10. Icterul Mecanic

7/25/2019 10. Icterul Mecanic

1/24

Icterul mecanicIcterul mecanic

Icterul mecanicIcterul mecanic- sindrom icteric consecutiv unui obstacol organic- sindrom icteric consecutiv unui obstacol organic sau funcionalsau funcionalpe cile de excreie ale bilei, situat la un nivel variabil i cu un tablou clinicpe cile de excreie ale bilei, situat la un nivel variabil i cu un tablou cliniccaracteristic.caracteristic.

EtiologieEtiologie

n raport cu nivelul obstacolului, din punct de vedere al etiologiei icterul mecanicn raport cu nivelul obstacolului, din punct de vedere al etiologiei icterul mecaniceste:este:

A.A.Icter mecanic prin obstrucie intrahepaticIcter mecanic

prin obstrucie intrahepatic

alterarea membranei canaliculare sau infiltrat celular pericanalicular (boalaalterarea membranei canaliculare sau infiltrat celular pericanalicular (boalaHodgin- colesta!a biliar intra"epatic#Hodgin- colesta!a biliar intra"epatic#

atre!ia biliar intra"epaticatre!ia biliar intra"epatic angiocolitaangiocolita colangiocarcinomul (colangiomul malign#colangiocarcinomul (colangiomul malign# ciro!a biliar primitivciro!a biliar primitiv litia!a "epaticlitia!a "epatic


2/24

Icterul mecanic prin obstrucie extrahepaticIcterul mecanic

prin obstrucie extrahepatic ::

$. afeciune obstructiv canalicular:$. afec

iune obstructiv canalicular: atre!ii i apla!ii congenitale ale %&'atre!ii i apla!ii congenitale ale %&' dilataia congenital a coledoculuidilataia congenital a coledocului neoplasmul %&'neoplasmul %&' steno!e postinflamatorii (coledocita supurat, colangita cronic scleroas productiv tipsteno!e postinflamatorii (coledocita supurat, colangita cronic scleroas productiv tip ancereau, oddita scleroas i papilita cronic "iperpla!ic )nsoesc de obicei litia!a %&'#ancereau, oddita scleroas i papilita cronic "iperpla!ic )nsoesc de obicei litia!a %&'# stricturi posttraumatice sau postoperatorii intracanalarestricturi posttraumatice sau postoperatorii intracanalare litia!a %&'litia!a %&' procese proliferative benigne sau maligne exofitice )n lumenul %&'procese proliferative benigne sau maligne exofitice )n lumenul %&' "emobilia"emobilia ve!icule i membranele "idaticeve!icule i membranele "idatice ascari!i )n %&'ascari!i )n %&' corpi strini intracanaliculari (ram de tub de *e"r#corpi strini intracanaliculari (ram de tub de *e"r#


3/24

+. afeciuni compresive extracanaliculare:+. a

feciuni compresive extracanaliculare:

procese inflamatorii (ulcer penetrant cu periviscerita#procese inflamatorii (ulcer penetrant cu periviscerita# bloc aderenial )nglobnd %&'bloc aderenial )nglobnd %&' adenopatie "ilar (inflamatorie sau neopla!ic#adenopatie "ilar (inflamatorie sau neopla!ic# neoplasm de cap de pancreasneoplasm de cap de pancreas pancreatita cronic cefalicpancreatita cronic cefalic cancer gastriccancer gastric cancer renal dreptcancer renal drept c"istul "idatic "epaticc"istul "idatic "epatic


4/24

FiziolopatologieFiziolopatologie

Pigmenii biliariPigmenii biliari(bilirubina i biliverdina)(bilirubina i biliverdina) sunt produi de descompunere i de eliminare biliar asunt produi de descompunere i de eliminare biliar a

hemoglobineihemoglobinei..HemoglobinaHemoglobina )n celulele reticulo"istiocitare)n celulele reticulo"istiocitare verdohemoglobina(verdohemoglobina(conineconinefier i globina#fier i globina# pierde fierulpierde fierul bilirubinoglobinabilirubinoglobinapierde globinapierde globina biliverdinabiliverdina

ierul este preluat )n ciclul de sinte! a "emoglobinei.ierul este preluat )n ciclul de sinte! a "emoglobinei.&ilirubina din plasm este legat de albumin i de alte proteine i este captat de celula "epatic ,&ilirubina din plasm este legat de albumin i de alte proteine i este captat de celula "epatic ,

unde se conug cu acidul glucoronic i sulfuric, generndunde se conug cu acidul glucoronic i sulfuric, generndgluconat i sulfat de bilirubin,gluconat i sulfat de bilirubin,deveninddevenindsolubil.solubil.ormaormaplasmatic necon!ugatplasmatic necon!ugat(liposolubil, insolubil )n ap(liposolubil, insolubil )n ap#, denumit i bilirubina#, denumit i bilirubina liber,liber, d cud cureactivul den &eerg reaciareactivul den &eerg reacia indirectindirect, iar, iar ceacea con!ugatcon!ugat("idrosolubil("idrosolubil# de provenien "epatic,# de provenien "epatic,reaciareacia directdirect, adic fr a se mai aduga reactivul (alcool#, adic fr a se mai aduga reactivul (alcool#%oncentraia plasmatic a%oncentraia plasmatic a bilirubinei totalebilirubinei totaleeste )n ur de /,0+ mg1, din care ceaeste )n ur de /,0+ mg1, din care cea liber ",# mg$liber ",# mg$iicea con!ugat ",%% mg$.cea con!ugat ",%% mg$.

