Gid clinic cardio MS

7/30/2019 Gid clinic cardio MS

1/30

SINDROAMELE CORONARIENE ACUTEGuidelines On Management Of Acute Coronary Syndromes In Patients Presenting Without PersistentST-Segment Elevation European Society of Cardiology

Reprezint o problem major de sntate i o cauz important pentruspitalizare n ntreaga Europ. Acesta este i motivul pentru care SocietateaEuropean de Cardiologie a iniiat ghiduri de diagnostic i tratament.

Prof. Dr. Rodica Avram

Clinica de Cardiologie


2/30

Durere toracic

Suspiciune de Sindrom Coronarian Acut (SCA)

Supradenivelare STpersistent

Supradenivelare STnepersistent

ECG normal saucu modificri atipice

Troponina(CK-MB)

TroponinaTroponina de2x negativ

Risc crescut Risc sczut Probabil nu SCA

Admisie

Suspiciune dediagnostic

ECG

Biochimie

Stratificareariscului

Tratament

Prevenia

secundar

1 - Evaluarea iniial a pacienilor cu suspiciune de SCA


3/30

Evaluarea iniial include urmtorii 4 pai:

1. Istoricul boliicu descrierea precis a simptomelor. Examenul obiectiv care vacuta o boal valvular (stenoz aortic), cardiomiopatie hipertrofic, insuficiencardiac i boal pulmonar.

2. Electrocardiograma: comparaia cu un ECG anteriorn principal la pacienii cupatologie cardiac preexistent ca hipertrofia de ventricul stng sau o boalcoronarian cunoscut.

a) Supradenivelarea de segment STsemnific ocluzia complet a unei arterecoronare majore i este indicat terapia de reperfuzieimediat;

b) Modificri ale segmentului ST darfr supradenivelare persistent sauECG normal (51% din cazuri);

c) 7% din cazuri nu se pot ncadra i modificrile ECG sunt neconcludente(BRS, pacemaker).

3. n ultimele 2 situaii sunt necesari markerii biochimici. Investigaiile de laboratorinclud hemoglobina (anemie), markerii injuriei miocardice (de preferattroponina T cardiac sau troponina I cardiac). Dac concentraiile troponinelorsau ale enzimelor cardiace cresc, avem de a face cu injurie celular ireversibil,iar aceti pacieni trebuie privii ca avnd infarct miocardic.


4/30

4. Perioada de observaie include monitorizare ECGa ischemiei. Dac pacientul acuz unnou episod de durere toracic, trebuie obinut un ECG cu 12 canale i comparat cu o

nregistrare din perioada de rezoluie a simptomelor. Ecocardiografiaajut la stabilireafunciei ventriculului stngi a eliminrii altor cauzede durere toracic. O a douamsurare a troponinelortrebuie obinut dup 6-12 ore.

Pacienii pot fi clasificai apoi ca sindrom coronarian acut, cu distincia ntre infarctulmiocardic(cu creterea markerilor de necroz) i angina instabil(modificri ECG darfr semne de necroz); un grup de pacieni rmn cu diagnosticul unei alte boli sau cu ocauz nc nedeterminat a simptomelor.

O dat diagnosticat, SCA fr supradenivelare ST persistent (subdenivelare ST, unde Tnegative, pseudonormalizarea undelor T sau ECG normal) necesit iniial tratament ceinclude aspirina 75-150mg/zi, clopidogreldoz de ncrcare de 300mg apoi 75mg/zi),LMWH sau heparin nefracionat, betablocanti nitrat oral sau intravenos n caz dedurere persistent sau recurent. Clopidogrelular trebui snlocuiasc aspirina lapacienii cu hipersensibilitate sau intoleran gastro-intestinalmajor la aceasta.Antagonitii calcicipot de preferai betablocantelor cu contraindicaii sau intolerancunoscut la acestea. In perioada de observaie imediat (8-12h) trebuie dat o atenie

special durerii toracice recurente n timpul creia trebuie fcut o nregistrare ECG.Semnele de instabilitate hemodinamic (hipotensiune, raluri pulmonare) trebuie observatei tratate.

