Amprentarea în protetica fixă

Terminologie

Amprenta în medicina dentara reprezintă replica negativă a unor structuri anatomice. Amprentarea este ansamblul de metode şi tehnici prin care se obţine această replică. În mod obişnuit amprentarea se realizează cu ajutorul unor materiale în stare plastică – numite materiale de amprentă1.

Gradul de deformabilitate iniţială a materialelor de amprentă este definit prin fluiditate sau plasticitate. Din punct de vedere al fluidităţii, oferta comercială de materiale de amprentă este foarte largă; sunt descrise astfel materiale de amprentă cu fluiditate foarte mare, mare, medie, redusă, foarte redusă (chitoase). Fluiditatea materialelor de amprentă influenţează direct proporţional capacitatea de redare a detaliilor dar este invers proporţională cu uşurinţa de manipulare (manevrabilitatea) materialului de amprentă.

După un interval de timp de la preparare, materialele de amprentă îşi pierd starea plastică,trec într-o formă stabilă şi păstrează astfel forma structurilor cu care s-au aflat în contact.Mecanismele prin care se produce acest fenomen sunt diverse (polimerizare, gelificare, solidificare), dependente de tipul chimic al materialului; cu toate acestea, în terminologia uzuală se foloseşte termenul generic de priză a meterialelor de amprentă. Intervalul scurs de la începutul preparării materialului de amprentă şi cel în care acesta atinge starea stabilă este numit timp de priză. În practică, partea iniţială a timpului de priză este destinată operaţiilor de pregătire a amprentării (amestec, depunerea materialului de amprentă în suport, plasarea materialului în contact cu structurile amprentate); aceast interval este numit timp de lucru. În cea de-a doua parte a timpului de priză materialul de amprentă trebuie menţinut în contact stabil cu structurile vizate de amprentare; ne referim, în acest caz, la timpul de menţinere. În funcţie de materialul folosit, după priză, amprenta va avea consistenţă rigidă sau elastică, definind astfel rigiditatea, respectiv elasticitatea materialului; din acest punct de vedere, sunt descrise materiale de amprentă rigide (de ex. ghipsul şi acrilatele), semirigide (de ex. masele termoplastice şi cerurile) şi elastice (de ex. hidrocoloizii şi elastomerii de sinteză). În cadrul aceleiaşi clase de materiale există însă grade variabile de consistenţă; de exemplu, polieterii sunt materiale mai rigide decât siliconii de condensare, deşi fac parte din aceeaşi clasă, a materialelor elastice. Materialele de amprentă cel mai frecvent folosite în zilele noastre pentru restaurările protetice conjucte fac parte din clasa materialelor elastice. O condiţie esenţială a unei amprente corecte o reprezintă acurateţea sau exactitatea. Exactitatea materialelor de amprentă este dependentă de doi parametri principali: fidelitatea – capacitatea de reproducere a detaliilor morfologice – şi stabilitatea dimensională – capacitatea de reproducere corectă a raporturilor dintre elementele morfologice2.

În general, materialele de amprentă sunt aplicate cu ajutorul unui suport numit portamprentă; portamprenta asigură nu numai rol de suport, uşurând astfel manipularea, ci condiţionează de multe ori exactitatea amprentării. Există totuşi situaţii în care este permisăamprentarea fără portamprentă; acestea sunt însă reduse la număr, şi vor fi precizate explicit înpaginile de mai jos.

În stomatologie amprentarea interesează de obicei dinţii cu procesele alveolare corespunzătoare şi/sau crestele edentate. Există însă cazuri în care apare necesitatea amprentăriialtor structuri anatomice cum ar fi buzele, nasul, pavilioanele auriculare, cavităţile orbitale, etc.;

aceste situaţii sunt legate adesea de protetica maxilo-facială şi fac obiectul unor prezentări specifice.

În cele ce urmează vom trata numai problemele legate de amprentare în protetica dentară conjunctă.

Clasificarea metodelor de amprentare în raport cu întinderea si elementele pe care le înregistrează

Întinderea amprentelor este variabilă3, dependentă de necesităţile clinice şi de tehnica adoptată:• amprenta unitară, pentru un singur dinte – de obicei preparat pentru o microproteză;• amprenta sectorială, pentru un sector de arcadă (frontal sau lateral);• amprenta de hemiarcadă;• amprenta globală (maxilară / mandibulară), pentru o arcadă întreagă;

Amprentele sectoriale, de hemiarcadă şi chiar cele globale pot cuprinde, în cazuri excepţionale, atât dinţii maxilari cât şi cei mandibulari; vorbim, în aceste situaţii despre, amprente bimaxilare.

Amprentele bimaxilare pot înregistra, în afara morfologiei dinţilor de la nivelul ambelor arcade, şi relaţiile de ocluzie; din această cauză, amprentele bimaxilare mai sunt numite şi amprente în ocluzie. După cum precizam însă, este vorba numai de situaţii limită, de compromis, la care prevalează necesitatea scurtării timpului de lucru intraoral ori economia de materiale. Amprentele în ocluzie interesează, în marea majoritate a cazurilor, numai sectoare de arcadă şi nu ar trebui utilizate decât cel mult pentru realizarea unei microproteze izolate.

Un caz particular de amprente bimaxilare îl reprezintă înregistrările interocluzale; acestea cuprind strict suprafeţele ocluzale (vârfurile cuspizilor) şi, uneori, marginile libere ale dinţilor frontali; ele sunt folosite pentru poziţionarea relativă a celor două arcade, iar tehnica de realizare este descrisă într-un capitol distinct.

Obiectivele generale ale amprentării și clasificarea amprentelor în raport cu scopul urmarit

Rolul esenţial al amprentei îl reprezintă transferul informaţiilor morfologice privitoare la structurile amprentate, materializat sub forma unei copii pozitive numită model (din ghips, răşini epoxi, metal depus prin galvanoplastie, siliconi speciali, etc.). Modelul poate fi replica unor structuri anatomice propriu-zise, dar poate fi şi copia unui alt model, caz în care vorbim despre model duplicat, iar amprentarea poartă în aceste situaţii numele de duplicare. În cazul în care modelul este utilizat în etape intermediare ale tratamentului protetic (diagnostic, elaborarea planului de tratament, protezarea provizorie, etc.), amprentele corespunzătoare se numesc amprente preliminare. Dacă modelul este utilizat pentru realizarea lucrării protetice finale vorbim despre amprentă finală.

Capitolul de faţă tratează detaliat tocmai acest ultim tip de amprente. Am arătat mai sus că dezideratul fundamental al amprentării îl reprezintă exactitatea; astfel se asigură o condiţieimportantă pentru exactitatea modelului4. Cu toate acestea, obţinerea unui model precis, este legată şi de alte condiţii înafara exactităţii amprentei; intervin aici factori dependenţi de modul de păstrarea şi manipulare a amprentei, tipul materialului de model, tehnica de obţinere a modelului, etc. Este necesar ca în practică să se ţină cont de toate aceste elemente, pentru a putea obţine în final o lucrare protetică adaptată corect.

Uneori, transferul informaţiilor morfologice cuprinse într-o amprentă NU se materializează sub forma unui model; este cazul, de exemplu, al utilizării amprentelor drept conformator în vederea confecţionării unor restaurări provizorii prin copiere. Similar, tehnicianul dentar poate utiliza o amprentă pentru a obţine macheta din ceară a unor casete metalice. Aceste tehnici fac însă obiectulunei tratări distincte.

