Icterul litiazic

Am examinat pacientul I.L. in varsta de 56 ani, din mediul urban, nternat in serviciul chirurgie din ambulator in urma cu aproximativ 18 ore, pentru dureri la nivelul hipocondrului drept, cu iradiere dorsala si caracter colicativ, greata, icter sclerotegumentar, astenie fizica marcata.

Din antecedentele pacientului, heredocolaterale si personale patologice, retinem ca in urma cu aproximativ un an a fost diagnosticat cu litiaza veziculara. Pacientul are conditii de viata bune, este nefumator, consuma alcool ocazional.

Din relatarile bolnavului reiese ca episodul actual a survenit pe fondul unei mai vechi suferinte manifestata prin crize dureroase colicative ce apareau dupa mese colecistochinetice. Episodul actual a debutat in urma cu 3 zile si s-a manifestat clinic prin durere cu caracter colicativ, ce a durat 2-3 ore, neameliorata de antispastice, in zilele urmatoare observand aparitia culorii icterice sclerotegumentare.

Examenul clinic imi releva un bolnav afebril, cu stare generala buna, hiperponderal, cu tegumente si mucoase icterice. Nu am constatat prezenta stelutelor vasculare pe fata anterioara a toracelui in 1/3 medie, a eritrozei palmare sau a circulatiei colaterale abdominale.

Examenul fizic abdominal releva cu pacientul in clinostatism adipozitate abdominala accentuata. Abdomen mobil cu respiratia, suplu, dureros la palpare profunda la nivelul hipocondrului drept, fara semne de iritatie peritoneala. Diametrul prehepatic la linia medioclaviculara dreapta ~ 13 cm, ficat cu marginea inferioara la 1 cm sub rebordul costal drept. Splina nepalpabila in ispir profund, percutabila pe aproximativ 11-12 cm pe linia axilara posterioara stanga. Lombe suple, nedureroase. Zone herniare libere. Organe genitale externe normale clinic. Examinarea abdominala in ortostatism nu aduce elemente clinice noi. T.R confera relatii normale pe segmentul accesibil examinarii clinice (nu se constata prezenta dilatatiilor hemoroidale). Scaune acolice, urini hipercrome.

Din examenul fizic pe aparate si sisteme nu am retinut prezenta altor elemente patologice.

In urma anamnezei si examenului clinic m-am orientat catre o suferinta de tip biliar, mai exact catre o litiaza mixta colecistocoledociana cu migrare transcistica.

Pentru sustinerea acestui diagnostic precum si pentru stabilirea configuratiei biologice actuale a pacientului am considerat necesara efectuarea unor investigatii biologice si imagistice tintite. Dintre investigatiile solicitate si prezente in foaia de observatie clinica a pacientului, sunt de retinut valorile crescute ale bilirubinei totale cu predominenta fractiunii sale conjugate, valori crescute ale fosfatazei alcaline serice si un numar moderat crescut al leucocitelor. Valoarea hemoglobinei, a glicemiei, precum si testele de coagulare sunt in limite normale.

Examenul ultrasonografic transparietal abdominal releva rezenta litiazei in aria de proiectie a colecistului si confera relatii indirecte care pot orienta catre prezenta unui obstacol in 1/3 distala a CBP.Nu se remarca modificari echografice la nivel cefalopancreatic si nici prezenta adenopatiilor la nivelul pedicului hepatic sau retroduodenal. Investigatia care ar fi putut aduce cele mai importante informatii despre afectiunea prezenta ar fi fost un examen prin rezonanta magnetica al ficatului si pancreasului cu efectuarea unei colangiografii RMN. Si o colangiopancreatografie endoscopica retrograda sau o colangiografie transparietohepatica sub ghidaj echografic ar fi fost utile, dar acestea sunt investigatii care supun pacientul unor riscuri si confera informatii limitate in comparatie cu colangiografia prin RMN.

