TEZĂ DE DOCTORAT la studiul histologic... · 2013. 11. 13. · Glandele salivare mari sunt...
Transcript of TEZĂ DE DOCTORAT la studiul histologic... · 2013. 11. 13. · Glandele salivare mari sunt...
1
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA
ȘCOALA DOCTORALĂ
TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT
CONTRIBUŢII LA STUDIUL HISTOLOGIC ŞI
IMUNOHISTOCHIMIC AL ADENOAMELOR
PLEIOMORFE DE GLANDE SALIVARE MARI
CONDUCĂTOR DE DOCTORAT,
Prof. Univ. Dr. ŞTEFANIA CRĂIŢOIU
STUDENT DOCTORAND
ANCA-ȘTEFANIA ENESCU
CRAIOVA - 2013
2
CUPRINS
Introducere ................................................................................................. 3
Stadiul cunoaşterii ..................................................................................... 3
CAPITOLUL 1. Histogeneza şi histofiziologia glandelor salivare............... 3
CAPITOLUL 2. Patologia tumorală a glandelor salivare mari...................... 4
Contribuții personale ................................................................................. 5
CAPITOLUL 3. Studiul histopatologic al adenomului pleiomorf de glande
salivare....................................................................................................
5
CAPITOLUL 4. Studiul imunohistochimic al procesului de tranziție
epiteliomezenchimală în adenoamele pleiomorfe de glande
salivare....................................................................................................
8
CONCLUZII GENERALE …………………...…………………………… 11
Bibliografie selectivă……………………………………………………….. 12
Cuvinte cheie : adenom pleiomorf, tranziție epitelio-mezenchimală
3
INTRODUCERE
Glandele salivare reprezintă sediul unor localizări tumorale relativ rare în comparaţie cu
alte localizări frecvente, putând afecta 3-4 persoane la 100.000 locuitori. Adenomul pleiomorf este
cea mai frecventă tumoră de glandă salivară[Ellis, Auclair, 1996; Eveson et al., 2005]. Etiologia
tumorilor de glande parotide nu este încă cunoscută pe deplin, însă principalul factor de risc este
reprezentat de radiaţiile ionizante [Ellis GL, Auclair PL, 2008; Pinkston JW, Cole P, 1999]. De
asemenea, drept factori favorizanţi pot fi menţionaţi: fumatul, predispoziţia genetică, folosirea
îndelungată a telefoanelor mobile, infecţiile virale și expunerea la substanţe toxice precum
nichelul, plumbul, azbestul.
Pornind de la aceste aspecte pe care literatura de specialitate le semnalizează, ne-am propus
prezentul studiu, prin care să contribuim la o mai bună înţelegere a aspectelor etiopatogenice ale
acestei afecţiuni, deoarece, în ciuda multor studii realizate pe această temă, există încă multe
necunoscute.
În acest sens, s-a realizat un studiu histopatologic și imunohistochimic pe cazuri selectate
din cazuistica Laboratorului de Anatomie Patologică a Spitalului Clinic Județean Slatina în
intervalul de timp 2010 – 2013.
STADIUL CUNOAŞTERII
CAPITOLUL 1
HISTOGENEZA ŞI HISTOFIZIOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
Glandele salivare sunt împărţite în două categorii: glande salivare mari și glande salivare
minore (sau glande salivare mici). Glandele salivare mari sunt reprezentate de trei perechi de
glande: glanda parotidă, glanda submandibulară și glanda sublinguală.
Glandele salivare au o structură tubulo-acinoasă, unitatea morfo-funcţională a acestora
fiind reprezentată de lobuli. Fiecare lobul este alcătuit la rîndul său, din acini şi ducte. Glandele
salivare mari sunt alcătuite din două componente majore: stromă şi parenchim. Stroma este
reprezentată de septurile conjunctive care pornesc din ea şi prin intermediul cărora pătrund la
nivelul glandelor vasele şi nervii. Parenchimul este format din două componente: o componentă
secretorie (acinii) şi o componentă excretorie (ductele). Componenta secretorie este reprezentată
4
de acini de tip seros, mucos şi mixt. Componenta excretorie, în raport cu localizarea, este
reprezentată de două tipuri principale de canale sau ducte, ductele intralobulare şi ductele
extralobulare[Crăițoiu Ș, Florescu M, Crăițoiu M, 1999].
