Hipotalamus – generalităţi

Sistemul hipotalamo-hipofizar

Hipotalamus-ul este localizat in sistemul nervos central si este „pacemaker“-ul sistemului endocrin, secretand primii hormoni care determina functionarea glandelor periferice. Pe langa functia endocrina este si centrul satietatii, a foamei, a termoreglarii, al ritmului somn-veghe, a activitatii sexuale si al comportamentului.

Afectarea hipotalamusului duce la sindromul hipotalamic

sindrom poliuro-polidipsic, afectand setea (absenta sau marcata) si urinarea (excesiva) (diabet insipid)

afectarea satietatii: absenta foamei si scadere marcata in greutate sau foame excesiva prin crize de alimentatie si crestere marcata in greutate

subfebrilitate, crosete termice

tulburari ale ritmului somn-veghe prin crize de narcolepsie

tulburari comportamentale aberante prin crize de furie

afectarea comportamentului sexual cu scaderea sau exacerbarea libidoului

femei: secretie lactata din sani (galactoree) si tulburari de ciclu menstrual

barbati: impotenta si cresterea sanilor (ginecomastie)

tulburari de memorie

insuficienta hipofizara (vezi la glanda hipofiza)

La copii afectarea hipotalamusului duce la sindromul adipozo-genital caracterizat prin obezitate marcata si dezvoltarea insuficienta a caracterelor sexuale. Formele congenitale sunt sindromul Prader-Willi si sindromul Laurence-Moon-Bardet-Biedl.

Glanda hipofiza

Glanda hipofiza este localizata la nivelul creierului intr-o structura osoasa numita saua turceasca. Ea secreta hormonii hipofizari care stimuleaza secretia hormonala a glandelor periferice si unele procese fiziologice in organism. Astfel afectiunile hipofizei se manifesta prin hipersecretia sau insuficienta hormonilor hipofizari, vizand 6 linii de hormoni:

hormonul de crestere: GH

hormonul lactatiei, prolactina: PRL

hormonul stimulant al corticosuprarenalelor: ACTH

hormonul stimulant al tiroidei: TSH

hormonii stimulanti a ovarelor / testiculelor: FSH, LH

hormonul antidiuretic, vazopresina: ADH / VP

Rolul fiziologic al hormonilor

Hormonul de crestere (GH) stimuleaza ficatul pentrua secreta IGF1 care are efect transmitator in procesele de crestere a corpului uman. Prolactina (PRL) are rol in lactatia (alaptarea) dupa nastere. In exces duce la disfunctiile glandelor sexuale: tulburari de ciclu, infertilitate, secretie lactata patologica (galactoree) la femei, si disfunctie erectila, diminuarea libidoului, pierderea caracterelor sexuale masculine, cresterea sanilor (ginecomastie) la barbati.

ACTH-ul stimuleaza glandele suprarenale, care se localizeaza la polul superior al rinichilor, sa secrete hormoni glucocorticoizi (cortizol) si androgeni (DHEAS etc.).

Hipersecretia hipofizara

La adulti cauza cea mai frecventa a difunctiei hipotalamo-hipofizare este tumora (adenomul) hipofizar, care in cele mai multe cazuri secreta in exces careva dintre hormonii hipofizari, mai rar fiind nesecretanta si cauzeaza totodata sindromul tumoral hipofizar:

cefalee (dureri de cap cu localizare frontala si la nivelul tamplelor, relativ rezistenta la tratamentele uzuale)

tulburari vizuale/oculare (vedere dubla, alterarea campului vizual pana la vedere tubulara, caderea palpebrei oculare

hipertensiune intraoculara (cefalee „in casca“ persistenta, varsaturi in jet fara greata, crize epileptice, scaderea pulsului)

sindromul hipotalamic (vezi mai sus)

sindrom poliuro-polidipsic (cresterea marcata a cantitatii urinii si sete marcata)

manifestarile endocrine sunt caracterizate de secretia in exces a hormonilor hipofizari si insuficienta altor hormoni hipofizari prin compresiunea tesutului hipofizar sanatos de adenomul hipofizar)

Hiperprolactinemia

Hiperprolactinemia, adenomul hipofizar secretant de prolactina

Cauzele hiperprolactinemiei

cauza tumorala – adenom hipofizar secretanta de PRL (prolactinom)

etiologie netumorala

afectare hipotalamica sau de tija hipofizara (ruptura legaturii intre hipotalam si hipofiza)

sindromul ovarelor polichistice

hipotiroidism sever

insuficienta renala cronica

ciroza hepatica

postmedicamentoasa (antidepresive, antipsihotice, metoclopramid, opioide, anticonceptionale orale, rezerpin, metildopa, cimetidina, verapamil)

idiopatica (de cauza necunoscuta)

Aceasta sectiune se axeaza pe descrierea adenomului hipofizar secretant de prolactina (prolactinom), dar in orice caz de hiperprolactinemie trebuie excluse celalalte cauze de hiperprolactinemie ca si diagnostice diferetiale. Prolactinomul este cea mai frecventa tumora hipofizara, afectand mai ales femeile. Totodata la sexul feminin sunt mai frecvente adenoamele sub 1 cm (microprolactinom) iar la barbati macroadenoamele.

Tabloul clinic in hiperprolactinemie

sindromul tumoral hipofizar in cadrul macroadenoamelor (vezi mai sus)

la femei

tulburari de ciclu menstrual (absenta ciclului, cicluri rare sau cateodata chiar mai frecvente; ciclurile sunt fara ovulatie si astfel afecteaza fertilitatea)

infertilitate

galactoree (secretie lactata patologica, uni- sau bilaterala, spontana sau la exprimarea mamelonului)

diminuarea libidoului

hirsutism (crestere accentuata a parului, preponderent de tip masculin)

la barbati

disfunctie erectila, impotenta, diminuarea libidoului

galactoree (rar)

ginecomastie (cresterea in volum al glandei mamare – sanului )

Diagnosticul hiperprolactinemiei

Analize de laborator

PRL, FSH, LH, Estrogen, Progesteron, Testosteron (la barbati), TSH, fT4

Probe hepatice, renale

Investigatii radiologice

RMN hipofizar cu substanta de contrast

Ultrsaonografie ovariana (transvaginala) pentru excluderea ovarelor polichistice

Complicatiile hiperprolactinemiei

Infertilitate

Osteoporoza

Progresia tumorala cu fenomene compresive cu tulburari vizuale, tromboza craniana, hipertensiune intracraniana

Tratamentul hiperprolactinemiei

Tratamentul depinde de cauza; astfel se corecteaza hipotiroidismul, se trateaza insuficienta renala, ciroza hepatica si celelalte boli mentionate, se incearca inlocuirea medicamentelor cauzante de hiperprolactinemie cu altele. In cazul hiperprolactinemiei tumorale tratamentul depinde de dimensiunea tumorii.

Tratament medicamentos

Tratamentul medicamentos care sa inhibe secretia in exces al prolactinei este tratamentul de prima linie. Se folosesc preparate de tip agonisti dopaminergici: Bromocriptina si Cabergolina (Dostinex). Amandoua preparate reduc volumul tumoral si freneaza secretia hormonala. Bromocriptina se administreaza zilnic si are mai multe posibile efecte adverse iar Cabergolina se administreaza de 2 ori pe saptamana si este mai bine tolerata. In caz de infertilitate amandoua pot induca ovulatia (se prefera pentru inductia ovulatiei totusi Bromocriptina) si din cauza asta se recomanda metode contraceptive

daca nu se doreste o sarcina. In caz de sarcina se opreste tratamentul medicamentos si se urmareste evolutia tumorii, sarcina putand sa stimuleze cresterea in dimensiuni al tumorii. Tratamentul este de lunga durata, de obicei pana la varsta corespunzatoare menopauzei si chiar pe durata intregii vieti in caz de macroprolactinom.

Tratament chirurgical

Interventia chirurgicala este rezervata cazurilor rezistente la tratament, la microprolactinoame in caz ca se refuza tratamentul medicamentos si in cazul macroprolactinoamelor daca acestea produc fenomene compresive prin volumul crescut tumoral.

Radioterapia

Radioterapia este putin de folos prolactinoamele fiind considerate radiorezistente. Se administreaza in cazuri in care celelalte mijloace terapeutice s-au epuizat. O alternativa la radioterapie este radiochirurgia, „gamma knife surgery“.

Acromegalia/Gigantismul

Adenomul hipofizar secretant de GH (hormon de crestere) – Acromegalia/Gigantismul

Hipersecretia hormonului de crestere inaintea pubertatii duce la tabloul clinic al gigantismului, cu o talie inalta si alte modificari caracteristice iar in perioada adulta duce la tabloul clinic al acromegaliei, caracterizata de modificarea trasaturilor fetei, a mainilor si picioarelor si a altor organe. Cauze rare a hipersecretiei de GH sunt adenoamele hipofizare secretante de GH si prolactina, tumori maligne.

Tabloul clinic

modificarea trasaturilor faciale prin cresterea perimetrului capului, cresterea nasului, ingrosarea oaselor faciale, a buzelor, a limbii, adancirea ridurilor

muscatura inversa prin proemninenta mandibulei, caderea si indepartarea dintilor

cresterea si ingrosarea degetelor, cresterea numarului la pantofi

ingrosarea pielii, tegumente umede, transpirate, uleioase si cresterea in exces al parului pe corp (hirsutism)

toarece globulos, in butoi si alterarea staticii coloanei vertebrale

hipertensiune arteriala, insuficienta cardiaca

voce ingrosata, sforait nocturn (apneea de somn)

constipatie, polipi la colon

litiaza renala (piatra la rinichi)

dureri articulare la genunchi, sold, umar, glezne, degete

dureri musculare, forta musculara redusa

depresie

cresterea in dimensiuni al organelor interne (ficat, inima, splina, glanda tiroida)

Manifestarile endocrine

gusa difuza sau nodulara, hipotiroidism (scaderea functiei glandei tiroide)

galactoree (secretie la nivelul sanilor)

tulburari de ciclu si disfunctie erectila

diabet zaharat

Diagnosticul acromegaliei

Analizele de laborator (la indicatia unui medic endocrinolog)

IGF1, dozarea GH dupa testul incarcarii cu glucoza, PRL (prolactina), alte dozari hormonale (TSH, fT4, FSH, LH, Testosteron/Estradiol, cortizol bazal)

Glicemia bazala, test de toleranta la glucoza, calciu, calciu din urina

Explorari

Radiografia de profil de craniu – radiografia de sa turceasca (rar)

Radiografia mainilor, a coloanei vertebrale (rar)

RMN (rezonanta magnetica hipofizara cu substanta de contrast)

Ecografie de glanda tiroida, abdominala, cardiaca

EKG

Colonoscopie

Complicatiile acromegaliei

Fara tratament acromegalia progreseaza si afecteaza tot organismul. Complicatiile cele mai importante sunt afectarea sistemului cardivascular ducand la hipertensiune, insuficienta cardiaca, accident vascular cerebral, infarct miocardic, afectarea sistemului osos, litiaza renala, polipi si posibil tumori maligne a intestinului gros.

Tratamentul acromegaliei

Interventia chirurgicala

Din cauza ca in general adenoamele hipofizare secretante de GH sunt peste 1 cm (macroadenoame) cu riscul cresterii in volum pe parcurs se indica chirurgia pentru a le indeparta. De obicei se indica abordul prin os (transsfenoidal) si mai rar abordul prin oasele craniene.

Radioterapia

Radioterapia inseamna administrarea a 2-3 cure terapeutice de raze la nivelul adenomului hipofizar. Se administreaza dupa interventie chirurgicala pentru a distruge tesutul tumoral restant, in caz de

adenoame mai mici de 1 cm si in cazuri cand tumora este inoperabila. Isi face efectul in 3-10 ani. O alternativa la radioterapia conventionala este radiochirurgia, radioterapia tintita cu raze gamma, „gamma knife surgery“.

