Protetica MD III PFU Suport de Curs Liana Lascu

of 236 /236
CATEDRA DE PROTETICĂ DENTARĂ SUPORT DE CURS LIANA-MARIA LASCU PROTEZE FIXE UNIDENTARE

Embed Size (px)

Transcript of Protetica MD III PFU Suport de Curs Liana Lascu

CATEDRA DE PROTETIC DENTAR

SUPORT DE CURS

LIANA-MARIA LASCU

PROTEZE FIXE UNIDENTAREANUL III MEDICIN DENTAR

Proteze fixe unidentare

DESCRIEREA CURSULUI: Cursul susinut n semestrul VI de studii, ofer cunotinele teoretice necesare, care alturi de noiunile cumulate n anii de studiu anteriori, s permit studenilor la medicin dentar s utilizeze soluia optim de tratament protetic al afeciunilor coroanelor dentare, respectiv s opteze pentru cel mai indicat retentor, n cadrul tratamentului conjunct al edentaiei pariale prin PPF. OBIECTIVELE GENERALE ALE CURSULUI I LUCRRILOR PRACTICE: Cunoaterea obiectivelor i contingenelor proteticii dentare. Studiul afeciunilor coroanelor dentare care pot beneficia de un tratament protetic prin proteze fixe unidentare (PFU). Prezentarea tuturor PFU: de reconstituire, acoperire i substituire. Ctigarea cunotinelor i aptitudinilor necesare preparrii dinilor pentru aplicarea tuturor tipurilor de PFU, innd cont de principiile generale de preparare: ergonomice, biofuncionale i biomecanice (prin preparaii dentare efectuate n laborator, pe simulatoare fantome). OBIECTIVELE SPECIFICE ALE CURSULUI I LUCRRILOR PRACTICE: La sfritul acestui curs, studenii vor fi capabili s selecteze afeciunile coroanelor dentare, care pot beneficia de tratament protetic conjunct (PFU). Studenii vor fi orientai n alegerea PFU, n funcie de morfologia i topografia dintelui. Prin ctigarea cunotinelor teoretice i a manualitii necesare, studenii vor fi capabili s pregteasc viitorii dini stlpi, n cadrul tratamentelor prin PPF, n stagiile clinice din anii de studiu care urmeaz. METODE DE EVALUARE:

Examen practic aprecierea manualitii prin notarea manoperelor, seminarizarea cunotinelor cu privire la instrumentarul utilizat, cunoaterea modalitilor de transmitere a datelor clinice spre laborator - prin amprentare. rezultatele seminarizrilor scrise i orale, din timpul lucrrilor practice (cel puin 2 teste srise).

2

Proteze fixe unidentare

Examenul practic: (33% din nota final). Examen scris - Lucrare cu subiecte redacionale, prin care se evalueaz nsuirea i nelegerea noiunilor teoretice, modul de gndire (66% din nota final).

MSURI N CAZUL TENTATIVELOR DE FRAUD: Orice tentativ de fraudare va fi sancionat disciplinar, conform normelor din regulamentul n vigoare. METODE DE NVMNT (PEDAGOGICE): Curs magistral cu prezentri Power Point 28 ore Lucrri practice 56 ore Executarea manoperelor pe simulator Demonstraii practice Seminarizarea oral i scris a cunotinelor cumulate Stagii clinice de: examinare a pacienilor demonstraii clinice de amprentri CONINUTUL CURSURILOR: TEMATICA (pe capitole majore): 1. Prezentarea afeciunilor coroanelor dentare. 2. Principii generale de preparare a dinilor n vederea aplicrii PFU. 3. Prezentarea PFU ncadrate n metoda reconstituirii. 4. Prezentarea PFU ncadrate n metoda acoperirii. 5. Prezentarea PFU ncadrate n metoda substituirii. 6. Detalierea fazelor clinice de realizare a protezelor fixe unidentare. 7. Fixarea provizorie i de durat a PFU.

3

Proteze fixe unidentare

CURSUL 1. 2 oreI.

PLAN DE CURS: Protetica dentar: contingene, coninut, obiective. Afeciunile coroanelor dentare: etiologie, simptomatologie, examinare, diagnostic, evoluie i complicaii. Forme clinice.

INTRODUCERE N PROTETICA DENTAR1.1. Terminologie. Coninut

Definiie: Protetica dentar este o ramur a stomatologiei care se ocup cu corectarea i/ sau nlocuirea esuturilor dentare modificate sau distruse de unele afeciuni coronare, precum i a dinilor abseni de pe arcadele dentare, prin elemente artificiale realizate n laboratorul de tehnic dentar, (pe baza datelor oferite de amprenta cmpului protetic, luat de medic), numite generic proteze dentare. Originea denumirii: din limba latin: pro = pentru, n loc de din limba greac: thesis = punere, deci punere n loc de = nlocuire. Coninutul proteticii dentare: Studiaz din punct de vedere clinic: - afeciunile coroanelor dentare i tratamentul lor protetic (prin proteze fixe unidentare) - n anul III

4

Proteze fixe unidentare - edentaiile pariale reduse i tratamentul lor prin puni dentare n anul IV - edentaii pariale ntinse i tratamentul lor prin proteze mobilizabile pariale - n anul VI - edentaiile totale i tratamentul lor prin proteze totale - n anul V 1.2. Contingenele proteticii dentare Se realizeaz cu celelalte ramuri ale stomatologiei. Odontologia i parodontologia Ortodonia i pedodonia Chirurgia oro-maxilo-facial (chirurgia oral) Au aprut i discipline (departamente ) noi, desprinse din cele de baz: - Preventodonie - Endodonie - Patologie oral - Gnatologie , Ocluzologie , Ocluzodonie - Implantologie - Protezare epitetic, [epi (gr.) = peste, pe] = protetic maxilo-facial Propedeutica stomatologic 1.3. Obiectivele proteticii dentare 1.3.1. Curativ 1.3.2. Biologic 1.3.3. Profilactic - profilaxia primar - profilaxia secundar - profilaxia teriar 1.3.4. Social

GENERALITI DESPRE AFECIUNILE COROANELOR DENTARE2.1. Definiie Prin afeciuni coronare se neleg modificrile morfologiei i aspectului coroanei proprii a unui dinte sau a relaiilor sale cu dinii

5

Proteze fixe unidentare adiaceni i/sau antagoniti, deci modificri privind integritatea, forma, numrul,volumul, poziia, structura sau culoarea coroanei dentare. Modificrile morfologice enumerate afecteaz mai mult sau mai puin una sau mai multe din funciile la care particip coroana dentar: fizionomia, fonaia, masticaia, funcia ocluzal. 2.2. Clasificare Clasificarea colii din Bucureti (prof. Ene, 1975): Leziuni coronare cu lips de substan = distrucii coronare 1. caria dentar 2. traumatismele (fracturile) dentare 3. abraziunea dentar 4. displaziile i eroziunile dentare B. Leziuni coronare fr lips de substan = anomalii dentare de numr, de volum, de structur, de culoare, de poziie. n manualele de pedodonie sunt tratate n capitole separate: 1. distrofiile dentare 2. caria dentar 3. traumatismele dento-parodontale Clasificarea lui Magitot pentru distrofiile dentare: Distrofii primare: - distrofii primare cicatriciale prezente n momentul erupiei (care nu evolueaz) = modificri: - de numr - de volum - de form - de structur i culoare - distrofii complexe - dinii Hutchinson - dinii Moser - distrofii primare evolutive Distrofii dentare secundare (progresive): - caria circular - caria galopant 2.3. Etiologia afeciunilor coronare - etiologie - pluricauzal : caria dentar - traumatic : fisuri dentare, fracturi dentare - mecanic : abrazia dentar

6

Proteze fixe unidentare - genetic:macrodonia, amelogeneza i dentinogeneza imperfect -congenital:hipodonia,hipoplazii,displazii,hipocalcifieri, distrofiile comlpexe prin factori distrofiani prenatali (lues, viroze, boli febrile, disendocrinii) - iatrogen : - discromii dup tratamente cu tetraciclin sau dup tratamente endodontice -fracturi dentare traumatice prin manopere stomatologice neatente, brutale 2.4. Simptomatologia - defecte morfologice - alterarea esteticii - modificarea fonaiei - alterarea masticaiei - durere - halena 2.5. Examinarea afeciunilor coronare La prezentarea unui pacient nou, medicul stomatolog face o anamnez privind motivul prezentrii, antecedentele fiziologice i patologice generale i locale, un examen exobucal (facial) i apoi cel mai important, examenul endobucal. Din acesta fac parte: examinarea mucoaselor i prilor moi, a dinilor, spaiilor edentate, protezrilor existente, parodoniului, ocluziei, aprecierea funciilor ApDM. A.Prin anamneza stomatologic general se constat cnd au aprut primele carii, dac au fost tratate sistematic sau sporadic, cronologia extraciilor, etc. Alteori e necesar a se face anamneza pentru fiecare afeciune sau dinte afectat: - cnd a aprut afeciunea - simptome, evoluie - tratamente anterioare B.Examen obiectiv: a. inspecia Se realizeaz prin privire direct sau indirect, n oglind, pentru feele distale sau orale. O tehnic de examinare modern (1987) o reprezint endoscopia bucal.

7

Proteze fixe unidentare Prin inspecie se constat: - defecte morfologice, extinderea lor n suprafa - relaiile cu vecinii i antagonitii (migrri) - culoarea (discromii) - poziia (distopii) -indicele mezio-distal, necesar a fi cunoscut pentru viitoarea lefuire - relaiile leziunii cu parodoniul marginal (carii sau fracturi subgingivale) - relaiile ocluzale statice i dinamice b.palparea Se face cu sonda i ne indic prin prezena sau lipsa sunetului, dac esutul de la baza leziunii este dur sau moale, dac este sau nu sensibil. Palparea trebuie fcut cu mult atenie n cariile profunde, pentru a nu ptrunde accidental n camera pulpar. c.percuia Se face cu mnerul sondei, n ax i apoi lateral, comparativ ntre dinii afectai (suspeci de complicaii periapicale) i dinii adiaceni, integri. d.teste termice sau electrice Se fac pentru a verifica vitalitatea pulpar (dinte vital, sau necroz pulpar). e.frezare exploratorie Se acioneaz cu o frez n caria respectiv (fr anestezie) i se constat dac dintele este vital sau nu, prin durerea provocat sau prin insensibilitate. f.diafanoscopia (transiluminare) C. Examinri complementare - radiografii - modele de studiu, fotografii - examinri de laborator clinic: glicemie, etc. 2.6. Stabilirea diagnosticului Prin coroborarea datelor subiective i obiective constatate la examinare, se precizeaz diagnosticul pozitiv complex. El trebuie s cuprind: - afeciunea (forma clinic = diagnostic clinic) - localizarea (topografia = diagnostic topografic), indic dintele, faa sau feele, etc.

