HTA IN PRACTICA MF

DEFINITIE: Creşterea persistentä a valorilor tensiunii arteriale sistolice (TAS) peste 140 mmHg sau/şi a celei diastolice (TAD) peste 90 mmHg.

CLASIFICARE: - ETIOLOGICA 1. HTA ESENTIALA (cauză necunoscută) – 90 -95% din cazuri

2. HTA SECUNDARĂ- Medicamente: AINS,contraceptive, corticoizi (anamneză)- Boală renală parenchimatoasă: Rinichi polichistic, hidronefroză,

istoric personal sau familial de boalä renală, poliurie, cresterea Creat.

- Boală renovasculară: sufluri abdominale paraombilicale- Feocromocitom: HTA paroxistică, cefalee, transpiraţii, tremurături- Hiperaldosteronism: tetanie, slăbiciune musculară, poliurie, hipoK, - Boala Cushing : facies de lunä plină, obezitate ,vergeturi- Hipertiroidism: tahicardie, transpiraţii, palpitaţii, exoftalmie.- Hipotiroidism: oboseală, creştere în greutate, somnolenţä, astenie- Hiperparatiroidism: letargie, depresie, släbiciune muscularä, litiază renală

- CLINICĂ – in funcţie de valorile tensionale la momentul depistării HTA

Categorie TAS (mmHg)

TAD (mmHg)

OPTIMĂ < 120 < 80NORMALĂ 120-129 80-84NORMAL ÎNALTĂ 130-139 85-89HTA GRAD I (uşoară) 140-159 90-99HTA GRAD II (medie) 160-179 100-109HTA GRAD III(severă) >180 >110HTA SISTOLICA IZOLATĂ

>140 < 90

Atunci când valorile măsurate ale TAS şi TAD se încadreazä în grade diferite de TA se ia în considerare valoarea cea mai înaltä.Stadializarea HTA se face în momentul stabilirii diagnosticului HTA de certitudine. Nu se aplică urgenţelor hipertensive sau persoanelor aflate sub tratament antihipertensiv. Încadrarea pacienţilor care se aflä deja sub tratament antihipertensiv se face pe baza valorilor TAS şi TAD determinate anamnestic.

EVALUAREA INIŢIALĂ A PACIENTULUI HIPERTENSIV

1. ANAMNEZA - APP - valori TA anterioare, tratamente urmate, boli asociate (comorbiditate): boală

coronariană, AVC, DZ, dislipidemie, obezitate, sindr. metabolic, boli renale, boli endocrine etc

- AHC - boli cardiovasculare, accident vascular cerebral, diabet zaharat, dislipidemie, boli renale,

- STILUL DE VIAŢĂ – dietă, mişcare fizică, stress, fumat, tip de personalitate- SIMPTOME – cefalee, vertij, tulburări de vedere, tulburări senzitive sau motorii,

palpitaţii, durere toracicä, edeme periferice, dispnee, poliurie, polidipsie, nicturie, hematurie, extremităţi reci.

2. EXAMENUL OBIECTIV

- Măsurarea corectă a tensiunii arteriale- Măsurarea greutăţii, înălţimii, circumferinţei abdominale CA- (Obezitatea abdominală– F>88 cm; B>102cm) şi calcularea indicelui de masă corporală - IMC = G(Kg)/T2(m2);- Examen complet pentru depistarea unor

- semne sugestive pentru HTA secundară - boli asociate - complicaţii ale HTA ( afectări ale organelor ţintă)

3. EVALUAREA PARACLINICĂ- Investigaţii de rutină - indispensabile pentru evaluarea factorilor de risc cardiovascular, a

leziunilor de organe ţintă şi a bolilor asociate.EXAMINARE PARACLINICĂ SEMNIFICAŢIEEKG HVS – Afectare de organ ţintăExamen sumar de urină Proteinuria, cilindrii leucocitari, hematuria=

indicatori ai afectării renale Glicemie a jeun Glicemia> 126 mg% - suspiciune de DZ –

RCV adiţionalColesterol, HDL/LDL Colesterol, Trigliceride Dislipidemia-factor de risc CV adiţional