Tratamentul medicamentos

Tratamentul medicamentos inhiba secretia hormonala tumorala. In prezent in Romania se administreaza pe baza de dosare completate si depuse de medicul endocrinolog din centrele universitare dupa multiple investigatii si este aprobat de comisia de specialitate. Preparatele utilizate sunt Octreotid (preparatul comercial: Sandostatin, Sandostatin LAR),Lanreotid (Somatuline), Pegvisomant (Somavert), Bromocriptin, Cabergolin (Dostinex). Tratamentul este completat de substitutia deficitelor hormonale (tratament cu hormoni tiroidieni, cu estro-progestative/testosteron, cu glucocorticoizi) si tratamentul complicatiilor.

Boala Cushing

Adenomul hipofizar secretant de ACTH – Boala Cushing

La capitolul acesta trebuie clarificat notiunea de sindrom Cushing.

Sindromul Cushing se refera la toate starile patologice in care exista un exces de hormoni glucocorticoizi (de origine hipofizare, de origine corticosuprarenaliana si de origine externa prin supradozarea medicamentelor corticoide – de ex. Prednison).

In cadrul sindromului Cushing o entitate separata este boala Cushing care inseamna un adenom hipofizar secretant de ACTH in exces care stimuleaza glandele suprarenale si astfel se elibereaza o cantitate suprafiziologica de cortizol care produce manifestarile caracteristice tabloului clinic. (Pentru detalii vezi capitolul Glandele suparenale – Sindromul Cushing)

Adenomul hipofizar secretant de ACTH este de obicei un microadenom (sub 1 cm), este mai frecvent la femei (80% dintre pacienti), in intervalul de 20-40 de ani. ACTH-ul secretant de tumora hipofizara stimuleaza glandele corticosuprarenale la nivel abdominal , acestea cresc in dimensiuni si secreta hormoni in exces (cortizol, androgeni si DOC).

Tabloul clinic

Obezitatea facio-cervico-tronculara: crestere in greutate (2-15 kg) cu redistributia adipozitatii preponderent facial (fata rotunda de luna plina, rosie), la nivelul gatului (cocoasa), trunchiului si abdominal (sort abdominal); soldurile si coapsele sunt evitate si astfel se realizeaza aspectul de „portocala pe bat“

Leziuni ale pielii:

Vergeturi rosii-violacee (striuri rosii date de ruptura tesutului conjunctiv la nivelul coapselor, sub brat, pe abdomen si sani)

Acnee si hirsutism (cresterea in exces a parului in locuri caracteristice barbatilor, mai ales pe fata, dar si pe abdomen, coapse, sani)

Echimoze si petesii la nivelul pielii la traumatisme minore

Vindecarea indelungata a raniilor

Roseata faciala

Infectii micotice mai frecvente

Hipertensiune arteriala: cresterea valorilor tensionale, mai ales a valorii diastolice ( a doua valoare >100mmHg)

Diabet zaharat tip II, scaderea tolerantei la glucoza

Slabiciune musculara: la nivelul membrelor inferioare proximale – la nivelul coapselor

Tulburari de ciclu menstrual (rarirea sau absenta ciclurilor), infertilitate

Disfunctie erectila, scaderea libidoului, micsorarea testiculilor, aparitia sanilor (la barbati)

Osteoporoza: dureri osoase, fracturi osoase

Tulburari psihice: labilitate emotionala, iritabilitate, depresie, anxietate, tulburari de memorie, tulburari de somn, halucinatii

Calculi renali (piatra la rinichi)

Accentuarea setei cu cresterea volumului urinar

Complicatii

Fara tratament boala Cushing duce la complicatii serioase cardio-vasculare (infarct miocardic, hemoragie cerebrala, insuficienta cardiaca) din cauza hipertensiunii, a diabetului zaharat; osteoporoza duce la fracturi repetate cu dureri osoase. Complicatiile amintite provoaca moartea pacientului care survine intr-un interval de cateva luni si 5-10 ani.

Diagnostic

Analize de laborator (cele mai frecvent folosite)

Cortizol la ora 8, cortizol la ora 18, ACTH

Cortizol la ora 8 dupa 1 mg de dexametazona (testul Bricaire), cortizol dupa 4 si 8 mg de dexametazona

Cortizol liber urinar din urina de 24 ore

DHEAS, testosteron

Glicemie bazala, testul de toleranta orala la glucoza, colesterol, trigliceride

Hemoleucograma

Ionograma

Calciu din urina

Investigatii

RMN hipofizar cu substanta de contrast

CT/RMN abdominal (evaluarea glandelor suprarenale)

Ecografie abdominala (evaluarea litiazei renale)

Osteodensitometrie DXA (evaluarea densitatii oaselor, a osteoporozei)

EKG

Cateterismul sinusurilor petroase inferioare (se introduce un cateter in venele hipofizare si se recolteaza sange din care se determina ACTH-ul)

Tratament

Tratament chirurgical

Interventia chirurgicala care vizeaza indepartarea tesutului tumoral hipofizar prin cale transsfenoidala (prin orificiul nazal) este tratamentul de electie. In unele cazuri tumora fiind foarte mica, nu se poate identifica si se indica hemihipofizectomie (indepartarea jumatatii glandei hipofize) sau hipofizectomie totala. In cazurile cand interventia chirurgicala este refuzata sau imposibila si hipersecretia hormonala nu se poate controla medicamentos se indica indepartarea glandelor suprarenale bilateral, acestea fiind sediul hipersecretiei de cortizol care produce tabloul clinic al bolii.

Tratamentul medicamentos

In unele cazuri bine selectate se poate incerca inhibarea secretiei hormonale (a cortizolului) prin metode medicamentoase, dar acesta nu vindeca adenomul hipofizar ci controleaza numai semnele si simptomele bolii, nefiind o terapie permanenta. Medicamentele folosite sunt: Ketoconazol, Metyrapon, Aminoglutetimid si Mitotane.

Hipersecreţie de TSH/FSH,LH

Adenomul hipofizar secretant de TSH/hormoni gonadotropi

Adenomul hipofizar secretant de TSH este foarte rar intalnit.

Tabloul clinic este cea a hipertiroidismului (vezi la hipertiroidism) si a sindromului tumoral hipofizar (cefalee frontala rezistenta la tratament, tulburari vizuale – vezi la sectiunea de Acromegalie). Majoritatea acestor adenoame sunt macroadenoame (peste 1 cm).

Diagnosticul se pune pe baza dozarilor hormonale pe linie tiroidiana (TSH, fT4) si alti hormoni in vederea diagnosticului de insuficiente hormonale pe alte linii si prin evaluare imagistica, prin RMN hipofizar.

Tratamentul este cel chirurgical sau cu analogi de somatostatina (Octreotid, Lanreotid). Adenomul hipofizar secretant de hormoni gonadotropi (FSH, LH) este intalnit cu o frecventa foarte scazuta. Totusi s-a dovedit ca in cazul a mai multor adenoame aparent nesecretante era vorba despre secretia de subunitati alfa a FSH-ului. Tabloul clinic este dat de sindromul tumoral hipofizar (majoritatea fiind macroadenoame), de semne si simptome a disfunctiei ovariene (tulburari de ciclu) si a difunctiei testiculare (disfunctie erectila, diminuarea libidoului) si foarte rar de un sindrom de suprastimulare ovariana (ovare cu dimensiuni crescute, chiste ovariene).

Adenomul nesecretant

Adenomul hipofizar nesecretant

Adenomul hipofizar nesecretant reprezinta 10% dintre adenoamele hipofizare. In mai multe cazuri acestea se dovedesc a fi tumori secretante de prolactina, mai rar secretante de TSH sau FSH/LH. De obicei acestea sunt macroadenoame (peste 1 cm) si cauzeaza sindrom tumoral hipofizar prin cefalee temporala sau in casca rezistenta la tratament, tulburari vizuale (vedere dubla, afectarea campului vizual – a vederii periferice pana a vedere in teava).

Diagnosticul se face prin dozarea hormonilor hipofizari si a hormonilor periferici pentru a exclude o secretie tumorala si a evidentia alte deficite hormonale. Aceste dozari se completeaza cu RMN hipofizar.

Tratamentul este cel chirurgical completat cu radioterapie si substituirea deficitelor hormonale existente.

Insuficienţă hipofizară

Insuficienta hipofizara

Insuficienta hipofizara se manifesta prin deficitul partial sau total a unui sau a mai multi hormoni hipofizar. De obicei se manifesta lent si insidios, in functie de cauza si tabloul clinic este dat de functia deficitara a glandelor endocrine periferice care nu sunt stimulate suficient de la nivel hipofizar. Poate fi primara (afectarea hipofizei) sau secundara (prin afectarea hipotalamusului, cara nu mai poate stimula glanda hipofiza).

Cauzele sunt date de „cei 9 i-uri“, care in mare pot cauza atat insuficienta hipotalamica cat si insuficienta hipofizara.

Invazia hipotalamica sau/si hipofizara

Formatiunile tumorale care ocupa hipotalamusul sau hipofiza pot fi adenoamele hipofizare, craniofaringeom, tumori pe creier (meningiom, gliom), metastaze craniene, malformatii anatomice (anevrisme).

Infarctarea tesutului normal

Ischemia (afectarea circulatiei sanguine) a acestor structuri poate surveni dupa nasterea unui copil si rezulta prin absenta lactatiei si absenta ciclurilor (necroza hipofizara in sindromul Sheehan)

Infarctarea spontana hemoragica (apoplexia hipofizara) poate aparea la pacientii cu diabet zaharat, dupa chirurgie cardiaca, dupa radioterapie; este fulminanta, cu cefalee, tulburari vizuale, alterarea starii de constienta, coma si chiar moarte

Apoplexia hipofizara muta poate aparea in adenoamele (tumorile) hipofizare si duc la diminuarea secretiei hormonale patologice

Infiltrarea tesutului hipotalamic, hipofizar

Bolile infiltrative de genul sarcoidoza, histiocitoza, heomcromatoza, limfom, leucemii duc la deficite hormonale si astfel la diabet insipid (sindrom poliuro-polidipsic prin cresterea secretiei urinare si a setei) si la alte insuficiente endocrine (vezi mai jos)

Traumatisme craniene (I de la „injury“ din limba engleza)

Insuficienta hipofizara se instaleaza de obicei la 1 an de la traumatism

Cauze imunologice (autoimune)

Hipofizita limfocitara este o boala autoimuna a glandei hipofize care afecteaza mai ales femei in timpul sarcinii sau in perioada de dupa nastere; poate mima un adenom hipofizar pe RMN; cel mai des apare absenta lactatiei, ciclurile menstruale se pastreaza si apare insuficienta adrenala (vezi la glandele suprarenale)

Cauze iatrogene (interventii medicale)

Radioterapia si interventia chirurgicala pentru tumora hipofizara, radioterapia tumorilor pe creier si a metastazelor

Infectiile

Infectiile (tuberculoza, sifilis, micoze, bacteriene) sunt cauze rare

Insuficienta hipofizara idiopatica (fara cauza evidenta)

Poate afecta un hormon sau mai multi; poate avea forma familiala (mostenita genetic); se poate asocia sindroamelor genetice (sindromul Prader-Willi etc.)

Deficitul izolat al unui hormon

Are cauza genetica (mutatie genetica) , se refera la un hormon; tabloul clinic este dat de deficitul hormonal

Tabloul clinic

In cazul unei leziuni hipofizare instalarea deficitelor hormonale respecta o anumita ordine: insuficienta hormonului de crestere (GH) -> insuficienta gonadotropa (FSH, LH – disfunctia ovarelor si testiculelor) -> insuficienta tirotropa (TSH – disfunctia glandei tiroide) -> insuficienta corticotropa (ACTH – insuficienta glandelor suprarenale) -> insuficienta lactotropa (prolactina – PRL).

