Insuficienta cardiaca
-
Upload
alexandra-teodorescu -
Category
Documents
-
view
5 -
download
0
description
Transcript of Insuficienta cardiaca
INSUFICIENTA CARDIACA
Epidemiologie
>10% din populatie >10% din populatie >10% din spitalizari>10% din spitalizari Mortalitatea -Mortalitatea - >> 50% la 5 ani de la d50% la 5 ani de la dgg >> 50% din b50% din bolnavi olnavi cu clcu clasaasa IV NYHA mor intr-un an IV NYHA mor intr-un an
( ½ din( ½ dintretre decese survin subit ) decese survin subit ) Costul spitalizarii = 2Costul spitalizarii = 2 x costul spx costul spitalizariiitalizarii pt. cancer pt. cancer
Definitie
Complicatie virtuala a oricarei boli cardiace structurala Complicatie virtuala a oricarei boli cardiace structurala sau functionalasau functionala
Suscita si astazi probleme de definireSuscita si astazi probleme de definire
Definitie fiziopatologica
SSdr dr clinic caracterizat prin incapaciatea cordului de a clinic caracterizat prin incapaciatea cordului de a asigura un debit cardiac adecvat necesitatilor org in asigura un debit cardiac adecvat necesitatilor org in conditiile unei intoarceri venoase normaleconditiile unei intoarceri venoase normale
sau sau
↑↑ debitului se realizeaza numai cu pretul debitului se realizeaza numai cu pretul ↑↑ presiunii de presiunii de umplere ventricularaumplere ventriculara
DDefinitie clinicaefinitie clinicaSindrom Sindrom clinicclinic complex caracterizat prin :complex caracterizat prin : anomalii ale functiei ventriculare anomalii ale functiei ventriculare anomalii ale statusului neurohormonal anomalii ale statusului neurohormonal simptome :simptome :
• dispnee la efortdispnee la efort
• retentie hidrosalinaretentie hidrosalina
• reducerea sperantei de viatareducerea sperantei de viata
Sindrom Sindrom clinicclinic ce apare de cele mai multe ori in evolutia unei boli ce apare de cele mai multe ori in evolutia unei boli
cardiace si care este caracterizat prin :cardiace si care este caracterizat prin :• Semne/simSemne/simpptome date de staza (pulmonara si/sau sistemicatome date de staza (pulmonara si/sau sistemica)) • +/- Semne/sim+/- Semne/simpptome date de debit cardiac scazuttome date de debit cardiac scazut
Observatii
1.1. Sindrom CLINIC Sindrom CLINIC → incorect :→ incorect :• IC compensataIC compensata• IC subclinicaIC subclinica
2.2. IC cu cord sanatos – necesitatile periferice sunt IC cu cord sanatos – necesitatile periferice sunt anormal de mari anormal de mari
Ex:Ex:• hipertiroidiihipertiroidii• fistule arteriovenoasefistule arteriovenoase• anemiianemii
Clasificare (1)
SistolicaSistolica Diastolica – semne de IC cu FE prezervata (min: 40-45%)Diastolica – semne de IC cu FE prezervata (min: 40-45%) MixtaMixta
DreaptaDreapta Semnele de staza sistemica sunt dominanteSemnele de staza sistemica sunt dominante consecinta a afectarii cordului dr.consecinta a afectarii cordului dr.
StangaStanga Semnele de staza pulmonara sunt dominanteSemnele de staza pulmonara sunt dominante
Globala Globala
IV ≠ IC
IIVV: alterarea miocardului ventricular: alterarea miocardului ventricular
Exista IC fara Exista IC fara IVIV: ex - SM: ex - SM
ICC
TeoreticTeoretic – prezenta semnelor de congestie sistemica – prezenta semnelor de congestie sistemica si pulmonarasi pulmonara
PracticPractic – semne de staza sistemica – semne de staza sistemica
Clasificare Cronica – evolutie ondulanta cu :Cronica – evolutie ondulanta cu :
acutizariacutizari stabilizari stabilizari
Acuta :Acuta : dispnee instalata acutdispnee instalata acut
NBNB: nu se mai foloseste termenul de IC acuta el fiind : nu se mai foloseste termenul de IC acuta el fiind inlocuit de notiuni mai precise :inlocuit de notiuni mai precise : EPAEPA Soc cardiogenSoc cardiogen
EtiologieAfectare Afectare ►► organica / functionalaorganica / functionala congenitala / dobanditacongenitala / dobandita a oricarei structuri cardiace :a oricarei structuri cardiace :
miocardmiocard endocard ( + valvular )endocard ( + valvular ) pericard pericard
