Cancerul hepatic

Epidemiologie

• al 5-lea ca frecvenţă globală la bărbat şi al 8-lea la femeie

• peste 700 000 cazuri noi diagnosticate global în fiecare an

– peste 80% din cazuri în ţările în curs de dezvoltare– peste 80% din cazuri în ţările în curs de dezvoltare

– incidenţă scăzută dar în creştere în Europa de Nord şi America de Nord

• raport bărbaţi:femei de 2:1

Factori de risc

• infecţie cronică– hepatită B (HBV)

– hepatită C (HCV)

• ciroză– alcoolică

– infecţioasă

– toxică (hemocromatoza – supraîncărcarea hepatică cu fier)– toxică (hemocromatoza – supraîncărcarea hepatică cu fier)

• fumat

• obezitate

• diabet

• steatohepatită non-alcoolică

• aflatoxine de origine fungică, provenind din contaminarea arahidelor, grâului, soia, porumbului, orezului

• steroizi anabolici folosiţi de atleţi pentru creşterea masei musculare

• pilule contraceptive

PatologieCancere primare

• Carcinomul hepatocelular– cea mai frecventă formă

– origine – hepatocitul, celula principală a ficatului

– reprezintă circa 75% din totalul cancerelor hepatice primare

• Colangiocarcinomul• Colangiocarcinomul– debutează în canalele biliare

– reprezintă circa 20% din totalul cancerelor hepatice primare

Cancere secundare

• ficatul este unul din cele mai frecvente organe de metastazare

• diferite cancere pot metastaza în ficat– digestive (colorectal)

– pulmonar

– mamar

Patologie

cancer primar cancer primar metastaze hepatice

Patologie

cancer primar carcinom hepatocelular

cancer primar colangiocarcinom

metastaze hepaticede cancer testicular

Simptome

• cancerul hepatic este adesea numit o “boală silenţioasă" fiindcă în stadii incipiente este asimptomatic

• pe măsură ce evoluează, simptomele pot fi:– astenie progresivă

– inapetenţă şi pierdere ponderală– inapetenţă şi pierdere ponderală

– greaţă şi vărsături

– febră

– icter

– ascită

– dureri în hipocondrul drept, care pot iradia în spate sau în umărul drept

Investigaţii

• teste funcţionale hepatice

• AFP (alfafetoproteina) serică– normală < 9 ng/ml

– diagnostică > 400 ng/ml

• teste de hepatită B şi C– Ag HBs– Ag HBs

– Ac anti-HCV

• echografie abdominală

• CT / RMN abdominal

• angiografie hepatică

• laparoscopie

• biopsie

Stadializare

• Stadiul I – tumoră unică, sub 2 cm

• Stadiul II – tumoră unică mare

– tumori mici, multiple, limitate la un lob hepatic– tumori mici, multiple, limitate la un lob hepatic

• Stadiul III – tumori mari, multiple, limitate la un lob hepatic

– adenopatie locoregională

• Stadiul IV – cancer diseminat în ambii lobi hepatici

Tratament

• Chirurgia– cu intenţie curativă în stadiile I, II

– rezecţia hepatică “în pană” (wedge resection)

– lobectomia hepatică

– transplantul hepatic

• Chimioterapia• Chimioterapia– administrată iv

– administrată prin perfuzie intraarterială

– administrată prin chimioembolizare

• Radioterapia externă nu este frecvent utilizată

• Ablaţia prin radiofrecvenţă

• Alcoolizarea

• Crioterapia

Tratament

• Terapia ţintită - Nexavar (sorafenib)– cel mai bun tratament în hepatocarcinomul avansat (standardul de aur)

– inhibitor multiplu de kinaze

– creşte semnificativ supravieţuirea

– scump!– scump!

Prognostic

Supravieţuirea la 5 ani

• stadii precoce – 30-40%

• global – 10%

Cancerul de pancreas

Anatomie

Epidemiologie

• a patra cauză de deces în SUA

• a doua, după cancerul colorectal, printre cancerele digestive

• rară înainte de 45 ani, incidenţa creşte apoi rapid

• bărbaţi > femei (1.3:1)

• 40-45%: se prezintă cu boală metastatică

• 40%: se prezintă cu boală avansată loco-regional

• 5-25%: sunt rezecabile

Factori de riscGenetici

• 5-10% din pacienţi au rude de gr. 1 cu această boală

• BRCA1 şi BRCA2

• sindromul Peutz-Jeghers : risc > 36%

• ataxia-telangiectazia: risc crescut

• FAP şi HNPCC

• factorii genetici sunt implicaţi în < 20% din cazuri• factorii genetici sunt implicaţi în < 20% din cazuri

De mediu

• fumatul– risc relativ 1.5

– renunţarea reduce riscul cu 48% în 2 ani.

