CURS 3 Suferinta Fetala

8/10/2019 CURS 3 Suferinta Fetala

1/21

CURS III

Diagnostic si atitudine practicain suferinta fetala


2/21

Definiie.Sindromul suferinei fetale este o tulburare ahomeostaziei fetale n timpul ultimului trimestru de sarcinsau n travaliu, determinat de agresiuni diferite a croraciune se exercit n mod principal prin anoxie.

Este o stare de pericol pentru ft care nedetectat inetratat duce la moartea intrauterin a ftului sau determin

mortalitate i morbiditate neonatal crescut .

Diagnosticul clinic implic :- auscultaia BCF,

- supravegherea micrilor fetale,- aprecierea creterii uterine,- evidenierea eliminrii de meconiu n lichidul amniotic.


3/21

Auscultaia (BCF)Se consider ca valori normale ale BCF

intervalul 120-160/min, apreciindu-se drepttahicardie creterea BCF peste 160/min ibradicardie scderea frecvenei sub 120/min.

Clinicianul trebuie s ausculte BCF nainte i

dup micrile fetale i s urmreasc:- dac ftul rspunde la micri printr-o cretere afrecvenei BCF, acest fapt este un excelent indiciu deevoluie normal;- dac testul este negativ sau dubios atunci ftulpoate fi n suferin i se impune un test de non-stress cu mijloace electronice.


4/21

Micrile active fetale (MAF)percepute de mam sunt un indiciu dereal valoare n aprecierea strii normale a ftului.

La examenul prenatal, obstetricianul va face atent mama n a

aprecia micrile active: persistena lor fr o descretere a intensitii ifrecvenei este un semn clinic bun, descreterea lor artnd o tulburarefetal.

Exist o variaie diurn a acestor micri, fiind mai activedimineaa. S-a ncercat o cuantificare clinic a normalului n acest caz, dar

datele sunt contradictorii.Scderea activitii fetale este definit prin existena a mai puin

de 3 MAF pe or ntr-o perioad de urmrire de 2 zile.Unii autori apreciaz att de mult valoarea acestor MAF nct

consider c: dac mama raporteaz MAF normale, iar testele de

laborator sunt deficitare sugernd suferina fetal, obstetricianul trebuies se ndoiasc de rezultatele laboratorului, suspectndu-le ca rezultatefals pozitive!

n cazul n care mama se plnge de scderea sau ncetareamicrilor fetale, este necesar un test de non-stress.


5/21

nlimea fundului uterin(FU)

Dei exist unele inconveniente ale evaluriiacestui parametru (obezitate, variaii n volumullichidului amniotic, gemelaritate etc.), msurarea IFUeste unul din cele mai bune semne clinice ale

dezvoltrii ftului (ale staionrii creterii fetale, aunei creteri n exces).

O cretere normal a uterului este un semn

bun, iar o cretere subnormal este un semn dealarm, necesitnd alte investigaii pentru a evaluabunstarea ftului.


6/21

Lichidul amniotic, n mod clasic, era considerat ca un semn de suferinfetal.

Nu exist ns nici o dovad evident c prezena meconiului nlichid nainte de travaliu arat o suferin fetal.

n general, absena meconiului n LA este un element deapreciere a lipsei unei suferinte fetale.

Modificarea culorii LA poate fi gsit la examenul amnioscopic,prin amniocenteza fcut n alte scopuri sau la ruperea spontan sauartificial a membranelor.

Exist totui statistici care arat c mortalitatea prenatal estemai mare la copiii care au prezentat LA meconial fa de cei cu LAnecolorat.

n plus, LA meconial prezint riscul aspiraiei de meconiu dectre ft, circumstan patologic accentuat de hipoxie.

Scurgerea de meconiu este un semnal de alarm care impunesupravegherea ftului.Valoarea diagnostic a meconiului n lichidul amniotic n

decelarea suferinei fetale) este mai mare prin coroborarea acestuiparametru cu alte investigaii, n special cele referitoare la monitorizareaBCF.


7/21

Mijloace paracliniceAprecierea strii ftului se poate realiza prin urmtoarele

metode:- monitorizarea fetal electric cardiotocografie

monitorizarea ultrasonic:- n timp realcu determinarea scorului biofizic

ecografic;- explorare ultrasoniccomplex:

- neinvaziv - velocimetrie Doppler,- invaziv prin prelevri sanguine

transabdominale din cordonul ombilical i studiul sngelui.