2 +mg12 +mg1

icter detectabil prin pigmentarea galben a tegumentelor.icter detectabil prin pigmentarea galben a tegumentelor.

"emoli!e exagerate"emoli!e exagerate crete concentraia bilirubinei libere (neconugat# care se leag decrete concentraia bilirubinei libere (neconugat# care se leag deproteinele plasmaticeproteinele plasmatice

obstrucia cilor biliareobstrucia cilor biliare crete concentraia celei conugate.crete concentraia celei conugate.n icterul obstructiv bilirubina conugat este filtrabil i se gsete )n urin )n cantiti crescuten icterul obstructiv bilirubina conugat este filtrabil i se gsete )n urin )n cantiti crescute(normal cantiti mici#(normal cantiti mici# ca berea neagrca berea neagr..


5/24

&ilirubina&ilirubina (intestin#(intestin# este redus sub aciunea florei microbiene din ileon i coloneste redus sub aciunea florei microbiene din ileon i colon urobilinogenurobilinogen(stercobilinogen)(stercobilinogen)

o parte este eliminat prin fecale (o parte este eliminat prin fecale (stercobilinastercobilina)) 3 alt parte este absorbit i preluat prin3 alt parte este absorbit i preluat prin

circulaia entero"epatic de ficat unde estecirculaia entero"epatic de ficat unde esteconugat, solubili!at i eliminat prin bil.conugat, solubili!at i eliminat prin bil.3 alta parte aunge i )n circulaia sistemic de unde este eliminat prin rinic"i (3 alta parte aunge i )n circulaia sistemic de unde este eliminat prin rinic"i (urobilinaurobilina#.#.

&aterii fecale acolice&aterii fecale acolicedecolorate proporional cu icterul,decolorate proporional cu icterul,abundente, fluide, pstoaseabundente, fluide, pstoaseapar )n icterul mecanic )n condiiile absenei urobilinogenului, ce nu se poate forma.apar )n icterul mecanic )n condiiile absenei urobilinogenului, ce nu se poate forma.se )nsoesc de un peristaltism mai lene i de tulburri )n emulsionarea grsimilor alimentarese )nsoesc de un peristaltism mai lene i de tulburri )n emulsionarea grsimilor alimentare

apariiaapariiasteatoreeisteatoreeiabsorbia deficitar a calciului i vitaminelor liposolubileabsorbia deficitar a calciului i vitaminelor liposolubile

"ipoprotrombinemie i tulburri de coagulare"ipoprotrombinemie i tulburri de coagulare

4bsena )ndelungat a bilei, cu rolul ei de tampon )n duoden, ar putea favoti!a i apariia ulcerului4bsena )ndelungat a bilei, cu rolul ei de tampon )n duoden, ar putea favoti!a i apariia ulceruluiduodenal la bolnavi cu ciro! icterigen.duodenal la bolnavi cu ciro! icterigen.

'rin obstrucia complet a cilor biliare (icter mecanic# urobilina (stercobilinogen# lipsete din'rin obstrucia complet a cilor biliare (icter mecanic# urobilina (stercobilinogen# lipsete din

scaun i din urin, deoarece provine din absorbia urobilinei, care dispare din intestin.scaun i din urin, deoarece provine din absorbia urobilinei, care dispare din intestin.


6/24

n icterul mecanicn icterul mecanic bilirubina conugatbilirubina conugat )n snge)n snge("idrosolubi#("idrosolubi# se depo!itea!ase depo!itea!a'n tegumente i mucoas'n tegumente i mucoas(structuri(structuribogate )n esut elastic#bogate )n esut elastic#

funcia hepatic (normal iniial)funcia hepatic (normal iniial) crete presiunea retrograd 56- infeciecrete presiunea retrograd 56- infecieascendentascendent alterarealterare((fosfata!a alcalin crescutfosfata!a alcalin crescut##

disfuncia "epatic provocat de sta!a mecanicdisfuncia "epatic provocat de sta!a mecanic este uor reversibileste uor reversibil773bstacolul mecanic3bstacolul mecanic determin acumularea bilei, cu dilatarea "idrostatic a arboreluidetermin acumularea bilei, cu dilatarea "idrostatic a arboreluibiliar. 8eoarece secreia biliar la nivelul lobului nu este sistat, "ipertensiunea biliarbiliar. 8eoarece secreia biliar la nivelul lobului nu este sistat, "ipertensiunea biliar

disloc celulele i astfeldisloc celulele i astfel bila va fi diriat )n limfaticele ficatuluibila va fi diriat )n limfaticele ficatului, de aici )n, de aici )n canalulcanalultoracictoracici poi )ni poi )n circulaia generalcirculaia general.. 'igmenii biliari

'igmenii biliarise depun )n canaliculele biliare ise depun )n canaliculele biliare i)n spaiile intercelulare, sub forma)n spaiile intercelulare, sub forma trombilor biliaritrombilor biliari..