! Sa fie destul de intensa si sa actioneze destul de mult ! Sa fie destul de intensa si sa actioneze destul de mult timp timp → depasirea mec. compensatorii→ depasirea mec. compensatorii
Etiologie
Factori cauzaliFactori cauzali
Factori precipitanti Factori precipitanti ← A!terapie← A!terapie
Etiologie – factori cauzaliFactori de suprasolicitare fizica a cordului:Factori de suprasolicitare fizica a cordului: Suprasolicitare prin rezistenta crescutaSuprasolicitare prin rezistenta crescuta
Intracardiaca : Stenoze valvulare, CMHOIntracardiaca : Stenoze valvulare, CMHO Extracardiaca : HTA, Extracardiaca : HTA, ↑ vascozitatii sangvine↑ vascozitatii sangvine
Suprasolicitare prin volum crescutSuprasolicitare prin volum crescut Intracardiac : insuficiente valvulare, sunturi intracardiceIntracardiac : insuficiente valvulare, sunturi intracardice Extracardiac : fistule arteriovenoase, Htiroidism, b.Paget, anemiiExtracardiac : fistule arteriovenoase, Htiroidism, b.Paget, anemii
Factori de Factori de ↓↓ a eficientei contractiei: a eficientei contractiei: ↓↓ globala a contractilitatii: CM, miocarditeglobala a contractilitatii: CM, miocardite ↓↓ eficientei pompei cardaice: pierderea masei miocardice, anevrism VS, BAVeficientei pompei cardaice: pierderea masei miocardice, anevrism VS, BAVFactori ce impiedica umplerea cardiaca:Factori ce impiedica umplerea cardiaca: ↓ ↓ compliantei cardiace : CM restrictive, HV compliantei cardiace : CM restrictive, HV Boli pericardice : pericardita constrictivaBoli pericardice : pericardita constrictiva Obstructii intrcardiace : trombi, mixomul atrial, St Mt/Tr, congenitale – cor Obstructii intrcardiace : trombi, mixomul atrial, St Mt/Tr, congenitale – cor
triatriumtriatrium Tahicardii Tahicardii
Etiologie – factori precipitanti Necomplianta la trat medicamentos / igieno-dieteticNecomplianta la trat medicamentos / igieno-dietetic Aritmiile / tulb. de conducereAritmiile / tulb. de conducere Ischemia miocardica / IMAIschemia miocardica / IMA Inflamatii, infectii miocardice : EI, miocarditeInflamatii, infectii miocardice : EI, miocardite Leziuni mecanice acute ( Ex: ruptura de cordaje in PVM cu IMI si FE Leziuni mecanice acute ( Ex: ruptura de cordaje in PVM cu IMI si FE ↓)↓) TEPTEP Medicamente inotrop(-): antiaritmice, Ca-B, BB, citostaticeMedicamente inotrop(-): antiaritmice, Ca-B, BB, citostatice AlcoolulAlcoolul Infectii sistemice, anemiiInfectii sistemice, anemii ↑ ↑ bruste ale TA bruste ale TA Cresteri ale volemiei: sarcina, iatrogenCresteri ale volemiei: sarcina, iatrogen Stres psihoemotional, efort fizic intens, interventii chirurgicaleStres psihoemotional, efort fizic intens, interventii chirurgicale
Fiziopatologie
Parametrii de apreciere a functiei cardiace :Parametrii de apreciere a functiei cardiace :
DCDC FEFE PTDVSPTDVS
I. Debitul cardiac
Valori normale: 2,6 – 4,2 l/min/m² Conditionat de interrelatia intre 4 factori:
Cardiaci → frecventa cardiaca
→ contractilitatea
Extracardiaci → presarcina
→ postsarcina
DEBITUL CARDIACDEBITUL CARDIAC
I.1. Frecventa cardiaca
↑ ↑ AV ← hipersimpaticotonieAV ← hipersimpaticotonie Cea mai rapida modalitate de ↑ a DCCea mai rapida modalitate de ↑ a DC Mecanism limitat de : Mecanism limitat de :
↑ ↑ consumului de Oconsumului de O22 miocardic miocardic ↓ ↓ diastolei → ↓ umplerii ventriculare → ↓ DCdiastolei → ↓ umplerii ventriculare → ↓ DC
→↓ →↓ fluxului sg. coronarfluxului sg. coronar
I.2. Presarcina
Grad de intindere al fibrei miocardice Grad de intindere al fibrei miocardice la sfarsitul diastoleila sfarsitul diastolei Se exprima prin tensiunea parietala diastolica : T=Pxr/2hSe exprima prin tensiunea parietala diastolica : T=Pxr/2h Supusa legii Frank-StarlingSupusa legii Frank-Starling Intoarcerea venoasa Intoarcerea venoasa ← vol. sg. circulant← vol. sg. circulant ← ← tonus venostonus venos Complianta Complianta ← proprietatea de distensibilitate a miocardului← proprietatea de distensibilitate a miocardului
↑ ↑ intoarcerii venoase intoarcerii venoase ↑ ↑ F.contractila cardiaca F.contractila cardiaca ↑ ↑ compliantei compliantei
I.3. Postsarcina