- monitorizarea pH-ului i gazelor sanguine n sngeledin scalpul fetal metoda Saling;

-metode biochimice: estriol, pregnandiol, HLP, -fetoproteina etc


8/21

Monitorizarea cardiac fetal

Se face prin nregistrarea traseuluicordului fetal utiliznd nite captatoricardio-tocografici ultrasonici plasai pe

abdomenul mamei.Apar modificri ale traseuluinregistrat dup MAF, dup contracii

spontane, sau provocate prin perfuzieocitocic.Timp de explorare: 20-30 minute.


9/21

Testul de non stressare indicaii n:a) sarcinile cu risc crescut:- Diabet zaharat matern;- HTA preexistent sau indus de sarcin;- ntrziere a creterii intrauterine;

- hipoxie matern cronic;- sngerri n timpul sarcinii;- macrosomie;- sarcin depit, oligoamnios;

- antecedente de ft mort intrauterin;b) diminuarea micrilor fetale active reperate iraportate de mam.


10/21

Tehnica testului nonstressimplic urmtoarele

intervenii:- Gravida aezat n poziie de semidecubituor lateralizat, este urmrit cu captatoricardiotocografici ultrasonici timp de 20 min.,

perioad n care se nregistreaz traseulfrecvenei cordului fetal concomitent cu

nregistrarea grafic a contraciilor uterine

(tocograma).- Micrile active fetale sunt reperate demam i semnalate examinatorului.


11/21

Traseelor frecvenei cardiace fetale li se

descriu:- ritmul sau frecvena de baz, cu valori normalecuprinse ntre 120160 bti/minut.- fluctuaiile btaie cu btaie a ritmului de baz.

Traseul frecvenei cardiace fetale nu va aparedeci ca o linie continu simpl, ci prezint micioscilaii.

Fluctuaiile ritmului de baz care interesazminim 80% dintr-un traseu probeaz starea de binea ftului.


12/21

Se descriu 3 tipuri de anomalii ale frecveneicardiace fetale:

a) Variaii permanente ale ritmului de baz:- tahicardiafrecvena cordului fetalpeste 160 b/min

- bradicardia - frecvena cordului fetalsub 120 b/min

b) Anomalii interesnd fluctuaii rapide aleritmului de baz au valoare patologic mai ales cndamploarea lor diminu considerabil la aa-numitultraseu platau semnificaie patologic.


13/21

c) Variaii tranzitorii ale frecvenei de baz:- 1) accelerrile tranzitorii

- moderate, care acompaniaz micrile fetale,contraciile uterine sau aprute dup stimularea ftului sunt fiziologice,trasee reactive care probeaz starea de bine a ftului

- ample (mai mari de 50 b/min), aprute pe fondul uneibradicardii sau tahicardii severepot sugera suferin fetal.

- 2) decelerrile bradicardii tranzitorii, scderi cu cel puin 10-15b/min, cu durat de 5-60 sec.:- decelerrile precoce, sincrone cu contraciile uterine,

datorate compresiei moderate a craniului fetal n timpul contraciei;- decelerrile tardive debuteaz la 20-30 sec dup

instalarea contraciei, pot proba hipoxia fetal mai ales n asociaie cu alteanomalii ale frecvenei cordului fetal;- decelerri variabile nu se afl n relaie cu contraciile,

pot fi expresia unei compresii a cordonului ombilical.


14/21

Traseele care certific starea de bine a

ftului se caracterizeaz prin:- frecvena de baz cuprins ntre 120-160b/min

- prezena fluctuaiilor btaie cu btaie- lipsa decelerrilor- existena a cel puin 2 accelerri de mai multde 15 b/min cu durat mai mare de 15 sec.aprute pe o perioad de 20 min de observare(test non stres reactiv)


15/21

Testul la oxitocin (testul de stress la

contracie)(TSC)Indicaiile testului: sunt aceleai cu cele ale testuluinon stress.

Contraindicaii:- riscul de natere prematur;- antecedente de natere prematur;- insuficien cervico-istmic- malformaii uterine;- sarcin gemelar;

- uter cicatriceal;- placenta praevia;- non stress test franc pozitiv (sinusoidal sau 80% din traseueste plat).