8

Proteze fixe unidentare - extinderea, profunzimea (diagnostic anatomo-patologic) - etiologia (diagnostic etiologic) - afectarea funciilor (diagnostic funcional) - complicaii (diagnostic evolutiv) Diagnosticul clinic i cel topografic sunt necesare; celelalte nu se precizeaz ntotdeauna, unele sunt implicite. n cazul unor afeciuni dentare multiple, se poate formula un diagnostic general, ca de exemplu:leziuni carioase multiple, n diferite stadii de evoluie i tratament. Apoi, se poate stabili diagnosticul pentru fiecare dinte n parte. Diagnosticul diferenial se face uneori cu alte afeciuni asemntoare: Exemplu: - ntre caria de colet i eroziunea cuneiform - ntre displazii i eroziuni dentare - ntre caria incipient a smalului (pata cretoas) i hipoplazia stabil a smalului (pata alb). 2.7. Evoluia Afeciunile coronare fiind diverse, i evoluia lor difer: - unele, dac nu sunt tratate, evolueaz spre complicaii, de exemplu: caria, eroziunile dentare, abrazia - altele rmn staionare: fracturile dentare, unele anomalii (de form, numr, volum) Este cert c nici una dintre afeciunile coronare nu se vindec spontan, fiind necesar intervenia medicului stomatolog. 2.8 Complicaii posibile ale afeciunilor coroanelor dentare - pulpare: pulpite, gangrene prin: - carii profunde, penetrante -fracturi cu deschiderea camerei pulpare - abrazii patologice - parodontale: parodontite marginale parodontite apicale acute sau cronice - mucozale - ocluzale - complicaii musculo-articulare - complicaii generale: - digestive - psihice9

Proteze fixe unidentare

AFECIUNILE COROANELOR DENTARE3.1. Caria dentar Este un proces patologic cronic distructiv al structurilor dure dentare; apare i evolueaz prin demineralizarea datorat aciditii produse de microorganisme patogene; procesul, netratat, duce n final la complicaii pulpare i periapicale, apoi la fractura dintelui, nsoite uneori i de manifestri la distan. Indicele de frecven (F) Indicele de intensitate (I) Caria dentar poate afecta nu numai integritatea coroanei, ci i a arcadelor i a ocluziei, prin migrrile dentare favorizate de distruciile carioase. Profilaxia cariilor dentare se face prin alimentaie raional, igien oral corespunztoare, fluorizare, sigilarea zonelor de risc ocluzale cu pelicule compozite etc. Tratamentul cariilor aprute este de dorit a se realiza n fazele incipiente, n cazul cariilor superficiale depistate la controlul periodic. Cariile profunde i cele complicate necesit un tratament mai laborios, dificil i uneori cu rezultate nesigure n timp. Tratamentul protetic al cariilor dentare se realizeaz prin: - Incrustaii (inlay) : se realizeaz mai frecvent n caviti carioase clasele I, II, V Black , sau clasele A,B,C Hess , deci carii ocluzale, ocluzo-proximale i de colet. - Coroane de nveli: se utilizeaz mai ales n procesele carioase extinse pe mai multe fee (clasele C,D,E dup Hess) - Coroana de substituie: se indic n situaia cnd pereii dentari existeni sunt prea subiri pentru obturaie, inlay, sau coroan de nveli, existnd riscul de fractur. 3.2. Traumatismele dentare

10

Proteze fixe unidentare Sunt afeciuni cu lips de substan, aprute brusc. de natur traumatic,

3.2.1. Cauze: a) factori determinani - accidente de: circulaie, joac, strad, sport, munc - agresiuni - loviri produse de animale - masticaie (corpi strini duri n bolul alimentar) - utilizarea intempestiv a dinilor (deschiderea sticlelor, spargerea nucilor, alunelor), pip, creion - bruxism - crize epileptice - iatrogeni: lovirea antagonitilor cu cletele la extracii, utilizarea deschiztorului de gur b) factori favorizani: - afeciuni preexistente: carii, obturaii, distrofii, mortificri pulpare sau tratamente endodontice. Frecvena producerii fracturilor este de 9:1 n favoarea dinilor depulpai. 3.2.2. Mecanisme de producere: a) direct prin aciunea agentului traumatic asupra dintelui respectiv (cel mai frecvent) b) indirect prin intermediul dinilor antagoniti, de exemplu un traumatism pe menton poate duce la fracturarea unor dini de pe arcada maxilar. 3.2.3. Forme clinice: Sunt clasificate diferit, dup direcia, localizarea liniei de fractur (sediu), interesarea pulpei dentare i a altor esuturi din vecintate. Prof. Burlibaa (Bucureti) propune urmtoarea clasificare: a) traumatisme dentare - dup sediu - fracturi coronare - simple - penetrante - fracturi radiculare - n treimea cervical - n treimea medie - n treimea apical - fracturi corono-radiculare

11

Proteze fixe unidentare - dup direcie - orizontale - oblice - longitudinale

b)traumatisme parodontale (cu pstrarea integritii coroanei i rdcinii) - contuzii parodontale - luxaii pariale - luxaii totale (avulsii dentare) - intruzii dentare - n sinusul maxilar - n plaga post - rezecie c)traumatisme asociate care intereseaz dinii, parodoniul i alte esuturi vecine: buze, limb, rebord alveolar, etc. Clasificarea lui Vanek (1980): 1. fisuri coronare 2. fracturi coronare pariale cu camera pulpar nchis 3. fracturi coronare pariale cu camera pulpar deschis 4. fracturi coronare complete 5. fracturi oblice (corono-radiculare) 6. fracturi radiculare 7. luxaii 8. avulsiuni Ellis (Chicago 1970 ) clasific fracturile coronare n trei grade: - gradul 1 situate numai n smal - gradul 2 situate i n dentin, dar cu pulpa neafectat - gradul 3 cu pulpa deschis 3.2.4. Tratament a. conservativ (odontal) b. protetic intereseaz numai fracturile coronare c. chirurgical (extracie, imobilizare, replantare, transfixaie) intereseaz fracturile radiculare, luxaiile, etc. Tratamentul fracturilor coronare depinde de sediul liniei de fractur.

12

Proteze fixe unidentare n fracturile de gradul 1 i 2 Ellis, n prezent se recurge mai ales la obturaii cu rini compozite, eventual dup aplicarea unor pivoturi parapulpare (dentinare).

Protetic: - cnd fractura este situat n treimea incizal, se pot utiliza: faetarea, coroane fizionomice sau mixte. - cnd fractura este situat n treimea mijlocie sau gingival, este indicat coroana de substituie, bineneles dup obturarea corect a canalului radicular. Se poate realiza coroan de substituie i atunci cnd fractura e situat la 1-2 mm subgingival, dup o prealabil gingivectomie. - fracturile dentare la copii necesit o atenie special, cci camera pulpar este voluminoas, iar apexul larg deschis. Cnd camera pulpar e nchis, se utilizeaz coafajul indirect cu paste histofile, sub cape de protecie, fr a lefui din dinte. 3.3. Abrazia dentar Este o uzur, o pierdere lent i progresiv de substan dur dentar, datorit unor cauze mecanice, cu formare de dentin de iritaie. Intereseaz mai ales feele ocluzale, dar n unele situaii apar i abrazii atipice, pe alte fee ale dinilor. 3.3.1. Clasificarea abraziei Clasificarea lui Broca - este cea mai cunoscut i utilizat. - gradul 1 - abrazie numai n smal - gradul 2 - apare i dentina sub form de insule - gradul 3 - relieful ocluzal este desfiinat, smalul rmne doar ca un inel la periferia feei ocluzale, iar n ocluziile "cap- la- cap", marginile incizale, prin abrazie, devin suprafee. - gradul 4 - abrazia intereseaz mai mult de jumtate din nlimea coroanei dentare, deci pn n treimea coletal, uneori chiar pn la colet, cu sau fr deschiderea camerei pulpare. Clasificarea lui Prier - gradul 1 - numai n smal - gradul 2 - apare dentina sub form de insule, separate prin zone de smal

13

Proteze fixe unidentare - gradul 3 - insulele de dentin conflueaz ntre ele - gradul 4 - exist numai dentina, smalul fiind doar un inel la periferie - gradul 5 - tot stratul primar al dentinei este abrazat, producnduse deschiderea camerei pulpare, cnd neodentinogeneza nu s-a produs ntr-un ritm similar cu cel al abraziei. Clasificarea lui Barandoun Difer de cele anterioare, nereferindu-se la gradul de uzur dentar, ci la aspectul clinic, la orientarea faetelor de uzur n funcie de tipul ocluziei, la aspectul planului de ocluzie. Aceast clasificare se refer deci la arcadele dentare n ansamblul lor, la abrazia generalizat. 1. Abrazia " ad palatum" Apare la indivizi cu ocluzie adnc. 2. Abrazia helicoidal" - descris de Ackermann. Apare n ocluziile cu acoperire frontal moderat i cu parodoniu sntos. 3. Abrazia "cilindric" Apare la persoane cu ocluzie frontal "cap-la-cap". 4. Abrazia "ad linguam" Apare la indivizi cu prognatism mandibular i ocluzie ncruciat n zona lateral. 5. Abrazii atipice Sunt de obicei localizate la un grup de dini. - n ocluziile adnci acoperite - n ocluziile inverse frontale - n ocluziile frontale "cap-la-cap" - abrazia proximal Acest proces favorizeaz erupia molarilor de minte, dar creeaz dificulti n igienizarea spaiilor interdentare, favoriznd apariia cariilor dentare. De asemenea creeaz dificulti n prepararea acestor fee ale dinilor pentru diferite tipuri de proteze fixe unidentare. n abraziile din grupele 1 - 4 Barandoun, suprafeele ocluzale ale dinilor sunt complet decuspidate, ncadrndu-se n gradul 3 sau 4 Broca, deci sunt abrazii avansate. n consecin ele apar la vrstnici. Dac apar mai devreme, la 40-50 ani, ele sunt considerate abrazii patologice. 3.3.2. Etiopatogenia abraziei dentare.

14

Proteze fixe unidentare a) Tipul de masticaie b) Alimentaia, obiceiuri etnice c) Parafunciile Bruxismul - este o parafuncie numit popular "scrnitul dinilor". Este considerat principala cauz a abraziei la cei cu parodoniu sntos i deficiene de mineralizare. La cei cu parodoniul deficitar, bruxismul duce la agravarea parodontopatiei, la accentuarea mobilitii dentare, nu la abrazie. d) Factori iatrogeni e) Ali factori (favorizani): - mediul profesional - deficiene de mineralizare a dinilor - xerostomia (asialia ) - edentaii ntinse, mai ales cele biterminale, pot produce abrazia frontalilor, n special n cazul ocluziilor cap-la-cap. 3.3.3. Simptomele i complicaiile abraziei. Modificarea morfologiei coronare este principalul simptom obiectiv al abraziei dentare. Se produce atenuarea progresiv a reliefului ocluzal. Faetele i suprafeele de abrazie sunt netede, lucioase, dure, att la nivelul smalului, ct i la nivelul dentinei. n abraziile avansate, relieful ocluzal dispare, deci dintele nu mai are cuspizi, anuri, fosete. Inelul de smal rmas la periferia coroanei, e mai nalt dect suprafaa dentinar (aspect cupuliform). Aceste margini de smal sunt subiri, anfractuoase, producnd uneori leziuni ale prilor moi: buze, limb, obraji. Dintele scade n nlime, ajungnd uneori pn la coletul dentar. Suprafaa ocluzal a fiecarui dinte crete, pn cnd abrazia ajunge la ecuatorul anatomic, apoi scade din nou spre colet. Pot aprea i semne dentare subiective: durere provocat de ageni termici, chimici sau mecanici, datorit subierii stratului de dentin. De obicei, concomitent cu abrazia, se produce i neodentinogenez, camera pulpar micorndu-se progresiv, pulpa retrgndu-se, prin depunerea dentinei de reacie. n acest fel, abrazia ajunge uneori la coletul dintelui, dar fr a se produce deschiderea camerei pulpare. Complicaiile abraziei pot fi: pulpare, parodontale, musculare i articulare. Pulpa se poate deschide cnd abrazia avanseaz n ritm mai rapid, comparativ cu depunerea dentinei de reacie. Cnd apare

15

Proteze fixe unidentare deschiderea camerei pulpare, pulpa e de obicei necrozat, probabil i datorit tulburrilor vasculare pulpare produse de bruxism, pe lng microiritaiile repetate din zona abrazat. Parodoniul reacioneaz de obicei prin hipercementoz, dar sunt multe cazuri cnd acesta se decompenseaz i apare o lrgire a spaiului periodontal, (vizibil pe radiografie), cu mobilitate dentar. La musculatura masticatorie se pot pune n eviden: spasme, oboseal, hipertrofia maseterilor, dureri musculare, etc. n articulaia temporo- mandibular pot aprea semne de disfuncie: cracmente, crepitaii, dureri. Tratamentul abraziei - este extrem de dificil. Cel profilactic se bazeaz pe diagnosticul etiologic precoce. Tratamentul simptomatic i curativ : depulpri, coronoplastie. Tratamentul protetic al abraziei generalizate este extrem de dificil i laborios. Adesea se impune o remodelare gingivo-osoas, pentru alungirea coroanelor clinice i apoi o acoperire a lor cu coroane de nveli. Acestea trebuie aplicate pe toi dinii, deci bilateral i de obicei bimaxilar.3.3.4.

3.4. Eroziunile dentare. Sunt uzuri dentare, pierderi superficiale de esuturi dentare dure, de natur chimic (acid), fr participare microbian. 3.4.1. Etiologia eroziunilor. a) cauze extrinseci: - de natur industrial - de natur alimentar - practici greite: periaj dentar cu sare de lmie, cu periue prea dure, periaj cu presiune, etc. b) cauze intrinseci: regurgitri frecvente de coninut gastric. 3.4.2. Aspect clinic. Clasificare. Aspectul clinic este foarte variat : numai n smal, n smal i dentin, zone mai reduse sau mai extinse, pe o fa sau pe mai multe fee, cu contur divers, de obicei colorate glbui, cu aspect lucios - neted sau mat, cu asperiti, sensibile la ageni termici i mecanici (periaj). Clasificarea lui Eccles.

