7/30/2019 Icterul 2012

1/96

Icterul2012

D Isacoff

Spitalul Clinic Coltea

7/30/2019 Icterul 2012

2/96

ICTERUL: Culoarea galbena a

tegumentului, membranelor mucoasesi sclerelor prin acumularea excesiva

de bilirubina

http://www.merck.com/mmhe/au/sf/multimedia/10116ap/t/sec10-ch135-ch135b.html

7/30/2019 Icterul 2012

3/96

ICTER

Colorarea galbena a pielii,membranelor mucoaselor, sclereidatorita exces bilirubinei in plasma

NU este o boala, ci un semn carepoate aparein mai multe boli diferite

Normal5-17 m

mol/l

Clinicevident

50 mmol/l(2.5mg/dl)

Diagnosticul diferential alcoloratiei galbene a tegumentului

este limitat, si includeCarotenodermia

Utilizarea de QuinacrineExpunerea excesiva la fenoli

in carotenodermie pigmentuleste concentrat pe palme, plante,

fata si santurile nasolabiale.Carotenodermia poate fidiferentiata de icter prinprezervarea sclerelor

SUBICTER

7/30/2019 Icterul 2012

4/96

Carotenodermia

7/30/2019 Icterul 2012

5/96

7/30/2019 Icterul 2012

6/96

7/30/2019 Icterul 2012

7/96

7/30/2019 Icterul 2012

8/96

Hem

Biliverdina

Bilirubina

neconjugata

Bilirubinaconjugata

Urobilinogen

Stercobilina

Globina

Hem oxigenaza

Biliverdin reductaza

UDPGT

Bacterii intestinale

FICAT

INTESTIN

RINICHI

Urobilinogenurinar

7/30/2019 Icterul 2012

9/96

Productia & Metabolismul

bilirubinei:FormareabilirubineiinspecialinSRE(splina)

Conjugare

abilirubinei

inhepatocite

Aprox 70 - 80% din250 - 300 mgbilirubina este

produsa zilnic derivadin degradarea

hemoglobinei din

hematiile senescente

Restul provinedin distructia

celulelor premature

erythroide inmaduva osoasa si

din turnoverhemoproteinelor ca

mioglobina sicitocromii gasiti

in tesuturileorganismului.

Excretie

7/30/2019 Icterul 2012

10/96

Hematii

FICAT

Bilirubin diglucuronid(hidrosolubil)

2 UDP-glucuronic acid

via duct biliar in intestin

Stercobilina

excretata in fecale

Urobilinogen

format de bacterii RINICHI

Urobilina

excretata in urina

CO

Biliverdina IX

Hem oxigenazaO2

Bilirubina(liposolubila)

NADP+

NADPH

Biliverdin

reductaza

HemGlobina

Hemoglobina

reabsorbit

in sange

Bilirubina(liposolubila)

via sange

la ficat

INTESTIN

Catabolismul hemoglobinei

7/30/2019 Icterul 2012

11/96

A. Anemia hemolitica

Hemoliza

in exces

bilirubina neconjugata(in sange)

bilirubina conjugata(eliberata in duct

biliar)

B. Hepatita

bilirubina neconjugata(in sange)bilirubina conjugata

(in sange)

C. Litiaza coledociana

bilirubina neconjugata(in sange)

bilirubina conjugata

(in sange)

Hiperbilirubinemii

7/30/2019 Icterul 2012

12/96

IN CARE TIP DE ICTER EXISTA

SPLENOMEGALIE?

7/30/2019 Icterul 2012

13/96

Hiperbilirubinemia

Rezulta din unul sau mai multe dereglari

ale procesului complex care echilibreaza

formarea bilirubinei cu clearance-ul ei

Icterul poate indica o dezordine a:

Metabolismului bilirubinei

Functiei hepatice Cailor biliare

Combinatii intre acestea

7/30/2019 Icterul 2012

14/96

Importante in abordarea pacientului

cu icter:

Culoarea tegumentelor?

Culoarea scaunului?

Culoarea urinii?