3 observaie trebuie fcut supra repercursiunii obstruciei drenaului biliar (de3 observaie trebuie fcut supra repercursiunii obstruciei drenaului biliar (deexemplu )n litia!a coledocian#, asupra celor doi poli ai arborelui biliar:exemplu )n litia!a coledocian#, asupra celor doi poli ai arborelui biliar:

ficatficat(ciro!a biliar, abcese multiple, insuficiena "epato-renal#(ciro!a biliar, abcese multiple, insuficiena "epato-renal#

pancreas

pancreas(pancreatita acut, pancreatita cronic care la rndul ei ca accentua icterul i(pancreatita acut, pancreatita cronic care la rndul ei ca accentua icterul ibilista!a#bilista!a#


7/24

DiagnosticDiagnostic

4.9tapa clinic (recunoate pre!ena sindromului icteric mecanic#4.9tapa clinic (recunoate pre!ena sindromului icteric mecanic#&. 9tapa de laborator (recunoate caracterul obstructiv al sindromului icteric#&. 9tapa de laborator (recunoate caracterul obstructiv al sindromului icteric#

%. 9tapa investigaiilor paraclinice (ce va preci!a etiologia#%. 9tapa investigaiilor paraclinice (ce va preci!a etiologia#

4. 9tapa clinic4. 9tapa clinicecunoate pre!ena sindromului icteric mecanic i orientea! spre etiologia sa. 8e aceeaecunoate pre!ena sindromului icteric mecanic i orientea! spre etiologia sa. 8e aceea)mprirea )n acest scop a icterelor mecanice )n:)mprirea )n acest scop a icterelor mecanice )n:

ictere mecanice de etiologieictere mecanice de etiologie netumoralnetumoral(de exemplu litia!a cledocin#(de exemplu litia!a cledocin# ictere mecanice de etiologieictere mecanice de etiologie tumoraltumoral(de exemplu neoplasmul de cap de pancreas#(de exemplu neoplasmul de cap de pancreas#

AnamneaAnamnea:: vrsta: dup 0/ ani incidena obstruciilor neopla!ice cretevrsta: dup 0/ ani incidena obstruciilor neopla!ice crete antecedentele: )n ca!ul unei interveni pentru o tumoare malign, )n primii +-; ani de laantecedentele: )n ca!ul unei interveni pentru o tumoare malign, )n primii +-; ani de la

actul operator se suspectea! metasta!e "epaticeactul operator se suspectea! metasta!e "epatice

istoricul bolii:istoricul bolii:un fond de sindrom dispeptic biliar ce datea! de mai muli ani, atrage atenia asupra litia!eiun fond de sindrom dispeptic biliar ce datea! de mai muli ani, atrage atenia asupra litia!eii eventual a steno!ei oddienei eventual a steno!ei oddienescaderea ponderala, inapetenta, pruritul anicteric orientea!a spre un neoplasm de pancreasscaderea ponderala, inapetenta, pruritul anicteric orientea!a spre un neoplasm de pancreas


8/24


9/24

xamenul obiectivxamenul obiectiv

examenul general:examenul general: )n icterele mecanice benigne, culoarea tegumentelor este galben-ver!uie)n icterele mecanice benigne, culoarea tegumentelor este galben-ver!uie

(verdin-icter#(verdin-icter# )n icterele maligne i cele prelungite poate lua o nuan )nc"is (icter melas#)n icterele maligne i cele prelungite poate lua o nuan )nc"is (icter melas# ficatul:ficatul:

)n icterele mecanice obstructive, suprafaa este neted, marginea anterioar)n icterele mecanice obstructive, suprafaa este neted, marginea anterioarrotunit i dureroas, iar "epatomegalia este obligatoriu pre!ent.rotunit i dureroas, iar "epatomegalia este obligatoriu pre!ent.

exist c"iar un paralelism )ntre intensitatea icterului i "epatomegalia deexist c"iar un paralelism )ntre intensitatea icterului i "epatomegalia decolesta!. 4ceast relaie este att de strns )nct dac un icter nu se )nsoetecolesta!. 4ceast relaie este att de strns )nct dac un icter nu se )nsoetede "epatomegalie, dup +-; sptmni de evoluie, se poate exclude etiologiade "epatomegalie, dup +-; sptmni de evoluie, se poate exclude etiologiasa mecanic.sa mecanic.exist i afeciuni )n care o "epatomegalie accentuat se )nsoete numai de unexist i afeciuni )n care o "epatomegalie accentuat se )nsoete numai de unicter de intensiate redus ()n c"istul "epatic rupt )n cile biliare, )n cancerulicter de intensiate redus ()n c"istul "epatic rupt )n cile biliare, )n cancerulmetastatic al ficatului, unele ciro!e "ipertrofice#.metastatic al ficatului, unele ciro!e "ipertrofice#.Hipocrate nota cHipocrate nota c )n icter este un semn ru dac ficatul se )ntrete)n icter este un semn ru dac ficatul se )ntrete, dup, dup>aegeli gradul I? de consisten "epatic se constat )n icterele de etiologie>aegeli gradul I? de consisten "epatic se constat )n icterele de etiologieneopla!ice.neopla!ice.


