ANOMALIILE DE PREZENTATIE SI POZITIE A...

13
IICapitollii^SSil >'-'.'"7'@"i.7',T.v@@"?- ."@".;--@- -;-. : '- @- '^@@r'- f '., ..- ^ ANOMALIILE DE PREZENTATIE SI POZITIE A FATULUI I. Prezentafii craniene deflectate 1.1. Generalit&ti 1.2. Prezentatia bregmaticS 1.3. Prezentatia frontaia 1.4. Prezentatia facials II. Angajarile oblice yi transversale ale ffitului 2.1. Generalit&ti 2.2. Etiologie 2.3. Diagnostic 2.4. Evolutia sarcinii @i na^terii 2.5. Versiunea sau mutatia spontanS 2.6. Na$terea spontana prin dublarea corpului I. PREZENTATII CRANIENE DEFLECTATE 1.1. GENERALITATI 'Dozitia capului fetal fata de axa coloanei vertebrale determina flexiu- @*- nea sau deflexiunea capului in cursul travaliului. Mecanismul nasterii in prezentatiile craniene flectate este considerat fiziologic si are cateva prioritati: 1) Capul fetal, efectuand miscari de progresare trece prin bazin cu diame- trul sau eel mai mic (diametrul oblic mic - 9,5 cm, circumferinta suboccipito- bregmatica - 32 cm); 2) Capul pastreaza raportui sau natural catre coloana vertebrala - inclina- rea inainte; 3) Ca regula, linia curbei craniene coincide in timpul nasterii cu curba axe longitudinale a bazinului; 4) Coloana vertebrala a fatului capata cele mai mari posibilitafi de flexiu- ne si deflexiune. Toate aceste momente creeaza eonditii ideale pentru trecerea capusorului fatului prin bazin. Biomecanismul nasterii m prezentatiile craniene deflectate, considerat patologic, decurge cu particularitati (fig. 21.1). Capul fetal in deflexiune are urmatoarele grade (fig. 21.2): @ Deflexiunea minima - prezentafie bregmatica; @ Deflexiunea medie - prezenta^ie frontaia; @ Deflexiunea maxima - prezenta^ie faciala.

Transcript of ANOMALIILE DE PREZENTATIE SI POZITIE A...

IICapitollii^SSil>'-'.'"7'@"i.7',T.v@@"?- ."@".;--@- -;-. : '- @- '^@@r'- f '., ..- ^

ANOMALIILE DE PREZENTATIE SI POZITIE A FATULUI

I. Prezentafii craniene deflectate 1.1. Generalit&ti 1.2. Prezentatia bregmaticS 1.3. Prezentatia frontaia 1.4. Prezentatia facials

II. Angajarile oblice yi transversale ale ffitului 2.1. Generalit&ti 2.2. Etiologie 2.3. Diagnostic 2.4. Evolutia sarcinii @i na^terii 2.5. Versiunea sau mutatia spontanS 2.6. Na$terea spontana prin dublarea corpului

I. PREZENTATII CRANIENE DEFLECTATE

1.1. GENERALITATI

'Dozitia capului fetal fata de axa coloanei vertebrale determina flexiu- @*- nea sau deflexiunea capului in cursul travaliului.

Mecanismul nasterii in prezentatiile craniene flectate este consideratfiziologic si are cateva prioritati:

1) Capul fetal, efectuand miscari de progresare trece prin bazin cu diame-trul sau eel mai mic (diametrul oblic mic - 9,5 cm, circumferinta suboccipito-bregmatica - 32 cm);

2) Capul pastreaza raportui sau natural catre coloana vertebrala - inclina-rea inainte;

3) Ca regula, linia curbei craniene coincide in timpul nasterii cu curba axelongitudinale a bazinului;

4) Coloana vertebrala a fatului capata cele mai mari posibilitafi de flexiu-ne si deflexiune.

Toate aceste momente creeaza eonditii ideale pentru trecerea capusoruluifatului prin bazin. Biomecanismul nasterii m prezentatiile craniene deflectate,considerat patologic, decurge cu particularitati (fig. 21.1).

Capul fetal in deflexiune are urmatoarele grade (fig. 21.2): @ Deflexiunea minima - prezentafie bregmatica; @ Deflexiunea medie - prezenta^ie frontaia; @ Deflexiunea maxima - prezenta^ie faciala.