7/30/2019 Icterul 2012

15/96

Diagnosticul diferential al icterului

Alte modificari ale culorii tegumentului:

Hipercacarotenemia

Pigmentarea uremica Ingestia de acid picric

Tratament cu quinacrine

NU COLOREAZASCLERELE

(bilirubina are

afinitate pentru

tesutul elastic)

7/30/2019 Icterul 2012

16/96

7/30/2019 Icterul 2012

17/96

HEMOLIZA

7/30/2019 Icterul 2012

18/96

Icterul prehepatic (hemolitic) Rezulta din productia in exces

de bilirubina (peste capacitatea

ficat de a o conjuga) dupahemoliza

Liza excesiva a hematiilor este

frecvent rezultatul bolilorautoimune; boala hemolitica anou-nascutului(incompatibilitate Rh sau ABO);hematii structural anormale

(Sicklemia); sau hemolizasangelui extravazat

Concentratii plasmatice mari debilirubina neconjugata

(concentratia normala ~0.5

Icterul prehepatic (hemolitic)

7/30/2019 Icterul 2012

19/96

7/30/2019 Icterul 2012

20/96

Icterul intrahepatic

Alterate: captarea,

conjugarea sau secretiabilirubinei

Reflecta disfunctiegeneralizata a ficat(hepatocite)

In acest caz,hiperbilirubinemia este de

obicei insotita de alteanomalii biochimice alefunctiei hepatice

Icterul intrahepatic

7/30/2019 Icterul 2012

21/96

Icterul posthepatic Produs de obstructia arborelui

biliar

Bilirubina plasmatica esteconjugata si alti metabolitibiliari ca acizii biliari se

acumuleaza in plasma

Caracterizat prin scaunedecolorate (absenta in fecale a

bilirubinei sau urobilinei) urinainchisa (crescuta bilirubinaconjugata)

In obstructia completa,

urobilina este absenta din urina

Icter posthepatic

7/30/2019 Icterul 2012

22/96

Diagnosticul diferential al icterului

Bilirubina conjugata absenta crescuta crescuta

AST sau ALT normala crescuta normala

FAL normala normala crescuta

Bilirubina in urina absenta prezenta absentaUrobilinogen urina prezent prezent absent

PREHEPATIC HEPATIC POSTHEPATIC

7/30/2019 Icterul 2012

23/96

Factori importanti din anamneza

pacientului cu icter acut instalat

Generali

Pierderea ponderala cancer

Prurit colestaza intra-/extra-hepatica

Durerea calculi coledocieni

Scaune decolorate, urina inchisa colestaza

Fluctuatia icterului litiaza coledociana

Simptome prodromale hepatita virala

7/30/2019 Icterul 2012

24/96

Factorii de risc pentru boalahepatica

Episoade anterioare de icter

Transfuzii de sange: HBV, HCV

Utilizare droguri i-v: HBV, HCV Alcoolism

Istoric sexual: HBV, HCV

Istoric de calatorii: HAV, HBV, HEV, malaria

Istoric medicamente include: antibiotice recente,OTC si remedii din plante, recreationale ( MDMA)

7/30/2019 Icterul 2012

25/96

Contacte

Expunere la factori de mediu & alimente

Boala autoimuna anterioara:

ciroza biliara primitiva,

hepatita auto-imuna

Boala neoplazica anterioara

7/30/2019 Icterul 2012

26/96

Examenul clinic general

Puls, TA si T vor fi notate.

Cauta semnele pierderii ponderale recente.

Limfadenopatia poate indica infectia cu virus

Epstein-Barr sau limfom.

Leziuni de grataj indica prurit si astfel colestaza.

Cauta stigmate ale bolii hepatice cronice: stelute

vasculare, eritem palmar si ginecomastie. Tatuaje, body piercing, semne injectii pot fi

relevante in cazurile de hepatita virala.

7/30/2019 Icterul 2012

27/96

Inspectia

Aspectul general al pacientului poate sugera boalahepatica cronica:

Casexie,

Topire musculara,

Eritem palmar, Contractura Dupuytren

Leuconichia,

Hipertrofia parotide,

Pigmentare cutanata,

Xanthelasme

Ex torace: ginecomastie, stelute vasculare, vene dilatate

.

7/30/2019 Icterul 2012

28/96

INSPECTIA

Abuzul de alcool frecvent determina roseata

fetei cu/fara:

Acnee rosacea Rinofima

Telangiectazii ale pometilor obrajilor

Hipertrofie parotidiana Stelute vasculare

FACIES DE PODGOREAN

7/30/2019 Icterul 2012

29/96

Examenul aparatului

cardiovascular si respirator

Cautam in special turgescenta jugularelor

(presiune venoasa jugulara crescuta) si

semnele ICD, care produce congestie

hepatica si icter in special la varstnici.