10/24

colecistul:colecistul:)n cancerul de cap de pancreas, se palpea! mrit (semnul lui %ourvoisier-@errier#)n cancerul de cap de pancreas, se palpea! mrit (semnul lui %ourvoisier-@errier#)n icterele mecanice de alta etiologie semnul %ourvoisier-@errier lipsete:)n icterele mecanice de alta etiologie semnul %ourvoisier-@errier lipsete:

)n litia!a coledocian)n litia!a coledocian, colecistul are un perete inflamat, scleros care nu se mai poate, colecistul are un perete inflamat, scleros care nu se mai poate

destinde, cu att mai mult cu ct obstrucia coledocian fiind incomplet, nu se creea! odestinde, cu att mai mult cu ct obstrucia coledocian fiind incomplet, nu se creea! o"ipertensiune biliar att de mare )nct s produc destinderea ve!iculei."ipertensiune biliar att de mare )nct s produc destinderea ve!iculei. )n tumorile "ilului "epatic)n tumorile "ilului "epatic, ele )mpiedic pasaul bilei )n cile biliare extra"epatice,, ele )mpiedic pasaul bilei )n cile biliare extra"epatice,

astfel )nct att colecistul ct i coledocul sunt complet lipsite de bil, pe lng o dilatareastfel )nct att colecistul ct i coledocul sunt complet lipsite de bil, pe lng o dilatareaccentuat a cilor biliare intra"epatice.accentuat a cilor biliare intra"epatice.

in cancerul de coledoc care )nglobea! onciunea cistico-coledocianain cancerul de coledoc care )nglobea! onciunea cistico-coledociana, obstrurarea %&', obstrurarea %&'determin un icter intens, )n vreme ce obstrucia cisticului produce un "idrocolecist, caredetermin un icter intens, )n vreme ce obstrucia cisticului produce un "idrocolecist, care

mimea! semnul lui %[email protected]! semnul lui %ourvoisier-@errier. splina:splina:

oo splenomegalie palpabilsplenomegalie palpabil exclude aproape cu certitudine un icter mecanic (excepie ictereleexclude aproape cu certitudine un icter mecanic (excepie ictereleobstructive prelungite, complicate cu angiocolita, care evoluea! spre ciro!a biliar#obstructive prelungite, complicate cu angiocolita, care evoluea! spre ciro!a biliar#

alte semne clinice:alte semne clinice:

ascitaascitaapare )n icterele tumorale cu metasta!e peritoneale sau cu invadarea venei porte.apare )n icterele tumorale cu metasta!e peritoneale sau cu invadarea venei porte.cnd la un icter se constat semnele uneicnd la un icter se constat semnele unei pancreatite acutepancreatite acute sau a uneisau a unei colecistite acutecolecistite acute,,etiologia litia!ic este mai probabil.etiologia litia!ic este mai probabil.flebotrombo!a migratoareflebotrombo!a migratoarela un bolnav icteric atrage atenia asupra unui cancer al capului dela un bolnav icteric atrage atenia asupra unui cancer al capului depancreaspancreasdiabetul !a"aratdiabetul !a"aratla un bolnav cu icter impune suspectarea unui neoplasm al pancreasului.la un bolnav cu icter impune suspectarea unui neoplasm al pancreasului.


11/24

&. 9tapa de laborator&. 9tapa de laborator

confirm caracterul obstructiv al icterului mecanicconfirm caracterul obstructiv al icterului mecanic evaluea!a re!erva funcionala a ficatului,evaluea!a re!erva funcionala a ficatului, aprecia!a evoluia afeciunii i evoluia postoperatorieaprecia!a evoluia afeciunii i evoluia postoperatorie

'robe de retenie biliar'robe de retenie biliar

determinarea bilirubinei sericedeterminarea bilirubinei serice

- eseniala )n diagnosticul unui icter- eseniala )n diagnosticul unui icter- )n icterele mecanice benigne, la care obstrucia este de obicei incomplet, bilirubinemia- )n icterele mecanice benigne, la care obstrucia este de obicei incomplet, bilirubinemiaA +-$B mg1 i numai rareori atinge +B mg1A +-$B mg1 i numai rareori atinge +B mg1- )n obstruciile tumorale, bilirubinemia A +/-;/-=/ mg1- )n obstruciile tumorale, bilirubinemia A +/-;/-=/ mg1- )n ambele tipuri de ictere mecanice predomin forma direct- )n ambele tipuri de ictere mecanice predomin forma direct

dup restabilirea drenaului biliar, cel mai rapid revine la normal bilirubina direct (ladup restabilirea drenaului biliar, cel mai rapid revine la normal bilirubina direct (labolnavii cu drena *e"r, scderea este mai lent dect )n anastomo!ele bilio-digestive#bolnavii cu drena *e"r, scderea este mai lent dect )n anastomo!ele bilio-digestive#


12/24

preena pigmenilor biliari 'n urinpreena pigmenilor biliari 'n urin:: presupune conugarea bilirubinei )n ficat, deoarece numai sub aceast form devinepresupune conugarea bilirubinei )n ficat, deoarece numai sub aceast form devine

"idrosolubil i poate fi eliminat prin rinic"i"idrosolubil i poate fi eliminat prin rinic"i o urin cu pigmeni biliari pre!eni, urobilinogenul lipsind, dovedete absenao urin cu pigmeni biliari pre!eni, urobilinogenul lipsind, dovedete absenacomplet a bilei )n intestin, deci o obstrucie total a coledocului. 8ac situaia persist pestecomplet a bilei )n intestin, deci o obstrucie total a coledocului. 8ac situaia persist pesteC !ile, ea este sugestiv pentru natura malign a icterului.C !ile, ea este sugestiv pentru natura malign a icterului.

fosfataa alcalinfosfataa alcalin::

ea se elimin exclusiv prin cile biliareea se elimin exclusiv prin cile biliarevalorile normale A $,B- = u &dansi, ;-$; u *ing4rmstrong sau de +/-DB ui la $// ml ser.valorile normale A $,B- = u &dansi, ;-$; u *ing4rmstrong sau de +/-DB ui la $// ml ser.