Bazat pe datele culese anamnestic (suferinta veche dispaptica, apoi colica urmata de icter), pe examenul clinic care imi releva prezenta icterului sclerotegumentar la un pacient cu stare generala buna, icter de intensitate mica, fara prurit, pe datele biologice care confirma icterul (bilirubina totala crescuta cu persistenta celei conjugate, FA crescuta, pigmenti biliari in urina si urobilinogen scazut) si pe datele examenului echografic abdominal, imi permit sa avansez ca diagnostic pozitiv pe cel de litiaza mixta colecistocoledociana cu migrare transcistica, angiocolita decapitata si pancreatita acuta forma usoara (probabil de insotire).

Pentru a ajunge la acest diagnostic a trebuit sa elimin si alte cauze de icter. In acest sens mi-ar fi fost utile si rezultatele altor examene biologice si anume teste hematologice, test Coombs (pozitiv in AHAI), rezerva globuloasa (scazuta in sferocitoza, crescuta in talasemie), reticulocite, sideremie, electroforeza hemoglobinei, alcalinorezistenta eritrocitelor, frotiu de sange periferic. Toate aceste teste mi-ar fi permis sa diferentiez icterul pacientului de unul hemolitic. Totusi, avand in vedere faptul ca pacientul prezinta valori normale ale Hb si HT si bilirubinei indirecte, urobilinogen scazut si nu prezinta splenomegalie, diferentierea de un icter hemolitic poate fi facuta fara mari rezerve.

A trebuit sa elimin si cauzele de natura hepatic parenchimatoasa, pe baza transaminazelor normale, care exclud o hepatita acuta sau un puseu citolitic din cadrul unei viroze. In acest ultim caz as fi gasit in plus prezente clinic hepatomegalia, splenomegalia, circulatia colaterala, hemoroizi simptomatici. De asemeni, probele de coagulare ar fi fost mult alterate, examenul radiografic gastroduodenal cu substanta de contrast baritata ar fi evidentiat prezenta varicelor esofagiene, iar echografia ar fi relevat semne directe (ficat neomogen, cu noduli de regenerare) sau indirecte (hipertrofia lobului caudat, dilatatia venei splenice, splenomegalie) de ciroza hepatica.

In schimb, imi este foarte greu sa diferentiez acest icter al pacientului de un icter produs de un cancer al vezicii biliare sau de un cancer hepatic ce a scapat examinarii echografice. Valorile crescute ale antigenului carcinoembrionar si 1 fetoproteinei pot ridica aceste suspiciuni, dar rezultatele acestor investigatii nu sunt inca prezente in foia de observatie clinica a pacientului.

In cadrul icterelor posthepatice am luat in discutie colangita intrahepatica si CHH rupt in CBP, afectiuni pe care le-am exclus insa datorita antecedentelor si examenului echografic. Am avut insa in vedere si diagnosticul diferentiar cu icter de tip neoplazic (ma refer aici la icterul secundar unei tumori cefalopancreatice, tumora , cancer al CBP), insa in acest caz icterul ar fi avut un debut insidios, precedat de prurit, pacientul ar fi prezentat stare genreala alterata, scadere ponderala, fenomene paraneoplazice, VSH crescut, HB scazuta, iar examenul echografic ar fi putut evidentia probabil prezenta localizarii a procesului neoplazic.

(In cazul in care pacientul prezinta o tumora localizata la nivelul hipocondrului drept, diagnosticul diferential ia in considerare si posibilitatea existentei unui CHH, carcinop hepatic, hepatom, cancer de VB, cancer de colon, plastron colecistic, adenoame hepatice, sifilis hepatic).

Diagnosticul de forma clinica este de litiaza mixta colecisticoledociana cu angiocolita forma oligosimptomatica sau decapitata.

Lasata in evolutie spontana, datorita prezentei calculilor in CBP pot apare o serie de complicatii dintre care unele extrem de redutabile ce pot pune viata pacientului in pericol (angiocolita, pancreatita severa, abcese hepatice, pileflebita, colecistita acuta de etiologie coledociana). Exista insa si posibilitatea ca icterul sa se remita spontan, treptat, datorita eliminarii calculilor din CBP in duoden. In acest caz pacientul, prezentand litiaza biliara, va putea prezenta ulterior toate complictaiile secundare impactului mecanic al calculilor la nivelul colecistului (colecistita acuta in diverse forme anatomopatologice, mergnad pana la peritonita acuta generalizata, abcese pericolecistice, fistule colecistoduodenale sau colecistocolice, ileus biliar).