! Mixom atrial relevat prin icter

7/30/2019 Icterul 2012

30/96

Examenul abdomenului

Organomegalia va fi cautata si caracterizata. Vezica biliara palpabila sugereaza carcinom al

capului pancreasului.

Splenomegalia poate indica HTPo si astfel boala

hepatica cronica, boli hematologice sau infectii(virus EB)

Cauta dovezi pentru boala hepatica cronica siascita

TR va fi efectuat daca exista suspiciune decauza neoplazica a icterului, rectoragii saumodificarea recenta a tranzitului intestinal

7/30/2019 Icterul 2012

31/96

Examenul neurologic

Atentie particulara pentru prezenta

encefalopatiei la un pacient cu icter

Cauta afectarea cognitiva, apraxia

constructionala si flapping tremor

Inversarea ritm somn/veghe sugereaza

encefalopatia de grad mic

7/30/2019 Icterul 2012

32/96

Palparea

Marimea si consistenta ficatului: ficat dur,nodular poate sugera ciroza

Palparea unei tumori hepatice poate indica

un abces sau tumora maligna Daca diam ficat >15 cm, poate fi infiltrarea

grasa a ficat, congestia, alte boli infiltrative

sau maligne. Sensibilitatea ficat la palpare poatetraduce boala acuta (de mai mic ajutor)

7/30/2019 Icterul 2012

33/96

AUSCULTATIA

Prezenta frecaturilor peritoneale sau a

suflului sugereaza boala maligna.

Suflu poate fi gasit in hepatita alcoolica si

cancerul hepatic.

Stelute vasculare, eritem palmar si vene

abdominale destinse la pacient icteric

indica ciroza

7/30/2019 Icterul 2012

34/96

Ascita in prezenta icterului de obicei indicaciroza, dar poate fi gasita si in boli maligne sauhepatite alcoolice sau virale severe

Splenomegalia poate fi intalnita la pacientii cu

infectii, boli infiltrative, insuficienta cardiacacongestiva, hepatita virala sau ciroza.

Vezica biliara destinsa, palpabila sugereazaobstructia biliara, adesea de origine maligna.

Asterixis este un semn neobisnuit cu exceptiainsuficientei hepatice fulminante si bolii hepaticein stadiul final.

7/30/2019 Icterul 2012

35/96

Complicatiile colestazei

Pruritul este frecvent asociat cu colestazasi poate limita activitatea, produce

anxietate, perturba somnul si conduce la

infectii secundare ale tegumentului

Are origine centrala, fiind mediat de opioizi

endogeni sau serotonina

7/30/2019 Icterul 2012

36/96

Complicatiile colestazei

Osteodistrofia hepatica este boalaosoasa metabolica din bolile hepatice

cronice in particular cu colestaza

Poate duce la durere si imobilitate ca

rezultat al aparitiei fracturilor

Poate cuprinde:

osteoporoza

osteomalacia

7/30/2019 Icterul 2012

37/96

Complicatiile colestazei

Deficiente de vitamine liposolubile:frecvente la pacientii cu colestaza

prelungita

7/30/2019 Icterul 2012

38/96

Neconjugata vs. Conjugata

Neconjugata

productiei

depaseste abilitatea

ficat de a conjuga Ex. Anemii hemolitice,

hemoglobinopatii,

erori inascute ale

metabolism,

transfuzii.

Conjugata

Poate produce dar nu

excreta

Defect metabolic Obstructia intra- sau

extrahepatica

7/30/2019 Icterul 2012

39/96

Hiperbilirubinemii familiale

I. Hiperbilirubinemii neconjugateA. Productie crescuta de bilirubina 1. Anemii hemolitice

a. Hemoglobinopatiib. Sindroame talasemicec. Deficite enzimaticed. Defecte de membrana, etc.