Tensiunea la nivelul ventriculului in timpul sistoleiTensiunea la nivelul ventriculului in timpul sistolei Data de 2 parametri :Data de 2 parametri :
↑ ↑ R vasc. preifericeR vasc. preiferice Volumul ventricularVolumul ventricular
↓ ↓ postsarcinii → ↑ performantelor cardiacepostsarcinii → ↑ performantelor cardiace
I.4. Contractilitatea
Depinde de :Depinde de : Starea inotropa intrinseca a miocarduluiStarea inotropa intrinseca a miocardului
echipament enzimaticechipament enzimatic
ca intracelularca intracelular
tonus simpatictonus simpatic
II. Presiunea telediastolica a VS
Tine de :Tine de : complianta/distensibilitatea ventricularacomplianta/distensibilitatea ventriculara presiunea de umplerepresiunea de umplere
N : VS 12mmHg N : VS 12mmHg
VD 5-6mmHgVD 5-6mmHg
PTDVS >12mmHg PTDVS >12mmHg → ↑ pres. AS → ↑ pres. vv pulm → dispnee→ ↑ pres. AS → ↑ pres. vv pulm → dispnee
III. Fractia de ejectie Cuantifica functia sistolica ventricularaCuantifica functia sistolica ventriculara
VTD – VTS / VTDVTD – VTS / VTD
N > 65%N > 65%
Se cuantifica :Se cuantifica :• EcocardiograficEcocardiografic• VentriculograficVentriculografic• Cateterism cardiacCateterism cardiac
Mecanisme compensatorii → ↑ DC adesea sunt depasite in evolutia IC in timp devin nocive pentru miocardul contractil vizeaza in speta parametrii determinanti ai DC + activarea neuroendocrinaA. Imediate
1. Centrale• Tahicardie • Dilatatie ventriculara ( mec. Frank-Starling)
2. Periferice • Redistribuirea debitului sanguin spre org vitale (creier, miocard) si
deprivarea org. “neesentiale”(teg., muschi, teritoriu splahnic) ( > paloare, fatigabilitate, tulburari digestive)
• ↑ Desaturarii Hb ( > cianoza)• Metabolism anaerob (> fatigabilitate)
B. Tardive1. Centrale: Hipertrofie 2. Periferice: Retentie hidrosalina
Tahicardia
cel mai rapid mod de compensare a cel mai rapid mod de compensare a ↓ debitului bataie↓ debitului bataie ← ← hipersimpaticotoniehipersimpaticotonie trecatortrecator
• ↑↑consumul de O2 consumul de O2
↓ ↓ DCDC• ↓↓diastoladiastola
Dilatatia VS
conform legii Starling : conform legii Starling : → → atingerea valorii optime a lg. sarcomereloratingerea valorii optime a lg. sarcomerelor peste → dezorganizarea filamentelor de actina si peste → dezorganizarea filamentelor de actina si
miozina → ↓ fortei de contractiemiozina → ↓ fortei de contractie + sfericitizarea cordului+ sfericitizarea cordului → ↑ → ↑ tens. parietale = princ. consumator de Otens. parietale = princ. consumator de O22 miocardic miocardic
Hipertrofia
Consecinta :Consecinta :
← ← raspunsului adaptativ al cordului la sarcina raspunsului adaptativ al cordului la sarcina ↑↑
← ← activitatii neuroendocrineactivitatii neuroendocrine Poate asigura Poate asigura temporartemporar un DC adecvat un DC adecvat
Redistribuirea DC
← ↓ ← ↓ DCDC
← ← activarii neuroendocrine (SNS, SRAA)activarii neuroendocrine (SNS, SRAA)
→ → irigarea preferentiala a miocardului + creieruluiirigarea preferentiala a miocardului + creierului
→ → hipoirigarea renala + musculara + cutanata (hipoirigarea renala + musculara + cutanata (rec. rec. αα11))
Redistribuirea DC- expresia clinica -
Tulburari de termolizaTulburari de termoliza Racirea tegumentelor, paloareRacirea tegumentelor, paloare OliguriaOliguria Tulburarile digestiveTulburarile digestive ↓ ↓ perfuziei renale-promotorul retentiei hidrosaline → perfuziei renale-promotorul retentiei hidrosaline →
congestie sitemica +/- pulmonara ( A! SRAA)congestie sitemica +/- pulmonara ( A! SRAA)
Activarea neuroendocrina Conceptul actual de IC = Conceptul actual de IC = b.endocrinab.endocrina 2 tipuri de sisteme :2 tipuri de sisteme :
1. Vasoconstrictor, proliferativ, antidiuretic, antinatriuretic1. Vasoconstrictor, proliferativ, antidiuretic, antinatriuretic
• SNSSNS
• RAARAA
• AVPAVP
• Endotelina / PDGFEndotelina / PDGF
2. Vasodilatator, antimitogen, diuretic, natriuretic2. Vasodilatator, antimitogen, diuretic, natriuretic
• BNP, ANPBNP, ANP
• NONO
+ sistemul citokinelor proinflamatorii : TNF+ sistemul citokinelor proinflamatorii : TNFαα, IL6, IL1, IL6, IL1ββ..