Semnele si simptomele bolii de baza

Deficitul hormonului de crestere (GH)

La copii – nanismul hipofizar

afecteaza procesul de crestere liniara, copii au o rata de crestere constanta, dar intarziata fata de normal, puseele de crestere sunt absente, aspectul este armonic (lungimea bratelor intinse nu este aproape egala cu inaltimea), talia finala ar fi in jur de 1.10-1.20 m fara tratament

cartilajele de crestere nu se inchid (pe radiografia de pumn)

fata este de copil, in forma de triunghi, cu ochi mici, riduri fine, cu muscatura inversa, vicii de implantare dentara

mainile si picioarele sunt mici, masa musculara este slab dezvoltata

copii sunt mai dolofani

inteligenta este normala

La adulti

deficitul de GH este oculta, produce scaderea calitatii vietii, diminuarea masei musculare cu astenie, slabiciune musculara, cresterea masei adipoase (a grasimii), ostepopenie, osteoporoza, predispozitia la crize de hipoglicemie (foame, tremuraturi, transpiratii)

Deficitul gonadotropilor (FSH, LH)

Produce semnele si simptomele hipogonadismului central (isnuficienta ovariana respectiv testiculara)

La sexul feminin

Tulburari de ciclu menstrual pana la absenta ciclurilor, infertilitate

Diminuarea libidoului

Dispareunie (disconfort in timpul actului sexual din cauza lipsei de lubrifiere)

Atrofia glandelor mamare (reducerea in dimensiuni a sanurilor), rarirea parului la nivel axilar si pubian

Riduri in jurul ochilor si a gurii

Osteopenie, osteoporoza

La sexul masculin

Scaderea libidoului

Tulburari de dinamica sexuala (disfunctie erectila, impotenta), infertilitate

Involutia caracterelor sexuale prin rarirea pilozitatii ( a parului) pe fata, pe abdomen, pubiene, scaderea in volum a testiculelor, care devin si de consistenta mai moale, diminuarea masei musculare, cresterea tesutului adipos (grasime), riduri fine

Ginecomastie (aparitia sanurilor)

Osteopenie, osteoporoza

Deficitul hormonului tirotrop (TSH)

Produce tabloul clinic a hipotiroidismului central (insuficienta tiroidei)

Intoleranta la frig, piele uscata, somnolenta diurna, tulburari de memorie, bradicardie (scaderea pulsului cardiac), constipatie, raguseala, edeme palpebrale, in jurul ochiului

Deficitul hormonului corticotrop (ACTH)

Produce insuficienta adrenocorticala centrala (insuficienta glandelor suprarenale)

Astenie vesperala (slabiciune, lipsa de energie spre seara), scadere in greutate, tulburari digestive (lipsa poftei de mancare, greata, varsaturi), subfebrilitate, febra, hipotensiune ortostatica (tensiune arteriala scazuta care scade si mai mult la ridicarea in picioare cauzand tulburari de echilibru, vertij, ameteala), hipoglicemie (glicemie scazuta care determina foame, tremuraturi, transpiratii, tulburari de vedere, ameteala)

Depigmentarea pielii, diminuarea parului

Deficitul de ACTH predispune la criza adrenala, care poate aparea in contextul unei infectii, unei boli febrile, unei boli cu varsaturi si duce la hipotensiune, soc si colaps cardiovascular necesitand interventie de urgenta cu glucocorticoizi

Deficitul hormonului lactotrop, de prolactina (PRL)

Singurul simptom este absenta lactatiei la femei dupa nastere

Deficitul hormonului antidiuretic/vazopresinei (ADH/VP)

Produce tabloul clinic al diabetului insipid (vezi acolo) caracterizat de un sindrom poliuro-polidipsic, adica cresterea cantitatii urinii si setei

Diagnosticul insuficientelor hormonale

Analize de laborator

hormonii hipofizari si hormonii periferici (secretati de glandele periferice care sunt stimulati de hormonii hipofizari): GH, IGF1; FSH, LH, Estradiol, Progesteron, Testosteron; TSH, fT4; ACTH, Cortizol bazal, DHEAS; PRL

teste dinamice de stimulare (se administreaza diferite substante pentru a stimula secretia hormonala, care este deficitara in caz de insuficienta hipofizara) (se folosesc rar)

hemoleucograma, glicemie bazala, colesterol, trigliceride, ionograma serica

Alte investigatii

RMN hipofizar (cu substanta de contrast)

Osteodensitometrie DXA

EKG

Ecografie abdominala

Tratamentul insuficientelor hipofizare

Se substituie hormonii deficitari.

Se incepe cu substitutia glucocorticoida (cu Prednison sau hidrocortizon); doza de glucocorticoizi trebuie crescuta de 2-3 ori in boli acute febrile, stres major, interventie chirurgicala.

Hipotiroidismul central se trateaza cu hormoni tiroidieni sintetici, T4, levotiroxina (preparate: L-Thyroxin, Euthyrox) cu doze variabile intre 50-150 micrograme/zi. Substitutia tiroidiana intotdeauna se introduce dupa substitutia cu glucocorticoizi pentru a evita o criza adrenala!

Hipogonadismul central se substituie cu preparate estroprogestative (femei) , respectiv preparate de testosteron (barbati). Exista mai multe modalitati, se decide impreuna cu medicul endocrinolog si pacient in functie de contraindicatii si dorinta pacientului.

Infertilitatea in cadrul hipogonadismului se poate trata prin inductia de ovulatie cu clomifen citrat, injectii periodice cu hMG si hCG sau pompa pulsatila de GnRH. Ultimele 3 se foloses si la stimularea spermatogenezei la barbati.

Tratamentul deficitului hormonului de crestere este obligatorie la copii pentru a atinge o inaltime finala corespunzatoare. Se administreaza hormoni de crestere pe baza aprobarii dosarului depus de o comisie centrala.

La adulti, cu toate ca ar avea beneficii, tratamentul cu hormon de crestere nu este de o importanta majora si nu se aplica fiind foarte scumpa.

Glanda tiroidă – generalităţiGlanda tiroida – Generalitati

Patologia glandei tiroide reprezinta cea mai mare parte a afectiunilor endocrine.

Glanda tiroida se localizeaza pe partea anterioara a gatului, sub „marul lui Adam“, are o forma de fluture, 2 lobi legati de istm. Dimensiunile normale a unui lob sunt de aproximativ 4X2X1 cm.

Glanda tiroida este stimulata de hormonul hipofizar TSH si secreta hormoni tiroidieni (T4, T3, fT4). Sinteza hormonilor tiroidieni are la baza iodul, de aceea aportul normal de iod este important in functia tiroidiana. Hormonii tiroidieni sunt esentiali pentru functionarea normala a organismului, sunt implicati in metabolismul bazal, in productia de caldura a corpului, au rol in procesul de crestere, in dezvoltarea sistemului nervos etc.

Afectiunile tiroidiene cele mai frecvente

Gusa difuza sau nodulara (cresterea in volum a glandei tiroide)

Nodulii tiroidieni

Hipotiroidismul (insuficienta tiroidiana)

Hipertiroidismul, Boala Basedow-Graves (accelerarea functiei tiroidiene)

Tiroidita cronica autoimuna Hashimoto

Semnele si simptomele cele mai frecvente cu care pacientii se prezinta la endocrinolog si suspecteaza o afectiune tiroidiana sunt cresterea in greutate, scaderea in greutate, disconfort la nivelul gatului, palpitatii, tahicardie (cresterea pulsului cardiac), iritabilitate, insomnii, somnolenta, tremuraturi, intoleranta la caldura sau la frig etc. (vezi la tabloul clinic).

Guşa

Gusa difuza sau nodularaGusa, prin definitie, reprezinta cresterea in volum a glandei tiroide, de obicei cu pastrarea a functiei sale. Cauza gusei endemice (care apare in acelasi regiune geografica) este o carenta in aportul de iod din alimentatie si apa. O alta cauza a gusei poate fi tiroidita cronica autoimuna Hashimoto, care este o inflamatie autoimuna a tesutului tiroidian. (vezi la Tiroidita cronica autoimuna Hashimoto)

 

Tabloul clinicGusa in sine poate produce semne si simptome clinice dependente de dimensiunea galndei tiroide hipertrofiate. Astfel poate produce fenomene compresive care duc la dificultate de a inghiti, modoficarea vocii prin raguseala, tulburari de respiratie si chiar de circulatie sanguina la nivel cervical.Carenta de iod duce la sinteza deficitara a hormonilor tiroidieni, in primul pas la hipotiroidism subclinic (TSH crescut, fT4 normal) apoi la hipotiroidism clinic (TSH crescut, fT4 scazut).Hipotiroidismul se caracterizeaza prin cresterea in greutate (pana 5-10 kg), intoleranta la frig (frilozitate), edeme palpebrale, in jurul ochilor, a mainilor si a picioarelor, piele uscata, palida, unghii friabile, caderea parului, raguseala, bradicardie (scaderea pulsului cardiac), tulburari digestive (greturi, varsaturi, constipatie), dureri articulare, slabiciune musculara, crampe musculare, somnolenta, oboseala, letargie. (pentru detalii vezi Hipotiroidismul)

 

Diagnostic

Dozarile hormonale: TSH, fT4, anticorpi anti-TPO, anticorpi anti-Tg

Ecografie tiroidiana (masurarea volumului tiroidian si identificarea posibilelor noduli)

Scintigrafie tiroidiana cu Iod 131 sau Technetiu 99m

CT cervico-toracal daca se suspecteaza o gusa voluminoasa cu evolutie retrosternala (joasa, in torace)

 

TratamentTratamentul medicamentosCand gusa se asociaza cu hipotiroidism se administraza tratament substitutiv cu hormon tiroidian sintetic, levotiroxina (peraparte comerciale Euthyrox, L-Thyroxin) in doze de 1,6 micrograme/kg corp, in general, dar trebuie individualizat in fiecare caz sub supravegherea unui medic endocinolog.De mentinut ca levotiroxina trebuie luata zilnic, dimineata, pe tomacul gol, cu 30 minute inainte de mic dejun pentru a asigura absorbtia corecta a medicamentului.Evaluarea TSH-ului, dupa care se ghideaza pentru ajustarea dozelor se face la minim 6 saptamani.In cazuri rare se poate folosi o combinatie intre cei doi hormoni tiridieni (levotiroxina si triiodtronina) intr-un preparat numit Novothyral.In cazurile cand gusa este normofunctionala tratamentul este controversat. Dozele de hormoni troidieni care sa freneze TSH-ul si astfel sa inhibe progresia in dimensiuni a gusei pot avea efecte adverse grave (tulburari de ritm cardiac, osteoporoza) si astfel nu sunt reomandate.

Tratament chirurgicalIn cazuile cand gusa produce fenomene compresive (vezi mai sus) sau exista suspiciunea de nodul malign (canceros) se inica tiroidectomia, adica indepartarea chirrgicala a glandei tiroide. Dupa acesta este nevoie de instituirea tratamentului substitutiv tiroidian, hormonii tiroidieni fiind esentiali pentru organism.

Tiroidita HashimotoTiroidita cronica autoimuna HashimotoTiroidita Hashimoto este o boala autoimuna caracterizata printr-o agresare a organismului de catre propriul sau sistem imunitar. Este una dintre cele mai frecvente cauze de gusa (crestere in volum al glandei tiroide) si de hipotiroidism mai ales la femei.

Tabloul clinic este caracterizat de cresterea in volum al tiroidei, de obicei fara noduli tiroidieni (gusa difuza) care poate porduce fenomene compresive: senzatie de presiune sau disconfort local si tulburari de inghitire in functie de dimensiunile tiroidei. Tiroidita Hashimoto evoluaza spre atrofia (micsorarea) glandei tiroide cu aparitia hipotiroidismului prin insuficienta tiroidei de a secreta hormoni in cantitate necesara (vezi tabloul clinic al hipotiroidismului). La pacientii sub tratament substitutiv tiroidian este necesara cresterea dozelor in timp. Rar tiroidita Hashimoto produce un hipertiroidism tranzitor cu scadere in greutate, intoleranta la caldura, palpitatii, transpiratii, tremuraturi.

Diagnosticul se face prin dozarea anticorpilor tiroidieni (anticorpi anti-TPO  si anticorpi anti-Tg) si dozarea hormonilor tiroidieni (TSH, fT4) combinat cu ecografia tiroidiana care are un aspect specific in tiroidita Hashimoto (aspect „mancat de molii“ sau de „fagure de miere“).

Tratamentul tiroiditei Hashimoto este substitutia hormonala cu levotiroxina (L-Thyroxin, Euthyrox) in caz de hipotiroidism.

Tratamentul hormonal in caz de gusa cu functie tiroidiana normala este controversat si contestat pentru ca poate produce semne si simptome ale hipertiroidismului cu complicatii precum osteoporoza si aritmii cardiace, mai ales la varstnici.