16

Proteze fixe unidentare Clasa 1: leziuni superficiale Clasa 2: intereseaz i dentina, dar mai puin de 1/3 din faa dentar respectiv Clasa 3: eroziune extins pe mai mult de 1/3 din suprafaa afectat a dintelui interesat (n cauz). Are 4 subclase, dup localizare. 3.4.3. Tratamentul eroziunilor de cauz acid. Profilactic Curativ Eroziunile cuneiforme = abfracii dentare (eroziunile de colet "cervical abrasion"). Au etiologie necunoscut, controversat. Ultimele studii confirm rolul traumei ocluzale i al bruxismului, iniiind o dezorganizare a structurii cristaline a smalului subire din zona coletului. 3.5. Distrofiile (anomaliile) dentare Sunt afeciuni dentare reprezentate prin modificri de numr, volum, form, structur i culoare (Dechaume) , produse de cauze distrofiante endogene (metabolice, infecioase) sau exogene (traumatisme, iradieri, infecii ale dinilor temporari). 3.5.1. Distrofii primare 3.5.1.1. Distrofii primare cicatriciale 3.5.1.1.1. Anomalii de numr a) Anodonia parial (hipodonia) b) Anodonia total c) Dini supranumerari 3.5.1.1.2. Anomalii de volum a) Microdonia b) Macrodonia 3.5.1.1.3. Anomalii de form 3.5.1.1.4. Anomalii de structur Sunt distrofii propriu-zise, cauzate de formarea deficitar a matricei organice (hipoplazii), sau prin deficiene n mineralizarea ulterioar (displazii). 3.5.1.1.5. Anomalii de poziie a) Distopii : ectopie = vestibulo-poziie entopie = oro-poziie

17

Proteze fixe unidentare b) Rotaii = rsuciri ale dinilor n jurul axului vertical c) Transpoziii dentare d) Heteropoziii Dini situai n sinusul maxilar, orbit, planeul bucal, etc. e) Incluzia (retenia) dentar Dintele respectiv nu a erupt pe arcad, dei este format. 3.5.1.1.6. Distrofii complexe Sunt reprezentate de modificri de form, poziie i structur. a) Dinii Hutchinson b) Dinii Moser 3.5.1.2. Distrofii primare evolutive a) Amelogeneza imperfect ereditar b) Dentinogeneza imperfect ereditar c) Odontogeneza imperfect d) Melanodonia infantil Beltrami 3.5.2. Distrofii dentare secundare 3.5.2.1. Caria circular 3.5.2.2. Caria galopant (sindromul Dubreuil Chambardel) Anomalii de culoare (discromii dentare) - fluoroza: - colorri alimentare, sau legate de unele obiceiuri - obiceiuri de cosmetizare (estetice) - colorri medicamentoase: tetraciclina Tratament

18

Proteze fixe unidentare

CURSUL 2. 2 oreII.

PLAN DE CURS: Noiuni generale despre tratamentul protetic al afeciunilor coronare. Clasificare PFU. Principii de baz n prepararea dinilor pentru aplicarea PFU (ergonomice, bioprofilactice i biomecanice).

NOIUNI GENERALE DESPRE TRATAMENTUL PROTETIC AL AFECIUNILOR ODONTALE CORONARE 4.1. Etapizarea tratamentelor 4.1.1. Tratamente preprotetice nespecifice - tratamentul de urgen - igienizarea - extracia dinilor irecuperabili - tratamente odontale (obturaii simple i radiculare) - rezecii apicale, chirurgie parodontal 4.1.2. Tratamente proprotetice ( preprotetice specifice) Sunt reprezentate de acele manopere care sunt urmate n mod obligatoriu de protezare. - protezarea provizorie - gingivectomii, gingivo-osteoplastii ("alungire chirurgical" a coroanelor dentare)

19

Proteze fixe unidentare - depulpri n scop protetic (dini egresai, malpoziionai, etc.) - implante Exist i alte tratamente proprotetice la care se apeleaz, n caz de realizare a unor proteze pariale sau totale, n scopul optimizrii condiiilor oferite de elementele cmpului protetic : adncirea anurilor vestibulare, frenotomii i frenoplastii, rezecia modelant a torusurilor i tuberozitilor, regularizarea sau plastia crestelor alveolare, etc. 4.1.3. Tratamentul protetic 4.2. Succesiunea fazelor clinice (C) i de laborator (L) Tratamentul protetic al afeciunilor coronare const deci n: - exereza esuturilor afectate - pregtirea corespunztoare a esuturilor dentare rmase (preparare cavitar, preparare periferic) - refacerea integritii morfo-funcionale a dintelui prin proteza fix unidentar realizat n urma succesiunii fazelor clinice i tehnice. 4.3. Protezele fixe unidentare 4.3.1. Definiie Sunt piese artificiale de mic dimensiune, care refac morfologia unui singur dinte, executndu-se printr-o succesiune de faze clinice i tehnice, i care se agreg prin cimentare la coroana sau rdcina dinilor, special preparai n acest scop. 4.3.2. Clasificarea protezelor fixe unidentare A. Dup material B. Dup aspect C. Dup procedeul de realizare tehnologii clasice tradiionale - tehnologii moderne D. Dup modul de agregare E . Dup modul de fixare F. Dup indicaia clinic (scop) G. Dup ntinderea leziunilor restaurate: - reconstituire (completare)

20

Proteze fixe unidentare acoperire parial sau total substituire

4.4. Modaliti de tratament al afeciunilor coronare 4.4.1. Reconstituirea morfologiei i funciilor coroanei dentare prin completare Indicaii Posibiliti a) Obturaiile Avantaje Dezavantaje b) Inlay-urile (incrustaii) Avantaje Dezavantaje 4.4.2. Acoperirea = coroane de nveli Indicaii : Ele pot fi coroane estetice,metalice, mixte; de asemenea pot fi pariale sau totale. 4.4.3. Substituirea Indicaii Cerine Uneori, indicaia iniial a tipului de restaurare se poate modifica pe parcursul pregtirii dintelui, trecndu-se de la reconstituire la acoperire, sau de la prepararea pentru acoperire, la metoda substituirii.

PRINCIPII DE BAZ N PREPARAREA DINILOR I N REALIZAREA PROTEZELOR FIXE UNIDENTARE n funcie de dinte i de tipul de protez fix unidentar, prepararea dintelui, care const n exerez de esuturi dentare, difer n detalii, dar are principii generale comune: ergonomice, biofuncionale, biomecanice.

21

Proteze fixe unidentare

5.1. Principii ergonomice A. Ergonomia este o tiin interdisciplinar ce st la baza desfurrii aciunilor umane, mai ales a relaiilor om-main-mediu de munc (dicionarul enciclopedic). Ea const n "preocuparea de a adapta omul la munca sa i munca la om". B. Caracteristicile muncii stomatologului C. Riscurile profesionale 5.1.1. Organizarea muncii Experiena (negativ!) acumulat, apoi studii tiinifice de ergonomie, au dus la perfecionarea poziiei i metodelor de lucru i la msuri de profilaxie a afeciunilor profesionale prin mijloace protective: poziie mai comod, halat, masc, mnui, ochelari, turbine silenioase, eliminarea arsenului, mercurului, lefuire n mediu umed, aspiraie continu, etc. Clasic se lucreaz cu pacientul n poziie eznd n fotoliul dentar, cu capul n continuarea trunchiului . Modern: poziia ergonomic recomandat de FDI: pacientul este culcat n decubit dorsal, aproape de poziia orizontal (20 pe ), fotoliile moderne, reglabile prin comenzi digitale. Medicul i asistenta lucreaz eznd pe noile tipuri de taburete pe rotile (manevrabile), cu sptar, reglabile n nlime Organizarea cabinetului stomatologic Utilizarea informaticii n problemele organizatorice de eviden a pacienilor, a examinrilor i manoperelor efectuate, de gestiune a materialelor, de eviden contabil- financiar, scutind pe medic i personalul su ajuttor de risip de timp i eforturi n afara actului medical propriu-zis. 5.1.2. lefuirea raional a dinilor Prepararea dinilor pentru a primi proteza fix unidentar indicat, este un act microchirurgical, traumatizant, care const n exereza de esuturi dentare afectate, dar i sntoase. Fiind act chirurgical, presupune nc o serie de condiii, care se pot ncadra tot n principiul ergonomic: - iluminarea corect a cmpului operator

22

Proteze fixe unidentare - asepsie i antisepsie - anestezie pentru evitarea durerii - lucru n echip: medic i asistent, n vederea degajrii i proteciei cmpului operator i a multor manopere care necesit "4 mini" - rcire continu cu jet de ap sau amestec (spray) ap-aer - utilizarea celor mai adecvate instrumente ca mrime i form pentru zona respectiv :ocluzal, interdentar, parapulpar, coletal, n smal sau dentin - instrumentele abrazive s fie de bun calitate: active, neuzate i bine centrate, fr vibraii - alegerea vitezei de acionare corespunztoare manoperei i zonei. - granulaia pietrei utilizate n lefuire - forma frezei (profilul) se alege n funcie de scop, de zona de lucru - direcia de rotaie Schimbarea frezelor : n scop ergonomic, al eficienei i rapiditii lefuirii, asistenta, n faza de pregtire a cabinetului i a pacientului pentru lucru, aplic n fiecare din terminalele operatorii cte un alt tip de frez, dintre cele mai utile pentru manopera de lefuire. Pe de alt parte, medicul utilizeaz un instrument abraziv pe toate feele la care are acces cu el, unde acesta este adecvat i chiar la mai muli dini care trebuie preparai n edina respectiv, apoi alege alt frez deja montat n alt terminal operator. n concluzie, principiul ergonomic are ca scop o eficien maxim cu efort minim pentru medic i disconfort minim pentru pacient. 5.2. Principii biofuncionale Obiectivul curativ al proteticii dentare, de refacere morfofuncional a integritii dinilor i arcadelor dentare, trebuie realizat n aa fel, nct s nu se produc daune (sau s fie ct mai mici), asupra strii generale i asupra esuturilor aparatului dento-maxilar, n cadrul manoperelor de preparare a dinilor, amprentare etc., aa cum prescrie anticul dicton primum non nocere, deinde salutare.

23

Proteze fixe unidentare 5.2.1. Protecia pacientului se realizeaz att n ceea ce privete starea general, ct i psihicul acestuia. 5.2.2. Menajarea esuturilor dentare (protecia tisular) n protetica dentar, aplicarea protezelor fixe unidentare presupune o anumit preparare a dintelui respectiv, att prin exereza esuturilor afectate, ct i a unor cantiti (zone) de substan dentar sntoas (smal, dentin). Aceasta este necesar pentru : - asigurarea posibilitii de inserie a lucrrii - asigurarea integrrii protezei fixe unidentare n contururile normale ale dintelui respectiv - prevenirea riscului de fracturare a dintelui, prin protecia cuspizilor i a marginilor incizale, prin bizotri corecte etc. - prevenirea descimentrii protezelor fixe unidentare prin crearea unor forme de retenie sau realizarea de retenii suplimentare (puuri, anuri). Acest principiu de protecie tisular se refer deci la lefuirea reducional strict necesar. 5.2.3. Protecia pulpei dentare 5.2.3.1. Factorii care pot agresa pulpa n timpul manoperelor terapeutice pot fi mecanici, termici, chimici i bacterieni. Se recomand pstrarea unui strat de dentin de minimum 2 mm grosime cnd este posibil. Neprotejat dup lefuire, dentina se infecteaz, de aceea e mult mai sensibil n zilele urmtoare lefuirii. 5.2.3.2. Prevenirea afectrii pulpei dentare a) Msurile de prevenire: - lefuire cu rcire continu cu spray de ap i aer - lefuire economicoas - lefuire intermitent - lefuire fr presiune - utilizarea instrumentelor active, neuzate b) Protecia bonturilor dentare Scopul proteciei dinilor lefuii: - s nu permit aciunea agenilor termici, mecanici i chimici asupra fibrelor Tomes i a filetelor nervoase (prevenirea durerii)

24

Proteze fixe unidentare - s opreasc scurgerea limfei dentare i penetrarea florei microbiene i a toxinelor spre pulp (prevenirea infeciei pulpare).