Glanda parotidă reprezintă cea mai mare glandă salivară, avînd o dimensiune craniocaudală
de aproximativ 5,8 cm și o dimensiune dorsoventrală de aproximativ 3,4 cm. Greutatea medie a
glandei parotide este de 14g. Glanda parotidă are formă neregulată, de pană, unilobulară. Regiunea
parotidiană, cunoscută și sub numele de regiune retromandibulară este o zonă pereche, situată
înapoia ramurii mandibulei, ce conţine glanda parotidă [Crăițoiu Ș, Florescu M, Crăițoiu M, 1999].
Rolurile glandelor salivare sunt îndeplinite în principal de rolurile salivei în organism. Pe
lângă rolul digestiv, saliva mai îndeplineşte un rol esenţial în menţinerea troficităţii normale a
ţesuturilor din cavitatea orală şi prin intermediul acesteia în menţinerea structurii şi stabilităţii
dinţilor în alveolă. Saliva îndeplineşte roluri multiple cum ar fi: digestive, protective, excretorii,
endocrine, hidroelectrolitice, în termoreglare, în vorbire.
CAPITOLUL 2
PATOLOGIA TUMORALĂ A GLANDELOR SALIVARE MARI
Etiologia tumorilor maligne ale glandelor salivare nu este încă pe deplin cunoscută. Sunt
discutate două teorii: teoria „bicelulară” şi teoria „multicelulară”.
Teoria „bicelulară” susţine că dezvoltarea tumorilor se face pe seama unui tip celular dintre
cele două tipuri de celule stem nediferenţiate: stocul de celule ale ductelor excretorii sau stocul de
celule ale ductelor intercalate. Teoria „multicelulară” susţine că fiecare tip de tumoră se asociază
cu o celulă cu diferenţiere specifică, având originea în unitatea glandulară salivară.
Studii recente sugerează că teoria „bicelulară” a celulelor stem pare să constituie
fundamentul etiologiei tumorilor glandelor salivare, explicând mai logic de ce tumori precum
adenomul pleomorf sau tumora Warthin conţin tipuri celulare distincte multiple[Straif K et al,
1999; Stenner M, Klussmann JP, 2009].
Clasificarea tumorilor de glande salivare se face în: tumori benign și tumori maligne.
Adenomul pleiomorf, cunoscut de asemenea şi sub numele de tumoră mixtă prezintă
structură histologică epitelială şi mezenchimală. Adenomul pleiomorf are o frecvenţă de 70% din
tumorile de glande salivare mari, fiind localizat cu preponderenţă la nivelul glandei parotide în
5
proporţie de 52-84%, la nivelul glandelor submandibulare în proporţie de 7-17% şi la nivelul
celorlalte glande salivare mici în proporţie de 3-8%. Categoria de vârstă afectată cu preponderenţă
este cuprinsă între 30 şi 60 ani, mult mai des afectate fiind femeile decât barbaţii [ Spiro RH, 1986;
Pinkston JA, Cole P, 1999; Everson JW, Cawson RA, 1985].
Microscopic, adenomul pleiomorf este caracterizat de prezenţa concomitentă a celulelor
epiteliale glandulare şi a celulelor mezenchimale. Celulele epiteliale sunt de diverse forme, cubice,
rotunde, fusiforme, poliedrice, fără mitoze, ele fiind grupate în cavităţi glanduliforme. Stroma
mixomatoasă are diferite aspecte: hialină, pseudocartilaginoasă, mucoidă, mixomatoasă, în puţine
cazuri fiind osteoidă [Morinaga S et al, 1987; Stennert E et al, 2011].
Clinic adenomul pleiomorf apare iniţial sub forma nodulilor mici, clar delimitaţi, solitari
sau multipli, de obicei elastici, mobili pe planurile profunde nedureroşi spontan şi la palpare.
Din punct de vedere histologic la nivelul unui adenom pleiomorf de glandă parotidă se pot
întâlni caracteristici tipice epiteliale glandulare, cât şi monstruozităţi celulare care pot prezenta
mitoze nespecifice ale celulelor glandulare, lucruri care conduc la ideea unui posibil caracter
malign. La analiza microscopică adenomul pleiomorf este caracterizat printr-o multitudine
morfologică. Pot fi observate celulele epiteliale şi mioepiteliale, pot predomina celulele epiteliale
moment în care ia numele de adenom pleiomorf celular, poate fi observată o diferenţiere
lipomatoasă sau o metaplazie osoasă, iar ţesutul mezenchimal poate fi condroid, mucoid sau
mixoid [ Stennert E et al, 2011; Erlandson et al, 1984; Seifert G, Sobin LH, 1991] .