%reterea valorilor se )ntlnete )n icterele obstructive:%reterea valorilor se )ntlnete )n icterele obstructive: in icterele tumorale poate depi +// uiin icterele tumorale poate depi +// ui in icterele obstructive apariia icterului este precedat de un titru crescut al 4.in icterele obstructive apariia icterului este precedat de un titru crescut al 4.

in perioada de stare, raportul 46bilirubin este supraunitar, iar dup )ndeprtareain perioada de stare, raportul 46bilirubin este supraunitar, iar dup )ndeprtareaobstacolului, 4 revine la normal mai )ncet )n comparaie cu bilirubina.obstacolului, 4 revine la normal mai )ncet )n comparaie cu bilirubina.

8ac dup )ndeprtarea obstacolului, raportul 46bilirubin rmne crescut sugerea!8ac dup )ndeprtarea obstacolului, raportul 46bilirubin rmne crescut sugerea!persistena obstacolului.persistena obstacolului.


13/24

clearance*ul parenchimatos hepato*biliarclearance*ul parenchimatos hepato*biliar::

const )n administrea I? a unor substane, pe care "epatocitele le preiau, leconst )n administrea I? a unor substane, pe care "epatocitele le preiau, lefixea! i apoi le elimin prin secreia biliar (se utili!ea! bromsulftaleina &


14/24

@este de citoli! "epatic@este de citoli! "epatic transaminaeletransaminaele:: )n icterele mecanice se mnein )n limite normale)n icterele mecanice se mnein )n limite normale )n ca!uri negliate i prelungite, @E3 poate crete)n ca!uri negliate i prelungite, @E3 poate crete la bolnavii cu carcinom, creterea transamina!elor pare a marca debutulla bolnavii cu carcinom, creterea transamina!elor pare a marca debutul

metasta!rii.metasta!rii.

sideremiasideremia::- )n icterele obstructive valorile sunt normale sau c"iar uor sc!ute- )n icterele obstructive valorile sunt normale sau c"iar uor sc!ute

lacticodehidrogenaa (+-)lacticodehidrogenaa (+-)::

- )n icterele tumorale cresc i!oen!imele ;,= i B.- )n icterele tumorale cresc i!oen!imele ;,= i B.


15/24

@estele "ipofunciei celulare@estele "ipofunciei celularealbuminemiaalbuminemia::formarea albuminelor este strict dependent de "epatocit, de aceea cnd ele scad sub Bformarea albuminelor este strict dependent de "epatocit, de aceea cnd ele scad sub Bmg1, orice intervenie c"irurgical trebuie contraindicat pn la corectarea acestuimg1, orice intervenie c"irurgical trebuie contraindicat pn la corectarea acestuideficit.deficit.

pseudocolinesteraa sericpseudocolinesteraa seric ::este sinteri!at )n ficat, fiind un indicator al proteinogene!ei "epaticeeste sinteri!at )n ficat, fiind un indicator al proteinogene!ei "epatice)n icterele obstructive, activitatea en!imei este normal sau moderat crescut)n icterele obstructive, activitatea en!imei este normal sau moderat crescut

modificri ale factorilor de coagularemodificri ale factorilor de coagulare::timpul de protrombin normal este $$,B-$+,B sec., iar limita inferioar a indicelui detimpul de protrombin normal este $$,B-$+,B sec., iar limita inferioar a indicelui deprotrombin este de C/1.protrombin este de C/1.cnd la un icter se stabilete existena "ipoproteinemiei, creterea timpului decnd la un icter se stabilete existena "ipoproteinemiei, creterea timpului deprotrombin, dac dup efectuarea testului *oller, )n += de ore deficitul se corectea!protrombin, dac dup efectuarea testului *oller, )n += de ore deficitul se corectea!complet sau cel puin cu $B1, )nseamn c a fost vorba de o absorbie redus acomplet sau cel puin cu $B1, )nseamn c a fost vorba de o absorbie redus avitaminei * (icter mecanic#.vitaminei * (icter mecanic#.

explorarea funciei ficatului 'n metabolismul lipidicexplorarea funciei ficatului 'n metabolismul lipidic ::lipidele totale cresc )n icterele obstructivelipidele totale cresc )n icterele obstructivecolesterolul total crete )n colesta!a intra i extra"epatic.colesterolul total crete )n colesta!a intra i extra"epatic.lipoproteina F peste =//mg1 indic colesta!a extra"epatic (determinarea ei pare alipoproteina F peste =//mg1 indic colesta!a extra"epatic (determinarea ei pare afi o prob mai sensibil dect bilirubina i fosfata!a alcalin#.fi o prob mai sensibil dect bilirubina i fosfata!a alcalin#.


16/24

@este de "iperactivitate me!enc"imal@este de "iperactivitate me!enc"imal

electroforeaelectroforea ::

alfa + globulinele cnd cresc i!olat )n cursul unui icter, sugerea! natura malign aalfa + globulinele cnd cresc i!olat )n cursul unui icter, sugerea! natura malign aobstacoluluiobstacoluluibeta $ globulina crete )n icterul obstructiv prelungitbeta $ globulina crete )n icterul obstructiv prelungit)n evoluia icterelor obstructive se poate consemna o "ipergamaglobulinemie)n evoluia icterelor obstructive se poate consemna o "ipergamaglobulinemie

@este imunologice@este imunologice

alfa*fetoproteinaalfa*fetoproteina: peste =mg. sugerea! pre!ena cancerului "epatic.: peste =mg. sugerea! pre!ena cancerului "epatic.