Activarea neuroendocrina- stimularea simpatica -
↑ ↑ Catecolaminelor circulanteCatecolaminelor circulante Ratiune: ↑DC /↑FC+contractilitateaRatiune: ↑DC /↑FC+contractilitatea Efecte (+) tranzitorii, rapid depasite de efectele (-)Efecte (+) tranzitorii, rapid depasite de efectele (-) ↑ ↑ R-A-AR-A-A ↑ ↑ AVP ↑ post + presarcinaAVP ↑ post + presarcina ↑ ↑ EndotelineiEndotelinei Down regulation a rec. Down regulation a rec. β→β→ ↓↓ contractilitatii ↓ DC contractilitatii ↓ DC Ischemie miocardicaIschemie miocardica→→necroza miocardica ↑ Riscul MSnecroza miocardica ↑ Riscul MS ↓ ↓ Pragului aritmogenPragului aritmogen ↑ ↑ ApoptozaApoptoza Fibroza + hipertrofie Fibroza + hipertrofie →→ remodelare remodelare
Activarea neuroendocrina - R-A-A-AVP -
Stimulare simpaticaStimulare simpatica ↓ ↓ Perfuziei renalePerfuziei renale AngiotensinaII :AngiotensinaII :
Puternic vasoconstrictor (→ aldosteron/AVP) Puternic vasoconstrictor (→ aldosteron/AVP) ↑ ↑ Retentia Na-H2ORetentia Na-H2O ↑ ↑ ApoptozaApoptoza ↑ ↑ Fibroza + hipertrofia → fact imp de remodelareFibroza + hipertrofia → fact imp de remodelare
Activarea neuroendocrina - endotelina -
Cel mai puternic vasoconstrictor naturalCel mai puternic vasoconstrictor natural
Intervine in remodelarea miocardica Intervine in remodelarea miocardica
(hipertrofie +/- fibroza )(hipertrofie +/- fibroza )
Antagonist - BosentanAntagonist - Bosentan
Activarea neuroendocrina - hormonul natriuretic – ANP, BNP -
Indice de Indice de prognostic / diagnosticprognostic / diagnostic in IC ( BNP, in IC ( BNP, proBNP)( BNP< 22pg/ml-exclude IC)proBNP)( BNP< 22pg/ml-exclude IC)
Tinde sa atenueze vasoconstrictia / retentia de Tinde sa atenueze vasoconstrictia / retentia de Na-HNa-H22O O
(! Neseritide)(! Neseritide)
Inhiba hipertrofia miocitelor + fibrozaInhiba hipertrofia miocitelor + fibroza
Fara eficientaFara eficienta
Activarea neuroendocrina - sistemul PG -
Tinde sa atenueze vasoconstrictia / retentia de Tinde sa atenueze vasoconstrictia / retentia de Na-H2ONa-H2O
Inhiba hipertrofia miocitelor + fibrozaInhiba hipertrofia miocitelor + fibroza
TABLOUL CLINIC – IVS- simptomatologia -
dispneedispnee polipneepolipnee tuseatusea hemoptiziahemoptizia astenia / fatigabilitateaastenia / fatigabilitatea nicturia,oligurianicturia,oliguria simptome cerebrale: ameteli, verij, confuzie, tulb. simptome cerebrale: ameteli, verij, confuzie, tulb.
ritm nictemeralritm nictemeral
DISPNEEA simptom cardinal al IVSsimptom cardinal al IVS de efort, ortopnee, proxistica nocturnade efort, ortopnee, proxistica nocturna senzatie de ‘sete de aer’ in conditiile unui travaliu respirator senzatie de ‘sete de aer’ in conditiile unui travaliu respirator
excesiv pe un plaman rigidexcesiv pe un plaman rigid dg. diferential cu :dg. diferential cu :
FatigabilitateaFatigabilitatea Dispneea de cauza pulmonaraDispneea de cauza pulmonara
mecanisme mecanisme ↓ ↓ compliantei pulmonarecompliantei pulmonare ↑ ↑ rezistentei la fluxrezistentei la flux ↑ ↑ stimularea centrului respirator (+R.J.)stimularea centrului respirator (+R.J.)
severitatea dispneei severitatea dispneei → clasa NYHA → dg. functional al IC + → clasa NYHA → dg. functional al IC + prognosticul pacientilorprognosticul pacientilor
Clasificarea NYHA a ICClasificarea NYHA a ICclasa Iclasa I
Nu exista o limitare a activitatii fiziceNu exista o limitare a activitatii fizice
Dispnee la eforturi exceptionaleDispnee la eforturi exceptionale
Activitatea fizica obisnuita nu se insoteste Activitatea fizica obisnuita nu se insoteste de dispnee, papitatii, anginade dispnee, papitatii, angina
Clasificarea NYHA a ICClasificarea NYHA a ICclasa IIclasa II
Usoara limitare a activitatii fizice obisnuiteUsoara limitare a activitatii fizice obisnuite
Asimptomatici in repausAsimptomatici in repaus
Activitatea fizica obisnuita se poate insotii Activitatea fizica obisnuita se poate insotii de dispnee, palpitatii, anginade dispnee, palpitatii, angina
Clasificarea NYHA a ICClasificarea NYHA a ICclasa IIIclasa III
Marcata limitare a activitatii fizice obisnuiteMarcata limitare a activitatii fizice obisnuite
Asimptomatici in repausAsimptomatici in repaus
Un nivel de activitate inferior celei ordinare Un nivel de activitate inferior celei ordinare provoaca dispnee, palpitatii, anginaprovoaca dispnee, palpitatii, angina
Clasificarea NYHA a ICClasificarea NYHA a ICclasa IVclasa IV
Incapacitate de a efectua o Incapacitate de a efectua o activitate fara discomfort-dispnee activitate fara discomfort-dispnee de repaus de repaus
POLIPNEEAPOLIPNEEA
← ← prin stimularea centrului respirator prin stimularea centrului respirator de catre receptorii “J” pulmonari de catre receptorii “J” pulmonari excitati de staza veno-capilaraexcitati de staza veno-capilara
TUSEATUSEA
Coexista cu dispneeaCoexista cu dispneea
Se poate manifesta solitar ( echivalent de Se poate manifesta solitar ( echivalent de dispnee, apare in aceleasi conditii )dispnee, apare in aceleasi conditii )
Daca nu se amelioreaza sub diuretic tb.Daca nu se amelioreaza sub diuretic tb.≠ de ≠ de Tusea din contextul IRCSTusea din contextul IRCS Tusea indusa de IECTusea indusa de IEC
ASTENIA / FATIGABILITATEAASTENIA / FATIGABILITATEA