5.2.4. Protecia parodoniului marginal ncepe cu alegerea judicioas a nivelului de plasare a limitei cervicale a preparaiei dentare, alegere care nu se face la ntmplare. Plasarea supra-, juxta- sau subgingival a limitei cervicale a preparaiei va ine cont de vrsta pacientului, starea sntii sale parodontale i necesitile fizionomice. n ce privete sntatea parodontal, sunt descrise dou tipuri extreme de parodoniu: - care ofer condiii favorabile - care definete o situaie defavorabil. Cnd condiiile impun alegerea unei limite subgingivale (sulcular, intracrevicular), esenial este pstrarea intact aspaiului biologic. Spaiul biologic este reprezentat de zona de ataament (inserie) a esuturilor gingivale la suprafaa radicular. ntre fundul anului gingivodentar i marginea liber a crestei osoase alveolare, se poate descrie un ataament epitelial (inserie epitelial), dublat de un ataament conjunctiv subiacent. Aceast legtur epitelio-conjunctiv a gingiei pe dintele prezent, reprezentnd spaiul biologic, rspunde la orice agresiune protetic prin retracii gingivale i osoase necontrolabile, definitive. Pe lng respectarea cu strictee a spaiului biologic, este indicat ca limita protetic s urmeze perfect forma festonat a crestei gingivale marginale. Pentru ca parodoniul marginal s nu fie lezat prin manoperele de lefuire sau amprentare, se efectueaz n prealabil dilatarea anului gingivo-dentar. Dac anterior lefurii exist o suferin a parodoniului marginal, ea se nltur, prin ndeprtarea spinilor iritativi i printr-un tratament antiinflamator adecvat. Dup dilatarea sulcusului, se face o lefuire adecvat, nu mai adnc de 0,35 0,50 mm, urmat de o amprent corespunztoare i o protez fix unidentar corect adaptat axial i transversal, perfect lustruit i cu convexiti axiale moderate, vestibulare i orale, care s respecte emergena dintelui.

25

Proteze fixe unidentare Trebuie acordat o atenie deosebit, ca n momentul fixrii provizorii i definitive, s nu rmn surplus de ciment n interiorul sulcusului. 5.2.5. Protecia dinilor adiaceni, antagoniti i a prilor moi n timpul lefuirii dinilor exist riscul lezrii unor formaiuni anatomice din apropiere. Cauze : - neatenia sau oboseala medicului - instrumente neadecvate sau descentrate - micri intempestive ale pacientului Consecine : plgi, hemoragii, fracturi dentare, riscul de carie n zonele lefuite accidental. Msuri de prevenire : - instruirea pacientului s nu fac micri brute - deschiderea gurii se face difereniat, n funcie de localizarea suprafeei dentare care se lefuiete - mna operatorului s fie sprijinit - protejarea zonei de lucru - aplicarea unor benzi metalice (matrice) interdentar, pentru protecia dintelui vecin, la separare - utilizarea discurilor monoactive pentru separare - alegerea diametrelor corespunztoare pentru discuri i pietre - instrumentele abrazive nu se scot din gur dect dup oprirea turaiei - la aparatul Dentior 3, nu se las paleta pedalei n poziia blocat 5.2.6. Integrarea ocluzal a protezei fixe unidentare Cnd PFU este integrat corect ocluzal, va asigura : - un aspect morfologic normal - contacte interdentare funcionale O adaptare ocluzal incorect poate fi reprezentat de : - relief ocluzal atenuat sau plan - contact prematur n relaia centric i intercuspidar maxim - contacte relativ corecte n RC i IM, dar producnd interferene n timpul micrilor funcionale mandibulare Consecine posibile :

26

Proteze fixe unidentare - afectarea parodoniului profund al dintelui n cauz, prin traum ocluzal. - afectarea parodoniului profund al antagonitilor - induce bruxism prin tendina de a elimina contactul anormal - mbolnviri ale musculaturii masticatorii i ATM . 5.3. Principii biomecanice n realizarea protezelor fixe unidentare Proteza fix unidentar realizat trebuie s poat fi inserat pe dintele preparat, s aib retenie, stabilitate i rezisten, s nu pericliteze rezistena dintelui pe care se aplic, ci dimpotriv, s-l consolideze. 5.3.1. Retenia este fenomenul fizic care const n friciunea dintre suprafeele preparaiei i cele ale protezei fixe unidentare, care sunt paralele cu axul de inserie al protezei fixe unidentare. Retenia se opune deci dislocrii gingivo-ocluzale a protezei fixe unidentare. Mai poart numele de retenie primar, cci ea se perfecteaz prin cimentarea protezei fixe unidentare, care confer retenia secundar, realiznd mpreun fixarea. Modalitatea realizrii reteniei: - extracoronar, tip manon - intracoronar, tip ncastrare - intraradicular - combinat Se admite i se recomand o mic abatere de la paralelism, 2 6 ntre feele opuse, cu scopul de a permite inseria protezei fixe unidentare respective : - convergen spre ocluzal la bonturile dentare (dinii lefuii pentru coroane de nveli) - divergen spre ocluzal la cavitile pentru inlay i lojele radiculare pentru pivoturi a) Valoarea reteniei este direct proporional cu gradul de paralelism. Cea mai indicat este forma cilindro-tronconic a bontului coronar. De reinut faptul c prin bont retentiv se nelege nu un bont cu retenie bun, ci unul incorect preparat, cu circumferina mai mare spre ocluzal, sau la alt nivel dect cervical, sau un bont cu zone convexe nelefuite. b) Retenia este direct proporional cu mrimea pereilor axialiai bontului, deci un bont mai nalt sau mai voluminos asigur o retenie mai

27

Proteze fixe unidentare bun. La dinii cu volum mic va fi necesar s realizm pereii ct mai paraleli (bont cilindric), i (sau) sisteme de retenie suplimentar : puuri, anuri, casete, mai ales cnd dinii respectivi vor fi stlpi de punte. 5.3.2. Stabilitatea previne dislocarea protezei fixe unidentare de ctre fore ce acioneaz n sens apical, oblic sau orizontal, deci ea se opune forelor masticatorii. Stabilitatea i retenia se condiioneaz reciproc; factorii ce mresc retenia, mresc i stabilitatea i invers. Factori pozitivi : - nlimea dinilor - paralelismul pereilor - reteniile suplimentare - bonturi scurte - bonturi prea conice - deformarea protezelor fixe unidentare

Factori negativi :

Stabilitatea mai depinde i de ali factori . 5.3.3. Axa de inserie este linia imaginar de-a lungul creia se aplic sau se scoate proteza fix unidentar de pe bont (out-line, line of draw). Ea trebuie calculat de medic. Pentru coroane unitare, deci cnd exist dinii adiaceni, de obicei nu sunt probleme. n plan mezio-distal axul de inserie trebuie s fie paralel cu zonele de contact proximale i corespunde n general cu axul dintelui. n plan vestibulo-oral, axul de inserie al protezei fixe unidentare va fi paralel cu axul dintelui la molari i premolari. Fa de planul vertical (sagital), acest ax este uor nclinat spre vestibular la maxilar i spre lingual la mandibul, conform poziiei acestor dini pe arcade. La dinii frontali axul de inserie va fi paralel cu jumtatea sau treimea incizal a feei vestibulare. 5.3.4. Rezistena preparaiei este un factor biomecanic esenial n terapia afeciunilor coronare prin proteze fixe unidentare. Ea se asigur prin : - manopere preprotetice de consolidare odontal (obturaii simple, reconstituiri armate) - pregtire raional lefuire economicoas (strict necesar)

28

Proteze fixe unidentare - lefuire de la obturaie spre dinte la obturaiile simple - la dinii cu obturaii armate i la cei cu perei dentinari subiri, direcia de rotire a instrumentului abraziv se prefer a fi dinspre dinte spre obturaie-

realizarea de caviti pentru inlay cu perei verticali cu o divergen foarte mic spre ocluzal i cu peretele pulpar plan protejarea cuspizilor cnd pereii cavitii pentru inlay sunt subiri, prin acoperire metalic realizarea corect a lojei radiculare pentru pivoturi turnate

-

5.3.5. Rezistena protezei fixe unidentare depinde de : - materialul din care este confecionat (metal, ceramic, acrilat) - de corectitudinea fazelor tehnice, mai ales turnarea - de grosimea coroanei la nivel ocluzal la dinii laterali i a feei orale la frontalii superiori - de grosimea pereilor axiali (verticali) - de sistemul de fixare ntre cele dou componente ale coroanelor mixte: cea metalic i cea fizionomic - de grosimea pivotului la locul de unire ntre poriunea coronar i cea radicular a lui.

29

Proteze fixe unidentare

CURSUL 3. 2 oreIII.

PLAN DE CURS: Reconstituirea coronar prin incrustaii (indicaii, contraindicaii, avantaje, dezavantaje). Pregtirea dinilor pentru realizarea inlay-urilor. Accidente i complicaii dup aplicarea inlay-urilor.

RECONSTITUIREA CORONAR PRIN INCRUSTAII (INLAY) 6.1. Generaliti 6.1.1. Etimologie : n limba englez: in = nuntru lay = situare 6.1.2 Definiie: inlay-urile sunt proteze fixe unidentare realizate n laborator i cimentate ulterior n caviti special preparate n prealabil, reconstituind astfel morfologia afectat de unele leziuni ale coroanelor dentare, n special carii, n condiii superioare obturaiilor. 6.1.3. Materiale 6.1.4. Avantajele inlay-urilor din aliaje metalice: - refac corect morfologia ocluzal - refac corect proximal: punctul de contact, ambrazura ocluzal i cea parodontal

30

Proteze fixe unidentare - protejeaz smalul prin acoperirea zonelor bizotate cavosuperficiale - pot proteja unii cuspizi periclitai, prin acoperirea acestora - sunt rezistente, fiabile - sunt neutre chimic i biologic 6.1.5. Dezavantaje: - sunt exigente privind execuia clinic i tehnic - au un anumit grad de periclitare a dintelui respectiv, mai ales la premolarii cu perei restani subiri 6.1.6. Indicaii: - reconstituire morfo-funcional a dinilor afectai de carii mai puin extinse sau puin profunde - retentori (elemente de agregare) pentru puni de ntindere mic - imobilizarea dinilor parodontotici - sprijin pentru proteze scheletate (lca n inlay pentru pinten) -refacerea ocluziei funcionale sau prevenirea disfunciilor ocluzale 6.1.7 Contraindicaiile relative ale inlay-urilor: - procese carioase prea extinse - predispoziie marcat la carii - pe dini depulpai, care sunt mai friabili - igien bucal deficitar -retentori pe stlpi terminali sau intermediari n edentaii intercalate ntinse -tineri sub 18 ani - ocluzii nefavorabile 6.1.8 Clasificarea inlay-urilor: A. Dup materialul din care se confecioneaz: - metalice - ceramice - compozite - polisticle ( din sticl polimeric) ex. : Artglass, Belleglass HP - combinate (metalo-ceramice) B. Dup aspect : - fizionomice - nefizionomice

31

Proteze fixe unidentare C. Dup complexitate : - simple - compuse: - cu crampoane (pivoturi dentinare) = pinlay - cu pivot radicular=inlay corono-radicular - cu glisier - cu clavet - cu urub - intricate (din dou pri) etc. D. Dup acces (Le Huche): - acces simplu - acces dificil E. Dup clasificarea cavitilor elaborat de Black (1891): Clasa I: caviti carioase ce apar n anuri i fosete: - ocluzal la molari i premolari - n cele 2/3 ocluzale ale feelor vestibulare ale molarilor - pe feele orale ale molarilor i incisivilor Clasa a II-a: caviti proximale ale molarilor i premolarilor Clasa a III-a: caviti pe feele proximale ale incisivilor i caninilor, care nu afecteaz unghiul incizal Clasa a IV-a: caviti pe feele proximale ale incisivilor i caninilor care afecteaz i un unghi incizal sau impune refacerea acestuia Clasa a V-a: caviti n treimea gingival (carii de colet) F. Dup clasificarea lui Hess a cariilor Se realizeaz dup numrul de fee dentare afectate sau cuprinse de carie (inlay). Hess asimileaz coroana dentar cu un cub cu 6 fee (molarii i premolarii), din care una este jonciunea corono-radicular. Clasa A: carie pe o fa (indiferent care ) Clasa B: carie pe dou fee Clasa C: carie pe trei fee Clasa D: carie pe patru fee Clasa E: carie pe cinci fee Clasa F: lipsa coroanei dentare Cariile din clasele A,B,C se trateaz prin obturaii sau inlay-uri. Cariile din clasele D i E ( dar nu profunde) se pot trata prin coroane de nveli.