Administrarea de preparate de iod este contraindicata pentru ca poate produca hipotiroidism.

Indepartarea chirurgicala a glandei tiroide este rezervata cazurilor cu gusa voluminoasa cu fenomene compresive sau in caz de noduli cu suspiciune de malignitate. Nodulii in contextul tiroiditei Hashimoto cel mai des sunt benigni dar tiroidita Hashimoto se asociaza cu o incidenta mai mare a limfomului tiroidian ca si eventuala malignitate.

HipotiroidismulHipotiroidismulPrin definitie hipotiroidismul inseamna insuficienta glandei tiroide de a secreta hormoni tiroidieni in cantitatea necesara. Tabloul clinic al hipotiroidismului se numeste si mixedem.

 

Cauzele cele mai frecvente

La adulti

o Hipotiroidism primar (afectarea glandei tiroide)Hipotiroidism central (afectarea hipotalamo-hipofizara)

deficit de iod in anumite regiuni geografice (gusa endemica)

tiroidita cronica autoimuna Hashimoto, tiroidita acuta, tiroidita subacuta

tiroidita postpartum (dupa nastere)

indepartare chirurgicala a glandei tiroide

tratament in exces al hipertiroidismului (de ex. cu Thyrozol)

tratament cu iod radioactiv (I131)

exces cu preparate de iod (substanta de contrast!)

tratament cu Amiodarona, Interferon alfa, litiu

o Hipotiroidism central (afectarea hipotalamo-hipofizara)

tumori hipofizare (adenom hipofizar), traumatisme, boli infiltrative, infarctarea hipofizei, interventii

chirurgicale, radioterapie (pentru detalii vezi Insuficienta hipofizara)

La copii

o deficitul de iod in timpul sarcinii, hipotiroidismul (subclinic sau clinic) matern in timpul sarcinii

o absenta congenitala a glandei tiroide (totala sau partiala)

o hipertiroidism matern (de ex. boala Basedow) tratat in timpul sarcinii

o tiroidita cronica autoimuna Hashimoto si alte cauze amintite la adulti

Este de mentinut ca dupa nastere se face screening la nounascutii pentru a depista hipotiroidismul congenital (inascut) din sangele luat din calcaiul copilului. Hipotiroidismul congenital trebuie tratat obligatoriu pentru a preveni dezvoltarea neurologica necorespunzatoare (retard mental, coeficient de inteligenta diminuat, tulburari de vorbire, tulburari de miscare, dificultati de invatare) !

 

Tabloul clinic

crestere in greutate pana 5-10kg (nu este ingrasare ci depunerea de mucopolizaharide in tesutul de sub piele)

intoleranta la frig (frilozitate)

oboseala, astenie, fatigabilitate

edeme (umflatura) al pleoapelor, in jurul ochilor (punga sub ochi), a mainilor si a picioarelor

piele uscata cu descuamare, palida, unghii friabile, caderea parului

marirea limbii, ingrosarea buzelor

raguseala, voce groasa, insuficienta respiratorie, infectii pulmonare, exsudat pleural (lichid in jurul plaminilor)

bradicardie (scaderea pulsului cardiac), hipertensiune, exsudat pericardic (lichid in jurul inimii, de vede la

ecocardiografie)

tulburari digestive (scaderea poftei de mancare, greturi, varsaturi, constipatie, colici, balonare, piatra la colecist)

dureri articulare, slabiciune si durere musculara, crampe musculare, furnicaturi

somnolenta, oboseala, letargie, tulburari de memorie, de concentrare, depresie, agitatie

infertilitate, tulburari de ciclu menstrual cu cicluri mai frecvente si abundente pana la abenta ciclurilor

scaderea libidolului, tulburari erectile, infertilitate

anemie, hipercolesterolemie, hiperprolactinemie

 

DiagnosticAnalize de laborator

TSH (crescut), fT4 (normal sau scazut) (TSH normal sau scazut in hipotiroidismul central, rar), PRL

Anticorpi anti-TPO, anticorpi anti-Tg (diagnosticul tiroiditei Hashimoto)

Hemoleucograma (anemie), colesterol, trigliceride (crescute), ionograma

Alte investigatii

Ecografia glandei tiroide

EKG, ecografie cardiaca, radiografie pulmonara

 

TratamentTerapia se face prin substitutie de hormoni tiroidieni; cand cauza nu este una tranzitorie se face pe toata durata vietii.Cel mai des este folosita levotiroxina (preparate comerciale: L-Thyroxin, Euthyrox) care este unul dintre hormonii tiroidieni, T4. Dozele se calculeaza cu formula de 1-2 micrograme T4/kg corp si se ajusteaza individual la fiecare pacient. Dozele folosite sunt intre 25-150 mucrogram/zi. Se incepe cu o doza mai mica si se ajusteaza doza dupa TSH la minim 6 saptamani. Este importanta administrarea corecta, dimineata, pe stomacul gol, cu 30 minute inainte de mic dejun pentru a asigura o absorbtie ideala. Preparatele de calciu, soia, antiacidele cu aluminiu, cu fier scad

absorbtia de T4 si se administreaza la 4 ore dupa T4.In cazuri rare se foloseste si triiodotironina (T3) sau o combinatie de T4 si T3, Novothyral.Hormonii tiroidieni sintetici pentru substitutie nu au efecte secundare numai daca sunt supradozate, cand produc simptomele hipertiroidismului (tremuraturi, palpitatii, transpiratii, agitatie) iar in acest caz trebuie redusa doza.La pacientii cu probleme cardiace (cardiopatie ischemica, tulburari de ritm) se incepe cu doza mica, se ajusteaza dozele lent progresiv si se trateaza boala cardiaca.Tratamentului substitutiv se asociaza vitaminoterapie si terapia bolilor asociate si a complicatiilor.

 

ComplicatiiComa hipotiroidiana / mixedematoasaO complicatie grava a hipotiroidismului este coma mixedematoasa in cazul unui hipotiroidism netratat sau insuficient tratat. Poate fi precipitata de infectii, traumatisme, interventie chirurgicala, boli cronice, alcool, frig, infarct miocardic, accident vascular.Se caracterizeaza cu agravarea simptomelor si semnelor, cu hipotermie (reducerea temperaturii corpului pana la 27 grade Celsius), hipotensiune arteriala, tulburari respiratorii, hipoglicemie, tulburari electrolitice, convulsii, soc si coma.Se trateaza intr-o unitate de terapie intensiva cu hormoni tiroidieni pe cale intravenoasa, respiratie asistata mecanic, corectarea tulburarilor sus mentionate.

HipertiroidismulHipertiroidismul, Boala Basedow-Graves

Excesul de hormoni tiroidieni cauzeaza manifestarile hipertiroidismului sau tirotoxicoza.

 

Cauzele hipertiroidismului

Boala Basedow-Graves (hipertiroidismul auitoimun)

Gusa hipertiroidizata

Adenomul toxic tiroidian (nodul tiroidian hiperfunctional)

Tratament excesiv cu hormoni tiroidieni

Hashitoxicoza (hipertiroidismul tranzitor in cadrul tiroiditei cronice autoimune Hashimoto)

Tiroidita acuta, subacuta (hipertiroidism tranzitor)

Tirotoxicoza indusa de iod (amiodarona, substanta de contrast)

Carcinom tiroidian folicular, tumori secretante de hCG (rar)

 

Tabloul clinic

Scadere in greutate rapida si marcata cu apetit pastrat sau chiar crescut

Intoleranta la caldura, transpiratie excesiva

Agitatie, labilitate emotiva, insomnie, tulburari de concentrare, fuga de idei

Tremuraturi fine a mainilor, slabiciune musculara cu topirea muschilor

Palpitatii, tahicardie (cresterea pulsului cardiac), ritm cardiac neregulat (fibrilatie atriala, extrasistole),

hipertensiune arteriala, insuficienta cardiaca cu dispnee (lipsa de aer) si oboseala la efort

Scaune frecvente, diaree, varsaturi, dureri abdominale, icter (in cazuri grave galbirea pielii si a conjunctivei)

Tegumente (piele) calda, transpirate, catifelate

Tulburari de ciclu menstrula pana la amenoree (absenta ciclurilor)

Disfunctie erectila

Osteoporoza, osteopenie

Tulburari oculare: retractia pleoapei superioare cu largirea fantei oculare (in toate formele de hipertiroidism;

numai in cazul bolii Basedow acesta se asociaza cu senzatie de nisip in ochi, fotofobie, lacrimare, protruzia

globilor oculari cu ochi „bulbucati“, roseata pleoapelor, al conjunctivei, edem al (umflatura) pleoapelor, sub ochi,

durere spontana, la apasarea sau la miscarea ochilor)

 

Boala Basedow-GravesBoala Basedow-Graves este cauza cea mai frecventa a hipertiroidismului; este o boala autoimuna cand organismul ataca glanda tiroida si ochii; poate fi „mostenita“ , precipitata de un stres major, agravata de fumat.

Boala Basedow se caracterizeaza prin hipertiroidism (vezi mai sus), gusa (cresterea in volum a glandei tiroide) si manifestari oculare (descrise la tabloul clinic). Tulburarile oculare reprezinta oftalmopatia Graves care necesita tratament specific cu glucocorticoizi, radioterapie orbitara, interventie chirurgicala.

Diagnosticul de boala Graves se pune pe baza anticorpilor anti-receptor TSH (anticorpii TRAb).

Tratamentul consta in antitiroidiene de sinteza (Thyrozol, Proliltiouracil) in doza descrescatoare, pana la 1-2 ani. Daca in acest timp nu intra in remisie se indica o terapie definitiva, interventia chirurgicala sau tratamentul cu iod radioactiv. Oftalmopatia Graves se trateaza paralel de hipertiroidism (detalii la Tratamentul hipertiroidismului).

 

Diagnosticul hipertiroidismuluiAnalize de laborator

TSH, fT4, T3, anticorpii anti-receptor TSH (TRAb)

Hemoleucograma, ionograma, functia hepatica (GOT, GPT, bilirubina), functia renala (uree, creatinina)

Alte investigatii

Ecografie tiroidiana

Scintigrafie tiroidiana cu radioiodocaptare (I131)

Consul oftalmologic cu exoftalmometrie (masurarea protruziei oculare)

Ecografie oculara, CT / RMN de orbita

Osteodensitometrie DXA (pentru osteoporoza)

EKG

 

Tratamentul hipertiroidismuluiTratamentul medicamentosSe realizeaza cu antitiroidiene de sinteza (ATS), Thyrozol, Propiltiouracil etc.; se incepe cu doza maxima care se reduce progresiv la intervale scurte de timp la inceput (2 saptamani-1 luna) in functie de ameliorarea simptomatologiei. Doza de atac la Thyrozol este de 40-60 mg/zi, la Propiltiouracil de 100-200mg/zi. Durata tratamentului este de 1-2 ani. In pana 50-60% din cazuri in acest interval survine remisiunea, adica vindecarea bolii, care insa se poate reactiva in timp. Daca in acest interval nu survine remisiunea se indica un tratament definitiv cu iod radioactiv sau prin interventai chirurgicala.

Efectul secundar al tratametului cu ATS este leucopenia si agranulocitoza (reducerea grava a celulelor imune, a leucocitelor din sange) cu riscul de febra, infectii, afte bucale, faringita (durere de gat); alt efect secundar este cresterea in volum al glandei tiroide, hipotiroidism (insuficienta tiroidiana).

La tratamentul cu ATS se asociaza tratament simptomatologic cu betablocante (Propranolol, Metoprolol), cardioprotectoare, vitaminoterapie, in cazuri mai grave si glucocorticoizi (Prednison, Hidrocortizon hemisuccinat).

Tratamentul chirurgicalEste indicat in bola Basedow cand nu se intra in remisune dupa 2 ani de tratament, cand exista o gusa cu fenomene compresive, se indica in gusa hipertiroidizata si uneori in cazul unui adenom toxic (nodul hiperfuncionant) cand se indeparteaza numai nodului. Pregatirea pentru operatie se face cu solutie Lugol (solutie de potasiu-iodid) care scade vascularizatia tiroidei facand interventia mai usoara si previne si o criza tirotoxica, adica accentuarea simptomatologiei hipertiroidiene.