4lte probe de laborator4lte probe de laborator/-/-::- crescut )n icterele cu angiocolit i cele neopla!ice- crescut )n icterele cu angiocolit i cele neopla!icehemoleucograma0hemoleucograma0

- anemia sugerea! etiologia tumoral- anemia sugerea! etiologia tumoral- eo!inofilia evoc c"istul "idatic "epatic- eo!inofilia evoc c"istul "idatic "epatic- leucocito!a este pre!ent )n litia!a biliar, )n angiocolite i )n cancerul "epatic.- leucocito!a este pre!ent )n litia!a biliar, )n angiocolite i )n cancerul "epatic.ureeaureea::asocierea unei retenii a!otate, )n ca!ul unui icter mecanic trebuie considerat un semnasocierea unei retenii a!otate, )n ca!ul unui icter mecanic trebuie considerat un semnde alarm, premergtor insuficienei "epato-renale(angiocolita icterouremigena#de alarm, premergtor insuficienei "epato-renale(angiocolita icterouremigena#


17/24

%. 9tapa investigaiilor paraclinice%. 9tapa investigaiilor paraclinice9ste util )n preci!area etiologiei icterului mecanic.9ste util )n preci!area etiologiei icterului mecanic.

I. METODE NEINVAZIVE:I. METODE NEINVAZIVE:

%. 1olangiografia intravenoas%. 1olangiografia intravenoas::contraindicaii:contraindicaii:

bilirubinemie mai mare de ;mg1 ("epatocitul nu mai poate extrage substana debilirubinemie mai mare de ;mg1 ("epatocitul nu mai poate extrage substana decontrast din snge i aceasta se elimin pe cale renal#contrast din snge i aceasta se elimin pe cale renal#

"iperfuncie tiroidian"iperfuncie tiroidian intolerana la iodintolerana la iod

relaii pe care le oferrelaii pe care le ofer )n icterul mecanic:)n icterul mecanic:opacifierea neomogen a coledocului sugerea! pre!enaopacifierea neomogen a coledocului sugerea! pre!ena litia!eilitia!eisteno!ele oddiene benignesteno!ele oddiene benignepot fi diagnosticate preoperator prin:pot fi diagnosticate preoperator prin:

semnele indirectesemnele indirecte

ale unui obstacol coledocian (dilatarea peste $/ mm a %&', trecereaale unui obstacol coledocian (dilatarea peste $/ mm a %&', trecerea

cu )ntr!iere a substanei de contrast )n duoden G peste $D/ min- , absena acestei treceri,cu )ntr!iere a substanei de contrast )n duoden G peste $D/ min- , absena acestei treceri,refluxul puternic al substanei de contrast )n cile biliare intra"epatice su )n ductulrefluxul puternic al substanei de contrast )n cile biliare intra"epatice su )n ductulpancreatic G care )n mod normal nu se vi!uali!ea! -, i conturul prea bine desenat alpancreatic G care )n mod normal nu se vi!uali!ea! -, i conturul prea bine desenat alcoledocului#coledocului#semne directesemne directe(coledoc terminat(coledoc terminat )n deget de mnu)n deget de mnu, sau, sau )n vrf de creion)n vrf de creion##


18/24

cografia cilor biliarecografia cilor biliare:: aprecia! dilatarea cilor biliare intra i extra"epaticeaprecia! dilatarea cilor biliare intra i extra"epatice

depistarea calculilor coledocieni este posibil )n +B-B/1 ca!uri, calculii mici scapdepistarea calculilor coledocieni este posibil )n +B-B/1 ca!uri, calculii mici scapde regula investigaieide regula investigaiei

- avantae: contraindicaiile colangiografice I?- avantae: contraindicaiile colangiografice I?

)n ceea ce privete stabilirea etiologiei icterului, ecografia ofer informaii privind:)n ceea ce privete stabilirea etiologiei icterului, ecografia ofer informaii privind:

pre!ena ascitei ()ncepnd de la ;// ml#pre!ena ascitei ()ncepnd de la ;// ml#depistea! abcesele i tumorile "epatice, precum i tumorile pancreaticedepistea! abcesele i tumorile "epatice, precum i tumorile pancreaticeevidenia! c"istul "idatic "epatic.evidenia! c"istul "idatic "epatic.

2omografia computeriat2omografia computeriat::se poate practica )n contraindicaiile colangiografieise poate practica )n contraindicaiile colangiografiei

permite vi!uali!area i aprecierea mai bun a coledocului retroduodenalpermite vi!uali!area i aprecierea mai bun a coledocului retroduodenalcalculii coninnd sruri de calciu, pot fi vi!uali!ai pn la un diametru de $ mmcalculii coninnd sruri de calciu, pot fi vi!uali!ai pn la un diametru de $ mm)n icterele mecanice de etiologie tumoral se recunoate invadarea organelor)n icterele mecanice de etiologie tumoral se recunoate invadarea organelor)nvecinate (contraindicaie pentru laparotomie#)nvecinate (contraindicaie pentru laparotomie#