534 GH. PALADI, OLGA CERNETCHI

Fig. 21.1. Craniul fetal in prezenta^ie occipitala se acomodeaza mai bine sub arcada pubiana, decat m prezenta^ie deflectata

Incident: Prezentatiile craniene deflectate se intalnesc in 0,5-1% cazuridin toate nasterile.

Etiologia: Dintre factorii ce determina deflexiunea capului fatului innastere, pot fi numi^i:

OBSTETRICA PATOLOGICA .......................................................... 535

(1) factorii materni: - multiparitatea cu modincari de tonus uterin; - contractile uterine discoordonate; - inclinatia laterals a uterului; - micsorarea tonusului peretelui abdominal; - tumori abdominale; - tumori si exostoze pelviene; - bazine viciate (stramtate si strambate); - malformatii ori procese patologice tumorale ale uterului; - scaderea tonusului musculaturii planseului pelvian.

(2) factorii fetali: - tumori congenitale ale glandei tiroide la fat; - malformatii vertebrale (concresterea stransa in articulafia atlanto-oc-

cipitala); - dimensiuni excesive sau foarte mici ale fatului; - circulare de cordon ombilical si cordon anatomic scurtat;

- polihidramnios; - inser^ia patologica a placentei.

1.2. PREZENTATIA BREGMATICA

in aceasta prezentatie capusorul fatului se ana intr-o deflexie usoara si vertexul ori bregma (fontanela mare) devine partea cea mai declina in pla-

nul stramtorii superioare. Pe parcursul nasterii prezentatia bragmatica se poate transforma atat in occipitala (ca rezultat al flexiunii), cat si in frontaia ori faci-

ala (ca rezultat al deflexiunii). Diagnosticul este accesibil la o dilatare aproape completa a colului uterin

si se bazeaza pe datele tuseului vaginal: concomitent determinam fontanela mare si fontanela mica de pe capusorul fatului, care pot fi la acelasi nivel ori

fontanela mare sa fie deplasata putin mai jos decat fontanela mica. Sutura sa- gitala la intrarea in bazinul mic este situata, de obicei, in diametrul transversal,

uneori in unul din diametrele oblice. Varietatea de pozitie (anterioara, posterioara) se determina prin raportui

spinarusei fatului catre peretele anterior sau posterior al cavitafii abdominale.

Biomecanismul nasterii este alcatuit din 5 timpi (momente): @ Primul timp - deflexiunea neinsemnata a capusorului fatului si an-

gajarea ultimului cu diametrul oblic mediu (circumferinta 33 cm) in diametrul transvers sau unul din diametrele oblice ale stramtorii supe-

rioare (planul intrarii in micul bazin). @ AlII-a timp - are loc ratafia internd a capului fetal pe masura coborarii

lui in cavitatea bazinului mic, indreptandu-se anterior fontanela mare, adica sub simfiza pubiana; fatui se angajeaza cu fruntea. La planseui

536 GH. PALADI, OLGA CERNE1-CHI

Fig. 21.3. Flexia capului si formareaprimului punct de fixare la nasterea

in prezentafie bregmatica

^^y^l ^L^jB^_\ pelvian se termina rotatia intema a [ 1h<^s^^^:@^:::^fc^\ capului. Astfel sutura sagitala co-

\ '<^^r ^ incide cu diametrul drept (antero- @^^^ \ '<\ - - ^M posterior) al micului bazin, fruntea ^^^s. \. \s. ^^iSK\ '"^P^a SPre simfiza, occipitui

j? ; @5aro^^< '\ ^Ss^ssw ~ spre coccls- 1 ^iK /^^^'^^..^^^T/ " Al m~a ^P ~ fl^^ capului. @@@@--^^^^'^>-=^^^;@/y Din fanta genitala isi fac aparitia (^ {^""^^^^S^^^ / y primele fontanela mare cu oasele @^ ^"^ '~^^^ ^^^^ parietale, apoi fruntea cu bosele

frontale, urmate de formarea pri- Sn,2^3' Fle"acaPului sl f^ea ^^ ^ ^ ^ _ ^ primului punct de fixare la nasterea . "

in prezentafie bregmatica catre marginea de jos a simfizei pubiene, in urma careia capul efec- tueaza flexia (fig. 21.3).