Col>200mg%; LDL>155mg%; TG> 150mg/dlCreatinina serică Valori crescute>1,2 mg/dl – afectare de organ

sau boală asociatăPotasiul seric K HipoK – trat. cu diuretice, b.renovasculară,

hiperaldosteronism primar, CushingHiperK – insuficienta renală, trat. cu IECA,Spironolactonă, sartani

Acid uric Util înaintea iniţierii tratamentlui diuretic

Examen oftalmologic (FO si TAR) Afectare organ ţintă- retinopatia hipertensivăMicroalbuminuria Afectare organ ţintă, de urmărit în HTA cu DZ

- Investigaţii suplimentare : - Ecocardiografie – Hipertrofia VS - Eco Doppler carotidian

4. EVALUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR GLOBAL RCV Majoritatea hipertensivilor asociază şi alţi factori de risc care influenţează evoluţia HTA. Evaluarea RCV se face luând în considerare următoarele variabile:

a. Factorii de risc cardiovascular : valorile TA, sexul, vârsta, fumatul, dislipidemia , obezitatea abdominală, istoric familial pt. BCV prematură.

b. Afectarea organelor ţintă : cord (HVS), retină, rinichi, arterec. Bolile asociate : DZ, Sd.metabolic, Boli renale, Boli cardiace, Boli vasculare

periferice

Diagrama SCORE, construită pentru populaţii europene, integrează următorii factori de risc: 1. Sexul şi vârsta : B > 55 ani, F > 65 ani2. Fumatul3. Tensiunea arterială sistolică4. Colesterol

- indică RISCUL ABSOLUT DE DECES prin BCV in următorii 10 ani.

SITUAŢIILE ÎN CARE PACIENTUL ESTE TRIMIS DIRECT LA SPECIALIST DUPĂ EVALUAREA INIŢIALĂ :

- Orice suspiciune de HTA secundară, după screening-ul prin anamneză, examen obiectiv şi investigaţiile minimale;

- Urgenţele hipertensive cu afectare acută de organ ţintă (encefalopatia hipertensivă, infarctul miocardic acut, angina instabilă, edemul pulmonar, disecţia acută de aortă,

accidentele vasculare cerebrale);- Hipertensiunile cu comorbiditate sau leziuni de organe ţintă, pentru evaluarea completă;- Hipertensiunile rezistente la tratamentul corect cu trei medicamente.

TRATAMENTUL HTA

Obiective: 1. Reducerea valorilor tensiunii arteriale la valori ţintă de sub 140/90 mmHg (cu excepţia pacienţilor care asociază diabet zaharat şi afectare renală, la care TA ţintă este de sub 130/80) 2. Diminuarea riscului cardiovascular global prin: - intervenţia asupra factorilor de risc modificabili: fumat,obezitate, DZ, dislipidemie;

- tratamentul corect al bolilor cardiace şi vasculare associate

Măsuri non-farmacologice- Modificări ale stilului de viaţă care scad valorile TA:

Scăderea în greutate Reducerea aportului de sare (sub 6 g sare/zi) Limitarea consumului de alcool Creşterea nivelului de activitate fizică Creşterea aportului de fructe şi legume

- Modificări ale stilului de viaţă care scad riscul cardiovascular: Renunţarea la fumat Reducerea aportului de grăsimi Înlocuirea grăsimilor saturate cu cele mononesaturate Creşterea aportului de ulei de peşte

Măsuri farmacologice – Recomandări de terapie

1.Iniţierea terapiei în HTA necomplicată – orice medicament antihipertensiv cu respectarea indicatiilor şi contraindicaţiilor specifice:

- IEC cu durata mare de acţiune: Ramipril, Quinapril, Perindopril- Diuretice : Indapamid, Hidroclorotiazidă- Betablocante: Metoprolol, Betaxolol, Bisoprolol, Nebivolol- Blocante ale canalelor de Calciu: Amlodipina, Felodipina, Nifedipina retard, Diltiazem

2.Alfablocantele se indică de prima intenţie în cazul asocierii cu Hipertrofia Benignă Prostată3.Ţinta terapeutică la HTA necomplicată este: TA sub 140/90 respectiv 130/80 la diabetici4. In cazul neatingerii valorilor ţintă, se recomandă asocierea a 2 sau 3 clase de medicamente .5.Vizita de control la 4 saptamâni de la iniţierea tratamentului.6.Controale periodice la 3 luni - pt. cei cu RCV înalt şi foarte înalt

la 6 luni- pt. cei cu RCV scăzut sau mediu7. Lipsa de răspuns la tratament – evaluarea posibilelor cauze.8. Trimitere la cardiolog a pacientului care nu răspunde la o schemă cu 3 antihipertensive.