Complicatiile chirurgiei sunt lezarea de nerv recurent (raguseala, pierderea vocii tranzitor, rar permanent) si lezarea glandelor paratiroide (hipocalcemie cu crampe musculare, furnicaturi etc.)

Tratamentul cu iod radioactiv (I131)Se indica in adenomul toxic tiroidian si in bola Basedow cand nu se atinge remisiunea dupa 1-2 ani de tratament sau chiar ca si tratament de prima intentie. Se administreaza dupa 21 ani, oral, in forma de pastile dupa care este necesara izolarea timp de minim 2 saptamani cu evitarea contactului cu femei gravide, femei in varsta fertila, cu copii. Este contraindicata la femei gravide. Isi face efectul in 2-6 luni, timp in care se continua tratamentul cu antitiroidiene de sinteza. In cazul administrarii in boala Basedow se indica profilaxie cu glucocorticoizi pentru a evita exacerbarea sau agravarea unei afectari oculare (a oftalmopatiei Graves). Oftalmopatia severa reprezinta o contraindicatie.

Efectul advers este hipotiroidismul pentru care se instituie tratament substitutiv hormonal cu levotiroxina (Euthyrox, L-Thyroxin)

Tratamentul oftalmopatiei GravesIn cazurile usoare se indica ridicarea capului, administrarea de diuretice, picaturi oculare, purtarea de ochelari de soare.

In cazurile moderate-severe se indica corticoterapie orala (Prednison pana la 6-12 saptamani) sau intravenoasa (pulsterapia cu metilprednisolon – infuzii cu Solumedrol). Daca corticoterapia nu este eficienta sau oftalmopatia revine dupa sistarea tratamentului se indica radioterapie orbitara (10 sedinte in 2 saptamani).

In cazuri refractare si severe se incearca tratament imunosupresiv (ciclosporina) si/sau interventie chirurgicala decompresiva pentru protruzia oculara severa.

La pacientii cu oftalmopatie este interzis fumatul care agraveaza sever manifestarile oculare!

 

ComplicatiiCriza tirotoxica („furtuna tiroidiana“)

O complicatie severa ce consta in decompensarea  hipertiroidismului o reprezinta criza tirotoxica. Poate fi precipitata intr-un pacient insuficient controlat de o interventie chirurgicala, dupa terapie cu iod radioactiv, dupa nastere, in caz de diabet necontrolat, traumatism, infectie acuta, infarct miocardic.

Tabloul clinic consta in agravarea tabloului clinic descris anterior cu febra, transpiratii, tahicardie, greata, varsaturi, diaree, icter, aritmii cardiace, agitatie, delir, insuficienta cardiaca, soc si coma.

Tratamentul consta in tratament cu antitiroidiene de sinteza, betablocante, solutie Lugol (iodid de potasiu), hidrocortizon hemisuccinat, tratamentul febrei (Aspirina este contraindicata!), sedare, tratamentul insuficientei cardiace, a tulburarilor de respiratie.

Nodulii tiroidieni Nodulii tiroidieni – Cancerul tiroidian

La ecografia tiroidiana se detecteaza noduli tiroidieni pana la 50% dintre cazuri, mai ales la femei de varsta mijlocie si mai varstnice. 95% dintre noduli sunt benigni (necancerosi) dar este importanta identificarea nodulilor suspecti de malignitate. Este de mentinut ca in afara de examenul histologic (dupa indepartarea chirurgicala a tesutului tiroidian) nicio modalitate diagnostica nu poate diferentia nodulii benigni de cei maligni cu o siguranta de 100%.

Nodulii tiroidieni benigni

Tiroidita focala

Nodulul dominant intr-o gusa multinodulara

Adenom benign

Adenom toxic tiroidin Plummer (nodul hiperfunctional)

Chist tiroidian, paratiroidian, tireoglos

Abenta unui lob

Hiperplazie dupa operatie sau dupa iod radioactiv

Rar: teratom, lipom, hemangiom

Nodulii maligni (cancerul tiroidian)

Papilar

Folicular

Medular

Anaplastic (nediferentiat)

Altele (limfom, fibrosarcom, metastaze de la alte focare canceroase)

Factorii de risc pentru o leziune maligna tiroidiana

Istoric familial de cancer tiroidian (medular)

Istoric de iradiere terapeutica a zonei gatului, capului

Cresterea in dimensiuni recenta a nodulului

Raguseala, tulburari de a inghiti (disfagie), fenomene de obstructie

Sexul masculin tanar, copil

Ganglioni limfatici crescuti, duri

 

Diagnosticul nodulului tiroidian

1. Palparea tiroidiana

o Nodulii duri, mari, care nu se misca la ighitit, asociati cu ganglioni limfatici de aceeasi parte mari, duri

ridica o suspiciune de malignitate, mai ales daca au crscut recent, se asociaza cu raguseala, disfagie

(probleme la inghitit)

2. Dozarea de TSH si alte analize

o Se indica pentru a exclude un nodul tiroidian hipefunctioanl (adenom toxic)

o Daca TSH este scazut se indica o scintigrafie tiroidiana cu Iod131 sau Technetiu99m

o Adenomul toxic identificat la scintigrafie se trateaza cu antitiroidiene de sinteza pana la normalizarea

functiei tiroidiene si dupa aceea se trateaza definitiv ori cu Iod radioactiv ori prin interventie chirurgicala

o Dozarea anticorpilor anti-TPO si anti-Tg ajuta la diagnosticul tiroiditei cronice autoimune Hashimoto care

se poate asocia cu noduli tiroidieni care pot ridica suspiciunea unui limfom tiroidian malign

o Calcitonina se dozeaza in suspiciunile de cancer medular tiroidian, o forma rara, frecvent familiala de

cancer

3. Ecografia tiroidiana

o Se efectuaza pentru a identifica alti noduli si a examina caracteristicile ecografice care ridica suspiciunea

unui nodul malign; acestea sunt: dimensiunea mare, delimitare neregulata, prezenta de microcalcificari,

vascularizatie accentuata peri- si intranodulara, ganglioni limfatici suspecti laterocervical sasa

4. Ecografia tiroidiana

o Este un fel de ultrasonografie (ecografie) care identifica nodulii elastografic duri, rigizi care au o

suspiciune mai crescuta de a fi maligni

5. Punctia biobsie aspirativa cu ac fin (FNAB)

o Se indica la toti nodulii peste 1-1,5 cm si la nodulii mai mici care ridica suspiciunea ecografic a malignitatii

o Metoda: se sterilizeaza zona tiroidiana, se punctioneaza cu un ac fin sub ghidaj ecografic nodulul;

punctia se repeta de 3-4 ori iar materialul aspirat se transfera pe o lama care dupa aceea va fi evaluata

de un anatomopatolog sub microscop; pregatirea consta in intreruperea tratamentului cu antiinflamatori

(ex. Ibuprofen, Diclofenac), cu anticoagulant (ex. Sintrom), antiagregant (ex. Aspirina) cu 3-4 zile inaintea

punctiei pentru a preveni sangerarile puternice

o Riscurile interventiei: sunt rare, consta in sangerare pana la aparitia unui hematom, durere, punctionarea

traheei, esofagului, infectia

o Oteama frecventa si gresita a pacientilor este ca prin punctie se produce diseminarea celulelor

canceroase in sange!

o Este de mentionat faptul ca in 10-15% dintre cazuri rezulatul este „nedeterminat“, adica celulele nu se pot

diferentia de celulele maligne sau benigne

6. Scintigrafia tiroidiana cu Iod133, Technetiu99m

o Se folosesc in caz de TSH scazut cand se ridica suspiciunea unui adenom toxic tiroidian (nodul

hiperfunctional); mai demult se folosea de rutina, aspectul de nodul „rece“ (necaptant) ridicand

suspiciunea malignitatii

 

Tratamentul nodulului tiroidian

Administrarea de hormoni tiroidieniHormonii tiroidieni (L-Thyroxin, Euthyrox) NU vindeca nodulii tiroidieni si nu o sa dispara. In caz de noduli tiroidieni benigni (dupa FNAB) exista controverse daca este indicat un tratament hormonal pentru a supresa TSH-ul. Mai multe studii arata ca dimensiunea nodulilor nu se reduce si dozele mari de hormoni tiroidieni produc efecte secundare ca osteoporoza, aritmii cardiace etc. Daca se instituie tratament hormonal si un nodul creste in dimensiuni sub acesta se ridica suspiciunea de malignitate.

Interventia chirurgicalaDaca punctia (FNAB) arata celule canceroase sau nedeterminate, cand clinic si ecografic se ridica suspiciunea de maligninate sau cand este vorba despre o gusa multinodulara cu fenomene compresive se indica indepartarea tesutului tiroidian in totalitate si extirparea ganglionilor suspecti. (vezi Interventia chirurgicala in patologia tiroidiana)

Urmarirea post-operatorie a cancerelor tiroidienePost-operator se efectueaza examenul histologic al tesutului indepartat. Daca se confirma prezenta cancerului tiroidian se indica administrarea de iod radioactiv (I133) in doze mari pentru a distruge celulele canceroase care au ramas dupa operatie. Dupa acesta se indica administrarea de hormoni tiroidieni in doze mari pentru a tine TSH-ul supresat (sub 0,1 mU/l) si tireoglobulina (Tg), un marker al prezentei de celule canceroase sub 1ng/ml. Periodic (6-12 luni) se efectueaza scintigrafii tiroidiene si de corp intreg pentru a vedea focarele canceroase. Inainte de acesta se indica sistarea tratamentului cu hormoni tiroidieni timp de 6 saptamani pentru a permite TSH-ului sa creasca peste 25mU/l pentru a obtine o captare a radiotrasorului optimala. Daca dozarile de Tg si scintigrafia indica prezenta cancerului tiroidian se indica efectuarea de ecografie, CT, RMN cervical, eventual punctia formatiunilor gasite sau/si a ganglionilor cervicale.

Este de mentionat faptul ca ingrijirea post-operatorie depinde si de tipul histologic al cancerului tiroidian si difera fata de cel descris anterior, putand fi completat de radioterapie prin iradiatii externe, rar cu chemoterapie.

La pacientii detectati cu cancer medular tiroidian se efectuaza analiza genetica pentru a preciza daca au forma familiala de cancer medular tiroidian; in acest caz se indica analiza genetica si a copiilor si in caz de pozitivitate se indeparteaza glanda tiroida la varste mici.

Interventia chirurgicalaInterventia chirurgicala in patologia tiroidiana

Indicatiile operatiei

Nodul tiroidian malign sau cu suspiciune de malignitate la punctie cu ac fin

Nodul tiroidian suspect malign la ecografie si clinic

Nodul tiroidian hiperfunctional (adenom toxic tiroidian)

Gusa difuza sau nodulara cu fenomene compresive

Gusa din boala Basedow daca nu raspunde la tratament medicamentos

Pregatirea pentru operatie

In cazurile de hiperfunctie tiroidiana (hipertiroidism) se indica normalizarea functiei tiroidiene prin tratament cu

antitiroidiene de sinteza (ex. Thyrozol) si administrarea solutiei Lugol (iodid de potasiu) timp de 10-14 zile

preoperator; ultima normalizeaza functia tiroidiana si reduce si vascularizatia tiroidei

Se efectueaza consultul chirurgical si anesteziologic pentru afectiunile medicale de care sufera pacientul si

pentru a discuta daca tratamentul urmat pentru alte boli trebuie intrerupt

Tratamentul anticoagulant si antiagregant (Sintrom, Aspirina) se intrerupe cu 3-4 zile inainte pentru a preveni o

sangerare puternica

Se recolteaza analize de sange pentru a exclude o afectiune care ar reprezenta o contraindicatie pentru

operatie (infectii, anemie, afectarea functiei renale sau hepatice, diabet necontrolat etc.)

Se efectueaza un EKG, radiografie pulmonara etc.