32

Proteze fixe unidentare Clasa F necesit tratament prin coroane de substituie. Uneori i n carii localizate pe trei fee (clasa C) se indic o coroan de substituie. Alteori se poate realiza inlay n clasa E (pe cinci fee) numit twinlock (twin = geamn, lock = lact, zvor). Pentru a fi mai uor acceptat de specialiti, Hess a asociat clasificarea sa cu litere A -F, cu cea clasic a lui Black , cu cifre romane I - IV. Exemplu : - carie ocluzal = A I - carie mezial = A II - carie vestibular = A I - carie de colet = A V - carie O M = B II - carie O D = B II - carie O V = B I - carie V O L = C I - carie M O D = C II G. Clasificarea inlay-urilor dup topografie Poate fi considerat cea mai util, mai sugestiv, litera sau literele indicnd nu numai numrul de fee, ca la clasificarea lui Hess, dar i care anume, litera fiind iniiala denumirii feei respective : O = ocluzal M = mezial D = distal L = lingual V = vestibular Numrul de iniiale ne indic numrul de fee interesate de leziune, de preparaie i de inlay: OM = ocluzo-mezial OD = ocluzo-distal, etc. 6.1.9.Stabilirea diagnosticului i indicaiei de tratament Examenul clinic al dintelui n cauz trebuie s scoat n eviden : - leziunea (carie, eroziune cuneiform , etc.) - localizarea, ntinderea i profunzimea ei - rezistena pereilor cavitii respective - starea pulpei dentare - relaiile leziunii cu parodoniul marginal -statusul parodontal (parodoniul inflamat trebuie tratat n prealabil)

33

Proteze fixe unidentare - rapoartele interdentare cu dinii adiaceni i cu cei antagoniti Examenul radiologic este necesar uneori, pentru a se releva grosimea stratului dentinar cavo-pulpar. Diagnosticul trebuie s precizeze : leziunea, localizarea (dintele, faa sau feele afectate) i profunzimea. Exemplu: carie ocluzo-proximal profund la 1.6. Indicaia protetic se pune rspunznd la urmtoarele ntrebri: - este indicat un inlay? - ce tip :simplu , compus, ce retenii vor fi preparate ? - din ce material ? 6.2.Prepararea cavitilor pentru inlay 6.2.1.Obiectivele urmrite i fazele de preparare Obiective: - oprirea evoluiei afeciunii - realizarea unei caviti care s permit inseria i dezinseria piesei ntr-un singur ax - lucrarea s fie stabil i rezistent la presiunile masticatorii (s nu se disloce sau fractureze) - s nu pericliteze dintele (pereii, cuspizii) Prepararea cavitii se face dup principiile i n succesiunea de faze descrise de Black: - deschiderea cavitii - exereza dentinei afectate - extensia preventiv - asigurarea rezistenei pereilor - asigurarea reteniei - bizotarea marginilor - verificarea cavitii, retuarea Exist cteva diferene importante fa de pregtirea cavitii pentru obturaii. 6.2.2.Cavitatea ocluzal (clasa I Black , A I Hess) Caracteristici: este uor de abordat i de preparat. Prepararea cavitii trebuie realizat n aa fel nct s nu se deschid camera pulpar . Deschiderea cavitii const n lrgirea orificiului de deschidere din smal. Aceast manoper se poate realiza :

34

Proteze fixe unidentare - cu freze globulare diamantate sau din oeluri extradure, fie cu diametrul mai mare dect al orificiului carios din smal, acionnd axial spre cavitate, fie cu diametrul mai mic, introduse n cavitate, i care acioneaz n momentul scoaterii prin nclinarea poziiei piesei (frezei). - cu freze cilindrice - diamantate sau din oel, cu diametrul egal sau mai mic dect al orificiului carios, (sau cu diametrul mai mare, dar cu vrf conic), i cu care se acioneaz lateral i circular. Lrgind deschiderea se realizeaz totodat i conturarea primar a cavitii. Exereza dentinei afectate se face cu freze globulare mai mari. Controlul acestei manopere se face prin inspecie (culoarea dentinei), palparea cu sonda (strigtul dentinar), sau cu substane cariotest care coloreaz numai dentina afectat (decalcifiat). Se elimin astfel riscul recidivei de carie. Extensia preventiv = definitivarea conturului se refer la nglobarea n preparaie a unor fisuri i fosete intercuspidiene, zone hipoplazice din vecintatea preparaiei, considerate prin inspecie i palpare cu sonda zone de risc. De asemenea extensia preventiv se refer i la plasarea marginilor cavitii n zone de autocurire. Asigurarea rezistenei pereilor cavitii se obine prin pstrarea unor perei ct mai groi posibil, dar cu ndeprtarea prismelor de smal subminate de procesul carios al dentinei subiacente. Prepararea unor unghiuri uor rotunjite la locul de ntlnire ntre peretele pulpar (orizontal) al cavitii i cei verticali, contribuie de asemenea la asigurarea rezistenei pereilor. Asigurarea reteniei i stabilitii se realizeaz prin prepararea cu freze cilindrice a pereilor verticali aproape paraleli, doar cu 2 - 4 divergen spre ocluzal, pentru a permite inseria. Retenia depinde i de mrimea suprafeelor de friciune, deci cavitile cu perei verticali mai nali sunt mai retentive dect cele cu adncimea mai mic. Stabilitatea inlay-ului este direct proporional cu valoarea reteniei, dar mai depinde i de forma bazei cavitii. Cnd cavitatea e profund i orizontalizarea ei prin frezare ar periclita coarnele pulpare, se recomand prepararea cu trepte, sau aplicarea unei baze orizontale de ciment . Tot pentru o bun stabilitate, conturul ocluzal al cavitii nu se face rotund, ci asimetric, la care de obicei oblig extensia preventiv.

35

Proteze fixe unidentare Bizotarea marginilor cavitii se face obligatoriu la inlay-ul metalic ocluzal, cu o nclinaie de 45 fa de axul de inserie i pe 1/3 1/2 din grosimea smalului. Le Huche precizeaz c bizotarea ocluzal i gradul ei de nclinare depinde i de direcia prismelor de smal , cu dispoziie perpendicular pe suprafaa dintelui. Acolo unde prepararea le secioneaz, nu e necesar bizotarea, dar ea se impune n zonele unde suprafaa preparat este paralel sau aproape paralel cu axul prismelor. La inlay-urile fizionomice, fixate prin tehnici adezive, nu se face bizotare. Verificarea cavitii n final cavitatea ocluzal realizat i numit caset simpl , are teoretic o form de paralelipiped cu 5 perei: - un perete orizontal - patru perei verticali: vestibular; distal; oral; mezial Exist 8 linii angulare la unirea ntre perei (4 linii verticale i 4 linii orizontale). Sunt i patru puncte angulare (coluri), la locul de ntlnire dintre cte trei perei ai cavitii (D-V-P; D-O-P; M-O-P; M-V-P). Se controleaz s nu existe zone retentive care ar duna machetrii. Acest control se face : - prin inspecie direct sau cu oglinda - pe o amprent sau model de studiu - ultramodern cu sistemul computerizat Cerec, studiind i msurnd tridimensional, pe un monitor, imaginea preluat din cavitatea bucal de o camer video. Unii autori recomand finisarea cavitii, deoarece instrumentele diamantate, chiar cele cu granulaie fin, las rugoziti care mpieteaz machetarea sau amprentarea. Manopera este dificil de realizat, cci discurile de hrtie sau gumele nu au acces total. Frezele de oel produc ns suprafee mult mai netede dect cele diamantate. Cavitatea de clasa I Black situat pe feele vestibulare sau orale ale molarilor i cele orale ale frontalilor (n gropiele cingulare), se

36

Proteze fixe unidentare prepar asemntor. Peretele pulpar va fi plat, iar ceilali ct mai paraleli, cci adncimea cavitii nu poate fi mare. 6.2.3. Prepararea cavitilor de clasa a II-a Black pentru inlay: sunt cele de pe feele proximale ale molarilor i premolarilor. Situaii posibile : a) Dac leziunea este situat pe faa mezial lng un spaiu edentat, nu prea aproape de faa ocluzal, se poate prepara o caset simpl mezial cu 5 perei: vestibular, oral, ocluzal, gingival i axial (parapulpar). b) Caseta simpl proximal deschis ocluzal Este o modalitate utilizat obligatoriu pentru acces n cavitate, n toate cavitile proximale distale, dar i n cele meziale cu dintele adiacent prezent, chiar dac plafonul (peretele ocluzal ) este gros. Se prepar o caset simpl vertical cu 4 perei: 3 verticali: vestibular, oral, i axial ( parapulpar) i unul orizontal (peretele gingival). Peretele gingival poate fi nclinat puin spre interior, n scopul creterii stabilitii inlay-ului. Peretele axial trebuie s fie uor convergent (2-4) cu axul dintelui, nspre ocluzal, n vederea inseriei. Pereii vestibular i oral sunt divergeni ntre ei spre ocluzal, pentru inserie i convergeni spre dintele adicent, pentru retenia orizontal (dup Black). c) Caseta dubl (cavitate compus) - este modalitatea cea mai utilizat de preparare a unei caviti de clasa a II-a Black, realiznd dou casete unite : - una proximal, vertical - una ocluzal, orizontal n acest caz pereii verticali vestibular i oral ai cavitii proximale, pot fi divergeni nu numai spre ocluzal pentru inserie, dar i spre dintele adiacent, fie c ne oblig procesul carios proximal, fie pentru realizarea extensiei preventive i pentru asigurarea rezistenei pereilor verticali. Dimensiunile cavitii verticale sunt dictate deci de procesul carios i de profilaxie. Dimensiunile cavitii ocluzale n smal sntos sunt dictate de cerine de retenie, stabilitate i rezisten. Pentru inlay-ul metalic, adncimea cavitii ocluzale poate fi mai mic (2-3 mm) dect pentru obturaia de amalgam.

37

Proteze fixe unidentare Forma reteniei (casetei) ocluzale - poate fi diferit n funcie de starea feei ocluzale ( carii, fisuri, gropie) i anume: coad de rndunic, trapez cu baza mic spre proximal, Y, T,dublu T, F, crlig, trefl etc. Istmul casetei duble ocluzo-proximale este locul ngust de unire a celor dou casete, n dreptul treptei centrale. Clasic se recomand ca limea istmului s fie de 1/3 din diametrul ocluzal. Timpii de preparare a unei caviti de clasa a II-a pentru inlay (simplu sau dublu ) sunt aceiai ca la clasa I, cu unele diferene. Bizotarea peretelui gingival se face de obicei mai fin (0,5mm), cci smalul se subiaz nspre colet. De asemenea marginile cavitii verticale se bizoteaz mai puin dect cele ale cavitii ocluzale. Treapta central trebuie i ea rotunjit fin, pentru a nu periclita modelul, macheta sau inlay-ul . n final, fiind o cavitate dubl ocluzo- proximal, i se pot descrie n scop didactic mai muli perei i unghiuri. De obicei datorit formei de contur a cavitii ocluzale, unele linii i puncte angulare nu exist, pereii verticali fiind unii curbiform ntre ei, cum s-a vzut la cavitatea ocluzal. 6.2.4.Preparri atipice ale cavitilor ocluzo- proximale pentru inlay (dup Le Huche) a. Pereii pulpar i gingival nclinai puin spre interior, pentru a mri stabilitatea b. an de blocaj n peretele gingival c. Nervura de blocaj n peretele gingival d. Treapt negativ n peretele pulpar, tot cu scop retentiv e. Puuri ocluzale (tuneluri) intradentinare de 2-3 mm adncime i 0,6-0,7 mm diametru f. Tehnica slice-cut ( seciune n felie ) g. Tehnica slice-lock h. Tehnica slice-channel i. Tehnica slice-concav j. Clavetarea ocluzal oblic (clavette = chei, pan). O tij turnat se cimenteaz imediat dup cimentarea inlay-ului, n tunelul ce-l strbate oblic (tunel pstrat la turnare printr-o tij de grafit) i ptrunde circa 2 mm i n dentin. Le Huche o recomand cnd cavitatea ocluzal nu are retenie (istm).

