Ghiduri de practica medicalaMEDICOVER HOSPITAL

MATERNITATEA MEDICOVER

MONITORIZAREA FETALA INTRAPARTUM

ANTEPARTUMFetali:● Anomalii CTG antepartum● Profil biofizic / studii Doppler modificate● IUGR● Sarcina multipla● Prezentatie pelviana● Malformatie fetala● MAF reduse in ultimele 7 zile

Materne:● Oligoamnios / polihidramnios● Hemoraqie antepartum● MR > 24 ore● Varsta gestationala > 42 saptamani● Uter cicatricial● Hipertensiune primara / Preeclampsie● Diabet preexistent / gestational● Factori de risc obstetricali● BMI > 40 kg/m2● Varsta > 42 ani● PAPP-A < 0.4 MOM● Vasa Praevia

INTRAPARTUM

● Declansare travaliu prostaglandine● Anomalii BCF● Declansare / augmentare oxitocina● Analgezie peridurala / bloc paracervical● Sangerare vaginala● Febra ● LA meconial● LA sangvinolent● LA absent post amniotomie● Travaliu prelungit● Expulzie prelungita● Varsta gestationala < 37 saptamani● Hiperstimulare uterina

ALTELEConditii multiple (2 sau >)● Varsta gestationala 41.0 – 41.6 saptamani● Hipertensiune indusa de sarcina● Fat macrosom● BMI 30-40 kg/m2● Varsta materna 40-42 ani● Subfebra

FACTORI DE RISC

MONITORIZAREA INTRAPARTUM

Reevaluare clinica pacienta

Factori de risc?

Monitorizare intermitenta BCF

Normal?

Monitorizare continua BCF Normal?

ATENTIE!● Management

cauze reversibile● Nastere imediata!

DA

DA

DA NU

NU

NU

Flow Chart: Anomalii BCFCauze reversibile + atitudine:

Compresie cordon / hipoperfuzie placentara datorata: Pozitie materna Hipotensiune materna Ruptura membrane, reflex voma,

anestezie periduralaAtitudine: Verificare TA, AV Decubit lateral stang Administrare fluide IV in caz de

hipotensiune Tuseu vaginal pentru a exclude

prolabarea CO

Hiperstimulare uterina (hipertonie / tahisistolie) datorata: Infuzie oxitocina Administrare prostaglandineAtitudine: Sistare pev oxitocina Suprimare prostaglandine Tocoliza de urgenta

Febra / tahicardie materna datorata: Infectie materna Deshidratare Anxietate / control insuficient

durereAtitudine: Tratament antibiotic Administrare fluide IV Analgezie

Inregistrare CTG neadecvata datorata: Pierdere focar BCF Contact senzor neadecvatAtitudine: Verificare puls matern Repozitionare senzor Imbunatatire contact (gel)

Constatare anomalie BCF

Monitorizare continua CTG

Normal?

Evaluare cauze reversibile

Corectie cauze reversibile

Administrare O2

Anomalie corectata?

Plan individualizat de ingrijiri, obligatoriu

monitorizare intermitenta BCF!

Stabilirea rapida a atitudinii terapeutice: Evaluare obstetricala

pentru grabirea nasterii

Nastere cezariana de urgenta!!!

Evaluare: Reevaluare CTG dupa 30

minute Palpare puls matern

concomitent auscultatiei BCF

Stabilirea caracteristicilor CTG:o Contractiio Ritm de bazao Variabilitateo Acceleratiio Deceleratii

Grabirea nasterii in cazul persistentei anomaliilor

DOCUMENTARE CONCOMITENTA IN FOCG!!!

Criterii CTG normal: Ritm de baza 110-

160 bpm Variabilitate 6-25

bpm Acceleratii prezente Deceleratii absente

DA

DA

NU

NU

Decelerare variabila

Decelerare tardiva

1. Introducere

Scopul principal al supravegherii fetale intrapartum este de a preveni suferinta fetala datorata

acidozei metabolice legată de travaliu. Pe măsură ce creierul fetal modulează frecvența cardiacă

fetală (BCF) printr-o interacțiune a forțelor simpatice și parasimpatice, ritmul cardiac fetal

poate fi utilizat ca indicator al oxigenarii fatului.