În alte cazuri, rolul amprentării este acela de a transfera nu atât date morfologice, ci mai mult informaţii referitoare la poziția elementelor cuprinse de amprentă; vorbim, în aceste cazuri, despre supraamprente sau amprente de poziţie. Deşi semantic, cei doi termeni au valori apropiate, ei nu sunt în totalitate coincidenţi. Termenul de supraamprentă se referă numai la acele amprente de poziţie realizate peste piese protetice intermediare. Un exemplu, în acest sens, îl constituie supraamprenta elementelor de agregare la punţile realizate din elemente separate ori supraamprenta capelor de transfer, după cum vom detalia ulterior. Un caz particular de amprente de poziţie îl reprezintă înregistrările interocluzale.

Unele situaţii clinice fac necesar şi transferul, cu ajutorul amprentelor, nu numai al unor date morfologice, statice, ci şi al unor informaţii dinamice – funcţionale. Vorbim, în consecinţă, despre amprente funcţionale. Elementele ce asigură menţinerea, sprijinul şi stabilizarea la protezele totale dar şi la o bună parte dintre protezele parţiale mobilizabile sunt legate de structuri anatomice reziliente, supuse motilităţii limbii, obrajilor şi buzelor; din această cauză amprentele funcţionale sunt mult mai frecvente în cazul tratamentului protetic adjunct decât în cazul protezării prin coroane şi punţi. Cu toate acestea, şi protetica conjunctă beneficiază de unele tehnici funcţionale de amprentare. Amprentele de tip FGP (Functionally Generated Path), tratate în cadrul capitolului privitor la determinarea, înregistrarea şi transferul relaţiilor mandibulo-maxilare, sunt un exemplu de amprente funcţionale. Un alt exemplu îl constituie determinările, cu ajutorul unor tehnici funcţionale de amprentare, a zonei de echilibru muscular linguo-jugal sau linguo-labial, pentru a plasa corpurile de punte în spaţiul neutral.

În sfârşit, amprentele pot avea şi rolul de a orienta alte etape ale tratamentului protetic. Ne referim, în aceste situaţii, la amprente de orientare sau de ghidaj. Un exemplu îl reprezintă utilizarea unei amprente secţionate pentru a controla corectitudinea preparaţiei pentru microproteze.

Obiectivele amprentării finale pentru realizarea protezelor conjuncteAmprentarea reprezintă, în cadrul tratamentului protetic conjunct, o etapă consumatoare de timp şi resurse materiale, în care pot apărea numeroase erori ce au drept consecinţă, în unele cazuri, chiar compromiterea rezultatului terapeutic final; aceasta este justificarea pentru spaţiile largi pe care le acordă literatura de specialitate acestei teme precum şi pentru necesitatea studiului aprofundat al problemelor legate de metodele, tehnicile şi materialele de amprentare.Ideal, în etapa de amprentare, se transmit în laboratorul de tehnică dentară următoarele elemente5:1. Dinţii stâlpi:a. Suprafeţele preparaţiilor;b. Limita cervicală a preparaţiilor;c. Zonele rămase nepreparate de la nivelul dinţilor stâlpi (0,5 mm. dincolo de limita preparaţiei, zonă importantă pentru obţinerea unui profil de emergenţă gingival corect al viitoarei coroane);d. Forma parodonţiului marginal;2. Suprafeţele crestelor edentate;3. Suprafeţele dinţilor vecini ai viitoarelor restaurări protetice;

4. Suprafeţele dinţilor omologi ai viitoarelor restaurări;5. Suprafeţele ocluzale ale dinţilor antagonişti corespunzători preparaţiilor şi breşelor edentate;6. Relaţiile mandibulo-maxilare de ocluzie; înregistrările interocluzale fac obiectul unei tratăridistincte, însă din punct de vedere clinic ele sunt cuprinse de obicei în cadrul etapei deamprentare.

Deşi vom acorda un spaţiu propriu, în cadrul acestei prezentări, etapei de control al calităţii amprentelor, facem încă de aici două precizări:• Pentru a realiza lucrări protetice corespunzătoare din punct de vedere calitativ, amprentareatrebuie să cuprindă toate elementele prezentate mai sus. În acest sens, amprentele ce cuprindarcadele dento-alveolare în întregime (amprente globale) sunt preferabile, chiar pentrurealizarea unor microproteze izolate.• Zonele critice ale amprentelor, în care orice eroare compromite calitatea finală a restaurărilorprotetice sunt limita cervicală a preparaţiilor şi suprafeţele ocluzale ale dinţilor antagonişti. Eventualele lipsuri produse prin înglobarea bulelor de aer în aceste sectoare fac obligatorie reluarea amprentelor

CONTROLUL FLUIDELOR BUCALE

Controlul fluidelor bucale (saliva, sânge) este foarte important pentru obţinerea unei amprente exacte. Marea majoritate a materialelor de amprentă sunt hidrofobe, cu excepţia hidrocoloizilor si a polieterilor, iar prezenţa fluidelor in santul gingivo-dentar face ca zona subgingivală a preparaţiilor sa nu poată fi amprentată corect. Pentru menţinerea unui câmp operator uscat în timpul amprentării se pot folosi mai multe metode:

- Izolarea cu rulouri de vata de diferite lungimi , comprese sau pelote absorbante- Folosirea aspiratorului de saliva clasic dar si a variantelor mai sofisticate :Svedopterul

(aspirator si oglindă), Isolite (aspirator, depărtător al părţilor moi, sistem de iluminare)

- Utilizarea spumei Expasyl – un material folosit pentru evicţiune gingivală, care deplasează fizic tesutul gingival lăsând , la îndepărtare, câmpul uscat , gata pentru amprentare

- Folosirea de medicaţie antisialogogă. Uscăciunea gurii este un efect secundar al medicamentelor anticolinergice (inhibă inervaţia parasimpatică reducând astfel secreţiile inclusive secreţia salivară). Din acest grup de medicamente fac parte: atropina6 (Saltropin), diciclomina (Antipas) , bromura de metantelină (Banthine), bromura de propantelină (ProBanthine). Aceste medicamente trebuie prescrise cu prudenţă la bătrâni si la persoanele cu afecţiuni cardiace sau cu glaucom (poate provoca orbire permanentă). Mult mai folosită este clonidina7, un medicament antihipertensiv, doza fiind de 0,2 mg cu o oră înainte de amprentare.

EVICŢIUNEA GINGIVALĂ

Evicţiunea gingivală reprezintă deplasarea ţesutului gingival din jurul dinţilor pentru a obţine un bun acces al materialului de amprentă subgingival8. Deplasarea se produce atât lateral, pentru a permite accesul unei cantităţi adecvate de material de amprentă, astfel încât la dezinserţia amprentei materialul sa fie suficient de gros pentru a nu se rupe sau distorsiona la

nivel subgingival, cât şi în sens vertical, pentru a expune zona dentară neşlefuită dincolo de limita cervicală a preparaţiei9. Evicţiunea gingivală se poate realiza şi pentru a şlefui subgingival fără a leza parodonţiul marginal.