"*^^-^^^^^^ @ Al IV-a timp - deflexia capului. ,/^^^93^ '^~"\. Dupa nasterea boselor parietale,

/ iT^ ^S,- r^M capusorul se fixeaza cu occipitui "-%@"" @ < \! @ -\k. "- ^''^SSSBSS^ ^ ^oi^ea P^Gf ^ fixafie) catre ^^SK^L '^i^^g^^^lJB^/ perineu si coccis, astfel de sub r^BP^^. ^^\ -3^^<^ / slmrlza i?! fac aparitia fata cu bar-

it 'ft '^@^'^^^-^ na a umera?llc^r 5i rotafia externa _______'^^@ f @r^ a capului fetal. Linia biacromiala

Fig. 21.4. Configurafia cramului rePeta Tntocmai "niile prin care a "in turn" in prezenta^ia bregmatica trecut sutura sagitala, pentru a sti-

mula degajarea trunchiului. Pentru aceasta capusorul fatului efectueaza rotatia sa extema, cu fata catre coapsa mamei, opusa pozitiei sale. Nasterea corpului fatului, mai apoi, are loc dupa aceleasi principii, ca in prezentatii occipitale.

Evolutia na@terii are cateva particularitati: a) Perioada de expulzie a fatului este mai indelungata, fapt ce contribuie

la hipoxie si trauma fetala frecventa; b) Degajarea capului fatului are loc cu circumferinta corespunzatoare di-

ametrului drept, ceea ce contribuie la o extindere mai pronuntata a perineuluisi la traume mateme frecvente.

Conduita na@terii m majoritatea cazurilor este conservatoare. in caz dehipoxie incipienta la fat se recomanda tratament urgent conservator, in hipoxieprogresanta, daca sunt conditii, se recomanda declansarea urgenta a travaliuluiprin aplicarea forcepsului. Daca nu sunt conditii pentru forceps, se recomanda

Fig. 21.4. Configura^ia craniului"in turn" in prezenta^ia bregmatica

OBSTETRICA PATOLOGICA 537

declansarea nasterii prin operate cezariana in mod urgent, in caz de moarte in-

tranatala, care se mai complica cu insuficienta a scremetelor, care nu se supuncorectiei, se recurge la declansarea nasterii prin operate de mutilate a fatului(embriotomie).

Prognosticul matern. Durata nasterii este mai mare, de aceea mai free-vent se intalneste traumatismul matem. Frecvent proba de nastere este negati-va si de aceea apare indicafia de operate cezariana.

Prognosticul fetal, in timpul travaliului mai frecvent au loc suferintele fe-

tale (hipoxia incipienta si progresanta) din motive de nastere prelungita si/sauaplicarea dificila a forcepsului.

1.3. PREZENTATIA FRONTALA

in aceasta prezentatie capul fetal se afla intr-o deflexie medie, de trecerede la cea bregmatica la faciala. in rare cazuri capul, coborand la planseui pel-

vian, se degajeaza in prezentatie frontaia. Aceasta se intampla numai in naste-rile premature sau in nasterile la termen, dar fatui cu semne de imaturitate orihipotrofie pronun^ata. Circumferin^a capusorului intr-o nastere la termen cuun fat de dimensiuni normale este de 38-42 cm, corespunzatoare diametruluioblic mare (mento-occipital) - 13 cm; cu asa dimensiuni capusorul fatului nupoate trece prin toate planurile bazinului mic.

Diagnosticul este accesibil in timpul nasterii, la o dilatare de 4-5 cm a co-lului uterin. Degetele examinatorului la tuseui vaginal identifies fruntea, sutu-ra frontaia, orbitele cu arcadele orbitale, baza nasului, unghiul anterior al fon-tanelei mari. Nu sunt accesibile gurita si barbia. Mai pu^in, dar au insemnatatepractica in diagnosticul prezentatiei frontale ausculfafia si examenul obstetri-cal extern (palpafia dupa Leopold}. Bataile cordului fetal se aud mai deslusitdin partea pieptului fatului si nu din partea spinarusei. Prin examenul extern sepalpeaza dintr-o parte barbia, din alta - unghiul dintre spinarusa fatului si oc-cipitui lui. Astfel, prin examenul obstetrical extern si prin ausculta^ia corduluifetal se poate numai presupune o prezentatie frontaia, pe cand tuseui vaginal,la o dilatare satisfacatoare a colului uterin, pune diagnosticul definitiv.

Biomecanismul nasterii este alcatuit din 5 timpi (momente) @ Primul timp - deflexiunea moderata a capusorului fatului si angajarea

lui cu sutura frontaia in diametrul transversal ori unul din diametrele oblice ale stramtorii superioare (planul intrarii in bazinul mic).