Singurul tratament in masura sa rezolve suferinta si sa previna complicatiile amintiteeste cel chirurgical, cel medical intrand in discutie doar ca pregatire preoperatorie si sustinere postoperatorie. Tratamentul chirurgical urmareste deblocarea CBP, deci scoaterea bolnavului din icter, tratamentul angiocolitei, suprimarea cauzei generatoare (prin colecistectomie) si tratamentul leziunilor concomitente.

In ceea ce priveste strategia operatorie, conduita va depinde de mai multi factori : varsta bolnavului, tipul litiazei, morfologia CBP, leziunile asociate. Astfel :

in cazul migrarii recente, cu calcul mic, unic in CBP, coledoc putin modificat, de tip venos, voi proceda la un drenaj biliar extern Kehr;

in cazul migrarilor repetate, cu angiocolita recidivata, la varstnici, cu coledoc dilatat, cu perete gros, albicios, => colecistoduodenoanastomoza; coledoc de calibru normal, nelocuit la colangiografia transcistica, interventia se poate termina printr-un drenaj transcistic.

calcul inclavat in coledocul inferior la tineri, nemobilizabili pe cale coledociana inalta, se poate pune problema duodenotomiei asociate cu papilosfincteretomie sau dezobstructiei pe cale endoscopica in acelasi timp cu interventia chirurgicala.

Datele clinice (starea generala buna, absenta febrei, diureza conservata) cat si cele paraclinice hepatice si renale, nu pledeaza pentru precipitarea actului operator, ceea ce imi da posibilitatea unei atente explorari si pregatiri preoperatorii.

In ceea ce priveste pregatirea preoperatorie are in vedere stabilirea unui bilant cat mai exact al potentialului biologic de raspuns al bolnavului. Am aprofundat explorarea cardiorespiratorie, a functiei hepatice, renale, de coagulare, din care nu se intrevad elemente ce s-ar constitui in factori generatori de complicatii intra si postoperatorii.

La pregatirea de rutina a tubului digestiv prin clisma evacuatorie si intreruperea oricarei alimentatii avute cu 12 ore inaintea interventiei, si la sedarea din preziua operatiei, consider oportuna administrarea unui antibiotic cu eliminare biliara. Testele de coagulare bune ma dispenseaza de corectarea unor deficite hidroelectrolitice.

Preanestezia va cuprinde, alaturi de barbiturice si tranchilizante, obligatoriu si un vagolitic. Apreciez ca anestezia care poate asigura o buna relaxare musculoasa si o protectie neurovegetativa adecvata pe toata durata interventiei chirurgicale este cea generala cu IOT. La acest bolnav apreciez un risc de 4-5 pe scara Sp. de urgenta.

Instrumentarul de care voi avea nevoie in desfasurarea actului operator va fi cel comun pentru interventii chirurgicale abdominale mari, la care se adauga cauter, aspirator, valve abdominale, pense vasculare fine, precum si instrumentarul necesar explorarii coledociene (pensa Dejardin, benique). Ma voi ingriji sa pot beneficia intraoperator de efectuarea unei colangiografii sau scopii pe tub transcistic sau tub Kehr.

Bolnavul va fi asezat in decubit dorsal, cu ridicatorul aplicat la nivelul celei de-a 12 vertebre toracale, cu membrele superioare in abductie pentru monitorizare cardiovasculara si abord venos periferic. Sonda nazogastrica, uretrovezicala si eventual un abord venos central vor fi montate in preanestezie.