Înainte de realizarea evicţiunii gingivale trebuie să ne asigurăm că ţesutul moale este sănătos10. În special în cazul în care preparatiile dinţior s-au realizat subgingival lezarea ţesutului gingival poate fi inevitabilă. Efectele acestei lezări pot fi accentuate de o lucrare provizorie incorect adaptată marginal, cu margini anfractuoase , nelustruită corespunzător în regiunea cervicală11. În plus acumularea de placă bacteriană poate duce la aparitia unei gingivite localizate care împiedică luarea unei amprente corecte. În cazul unor astfel de inflamaţii gingivale se impune temporizarea amprentării, refacerea lucrării provizorii astfel încât să fie corect adaptată si bine lustrită la colet si prescrierea de apă de gură cu clorhexidină 0,12% pentru 10 zile12.

Metodele de evicţiune gingivală pot fi clasificate astfel: Metoda mecanică Metoda chemo-mecanică Metoda chiuretajului gingival rotativ Metoda electrochirurgicală Metoda laserului

Metoda mecanică este de domeniul istoriei şi se realiza fie cu ajutorul tuburilor de cupru , fie cu snururi de bumbac neimpregnate.

Metoda chemo-mecanică este metoda de evicţiune gingivală cea mai folosită. Ea se realizează prin introducerea în şanţul gingivo-dentar a unui şnur care este impregnat cu o substanţă astringentă. Această substanţă cauzează o ischemie tranzitorie, prin vasoconstricţie, care retractează tesutul gingival.

Snururile de evicţiune pot fi de mai multe feluri13, după modul de realizare: rasucite, împletite cu mijocul gol sau cu mijlocul plin sau ţesute. Cele ţesute au mijlocul gol, sunt mai compresive şi ies mai greu din şanţul gingivo-dentar, se pot impregna cu de doua ori si jumatate mai multă substanţă astringentă decât cele împletite şi sunt mai des tăiate decât prinse de freze14. Unele şnururi pot avea la mijloc un fir subţire de cupru protejat de un strat dublu de nylon având avantajul de a fi pliabile si, astfel, uşor de inserat şi ,în plus, sunt mentinute mai bine, după inserare în sanţul gingivo-dentar. Snururile de evicţiune pot avea diferite grosimi codate coloristic , utilizate in functie de adâncimea şanţului gingivo-dentar. Unele firme comercializează şnururi de evicţiune în 6 grosimi diferite:

• #000 (negru) = 0.5mm • # 00 (galben) = 0.8mm • #0 ( mov) = 1.0mm • #1 (albastru) = 1.2 mm• # 2 (verde) = 1.4mm • # 3 (roşu) = 1.5mm

Snururile de evicţiune pot fi preimpregnate sau se pot impregna cu substanţe astringente înainte de amprentare15,16.

Substanţele astringente folosite pentru evictiunea gingivală sunt urmatoarele:- Clorura de aluminiu - Sulfatul de fier- Sulfatul dublu de potasiu si aluminiu(alaun)

- Sulfatul de aluminiu- Epinefrina- Decongestionanti nazali sau oftalmici. Clorura de aluminiu este una dintre cele mai folosite substanţe pentru evictiunea gingivală, având şi rol hemostatic. Retracţia gingivală obţinută în urma utilizării timp de 4 minute este de aproximativ 0,1 mm. Nu are contraindicaţii , iar efectele sistemice generate sunt minime. Are, în schimb, un gust extrem de neplacut. Concentraţiile mai mari de 15% pot produce distrucţii tisulare minore.Sulfatul de fier produce o hemostază excelentă, lezează minim ţesutul gingival, are un timp de acţiune mai lung decât clorura de aluminiu, dar produce colorarea tranzitorie a ţesutului gingival, are un gust extrem de neplăcut şi trebuie spălat înainte de amprentare deoarece poate interfera cu priza unor materiale de amprentă (siliconii de adiţie).Epinefrina trebuie utilizată cu precauţie deoarece poate cauza creşterea ritmului cardiac, creşterea forţei contracţiilor cordului, tahipnee, hipertensiune arterială şi anxietate, fiind total contraindicată la pacienţii cardiaci17,18,19.

Multe din substanţele astringente sunt stabile numai la valori reduse de pH (0,7-2). Acest pH pronunţat acid poate afecta stratul de detritus dentinar remanent (smear layer) si de aceea contactul dintre suprafeţele dentare şlefuite si substanţa astringentă se recomandă să fie minim20.

Procedura practică de introducere a şnurului de evicţiune gingivală

1. Se verifică statusul ţesutului moale. Ţesuturile inflamate sângerează cu uşurinţa la palparea cu sonda sau la încercarea de introducere a snurului în şantul gingivo-dentar. Dacă se produce sângerarea se încearcă realizarea hemostazei. Dacă sângerarea reapare se recomandă temporizarea amprentării, se verifică calitatea lucrării provizorii si se prescrie apa de gură cu clorhexidină 0,12%.

2. Se măsoară cu sonda parodontală adâncimea sanţului gingivo-dentar pentru a alege grosimea şnurului de evicţiune şi tehnica de evicţiune. Valoarea normală a adâncimii sanţului gingivo-dentar este de 0,5-2 mm. Dacă adâncimea acestuia este mai mare de 2 mm. se impune tehnica de evicţiune cu 2 snururi21. În şanţurile adânci ţesutul poate colaba deasupra şnurului, iar accesul materialului de amprentă este restricţionat. Un snur subţire (mărimea 000 - 00 ) se plasează adânc în sanţul gingival (în fundul şanţului) sub marginile preparaţiei pentru a controla umiditatea şi hemoragia şi un snur mai gros (0-1) se plasează deasupra şi se lasa in jur de 4 minute22. Snurul de deasupra este indepărtat inainte de injectarea materialului de amprentă. Pentru o amprentare corectă trebuie sa existe un spaţiu de 0,5 mm. între snurul care rămâne în şanţ şi marginea preparaţiei. Există şi o tehnică cu 2 snururi selectivă care se aplica în cazurile în care santul gingivo-dentar are o adîncime neuniformă. În anumite zone ,în special interproximal, santul gingivo-dentar poate avea o adâncime mai mare de 2mm. Se introduce o mică bucată de şnur subţire în zona repectivă, iar apoi se introduce în totalitate (360º) al doilea şnur .

3. Se izolează dinţii preparaţi cu rulouri de vată si aspirator salivar, astfel încât saliva sa nu dilueze concentraţia substanţei astringente ce va fi folosită. Se usucă câmpul operator.

4. Se taie o bucata de şnur suficient de lungă pentru a încercui dintele.

5. Se impregnează şnurul în soluţie astringentă si şi cu o compresă sterilă se îndepărtează excesul.

6. Se înfăşoară şnurul în jurul dintelui şi se împinge uşor în şanţul gingivo-dentar cu un instrument special. Se recomandă plasarea capetelor şnurului pe faţa linguală a dintelui. Se începe introducerea şnurului din zona interproximală deoarece snurul se inseră mai uşor în această zonă. Instrumentul de plasare a şnurului trebuie înclinat spre zona în care şnurul a fost deja inserat, iar din aproape în aproape se introduce şnurul pe toate feţele dintelui.Uneori este necesară folosirea a două instrumente de introdus şnurul : cu unul se mentine porţiunea de snur introdusă, iar cu celălalt se continuă introducerea şnurului. Capetele şnurului în exces se secţionează cu o foarfecă. Trebuie evitata presiunea şi inserarea exagerată a şnurului deoarece se pot produce: lezarea inserţiei epiteliale, lezarea ţesutului gingival si apariţia hemoragiei. Snurul trebuie să fie vizibil în şanţ, atunci când dintele este privit dinspre ocluzal sau incizal (dacă nu e vizibil înseamnă că s-a ales un şnur prea subţire)

7. Snurul se menţine în şanţul gingival aproximativ 4 minute, apoi se îndepărteaza , se spală substanţa astringentă şi se usucă. După îndepărtarea şnurului , şanţul gingival se închide rapid în mai puţin de 30 de secunde23, astfel încât amprenta trebuie luată imediat.