@ Al II-a timp - rotafia interna a capusorului fatului pe masura co- borarii lui in cavitatea bazinului mic. Rotatia intema se termina la planseui pelvian, astfel incat fata se indreapta anterior (spre simfiza pubiana), iar occipitui - posterior (spre sacru). Cu alte cuvinte, se angajeaza fatui in una din pozitii (I ori II) in varietatea posterioara. La aparitia capului din fanta genitala se vizualizeaza mai intai frun- tea, apoi baza nasului si o parte din bolta craniana (oasele parietale).

538 GH. PALADI, OLGA CERNETCHI [email protected]..@.,,..........-............-.......,.....-....................,..@.......................,@,,,@.. ,...@.@.............. ..........................,.........................@..@.................,.......@...@..........,,@,@....*...@,@,@,

Apoi se formeaza primul punct de fixatie - maxilarul superior care se fixeaza de arcada pubiana.

@ Al III-a timp @ flexiunea ufoara a capului in urma careia se naste (apare de sub perineu) regiunea occipitala. Regiunea occipitala, dup5 vizualizarea sa din fanta genitala, devine al doilea punct de fixafie ca- tre perineu.

@ Al IV-a timp - deflexia u@oara a capu@orului fatului si aparitia de sub arcada pubiana a par^ilor inferioare ale fe^ei si barbiei.

@ Al V-a timp - rotafia internet a umera^ilor @i rofafia externa a capu- lui. Linia biacromiala repetS intocmai liniile, prin care a trecut sutura frontaia, stimulandu-se, astfel, degajarea trunchiului. Pentru aceasta

capusorul fatului infaptuieste rotatia sa extema, cu fata indreptandu-se catre coapsa mamei, opusa pozifiei sale. Nasterea corpului fatului are loc dupa aceleasi principii ca in prezentafiile occipitale.

Punctui de reper in prezentatia frontaia este fruntea.

Decurgerea nasterii are cateva particularitati: A. Perioada de expulzie este mai indelungata, ceea ce contribuie la hipo-

xie si traumatism fetal, frecvent intalnite; B. Degajarea capului fatului are loc cu circumferin^a cea mai mare, co-

respunzatoare diametrului oblic mare, ceea ce provoaca extinderea pronuntata a pielii, tesuturilor moi si dure, soldate frecvent cu traume

grave pentru mama.

Conduita nasterii. Luand in considerare particularitatile decurgerii nas-terii si riscul inalt pentru viata si sanatatea mamei si a copilului, in majoritate,obstetricienii considera metoda cea mai rationala de conduita a nasterii - ope-ra^ia cezariana. in cazurile de deces antenatal sau intranatal, care se mai com-

plica si cu insuficienta for^elor de nastere ce nu se supune corectiei, se indicadeclansarea nasterii prin embriotomie.

Prognosticul matern. Morbiditatea si mortalitatea matema se constatamai frecvent decat in prezentapile occipitale din cauza duratei indelungate anasterii, frecventei mari a intervenfiilor chirurgicale (operatii cezariene, em-briotomii) pentru extragerea fatului si riscului crescut al infec^iilor din post-

partum. Este o nastere cu multe distocii. In nasterile per vias naturalis se semnaleaza, in majoritatea cazurilor, tra-

umatismul matem inalt (fistula uro-genitala, ruptura de perineu, vagin, uter).

Prognosticul fetal. Morbiditatea si mortalitatea fetala sunt cu mult maifrecvente decat in prezentafiile occipitale, din motive de nastere prelungita,

care se complica cu multe distocii si extragere dificila a fatului in timpul ope-ra(iei cezariene. Frecvente sunt hipoxia intrauterina si asfixia nou-nascutului.

OBSTETRICA PATOLOGICA 539

1.4. PREZENTATIA FACIALA

Situarea capului fatului la 90 grade fata de axul coloanei vertebrale indeflexiune, defineste prezentatia facials (fig. 21.2). Din toate prezentariile de-flectate, prezentatia facials (cu fata) este cea mai frecventa.

Incidenta: se intalneste 1 caz la 300-400 de nasteri Etiologia; a. factorii materni: bazine stramtate, malformatii ori procese tumorale

ale uterului, multiparitatea, modificari de tonus uterin (hipotonia), tumori,exostoze pelviene, tumori abdominale;

b. factorii fetali: tumori cervicale, malformatii vertebrale, patologii deinserfie a placentei (placenta praevia), circulare de cordon in jurul gatului,polihidramniosul.