In timpul acestei perioade iniiale poate fi fcut stratificarea risculuibazat pe dateclinice, electrocardiografice i biologice, astfel putnd fi selectat strategia ulterioar. Pebaza acestei stratificri pacienii pot fi mprii n grup cu risc crecut sau grup cu risc

sczut.


5/30


6/30

2Strategii funcie de stratificare risculuiStrategii la pacienii ce se prezint cu suspiciune de SCA

Suspiciune clinic de SCAExamen obiectiv, ECG, biologic

Cu supradenivelareST persistent

Fr supradenivelareST persistent

Diagnostic nedecis

TrombolizPCI

ASA, LMW heparin,Clopidogrel,

Betablocante, NitratiAspirin

Risc crescut

Risc sczut

Blocani ai GP IIb/IIIaAngiografie coronarian

A doua msurarea troponinelor

Pozitiv De 2 ori negativ

Testul de stresAngiografie coronarian

PCI, bypass coronarian sau tratament

medical funcie de caracteristicileclinice i angiografice


7/30

3.1Strategii la pacienii cu risc crescut de progresie spre infarctmiocardic sau deces

a) n timpul ateptrii i pregtirii pentru angiografie tratamentul cu LMWH trebuiecontinuat. Administrarea de blocani ai GP IIb/IIIatrebuie nceput i continuat pentru

nc 12h (abciximab) sau 24h (tirofiban, eptifibatide) dup efectuarea angioplastiei.

b) Angiografia coronariantrebuie planificat ct mai curnd, dar fr urgen exagerat.Un grup mic de pacieni necesit angiografie n prima or (cei cu ischemie sever, aritmiimajore, instabilitate hemodinamic). n majoritatea cazurilor angiografia coronarian esteefectuat n timp de 24h sau n timpul perioadei de spitalizare. Recomandrile pentrualegerea metodei de revascularizaren angina instabil la pacienii cu afectarea uneisingure artereeste intervenia de revascularizare percutan. La cei cu afectarea

coronarei stngi sau cu boal trivascularintervenia cu bypass coronarian esterecomandat, mai ales la pacienii cu disfuncie de VS, cu excepia prezenei decomorbiditi severe care contraindic intervenia chirurgical. n boala bivasculari nunele cazuri de boal trivascular, se poate opta fie pentru prima fie pentru a douaintervenie. La unii pacieni se poate lua n considerare o intervenie n etape, cu oangioplastie cu balon i stentare efectuate imediat, iar apoi o reevaluarea necesitiide tratament al altor leziuni, fie percutan, fie prin bypass.

Pacienii cu leziuni potrivite pentru PCItrebuie s primeasc clopidogrel. La ceiplanificai pentru bypassclopidogrelul trebuie oprit (n unele cazuri cu 5 zile nainteainterveniei).

Leziunile extinse sau puin semnificativeale coronarelor majore au indicaie de terapiemedicamentoas.

Absena unei stenoze semnificative angiograficnu exclude n totalitate diagnosticulde sindrom coronarian acut.


8/30

3.2Strategii la pacienii cu risc sczut de progresie spre infarctmiocardic sau deces

Se recomand tratament oral cu aspirin, clopidogrel(doz de ncrcare de300mg apoi 75mg/zi), betablocantei posibil nitrai sau antagoniti calcici.Msurile de prevenie secundar trebuie instituite. Heparina cu greutatemolecular mic poate fi oprit.

Se recomand testul de stres pentru confirmarea sau stabilirea diagnosticului deboal coronarian.

La pacienii cu ischemie important n timpul testuluide stres trebuie luat nconsiderare angiografia coronariani revascularizarea ulterioar. Un test deefort standard poate fi neconcludent, pacientul necesitnd o ecocardiografie destres sau o scintigrafie miocardic de stres. La unii pacieni diagnosticul poatermne nesigur, mai ales la cei cu ECG normal.

n situaia n care simtomatologia de prezentare a avut alte cauze dect ischemia

miocardic sunt necesare investigaii suplimentare ale altor organe. n orice caz,riscul pentru evenimente cardiace la aceti pacieni este foarte mic.


9/30

4 Managementul pe termen lung

4.1 Modificarea agresiv a factorilor de risc(pacienii trebuie informai n legtur cufumatul, terapia de substituie a nicotinei trebuie luat n considerare).