Evicţiunea gingivală cu benzile de retracţie Merocel

Benzile de retracţie Merocel sunt confecţionate din hidroxilat polivinil acetat, un material sintetic absorbant hemostatic. Benzile se inseră la nivelul şanţului gingivo-dentar şi se mentin cu ajutorul coroanelor provizorii timp de 10-15 minute, sub presiune ocluzală. După îndepărtarea lor şanţul gingival este lărgit şi uscat, astfel încât amprenta se poate lua în condiţii optime.

Evicţiunea gingivală cu spuma Expasyl sau cu Magic Foamcord

Spuma Expasyl este un preparat pe bază de clorură de aluminiu si caolin, care se injectează în şanţul gingivo-dentar cu ajutorul unui pistol de aplicare. Spuma, care în timp îsi mareste volumul, este menţinută sub presiune ocluzală cu ajutorul unor rulouri speciale (Comprecap). Avantajul acestui sistem este că se realizează o bună evicţiune gingivală şi o bună hemostază, cauzând pacientului un disconfort mult mai mic faţă de procedura mult mai dureroasă de inserare a şnurului de evicţiune. Materialul Magic Foamcord (un polivinil siloxan expandabil), comercializat de firma Coltene, are acelaşi principiu de acţiune24.

Metoda chiuretajului rotativ Constă în eliminarea prin frezare a unei grosimi reduse de ţesut gingival din peretele intern al şanţului gingivo-dentar25,26. Se foloseşte o piatra diamantată flacără subţire cu granulaţie fină montată la turbină. Dezavantajele acestei tehnici sunt: necesitatea anesteziei, apariţia hemoragiei, posibilitatea producerii de retractii gingivale consecutiv acestei proceduri.

Metoda electrochirurgicală

Constă în eliminarea cu ajutorul bisturiului electric, prin vaporizare, a unui strat de ţesut gingival din peretele intern al şantului gingivo-dentar27. Un avantaj al acestei metode ar fi că, după folosirea bisturiului electric, nu apare hemoragie, datorită fenomenului de electrocoagulare. Din păcate,există, însă, un mare potenţial pentru producerea de retractii gingivale după această procedură.Bisturiul electric este un oscilator de înaltă frecvenţă sau un radio-emiţător ce utilizează un tub de vacuum sau un tranzistor pentru a crea un curent de înaltă frecvenţă cuprins între 1 si 4 MHz. Recomandări: Folosirea bisturiului electric este contraindicată la pacienţii cu pacemaker sau la cei care au pompe de insulină. Nu se indică folosirea bisturiului electric în apropierea reconstituirilor corono-radiculare metalice, obturatiilor cu amalgam, implantelor datorită posibilitătii producerii socului electric. Nu se recomandă folosirea sa în cazul gingiilor subţiri si aderente, cum ar fi la nivelul incisivilor inferiori sau a caninilor maxilari. Este necesară o anesteziere profundă a ţesuturilor înconjurătoare. Electrodul trebuie sa treaca rapid prin ţesutul gingival , cu o miscare continuă. Dacă vârful se blochează , înseamnă că intensitatea curentului este prea mică şi este necesar să se mărească. Dacă apar scântei intensitatea curentului trebuie micşorată. Un contact între electrod si dinte mai mare de 0,4 secunde poate conduce la leziuni pulpare ireversibile.

Metoda laseruluiPentru evicţiune gingivală se pot folosi cu succes si lasere pentru ţesutul moale28 cum ar fi Waterlase MD (Biolase). Ele actioneză la nivelul epiteliului intern al şanţului gingivo-dentar prin vaporizarea unui strat de tesut gingival si coagularea instantanee.

MATERIALE DE AMPRENT Ă

De-a lungul anilor au fost întocmite mai multe clasificări ale materialelor de amprentă. Cea mai cunoscută este cea realizată de Poggioli29 în 1953 si reluată de Bratu30, în 1994.

1. Materiale rigide şi semirigide ireversibile (gips, acrilat, paste ZOE)2. Materiale rigide reversibile (compounduri, ceruri, materiale bucoplastice)3. Materiale elastice reversibile (hidrocoloizii agar-agar)4. Materiale elastice ireversibile (hidrocoloizii ireversibili, elastomerii de sinteză:

polisulfuri,siliconi, polieteri)Dintre aceste materiale pentru amprentarea funcţională, în protetică fixă, la ora actuală se

folosesc: hidrocoloizii agar-agar şi elastomerii de sinteză (polisulfuri, siliconi de condensare, siliconi de adiţie şi polieteri). Hidrocoloizii ireversibili (alginatele) se folosesc pentru amprenta preliminară în vederea obţinerii modelelor de studiu şi document şi, uneori, pentru amprentarea arcadelor antagoniste.

Proprietăţile materialelor de amprentă:Materialele de amprentă trebuie sa îndeplinească o serie de condiţii impuse de tehnica de

amprentare utilizată, precum şi de particularităţile câmpului protetic31,32. Este importantă cunoaşterea acestor noţiuni pentru a putea alege corect materialul de amprentă potrivit acestei faze clinice.

Calităţile reologice ale materialelor de amprentă sunt următoarele:1. PLASTICITATEA sau FLUIDITATEA reprezintă capacitatea materialului de amprentă dea fi deformat şi modelat sub acţiunea unei presiuni minime, cu înregistrarea tuturor detaliilor câmpului protetic, fără a deforma însă reliefurile acestuia. Plasticitatea reprezintă o măsură aconsistenţei materialelor de amprentă în momentul aplicării lor pe câmpul protetic.2. CAPACITATEA DE UMECTARE A SUPRAFEŢELOR se referă la proprietatea materialelor de a se întinde pe o suprafaţă dată. Ea se măsoară prin unghiul format de tangenta la suprafaţa externă a unei picături de material cu planul suprafeţei pe care este aplicată. Cu cât unghiul este mai ascuţit cu atât capacitatea de umectare a suprafeţelor este mai mare. Practic această proprietate reprezintă abilitatea relativă a unui material de amprentă de a pătrunde în spaţiile mici ale câmpului protetic.3. HIDROFILIA sau HIDROFOBIA. Hidrofilia este abilitatea relativă a materialelor de amprentă de a tolera cantităţi mici de fluide la nivelul câmpului protetic, furnizând o amprentare precisă. Cele mai hidrofilice materiale existente sunt hidrocoloizii. Materialele de amprentă care au o foarte mică abilitate de a tolera prezenţa fluidelor la nivelul câmpului protetic de amprentat pentru a obţine o amprentă precisă se numesc hidrofobe. Siliconii de adiţie se numără printre cele mai hidrofobe materiale de amprentă33.4. FIDELITATEA reprezinta capacitatea materialelor de amprentă de a reproduce detaliile celemai fine ale câmpului protetic; ea este dependentă de câţiva factori:- mărimea particulelor ce intră în compoziţia materialului de amprentă,- consistenţa iniţială a materialului de amprentă (plasticitate)- hidrofilia materialului de amprentă.5. ELASTICITATEA. Materialele de amprentă trebuie să prezinte un grad de elasticitate caresă permită dezinserţia amprentei, în ciuda existenţei unor zone retentive la nivelul câmpuluiprotetic. Pentru a putea „depăşi” aceste zone, amprenta trebuie să se deformeze, după caresă „revină” la forma iniţială. În fapt amprenta nu revine la forma iniţială (100%) suferind aşa-numita deformare permanentă34. Capacitatea amprentei de a suporta astfel de deformări elastice, este dependentă şi de alţi factori înafara elasticităţii intrinseci a materialului de amprentă:- gradul de retentivitate al câmpului protetic,- grosimea materialului de amprentă supus deformării- timpul în care se face dezinserţia amprentei- calitatea legăturii dintre materialul de amprentă şi portamprentă.