Interventia chirurgicala

Denumirea indepartarii chirurgicale a tiroidei este de tiroidectomie sau strumectomie totala sau partiala in

functie daca se indeparteaza toata tiroida sau numai o parte, in cazul indepartarii unui lob se numeste

lobectomie

Se efectueaza in anestezie generala, dureaza intre 1-3 ore

Se incizeaza regiunea anterioara a gatului, arcuat, 4-5 cm

In caz de suspiciune de cancer tiroidian se indeparteaza si ganglionii limfatici suspecti

Incizia va fi cusuta si pansata, pacientul transferat pentru supraveghere la terapia intensiva pentru o zi, iar

externarea se face la 3 zile de la operatie, la 4-7 zile in caz de extirpare de ganglioni limfatici cervicali

Postoperator se administreaza tratament cu preparate de calciu fiind posibila o hipocalcemie tranzitorie

Ingrijirea postoperatorie

La 3-5 zile postoperator se indeparteaza firele din plaga

Plaga trebuie ferita de soare sa nu se hiperpigmenteze

Dupa rezultatule examenului histopatologic se decide conduita terapeutica

In caz de rezultat benign (necanceros) se instituie tratmentul substitutiv hormonal la indicatia medicului

endocrinolog, in doze progresiv crescande si sub urmarirea TSH-ului pentru ajustarea dozelor

In caz de indepartare totala a tiroidei acesta se administreaza pana la sfarsitul vietii fara a intrerupe tratamentul

In caz de rezultat malign (cancer tiroidian) pacientul ajunge la oncolog unde se decide conduita terapeutica in

functie de tipul de cancer (vezi la Nodulii tiroidieni – Cancerul tiroidian)

Riscurile si complicatiile operatiei tiroidiene

Sangerarea plagii, infectia plagii, formarea de cheloid (cicatrice ingrosata), amorteala la nivelul cicatricei

Raguseala, voce slaba, pierderea definitiva a vocii prin lezarea nervului laringian recurent (sub 1%)

Hipocalcemie temporara (amorteli, furnicaturi, crampe musculare)

Hipocalcemie permanenta prin lezarea glandelor paratiroide (necesita tratament permanent cu calciu si

vitamina D3)

Lezarea traheei, esofagului, vaselor mari cervicale

Dificultati de inghitire

Complicatiile anesteziei generale (ameteala, durere de cap, greata, varsaturi, dureri musculare, infectii, alergii)

HipercalcemiaCauzele de hipercalcemie

Hiperparatiroidismul primar (hiperfunctia glandelor paratiroide)

Hiperparatiroidismul tertiar din insuficienta renala

Cauze endocrine (hiperfunctia tiroidiana, insuficienta adrenala, feocromocitomul)

Procese maligne (tumori maligne, leucemie, limfom, mielom multiplu, metastaze osoase)

Sarcoidoza, boli granulomatoase

Indus de medicamente (vitamina A, vitamina D, diuretice tiazidice, litiul)

Imobilizarea

Insuficienta renala acuta

Hipercalcemia idiopatica (fara cauza cunoscuta)

Aceasta sectiune se ocupa de hipercalcemia (excesul de calciu) cauzata de ihiperfunctia glandelor paratiroide (hiperparatiroidism).

Glandele paratiroide sunt in numar de 4, se localizeaza pe fata posterioara a glandei tiroide in regiunea anterioara a gatului. Sunt glandele endocrine care sunt implicate in metabolismul calciului secretand parathormonul (PTH) care stimuleaza absorbtia calciului si astfel stabilizeaza concentratia calciului in sange.

 

Cauzele hiperparatiroidismului

Hiperparatiroidismul primar  prin adenom/hiperplazie/carcinom paratiroidian (sporadic, familial, asociat cu

sindroamele endocrine multiple-MEN1 si MEN2A)

Hipercalcemia hipercalciurica familiala benigna

Terapia antipsihotica cu litiu

Hiperparatiroidismul secundar in hipocalcemiile cronice

Hiperparatiroidismul tertiar in insuficienta renala

Cauza cea mai frecventa de hiperparatiroidism primar, in 80% a cazurilor este adenomul paratiroidian (o tumora benigna a glandelor paratiroide) ce secreta excesiv parathormon, PTH producand o concentratie crescuta a calciului in sange.

 

Tabloul clinic al hipercalcemiei si a hiperparatiroidismului

Manifestarile generale

o Sete cu consum crescut de apa si cantitati urinare crescute, pietre renale

o Prurit persistent al pielii (mancarime)

o Fracturi osose repetate

o Lipsa poftei de mancare, greturi, varsaturi, constipatie, rar ulcer gastric, pancreatita acuta

o Oboseala, slabiciune musculara, topirea muschilor, depresie, tulburari de memorie, psihoze

o Palpitatii, extrasisole, accelerarea pulsului cardiac (tahicardie), hipertensiune arteriala

o Ochi rosu, conjunctivita prin depunerea de calciu la nivelul ochilor

Manifestarile osoase (osteita fibroasa cistica, cauzate de pierderea calciului din os) fracturi osoase repetate,

deformari osoase, dureri osoase al coloanei vertebrale, a picioarelor, dureri articulare, depuneri de calciu in

jurul articulatiilor

 

Diagnosticul

Analize de laborator

Calciu total, calciu ionic (crescut/normal >10,5 mg/dl, de obicei descoperita intamplator)

Parathormon (PTH) (crescut), Vitamina D (crescut), PTHrP

Fosforemia, calciuria, fosfaturia (din urina)

cAMP urinar (crescut)

proteinograma, fosfataza alcalina

Localizarea adenomului paratiroidian hiperfunctional

Ecografie paratiroidiana

Scintigrafia paratiroidiana cu Technetiu99MIBI cu SPECT

CT cervico-toracal

Alte investigatii

Radiografii osoase (craniu, maini, clavicula, tibie, coloana vertebrala) (chiste in os, leziuni osteolitice, fracturi,

tasari de corpi vertebrali)

Ecografia abdominala (litiaza renala)

Consult oftalmologic

Cu toate ca aceasta sectiune discuta hipercalcemia cauzata de hiperparatiroidism in diagnosticul diferential intra si celelalte cauze de hipercalcemie, hiperparatiroidismul cauzand 30% dintre cazurile de hipercalcemie.

 

Tratamentul hiperparatiroidismului

Interventia chirurgicala este tratamentul de prima linia daca s-a evidentiat prezenta unui adenom paratiroidian sau a unei hiperplazi de paratiroide. Metoda difera prin numarul de paratiroide indepartate.

Faza postoperatorie se poate complica cu „setea de calciu a oaselor“ (hungry bone syndrome) cand calciul se depune raüpid in oase ajungand la hipocalcemie (amorteli, furnicaturi, crampe musculare), necesitandu-se tratament cu calciu intravenos apoi oral, combinata cu preparate de vitamina D cu actiune rapida pentru o perioada de timp.

 

Tratamentul hipercalcemiei

Este necesar numai daca concentratia de calciu sanguin este mare, depasind 14mg/dl. Se indica hidratarea pacientilor  cu perfuzii, administrarea de diuretice (Furosemid), asocierea de calcitonina si preparate de bifosfonati intravenos pentru a scade valorile de calciu.

HipocalcemiaCauzele hipocalcemiei

Hipoparatiroidismul – insuficienta glandelor paratiroide

Deficitul de vitamina D

Tulburari de absorbtie intestinala (boala celiaca etc.)

Insuficienta renala

Medicamente (bifosfonatii din tratamentul osteoporozei, calcitonina, plicamicina)

Cauzele hipocalcemiei acute

Pancreatita acuta

Hiperfosfatemia din accidentele cu strivire, liza tumorala a cancerelor, administrarea de preparate cu fosfati

Transfuzii de sange citrata

Sindromul oaselor flamande dupa operatia pentru hiperparatiroidism

Tratament cu vitamina D

Aceasta sectiune se va ocupa de hipocalcemia (deficitul de calciu) cauzata de insuficienta glandelor paratiroide (hipoparatiroidism). Glandele paratiroide sunt in numar de 4, se localizeaza pe fata posterioara a glandei tiroide in regiunea anterioara a gatului. Sunt glandele endocrine care sunt implicate in metabolismul calciului secretand parathormonul (PTH) care stimuleaza absorbtia calciului si astfel stabilizeaza concentratia calciului in sange.

Cauzele hipoparatiroidismului

Indepartarea chirurgicala a paratiroidelor la operatia tiroidei

Hipoparatiroidismul tranzitor dupa operatia hiperparatiroidismului

Absenta congenitala a paratiroidelor

Afectarea autoimuna a paratiroidelor

Deficitul de magneziu (hipoparatiroidismul functional)

Depunerea de fier, cupru, aluminiu in paratiroide

Dupa iod radioactiv pentru bolile tiroidei

Boli infiltrative, metastaze maligne la nivelul paratiroidelor (rar)

Rezistenta periferica la PTH (pseudohipoparatiroidismul)

Cauza necunoscuta (hipoparatiroidismul idiopatic)

 

Tabloul clinic al hipocalcemiei

Hiperexcitabilitatea neuro-musculara se manifesta prin parastezii, furnicaturi, amorteli la nivelul buzelor, a

mainilor si a picioarelor; crampe (carcei) musculare la gamba, la degetele mainii, contractii musculare ale fetei

si a mainilor (mana de mamos)

Criza de tetanie este manifestarea cea mai severa a hipocalcemiei; consta in cele amintite mai sus la care se

adauga o contractura generalizata a tuturor muschiilor corpul fiind arcuit intre picioare si cap la care se

asociaza contracura muschilor respiratori cu dificultati de respiratie

Convulsiile sunt mai frecvente la pacientii cu hipocalcemie

Dureri de cap (in contextul hipertensiunii intracraniene)

Cataracta, edem papilar (la examenul oftalmologic)

Unghii striate in lungime, casante, par subtire si fragil, piele uscata

Anxietate, iritabilitate, nervozitate, depresie, rar confuzie, halucinatii

Rar: insuficienta cardiaca (cu umflarea mainilor, picioarelor, respiratie ingreunata la efort)

Pseudohipoparatiroidismul (rezistenta la PTH) este o boala genetica; pe langa manifestarile de hipocalcemie se asociaza cu retard mental si modificari dismorfice (inaltime scazuta, obezitate, fata rotunda, gat scurt, degete scurte, mai ales la degetul 4 si 5 a mainilor)

Spasmofilia este o cauza psihogena a manifestarilor de hipocalcemie (mai sus mentionate) care apare de obicei la femei tinere dar nivelul decalciu este normala.

Diagnosticul hipoparatiroidismuluiAnalize de laborator

Calciu total, calciu ionic (scazute)

Parathormon (PTH) (scazut-nedetectabil sau crescut in rezistenta la PTH)

Magneziu, Fosfor din sange; calciu si fosfor din urina (calciuria, fosfaturia)

cAMP urinar (in rezistenta la PTH)

Alte investigatii

EKG, electromiograma, EEG (undele creierului)

Consult oftalmologic (pentru cataracta)

Ecografie abdominala (excluderea litiazei renale)

Tratamentul hipoparatiroidismului / hipocalcemiei

Preparate de calciu

o Se suplimenteaza aportul alimentar de calciu cu calciu 0,5-1 g/zi (uneori chiar pana la 3 g/zi)

o Calciul se tine intr-un interval de 8,5-9,2 mg/dl pentru a evita formarea de pietre renale

Preparate de vitamina D

o Exista foarte multe preparate de vitamina D cu diferite lungime de actiune; se prefera cele cu actiune mai

scurta pentru a evita hipercalcemia si intoxicatia cu vitamina D

o Se prefera administrarea dedihidrotahisterol (AT10, Tahcystin), alfacalcidol (Alpha D3), calcitriol

(Rocaltrol), calcifediol (Dedrogyl) fata de ergocalciferol si colecalciferol

o Tratamentul hipocalcemiei in hipoparatiroidismnu urmareste ormalizarea calciului ci tratametul

simptomatologiei cu evitarea hipercalcemiei

o Manifestarile hipercalcemiei sunt: lipsa poftei de mancare, anorexie, greata, varsaturi, constipatie, dureri

abdominale, tulburari mentale, sete, dureri renale

Hipocalcemia acuta, criza de tetanie necesita tratament de urgenta cu preparate de calciu administrate intravenos (calciu gluconic 1gr/fiola, lent urmata de perfuzii de calciu in ser fiziologice) se poate asocia Diazepam intravenos urmat de tratament oral cu calciu si vitamina D hidroxilati.