2. Hiperbilirubinemii de sunta. Sindroame diseritropietice congenitaleb. Diverse

B. Prin clearance defectiv al bilirubinei hepatice1. Sindromul Gilbert

2. Sindromul Crigler-Najjar

a. Tip I rezistent la fenobarbitalb. Tip II responsiv la fenobarbital

II. Hiperbilirubinemii conjugate

A. Sindromul Dubin-Johnson

B. Sindromul Rotor

7/30/2019 Icterul 2012

40/96

http://www.google.jo/imgres?imgurl=http://www.med.und.edu/users/jwhiting/duppalm.JPG&imgrefurl=http://www.med.und.edu/users/jwhiting/dupdef.html&usg=__wpY7lh1v-APKZF5VfJ6TDe2DenA=&h=336&w=473&sz=17&hl=ar&start=10&itbs=1&tbnid=WZTIWJDaepB6hM:&tbnh=92&tbnw=129&prev=/images?q=Dupuytrens&hl=ar&gbv=2&tbs=isch:1

7/30/2019 Icterul 2012

41/96

Steluta vasculara

Retractie palmara

Eritroza hipotenara

Unghii albeDeget in bat de toba

Ascita

Sti matele bolii he atice cronice

http://www.google.jo/imgres?imgurl=http://www.med.und.edu/users/jwhiting/duppalm.JPG&imgrefurl=http://www.med.und.edu/users/jwhiting/dupdef.html&usg=__wpY7lh1v-APKZF5VfJ6TDe2DenA=&h=336&w=473&sz=17&hl=ar&start=10&itbs=1&tbnid=WZTIWJDaepB6hM:&tbnh=92&tbnw=129&prev=/images?q=Dupuytrens&hl=ar&gbv=2&tbs=isch:1

7/30/2019 Icterul 2012

42/96

7/30/2019 Icterul 2012

43/96

7/30/2019 Icterul 2012

44/96

Ascita: matitate deplasabila

7/30/2019 Icterul 2012

45/96

caput medusa

7/30/2019 Icterul 2012

46/96

7/30/2019 Icterul 2012

47/96

7/30/2019 Icterul 2012

48/96

Inel Kayser-Fleischer

Depozitarea pigment auriu-brun de cupru din boala Wilson

7/30/2019 Icterul 2012

49/96

Caracteristici clinice

Anamneza si examen fizic atente

AHC (Gilbert, Rotor, Crigler-Najjar, Dubin-

Johnson, Sickle Cell)

Persoana tanara sanatoasa cu febra,

mialgii, indispozitie = hepatita virala

7/30/2019 Icterul 2012

50/96

Caracteristici clinice

Simptome aparute progresiv = obstructie

canal hepatic/coledoc (considera

hepatopatia alcoolica/ciroza)

Apare acut cu durere abdominala =

colangita acuta secundara coledocolitiazei

7/30/2019 Icterul 2012

51/96

Caracteristici clinice

Icterul instalat fara durere la varstnic cutumora epigastrica si scadere ponderala =

obstructie biliara prin cancer

Hepatomegalie cu edeme ale membrelor

inferioare, jugulare turgescente si galop

ventricular = ICC

7/30/2019 Icterul 2012

52/96

Teste de laborator

Bilirubina serica

(totala si directa)

Aminotransferaze

Fosfataza alcalina Sumar urina pentru

bilirubina si

urobilogen

HLG

Proteine totale

Alte teste pertinente

anamnezei Test Coombs

Electroforeza Hb

Markeri virali US hepatica

7/30/2019 Icterul 2012

53/96

7/30/2019 Icterul 2012

54/96

Icter nou aparut

Hepatita virala Hepatopatia alcoolica

Hepatita autoimuna

Hepatopatia indusa medicamentos

Litiaza coledociana

Cancerul cap de pancreas Ciroza biliara primitiva (CBP)

Colangita sclerozanta primitiva (CSP)

7/30/2019 Icterul 2012

55/96

Icterele ca urgente

Toxicitatea paracetamol

Insuficienta hepatica fulminanta Colangita ascendenta

7/30/2019 Icterul 2012

56/96

Ictere fara legatura cu boala

7/30/2019 Icterul 2012

57/96

Ictere fara legatura cu boala

hepatica intrinseca Hemoliza (obisnuit BrbT < 4mg/dl)

Transfuzia masiva

Resorbtia hematom Eritropoieza ineficienta

Tulburari ale conjugarii

Sindromul Gilbert

Colestaza intrahepatica

Sepsis, TPN, post-operator

7/30/2019 Icterul 2012

58/96

7/30/2019 Icterul 2012

59/96

Hepatopatia alcoolica Anamneza este cheia 60 grame/zi Ginecomastia, hipertrofia parotide, Dupuytren