Ma voi aseza la dreapta pacientului si dupa aseptizarea chimica a tegumentului toraco-abdominal si delimitarea campului operator voi deschide caviatea abdominala printr-o incizie subcostala dreapta de tip Koher. Explorarea vizuala si palpatorie va cuprinde in special ficatul, colecistul, CBP, pancreasul, splina, precum si celelalte organe existente in cavitatea abdominala. Izolarea campului operator cu campuri mici, expunerea regiunii subhepatice, directia CBP supraduodenala, evidentierea cisticului care va fi pus pe fir de nylon 8. Voi practica apoi colecistectomie bipolara subseroasa, urmata de sectionarea cisticului. Aspectul calculilor, marimea lor, diametrul cisticului, precum si aspectul si diametrul CBP vor fi elemente hotaratoare in continuarea actului operator. In functie de situatile ce pot fi intalnite in acest moment, anterior descrise, voi proceda la drenaj transcistic cu lavaj al CBP, colangioscopie peroperatorie si DBE transcistic tip lanti, sau coledocotomie longitudinala, explorare instrumentala a CBP cu extragerea calculilor, urmata de lavaj sub presiune cu controlul evacuitatii in tot segmentul arborelui biliar si al permeabilitatii papilare, urmat apoi de DBE Kehr si colangioscopie peroperatorie de control. O ultima posibilitate este coledocotomie longitudinala, explorare CBP, cu imposibilitate (sau nesiguranta) a evacuitatii arborelui biliar, duodenotomie longitudinala si colecistoduodenoanastomoza L-L tip Florcken. Interventia se va termina printr-o sustinuta toaleta a regiunii subhepatice, drenaj peritoneal multiplu si inchiderea peretelui abdominal.

In timpul acestei interventii chirurgicale pot apare unele accidente si incidente, unele redutabile, care pot periclita viata pacientului. Datorita unui proces de pediculita hepatica, CBP poate fi foarte greu de evidentiat, sau poate fi confundata cu vena porta, sectionarea longitudinala a acesteia creeand probleme importante. Pot apare sangerai intraoperatorii prin derapari de ligatura (de pe artera cistica) sau din patul hepatic al colecistului. Leziunile CBP, ale duodenului sau ale colonului si anselor subtiri trebuie recunoscute si tratate adecvat.

Ingrijirile postoperatorii sunt cele normale pentru interventiile chirurgicale mari : monitorizarea functiilor viatel, aspectul si calitatea drenajului, aspectul pansamentului, reechilibrare hidro-electrolitica si volemica adecvata, tratamentul antibiotic. O atentie deosebita se va acorda DBE in cazul in care acesta exista, schimbarea acestuia necesitand respectarea unor norme riguroase de asepsie si antisepsie. O colangiografie pe tubul de drenaj biliar extern dupa a 7a zi postoperator o consider necesara. Acest tub de dren va fi suprimat la cel putin 21 zile postoperator, dupa o prealabila testare a tolerantei pacientului prin pensarea progresiva a tubului de drenaj. Tubutile de garda subhepatice vor fi mentinute pana la suprimarea DBE. Mobilizarea precoce si alimentatia perorala a pacientului dupa reluarea tranzitului intestinal sunt de preferat. In ceea ce priveste alimentatia dupa interventia ce se va finaliza printr-o coledocoduodenoanastomoza, aceasta va fi proscrisa in primele 5 zile postoperator.

Cu toate ingrijirile postoperatorii acordate, pot apare o serie de complicatii postoperatorii precoce si tardive. Cele precoce pot fi secundare actului anestezic (atelectazii pulmonare, bronhopneumonie, pneumonii, tulburari de ritm cardiac, crize anginoase, asfixii sau chiar stop respirator) si vor impune tratament adecvat. Cele secundare interventiei chirurgicale sunt reprezentate de complicatii hemoragice (din patul hepatic al colecistului, din deraparea ligaturilor de pe vase importante aretra cistica, din transa de coledocorafie sau din CDA [extern pe sonda nazogastrica]), biliare (luxarea tubului de drenaj biliar extern, deraparea ligaturi de pe bontul cistic, din patul hepatic al colecistului sau din leziuni minore neobservate ale CBP. Peritonitele peroperatorii, angiocolita, pancreatita acuta, persistenta icterului sunt alte complicatii precoce ce pot apare.

Complicatiile tardive sunt reprezentate de stenoza de CBP, angiocolite repetitive in caz de CDA, pancreatite recurente, litiaza autohtona a CBP cu icter, eventratia sunt posibile.

Prognosticul in consider favorabil, cu reintegrare socioeconomica totala.

Particularitatea cazului....