CONTRIBUȚII PERSONALE
CCAAPPIITTOOLLUULL 33
SSTTUUDDIIUULL HHIISSTTOOPPAATTOOLLOOGGIICC AL ADENOMULUI PLEIOMORF DE
GLANDE SALIVARE
Materialul histopatologic a provenit din cazustica Laboratorului de Anatomie Patologică al
Spitalului Clinic Județean de Urgenţă, Nr. 1, Craiova şi a fost reprezentat de blocurile de parafină
arhivate. Menţionăm că studiul histopatologic a investigat principalele caracteristici morfologice
microscopice ale adenomului pleomorfic de glande salivare. În studiul morfologic am utilizat
tehnica histologică clasică prin includere la parafină.
Ca metode de colorare am utilizat:
6
Hematoxilină-Eozină (H.E.) pentru reevaluarea diagnostică în conformitate cu
criteriile de clasificare a tumorilor de glandă mamară stabilite de către OMS (2003);
tricromic Masson cu albastru de anilină pentru aprecierea gradului de fibroză tumorală;
Albastru Alcian-Periodic Acid Schiff (AA-PAS) pentru aprecierea profilului
mucinelor (neutre versus acide) secretate de către celulele tumorale.
Fig. 3.1. Adenom pleiomorf tipic cu
predominenţa componentei epiteliale –
pattern tubular- microchistic, epiteliu
luminal tubular. Col. H.E, X200
Fig. 3.2. Adenom pleiomorf tipic cu
predominenţa componentei epiteliale –
diferențiere oncocitară a epiteliului
luminal tubular. Col. H.E, X200
Fig. 3.3. Adenom pleiomorf tipic cu
predominenţa componentei epiteliale –
material intraluminal predominant PAS+
la nivelul proliferărilor tubulare
neoplazice. col. AA-PAS, X100
Fig. 3.4. Adenom pleiomorf tipic raport
echilibrat parenchim/stroma – arii stromale
sclero-hialine. Col. Tricromic Masson,
X100
7
Celula neoplazică ductală s-a prezentat tipic sub forma unei celule columnare sau
cuboidale, cu citoplasmă palid eozinofilă, fin granulară şi cu un nucleu ovalar plasat central.
Aceste celule sunt dispuse pe un singur rând, strâns solidarizate între ele, delimitând lumenul
proliferărilor neoplazice tubulare, micro- şi macrochistice, cribriforme sau pseudoangiomatoase
(Fig. 3.1.). Într-un alt caz componenta epitelială neoplazică a îmbrăcat morfologie oncocitară.
Astfel am remarcat prezenţa de structuri ductale al căror lumen a fost delimitat de celule cilindrice
înalte, cu nuclei dispuşi în palisadă în centrul celulei sau spre lumenul spaţiilor chistice, cu
citoplasmă fin granulară şi intens eozinofilă (Fig. 3.2.).
Lumenele pot fi libere sau sunt pline cu un material slab eozinofil similar coloidului, intens
PAS pozitiv. Acest material este alcătuit din mucopolizaharide neutre fiind secretate de celulele
luminale ductale (Fig. 3.3.). Un alt aspect al stromei tumorale întâlnit de noi în 15 cazuri a fost cel
fibros sau fibro/ sclero-hialin reprezentat de prezenţa de fascicule de fibre colagene de grosimi
variabile (mai groase în forma sclero-hialină), dispuse printre proliferările epiteliale, care suferă adesea
distrofie hialină şi chiar precipitări calcare (Fig. 3.4).
Clasificarea histopatologică a adenoamelor pleiomorfe în funcţie de raportul componentă
stromală/parenchim.
Subtipuri de adenom pleiomorf Tip I
pred. comp.stromei
Tip II
rap. echilibrat
Tip III
pred. comp. epit.