PRINCIPALELE CLASE DE MEDICAMENTE ANTIHIPERTENSIVE 1.Diureticele tiazidiceReprezentanţi ai clasei:

- Diuretice tiazidice clasice: hidroclorotiazida- Diuretice tiazid-like: indapamida, chlortalidona

Determină pierdere urinară de sodium dar pot determina şi hipopotasemie (dependent de dozä),alterarea toleranţei la glucoză (în special în combinaţie cu betablocantele), creşterea nivelului de LDL colesterol, uraţi şi TG.În rare cazuri se asociazä cu disfuncţie sexuală erectilă.Eficienţa lor este redusä în asociere cu AINS. Se vor evita la pacienţii cu gută sau aflaţi în tratament cronic cu produse ce conţin litiu deoarece cresc riscul de efecte toxice datorate litiului.2.Diureticele economisitoare de potasiuReprezentanţi ai clasei:

- Amilorid, triamteren, spironolactonäAceste diuretice îndeplinesc două roluri majore în tratamentul HTA. Primul este să limiteze efectele negative ale pierderii de potasiu, potenţată de diureticele tiazidice şi tiazid-like. În aldoilea rând, îndeplinesc un rol recunoscut în tratamentul HTA din hiperaldosteronism.Mecanismul de acüiune se referä la blocarea schimbului de Na/K la nivelul tubilor distali.Nu sunt consideraüi agenţi terapeutici de primă linie. Se asociazä frecvent cu diureticele tiazidice. Este necesarä investigarea funcţiei renale înainte de iniţierea tratamentului, cu atât mai mult dacă se asociază cu IECA sau sartani , altfel pot conduce la hiperpotasemii periculoase.Dintre reacţiile adverse, mai frecventä este ginecomastia.3.Diureticele de ansăReprezentanţi ai clasei:

- Furosemidul, torasemidulDiureticele de ansă nu sunt medicamente de rutinä în tratamentul HTA. Ele pot fi utilizate în cazul în care pacientul asociazä insuficienţă renală sau insuficienţă cardiacă.4.Beta-blocantele (BB)Reprezentanţi ai clasei:

- Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol,Metoprolol tartrat, Metoprolol succinat, Nebivolol, Propranolol

BB au efect cronotrop şi inotrop negativ, efecte care ar explica mecanismul antihipertensiv. De asemenea, produc blocarea eliberării renale de reninä, ceea ce duce la apariţia unui efectantihipertensiv adiţional tardiv.BB diferă prin durata de acţiune, selectivitatea pe receptorii beta 1 cardiaci, lipofilie şi activitatea simpatomimeticä intrinsecă.Efectele adverse mai frecvente sunt: bradicardie, letargie,dureri musculare la nivelul membrelor la efort, dificultate de concentrare şi memorizare, disfuncţie erectilă, accentuarea arteriopatiei obliterante. Produc, de asemenea, alterări metabolice de tipul scăderii toleranţei la glucoză, alterarea nivelului HDL colesterolului şi creşterea TG. Sunt contraindicate în astmulbronşic şi există tot mai multe dovezi că riscul de apariţie a diabetului, în special la asocierea cu diuretice tiazidice şi tiazidlike, este mare.Sunt recomandate în special la pacienţii hipertensivi cu boalä coronarianä concomitentă, în special post infarct, în asociere cu insuficienţa cardiacä sau tahiaritmii.BB cu cardioselectivitatea cea mai înaltă şi liposolubilitatea cea mai mică sunt cele care predispun la cele mai puţine efecte adverse, iar preparatele cu administrare în doză unică ameliorează complianţa la terapie.5.Blocanţii canalelor de calciu (BCC)Reprezentanţi ai clasei:

- Dihidropiridinici: nifedipina, amlodipina, felodipina, nitrendipina,lercanidipina- Non-dihidropiridinici: diltiazem, verapamil

Sunt medicamente cu proprietăţi antianginoase şi antihipertensive.BCC dihidropiridinici blocheazä canalele de calciu de la nivelul celulei musculare netede vasculare, producând vasodilataţie.BCC non-dihidropiridinici blochează canalele de calciu de la nivel miocitar, scăzând frecvenţa cardiacă. Verapamilul are şi efect antiaritmic, prin acţiune directă asupra nodului A-V.