• obezitatea & viaţa inactivă

• dieta hiperlipidică

• cafeaua şi alcoolul – date contradictorii

• aspirina şi AINS

• gastrectomia parţială şi colecistectomia

• H. pylori

Aspecte clinice

Simptome• durere• pierdere ponderală• icter• prezentarea iniţială poate sugera localizarea

─ corp / coadă – durere şi pierdere ponderală─ cap - steatoree, pierdere ponderală şi icter─ cap - steatoree, pierdere ponderală şi icter

• altele─ diabet zaharat atipic─ tromboflebită recentă, inexplicabilă─ pancreatită în antecedente

Examen obiectiv• masă tumorală• ascită• ganglionul Virchow• evenimente tromboembolice (sindromul Trousseau)

Diagnostic

• Laborator– hemoleucograma

– biochimie

• Imagistică– echografie

– CT şi angioCT

– ERCP– ERCP

– echografie endoscopică

– RMN

– PET

• Markeri tumorali (CA19-9)

• Biopsie cu ac fin– percutan

– ghidată echografic

• Laparoscopie diagnostică

Patologie

• 3 variante celulare epiteliale– celule acinare (formează 80% din masa glandei pancreatice)

– celule ductale (formează 10-15% din masa glandei pancreatice)

– celule insulare (formează 1-2% din masa glandei pancreatice)

• Carcinomul ductal – 85-90%• Carcinomul ductal – 85-90%─ 60-70sunt localizate cefalic, 5-10% corporeal şi 10-15% în coada pancreasului

─ masă tumorală infiltrativă

─ grade de diferenţiere diferite în cadrul aceleiaşi tumori

• Carcinomul cu celule acinare – 1%─ la bătrâni

─ tumori mari, metastatice la momentul diagnosticului

─ seamănă cu tumorile insulare – necesită imunohistochimie uneori

Prognostic

• depinde de momentul diagnosticului clinic

• supravieţuire medie– 8-12 luni în tumorile local avansate, nerezecabile

– 3-6 luni în tumorile metastatice

• Supravieţuire la 5 ani– Stadiul IA 31%– Stadiul IB 27%– Stadiul IIA 16%– Stadiul IIB 8%– Stadiul III 7%– Stadiul IV 3%

Chirurgie

• Tumori cefalice– drenaj biliar– pancreatoduodenectomie (“procedura Whipple”)– modificări

• Tumori de corp sau coadă de pancreas• Tumori de corp sau coadă de pancreas– pancreatectomie distală subtotală

• Criterii de nerezecabilitate– invazie extrapancreatică

– înglobarea / ocluzia venei mezenterice sup. sau confluenţa ei cu vena portă

– invazia directă a arterei mezenterice sup., venei cave inf., aortei sau axului celiac

Managementul cancerului pancreatic local avansat

• Chimioradioterapie concomitentă– 5-FU

– Gemcitabină

– Paclitaxel

• Controul durerii– tramadol / derivaţi de morfină

– neuroliza plexului celiac

Managementul cancerului pancreatic metastatic

• Terapie de substituţie enzimatică pancreatică

• Stentare endoscopică a obstrucţiei biliare / pancreatice

• Chimioterapie +/- terapie ţintită

• 5-FU

• Gemcitabină– supravieţuire mai bună comparativ cu 5-FU

– profil de toxicitate mai favorabil

Chimioterapia cancerului pancreatic metastatic

– profil de toxicitate mai favorabil

• Capecitabină

• Oxaliplatină

Terapii ţintite

• Erlotinib – inhibitor de tirozinkinază a EGFR– în combinaţie cu gemcitabina

– agent unic

• Cetuximab – anticorp monoclonal anti-EGFR• Cetuximab – anticorp monoclonal anti-EGFR

• Bevacizumab - anticorp monoclonal anti-VEGF– Bevacizumab + Gemcitabină

– Bevacizumab + Gemcitabină + Erlotinib

• Sorafenib: inhibitor multiplu de tirozinkinaze

Concluzii

• Din 1996, peste 20 studii de fază III au eşuat în încercarea de a creşte supravieţuirea în cancerul pancreatic

• Cancerul pancreatic metastatic este una din bolile oncologice cele mai dificil de tratat