Glandele suprarenale – GeneralităţiGlandele suprarenale sunt in numar de doua, se afla la polul superior al rinichilor cu dimensiuni de 5/2/0,5 cm aproximativ. Au doua parti cu functii diferite, costicosuprarenala si medulosuprarenala.

 

Corticosuprarenala (CSR)  secreta glucocorticoizi (cortizol), mineralocorticoizi (aldosteron), androgeni (DHEAS). Este implicata in patologia sindromului Cushing (hipersecretie de cortizol), in hiperaldosteronism (sindromul Conn) si in hipersecretia de androgeni (hirsutism – cresterea in exces al parului, tulburari de ciclu menstrual).

Cortizolul este hormonul de stres al organismului, manifestarile date de absenta cortizolului sunt descrise la Insuficienta adrenala – Boala Addison, iar de excesul cortizolului la sindromul Cushing.

Aldosteronul este implicat in mentinerea tensiunii arteriale; hipersecretia aldosteronului cauzeaza hipertensiune secundara si este descrisa la Hiperaldosteronism.

Androgenii corticosuprarenalieni in exces duc la aparitia parului in exces pe corp, tulburari menstruale, infertilitate etc. (Pentru detalii vezi la sindromul Cushing)

 

Medulosuprarenala (MSR) secreta adrenalina, noradrenalina si metabolitii acestora. Este implicata in patologia feocromocitomului, o tumora rara care cauzeaza crize de hipertensiune. ,

Sindromul CushingIn mod fiziologic secretia cosrticosuprarenaliana de cortizol este stimulata de ACTH-ul din glanda hipofiza (hormonul corticotrop).

Sindromul Cushing (sau Hipersecretia de Cortizol) este de mai multe feluri

ACTH-dependenta: adenom hipofizar secretant de ACTH (boala Cushing) (vezi la Hipofiza – Boala Cushing),

cauza hipotalamica, cauza maligna (cancere care secreta substante asemanatoare de ACTH)

ACTH-independenta: iatrogena (dupa tratament indelungat cu corticoizi, de ex. Prednison), forma

corticosuprarenaliana (adenom, displazie nodulara, adenocarcinom CSR)

 

Tablou clinic

Obezitatea facio-cervico-tronculara: crestere in greutate (2-15 kg) cu redistributia adipozitatii preponderent

facial (fata rotunda de luna plina, rosie), la nivelul gatului (cocoasa pe spate), la nivelul trunchiului si abdominal

(sort abdominal); soldurile si coapsele sunt evitate si astfel se realizeaza aspectul de „portocala pe bat“

Leziuni ale pielii

o Vergeturi rosii-violacee (striuri rosii date de ruptura tesutului conjunctiv la nivelul coapselor, sub brat, pe

abdomen si sani)

o Acnee si hirsutism (cresterea in exces a parului in locuri caracteristice barbatilor – fata, mustata, pe

barbie, langa urechi, abdomen, coapse, sani)

o Caderea parului de pe partile laterale ale fruntii (de tip masculin)

o Echimoze si petesii la nivelul pielii la traumatisme minore

o Vindecarea indelungata a raniilor

o Roseata faciala

o Infectii micotice mai frecvente

Hipertensiune arteriala: cresterea valorilor tensionale, mai ales a valorii diastolice ( a doua valoare >100mmHg)

Diabet zaharat tip II, scaderea tolerantei la glucoza (cu sete, consum crescut de lichide, cu cresterea volumului

urinar, cu cresterea poftei de mancare)

Slabiciune musculara: la nivelul membrelor inferioare proximale – la nivelul coapselor

Tulburari de ciclu menstrual (rarirea sau absenta ciclurilor), infertilitate

Disfunctie erectila, scaderea libidoului, micsorarea testiculilor, aparitia sanilor (la barbati)

Osteoporoza: dureri osoase, fracturi osoase

Tulburari psihice: labilitate emotionala, iritabilitate, depresie, anxietate, tulburari de memorie, tulburari de somn,

halucinatii

Calculi renali (piatra la rinichi)

Accentuarea setei si cresterea volumului urinar

 

DiagnosticAnalize de laborator

Cortizol la ora 8, cortizol la ora 18, ACTH

Cortizol la ora 8 dupa 1 mg de dexametazona (testul Bricaire), cortizol dupa 4 si 8 mg de dexametazona (teste

de frenaj)

Cortizol liber urinar din urina de 24 ore

DHEAS, testosteron

Glicemie bazala, testul de toleranta orala la glucoza, colesterol, trigliceride

Hemoleucograma

Ionograma

Calciu din urina

Alte investigatii

Ecografie abdominala (aspectul CSR)

CT abdominal (adenom CSR, noduli CSR, cresterea in dimensiuni a CSR)

RMN hipofizar (adenom hipofizar)

Cateterismul sinusurilor petroase inferioare bilateral

Cum sindromul Cushing este o boala foarte heterogena si de mai multe cauze interpretarea rezultatelor necesita colaborarea cu un specialist endocrinolog pentru a pune un diagnostic corect.

 

TratamentTratamentul sindromului Cushing depinde de cauza si de forma bolii de baza.

Hipercorticismul iatrogen (prin tratament indelungat cu preparate cortizonice): se tenteaza intreruperea tratamentului prin reducerea dozelor lent, pe termen indelungat, niciodata brusc sau reducerea la doza minima si tratamentul complicatiilor (a diabetului, a hipertensiunii arteriale, a osteoporozei).

Boala Cushing (prin tumora hipofizara secretanta de ACTH): se indica interventie chirurgicala pentru inlaturarea adenomului hipofizar. In cazuri bine selectate se poate incerca tratamentul medicamentos cu preparate care inhiba secretia de cortizol de la nivelul glandelor corticosuprarenale cu Ketoconazol, Mitotane, Aminoglutetimid, Metyrapone. Rar se indica indepartarea glandelor CSR.

Sindromul Cushing prin afectarea glandelor CSR (adenom CSR, adenocarcinom CSR, displazie nodulara): se indica indepartarea formatiunii tumorale benigne sau maligne, de obicei prin rezectia unilaterala, rar, in displazia nodulara prin rezectia bilaterala a glandelor CSR. In unele cazuri bin selectate se indica tratament medicamentos (Ketoconazol, Mitotane, Aminoglutetimid, Metyrapone).

Sindromul ovarelor polichistice 

Sindromul ovarelor polichistice (sau Sindromul Stein-Leventhal) este o afectiune complexa prin participarea ovarelor si a glandelor corticosuprarenale (CSR).

 

Sindromul ovarelor polichistice are urmatoarele componente

Oligo-anovulatie (afectarea ovulatiei) manifesta prin infertilitate si tulburari de ciclu menstrual (menstre rare-

absente)

Hiperandrogenism (manifestari clinice si/sau paraclinice de exces al hormonilor androgeni – hirsutism, aparitia

parului in zone tipice masculine (buza superioara, barbie, lange urechi, pe abdomen, pe torace, areole

mamare, coapse, fese), acnee (cosuri), caderea parului de la nivelul fruntii (de tip masculin), semne de

virilizare, „masculinizare“ (cresterea in dimensiuni a clitorisului, cresterea masei musculare, voce groasa,

agresivitate etc.

Ovare micropolichistice la examenul ecografic (transvaginal) ginecologic

 

Tabloul clinic

cele descrise anterior

obezitate (crestere in greutate)

acanthois nigricans (aparitia de semne inchise la culoare pe spatele gatului, sub brat, ca semn de rezistenta la

insulina)

 

DiagnosticAnalize de laborator

FSH, LH, estradiol, progesteron, raportul LH/FSH >2, 17hidroxi-progesteron

Testosteron total, SHBG, testosteron liber calculat, androstendion, DHEAS

Prolactina (PRL)

Insulina, glicemie, indicele HOMA

Testul de toleranta la glucoza orala, colesterol, trigliceride

Alte investigatii

Ecografie ovariana (transvaginal sau abdominal): aspect de ovare micropolichistice – ovar crescut in volum cu

peste 10 chiste foliculare intre 2-8 mm cu dispozitie in „sireag de perle“

Ecografie abdominala (pentru aspectul glandelor CSR)

Se mentioneaza ca 20% dintre femeile sanatoase, fara sindromul ovarelor polichistice au aspect de ovare micropolichistice ecografic.

 

Evolutie si complicatiiSOP reprezinta un risc pentru aparitia de cancer de endometru, cancer de san si cacer ovarian prin perturbarea echilibrului hormonal. Totodata SOP creste si riscul cardiovascular  (hipertensiune arteriala, infarct miocardic, accident vascular cerebral) prin obezitate si glicemie alterata.

 

Tratament

In caz de obezitate se indica schimbarea stilului de viata, dieta, exercitii

In caz de obezitate sau rezistenta la insulina se indica tratament cu medicamentul antidiabetic Metformin;

acesta duce la scadere in greutate si reduce si hiperandrogenismul astfel poate duce chiar la sarcina; se

incepe cu doze mai mici si se creste treptat in limita tolerantei; in prima perioada a tratamentului unele paciente

pot acuza diaree, tulburari digestive dar in majoritatea cazurilor acesta dispare in timp

Pentru a pune ovarele in repaus se indica tratament au anticonceptionale orale (ACO); cel mai des folosit este

Diane35 si in ultima vreme, de ultima generatie, Yasmin; amandoua au efecte puternice antiandrogenice; se

pot folosi si alte preparate cand elementele hiperandrogenismului sunt mai slab reprezentate in tabloul clinic si

paraclinic; tratamentul cu ACO se continua minim 6 luni, in acest interval avand efectul maximal asupra

hirsutismului

In unele cazuri mai putin severe se poate incerca restabilirea echilibrului hormonal prin administrarea de

preparate progesteronice (Duphaston, Medroxiprogesteron, Linestrenol), 7-10 zile pe ciclu menstrual

In cazuri mai severe in cea ce priveste hiperandrogenismul (manifestari clinice si/sau pe baza analizelor de

sange) se asociaza antiandrogeni; un preparat des folosit este ciproteron acetat, Androcur care se asociaza in

primele 10 zile la anticonceptionale; alt preparat este un diuretic, Spironolactona; mai rar se foloseste

Finasterid sau Flutamid

In caz de infertilitate se recurge la tratament inductor de ovulatie (Clomifen, hCG,hMG) sub supraveghere

ginecologica

Tulburarile de ciclu menstrualTulburarile de ciclu menstrual (sau insuficientele ovariene) sunt caracterizate de urmatoarele termene si definitii

Amenoreea = absenta ciclurilor

Amenoreea primara = absenta ciclurilor pana la varsta de 16 ani

Amenoreea secundara = oprirea ciclurilor de >6 luni

Bradimenoree = reducerea frecventei ciclurilor menstrulae, cu intervale peste 35 zile

Polimenoree = cresterea frecventei ciclurilor menstrulae, cu intervale sub 21 zile

Tahimenoree = cicluri menstruale cu flux crescut

Amenoreea poate fi cu debut prepubertar (nu apare prima menstruatie) si cu debut postpubertar (disparitia

ciclurilor menstrulae). Poate fi de cauza primara (cauza ovariana) sau secundara (cauza centrala, hipotalamo-

hipofizara)

 

Cauze Amenoreea cu debut prepubertar

cauze centrale (vezi la Insuficienta hipofizara) – tumori, traumatisme, boli autoimune, infectii, anorexie, exercitii

in exces, boli congenitale, hiperprolactinemie

absenta ovarelor, absenta uterului, obstacole ginecologice

dezvoltare necorespunzatoare a ovarelor (sindromul Turner)

defecte enzimatice in sinteza hormonilor sexuali

defecte cromozomiale (sex masculin genetic cu fenotip feminin)

distructia ovarelor prin interventie chirurgicala, tumori, radioterapie, chemoterapie, infectii, boli autoimune

Amenoreea cu debut postpubertar

sarcina, menopauza

menopauza precoce, insuficienta ovariana prematura

tratamente cu progesteron, dispozitiv intreuterin cu progesteron

cauze centrale (vezi la Insuficienta hipofizara) – tumori, traumatisme, boli autoimune, infectii, boli congenitale,

hiperprolactinemie, anorexie, pierdere marcata de greutate, exercitii in exces, stres

dezvoltare necorespunzatoare a ovarelor (sindromul Turner)

defecte enzimatice in sinteza hormonilor sexuali (hiperplazia adrenala congenitala cu debut tardiv – CAH)

defecte cromozomiale (sex masculin genetic cu fenotip feminin prin rezistenta la androgeni)

sindromul ovarelor polichistice

distructia ovarelor prin interventie chirurgicala, tumori, radioterapie, chemoterapie, infectii, boli infiltrative, boli

autoimune

adeziuni intrauterine

afectiuni endocrine: disfunctie tiroidiana, sindromul Cushing

 

Evaluarea clinica, tabloul clinic

1. Insuficienta ovariana cu debut prepubertar

Tabloul clinic depinde de boala de baza; aici sunt enumerate cele mai frecvente modificari, care nu se asociaza

neaparat

o Dezvoltarea necorespunzatoare a caracterelor sexuale: organe genitale slab dezvoltate, absenta sanilor,

pilozitatea (parul) pubiana slab dezvoltata

o Retard statural (inaltime mica)/talie inalta dizarmonica cu membre lungi fata de trunchi, bazin ingust,

cifoscolioza coloanei vertebrale

o Absenta mirosului

o Hirsutism (par in exces cu dispozitie preponderent masculina), acnee (cosuri)

o Scurgere din sani (galactoree)

o Sindrom tumoral hipofizar (daca cauza este un adenom hipofizar): dureri de cap, tulburari de vedere etc.