4.2 Tensiunea arterialtrebuie adus la valori normale.

4.3 Aspirina (75-150mg) asociat cu Clopidogrel(75mg/zi) trebuie prescris pentru

cel puin 9 luni. Apoi Aspirina (75-100mg) va fi continuat toat viaa. Funcie de risccombinaia Aspirin i Clopidogrel poate fi continuat mai mult de 9 luni.

4.4 Betablocantelembuntesc prognosticul i trebuie continuate.

4.5 Terapia de scdere a lipidelor ar trebui iniiat fr ntrziere, n special cuinhibitori ai HMG-CoA reductazei.

4.6 Terapia cu inhibitori ai enzimei de conversietrebuie luat n considerare lapacienii cu risc crescut.


10/30

Guidelines for the Management ofPatients With ST-Elevation Myocardial

Infarction(STEMI)European Society of Cardiology


11/30


12/30

Tratamentul prespital

Nitroglicerin

AspirinFibrinoliz


13/30

Tratamentul n

departamentul deurgen


14/30

Strategii optime de triaj n UPU

Clasa I echipe multidisciplinare|

protocoale de triaj

Evaluarea iniial a pacientului

Clasa I UPU --- fibrinoliz < 30min--- PTCA < 90min


15/30

Evaluarea iniial a pacientului1. Anamneza Clasa I episoade anterioare de ischemie

miocardic

- evaluarea acuzelor pacientului

2. Examinare fizic Clasa Istabilirea extinderii, localizrii,

prezenei complicaiilor- examinare neurologic


16/30

Evaluarea iniial a pacientului3. ECG Clasa I n primele 10 min de la prezentarea n UPU

- ECG-uri seriate la intervale de 5-10min / nregistrare continu

- derivaii precordiale drepte

4. Examen de laboratormarkeri de necrozmiocardic

Clasa I troponine cardiac specifice Clasa IIadeterminri seriate (aprecierea eficienei

trombolizei) Clasa IIINUsunt utile determinrile seriate


17/30

Evaluarea iniial a pacientului

5. Explorri imagistice

Clasa I Rx toracic

- Ecocardiografie, CT, RMN (dg.diferenial STEMI / disecie de aort)

Clasa IIa Ecocardiografie (stratificarea

riscului n dg. neclar de STEMI) Clasa IIINUse efectueaz SPECT


18/30

Managementul

1. Oxigen Clasa Idac SaO2 < 90% Clasa IIala toi pacienii cu STEMI n primele 6h

2. Nitroglicerin Clasa I sublingual la fiecare 5 min (maxim 3 doze) la

pacienii cu durere persistent- i.v. -> controlul durerii

-> managementul congestiei pulmonare Clasa IIINU se administreaz cnd:

TA sistolic < 90 mmHg

- FC < 50 b/min- FC > 100 b/min- suspiciune IM ventricul drept- inhibitori de fosfodiesteraz


19/30

Managementul

3. Analgezia Clasa Isulfat de morfin 2-8 mg i.v. repetat la

5-15 min

4. Aspirina Clasa I n primele 24h

- doza iniial 162-325 mg- doza de ntreinere 75-162 mg

5. Beta-blocante Clasa Ioral la toi pacienii (dac nu exist

contraindicaii) Clasa IIai.v. la pacienii cu tahiaritmie / HTA


20/30

Managementul

6. Reperfuzia Obiective principale Timpul de la u la ac < 30 min

Timpul de la ula balon < 90 min

Selectarea strategiei de reperfuzie- Timpul de la debutul simptomelor

- Riscul de mortalitate prin STEMI- Riscul de sngerare

- Timpul necesar pentru transportul la o unitatespecializat n PTCA


21/30

Reperfuzia farmacologic Indicaii

Clasa I debut < 12h i supradenivelare ST > 0,1 mV n celpuin 2 derivaii concordante

- debut < 12h i BRS nou / probabil nou instalat

Clasa IIa debut < 12h i aspect ECG de IM posterior

- debut ntre 12-24h, durere persistent isupradenivelare ST n cel puin 2 derivaii concordante

Clasa III Neindicat la:

pacieni asimptomatici cu simptome iniiale ce au

debutat > 24h

- ECG cu subdenivelare de segment ST (excepie

suspiciunea de IM posterior)