Senzatie de slabiciuneSenzatie de slabiciune
Expresie a Expresie a ↓DC periferic↓DC periferic
Spre deosebire de dispnee ↑ in :Spre deosebire de dispnee ↑ in : HipovolemieHipovolemie Tratament diureticTratament diuretic hNahNa ΒΒ-blocant-blocant
NICTURIANICTURIA
apare precoce in evolutia IC apare precoce in evolutia IC
OLIGURIAOLIGURIA
apare tardiv, in IC terminala -apare tardiv, in IC terminala -
expresie a prabusirii DC si a debitului expresie a prabusirii DC si a debitului renalrenal
SIMPTOME CEREBRALESIMPTOME CEREBRALE
Anxietate Anxietate ConfuzieConfuzie CefaleeCefalee Tulburari de memorieTulburari de memorie
Respiratie Cheyne-Stokes ( expresie a Respiratie Cheyne-Stokes ( expresie a ischemiei centrului respirator )ischemiei centrului respirator )
TABLOUL CLINIC – IVSTABLOUL CLINIC – IVS- obiectiv -- obiectiv -
1. general1. generalatitudine fortataatitudine fortataploare cutanata / cianoza perifericaploare cutanata / cianoza perifericaextremitati reciextremitati recitranspiratii profuzetranspiratii profuzefalsa crestere ponderala ( retentie hidrosalina )falsa crestere ponderala ( retentie hidrosalina )malnutritie / casexie cardiaca ( in stadiile malnutritie / casexie cardiaca ( in stadiile terminale )terminale )
2. pulmonar2. pulmonar raluri de stazaraluri de staza +/-hidrotorax ( frecvent bilateral )+/-hidrotorax ( frecvent bilateral )
TABLOUL CLINIC – IVSTABLOUL CLINIC – IVS- obiectiv -- obiectiv -
3. cardiac3. cardiaccardiomegaliacardiomegalia ( nu este oblig. ) ( nu este oblig. )
tahicardia / tahiaritmiile ( cvasiconstante tahicardia / tahiaritmiile ( cvasiconstante daca pacientul nu prezinta tulburari de daca pacientul nu prezinta tulburari de conducere / fara tratament conducere / fara tratament ββ-blocant, digitala-blocant, digitala
galop protodiastoic de VS ( FE↓)galop protodiastoic de VS ( FE↓)
suflu sistolic apexian ( IMI. functionala )suflu sistolic apexian ( IMI. functionala )
puls slab / puls alternantpuls slab / puls alternant
TAs ↓ ( mai ales in decompensrile acute ) TAs ↓ ( mai ales in decompensrile acute )
TAd ↑TAd ↑
TABLOUL CLINIC – ICDTABLOUL CLINIC – ICD- simptomatologia -- simptomatologia -
Staza sistemica – are expresie subiectiva Staza sistemica – are expresie subiectiva preponderent la nivel digestivpreponderent la nivel digestiv
Hepatalgie – de efort / repausHepatalgie – de efort / repaus
Meteorism abdominal, greata, anorexie, Meteorism abdominal, greata, anorexie, constipatieconstipatie
Astenie, oligurieAstenie, oligurie
TABLOUL CLINIC – ICDTABLOUL CLINIC – ICD- obiectiv -- obiectiv -
Sistemic : cianoza, icter, edeme gambiere Sistemic : cianoza, icter, edeme gambiere → anasarca, jugulare turgescente / reflux → anasarca, jugulare turgescente / reflux hepatojugular, hepatomegalie de staza +/- hepatojugular, hepatomegalie de staza +/- splenomegalie +/- ciroza cardiaca, splenomegalie +/- ciroza cardiaca, exoftalmieexoftalmie
Pulmonar : hidrotorax ( fv. dr.)Pulmonar : hidrotorax ( fv. dr.)
TABLOUL CLINIC – ICDTABLOUL CLINIC – ICD- obiectiv -- obiectiv -
Cardiac :Cardiac :
Cardiomegalie ( dr. )Cardiomegalie ( dr. ) Hartzer (+)Hartzer (+) Galop protodiastolic de VDGalop protodiastolic de VD IT ( pulsatii jugulare / hepatice sistolice )IT ( pulsatii jugulare / hepatice sistolice ) PVC PVC ↑↑
Criteriile Framingham pentru ICCCriteriile Framingham pentru ICC- majore -- majore -
Dispnee paoxistica nocturnaDispnee paoxistica nocturna Jugulare turgescenteJugulare turgescente Raluri de stazaRaluri de staza EPAEPA Reflux hepatojugularReflux hepatojugular EPA, cardiomegale, staza viscerala EPA, cardiomegale, staza viscerala → autopsie→ autopsie Galop protodiastolic de VSGalop protodiastolic de VS PVC > 16cm HPVC > 16cm H22OO Timp circulator >= 25secTimp circulator >= 25sec ↓↓G >= 5,5Kg in 5 zile prin tratamentG >= 5,5Kg in 5 zile prin tratament
Criteriile Framingham pentru ICCCriteriile Framingham pentru ICC- minore -- minore -
Dispnee de efortDispnee de efort Tuse nocturnaTuse nocturna Edeme gambiere bilateraleEdeme gambiere bilaterale HepatomegalieHepatomegalie Efuziuni pleuraleEfuziuni pleurale ↓↓CV la ⅓ din valoarea maxima prezisaCV la ⅓ din valoarea maxima prezisa Tahicardie >= 120b/’Tahicardie >= 120b/’
( in absenta altor cauze alternative )( in absenta altor cauze alternative )
Criteriile Framingham pentru ICCCriteriile Framingham pentru ICC
Pentru dg. :Pentru dg. :
2 criterii majore2 criterii majore
1 criteriu major + 2 criterii minore1 criteriu major + 2 criterii minore
PARACLINICPARACLINICa.a. ECGECGb.b. Rx cord-pulmonRx cord-pulmonc.c. PVCPVCd.d. EcocardiografiaEcocardiografiae.e. VentriculografiaVentriculografiaf.f. RMN/TCRMN/TCg.g. Teste functionale pulmonareTeste functionale pulmonareh.h. BiochimieBiochimiei.i. Capacitatea maxima de utilizare a OCapacitatea maxima de utilizare a O22
Timpul de aparitie a metabolismului anaerobTimpul de aparitie a metabolismului anaerobj.j. Ventriculografia de contrast + coronarografiaVentriculografia de contrast + coronarografiak.k. Biopsia miocardicaBiopsia miocardica
ECGECG
Normala - dg. de IC tb. atent reevaluat Normala - dg. de IC tb. atent reevaluat Modificata – poate orienta asupra dg. Modificata – poate orienta asupra dg.