Practic, aceasta înseamnă că utilizarea unui material de amprentă cu proprietăţi elastice foarte bune nu reprezintă garanţia absolută pentru absenţa deformărilor permanente în urmadezinserţiei amprentei. Va trebui, în consecinţă acordată o atenţie corespunzătoare tuturorfactorilor ce contribuie la menţinerea în limite elastice a deformărilor:- închiderea spaţiilor cu retentivitate mare (deretentivizare);- asigurarea unei grosimi suficiente şi, pe cât posibil constante, a materialului deamprentă;- dezinserţia amprentei într-un timp cât mai scurt;- asigurarea unui sistem eficient de adeziune a materialului de amprentă la portamprentă6. TIXOTROPISMUL şi VÂSCOZITATEA. Tixotropismul este capacitatea unui material de a curge când este supus presiunii (comprimării). Există 4 tipuri frecvente de vâscozităţi: chitoasă (putty), mare sau crescută (heavy body), medie (regular sau medium body) şi redusă sau fluidă (light body). Materialele cu vâscozitate redusă au capacitatea de a înregistra cu mare precizie

toate detaliile câmpului protetic, dar nu pot fi comprimate eficient doar cu ajutorul unei portamprente. Materialele cu vâscozitate mare pot fi bine comprimate cu ajutorul portamprentei, dar nu au capacitatea de a inregistra cu mare fineţe toate detaliile câmpului protetic. Cel mai frecvent asocierea a două vâscozităţi ale aceluiaşi produs compensează dezavantajele fiecăruia în parte, folosite separat. Exemple de asocieri recomandate : vâscozitate chitoasă în asociere cu vâscozitate redusă (putty+light) în portamprentă standard; vâscozitate medie în asociere cu vâscozitate redusă ( medium+light) în portamprentă individuală.7. REZISTENŢA MECANICĂ. Materialele de amprentă trebuie să aibă o rezistenţă mecanicăsuficient de mare pentru a nu se rupe în cursul dezinserţiei de pe câmpul protetic sau peparcursul etapelor ulterioare (transport, depozitare, turnarea modelului). Rezistenţa la ruperea materialelor de amprentă este dependentă de elasticitate, în sensul că un material cuproprietăţi elastice foarte bune suportă deformări importante fără să se rupă. Pe de altă parteînsă, este preferabil ca în situaţiile în care deformarea amprentei depăşeşte limita deelasticitate, să se producă ruperea materialului de amprentă; fenomenul acesta poate fi evidenţiatcu uşurinţă în etapa de control a amprentei, în timp ce o eventuală deformare ar rămâneinaparentă35.8. STABILITATEA DIMENSIONALĂ. Materialele de amprentă trebuie să asigure păstrareafidelă a imaginii negative a câmpului protetic, din momentul dezinserţiei amprentei pânădupă priza finală a materialului din care se confecţionează modelul. Stabilitatea dimensionalăabsolută în condiţii normale de temperatură şi umiditate este numai un deziderat întrucâttoate materialele de amprentă suferă modificări volumetrice.9. TIMPUL DE PRIZĂ. Materialele de amprentă ar trebui să satisfacă toate situaţiile clinice.Varianta ideală ar fi aceea în care timpul de priză ar putea fi modificat de fiecare practician, înfuncţie de necesităţile tehnicii de amprentare utilizate şi de propria abilitate.10. COMPATIBILITATEA CU MATERIALUL PENTRU MODEL. Amprentele din hidrocoloizi nu permit obţinerea modelelor prin depunere galvanică. Fosfatultrisodic din compoziţia unor alginate inhibă priza ghipsului de model.11. ABSENŢA COMPONENŢILOR IRITANŢI SAU TOXICI.Calităţi clinice ale materialelor de amprentă sunt următoarele:Pe lângă condiţiile esenţiale enumerate mai sus, care asigură obţinerea unui model exact alcâmpului protetic, există o serie de condiţii secundare pe care ar trebui să le îndeplinească materialele de amprentă. 1. MIROS şi GUST neutre.2. DURATĂ CAT MAI LUNGĂ DE DEPOZITARE.3. Materialele de amprentă NU TREBUIE SĂ ELIBEREZE GAZE, atât pe parcursul prizeiproprii cât şi al prizei materialului de model.4. UTILIZARE FĂRĂ A NECESITA O APARATURĂ AFERENTĂ COMPLICATĂ SAUCOSTISITOARE.5. ÎNDEPĂRTAREA UŞOARĂ DE PE SUPRAFEŢELE CU CARE INTRĂ ÎN CONTACT,câmpul protetic, părţile moi, portamprente, materialul de model, etc.6. CAPACITATEA AMPRENTEI DE A FI DEZINFECTATĂ, fără ca aceasta să-i afectezeacurateţea.7. CONCORDANŢĂ ÎNTRE COSTURI ŞI CALITATEA AMPRENTEI.Este evident că nici un material de amprentă nu îndeplineşte toate condiţiile unui produs ideal.Medicului stomatolog îi revine opţiunea de a utiliza materialul adecvat situaţiei clinice şi tehnicii de lucru, opţiune care trebuie însă fundamentată pe cunoaşterea detaliată a performaţelor şi

neajunsurilor fiecărui material de amprentă.

Hidrocoloizii reversibili (agar-agar)

Au fost primele materiale de amprentă elastice apărute (Sears,1937). Substanţa de bază este un gel pe bază de agar-agar care , la încălzire(70-100C), se lichefiază (trece în starea de sol) iar la răcire (30-50C) revine în starea de gel.

Avantaje : hidrofili, capacitate de umectare a suprafeţelor bună, reproducere excelentă a detaliilor, timp de lucru mare, ieftini, nu este necesară lingură individuală, gust neutru.

Dezavantajele : lipsa stabilităţii dimensionale (modelele trebuie turnate imediat, deoarece expunerea la aer duce la pierderea apei din amprentă, însoţită de contracţii), rigiditate scăzută, rezistenţă scăzută la rupere, dezinfecţie dificilă ( spray cu glutaraldehidă 2% apoi amprenta se introduce într-o pungă de plastic închisă ermetic, unde se menţine timp de 10 minute) , echipament special necesar (linguri standard cu pereti dubli prin care circulă apa, instalaţie de condiţionare cu trei băi: baie de lichefiere (100C-10 minute), baie de depozitare (63-69C-10 minute), baie de aducere la temperatura de lucru (40C-10 minute), se pot turna modele numai din gips.