Varietatea de pozi^ie in prezentafiile faciale se determina dupa barbie si nudupa spinarusa. Daca barbia este indreptata anterior spre simfiza, asa stare seapreciaza ca varietate anterioara, si invers - daca barbia este indreptata spresacru - varietate posterioara. Punctui de reper in prezentatia facials este repre-zentat prin barbie. Punctui de sprijin (fixatie) este localizat in regiunea osuluihioid.

Diagnosticul definitiv de prezentafie facials se pune in baza datelor tu-seului vaginal, unde se determina: barbia, guri^a, nasucul, arcadele orbitale,sutura frontaia. Este important diagnosticul differencial al prezentapei faciale siprezenta^iei pelviene in cazurile de edem pronun^at al partii prezentate, canddiagnosticul se bazeaza pe determinarea proceselor osoase.

Particularitatile biomecanismului de nastere:@ Durata medie a nasterii este de 1,5 ori mai mare, decat nasterile in prezen-

tapi occipitale;@ Ruperea prematura a pungii amniotice se intalneste de 2 ori mai frecvent,

comparativ cu nasterile in prezentatiile occipitale; / j

@ Mai frecvent se intalnesc asfi- L\ 1 '@' @^y / f/^ xia nou-nascutului, trauma '^^ i'', -^/ ''f^ks.. ^^^^ natala si mortinatalitatea; ^^l ^ J*^f

@ Traumatismul matem sporit \ ^^^ @^@^^^^^^'BF'JI (fistule, rupturi profunde ale t1S^^?^. ^J^' Sif^fJ vaginului, ruptura de uter). ', ^Y^ '^^a ^f J Angajarea capului se face V^' ^ @^1 '>-'

cu diametrul vertical (submento- I": ^k|@,.-^@i<<||?? ^u bregmatic egal cu 10 cm) in unul \ VjCgiJ^JB'S-/ }

din diametrele oblice ori trans- .--.-@ "@>@-. versale. '@@@@@. -@---"''

Rotatia interna a capului se ^ ^ Prezentatie faciala, rotatia face cu barbia spre simfiza (fig. interna a capului cu barbia anterior, 21.5). spre simfiza

Fig. 21.5. Prezentatie faciala, rotafiainterna a capului cu barbia anterior,spre simfiza

GH. PALADI, OLGA CERNETCHI

Fig. 21.6. Prezentafie faciala, aparifia fefei

Degajarea se face prin nasterea fetei de sub simfiza, in primul rand a barbiei, dupa care se executa flexiunea pentru a se naste capul in intregime (fig. 21.6).

Rotatia extern a se executa ca in nasterile in prezenta^ii occipitale.

Capul este alungit dolihocefalic (in diametrul mentooccipital). Bosa sero- sangvina este localizata pe fata nou-nascutului, prezinta echimoze, care dis-par in cateva zile (fig. 21.7).

Pozitia nou-nascutului primelesaptamani este cu capusorul in deflexi-une. Nasterea per vias naturalis, carese poate termina cu un fat viu, viabil inprezentatia facials este posibila numaiin cazurile de varietate anterioara dupabarbie. In cazul de varietate posterioaradupa barbie, daca fatui este viu, se re-curge la operatic cezariana; daca fatuieste mort, se efectueaza embriotomia(fig. 21.8, fig. 21.9).

Fig. 21.7. Configura^ia capului in prezentafia faciala

Fig. 21.8. Prezentatie faciala, varietatea anterioara

Fig. 21.9. Prezentaf.ie faciala, varietatea posterioara. Nastereaper vias naturalis este imposibila

OBSTETRICA PATOLOGICA 541

II. ANGAJARILE OBLIGE @1 TRANSVERSALE ALE FATULUI

2.1. GENERALITATI

Angajarea fatului se numeste transversals cand axa longitudinals a fatuluieste perpendiculars (formeaza un unghi de 90@), pe axa longitudinals a uteru-lui. Oblica este angajarea la care axa longitudinals a fatului formeaza un unghiascutit cu axa longitudinals a uterului.

in mod practic angajare transversa- __la apreciem situatia cand partea masiva ,/^te^ -^, ,cpi^a fatului (capul ori pelvisul) este incli- | [ '-@gL ^S^f ^-"iff^nata intr-o parte de la linia medians a v!r'^ /Y^t'Ol'^BBcorpului gravidei fiind situata mai sus ^Sa \ it ^ScSSSKf^lde crista iliaca, iar oblica - cand par- VSSL v- JJ^'tfS^^SBf^fS^tea masiva a fatului este situata mai jos ^S^&jhy ^, i,?St3&g8c^?y

de crista iliaca (fig. 21.10). ?^hi^l '^'^^/f JlSF~i Pozi(ia fatului in aceste situatii \^^ ^t^^ff \ (

se determina dupa capusorul fatului ^Sl ^5"^ T@ daca capusorul se ana in stanga, este Ltpi .> Vapreciata ca prima pozitie, si daca ca- ^^^ 111 >i @@'

pusorul fatului se ana in dreapta, avem p^ 21.10. Pozi^ia transversalapozitia a doua. Varietatea pozitiei ca si a fatuluiin angajarile longitudinale, se determi-na dupa spinarusa fatului: daca ea este indreptata anterior vorbim de varietateaanterioara, daca posterior- de varietatea posterioara.