etiologic / fact. precipitanti :etiologic / fact. precipitanti : uQ / BRS + context clinic la un bv. cu BCI uQ / BRS + context clinic la un bv. cu BCI → → FEFE↓↓ HVS +/- supraincarcare atriala HVS +/- supraincarcare atriala Tulb. de ritm / conducereTulb. de ritm / conducere
Valoarea dg.↑ daca coE semne / simptome Valoarea dg.↑ daca coE semne / simptome de ICde IC
Rx. cord - pulmonRx. cord - pulmon
Tb. sa faca parte din eval. dg. initiala a ICTb. sa faca parte din eval. dg. initiala a IC
Modificarile au valoare clinica interpretate Modificarile au valoare clinica interpretate in context clinic si ECGin context clinic si ECG
Utilitatea dg.Utilitatea dg.← detectarea ← detectarea cardiomegalieicardiomegaliei + + congestiei pulmonarecongestiei pulmonare
Rx. cord - pulmonRx. cord - pulmon
Cardiomegalia :Cardiomegalia :
poate lipsipoate lipsi in IC ac. in IC ac.
lipsestelipseste in IC diastolica in IC diastolica
= index cardio-toracic >0.50= index cardio-toracic >0.50
Rx. cord - pulmonRx. cord - pulmon
Congestia pulmonara :Congestia pulmonara :
= FE↓ / presiuni de umplere↑= FE↓ / presiuni de umplere↑ ~ cu severitatea si ~ cu severitatea si ΔΔT disfunctiei cardiaceT disfunctiei cardiace
>17mmHg>17mmHg
desen desen interstitial interstitial
accentuat accentuat Staza veno-capilara Staza veno-capilara 18-25mmHg18-25mmHg
Kerley A, BKerley A, B>30mmHg – EPA>30mmHg – EPA
Exista o corelatie buna intre dim. AP lobare dr. si HTAPExista o corelatie buna intre dim. AP lobare dr. si HTAP
EcocardiografiaEcocardiografia
cea mai relevanta metoda de evidentiere a cea mai relevanta metoda de evidentiere a disfunctiei cardiace de repausdisfunctiei cardiace de repaus
geometriei VSgeometriei VS evaluarea evaluarea grosime peretigrosime pereti
diametre cavitatidiametre cavitati aprecierea ft. sistolice + diastolice a VSaprecierea ft. sistolice + diastolice a VS
dg. etiologic dg. etiologic
VentriculografiaVentriculografia
Standardul de aur in cuantificarea Standardul de aur in cuantificarea functiei VSfunctiei VS
Scumpe / invaziveScumpe / invazive
Teste functionale pulmonareTeste functionale pulmonare
Disfunctie restrictivaDisfunctie restrictiva
↓↓CV / ↓ uneori a VEMSCV / ↓ uneori a VEMS
Dg. dif al dispneei pulmonareDg. dif al dispneei pulmonare
Utila - chirurgia cardiaca la varstnici, Utila - chirurgia cardiaca la varstnici, valvulopatii mitralevalvulopatii mitrale
BiochimiaBiochimia
HLG completa – anemii, policitemiiHLG completa – anemii, policitemiiIonograma serica + urinara - Ionograma serica + urinara -
diselectrolietmii diselectrolietmii ← ← retentie Na/Hretentie Na/H22OO ← ← iatrogen(hNa de dilutie)iatrogen(hNa de dilutie)
↑↑transaminaze / ↑bilirubineitransaminaze / ↑bilirubinei↑↑retentiei azotate ( ↓perf.renale, iatrogen )retentiei azotate ( ↓perf.renale, iatrogen )proteinurie ( ischemie glomerulara )proteinurie ( ischemie glomerulara )Acidoza metabolica si ↑ac.lacticAcidoza metabolica si ↑ac.lacticSerum-alb. - ≠ edeme, casexia cardiacaSerum-alb. - ≠ edeme, casexia cardiacaTSHTSH
OBLIGATORIIOBLIGATORII
ECGECG
Rx cord-pulmonRx cord-pulmon
Ecocardiografia / ventriculografia izotopicaEcocardiografia / ventriculografia izotopica
Probe biochimice / hematologiceProbe biochimice / hematologice
NEOBLIGATORIINEOBLIGATORII Functia tiroidianaFunctia tiroidiana
Teste de efort – MVOTeste de efort – MVO22 / AT / AT
Timp circulator / mecanografiaTimp circulator / mecanografia
TC / RMNTC / RMN
Cateterism cardiac, coronarografie, biopsie Cateterism cardiac, coronarografie, biopsie endomiocardicaendomiocardica
Algoritm de diagnosticAlgoritm de diagnostic
Semne + simptome ICSemne + simptome IC (dispnee, fatigabilitate, (dispnee, fatigabilitate, edeme )edeme )
Ex. afectiune cardiacaEx. afectiune cardiaca ECGECG
Rx. cord-Rx. cord-pulmonpulmon
Teste anormaleTeste anormale BNPBNP