2. Metode

Supravegherea fetală include auscultarea intermitentă a frecvenței cardiace fetale si cardiotocografia ce măsoară rata cardiacă a fătului și contracțiile uterine. Alegerea modalitatii de monitorizare se face de catre clinician in functie de factorii de risc prezenti.

3. Factori de risc

In cazul prezentei unuia sau mai multor factori de risc, este necesara monitorizarea fetala continua.

Perioada Factori de risc

ANTEPARTUM

Anomalii CTG antepartum

Profil biofizic / studii Doppler modificate

IUGR

Sarcina multipla

Prezentatie pelviana

Malformatie fetala

MAF reduse in ultimele 7 zile

Oligoamnios / polihidramnios

Hemoraqie antepartum

MR > 24 ore

Varsta gestationala > 42 saptamani

Uter cicatricial

Hipertensiune primara / Preeclampsie

Diabet preexistent / gestational

Factori de risc obstetricali

BMI > 40 kg/m2

Varsta > 42 ani

PAPP-A < 0.4 MOM

Vasa Praevia

INTRAPARTUM

Declansare travaliu prostaglandine

Anomalii BCF

Declansare / augmentare oxitocina

Analgezie peridurala / bloc paracervical

Sangerare vaginala

Febra

LA meconial

LA sangvinolent

LA absent post amniotomie

Travaliu prelungit ( mai putin de 0,5 cm / ora in travaliu)

Expulzie prelungita (> 1 ora la multipara, > 1 ora la primipara)

Varsta gestationala < 37 saptamani

Hiperstimulare uterina

In cazul prezentei a doi sau mai multi factori de risc din lista urmatoare, se recomanda

monitorizare continua:

Varsta gestationala 41.0 – 41.6 saptamani

Hipertensiune indusa de sarcina

Fat macrosom

BMI 30-40 kg/m2

Varsta materna 40-42 ani

Subfebra

Inainte de anestezia peridurala pentru stabilirea caracteristicilor CTG de baza

4. Modalitatea de monitorizare – monitorizare intermitenta

Aspect Recomandare

Indicatie Parturiente sanatoase, cu risc redus de complicatii

Context Senzorul Doppler mai fidel decat stetoscopul Pinard

Se confirma impreuna cu mama miscarile active fetale

Metoda Senzor Doppler

Stetoscopul Pinard

Auscultatie si notare BCF

Auscultatie in timpul unei contractii pana la 30-60 secunde dupa finalul contractiei

La fiecare 15-30 minute in travaliu activ

Catre finalul / dupa fiecare contractie sau la fiecare 5 minute in expulzie

Daca se suspecteaza anomalie BCF se palpeaza in paralel pulsul matern

Tranzitia la monitorizarea continua

In cazul augmentarii cu oxitocina

Complicatii intrapartum – LA meconial, sangerare vaginala, febra materna

Anomalii BCF – ritm de baza sub 110 bpm sau peste 160 bpm, orice decelerare dupa contractie

5. Modalitatea de monitorizare – monitorizare continua

Aspect Recomandare

Modalitate Foloseste senzor Doppler extern si senzor de presiune atasati la nivelul

abdomenului matern

Necesita atasarea fizica la aparat

Setari Se verifica data si ora aparatului

Se introduce numele pacientei

Viteza de transcriere 1 cm / min

Aspect Recomandare

Etichetarea inregistrarii

Nume prenume pacienta

Observatii / particularitati (AV matern, TA, etc)

Notarea evenimentelor intrapartum – tuseu vaginal, administrare anestezie peridurala, amniotomie)

Eventuale comentarii

Comunicare Pacienta va fi informata de particularitatile evidentiate in timpul

monitorizarii si de atitudinea terapeutica adoptata

6. Management

Aspect Recomandare

Reevaluare

Aspectul CTG este reevaluat continuu

Daca timp de 30 minute de monitorizare continua nu se evidentiaza anomalii, in absenta factorilor de risc se poate opta din nou pentru auscultare intermitenta

Tahicardie fetala Pozitionarea pacientei in decubit lateral stang

Se verifica prezenta febrei materne, deshidratarii, eventuale medicatii

Se corecteaza hipovolemia

Bradicardie

Pozitionarea pacientei in decubit lateral stang

Efectuarea unui tuseu vaginal pentru a stabili situatia locala si a exclude prolabarea de cordon ombilical