Nr. total de cazuri
Nr cazuri 19 18 8 45
Procente 42,2% 40% 17,8% 100%
Tabel nr 3.1. Repartiţia cazuisticii în funcţie de raportul componentă stromală/parenchim tumoral
În cele 19 cazuri de adenom pleiomorf cu predominenţa componentei stromale,
componenta epitelială a reprezentat până la 20% din masa tumorii. Proliferările neoplazice
epiteliale au îmbrăcat un pattern trabecular, tubular şi insular, cu insule mici epiteliale reduse la
câteva grupuri de celule dispuse, de regulă, la marginea componentei stromale mixoide sau în
interiorul acesteia. În cele 18 adenoame pleiomorfe cu raport echilibrat componentă
stromală/parenchim, componenta epitelială a fost mai bine reprezentată, realizând până la 50% din
masa tumorală. Patternul tumoral dominant a fost cel tubular şi cel solid-insular. În 8 cazuri de
adenoame pleiomorfe tipice, componenta epitelială a fost dominantă, realizând 70-80% din masa
tumorală. Patternurile epiteliale cel mai frecvent întâlnite au fost cel tubular şi insular. La acestea
s-au adăugat pe arii restrânse şi patternuri de tip micro şi macrochistic, cribriform sau
pseudoangiomatos.
8
CCAAPPIITTOOLLUULL 44
SSTTUUDDIIUULL IIMMUUNNOOHHIISSTTOOCCHHIIMMIICC AALL PROCESULUI DE TRANZIȚIE
EPITELIO-MEZENCHIMALĂ ÎN ADENOAMELE PLEIOMORFE DE
GLANDE SALIVARE
În studiul imunohistochimic materialul cercetat a fost reprezentat de 15 de cazuri de
adenoame pleiomorfe de glandă salivară reprezentative pentru lotul de 45 de cazuri ce au constituit
obiectul studiului histopatologic.
În studiul imunohistochimic al celor 15 de cazuri de adenoame pleiomorfe de glandă salivară
am utilizat anticorpi concentraţi dezvoltați în şoarece sau iepure direcţionaţi împotriva omului, ale
căror principale caracteristici sunt redate în tabelul de mai jos (Tabel 4.1. ).
Tabel nr. 4.1. Anticorpi utilizaţi în studiul adenoamelor pleiomorfe de glandă salivară
Anticorp Clona Demascare antigenică Diluţia Control pozitiv
E-caderină
Monoclonal
soarece-
NCH-38
citrat pH 6 1:50 Carcinom mamar ductal invaziv
Citokeratina
18 (CK18)
Monoclonal
soarece-
DC 10
Proteinaza K 1:30 Mucoasă gastrică
Vimentină
Monoclonal
iepure-
SP20
citrat pH 6 1:200 Tegument
Actină de
mușchi neted
Policlonal
iepure citrat pH 6 1:100 Glandă mamară
P63
Monoclonal
soarece-
4A4-
citrat pH 6 1:50 Glandă mamară
S100
Policlonal
iepure citrat pH 6 1:400 Tegument
GDF5 Policlonal
iepure citrat pH 6 1:100 Mucoasă gastrică
Agregan Monoclonal citrat pH 6 1:100 Bronsie
9
soarece-4F4
BMP6
Monoclonal
soarece-
Morph-6.1
citrat pH 6 1:50 Mucoasă gastric
Algoritmul diagnosticului imunohistochimic
Anticorpii folosiţii în acest studiu au „ţintit” îndeosebi procesul de tranziție epitelio-
mezenchimală din adenoamele pleiomorfe de glandă salivară. Astfel unii s-au adresat:
►reacțiile duble de tipul vimentină+ CK18 au vizat procesul tranziție epitelio-
mezenchimală;
►reacțiile duble de tipul E-caderină+ Actină de mușchi neted au vizat procesul tranziție
epitelio-mioepitelială;
►reacțiile duble de tipul GDF5+p63, Agregan+ Actina de muschi neted și BMP6+S100 au
vizat procesul tranziție mioepitelial-mezenchimal.
►reacțiile simple GDF5, Agregan și respectiv BMP6 au urmărit evaluarea reactivității
diverselor componente tumorale din adenoamele pleiomorfe de glandă salivară la acești markeri,
cu posibilele lor implicații în procesul de tranziție epitelio-mezenchimală.
Fig. 4.1. Adenom pleiomorf tipic raport
echilibrat parenchim/stroma - arii proliferative
tubulo-chistice. Reactivitate pentru CK18
(roșu) predominant a celulelor luminale. Col.
IHC Vimentină/CK18, X200
Fig. 4.2. Adenom pleiomorf tipic raport
echilibrat parenchim/stroma- arii proliferative
solide. Reactivitate pentru CK18 (roșu) a unora
din celulele abluminale. Col. IHC
Vimentină/CK18, X100
10
Fig. 4.3. Adenom pleiomorf tipic raport
echilibrat parenchim/stroma- arii proliferative
tubulo-chistice. Reactivitate pentru E-caderină
(maron) predominant a celulelor luminale. Col.