38

Proteze fixe unidentare 6.2.5.Cavitile (inlay-urile) MOD = inlay n a. S-ar prea c problema este numai cu puin mai complex dect la cele duble : MO sau OD, sau c dimpotriv, unirea lor simplific i perfecteaz problema reteniei i stabilitii. Rmnnd ns doar doi perei (vestibular i oral), mai ales cnd sunt subiri i cavitatea este profund, apare pericolul de fracturare al acestor perei, la solicitrile laterale, mai ales la premolari. Pereii periclitai se scurteaz, pentru a-i proteja prin metalul care-i va acoperi. Proteza fix unidentar astfel realizat are caractere i de inlay (n) i de onlay (pe), de aceea este numit i inlay-onlay sau chiar overlay. Alii le numesc onlay 3/5. La prepararea cavitilor MOD se folosete deseori tehnica slice, cu convergen corespunztoare (2 - 4) spre ocluzal. 6.2.6. Cavitile de clasa a III- a i a IV- a Black Obturarea acestor caviti cu rini compozite este practica actual de reconstituire a cariilor dinilor frontali; ele nu mai cer macroretenii, deci fac economie de substan dentar. 6.2.7. Cavitile de clasa a V- a (de colet) Se trateaz att prin obturaii (cu amalgam sau cu materiale compozite), ct i prin inlay. Dimensiunile reduse ale cavitilor respective, mai ales distana mic fa de camera pulpar, ridic probleme la ambele tipuri de rezolvare. Pentru obturaiile cu RC (rini compozite) a cariilor de colet, exist dou dificulti, create de faptul c smalul este foarte subire la acest nivel: - adezivitatea redus a compozitelor pe dentin (gravajul acid nu este permis n dentin, iar limfa dentinar mpiedic adeziunea materialului compozit). - toxicitatea materialului compozit: tehnicile de protecie dentinar sunt dificil de aplicat la acest nivel. Cimenturile ionomer de sticl (CIS) i cermeturile, care au n plus pulbere metalic, sunt utilizate cu mult succes ca material de obturaie n cavitile de clasa a V-a, cci ader i la dentin, sunt biocompatibile i cario-preventive, elibernd fluor.

39

Proteze fixe unidentare Prepararea cavitii pentru inlay clasa a V-a Black Cavitatea preparat va avea de obicei un aspect reniform (de rinichi) privit vestibular. Baza cavitii ( peretele parapulpar ) se realizeaz convex, nu plan, pentru a nu periclita camera pulpar . Unghiurile formate de peretele parapulpar cu ceilali perei vor fi puin mai mari de 90. Retenia nu va fi foarte bun, din cauza adncimii reduse a cavitii, solicitarea este ns redus n aceast zon. Se pot totui realiza dou puuri dentinare, de preferat la extremitile cavitii, pentru a realiza un pinlay. 6.3. Inlay-uri compuse n acest categorie sunt cuprinse inlay-urile cu mijloace suplimentare de retenie: - cu crampoane (pivoturi ) intradentinare = pinlay - inlay-onlay = overlay - cu nervuri (glisiere) n anuri - inlay cu clavet - cu pivoturi radiculare (inlay corono- radicular) Inlay-ul in inlayeste indicat ca retentor n puni mici, mai ales cnd dinii stlpi au axe nefavorabile inseriei punii (prea convergeni). Inlay-ul primar are dimensiuni ceva mai mari i se va cimenta n cavitatea preparat cu o retenie adecvat, iar inlay-ul secundar, care aparine punii, se inser n cavitatea creat n primul inlay, rmnnd necimentat (se cimenteaz cellalt retentor major al punii). 6.4. Amprentarea pentru inlay 6.4.1. Metoda direct = machetarea cu cear albastr cu rini acrilice autopolimerizabile La ambele metode directe, n caz de incrustaii proximale, se adaug pe faa respectiv a machetei o pelicul fin de cear, pentru a compensa matricea, deci pentru a reface corect punctul de contact. 6.4.2. Metoda indirect - este similar cu cea descris la amprentarea pentru coroane de nveli (i puni). Nu pretinde dilatarea anului gingival, dar pretinde a se introduce materialul fluid cu spatule mici sau cu seringa n detaliile cavitii, nainte de amprentarea global (cu portamprent) a arcadei dentare . De asemenea, la metoda amprentrii propriu-zise, nu se uleiaz cavitatea, ci se usuc. 40

Proteze fixe unidentare

6.4.3. Metoda ultramodern (amprenta optic). Pe baza dimensiunilor memorate de computer, se comand unui mini-strung cu discuri diamantate, executarea inlay-ului prin sculptarea lui, n cteva minute ( sub jet de ap ) dintr-un bloc de ceramic, compozit sau sticl, (sticl care se va ceramiza ulterior). Procedeul nu const deci ntr-o machetare i apoi turnare a inlay-ului, ci n sculptarea lui. Precizia este de 50 microni. Cimentarea se va realiza tot cu tehnica adeziv. 6.5. Proba, adaptarea i cimentarea incrustaiilor Controlul extrabucal - se face nti pe model - se detaeaz apoi de pe model i se controleaz cu lupa execuia tehnic : s nu existe plusuri, dar nici minusuri, n special s nu lipseasc din marginile subiri corespunznd bizotrii. Controlul intrabucal se face dup nlturarea materialului de obturaie provizorie (gutaperca este cea mai indicat, cci se detaeaz n bloc, nu ader de perei). Se inser inlay-ul n ax, s intre prin friciune, prin lovituri uoare cu un instrument adecvat . Prin presiuni alternative pe extremitile lui se ncearc dac nu basculeaz. Se pot depista cauzele cu material de amprent sau prafuri de detecie. Sunt admise retuuri fine. Diferenele mici marginale se pot perfecta prin brunisarea marginilor subiri ce corespund bizotrii. Se verific apoi adaptarea ocluzal n IM i n micri funcionale, efectundu-se la nevoie lefuirile indicate de hrtia de ocluzie. Se lustruiete apoi pe dinte cu gume ( polipant) mici, cu filuri mici sau chiar cu bulete de vat mbibate n ulei i aplicate pe freze uzate. Lustruirea n laborator risc s deterioreze marginile, dac nu se face pe model. Se lustruiete apoi i proximal cu atenie, pe bontul mobil. Cimentarea La inlay-urile ocluzo-proximale se finiseaz jonciunea dentoprotetic proximal cu benzi abrazive fine, introduse pe sub punctul de contact. Trebuie reinut faptul c pentru inlay-urile din ceramic sau din rini compozite, nu este posibil brunisarea. Aceste inlay-uri se fixeaz de obicei cu materiale i tehnici adezive, mai ales prin fotopolimerizare. La inlay-ul ceramic se graveaz acid (cu acid hidrofluoric 7%) i feele respective ale inlay-ului.

41

Proteze fixe unidentare 6.6. Accidente si complicaii dup aplicarea inlay-urilor Caria secundar. Cauze: - indicaie greit ( cariopredispoziie, igien deficitar) - lipsa extensiei preventive - contracii ale machetei - contracii la turnare, prelucrare neglijent - margini fragile - bizotare incorect - brunisare neefectuat sau incomplet Descimentarea. Cauze posibile: - perei verticali prea divergeni - adncime prea mic - planeu concav al cavitilor de clasa I - perei pulpari i gingivali nclinai nafar la cavitile de clasa a II-a - retenia ocluzal ineficient sau (mai rar ) fracturarea ei la inlay-urile ocluzo-proximale - inexactiti - cimentare defectuoas Fractura dintelui: - perei subiri - perei prea verticali ( inserie forat) - cuspizi neprotejai Mortificri pulpare: - coafaje nereuite - lefuiri incorecte (fr rcire, cu freze uzate, prea aproape de pulp).

CURSUL 4. 2 ore

42

Proteze fixe unidentareIV.

PLAN DE CURS: Coroane de nveli (indicaii, contraindicaii, avantaje, dezavantaje). Coroana de nveli metalic. Prepararea dinilor pentru acoperire cu coroane de nveli metalice. Greeli, accidente, complicaii.

COROANE DE NVELI 7.1 Definiie, generaliti Sunt proteze fixe unidentare care se agreg extracoronar prin cimentare la suprafeele lefuite ale coroanei dentare, deci se ncadreaz n metoda acoperirii. Sunt utilizate att ca elemente unitare, n terapia unor afeciuni coronare, dar mai ales ca elemente de agregare (retentori) pentru puni sau pentru ancorarea unor proteze pariale mobilizabile. Sunt cele mai utilizate proteze fixe unidentare, dintre ele fiind n cretere permanent cele mixte metalo-ceramice, n detrimentul celor metalice. 7.2 Clasificare 7.2.1 Dup ntinderea feelor acoperite totale pariale 7.2.2 Dup aspect nefizionomice fizionomice semifizionomice (mixte) 7.2.3 Dup materialul din care sunt confecionate metalice nemetalice : - polimerice43

Proteze fixe unidentare - compozite - ceramice mixte : - metalo - acrilice - metalo- compozite - metalo- ceramice 7.2.4 Dup tehnologiile de realizare - prin ambutisare ( tanare) - prin turnare - prin procedeu combinat (tanarea inelului i turnarea capacului) - prin polimerizare - prin sinterizare - prin frezare (mecanic sau computerizat) - prin coacere ( ardere) - prin tehnologii combinate : - metalo- ceramice - metalo polimerice 7. 3 Obiectivele urmrite prin aplicarea coroanelor de nveli - s consolideze coroana dintelui respectiv - s reproduc morfologia, proporiile i funciile dintelui - s se ncadreze n ocluzia funcional - s realizeze raporturi netraumatice cu parodoniul marginal - s aib o bun retenie i stabilitate ( cele unitare) - s ofere retenia i stabilitatea necesar pentru puni sau proteze. 7. 4 Indicaii Indicaia coroanei de nveli i alegerea unui anumit tip, se face n urma unui examen clinic atent (la nevoie i examen complementar, de obicei radiologic). Se coroboreaz topografia n arcad, starea odontal, pulpar i parodontal, cu scopul urmrit ( consolidarea unui dinte afectat, agregarea unei puni sau cu scop dublu) i cu condiiile clinico-tehnice. 7.4.1 Pe dini cu afeciuni coronare - carii extinse - obturaii mari sau multiple - fracturi dentare (margini incizale, unghiuri, cuspizi, perei) - abrazii patologice - anomalii de form, volum, poziie, culoare

44

Proteze fixe unidentare - pentru refacerea punctelor de contact 7.4.2 Pe dini integri , fr afeciuni coronare, pentru: - agregarea protezelor fixe pariale - ancorarea i sprijinul protezelor pariale mobilizabile, prin modificarea corespunztoare a morfologiei coronare, pentru a oferi sprijin, meninere , retenie i stabilitate acestora, i pentru a preveni eroziunile prin croete. - imobilizarea dinilor n parodontopatii - solidarizarea cu o punte sau cu o alt protez fix unidentar, a unui dinte fr antagonist, pentru a preveni migrarea lui vertical. 7.5 Contraindicaii: - leziuni odontale reduse, care pot beneficia de metoda reconstituirii (obturaii, inlay, faetare) - leziuni odontale prea extinse, unde este mai indicat metoda substituirii coronare - procese patologice apicale netratate sau tratate incorect - parodontite marginale netratate (inflamaii, pungi parodontale) - implantare deficitar : rdcina util scurt - dini cu mobilitate avansat - dini cu nclinare mare (peste 30) - dini fr antagoniti ( excepie cnd i cuprindem ntr-o punte) - coroane dentare prea scurte (necesit alungire chirurgical) - tineri sub 16 ani - caviti orale neigienizate - unele afeciuni generale 7.6 Avantajele coroanelor de nveli - consolideaz coroana unui dinte afectat - au o bun retenie - pstreaz vitalitatea dintelui - sunt carioprofilactice - beneficiaz de materiale i tehnici variate

7.7 Dezavantaje - necesit exerez accentuat

45

Proteze fixe unidentare - ablaie dificil, mai ales la cele groase i la cele realizate din aliaje dure (Cr -Co, Au - Pt) - cele metalice sunt nefizionomice - cele fizionomice au rezisten redus.