Are mare insemnatate (in alegerea manevrei obstetricale) determinareaorientarii spinarusei fatului catre fundul uterului ori catre intrarea in micul ba-zin. Cand spinarusa fatului este orientata inferior, catre intrarea in micul bazin,aceasta situate este numita situs dorsoinferior, iar cand este orientatS in sus,cStre fundul uterului - situs dorsosuperior.

in prima situarie manevra obstetricala de versiune interna a fatului este cu

mult mai dificilS decat in a doua. Incidenta: Angajarile transversale si oblice ale fatului se intalnesc rar,

comparativ cu prezentatiile craniene si pelviene, alcatuind 0,3 - 0,75% dinnumarul total de nasteri.

2.2. ETIOLOGIE

Cauzele aparitiei angajarilor patologice ale fatului (transversals, oblica) sunt diverse. Mai cu seama ele pot fi din urmatoarele motive:

@ ScSderea tonusului musculaturii uterine; @ Prematuritatea marcata; @ Musculatura peretelui abdominal flaxa; @ Multiparitatea;

Fig. 21.10. Pozi^ia transversals a fatului

542........................................................ GH- PALADI, OLGA CERNETCHI

@ Sarcina gemelara (mai frecvent la al doilea fat); @ Polihidramniosul (in acest caz fatui este cu mult mai mobil); @ Uterul bicom ori in forma de sa; @ Tumori ale uterului (miom, endometrioza) si ale anexelor situate la

intrarea in bazinul mic; @ Prezentatia placentara (totals ori parpala); @ Bazinul stramtat; @ Cordonul ombilical anatomic scurt. Prezentatia transversals distocica in gradul maxim nu se poate rezolva

spontan, pe cai naturale, decat exceptional de rar, cu feti mici @i morp, prinevolufie spontana sau versiune spontand (mutatie spontana), sau prin condu-plicato corpore.

Concluzia clinica ce se poate face este ca un fat viu si normal dezvoltat nupoate fi nascut pe cai naturale decat printr-o interventie obstetricala, sau prin

operape cezarianS. Pentru a decide atitudinea, este obligatorie stabilirea faptu-lui important dacS prezentatia este primar sau secundar distocica. Acest lucrueste necesar deoarece, in prezentapile primare datorate malformapilor uterinesau cordonului anatomic scurtat, manevrele obstetricale de extragere a fatuluisunt foarte periculoase si tanatogene. in schimb, cele secundare - datorate

multiparitapi, excesului de lichid amniotic, gemelaritapi, dimensiunii redusea fatului prin imaturitate, ca si maceratiei, pozitiei oblice a uterului, bazinuluiviciat, inserpeijoase a placentei previa si tumorilor - sunt mult mai usoare.

2.3. DIAGNOSTIC

Diagnosticul angajarilor transversale si oblice ale fatului se bazeaza pedatele examenului obiectiv al gravidei: palpatia, auscultafia si examenul va-ginal (mai ales in nastere); examenul ultrasonor; extrem de rar - examenulroentgenologic.

La inspectia abdomenului se mentioneaza forma lui exceptional - extinstransversal. Uterul nu are forma ovala, ci rotunda, deoarece este extins trans-versal.

La palpape partea prezentata lipseste; capusorul se palpeaza in dreaptaori in stanga de la linia medians a corpului gravidei. in cazurile de duplex,

polihidramnios, contractii ale miometrului nu intotdeauna este accesibila de-terminarea angajarii si pozipei fatului. Examenul vaginal in sarcina, la fel, esteinsuficient informativ. Este dificil diagnosticul prin tactui vaginal si in prima

perioada de nastere, la o dilatare a colului uterin de 3 - 4 cm si punga amni-otica intacta. Totdeauna examenul vaginal se efectueaza cu mare precautie,

pentru a pastra punga amniotica intacta timp mai indelungat, pana la o dilatarea colului mai aproape de completa. Diagnosticul prezentafiei transversale ne-glijate nu prezinta dificultati (manuta prolabeaza mult din fanta genitals).