IHC E-caderină/AMN, X100
Fig. 4.4. Adenom pleiomorf tipic raport
echilibrat parenchim/stroma- arii proliferative
solide. Reactivitate prezentă pentru E-caderină
(maron) a celulelor abluminale din centrul
proliferărilor. Col. IHC Ecaderină/AMN, X200
Fig. 4.5. Adenom pleiomorf – parenchim
glandular restant. Reactivitate citoplasmatică
pentru GDF5 (maron) la nivelul unităților
ductale intralobulare. Col. IHC GDF5, X200
Fig. 4.59. Adenom pleiomorf cu predominența
parenchimului. Reactivitate pentru BMP6 (maron)
slabă a celulelor neoplazice cu morfologie
fuziformă și cuboidală din curpinsul ariilor
proliferative solide, marea lor majoritate fiind
pozitive pentru proteina S100 (roșu). Col. IHC
BMP6/S100, X200
În studiul întreprins de noi am consemnat o imunoreactivitate variabilă a acestor celule
neoplazice îndeosebi pentru markeri de tipul: alfa-actinei specifice de mușchi neted (AMN),
11
proteina S-100 și P63. În timp ce AMN și P63 s-au pozitivat îndeosebi la nivelul celulelor
mioepiteliale din cuprinsul proliferărilor epiteliale, respectiv celulele abluminale ale unităților
ductale proliferative și marea majoritate a celulelor din ariile de proliferare cu pattern solid
(celulele cu morfologie cuboidală, fuziformă și plasmocitoidă), proteina S-100 a fost prezentă
îndeosebi la nivelul ariilor stromale mixoide și condroide marcând celule mioepiteliale cu
morfologie stelată și plasmocitoidă precum și celulele lacunare.
În studiul întreprins de noi celulele luminale ductale au fost pozitive îndeosebi pentru pentru
CK18 și E-caderină, certificând originea lor epitelială. Reactivitate pentru CK18 am consemnat-o
și la nivelul celulelor abluminale din vecinătatea celulelor luminale ductale și mult mai rar la
nivelul unora din celulele mioepiteliale cu morfologie cuboidală sau plasmocitoidă din
componența ariilor proliferative solide sau a ariilor mixoide.
În urma dublelor imunohistochimice CK18/vimentină am observat faptul că unele din
celulele abluminale din componența unităților proliferative ductal-like și unele din celulele cu
morfologie cuboidală sau plasmocitoidă din ariile proliferative solide au coexprimat ambii
markeri. Acest fapt ar fi dovada existenței unui proces de tip TEM prin care celulele epiteliale
luminale ale unităților proliferative ductal-like s-ar transdiferenția în celule neoplazice de tip
mezenchimal spre periferia unităților proliferative.
CONCLUZII GENERALE
În intervalul de timp studiat 2010-2013 adenomul pleiomorf a reprezentat cel mai frecvent
tip de tumoră glandulară salivară.
Histopatologic acest tip de tumoră s-a caracterizat printr-un marcat pleiomorfism structural,
dat pe de-o parte de multitudinea diferențierilor citologice și a patternurilor de proliferare, iar pe de altă
parte de diversitatea componentei stromale.
Celulele din ariile mixoide din imediata vecinătate a ariilor proliferative epiteliale
au un profil imunohistochimic asemănător de tip mixt epitelial-mioepitelial și sau epitelial-
mezenchimal. Unele din celulele stromale neoplazice cu morfologie stelată sau plasmocitoidă
aflate la distanță de ariile proliferative epiteliale au predominant un imunoprofil mixt epitelial-
mezenchimal, iar restul celulelor stromale din ariile mixoide au un fenotip pur mezenchimal
(exprimând numai vimentină și proteina S100).
12
Potențialul de transdiferențiere epitelial-mioepitelial/mezenchimal al celulelor
luminale din alcătuirea unităților proliferative este dovedit de expresia imunohistochimică a
acestor celule de proteine pur mezenchimale de tipul BMP6, aggrecan și GDF5.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Aigner T, Neureiter D, Völker U, Belke J, Kirchner T. Epithelial-mesenchymal
transdifferentiation and extracellular matrix gene expression in pleomorphic adenomas of the
parotid salivary gland. J Pathol. 1998 Oct;186(2):178-85.