Se corecteaza hipovolemia

Decelerari

Pozitionarea pacientei in decubit lateral stang

Evaluarea aspectului LA (clar / sangvinolent/meconial)

Se corecteaza hipovolemia

7. Suferinta fetala

Aspect Recomandare

Identificarea anomaliilor CTG

Identificarea anomaliilor conform cu Anexa 1

Posibil deficit de perfuzie placentara

Poate fi datorata unor cauze reversibile

Se cauta si alte semne de suferinta fetala – reducerea miscarilor active fetale, LA meconial

Diagnostic

Revizuirea tabloului clinic / indicatiei de monitorizare, situatia locala, istoricul nasterilor precedente, etc

Reevaluarea medicatiei materne – administrari curente, medicatii de baza, droguri ilicite

Revizuirea traseului CTG anterior detectarii anomaliei

Interventii

Documentarea anomaliei si a atitudinii imediate

Identificarea cauzelor reversibile si corectarea lor

Evaluare suplimentara prin ecografie intrapartum

Nasterea de urgenta in cazul unor anomalii CTG sugestive de suferinta fetala ce nu se corecteaza in urma interventiilor efectuate

Interpretarea traseului CTG

Clasificare Ritm de baza Variabilitate Decelerari Accelerari Atitudine terapeutica

No

rmal

Suferinta fetala Improbabil

VERDE 110-160 bpm 6-25 bpm Fara 15 bpm pentru

15 secunde Fara

An

orm

al

Suferinta fetala Putin probabil

ALBASTRU 100-109 bpm Variabile Absente Monitorizare CTG

continua

Suferinta fetala Probabil

GALBEN >160 bpm sau in

crestere 3-5 bpm pentru

>30 minute Tardive

Identificarea si corectarea cauzelor

reversibile

Suferinta fetala Cel mai probabil

ROSU

2 sau > caracteristici galbene = ROSU!!!

Galben persistent = ROSU

4 minute

30 minute

Sau sinusoidal

NASTERE DE URGENTA!!!

NOTE:

1. In cazul unui CTG normal, absenta acceleratiilor nu are nicio semnificatie.

2. Decelerarile variabile care sunt de amplitudine mare (> 60 bpm) si / sau de lunga durata (>60 secunde) incadreaza traseul la GALBEN

3. Un traseu CTG anormal necesita evaluare minutioasa si management tintit, luand in considerare tabloul clinic complet, identificarea cauzelor

reversibile, posibilitatea de nastere imediata.

Anexa 1 – descrierea traseului CTG

Termen Descriere Cauze posibile / semnificatie Ritm de baza Media BCF

Determinat pe parcursul a 5-10 minute, exprimat in bpm

Estimat in absenta acceleratiilor, deceleratiilor, cantractiilor uterine

Nu se estimeaza in perioadele de somn fetal

Ritmul bazal poate creste usor iar variabilitatea poate fi redusa (sau chiar absenta) in timpul somnului fetal

Ritm de baza normal BCF 110-160 bpm In prematuritate ritmul de baza va fi la limita superioara a acestui interval

Fatul matur sau postmatur va avea ritmul de baza la limita inferioara a acestui interval

Ritm de baza intre 110-160 bpm nu garanteaza starea de bine a fatului

Starea de bine a fatului este indicata de variabilitate si de prezenta acceleratiilor BCF

Bradicardie Ritm de baza sub 110 bpm Postmaturitate

Hipotensiune fetala

Compresie prelungita a cordonului ombilical

Medicamente (β-blocante)

Defecte de conducere intracardiaca

Hipoxie fetala

Insuficienta utero-placentara acuta datorata dezlipirii de placenta normal inserata sau hiperstimularii uterine

Tahicardie Ritm de baza peste 160 bpm Febra materna / infectie

Infectie fetala

Medicatie – salbutamol, terbutalina, hexoprenalina

Afectiuni materne [ diabet]

Sangerare obstetricala antepartum

Tahiaritmie fetala (tahicardie supraventriculara)

Prematuritate extrema

Variabilitate Fluctuatii minore ale ritmului de baza

Calculata prin estimarea diferentei dintre cel mai inalt varf si cea mai joasa baza ale traseului BCF pe un segment de 1 minut din ritmul de baza

Raspuns fiziologic

Cel mai important indicator al starii de bine fetale

Variabilitate normala 6-25 bpm intre contractii Raspuns fiziologic normal

Probabilitate extrem de redusa de suferinta fetala

Variabilitate redusa 3-5 bpm mai mult de 30 minute Somn fetal profund

Medicatie sedativa / opioide / sulfat magnesiu

Poate fi datorata suferintei fetale – necesita investigatii suplimentare / interventie!