Polisulfide (tiocauciucuri)

Au fost primii elastomeri de sinteză aparuti în anul 1953. Ei se prezintă în sistem pastă-pastă (bază şi catalizator), în trei consistenţe (crescută, medie şi fluidă). Catalizatorul poate fi pe bază de peroxid de plumb (culoare maro) sau pe bază de hidroxid de cupru (culoare verde deschis)

Avantaje: reproducere excelentă a detaliilor câmpului protetic, elasticitate bună, rezistenţă la rupere mare, capacitate de umectare a suprafeţelor bună, radioopac, cel mai ieftin elastomer, timp de lucru suficient.

Dezavantaje: hidrofobi, stabilitate dimensională scăzută (modelele trebuie turnate în prima oră de la amprentare), miros neplăcut, timp de priză lung(10-12 minute), pătează, gust amar.

Siliconii de condensare

Sunt obţinuţi printr-o reacţie de policondensare între o bază (polidimetilsiloxan) si un catalizator (octoat de staniu şi ortosilicat de etil). Din reacţie se eliberează alcool etilic, care evaporându-se duce la contracţia amprentei. De aceea modelele trebuie turnate în prima oră după amprentare.Sunt disponibili în toate vâscozităţile.

Avantaje: timp de priză scurt, inodor, poate avea orice culoare, elasticitate foarte bună, rezistenţă la rupere bună, reproducere excelentă a detaliilor câmpului protetic, gust neutru

Dezavantaje: capacitate de umectare a suprafeţelor scăzută, extrem de hidrofob, stabilitate dimensională scăzută (modelele trebuie turnate în prima oră )

Siliconii de adiţie

Sunt obţinuţi în urma unei reacţii de poliadiţie între o bază ( polivinilsiloxan) şi un catalizator (polisiloxan cu o grupare vinil terminală, acid cloroplatinic). În urma reacţiei nu apar produse secundare volatile , ceea ce explică modificările dimensionale minime din cursul reacţiei de priză. Sunt disponibili în toate vâscozităţile.

Avantaje: reproducere excelentă a detaliilor câmpului protetic, stabilitate dimensională excelentă, contracţie de priză minimă, timp de priză scurt, rezistenţă la rupere bună, gust neutru

Dezavantaje: hidrofobi, capacitate de umectare scăzută, priza este inhibată de unele mărci de manuşi din latex36 sau de unele substanţe astringente, preţ ridicat

În unele formule chimice noi au fost introduşi surfactanţi care le conferă siliconilor de adiţie si usoare calităţi hidrofilice(Aquasil)

Polieterii

Au fost elaboraţi în Germania , în anul 1969 de profesorul W.Schmidt si echipa sa37. Polieterii se prezintă în sistem pastă-pastă în cartuşe care se pot monta la un aparat de malaxare automată (Pentamix unit –ESPE). Acest dispozitiv permite obţinerea unui material omogen, fără incluziuni de aer. Polieterii se prezintă în 3 consistenţe (crescută - heavy body, medie - medium body şi fluidă - light body).

Avantaje: hidrofili, stabilitate dimensională excelentă, reproducere excelentă a detaliilor câmpului protetic, rezistenţă la rupere foarte bună, timp de priză scurt, dispozitiv automat de malaxare disponibil.

Dezavantaje: rigiditate foarte mare (prudenţă la demulare), imbibiţie, timp de lucru scurt, gust amar, scumpi.

Hidrocoloizi reversibili

Polisulfide Siliconi de condensare

Siliconi de adiţie

Polieteri

Deformare permanentă%

1,2 2,1 0,5 0,3 1,1

Variaţii dimensionale după 24 h%

>5 0,25 0,6 0,05 0,3

Contracţie priză%

0,15-0,50 0,2 0,3 0,05 0,2

PORTAMPRENTE

Portamprentele sau lingurile de amprentă sunt suporturi rigide în care se aplică materialele de amprentă. Alegerea materialului de amprentă influenţează alegerea portamprentei (pentru hidrocoloizii reversibili sunt necesare linguri speciale cu pereti dubli). Amprentele în protetică fixă se iau în portamprente standard sau în portamprente individuale.

Portamprente (linguri) standard

Amprentele cu elastomeri de sinteză se iau de obicei cu linguri standard (universale) . Lingurile standard pot fi confecţionate din metal (oţel inoxidabil, alamă cromată sau aluminiu) sau din mase plastice (răşini acrilice, materiale compozite, polistiren, răşini policarbonate). Principala calitate pe care trebuie sa o îndeplinească lingurile standard este rigiditatea. Lingurile din mase plastice sunt mult mai elastice decât cele din metal. Pereţii acestor linguri se destind în cursul exercitării presiunilor din timpul amprentării şi revin la dimensiunile iniţiale după amprentare. O uşoară flectare a pereţilor lingurii duce la o amprentare distorsionată a câmpului protetic38..

Lingurile standard sunt prevăzute cu retenţii pentru materialele de amprentă sub formă de orificii, fante, nervuri sau şanţuri. În plus, se pot folosi suplimentar şi adezivi, care se aplică prin pensulare pe suprafaţa internă a lingurii. Unii autori recomandă folosirea adezivilor pentru toate lingurile, indiferent de sistemele lor de retenţie, motivând că materialul de amprentă se contractă în zonele în care nu există sisteme de retenţie (între orificii)(Fig.1). Adezivul trebuie lăsat să se usuce înainte de încărcarea lingurii cu materialul de amprentă39.

Fig.1

Lingurile standard pot avea diferite dimensiuni, existând de obicei 3-4 mărimi pentru fiecare arcadă. Pot fi utilizate de mai multe ori (cele metalice -se pot steriliza), sau pot fi de unică folosinţă (unele linguri din plastic, care nu se pot steriliza). Lingurile standard pot fi totale (pentru amprentarea întregii arcade) sau parţiale (de hemiarcadă sau segmentare).

Există şi linguri segmentare pentru amprentă bimaxilară , în ocluzie denumite triple trays, deoarece cu ele se poate amprenta dintele preparat şi vecinii acestuia(1), antagoniştii(2) şi relaţia de ocluzie(3). Această lingură mai este cunoscută şi sub numele de lingură Kettenbach, după numele firmei care a comercializat-o prima oară. Este confecţionată dintr-un cadru metalic sau din plastic în formă de U, care circumscrie segmentul posterior al arcadei şi trece prin spatele ultimilor molari (zona retromolară), permiţând astfel intercuspidarea maximă. Între partea vestibulară şi cea orală a cadrului poate exista, la unele tipuri, o plasă foarte fină de material textil.

Portamprente (linguri) individuale

Lingura individuală îmbunătăţeşte precizia amprentelor cu elastomeri de sinteză prin limitarea volumului materialului de amprentă reducându-se astfel două surse de eroare: stressul din timpul îndepărtării amprentei din cavitatea bucală si contracţia termică. În cazul amprentei în

lingură individuală materialul de amprentă este dispus în strat uniform şi se contractă uniform spre deosebire de amprenta în lingură standard când materialul de amprentă nu are o grosime uniformă şi se va contracta diferit cu apariţia unor deformări consecutive ale elementelor câmpului protetic40,41,42.

