, miliu, cicatrizare,hipertricoza, modificari pigmentare, lezz.sclerodermoide : induse de porfirinehidro filice


85/94

Porfiria cutanata tardiva

PCT I: peste 80%

deficit exprimat de hepatocitPCT II: sub 20%

deficit exprimat de hepatocit si hematiifamiliala

PCT III : sub 5%deficit exprimat de hepatocit

familiala

deficit deURO-D


86/94

Porfiria cutanata tardiva

MANIFESTARI HEPATICE : hepatitacronica, ciroza, hepatocarcinom

aspectul urinii modificat : 5 -10 ml din urina pe 24 de ore, recoltata intr -un recipientopac, conservata la frigider :

cresterea uroporfirinei (Normal = urme) de10 -100 oricresterea coproporfirinelor (Normal +9.67+/_ 5.7/ mmol de creatinina urinara): de 3 -

10 ori


87/94

Tratamentul PCT

1. Evictiunea agentilor porfirinogeni:alcool, estrogeni, fier, medicamente

interzise2. Fotoprotectie3. Flebotomie

4. Antipaludice de sinteza: se leagala porfirine si formeaza un complexhidrosolubil

Plasmafereza


88/94

Sangerarea in PCT

Scade excesul de stock feric dinficatSerii de 6 sangerari spatiate la 10 -12 zile: 250 mlF, 300mlB

sideremia trebuie sa scada cu60% din valoarea initialaCI: anemie hemolitica, aterom,

varsta cardiovasculare

Porfiria acuta intermitenta


89/94

o a acuta te te ta(PAI) : autozomal -dominantaCea mai frecventa acuta

absenta modificarilor cutanatesindrom abdominal: crizecolicative

afectare psihica severaurina: precursori crescuti :precursori si porfirine 10 -100 X N

deficit de PBG deaminaza


90/94

Clasificarea porfiriilor

sediul anomaliei: hepatice,eritropoieticeereditateclinica : acute, cronicedeficitul enzimatic


91/94

Alte porfirii - nonacute

protoporfiria eritropoietica (deficit deferochetalaza, autozomal -dominanta);

p. congenitala eritropoietica (b.Gunther), autozomal recesiva, scadeuroporfirinogen III sintetaza

porfiria hepatoeritropoietica (reducereuro -D)= varianta recesiva a PCTereditara

pseudoporfiria : seamana cu PCT dar


92/94

Alte porfirii -acute

Porfiria variegata : autozomal -dominanta, protoporfirinogenoxidaza

Coproporfiria ereditara , autozomal -dominanta, deficit decoproporfirinogen -oxidaza

P. cu deficit de ALA

Medicamente


93/94

Medicamenteporifirinogene

AINS Acid nalidixic

Tetraciclinele AmpicilinaFurosemid

CiclosporinaDapsona

Cola excesivaRetinoizi

Amiodarona

www.porphiria -europe.org
http://www.porphiria-europe.org/http://www.porphiria-europe.org/http://www.porphiria-europe.org/http://www.porphiria-europe.org/http://www.porphiria-europe.org/


94/94

Atacul porfiric acut

Ameninta viata, prin paralizie,insuficienta respiratorie si coma

Masuri : 1. eliminarea factorilorprecipitanti2. tratamentul simptomatic al durerii

abdominale, gretii si varsaturilor3. administrarea i.v. a preparatelor cuhem (hemarginat sau hematina)

Joi 23.04.2016. Maladi Buloase_2016 Prof.simionescu

Documents

Transcript of Joi 23.04.2016. Maladi Buloase_2016 Prof.simionescu