OBSTETRICA PATOLOGICA 543

2.4. EVOLUTIA SARCINII SI NASTERII

Sarcina in angajarile patologice ale fatului decurge cu anumiteparticularitati. Ramane caracteristic procentui inalt de nasteri premature, fiecare a3-4 nastere in angajSri patologice este prematura.

Nasterile (in lipsa asistentei medicale de calificare inaltS) sunt insotitede multiple complicapi, periculoase atat pentru viata copilului cat si pentrumama, cum ar fi: angajarea transversals neglijata, ruptura de uter, moarteamamei si fatului. Moartea maternS poate surveni, la fel, din motivele peri-tonitei sau sepsisului, fara ruptura uterului. Ruptura intempensiva a pungiiamniotice survine din motive de surpaextensie a membranelor amniotice,provocata de lipsa parpi prezentate a fatului si nesepararea apelor amnioticein anterioare si posterioare.

Ruperea spontana a pungii amniotice, adesea, se complies cu cadereacordonului ombilical ori a manutei fatului.

Prolapsul cordonului ombilicalin prezentatia transversals a fatului ^-y^'^ ^@^

prezinta pericol mare din punctui de /// //'^V@-~-w'\ \\vedere al infectiei si mai putin din {(, { (\ ~^i vv:-:;:^?''\\ ucauza hipoxiei fatului. l \ l > \ \ @@@'@:. ^^l ( /

in lipsa asisten^ei medicale a \,\\ ) V^^^^/rparturientei, contracfiile contibuie X^^X @Ss^/\

la coborarea umarului fatului adanc \ .\<. fry 7la intrarea in micul bazin; cu fiecare ^'\---v^\^->jtr\~~Vcontractie, mai ales dupS scurgerea \ \j^~^~nf./ |lichidului amniotic, umerasul tot ^^@Ij-J //jC/mai mult si mai mult avanseaza in ' @ I y "bazinul mic. Astfel cand cea mai I \mare parte a fatului se ana in cavi- \ ^tatea cea mai supraextinsa a uterului L^

- segmentui inferior si col, apare o angajare a fatului destui de pericu- Fig. 21.11. Angajarea transversala loasa @ angajare transversala negli- neglijata

jata (fig. 21.11). Contractiile mai apoi devin spastice, tetanice, segmentui inferior al ute-

rului se supraextinde si se subtiaza mult. Parturienta devine nelinistita, acuza dureri in regiunea abdomenului, aspectui fe^ei - suferinda; speriata, acoperita de sudoare rece, tahicardie.

La inaltimea uneia dintre contractii parturienta spune: "ca ceva s-a rupt in abdomen". Starea ei brusc se agraveaza: paliditate pronun^ata, pulsul filiform, caderea brusca si considerabila a tensiunii arteriale. Contractiile uterine, ca regula, dispar; din fanta genitals uneori se elimina o suvita de sange. Forma abdomenului brusc se schimba - devine asimetrica ca urmare a iesirii fatului din uter in cavitatea abdominala. Toate aceste semne caracterizeaza tabloul

Fig. 21.11. Angajarea transversala neglijata

544 GH. PALADI, OLGA CERNE-I-CHI

clinic al rupturii de uter desavarsite (complexul de simptome Bandll), aparute din cauza obstacolului mecanic pentru nasterea fatului.

Menponam ca la femeile cu anamneza obstetricala complicata (afecpuni septice) simptomele iminenfei de ruptura a uterului pot fi pupn exprimate: uterul, pererii cSruia sunt patologic modificap, se poate rupe si fara contractii spastice, dureroase, predecesoare (mecanismul Verbov-Ivanov).

Moartea parturientei in prezentapi transversale ale fatului mai poate sur- veni si din motive de infecpi - peritonita generalizata ori sepsis. Infectia gene- ralizata survine ca o consecinta a nasterilor prelungite, insopte de insuficienta fortelor de contracfie, ruperii intempensive a pungii amniotice; prolapsul an- selor ombilicale, prolapsul manufei etc.