22/30

Reperfuzia farmacologic Contraindicaii absoluteIstoric de hemoragie intracranian

Leziune vascular cerebral cunoscut

Neoplasm intracranian

AVC inschemic n ultimele 3 luni cu excepia ultimelor 3hSuspiciune de disecie de aort

Sngerare activ, exceptnd menstrele

Traumatism facial sau cranian sever n ultimele 3 luni


23/30

Reperfuzia farmacologic Contraindicaii relativeIstoric de HTA sever (TAS > 180 mmHg sau TAD

> 110 mmHg) necontrolatIstoric de AVC ischemic mai vechi de 3 luniCPR traumatic sau prelungit (>10 min) sau

intervenie chirurgical major n ultimele 3

sptmniHemoragie intern recent (2-4 sptmni)Puncii vasculare necompresibileTromboliz cu streptokinaz efectuat cu mai mult

de 5 zile n urm sau alergie cunoscut lastreptokinazSarcinUlcer peptic activ

Tratament anticoagulant cronic


24/30

Interveniile coronariene

percutaneGuidelines for Percutaneous Coronary Interventions

- European Society of Cardiology 2005 -

Prof. Dr. Rodica Avram

Clinica de Cardiologie


25/30

Caracteristicile pacienilorcu sindrom coronarian acut fr supradenivelareST cu risc trombotic crescut pentru progresia spre infarct miocardic saudeces i care trebuie s beneficieze de angiografie coronarian n 48h:

1. durere recurent de repaus

2. modificri de segment ST n dinamic: subdenivelare ST 0.1mV sausupradenivelare ST tranzitorie (> 30min) 0.1mV

3. valori crescute ale Troponinei-I, Troponinei-T sau CK-MB

4. instabilitate hemodinamic n timpul perioadei de observaie

5. aritmii majore (TV, FV)

6. angin instabil n perioada precoce postinfarct

7. diabet zaharat


26/30

Indicaii pentru PCIla pacienii cu SCA fr supradenivelare de segment ST(angin instabil sau infarct miocardic fr supradenivelare de ST)

Procedura Indicaia Clasa derecomandare inivelul deeviden

Studii

PCI precoce (< 48h)PCI imediat (< 2.5h)

Stentare de rutin nleziunile de novo

SCA cu risc crescut

SCA cu risc crescut

Toate SCA

IA

IIa B

I C

FRISC-II, TACTICS-TIMI 18, RITA-3

ISAR-COOL

-


27/30

Pacient cu SCA frsupradenivelare ST

Aspirin / Clopidogrel / UFHNitrat, Betablocant

Risc crescut Risc sczut

Strategie invazivplanificat iniial

Angiografie imediat (


28/30


29/30

Problema Soluia

ntrzierea din cauza pacientului:timpul ntre apariia simptomelor i chemarea salvrii

ntrzierea din cauza transportului:timpul ntre chemarea salvrii i contactul cu pacientul

ntrzirea din cauza tratamentului:timpul u ac

(primul contact medical cu acul)timpul u balon

(primul contact medical cu balonul)

Educareapacientului

Organizareaparamedicilor

Organizareaspitalului

Recomandrile terapiei adjuvante cu Clopidogrel n PCI


30/30

Indicaia Iniierea i durata Clasa de recomandarei nivelul de eviden

Studii

Pre-tratament PCI

planificat n BCI stabil

Doz de ncrcare de

300mg pentru celpuin 6h nainte dePCI, ideal n ziuadinainte

I C -

Pre-tratament PCIprimar n IM cu

supradenivelare ST sau

PCI imediat n SCA sauPCI ad-hoc n BCI stabil

Doz de ncrcare de600mg. imediat dupprimul contact

medical, dac esteclinic justificat

I C -

Dup stentare cu metal 34 sptmni I A CLASSICS, TOPPSBad Krozingen

Dup brahiterapie

vascular

12 luni I C -

Dup stentare drug-eluting

6 12 luni I C -

Dup SCA fr

supradenivelare ST

Se continu pn la 9

-12 luni

I B CURE

Recomandrile terapiei adjuvante cu Clopidogrel n PCI

Gid clinic cardio MS

Documents

Transcript of Gid clinic cardio MS