Laborator: AST/ALT > 2, MCV > 94

AST < 300 Hepatita alcoolica:

Anorexia, febra, icter, hepatomegalie

Tratament:

Abstinenta

Nutritie

Considera prednisolon sau pentoxifilina

H i i

7/30/2019 Icterul 2012

60/96

Hepatita autoimuna

Prezentare clinica variabilaAsimptomatic TFH anormale (ALT si AST)

Hepatita severa cu icter

Ciroza si complicatii ale HTPo Frecvent asociata cu alte boli autoimune

Diagnostic:

Prezentarea clinica compatibilaANA sau ASMA cu titru 1:80 sau mai mare

IgG > 1.5 limita superioara a normal

Biopsia hepatica: limfocite portale + plasmocite

7/30/2019 Icterul 2012

61/96

H t ti i d di t

7/30/2019 Icterul 2012

62/96

Hepatopatia indusa medicamentos

Mecanism hepatocelular

acetaminofen, HIN, methyldopa, MTX

Colestaza

chlorpromazina, estradiol, antibiotice

Hepatita cronica

methyldopa, phenytoin, macrodantin, PTU

Reactie de hipersensibilitate Phenytoin, Augmentin, allopurinol

Steatoza microvesiculara

amiodarona, tetraciclina i-v, AZT, ddI, stavudine

7/30/2019 Icterul 2012

63/96

Toxicitatea paracetamol

Doze periculoase (pacient 70 kg)

Toxicitate posibila > 10 g

Toxicitate severa sigura > 25 g

Doze mai mici potential hepatotoxice in:

Alcoolismul cronic

Malnutritia sau post indelungat

Dilantin, Tegretol, fenobarbital, HIN, rifampicin

NU in ingestia acuta de alcool

NU in bolile hepatice cronice non-alcoolice

7/30/2019 Icterul 2012

64/96

Insuficienta hepatica fulminanta

Definitie: Dezvoltarea rapida a disfunctiei hepatice

Encefalopatie hepatica

Absenta bolii hepatice in APP Cauzele cele mai frecvente:

Paracetamol

Necunoscuta Reactie medicamentoasa idiosincrazica

HAV sau HBV acute (sau HDV sau HEV)

7/30/2019 Icterul 2012

65/96

Icterul obstructiv

7/30/2019 Icterul 2012

66/96

Icterul obstructivColedocolitiaza vs. tumora

Trasaturi clinice care favorizeaza litiazacoledociana:

Varsta < 45

Colica biliara

Febra

Crestere tranzitorie a AST sau amilazei

Trasaturi clinice care favorizeaza cancer:

Icter nedureros Scaderea ponderala

Vezica biliara palpabila

Bilirubina > 10 mg/dl

7/30/2019 Icterul 2012

67/96

Icterul posthepatic (obstructiv)

Ludwig Courvoisier (1843-1918) legea Courvoisier:

'if in the presence of jaundice the gallbladder ispalpable, then the jaundice is unlikely to be due to a stone.'

(The pathology and Surgery of the Gallbladder published 1809)

C

7/30/2019 Icterul 2012

68/96

Colangita ascendenta

Puroi sub presiune Triada Charcot: febra, icter, colica biliara

Toate 3 prezente la 70% din pacienti, iar febra > 95%

Poate exista confuzie sau hipotensiune

Microorganismele cele mai frecvente:

E. Coli, Klebsiella, Enterobacter, Enterococcus

anaerobii sunt rari si de obicei post-operator

Tratament: Antibiotice: Levaquin, Zosyn, meropenem

ERCP cu drenaj biliar

C l i d

7/30/2019 Icterul 2012

69/96

Colangita ascendenta

Indicatii ERCP de urgenta Durere abdominala persistenta

Hipotensiune in ciuda administrariii-v de lichide

Febra > 39C

Confuzie mentala Absenta ameliorarii dupa 12 h de

antibiotice si tratament suportiv

7/30/2019 Icterul 2012

70/96

Icterul obstructiv:

Cauze maligne Cancerul pancreas

Cancer al ductelor biliare(Colangiocarcinomul)