COROANE DE NVELI METALICE

Se indic de obicei n zona molar a arcadelor dentare, unde mai important este rezistena dect estetica. 8.1 Aliaje utilizate pentru confecionarea coroanelor metalice Aliaje nobile: a. pe baz de aur : aur-paladiu, aur-paladiu-argint b. pe baz de paladiu : paladiu-aur, paladiu-cupru c. pe baz de argint Aliaje nenobile a. pe baz de nichel-crom b. pe baz de cobalt-crom c. pe baz de fier d. pe baz de titan Aliajele CuAl numite bronzuri nu se mai utilizeaz. Este extrem de important respectarea tehnologiei de turnare, finisare, lustruire i a unei igiene bucale riguroase dup cimentare. 8.2 Tipuri de coroane metalice. 8.2.1 Coroanele tanate.. -avantaje -dezavantaje 8.2.2 Coroanele din dou pri. Nu se mai utilizeaz. 8.2.3 Coroanele turnate. n funcie de modul de realizare a machetei, ele pot fi: a. Fr grosime dirijat ( cu grosime total) Avantaje : - sunt foarte rezistente - au retenie foarte bun prin contact intim (friciune) cu bontul lefuit

46

Proteze fixe unidentare - pot fi modelate corect ocluzal i lateral - au adaptare bun pe prag Dezavantaje : - intr mult material (scumpe) - uneori sunt greu de adaptat (contracie mare) - transmit variaiile termice - ablaia lor e dificil, laborioas b. Coroanele turnate cu grosime dirijat. Sunt cele mai utilizate coroane metalice, avnd cele mai multe caliti i cele mai puine dezavantaje. Tehnici de realizare. Se utilizeaz : machete prefabricate folie de cear calibrat modelul duplicat din mas de ambalat Important este premodelarea. Se face apoi duplicarea acestui model, amprentndu-l i turnndu-l : a. din mas de ambalat, apoi peste bont se face a doua modelare, realizndu-se macheta coroanei, care se va ambala pentru turnare, mpreun cu modelul unitar b. din gips dur sau rini epoxi, peste care se realizeaz o cap de plastic i macheta de cear, care se vor detaa de pe model, pentru ambalare i turnare. 8.3 lefuirea dintelui pentru coroan metalic 8.3.1 Generaliti. Fazele lefuirii lefuirea se face conform principiilor generale ergonomice, biofuncionale i biomecanice, avnd ca obiective : a. deretentivizarea coroanei dentare, deci obinerea unui bont dentar tronconic sau cilindro-tronconic, prin eliminarea convexitilor axiale (vestibulare, orale i proximale) b. realizarea spaiului ocluzal necesar Fazele de lefuire, deci succesiunea de abordare a diferitelor fee ale dintelui (step-by-step) difer de la un autor la altul. n mod clasic se ncepea fie cu faa ocluzal, fie cu cele proximale (separarea). Tehnica modern de lefuire se bazeaz pe realizarea mai nti a unor anuri de ghidare a profunzimii de lefuire pe feele ocluzal,

47

Proteze fixe unidentare vestibular i oral i apoi eliminarea punilor de smal dintre ele. Realizate cu freze diamantate globulare sau cilindrice, de o anumit dimensiune (1-1,2 mm), ele permit o mai corect apreciere, dimensionare a cantitii de substan dentar, care va fi apoi ndeprtat prin lefuire. Fiecare practician poate alege o ordine de lefuire sau alta a feelor dintelui, important este s se nceap cu anurile de ghidare a profunzimii lefuirii, i s se obin n final un bont corect lefuit ca volum i form. 8.3.2 Instrumentarul abraziv 8.3.2.1 Pietrele a. Dup sistemul de fixare : - fixe - montabile b. Dup tipul i lungimea mandrinei : - cu mandrin lung (40 44 mm) pentru piesa dreapt - cu mandrin scurt (22 25 mm) pentru piesa cot clasic - cu mandrin scurt de alt tip, pentru fixarea n piesa de turbin sau micromotor c. Dup materialul abraziv : - diamantate - din carborund gri (negru) (carbur de siliciu 95%) - din carborund verde (carbur de siliciu 9799%) Pietrele din corindon rou sau alb (cu oxid de aluminiu 9698%, respectiv 9899%), se utilizeaz doar n laboratorul dentar, pentru prelucrarea unor metale. Dup duritate care rezult din mrimea granulaiilor i natura lor, liant i textur : - moi - duritate medie - dure i foarte dure e. Dup form : - roat - cilindrice - conice, tronconice - bitronconice (butoi) - sferice (globulare)d.

48

Proteze fixe unidentare - con invers - par - lenticulare, etc. f. Dup dimensiuni : - cele roat montabile (clasice) - Diamantate: 3/10 mm (3 mm grosime, 10 mm diametru) - din carborund (Heatles): 3/13 mm (3 mm grosime, 10-13 mm diametru) - sferice : - mici - mijlocii - mari g. Dup liant : - liant ceramic - liant rinic (bachelit, vulcanit) 8.3.2.2 Discurile: se fixeaz de obicei n mandrine lungi pentru piesa dreapt. Sunt utilizate pentru separri interdentare, sau pentru ablaia coroanelor de nveli. Sunt utilizate i n laboratorul de tehnic dentar. a. Dup material i substrat : - din carborund presat (carbur de siliciu) - discuri Horico : din pulbere abraziv fin din oxizi de aluminiu, fixate pe un suport metalic - discuri diamantate - discuri din hrtie sau plastic + abraziv b. Dup zona activ : - monoactive ( pe o singur fa) - biactive - active pe periferie c. Dup form : - plane - plrie chinezeasc (convex-concave) - active pe faa convex - active pe faa concav 8.3.2.3 Frezele: a. Dup tipul i lungimea mandrinei

49

Proteze fixe unidentare - pentru pies dreapt : 44,5 mm/2,35 mm - pentru piese cot : 22,5 mm/2,35 mm - pentru turbin : 19 mm/1,60 mm b. Dup substratul pe care vor aciona - pentru smal i dentin - pentru canal - pentru os (freze chirurgicale Lindemann) - pentru acrilat, metal, ceramic etc. c. Dup material - oel clasic - oeluri extradure (carbur de tungsten, wolfram) - diamantate d. Dup form - cilindrice ( freze fisur) - sferice (globulare) - con invers - tubulare (freze trepan) Frezele diamantate au forme mult mai variate i sunt utilizate n prezent n turbin sau n piesa de micromotor, pentru toate preparaiile i lefuirile pentru proteze fixe unidentare. Frezele din oel sunt recomandate la finisarea cavitilor pentru inlay, bizotarea cavitilor i preparaiilor, prepararea (perfectarea) anurilor pentru onlay, finisarea bonturilor pentru coroane de nveli, deoarece ele las suprafee mai fine, mai netede. e. Dup mrimea granulaiilor. Sunt codificate de obicei cu inel colorat, aplicat pe mandrin. Cele fr inel colorat, au granulaie mare = 100 microni. Granulaia mare este mai activ, mai eficient. n dentin ns este mai nociv, smulge fibrele odontoblatilor. Au aprut freze diamantate speciale- freze multistrat : apar noi cristale active sub cele uzate, desprinse. Un design nou au frezelelaser cut : benzi spiralate alternative, diamantate i netede, care nclzesc mai puin i permit evacuarea produsului lefuit. 8.3.3 lefuirea feei ocluzale : muli autori o recomand ca prima etap.

50

Proteze fixe unidentare Obiectivul lefuirii ocluzale : realizarea unui spaiu de 1 1,5 mm prin lefuirea unui strat egal, obinnd un relief cu configuraie asemntoare celei iniiale (Costa). Metoda clasic Metoda modern Sunt autori (Knellesen) care, descriind lefuirea feei ocluzale, nu se refer la cuspizii de sprijin i de stabilizare, ci la versante cuspidiene funcionale. Ambii versani ai cuspizilor de sprijin sunt versani funcionali, dar i cte un versant al cuspizilor de stabilizare. Se indic o lefuire mai accentuat (1,5 mm) din versantele funcionale. La dinii nclinai (de obicei la molarii inferiori mezializai spre spaiul edentat), nu este necesar s lefuim din cuspizii (meziali), aflai acum n infraocluzie. Dac lefuirea dintelui ncepe cu faa ocluzal, ea trebuie revzut dup lefuirea celorlalte fee, pentru corectarea muchiilor ocluzo-laterale. Majoritatea autorilor i practicienilor prefer a ncepe lefuirea feei ocluzale, cu trasarea anurilor de ghidare, adncind fosetele i fisurile, apoi lefuiesc vrfurile i versantele cuspidiene. n acest fel, se elimin una din greelile frecvente : insuficienta adncire a fosetelor i a anurilor. Particulariti n lefuirea feei ocluzale - la molarii i premolarii fr antagoniti, se utilizeaz ca repere nlimea dinilor vecini. Deseori, dinii fr antagoniti sunt migrai vertical (egresie sau extruzie), i impun un sacrificiu mai mare dentinar (uneori cu depulpare prealabil, pentru a-i readuce n planul normal de ocluzie). Se impune uneori i o gingivo-alveolo-plastie modelant, att pentru alinierea coletului clinic al acestor dini egresai cu coletul celorlali dini, ct i pentru obinerea unei nlimi coronare necesare reteniei. Acest plan va fi apoi pstrat, fie prin protezarea arcadei antagoniste, fie uneori prin solidarizarea coroanei respective cu una adiacent, care are antagonist. Controlul lefuirii feei ocluzale - prin inspecie (privire direct) neconcludent pentru cuspizii orali - cu hrtie calibrat de ocluzie (0,25 mm), ndoit n 4; 6 sau 8 - cu o folie de cear nclzit. Privind zonele de transparen sau perforndu-le cu sonda, putem depista grosimea respectiv.

51

Proteze fixe unidentare Se recomand a se face verificarea i n micri de lateralitate i propulsie (Ene). 8.3.4 lefuirea feelor proximale Obiectiv: - desfiinarea punctelor de contact i a convexitilor proximale - realizarea paralelismului feelor proximale n zona 0 coletal i a unei convergene de 25 nspre ocluzal. Punctul de contact la molari i premolari se afl la unirea treimii ocluzale cu cea mijlocie, i a celei vestibulare cu cea mijlocie. Separarea dinilor este tehnica de lefuire proximal cnd exist dintele adiacent. Metoda clasic: a. Deplasarea dinilor, rapid sau lent - nu se mai utilizeaz. b. Separarea cu discuri abrazive Separarea progresiv Se acioneaz cu vitez mijlocie, cci viteza mic favorizeaz blocarea (i deraparea) discului; la vitez mare exist riscul de accident n caz c totui derapeaz. Direciile posibile de derapare (cnd rotaia se face normal) sunt : - superior dreapta (1) spre obraz - superior stnga (2) spre palat - inferior dreapta (4) spre limb - inferior stnga (3) spre obraz La mandibul, din cauza nclinrii axelor dentare, la molari i premolari, cu discurile plane nu se poate ptrunde ntotdeauna n direcie corect. n aceste cazuri sunt foarte utile discurile convex concave, active pe concavitate pentru feele meziale, iar cele active pe faa convex pentru feele distale. Separarea cu metoda slice cut Indicaii Avantaje: - separarea se face rapid - riscul deraprii este mult redus Dezavantaje :

52

Proteze fixe unidentare - riscul apropierii de camera pulpar, concomitent cu o conicizare exagerat - riscul crerii unui prag nedorit - riscul lezrii dintelui adiacent. Instrumentar : - disc diamantat activ pe muchie (periferie) - disc din carborund presat Tehnica Separarea modern se face cu freze diamantate de lungime adecvat, aplicate n turbin sau piesa cot cu micromotor. Dac feele vestibular i oral au fost deja lefuite pe baza unor anuri de ghidaj, freza pentru separare se aplic nu n ambrazur, ci n continuarea feelor respective lefuite, acolo unde au fost anurile de ghidare, lefuind deci nti muchiile, apoi efectund separarea. Preventiv se poate aplica o matrice metalic de protecie pe dintele vecin, fixat cu portmatrice, dar care s nu mpiedice manopera de separare. Controlul lefuirii feelor proximale Se face inspecia prin privire direct sau n oglind, i palparea cu latul sondei curbe, cu micri n sens ocluzo-gingival i invers. Se controleaz totodat i feele proximale adiacente, dac nu prezint carii. Particulariti n lefuirea feelor proximale - cnd nu exist dinte adiacent - cnd doi dini adiaceni trebuie lefuii - la vrstnici, prin abrazia proximal, punctele de contact devin suprafee concav-convexe, ceea ce creeaz dificulti i riscuri mrite n timpul separrii. - la dinii scuri, cele dou fee proximale se lefuiesc paralele pentru a crete retenia - dac s-a creat un prag accidental lat 8.3.5 lefuirea feelor vestibular i oral Instrumentar i tehnic Clasic lefuirea se face cu pietre abrazive roat, la nceput de dimensiuni mari, apoi mai mici. Metoda modern: - se utilizeaz de la nceput freze diamantate cilindrice de dimensiuni mijlocii, dar de obicei mici, aplicate n piesa de turbin sau piesa cot cu micromotor.