Lingurile individuale se confecţionează în laboratorul de tehnică dentară. Ele se pot realiza din acrilat autopolimerizabil, din răşini termoplastice (polistiren sau placă de bază), din poliesteri sau din compozite fotopolimerizabile, acestea din urmă fiind cel mai uşor de realizat. Amprenta cu o lingură individuală realizată din acrilat autopolimerizabil trebuie luată la cel puţin 24 de ore de la confecţionarea lingurii, atunci când contracţia acrilatului s-a terminat43.

Pentru asigurarea rigidităţii pereţii lingurii trebuie să aibă 4 mm. grosime. Lingurile individuale nu trebuie să fie perforate (în scopul asigurării retenţiei materialului de amprentă) pentru a furniza presiune în timpul amprentării. Retenţia materialului de amprentă în lingura individuală se obţine folosind adezivi.

Etapele confecţionării lingurii individuale44 din materiale compozite fotopolimerizabile:1.Se trasează cu creionul pe modelul de studiu limitele lingurii individuale, la aproximativ 5 mm. de coletul dinţilor.2.Se plastifiază o folie de ceară de 3 mm., se aplică cu uşoară presiune pe model şi se secţionează la linia creionului. Ceara va menaja spaţiul necesar pentru materialul de amprentă. 3.Se fac 3 stopere ocluzale pe cuspizii nefuncţionali ai dinţilor nepreparaţi prin îndepărtarea cerii într-un unghi de 45 faţă de suprafeţele ocluzale a celor 3 dinţi aleşi (aranjament tripodal). Dacă dinţii laterali sunt şlefuiţi se realizează un stoper mai gros în centrul boltei palatine. Stoperele conferă stabilitate lingurii iar pantele în unghi de 45 ajută la centrarea lingurii în timpul aplicării.4.Se adaptează o folie de aluminiu deasupra cerii, care se poate topi în timpul polimerizării, cu rol de a împiedica ceara să contamineze materialul din care se confectionează lingura si de a crea macroretenţii. 5. Se adaptează materialul fotopolimerizabil la model astfel încât să nu depăşească linia trasata cu creionul.6.Se realizează un mic mâner din compozit si se ataşează lingurii. 7.Se fotoplimerizează timp de 2 minute în cuptorul de fotopolimerizare. Se separă apoi lingura de model şi se îndepărtează ceara şi folia de aluminiu de pe suprafaţa internă a lingurii. Se pensulează lingura cu un agent care blochează aerul (oxigenul inhibă polimerizarea radicalilor liberi), se repune lingura în cuptor şi se fotopolimerizează un timp variabil în funcţie de indicatiile producătorului materialului compozit.8. Se finisează.

În cazul folosirii acrilatului autopolimerizabil pentru confecționarea lingurii individuale, primele 4 etape descrise mai sus sunt identice. 5.Se prepară acrilatul autopolimerizabil după recomandările producătorului si se asteaptă până când se „trage în fire”. Se întinde cu ajutorul unui cilindru din lemn (făcăleț) pe masa de lucru obținîndu-se o grosime constantă.6. Se adaptează acrilatul la model , iar din excesul de rășină acrilică se confecționează mânerul lingurii. Se pot adăuga și mici prelungiri vestibulare în zonele laterale pentru a se ușura îndepărtarea amprentei.7.Se așteaptă priza materialului,iar după producerea acesteia se separă lingura de model și se finisează cu freze pentru acrilat.

Etapele amprentării finale pentru realizarea protezelor conjuncte

Didactic, dar şi clinic, etapele amprentării pot fi sistematizate astfel:1.Stabilirea obiectivelor pe care amprenta trebuie să le atingă și alegerea materialelor de amprentă, a portamprentei şi a tehnicii de amprentare;2. Pregătirea pacientului în vederea amprentării si realizarea evicţiunii gingivale;3. Amprentarea propriu-zisă;4. Controlul calitativ al amprentei5. Dezinfecţia şi conservarea amprentei;6. Pregătirea amprentei în vederea turnării modelului.

TEHNICI DE AMPRENTARE

Amprenta de spălare (wash-technique)

Este o tehnică în doi timpi.Se folosesc materiale de consistenţe diferite (chitoasă şi fluidă).În primul timp se ia amprentă cu materialul chitos, iar în al doilea timp se corectează prima amprentă cu material fluid45,46.

Etapele clinice ale amprentării:

1. Se alege portamprenta masurând distanţa între punctele ectomolare stâng si drept la care se adaugă 4-6 mm.(2-3 mm. în stânga şi 2-3 mm. în dreapta) .Portamprenta trebuie să acopere toate elementele câmpului protetic şi să menajeze un spaţiu de 3 mm. pentru materialul de amprentă. Se deretentivizează cu ceară zonele retentive ale câmpului protetic (spații interdentare, sub corpurile de punte).

2. Se probează portamprenta intraoral. Uneori pacienţii pot declanşa în această etapă un pronunţat reflex de vomă. Combaterea acestui reflex de vomă, care ne aşteptăm să apară şi în timpul amprentării propriu-zise, se poate face prin urmatoarele măsuri:

Se foloseşte un spray anestezic pentru mucoasa vălului palatin, Pacientul se aşează cu trunchiul în poziţie verticală şi cu bărbia în piept Se folosesc materiale cu priză rapidă şi, eventual, lingură individuală Se dă indicaţia pacientului să respire normal, deoarece apneea declanşează

reflexul de vomă Întâi se amprentează arcada mandibulară și apoi cea maxilară Lingura de amprentă se încarcă cu o cantitate mai mică de material în zona

posterioară şi se aplică în cavitatea bucală dinspre posterior spre anterior Se distrage atenţia pacientului, în timpul amprentării, de la această

manevră. Se administrează medicamente antiemetice (cu jumatate de oră înainte de

amprentare)

Se temporizează amprenta, astfel încât pacientul să se prezinte la cabinet nemâncat, cu stomacul gol

3. Se aplică adezivul pe interiorul portamprentei şi se lasă să se usuce.4. Se realizează evicţiunea gingivală5. Se prepară materialul chitos şi se inseră în portamprentă. Aceasta se introduce în

cavitatea bucală pe la o comisură, se centrează şi se apasă dinspre posterior spre anterior.6. După priza materialului, se îndepărtează amprenta, se spală, se usucă şi se taie zonele

retentive, zonele interdentare ale marginilor gingivale ale preparaţiilor şi se crează canale de refluare pentru materialul fluid, cu un cuţit special sau cu un bisturiu. Spaţiul pentru materialul fluid se poate menaja şi prin aplicarea deasupra materialului chitos, înainte de amprentă, a unei folii de plastic sau prin amprentarea dinţilor înainte de şlefuirea lor sau peste restaurările provizorii.

7. Se îndepărtează firele de retracţie, se spală şi se usucă şanţul gingivo-dentar.8. Asistenta prepară materialul fluid , încarcă seringa de amprentare pe care i-o dă

medicului şi aplică materialul fluid pe materialul chitos din portamprentă , iar medicul aplică materialul fluid în şanţul gingival şi pe preparaţie cu ajutorul seringii. Practic etapele 7 şi 8 se realizează concomitent : asistenta prepară materialul fluid şi încarcă seringa, în timp ce medicul scoate şnururile de evicţiune, spală si usucă şanţurile gingivo-dentare.

9. Se aplică portamprenta pe câmpul protetic şi se menţine nemişcată până la priză.10. După priza materialului, se îndepărtează părțile moi (buze, obraji) desființându-se

succiunea, (eventual se suflă cu aer la limita dintre lingură și parțile moi) și se îndepărtează amprenta din cavitatea bucală printr-o singură mişcare, în axul preparațiilor,cu grijă să nu lovim cu lingura dinții antagoniști, se spală, se usucă şi se face controlul acesteia.