Tumori ampula Vater Limfadenopatie portala

7/30/2019 Icterul 2012

71/96

CT scan: dilatare canalicule intrahepatice cu invazia

tumorii in vena porta

Ciroza biliara primitiva

7/30/2019 Icterul 2012

72/96

Ciroza biliara primitiva Hepatopatie colestatica (ALP)

Cele mai frecvente simptome: prurit si fatigab Multi pacienti asimptomatici, dg prin TFH

anormale

Raport F/B 9:1 Diagnostic:

Prezentare clinica compatibila

Titru AMA 1:80 sau> (95% sens/spec) IgM > 1.5 limita superioara a normal

Biopsia hepatica: distructia ducte biliare

Tratament: ac ursodeoxicolic 15 m /k

Colangita sclerozanta primara

7/30/2019 Icterul 2012

73/96

Boala hepatica colestatica (ALP)

Inflamatia canale biliare mari

90% asociata cu BII

Dar numai 5% din pacientii cu BII fac CSP Diagnostic: ERCP (acum MRCP)

Nu autoAc, nu sunt crescute globulinele

Biopsia: fibroza concentrica in jurul

canaliculelor biliare

Colangiocarcinom: 10-15% risc

Colangita sclerozanta primara

Cauze neobisnuite de icter

7/30/2019 Icterul 2012

74/96

Cauze neobisnuite de icter Hepatita ischemica

Hepatopatia congestiva

Boala Wilson

Colangiopatia AIDS

Amanita phalloides (ciuperci)

Jamaican bush tea

Boli infiltrative ale ficatuluiAmiloidoza

Sarcoidoza

Neoplazii: limfomul, boala metastatica

7/30/2019 Icterul 2012

75/96

CALCUL

COLEDOCIAN

OBSTRUCTIV

7/30/2019 Icterul 2012

76/96

Icterul posthepatic (obstructiv)

TFH dereglate: FAL si GGT

Bilirubin conjugata crescuta

Anamneza foarte buna

Debut, droguri, durere, atacuri anterioare, alcool,calculi, scaune acolice, urina hipercroma,

pierdere ponderala

Cauta semnele insuficientei hepatice Ex US - calculi vezica biliara?

- coledoc dilatat +/- ducte IH dilatate

7/30/2019 Icterul 2012

77/96

Classificarea icterului obstructiv

Courvoisier Type I Tumora periampulara

Courvoisier Type II Litiaza biliara cronica

Courvoisier Type III Sindrom Mirizzi

Courvoisier Type IV tumora Klatskin

Icterul obstructiv

C f

7/30/2019 Icterul 2012

78/96

Cauze frecvente

Calculi si carcinomul pancreas

Rar colangiocarcinom, pancreatita

Ex US > 90% prezenta calculi Absenta calculi sau a durerii semnificative

examen CT abdomen

TFH vitale fluctuante sau progresive

7/30/2019 Icterul 2012

79/96

7/30/2019 Icterul 2012

80/96

I t di i

7/30/2019 Icterul 2012

81/96

Icter verdinic

http://www.merck.com/mmhe/au/sf/multimedia/10116ap/t/sec10-ch135-ch135b.html

7/30/2019 Icterul 2012

82/96

Intrebari in evaluarea pacientului

7/30/2019 Icterul 2012

83/96

Intrebari in evaluarea pacientului

icteric

Boala hepatica acuta sau cronica

Hepatocelular vs. Colestatic

Obstructie biliara vs. Colestaza intrahepatica

Febra

Pacientul are colangita ascendenta?

Encefalopatie pacientul are insuficienta hepatica fulminanta?

Evaluarea pacientului icteric

7/30/2019 Icterul 2012

84/96

p

ANAMNEZA

Durere

Febra

Confuzie Scadere ponderala

Sex, droguri, R&R

Alcool Medicatii

prurit

indispozitie, mialgii

urina inchisa

circumferinteiabdominale

edem

Alte boli autoimmune

HIV Interventie chirurgicala

anterioara biliara

AHC de boli hepatice

Evaluarea pacientului cu icter

7/30/2019 Icterul 2012

85/96

p

EXAMENUL FIZIC

TA/AV/Temp

Starea mentala

Asterixis Sensibilitate abd

Dimensiunile ficat

Splenomegalia

Ascita

Edeme

Stelute vasculare

Hiperpigmentare

Inel Kayser-Fleischer

Xantoame

Ginecomastie

Adenopatie

supraclavicular stang

(ganglion Virchow)