ecocardiografieecocardiografie
Teste imagisticeTeste imagistice ventriculografieventriculografie
MRIMRI
Teste anormaleTeste anormale
Diagnostic ICDiagnostic IC
EtiologicEtiologic
Tip – sistolica / diastolica / mixtaTip – sistolica / diastolica / mixta
Functional – severitateFunctional – severitate
Factori precipitantiFactori precipitanti
Factorii de prognostic ai ICFactorii de prognostic ai IC
CliniciClinici
HemodinamiciHemodinamici
ElectrofiziologiciElectrofiziologici
Biochimici Biochimici
Factori clinici de prognostic Sex MSex M BCIBCI cl.NYHA III, IVcl.NYHA III, IV TAs < 110mmHg, pres. pulsuluiTAs < 110mmHg, pres. pulsului↓↓ Tahicardie persistentaTahicardie persistenta Galop protodiastolic VS persistentGalop protodiastolic VS persistent Capacitatea de efort (<3-4 METS – Capacitatea de efort (<3-4 METS –
progn.↓)progn.↓) Casexia cardiacaCasexia cardiaca Resp. Cheyne-StokesResp. Cheyne-Stokes
Factori hemodinamici de prognostic
FEVSFEVS P.TDSVP.TDSV P.P. sistolica VSsistolica VS FEVDFEVD p.p. AD / p.AD / p. TDVDTDVD PAMPAM Index cardiac (repaus / efort)Index cardiac (repaus / efort) RV sistemicaRV sistemica
Factori electrofiziologici de prognostic
ESV complexeESV complexe
TV nesustinute / sustinuteTV nesustinute / sustinute
FiAFiA
Factori biochimici de prognostic
Constituentii serici :Constituentii serici :
1.1. NANA
2.2. ReninaRenina
3.3. AVPAVP
4.4. EndotelinaEndotelina
5.5. IL6IL6
6.6. BNP, ANPBNP, ANP
7.7. NaNa
8.8. KK
9.9. MgMg
Complicatii ↓↓ DC la niv. diverselor organe / sistemeDC la niv. diverselor organe / sisteme Accidente tromboembolice ( inclusiv TEP, TVP )Accidente tromboembolice ( inclusiv TEP, TVP ) Insuf. renalaInsuf. renala Insuf. hepatica ( ciroza )Insuf. hepatica ( ciroza ) Enteropatii cu pierdere de P / sd. nefrotic Enteropatii cu pierdere de P / sd. nefrotic Casexia cardicaCasexia cardica Infectii pulmonare recurente/BRcrInfectii pulmonare recurente/BRcr Acutizari Acutizari → EPA / soc cardiogen→ EPA / soc cardiogen Tulb. de ritm / conducere → MSTulb. de ritm / conducere → MS Agravarea ischemieiAgravarea ischemiei Diselectrolitemii severe (↑ de diuretic) Diselectrolitemii severe (↑ de diuretic) RA medicamenteRA medicamente
Medicatia tinicardiaca-glucozizii digitalici
MECANISM DE ACTIUNE:MECANISM DE ACTIUNE:- ↓ ↓ pompa Na/K (ATP- dependenta)pompa Na/K (ATP- dependenta) →→ ↑ Na intracelular↑ Na intracelular → ↑→ ↑
Ca intracelularCa intracelular- ↑ ↑ tonusul vagal /tonusul vagal / ↑↑ sensib. baroreceptorilor /sensib. baroreceptorilor / ↓↓ tonusul simpatictonusul simpatic
EFECTE:EFECTE:- Inotrop pozitiv →Inotrop pozitiv → ↑↑ f. de contractief. de contractie- Dromotrop negativ →Dromotrop negativ → ↓↓ AVAV- Cronotrop negativ →Cronotrop negativ → ↓↓ AVAV- Batmotrop pozitivBatmotrop pozitiv → aritmii→ aritmii- Vasoconstrictie (pulmonara, splahnica-m.a. la indiv. fara IC)Vasoconstrictie (pulmonara, splahnica-m.a. la indiv. fara IC)
DigitalaBENEFICII :BENEFICII :- ↑↑Inotropismul→ efecte Inotropismul→ efecte ++ hemodinamice/imbunatateste cal vietii hemodinamice/imbunatateste cal vietii- Impact neurohormonal pozitiv/Impact neurohormonal pozitiv/neutruneutru pe pe mortalitate mortalitate ↔ ↔ R. aritmogenR. aritmogen
DOZE:DOZE:- ! Fereastra terapeutica! Fereastra terapeutica; ; micamica- [digoxinemia] eficienta: 0,5-1,4 ng/ml [digoxinemia] eficienta: 0,5-1,4 ng/ml - Digitalizare rapida: IV: 1,5 mg/zi = 3 fiole( 3-4 prize); po: 0,9-1,8/zi= 4-8 Digitalizare rapida: IV: 1,5 mg/zi = 3 fiole( 3-4 prize); po: 0,9-1,8/zi= 4-8
tablete( 3-4 prize) ! Vistnici/IR-1/2 dozatablete( 3-4 prize) ! Vistnici/IR-1/2 doza- Digitalizare lenta: doza de intretinereDigitalizare lenta: doza de intretinere- Doza de intretinere: 0,125- 0,375 mg/zi ( ! Cl. Creatinina, virsta, greutate) ( ! Doza de intretinere: 0,125- 0,375 mg/zi ( ! Cl. Creatinina, virsta, greutate) ( !