53

Proteze fixe unidentare De obicei aceeai frez se folosete pentru toate cele patru fee axiale, verticale, conform principiului ergonomic, manevrnd-o circular, mai eficient n direcie invers dect sensul de rotaie al frezei. Uneori se indic realizarea unui an pe mjlocul feei vestibulare, cu rol de poziionare corect n timpul cimentrii (rol antirotaional). Adesea, mai ales pe dinii scuri, se recomand un an i pe faa oral, mai ales cnd coroana respectiv face parte dintr-o punte, avnd rol i de cretere a rezistenei protezei fixe unidentare prin nervurile metalice, care vor culisa n aceste anuri, i rol de mrire a reteniei i stabilitii. Se opun deci tendinelor de descimentare create de forele ocluzale, prin posibila flexiune ocluzo-gingival a corpului de punte. n final, feele vestibulare i orale sunt n plan frontal rectilinii sau uor convexe. n sens mezio-distal ele sunt de obicei uor convexe, sau uneori biconvexe, dup forma pe seciune orizontal la colet a dintelui respectiv : - oval la incisivi i canini - picot la premolari, cu axul vestibulo-oral - picot la molarii inferiori, cu axul mezio-distal - trefl la molarii superiori La molarii cu recesiuni gingivale, anul furcaiei radiculare se prelungete pe faa axial, pn la nivel ocluzal. La molarii i premolarii n oro- sau vestibulo-versiune, lefuirea celor dou fee se face inegal, n funcie de nclinare. n final feele vestibulare i orale trebuie, ca i cele proximale, s fie uor convergente ntre ele spre ocluzal. La dinii scuri se realizeaz paralele ntre ele, pentru o mai bun retenie. 8.3.6 Rotunjirea muchiilor Muchiile se reduc odat cu lefuirea feelor, trecndu-se cu instrumentul de pe o fa pe alta, lucru realizat mai ales prin tehnica de lefuire modern. Acum se perfecteaz aceste muchii, rotunjindu-se cu pietre mici, adecvate : cilindrice cu granulaie mijlocie (inel albastru), sau mic (inel rou), dar fr a exagera rotunjirea, pentru a nu da bontului o form rotund pe seciune. Clasic, pentru rotunjirea muchiilor se utilizeaz mai ales pietrele con invers, care permit mai multe operaiuni.

54

Proteze fixe unidentare De asemenea, se pot utiliza discurile diamantate concave, pentru muchiile meziale, i cele active pe faa convex, pentru muchiile distale. 8.3.7. lefuirea la nivelul coletului dentar Este tratat ntr-un capitol separat, avnd o importan deosebit i avnd n vedere c cele descrise n capitolul respectiv, se refer nu numai la prepararea coletal pentru coroane metalice, ci i pentru alte tipuri de coroane, care vor fi descrise n capitolele urmtoare. 8.3.8 Verificarea i finisarea bontului Este ultima faz nainte de amprentare, deci se verific nc o dat toate feele i muchiile prin : - inspecie (privire) direct sau n oglind - palpare cu latul sondei pe feele axiale prin micri verticale gingivo-ocluzale i ocluzo-gingivale - dentimetrie - aplicarea de hrtie de ocluzie sau folie de cear calibrat pentru spaiul ocluzal Se reduc micile convexiti care mai exist, se ndulcesc sau se tapeteaz cu ciment pragurile (dac sunt supragingivale), create accidental. Acestea se pot uneori rezolva i prin obturaii de amalgam ocluzo-proximale (obligatoriu cu amalgam, cnd sunt subgingivale. Pentru finisare, se utilizeaz pietre mici, cu granulaie fin, discuri de hrtie, de plastic sau freze de oel. 8.3.9 lefuiri atipice pentru coroane de nveli : - dinii fr antagoniti, de obicei sunt egresai sau extruzai, depind mai mult sau mai puin planul de ocluzie, n funcie de vechimea edentaiei i de factori bioreacionali. Se lefuiesc pn la planul de ocluzie, ghidndune dup dinii adiaceni care au antagoniti. Uneori (cnd trebuie lefuit mult), este necesar depulparea lor prealabil i chiar gingivectomie. - dinii malpoziionai : nu se lefuiete deloc (sau foarte puin) din faa opus nclinrii i mai mult din cea situat spre direcia nclinrii. Situaia se ntlnete frecvent n cazul edentaiilor neprotezate n timp util, ceea ce impune lefuirea accentuat a feelor proximale dinspre spaiul edentat, pentru a le face paralele cu axul de inserie al punii care se va realiza. - dinii cu recesiuni gingivale - dinii cu obturaii simple ocluzo-proximale - dinii cu obturaii mari armate

55

Proteze fixe unidentare - dinii scuri vor fi lefuii n form cilindric i cu anuri pentru retenie suplimentar - pentru coroanele telescopate - dinii mobili se fixeaz manual (digital) n timpul lefuirii. - pentru coroanele ecuatoriale - cnd trebuie lefuit i dintele adiacent 8.3.10 Greeli, accidente i complicaii n lefuirea dinilor : A. Greeli sunt considerate att lefuirile i deretentivizrile insuficiente, ct i lefuirile sau conicizrile prea pronunate, de asemenea crearea unor praguri nedorite sau prea late. B. Accidente : durere produs de cldur, de vibraii lezarea prilor moi : buze, obraji, limb, planeu, papil deschiderea camerei pulpare traumatizarea parodontal lefuirea accidental a dinilor vecini sau antagoniti fracturarea dintelui (dini depulpai, neatenie, manevre greite, freze descentrate) ruperea frezelor, cu pericol de a intra n faringe, cile respiratorii, sub mucoasa bucal , sau n ochii medicului, neprotejai de ochelari Prevenirea accidentelor : instruirea pacientului mna sprijinit instrumente centrate lefuirea dintelui fr presiune protejarea cu oglinda dentar, etc. nu se scot instrumentele din gur n timpul rotaiei, ci dup oprire nu se las maneta pedalei de picior de la Dentiorul 3 n poziia blocat Tratament : - badijonare cu soluii hemostatice (ap oxigenat) - pansament compresiv, sutura plgii, etc.

56

Proteze fixe unidentare Complicaii posibile dup lefuire : - hiperestezie dentinar - pulpit acut ; necroz pulpar - dispariia spaiului ocluzal Prevenirea lor : - lefuire cu rcire - coroane provizorii, care pstreaz i spaiul ocluzal creat Tratamentul complicaiilor aprute : - cape de protecie aplicate cu paste histofile, alcaline, n caz de hiperestezie - tratament endodontic n pulpite sau necroze - relefuire ocluzal pentu crearea spaiului.

57

Proteze fixe unidentare

CURSUL 5 2 oreV.

PLAN DE CURS: Prepararea dinilor n zona coletal: nivelul de plasare a limitei cervicale a preparaiei; configurarea limitei de preparaie.Tehnici de acces la limitele subgingivale.

PREPARAREA DINILOR N ZONA COLETAL Limita cervical a preparaiilor dentare ne intereseaz din mai multe puncte de vedere, i anume : - nivelul de plasare a limitei cervicale a preparaiei - configuraia limitei de preparaie - posibilitile de creare a accesului pentru realizarea unor amprente de precizie, n cazul n care aceast limit este plasat intracrevicular (obiectivul cel mai dificil de atins fiind meninerea stabilitii gingiei libere). 9.1. Nivelul de plasare a limitei cervicale a preparaiei Se va stabili n urma unei evaluri preprotetice a sntii parodontale, bazat att pe aprecierea aspectului clinic al parodoniului marginal, ct i pe aprecierea adncimii sulcusului cu sonda parodontal i examenul radiografic.

58

Proteze fixe unidentare 9.1.1. Prepararea coletal intrasulcular (intracrevicular, subgingival) Avantaje : - rol carioprofilactic - retenie i stabilitate mai bun - satisface cerinele fizionomice Dezavantaje ( mai numeroase la prepararea fr prag) : - traumatizarea parodoniului - amprentare mai dificil - marginile subiri ale machetei se pot deforma - adaptare imprecis axial a coroanei - pot rmne zone lefuite dar neacoperite de coroan, sensibile, rugoase, placofile - lezarea inseriei epiteliale sau chiar a fibrelor ligamentare Atragem atenia asupra faptului c o plasare excesiv de adnc a limitei preparaiei n sulcus-ul gingival (care depete 0,35 0,50 mm) este una dintre cele mai grave erori n prepararea dintelui, cu un risc mare de lezare a inseriei epiteliale. Indicaii pentru plasarea subgingival: - obligatorie la coroanele tanate i la cele turnate realizate pe preparri fr prag - cnd exist obturaii sau fracturi subgingivale - pe dinii scuri, n vederea mririi reteniei - din motive fizionomice (n zona frontal) 9.1.2 Limita juxta- i supragingival Se admite n general c plasarea supragingival a preparaiei satisface principiul parodonto-profilactic, dar nu i pe cel mecanic, de retenie i stabilitate, precum i pe cel fizionomic. Avantaje : - parodonto-profilactice - nu necesit dilatarea sulcusului - permite amprentare mai exact - nu necesit gravare arbitrar n laborator - permite verificarea adaptrii prin inspecie - permite perfectarea adaptrii prin brunisare

59

Proteze fixe unidentare permite controale periodice ale nchiderii marginale (dac apar carii, pot fi obturate) Dezavantaje : - retenie redus pe dinii scuri - inestetice n zonele vizibile Indicaii : - pe dini lungi, n zona lateral - cnd exist condiii tehnico-materiale adecvate - la pacienii hemofilici, diabetici, etc. 9.2 Configuraia limitei de preparaie 9.2.1 Prepararea coletal fr prag (deretentivizare simpl, tangenial, shoulder less preparation) Se plaseaz ntotdeauna aproximativ 0,5 mm subgingival, att la coroanele tanate, ct i la cele turnate fr prag. Se realizeaz : cu discul, mezial i distal, odat cu lefuirea feelor respective - cu pietre con-invers, aplicate cu muchia n sulcus - cu freze diamantate efilate (flacr) cu granulaie mic. Nu se recomand frezele din oel, cci sunt foarte traumatizante pentru parodoniu. Avantaje : - preparare simpl, nepretenioas - realizeaz i detartrajul subgingival - adaptare transversal bun la colet Dezavantajele preparrii fr prag sunt cele enumerate la prepararea coletal subgingival. Indicaiile preparrii tangeniale : - pentru coroanele tanate - pentru coroanele turnate, pe dini cu volum mic - pe dini cu convexiti mari, la care prepararea cu prag ar impune mari sacrificii de substan dentar - pe dini greu accesibili.-

60

Proteze fixe unidentare 9.2.2 Prepararea coletal cu prag De-a lungul anilor au fost ntreprinse nenumrate studii asupra configuraiei ideale a limitei cervicale a preparaiilor, corespunztor tipului de lucrare care le era destinat. Configuraiile propuse de Butel sunt: a. = prag orizontal (shoulder plat) b. = prag excavat (chamfer) c. = prag dublu, excavat i bizotat d. = prag obtuz (prag n pant de 135) e. = prag dublu, drept i bizotat n pant de 45 f. = prag dublu, drept i bizotat n pant de 75 g. = lefuire tangenial (n muchie de cuit,fr prag) Obiectivele pragurilor : - ncadrarea protezei fixe unidentare n morfologia normal a dintelui (evitarea supraconturrii) - adaptarea corect la colet a coroanei - sprijin pe prag, nu numai ocluzal - rezisten bun a protezei fixe unidentare, prin perei laterali mai groi. Caracteristicile pragurilor: - plasarea : - subgingival - juxtagingival - supragingival, care au fost analizate - limea: - se realizeaz mai ngust (0,5 mm) pentru coroanele metalice - mai lat (1,5 mm) pentru coroanele mixte - forma pragurilor ( tipuri de praguri) 9.2.2.1 Tipuri de praguri (profiluri ) - simple - duble (bizotate). A. Praguri simple a. Pragul orizontal b. Pragul n unghi ascuit c. Pragul n unghi obtuz = n bizou = nclinat.

61

Proteze fixe unidentare d. Pragul rotunjit n sfert de arc de cerc e. Pragul rotunjit n sfert de elips f. Pragul excavat (pragul lui Vest) B. Praguri duble (compuse, bizotate) a. Pragul orizontal bizotat b. Pragul rotunjit i bizotat (the beveled shoulder) Pragul propriu-zis se prepar mai lat (