Evaluarea pacientului icteric

7/30/2019 Icterul 2012

86/96

p

EVALUAREA de LABORATOR

AST-ALT-FAlcalina

Bilirubina T/I

Albumina INR

Glucoza

Na-K-PO4, acido-bazic

Nivel paracetamol

HLG/Trombocite

Amoniac arterial

Serologie virala

ANA-ASMA-AMA

Imunelectroforeza

Ceruloplasmina

Profilul Fe

Hemoculturi

Evaluarea pacientului icteric

7/30/2019 Icterul 2012

87/96

p

Ultrasonografia:

Mai sensibila decat CT pt calculii vezicii biliare Egal sensibila pt dilatarea canale biliare

Portabila, ieftina, fara iradiere, fara contrast i-v

CT:

Imagistica mai buna a pancreas si abdomenului

MRCP:

Imagistica arborelui biliar comparabila cu ERCP

ERCP: Interventie terapeutica pentru calculi

Brasaj si biopsie pentru neoplazii

7/30/2019 Icterul 2012

88/96

Al it di ti i t

7/30/2019 Icterul 2012

89/96

Cum evaluam clinic pacientul ?

Care teste ajuta la diagnosticul diferential?

Ce studii imagistice sunt utile ?

Cum monitorizam evolutia ?

115

Algoritm diagnostic icter

P i t

7/30/2019 Icterul 2012

90/96

Prima etapa

Estimarea bilirubinei serice

Este mai mica de 1 mg/dl? Normala

Este mai mare de 1mg/dl? Crescuta

Etapa a II a Brb>1 mg/dl

7/30/2019 Icterul 2012

91/96

Etapa a II-a: Brb>1 mg/dl

Este bilirubina neconjugata?

Este bilirubina conjugata?

Icter hemolitic

Icter hepatocelular

Icter obstructiv

Bilirubinei neconjugate

7/30/2019 Icterul 2012

92/96

Bilirubinei neconjugate

ICTER HEMOLITIC1.TULBURARI HEMOLITICE CU ANEMIE

EREDITARE: SFERO, SICKLEMIA, G6PD, PK

DOBANDITE: AHAC, HPN

2. ERITROPOIEZA INEFICIENTA: B12, Fe, F

3. MEDICAMENTE: Rifampicina, Probenecid

4.CONGENITALA: Crigler-Najjar, Gilbert

Etapa a 3-a : Brb conjugata este

7/30/2019 Icterul 2012

93/96

p j g

crescuta

Efectueaza AST, ALT

Crescute AST si ALT

ICTER HEPATOCELULAR

EFECTUEAZA: FAl, GGT

FAl, GGT in ICTERUL OBSTRUCTIV

AST & ALT VOR FI NORMALE

Etapa a 4 a : Icter hepatocelular

7/30/2019 Icterul 2012

94/96

Etapa a 4-a : Icter hepatocelular

Icter hepatocelular: caractere&diagnostic diferential

Bilirubina conjugata este crescuta

AST si ALT crescute

Normale: FAl, 5Nucleotidaza, GGT

Hepatite: A,B,C,D, E; CMV, VEB

Hepatita toxica: medicamente, alcool

Neoplazii: hepatocarcinom primar

Ciroze: alcoolica, virala,

ICTER

7/30/2019 Icterul 2012

95/96

Bilirubina indirecta Bilirubina directa

Productie

crescutaAlterarea

conjugariiBoli hepatice

dobanditeDezordini genetice

cu excretie alterata

Colestaza

extrahepatica

Colestaza

intrahepatica

Colestatic Hepatocelular

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL PACIENTULUI ICTERIC

EVALUARE CLINICA

(anamneza, ex clinic, teste laborator)

7/30/2019 Icterul 2012

96/96

( , , )

EVALUARE IMAGISTICA(US/CT/MRI)

Suspiciune colestaza

intrahepaticaSuspiciune colestaza

extrahepatica

Teste suplimentare

PBH

Boala intrahepatica

confirmata

Fara obstructie

extrahepatica

Boala extrahepatica

confirmata

ERCP/EUS

PTC/MRCP