2. Alos L, Cardesa A, Bombi JA, Mallofre C, Cuchi A, Traserra J. Myoepithelial tumors of
salivary glands: a clinicopathologic, immunohistochemical, ultrastructural, and flow-cytometric
study. Semin Diagn Pathol 1996;13:138-47.
3. Auclair PL, Ellis GL. Atypical features in salivary gland mixed tumors: their relationship
to malignant transformation. Mod Pathol. 1996;9:652-7.
4. Crăițoiu Ș, Florescu M, Crăițoiu M. Cavitatea orala - morfologie normală şi patologică.
Bucureşti, Ed. Medicală, 1999.
5. Dardick I, Van Nostrand AWP, Jeans MTD, Rippstein P, Edwards V. Pleomorphic
adenoma, II: Ultrastructural organization of ‘stromal’ regions. Hum Pathol 1983b; 14: 798–809.
6. David R, Buchner A. Tannic acid-glutaraldehyde fixative and pleomorphic adenomas of
the salivary gland: an ultrastructural study. J Oral Pathol. 1982;11(1):26-38.
7. Ellis GL, Auclair PL. Pleomorphic adenoma. In: Ellis GL, Auclair PL. Tumors of the
Salivary Glands (Atlas of Tumor Pathology). Fascicle 17. Washington, DC: Armed Forces
Institute of Pathology; 1996:39-57.
8. Ellis Gl, Auclair PL. Tumors of the salivary glands. 4th edn. American registery of
pathology and Armed forces institute of pathology, 2008;383-6.
9. Erlandson RA, Cardon-Cardo C, Higgins PJ. Histogenesis of benign pleomorphic
adenoma (mixed tumor) of the major salivary glands. Am J Surg Pathol 1984; 8: 803–820.
10. Eveson J, Kusafuka K, Stenman G, Nagao T. Tumours of the salivary glands. In: Barnes
L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D, eds. Pathology and Genetics of Head and Neck Tumors.
Lyon, France: IARC Press; 2005:254-258.
11. Foote FW JR, Frazell EL. Tumours of the major salivary glands. Cancer, 1953; 6:1065-
133.
13
12. Frommer J. The human accesory parotid gland: its incidence, nature and significance.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1977, 43:671-676.
13. Katz P. Revue de Laryngologie, otologie, rhinologie. 1993, 114:379-82.
14. Luna MA. Salivary glands. In: Pilch BZ. Head and neck surgical pathology.
Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2000; 284-349.
15. Margaritescu C, Raica M, Simionescu C, Mogoanta L, Surpateanu M, Jaubert F, et al.
Tumoral stroma of salivary pleomorphic adenoma - histopathological, histochemical and
immunohistochemical study. Rom J Morphol Embryol 2005;46:211-23.
16. Morinaga S, Nakajima T, Shimosato Y. Normal and neoplastic myoepithelial cells in
salivary glands: an immunohistochemical study. Hum Pathol 1987, 421:95-104.
17. Pinkstone JA, Cole P. Incidence rates of salivary gland tumors: results from a population
based study. Otolaryngol Head Neck Surg, 1999, 120:834-40.
18. Savera AT, Zarbo RJ. Defining the role of myoepithelium in salivary gland neoplasia.
Adv Anat Pathol 2004;11:69–85.
19. Seifert G, Sobin LH. Histological classification of salivary gland tumors. World Health
Organization. International histological classification of tumours. 2nd edn. Berlin:Springer-
Verlag, 1991, 28.
20. Seifert G, Sobin LH. Histological classification of salivary gland tumors. World Health
Organization. International histological classification of tumours. 2nd edn. Berlin:Springer-
Verlag, 1991, 28.
21. Spiro RH, Huvos AG, Strong EW. Adenocarcinoma of salivary origin. Clinicopathologic
study of 204 patients. Am J Surg. 1982, 144:423-31.
22. Wehrmann T, Kater W, Marlinghaus EH, Peters J, Vaspary WR. Clinical investigator.
1994, 72:604-8.
23. Welsh RA, Meyer AT. Mixed tumors of human salivary gland. Arch Pathol 1968; 85:
433–447.
24. Wheelock MJ, Jenson PJ. Regulation of keratinocyte intercellular junction organisation
and epidermal morphogenesis by E-cadherin. J.Cell Biol. 1992;117:415-25.
25. Woodburne RT, Burkel WE. Essentials of human anatomy, 8th edn. Oxford university
Press, New York, Oxford, 1988.
14