16/21

Tehnica :- gravida se aeaz n poziie de semidecubit lateral

stng cu captatori cardiotocografici ultrasonicimontai;- se msoar din 10 n 10 min. TA., iar gravida esteinstruit s semnaleze micrile fetale;- pentru nscriere se folosete o vitez de derulare ahrtiei de 2 cm/min;- se face o nscriere de baz timp de 20 min., dupcare se induc contracii uterine prin administrare deOcitocin, n doze progresiv crescute;- este necesar s se obin 3 contracii cu o duratde 40 sec., pe perioad de 10 min.


17/21

Interpretaren condiiile suferinei fetale cronice, cu reducerea rezervelor n

oxigen, contraciile uterine declanate prin TSC pot antrena sau agravahipoxia.

TSC pozitiv: apar deceleraii uniforme tardive la majoritateacontraciilor; pentru a-l defini este necesar urmrirea a cel puin 10contracii uterine.

TSC echivoc: sunt prezente deceleraii tardive uniforme, dar carenu sunt repetitive sau apar prin hiperstimulare (>5 contracii /10 min, cuo durat de > 90 sec.

TSC neinterpretabil: calitate proast a traseelor, frecvenainsuficient a contraciilor sub 3 contracii/10 min.

Aceste rezultate sunt la rndul lor de dou tipuri fiecare:- reactive (cel puin o accelerare de 15 b/min,

durnd 15 sec. pe ntreg traseul);- nereactive.


18/21

Conduita n TSCTSC negativ are aceeai valoare cu TNS reactiv: ftul este n bun stare

i nu exist risc de deces n utero pentru o sptmn, cu condiia ca s nu se

produc o modificare major a strii mamei sau o diminuare marcat a micrilorfetale active.

TSC negativ nereactiv poate nsemna:- mam sub tratament cu sedative,- ftul are o malformaie cardiac sau neurologic.

TSC echivoc: se impune supravegherea prin cel puin douTNS/sptmn pentru surprinderea aparitiei suferintei fetale:- n cazul imaturitii fetale se poate ctiga timp prin urmrirea zilnic (scorbiofizic, TNS, dozri hormonale) i se administreaz terapie cortizonic deinducere a maturitii pulmonare.- n cazul n care TSC pozitiv este de tip nereactiv, acest lucru semnificprognostic fetal grav, impunnd intervenie imediat.

TNS-TSC. Combinaia TNS nereactiv i TSC pozitiv indic n generalexistena suferinei fetale, mai ales cnd i alte semne clinice sau de laboratorcompleteaz aceste teste.


19/21

Diagnosticul ultrasonicDiagnosticul ultrasonic n timp real a permis extindereaevalurii strii ftului prin mai multe caracteristici structuralei funcionale.

Fiecare dintre ele luat separat constituie un elementde apreciere a strii fetale n uter (MAF, tonus fetal, micrirespiratorii), dar asociat cu rectivitatea ritmului cardiac fetal(TNS) i aprecierea volumului LA, constituie scorul biofizicfetal, introdus de Manning.

Acest complex de parametri simultani poate apreciamult mai exact starea fetal dect fiecare n parte.


20/21

Scor biofizic I interpretare

Variabila biofizic Normal anormal

1. Micri respiratorii fetale 1 episod de 30 secunde n30 minute

Absent sau nici un episod cu 30 secunde n 30 minute

2.Micri mari ale corpului > 3 micri ale corpului i / sauale membrelor n 30 minute,(episoadele de micri activecontinue sunt considerate osingur micare)

< 2 micri ale corpului /membrelor n 30 minute

3. Tonusul fetal > 1 episod de extensie activ curentoarcere la flexie a membruluisau membrelor fetale sautrunchiului. Deschiderea i

nchiderea minii se consider catonus normal

Fie extensie lent cu rentoarcereparial la flexie, fie micareamembrelor n extensie total, fieabsena micrilor fetale

4. Reactivitate a ritmului cardiacfetal

2 episoade de acceleraie de 15 bti/minut de cte 15secunde asociate cu micrifetale n 20 /minut (TNS reactiv)

< 2 episoade de acceleraie alecordului fetal sau acceleraie de


21/21

Examenul ecografic poate nregistramicrile respiratorii fetale in utero.

Pe parcursul unui interval de 1 or, ftul

prezint micri respiratorii n peste 50 % dintimpul de observaie. Scderea frecveneirespiratorii sau absena respiraiilor fetaleanun intrarea n travaliu.

CURS 3 Suferinta Fetala

Documents

Transcript of CURS 3 Suferinta Fetala