(pt. detalii vezi Hipofiza)

Sindromul Turner

Sindromul Turner este o anomalie cromosomiala prin absenta unui cromosom X, cu un cariotip de 45X0, pe

cand cariotipul normal pentru sexul feminin este 46XX. Se asociaza cu ovare mici, disfunctionale, disgenetice.

Tabloul clinic este caracteristic: statura mica (talia finala 135-145cm), fata caracteristica cu ochi indepartati,

mici, insertie joasa a parului, urechi mai jos inserati, plici cutanate (exces de piele) laterale pe partile gatului,

caderea pleoapelor, mandibula mica, torace slab dezvoltat cu sfarcurile pe partile laterale, malformatii osoase

(luxatie de sold, degetul 4 mai scurt etc. ), malformatii cardiace, renale, absenta pubertatii – nedezvoltarea

sanurilor, absenta ciclurilor, dezvoltare intelectuala normala.

Se mentioneaza ca in multe cazuri este vorba despre un mozaicism si atunci aparitia fenotipica poate fi

normala, pot fi prezente si menstrele, foarte rar sau descris si sarcine la femei cu sindrom Turner. Mai sus este

descrisa aspectul clasic.

2. Insuficienta ovariana cu debut postpubertar

o Bufeuri de caldura, transpiratie, palpitatii, anxietate, migrene, instabilitate emotionala, iritabilitate,

depresie

o Reducerea libidoului, relatii sexuale dureroase

o Reducerea volumului sanilor

o Crestere in greutate

o Osteoporoza, hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie, hipertensiune arteriala, cresterea riscului

cardiovascular

 

DiagnosticAnalize de laborator (depind de suspiciunea de diagnostic)

FSH, LH, estradiol, progesteron

PRL (prolactina)

TSH, fT4, screening pt. sindromul Cushing

Testosteron, SHBG, DHEAS, 17hidroxi-progesteron

Cariotip (analize cromozomiale)

Glicemie, lipidograma, ionograma

Alte investigatii

Consult ginecologic, ecografie ovariana

Ecografie, CT abdominal (glandele corticosuprarenale)

RMN hipofizar

Osteodensitometrie DXA

 

TratamentIn primul rand se trateaza afectiunea de baza (de ex. hiperprolactinemia, tumorile hipofizare..) In cazurile in care insuficienta ovariana nu este reversibila se indica tratment hormonal substitutiv cu hormoni sexuali. Posibilitatile pentru acesta sunt diverse si multiple in functie de varsta, boala de baza, bolile asociate, contraindicatiile si efectele adverse.

Preparatele estro-progestative se  administreaza pana la varsta de 45-50 ani, varsta corespunzatoare instalarii menopauzei pentru a porteja organele genitale de involutie, sistemul cardiovascular, sistemul osos de osteoporoza si totodata pentru mentinerea calitatii vietii.

Preparatele de estrogeni se administreaza intotdeauna impreuna cu porgestative cu exceptia cazurilor in care femeia a fost histerectomizata total (s-a indepartat uterul).

In caz de menopauza precoce trebuie stiut ca terapia de substitutie hormonala nu este contraceptiva si poate exista ovulatie spontana cu sarcina.

Contraindicatiile absolute

Sangerare vaginala nediagnosticata

Sarcina

Cancerele hormonodependente (san, endometru)

Tromboza venoasa profunda

Boli hepatice, insuficienta renala, hipertensiune necontrolata medicamentos

Contraindicatiile relative

Istoric personal si familial de tromboza venoasa profunda, trombembolie

Cardiopatie ischemica, boala cerebrovasculara

Boala hepatica activa, litiaza biliara (calcul in colecist)

Hipertrigliceridemie

Hiperplazie endometriala, endometrioza

Riscurile terapiei hormonale substitutive

Cancer de san

Tromboza venoasa profunda

Accident vascular cerebral

Cancer endometrial

Cancer ovarian

Litiaza biliara (piatra in colecist)

Migrene

Afectare hepatica

Osteoporoza

Prin definitie osteoporoza inseamna reducerea densitatii minerale osoase, astfel se modifica rezistenta si structura osului ducand la cresterea riscului de fractura osoasa.

Cauzele osteoporozei

Osteoporoza de varsta (de involutie)

Cauze endocrinologice

o Menopauza precoce (sub 45 ani)

o Insuficientele gonadice – ovariene, testiculare

o Hiperprolactinemia

o Anorexia, exercitiu fizic extrem (amenoreea la atlete)

o Sindromul Cushing (hipersecretia de cortizol)

o Deficitul de GH

o Hiperparatiroidism

o Hipertiroidism

o Diabet zaharat

Cauze gastro-intestinale

o Boli de malabsorptie, boala celiaca, intoleranta la lactoza

o Boala Crohn

o Boli hepatice (ciroza, colestaza)

Alte boli

o Mielom multiplu

o Poliartrita reumatoida

Medicamente

o Glucocorticoizi (peste 3 luni)

o Heparina

o Chimioterapia, tratamentul cancerului de san, cancerului de prostata

o Ciclosporina

o Antiepileptice

 

Factori de risc pentru osteoporoza

Factori genetici (osteoporoza cu fracturi la mama)

Factori constitutionali (subponderea, greutatea corporala sub ideala creste rsicul de fractura)

Factori legate de stilul de viata

Efortul fizic (sedentarismul, absenta sportului in viata omului, imobilizarea)

Alimentatia (necorespunzatoare cu deficit in aportul de calciu, deficitul de vitamina D)

Consumul de toxice (fumat, alcool)

 

Tabloul clinic

Durerea la nivelul coloanei vertebrale (este cauzata de microfracturile corpilor vertebrali care duc la colaps

vertebral), durerea poate fi brusca, ca o durere de spate, se poate asocia cu un traumatism, are o evolutie de

4-8 saptamani

Reducerea inaltimii si deformarea coloanei vertebrale sunt date de fracturile corpilor vertebrali, care pot fi

asimptomatice

Fracturile osteoporotice au predilectie la coloana vertebrala dorsala si lombara, antebrat, sold, brat; pot apare

spontan sau la traumatisme minore (echivalent caderii d la acelasi nivel)

Osteoporoza NU determina dureri generalizate la nivelul oaselor

 

Diagnosticul osteoporozeiMasurarea densitatii minerale osoase

Examinare DXA (absorbtiometria duala cu raze X

o Este „gold standard“-ul; are un grad redus de iradiere si se poate repeta la 6 luni-1 an; masoara

densitatea minerala osoasa (DMO) la nivelul soldului si a coloanei vertebrale lombare

o Indicatia efectuarii DXA

Femei postmenopauza cu varsta peste 65 ani

Femei postmenopauza sub 65 ani cu factori de risc pentru fractura

Barbati peste 70 ani

Fractura la traumatism minor (cadere de la acelasi nivel)

Reducerea inaltimii cu >4cm, deformari de coloana vertebrala

Evidenta radiologica de osteoporoza sau fractura osteoporotica

Risc crescut pentru osteoporoza: tratament indelungat cu corticoterapie,menopauza percoce,

hipertiroidism, absenta ciclulului de 1 an, subpondere etc.

o Interpretarea

Scor T < -1 DS: DMO normala

Scor T = -1 DS – -2,5 DS: osteopenie

Scor T < -2,5 DS: osteoporoza

Scor T < -2,5 DS si o fractura osteoporotica in antecedente: osteoporoza manifesta/severa

Computertomografia vertebrala (se foloseste in studii clinice)

Ultrasonografia osoasa cantitativa (calcaneu, degete, tibia, patela); au o precizie redusa comparativ cu DXA, se

coreleaza cu DXA, dar confirmarea trebuie facuta cu DXA

Radiografii

Se fac pentru diagnosticul fracturilor osteoporotice, a tasarilor vertebrale si a deformariilor coloanei vertebrale

Analize de laborator

Calciu, vitamina D (in unele cazuri bine selectate)

Markeri ai metabolismului osos (ajuta in calcularea riscului de fractura siin monitorizarea tratamentului, dar nu

se folosesc de rutina)

 

Tratamentul osteoporozeiDupa recomandarile actuale ale Organizatiei Mondiale de Sanatate se indica tratament antiosteoporotic daca scorul

T este sub sau egal cu – 2,5 DS. Din punct de vederea de cost-beneficiu se recomanda tratament la scor T intre – 1,5 DS si – 2,0  DS luand in considerare si factorii de risc individuali pentru fracturi osteoporotice.

Modificari in stilul de viata

Renuntarea la fumat

Consum redus de alcool

Dieta echilibrata, aport corespunzator de calciu si vitamina D

Exercitii de forta

Baston, incaltaminte corespunzatoare, minimalizarea riscului de cadere

Tratamentul profilactic la femei in menopauza si in caz de osteopenie

Calciu: aport zilnic recomandat 1200-1500 mg/zi; o dieta fara lactate contine cca. 250 mg/zi; se indica

completarea cu preparate de calciu (carbonat de calciu, gluconat de calciu, calciu lactic etc.)

Vitamina D: 400-800 UI/zi (Vigantoletten)

Tratamentul curativ

Calciu

Vitamina D: pentru tratament se recomanda metaboliti mai puternici, de ex. calcitriol (Rocaltrol)

Bifosfonati: reduc fracturile vertebrale si non-vertebrale (sold); exista mai multe preparate – alendronat

(Fosamax), risendronat (Actonel), ibandronat (Bonviva), pamidronat si acidul zolendronic; se administreaza

odata pe saptamana sau odata pe luna, oral sau intravenos; administrarea este mai problematica, se indica

dimineata, dupa ce pacienta ramane in pozitie dreapta, nu se culca si nu mananca nimic pana la 30-60 de

minute; efectele adverse sunt: greturi, diaree, dureri esofagiene, dureri osoase, aritmii cardiace si osteonecroza

mandibulei

Modulatori selectivi a receptorilor de estrogen – Raloxifen (Evista): scade fracturile vertebrale; efectele adverse

sunt: tromboza venoasa, accentuarea simptomatologiei menopauzei

Ranelatul de strontiu (Osseor, Protelos): reduce fracturile vertebrale si de sold; efectele adverse: diaree,

tromboza venoasa, afecteaza interpretarea DXA

Calcitonina: reduce fracturile vertebrale, reduce durerile in fracturi osteoporotice acute vertebrale, se

administreaza in forma de spray intranazal sau injectabil

Hormonul paratiroidian, teriparatid (Forteo): reduce fracturile vertebrale si nonvertebrale; se administreaza

zilnic, injectabil, intramuscular; efectele adverse: greturi, varsaturi, crampe musculare

Substitutie estro-progestrativa: in caz de osteoporoza se indica numai femeilor cu menopauza precoce si

femeilor cu menopauza normala daca sufera de o simptomatologie grava de menopauza