Variabilitate absenta Mai putin de 3 bpm Cel mai probabil suferinta fetala semnificativa

Necesita investigare / management imediat!

Termen Descriere Cauze posibile / semnificatie Variabilitate crescuta Variabilitate peste 25 bpm Poate fi datorata unei hipoxii fetale acute

/ compresie cordon ombilical

Interpretarea se face functie de intreg tabloul clinic

Traseu sinusoidal Traseu oscilant, persistent, perioada fixa de 2-5 cicluri / minut, amplitudine 5-15 bpm

Variabilitate absenta

Fara acceleratii

Anemie fetala severa, sub 5 g / dl

Pot fi prezente miscari fetale lente

Semnifica suferinta fetala importanta

Acceleratii Cresteri tranzitorii BCF de 15 bpm sau mai mult peste ritmul de baza, cu durata 15 secunde

Pot fi mai scurte si de amplitudine mai redusa in prematuritate

Stare de bine fetala

Acceleratii absente Lipsa cresterii BCF peste ritmul de baza In absenta altor modificari CTG nu are nicio semnificatie

Decelerari Episoade tranzitorii de scadere BCF mai mult de 15 bpm sub ritmul de baza cu durata mai mare de 15 secunde

Functie de varianta (decelerari precoce, variabile, variabile complicate, tardive – descrise in continuare)

Decelerari precoce Scaderi repetitive BCF

Debut lent la inceputul contractiei

Revenire lenta la finalul contractiei

Uneori asociata cu variabilitate redusa

Compresia capului fetal

De obicei apar in timpul somnului fetal

Nu indica suferinta fetala

Decelerari variabile Decelerari repetate

Variaza ca debut, durata, debut functie de CUD

Debut rapid, revenire rapida

Compresia cordonului ombilical in timpul CUD

Se interpreteaza functie de celelalte elemente CTG

Decelerari variabile complicate

Revenire lenta la ritmul de baza

Amplitudine marita (>60 bpm) si / sau durata mare (>60 sec)

Prezinta accelerari imediat dupa revenire

Compresia cordonului ombilical cu hipoxie, severitate direct proportionala cu amplitudinea

Apar in contractie

Durata reflecta durata compresiei ombilicale, nu neaparat starea fetala

Decelerari tardive Decelerari repetate

Debut lent dupa mijlocul contractiei catre finalul acesteia

Minimul BCF se atinge dupa 20 secunde de la maximul contractiei

Revenire lenta

Include decelerari mai mici de 15 bpm in cazul traseelor cu variabilitate sub 5 bpm

Insuficienta utero-placentara tranzitorie sau cronica, datorata contractiilor uterine cu hipoperfuzie placentara, hipotensiune materna post peridurala, tahisistola uterina, hipoxie materna

Compresie ombilicala prelungita

Decelerari prelungite Descresteri BCF cu durata 1,5 – 5 minute Contractii prelungite

Hipersistola uterina

Hipotensiune materna

Tuseu vaginal

Dezlipire prematura de placenta

Ruptura uterina

Bradicardie prelungita Descresteri BCF cu durata peste 5 minute Hipotensiune materna prelungita

Suferinta fetala

Acceleratii pre si post decelerare

Cresteri tranzitorii peste ritmul de baza pre si post decelerare

Raspuns fiziologic la hipoxia acuta

Generate de compresia tranzitorie a cordonului ombilical

Disparitia acestor accelerari poate semnifica debutul unei suferinte fetale

Aritmie fetala Foarte rara Etiologie complexa, face inerpretarea CTG foarte dificila

Titlu monitorizareSlide 1

monitorizare1Slide 1

monitorizare2monitorizare2.vsdxPage-1

text_monitorizareCTGanexa_monitorizare