Preparatele de nifedipină cu acţiune rapidă au efecte de scădere a TA, scădere ce genereazä stimularea simpatică reflexă, tahicardie şi stimularea sistemului renină angiotensinä (SRA). Înanumite situaüii, pot precipita astfel crize de angină pectorală, de aceea nu sunt recomandate în tratamentul acut sau cronic al HTA. Aceste efecte nu sunt prezente la preparatele cu acţiune lungă.Reacţiile adverse mai frecvente pentru derivatii dihidropiridinici sunt edemele periferice (dependente de dozä), hipertrofia gingivalä. BCC non-dihidropiridinici, datorită efectului lorinotrop negativ, nu sunt indicaţi la pacienţii cu IC şi nu se utilizeazä în asociere cu BB.6.Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA)Reprezentanţi ai clasei:

- Benazepril, Captopril, Enalapril, Fosinopril, Lisinopril,Perindopril, Quinapril, Ramipril, Trandolapril

Aceste medicamente blochează transformarea angiotensinei I în angiotensinä II prin inhibarea enzimei de conversie. Scăderea nivelului de angiotensină II duce la vasodilataţie şi în consecinţă la scăderea TA.Dintre reacţiile adverse cea mai frecventä este tusea, în10-20% din cazuri şi rar angioedemul .IECA sunt contraindicaţi în sarcinä datorită efectului teratogen. Sunt de asemenea contraindicaţi la pacienţii cu stenoză bilaterală de arteră renalä deoarece precipitä alterarea funcţiei renale.7.Blocanţii receptorilor de angiotensină (BRA)Reprezentanţi ai clasei:

- Candesartan, Eprosartan, Irbesartan, Losartan, Telmisartan,ValsartanAceste medicamente blochează receptorii de tip 1 (AT1) ai angiotensinei II, ceea ce duce la vasodilataţie şi scăderea TA.Datorită nepotenţării activităţii bradikininei, prin selectivitateaacţiunii asupra receptorilor de angiotensină, tusea şi angioedemul sunt mult mai rare decât la IECA. În rest, reacţiile adverse şi contraindicaüiile sunt similare cu cele ale IECA.8.Alfa blocanţii (AB)Reprezentanţi ai clasei:

- Doxazosin, prazosin, terazosinAcţionează prin blocarea activării receptorilor alfa 1adrenergici rezultând vasodilataţie periferică. Agenţii cu acţiune scurtă (prazosin) prezintă risc crescut de hipotensiune ortostatică.Acest efect secundar este mai puţin evident la alfa-blocanţii cu acţiune lungä (doxazosin, terazosin).9.Antiadrenergice cu acţiune centralăReprezentanţi ai clasei: Clonidina, Metildopa, Moxonidina, RezerpinaAceşti agenţi terapeutici au utilizare limitată. Ei acţionează la diferite niveluri ale SNC, prin blocarea activării sistemului adrenergic la nivelul nucleilor reglatori din creier (clonidina,metildopa), sau la nivelul ganglionilor autonomi (rezerpină, guanetidină).Metildopa îşi menţine indicaţia în HTA indusă de sarcină, iar clonidina în asociere, în tratamentul HTA rezistentă la tratament.10.Vasodilatatoare directeReprezentanţi ai clasei:

- Hidralazina, Minoxidilul.Sunt vasodilatatoare periferice a cäror folosire este limitată în prezent. Minoxidilul este utilizat în HTA rezistentă la tratament. Este potenţial diabetogen şi stimulează creşterea pilozităţii corporale.

ALGORITM DE ABORDARE A PACIENTULUI CU HTA

……………