Fara pauza/ pauza 1 zi/ 2 zile neconsecutiv)Fara pauza/ pauza 1 zi/ 2 zile neconsecutiv)
INDICATII:INDICATII: IC si FiIC si FiAA IC severa ( clIC severa ( clasa asa III-IV NYHA), cord dilatat, disfuctie sistolica de VS, RSIII-IV NYHA), cord dilatat, disfuctie sistolica de VS, RS IC moderata (clIC moderata (clasaasa II-III NYHA) neresponsiva la IEC, II-III NYHA) neresponsiva la IEC, diuretic,diuretic, BB BB
Nonindicatii
Cordul vistnicului cu FE normalaCordul vistnicului cu FE normala
IC diastolicaIC diastolica
Profilaxia IC in chirurgia generala la batriniProfilaxia IC in chirurgia generala la batrini
IMA ( exceptind Fia)IMA ( exceptind Fia)
MiocarditaMiocardita
Stenoza aortica strinsaStenoza aortica strinsa
Stenoza mitrala, RS, fara insuficienta cardiaca dreptaStenoza mitrala, RS, fara insuficienta cardiaca drepta
CPC ( “digitala” –oxigenoterapia)CPC ( “digitala” –oxigenoterapia)
Contraindicatii
CMHOCMHO
SDR. WPWSDR. WPW
SSS,BAV( GR. II,III)SSS,BAV( GR. II,III)
FiA cu AV lentaFiA cu AV lenta
Bradicardie sinusalaBradicardie sinusala
Conditii ce cresc riscul de toxicitate digitalica
ICC severa cu cardiomegalie ICC severa cu cardiomegalie hipoK,hipoK, hipoMg,hipoMg, hiperCa, hiperNahiperCa, hiperNa infectii, febrainfectii, febra hipoxia,hipoxia, acidozaacidoza medicamente: amiodarona, propafenona, chinidina,medicamente: amiodarona, propafenona, chinidina, verapamil, verapamil,
eritromicina, tetraciclinaeritromicina, tetraciclina miocardita, ischemia miocardica acutamiocardita, ischemia miocardica acuta insuficienta renalainsuficienta renala virsta inaintatavirsta inaintata hipotiroidiahipotiroidia catecolamine/simpaticomimeticecatecolamine/simpaticomimetice (Ex. med.(Ex. med. astm bronsic, astm bronsic,
picaturi nazale)picaturi nazale) SEE (totusi CI numai in intoxicatia digitalica)SEE (totusi CI numai in intoxicatia digitalica)
Intoxicatia digitalica
! Modificarea starii de bine a unui pacient digitalizat! Modificarea starii de bine a unui pacient digitalizat
Manifestari gastro-intestineleManifestari gastro-intestinele (primele): anorexie, greturi, (primele): anorexie, greturi, varsaturi,varsaturi, diaree, dureri abdomindiaree, dureri abdominaalele
Manifestari cardiaceManifestari cardiace:: bradicardie sinusala severa, BSA, BAV, bradicardie sinusala severa, BSA, BAV, tahicardia paroxistica supraventriculara (ectopica) cu tahicardia paroxistica supraventriculara (ectopica) cu BABAV V (2/1,3/1), tahicardia neparoxistica jonctionala, (2/1,3/1), tahicardia neparoxistica jonctionala, ExVExV: bigeminism, : bigeminism, trigeminism, TV, Fitrigeminism, TV, FiVV
Manifestari neurologiceManifestari neurologice:: cefalee, dureri nevralgice-faciale, cefalee, dureri nevralgice-faciale, astenie,astenie, depresie, confuzie, delir, convulsii, vederea colorata depresie, confuzie, delir, convulsii, vederea colorata (galben-verde)/in halou(galben-verde)/in halou
Tratamentul intoxicatiei digitalice
Oprirea droguluiOprirea drogului Corectia hipopotasemieiCorectia hipopotasemiei Oprirea medicatiei ↑Oprirea medicatiei ↑ digoxinemiadigoxinemia Xilina, Fenitoina → aritmii ventriculareXilina, Fenitoina → aritmii ventriculare Atropina,Atropina, Pacing temporarPacing temporar → bradiaritmii severe→ bradiaritmii severe Anticorpi antidigitalici intactiAnticorpi antidigitalici intacti // FabFab →→ tahiaritmii tahiaritmii
ventriculare potential letaleventriculare potential letale ! SEE contraindicat (exceptional-50-100 j)! SEE contraindicat (exceptional-50-100 j)