19/24

/cintigrafia biliar/cintigrafia biliar:: poate fi practicat i la nivele ale bilirubinemieie de C-D mg1poate fi practicat i la nivele ale bilirubinemieie de C-D mg1 )n icterele mecanice radiotrasorul fiind extras din "epatocite, se obine)n icterele mecanice radiotrasorul fiind extras din "epatocite, se obine

imaginea cilor biliare (dac nu se obine imaginea )n primele += oreimaginea cilor biliare (dac nu se obine imaginea )n primele += oredenot per!ena unui icter "epato-celular#denot per!ena unui icter "epato-celular#

)n icterele mecanice, marerul fiind eliminat bila permite vi!uali!area)n icterele mecanice, marerul fiind eliminat bila permite vi!uali!area

cilor biliare proximal de obstacol. 'asaul duodenal difer )n funcie decilor biliare proximal de obstacol. 'asaul duodenal difer )n funcie degradul obstruciei:gradul obstruciei: )n obstruciile pariale, i!otopul apare )n duoden cu )ntr!iere (dup)n obstruciile pariale, i!otopul apare )n duoden cu )ntr!iere (dup0/-C/ min. i )n ;/-B/1 ca!uri dup ;-= ore#0/-C/ min. i )n ;/-B/1 ca!uri dup ;-= ore#)n cele totale, pasaul )ntr!ie += ore sau este c"iar complet suprimat.)n cele totale, pasaul )ntr!ie += ore sau este c"iar complet suprimat. pasaul duodenal are un avanta indiscutabil asupra celui morfologicpasaul duodenal are un avanta indiscutabil asupra celui morfologiccci, dilatarea cilor biliare lipsete adeseori )n stadiile iniiale alecci, dilatarea cilor biliare lipsete adeseori )n stadiile iniiale aleicterelor obstructive. 'rin aceasta scintigrafia are avantae nete )nicterelor obstructive. 'rin aceasta scintigrafia are avantae nete )ncomparaie cu ecografia i tomografia computeri!at. 8ar metodacomparaie cu ecografia i tomografia computeri!at. 8ar metodai!otopic nu este )n msur s stabileasc cau!a icterului.i!otopic nu este )n msur s stabileasc cau!a icterului.


20/24

/onda!ul duodenal/onda!ul duodenal::permite confirmarea sau infirmarea obstruciei biliare (bila este variabil pre!ent )npermite confirmarea sau infirmarea obstruciei biliare (bila este variabil pre!ent )n

icterele mecanice netumorale i lipsete complet )n obstruciile tumorale.icterele mecanice netumorale i lipsete complet )n obstruciile tumorale.pre!ena en!imelor pancreatice )n sucul duodenal dovedete o obstrucie benign saupre!ena en!imelor pancreatice )n sucul duodenal dovedete o obstrucie benign sau)nalt a coledocului, )n timp ce absena lor sugerea! existena unui neoplasm de cap)nalt a coledocului, )n timp ce absena lor sugerea! existena unui neoplasm de capde pancreas sau a unui ampulom vateria,de pancreas sau a unui ampulom vateria,)n sedimentul sucului duodenal se poate constata pre!ena "ematiilor (ampulomul)n sedimentul sucului duodenal se poate constata pre!ena "ematiilor (ampulomulvaterian#. n ca!ul )n care se extrage bila, pre!ena cristalelor de bilirubinat de calciuvaterian#. n ca!ul )n care se extrage bila, pre!ena cristalelor de bilirubinat de calciui de colesterol )n sediment, evoc litia!a coledocian )n special la bolnaviii de colesterol )n sediment, evoc litia!a coledocian )n special la bolnavii

colecistectomi!ai.colecistectomi!ai.

2ranitul baritat2ranitul baritat::)n ca!ul c"istelor "idatice "epatice sau a tumorilor lobului stng "epatic se poate)n ca!ul c"istelor "idatice "epatice sau a tumorilor lobului stng "epatic se poateconstata comprimarea extrinseca a micii curburi a stomacului.constata comprimarea extrinseca a micii curburi a stomacului.)n cancerul voluminos al captului pancreasului, examenul baritat evidenia! lrgirea)n cancerul voluminos al captului pancreasului, examenul baritat evidenia! lrgirea

cadrului duodenal, deplasarea anterioar a duodenului i deplasarea )n os a ung"iuluicadrului duodenal, deplasarea anterioar a duodenului i deplasarea )n os a ung"iuluiduodeno-eunal.duodeno-eunal.


21/24

II. 9@389 I>?4I?9II. 9@389 I>?4I?9

1olangiografia transparietohepatic (12P-)1olangiografia transparietohepatic (12P-)::este o metod ce const )n puncionarea transparietal a unui canal biliareste o metod ce const )n puncionarea transparietal a unui canal biliarintra"epatic i inectarea direct a substanei de contrast )n arborele biliarintra"epatic i inectarea direct a substanei de contrast )n arborele biliar

indicaii:indicaii: )n icterele obstructive, cnd se constat dilatarea cilor biliare intra"epatice i)n icterele obstructive, cnd se constat dilatarea cilor biliare intra"epatice i

cnd se suspectea! un obstacol situat proximal pe ductul biliarcnd se suspectea! un obstacol situat proximal pe ductul biliar)n icterele de etiologie tumoral, pentru instalarea unui drena percutan)n icterele de etiologie tumoral, pentru instalarea unui drena percutan)n situaiile )n care colangiografia endoscopic retrograd nu este posibil (papila)n situaiile )n care colangiografia endoscopic retrograd nu este posibil (papilainaccesibil, anastomo!e bilioeunale, existena unor c"iste pancreatiice etc#inaccesibil, anastomo!e bilioeunale, existena unor c"iste pancreatiice etc#

contraindicaii:contraindicaii:

tulburri de coagulare (timp de protrombin sc!ut, sau trombocitopenie subtulburri de coagulare (timp de protrombin sc!ut, sau trombocitopenie sub=////6mm.=////6mm.pre!ena c"istului "idaticpre!ena c"istului "idaticangiocolita purulentangiocolita purulent