2.5. VERSIUNEA SAU MUTATIA SPONTANA (EYERSIO SPONTANEA)

Thomas Denman a observat primul transformarea spontana a unei prezen-tapi transversale intr-una longitudinals (eversio spontanea), datoritS reveniriiuterului la o forma ovoidala, avand extremitatea craniana mai mare sub influ-enfa prime; contractii uterine dureroase de travaliu. Ea se poate produce si intimpul travaliului in prezen^a unei cantitati suficiente de lichid amniotic. Celedoua posibilitati de transformari sunt: sau versiunea pelviana a lui Voron, sauversiunea cefalicd a lui Velpeau.

Ribemot-Dessaignes a precizat un mecanism de nastere spontana a fe-filor vii sau foarte mici. Angajarea se face prin tasarea fatului: capul seblocheaza deasupra simfizei cu fata spre peretele abdominal, in timp ceumarul pStrunde in stramtoarea superioara. Coborarea umarului continuadatoritS cresterii indoirii fatului, membrul toracic superior aparand dinfanta genitals.

Degajarea se pro- fTL^. ^'\. ^uce P1'1" derularea

YC/fS'^vN ^^^ trunchiului fetal, care \l %"' ^ ^rf^^rfS } / se na^te ln prezentatie

\ / ^'^ ^^?i^il^y / J^ pelvina cu capul ul-^ 1 Y\ f^ ^^^SS^ X^-^^ tim' datorita unei ro- in k \^ ^^^L' V^ ^S^ tarl a fa1"!111'care face \u \^ yy ^^^ ~^'^V\ r?7 ca PB1'^21 ^fsala pro-

'Y@. JK \4-\ l^T^ ximala a trunchiului \^, fj ^'^ \ \ iy sa se P11"21 in contact

^^C^~^"\ ^'Y^ \./ cu slmflza pubiana.

i / N|> \ Acest fapt usureazS ji \ \ \ inaintarea pelvisului -y '<-' fetal prin canalur~va-

Fig. 21.12. Nasterea spontana ^WA ^^ vulva, apoi prin dublarea corpului apare al doilea umar

OBSTETRICA PATOLOGICA cjc;.................................................................................................... o-to

fetal, spatele, pelvisul si, in sfarsit, capul. Pentru a se realiza acest me-canism, este necesar a avea conditii speciale datoritS faptului ca exista ocompresiune viscerala a fatului, provenita din partea propriului sau cap.

2.6. NASTEREA SPONTANA PRIN DUBLAREA CORPULUI

(PARTUS CONDUPLICATO CORPORE)

Nasterea se petrece sub un mecanism bine precizat, anume cand fatuieste mort si pe cale de maceratie ori destui de mic, fapt care usureaza indo-irea lui in sens ventral sau dorsal, fiind astfel posibile angajarea, coborarea$i degajarea indoit, cu punctui decisiv situat la nivelul limitei toraco-abdo-minale (fig. 21.12).

Bibliografie

1. Alarb L., CTConnel M.P., Obstetrics and Gynecology, 20042. Allot H.A., Palmer C.R., Obstetrics and Gynecology, 19933. American College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion

Number 265" Mode of term single breech delivery. Obstet. Gynecol. 98(6) 1189-1190,2001

4. Burr R., Robson S.C., European Journal Obstetrics and Gynecologv Reprod. Biol., 2001

5. Ciovschi St., Obstetrica si Ginecologie, Lito UMF, Timisoara , 19976. Dechemey A.H., Murphy T, Nathan L., Laufer N., Curerent Diagnosis

Treatment Obstetrics Gynecology tenth edition, USA, 20077. Drife J., Magowan B., Clinical Obstetrics and Gynecology. Edinburgh,

p.503,20048. Grella R.V., Massobria M., Peeorelli S., Zichella L., Compendia Di Gineco-

logia E Obstetrica, terza edizione, Monduzze editore, 20069. Hacker N.F., Moore J.G., Gambone J.C., Essentials of Obstetrics and Gyne-

cology, 4th edition, 200410. Munteanu I., Tratat de obstetrica. Editura Academiei Romane, 1460 pag

200011. Nowak-Antole Z., Abnormal presentations: transverse, lie, brow and face

presentations. Textbook of Perinatal Medicine, Editor Asim Kuryiak. Part- heon Publishing, vol. 2, 1998

12. AGpais^eHKO B.B., EepeMeHHOcmb u poou ebicoKozo pucKa, MHA, MocKBa, c. 400, 2004

13. CHflopoBa H.C., KyuaKOB B.H, MaKapoB H.O., Py'Koeoocmso no avywepcmey. w,j\. MeanuHHa, c. 848, MocKBa, 2006

14. Hepnyxa E.A. Poooeou 6noK, MeflHUHHa, c. 560. MocKBa, 2003.