22/24

complicaii:complicaii:coleperitoneucoleperitoneu"emoperitoneu"emoperitoneuangiocolitaangiocolita

fa de colangiografia endoscopic retrograd(9%'# , metoda trans"epatic arefa de colangiografia endoscopic retrograd(9%'# , metoda trans"epatic areurmatoarele avantae:urmatoarele avantae: poate fi uor deprins,poate fi uor deprins, este mai puin incomod pentru bolnav,este mai puin incomod pentru bolnav, permite aplicarea unui drena biliar extern )n icterele de etiologie neopla!icpermite aplicarea unui drena biliar extern )n icterele de etiologie neopla!ic are un pre de cost mult mai redus.are un pre de cost mult mai redus.


23/24

1olangiografia retrograd endoscopic (31P)01olangiografia retrograd endoscopic (31P)0

avantae:avantae:permite explorarea arborelui biliar i pancreaticpermite explorarea arborelui biliar i pancreatic)n icterele mecanice asigur stabilirea diagnosticului etiologic i permite explorarea arborelui)n icterele mecanice asigur stabilirea diagnosticului etiologic i permite explorarea arboreluibiliar indiferent de intensitatea icterului.biliar indiferent de intensitatea icterului.

contraindicaii:contraindicaii:afeciuni cardiace, respiratorii, discra!ii sangvine, ascitaafeciuni cardiace, respiratorii, discra!ii sangvine, ascitasteno!e esofagiene, gastrice, duodenale, pseudoc"istele pancreatice, derivaie bilio-eunalsteno!e esofagiene, gastrice, duodenale, pseudoc"istele pancreatice, derivaie bilio-eunalpusee recente de pancreatit acut, angiocolitpusee recente de pancreatit acut, angiocolit

&anometria biliar endoscopic&anometria biliar endoscopic::util )n steno!ele odiene benigneutil )n steno!ele odiene benigne

+aparotomia exploratorie+aparotomia exploratorie::

ea repre!int de multe ori o ultim instan la care se poate recurge, pentru diagnosticulea repre!int de multe ori o ultim instan la care se poate recurge, pentru diagnosticuletiologicetiologiccaracterul fragil al bolnavului icteric trebuie avut )n vedere )ntotdeauna i )n situaiile limit estecaracterul fragil al bolnavului icteric trebuie avut )n vedere )ntotdeauna i )n situaiile limit estepreferabil s fie lsat stabilirea etiologiei pe seama laparotomiei exploratorii, care i-a verificatpreferabil s fie lsat stabilirea etiologiei pe seama laparotomiei exploratorii, care i-a verificatvaloarea printr-o practic )ndelungat.valoarea printr-o practic )ndelungat.


24/24

TratamentTratament

Tratamentul icterului mecanic, cu excepie unor obstrucii intrahepatice, esteTratamentul icterului mecanic, cu excepie unor obstrucii intrahepatice, estechirurgical i are drept obiectiv suprimarea oricrui obstacol n calea scurgeriichirurgical i are drept obiectiv suprimarea oricrui obstacol n calea scurgeriilibere a bilei.libere a bilei.

@ratamentul c"irurgical clasic@ratamentul c"irurgical clasicare ca principiu suprimarea obstacolului i profilaxiaare ca principiu suprimarea obstacolului i profilaxiarecidivei icterului mecanic. n unele situaii, condiiile locale nu permitrecidivei icterului mecanic. n unele situaii, condiiile locale nu permit)ndeprtarea elementului obstructiv, fiind necesar efectuarea unei operaii paliative)ndeprtarea elementului obstructiv, fiind necesar efectuarea unei operaii paliativede derivare a bilei )n tubul digestiv printr-o anastomo! bilio-digestiv, folosindde derivare a bilei )n tubul digestiv printr-o anastomo! bilio-digestiv, folosindsegmentul de cale biliar supraiacent obstacolului.segmentul de cale biliar supraiacent obstacolului.

@ratamentul c"irurgical endoscopic@ratamentul c"irurgical endoscopic n unele situaii, icterul mecanici poate fin unele situaii, icterul mecanici poate fiabordat transpapilar endoscopic, ca )n ca!ul litia!ei %&', cnd prin papilotomie iabordat transpapilar endoscopic, ca )n ca!ul litia!ei %&', cnd prin papilotomie iextracie cu o sond 8ormia se poate asigura vacuitatea %&', iar colecistectomia seextracie cu o sond 8ormia se poate asigura vacuitatea %&', iar colecistectomia seexecut )n al doilea timp, dup remontarea bolnavului. @ot endoscopic se pot plasaexecut )n al doilea timp, dup remontarea bolnavului. @ot endoscopic se pot plasaprote!e tubulare transtubulare pentru drenaul biliar )n neopla!ii ale %&'.prote!e tubulare transtubulare pentru drenaul biliar )n neopla!ii ale %&'.

10. Icterul Mecanic

Documents

Transcript of 10. Icterul Mecanic