Problemele care pot apărea în cazul acestei tehnici : repoziţionarea greşită pe câmpul protetic a portamprentei cu material chitos şi fluid în cadrul timpului 2 al amprentării; materialul fluid trebuie aplicat pe tot câmpul protetic şi nu doar la nivelul dinţilor preparaţi pentru a nu apărea înălţări ale ocluziei47.

Amprenta în dublu amestec

Este o amprentă într-un singur timp.Utilizează un singur material în consistenţe diferite care fac priză în acelaşi timp.Tehnica se pretează pentru siliconi, polieteri, polisulfuri şi hidrocoloizi reversibili.Vâscozitatea celor două materiale să fie apropiată48.

Etapele clinice ale amprentării:

1. Se alege şi se probează portamprenta2. Se aplică adezivul pe interiorul lingurii şi se lasă să se usuce3. Se realizează evicţiunea gingivală4. Se îndepărtează firele de retracţie, se spală şi se usucă şanţul gingivo-dentar.5. Se prepară materialului de consistenţă crescută şi se încarcă portamprenta6. Asistenta prepară materialul fluid , încarcă seringa de amprentare pe care i-o dă

medicului şi aplică materialul fluid pe materialul de consistenţă crescută din

portamprentă. Practic etapele 4,5 şi 6 se realizează concomitent: asistenta prepară rapid cele 2 materiale şi încarcă seringa de amprentare cu materialul fluid, în timp ce medicul îndepărtează firele de retracţie, spală şi usucă şanturile gingivo-dentare.

7. Medicul aplică materialul fluid în şanţul gingival cu ajutorul seringii. Vârful seringii se inseră în zona cea mai puţin accesibilă(zona distală), apoi se deplasează printr-o mişcare continuă de-a lungul coletului dintelui. Este important ca materialul de amprentă să o ia înaintea vârfului seringii şi nu invers. După ce marginea preparaţiei şi suprafeţele axiale au fost acoperite, se recomandă să se sufle uşor cu aer, astfel încât materialul să fie împins cât mai adânc în şanţul gingival.

8. Se aplică portamprenta pe câmpul protetic9. După priza concomitentă a celor două materiale de consistenţă diferită, se îndepărtează

amprenta din cavitatea bucală printr-o singură mişcare, se spală, se usucă şi se face controlul acesteia.

Una din problemele ce pot apărea în cadrul acestei tehnici este fuga materialului fluid (înregistrarea limitelor preparaţiei de către materialul cu consistenţă crescută ) datorită faptului că vâscozitatea celor două materiale nu a fost apropiată (consistenţă chitoasă + consistenţă fluidă). Pentru această tehnică se recomandă folosirea urmatoarelor consistenţe:

Consistenţă medie (medium body)+ consistenţă fluidă (light body) Consistenţă crescută(heavy body) + consistenţă fluidă (light body).Amprenta în dublu amestec se poate lua, şi chiar este indicat, şi cu ajutorul unei linguri

individuale.O variantă a acestei tehnici este cea care foloseşte cape de amprentare. Acestea sunt confecţionate pe bonturile ce trebuie amprentate de pe modelul de studiu, din acrilat autopolimerizabil cu contracţie minimă (Duralay sau GC Pattern resin) . Ele trebuie prevazute cu retenţii pe faţa vestibulară şi orală , astfel încât sa poată fi retenţionate în masa amprentei.În timpul amprentării, capele vor fi umplute cu material de amprentă fluid şi se vor aplica pe bonturile din cavitatea bucală. Imediat apoi, se aplică deasupra lor portamprenta încărcată cu material de amprentă cu consistenţă mai crescută. Amprenta realizată cu această tehnică este extrem de fidelă.

Amprenta monofazică (single mix technique)

Este o amprentă care foloseşte un singur material, într-o singură consistenţă , într-un singur timp. Materialul folosit este de consistenţă medie, iar portamprenta este individuală. Practic, se prepară materialul, se încarcă lingura şi seringa de amprentare, se injectează materialul în jurul preparaţiei, se aplică portamprenta, se aşteaptă priza şi apoi se îndepărtează portmprenta din cavitatea bucală. Acest tip de amprentare se utilizează deseori în implantologie.

Amprenta bimaxilară în ocluzie

Se foloseşte pentru: 1-2 coroane solo şi reconstituiri corono-radiculare, cu condiţia existenţei ocluziei stabile (stop ocluzal distal funcţional). Este contraindicată pentru:

Mai mult de 2 coroane solo49

Punţi Coroane elemente de agregare pentru proteze

Situaţiile în care pacientul nu poate să ocludă în IM cu lingura specială în cavitatea bucală

Ocluzie instabilă

Amprenta se realizează în poziţia de intercuspidare maximă, folosind linguri de tip Kettenbach sau triple trays. Amprentarea fără lingură este contraindicată, datorită faptului ca amprenta rezultată nu este suficient de rigidă pentru ca la turnarea modelului să nu se deformeze50. Amprenta va include dintele preparat, vecinii acestuia, dinţii antagonişti şi relaţia de ocluzie.Amprenta bimaxilară în ocluzie se poate lua atât prin tehnica de spălare, cât si prin tehnica în dublu amestec. Fazele clinice sunt aceleaşi cu cele descrise mai sus, cu doua menţiuni:

Lingura se încarcă pe ambele părţi După ce se aplica lingura încărcată cu materialul de amprentă în cavitatea bucală a

pacientului si acesta oclude în IM, trebuie să verificam corectitudinea intercuspidării maxime pe partea contralaterală.

În afara acestor tehnici clasice , în literatură se descriu şi alte tehnici de amprentare bimaxilară:

Amprenta bimaxilară prin tehnica laminară pentru coroane solo. Înainte de prepararea dintelui se ia o amprentă cu un silicon de adiţie de consistenţă chitoasă cu o lingură pentru amprentă bimaxilară fără pereţi (triple tray sideless). După priza materialului şi îndepărtarea amprentei din cavitatea bucală se realizează cu o freză cilindrică două orificii mezial şi distal de dintele pe care vrem să-l amprentăm dinspre faţa vestibulară prin materialul de amprentă. Se şlefuieşte dintele, iar apoi amprenta se plasează pe câmpul protetic. Prin unul din orificiile vestibulare se injectează cu ajutorul unei seringi materialul fluid până când acesta refluează prin celălalt orificiu.

Amprenta bimaxilară hidraulică şi hidrofobă. A fost inventată de Dr. Jeffrey Hoos, iar principiul metodei este următorul: materialul de amprentă hidrofob introdus la nivelul şanţului gingivo-dentar poate împinge şi poate îndepărta fluidul de la acest nivel printr-o acţiune hidrokinetică (efect hidraulic). Practic această tehnică se realizează astfel: se ia o amprentă în ocluzie cu un silicon de adiţie de consistenţă chitoasă foarte dur, într-o lingură pentru amprentă bimaxilară (triple tray); după priza materialului, pacientul deschide gura, iar portamprenta nu se îndepărtează din cavitatea bucală , ci rămâne la arcada antagonistă; se spală şi se usucă amprenta în cavitatea bucală a pacientului fără să o mişcam din loc; se injectează material fluid cu o seringă de amprentare pe preparaţie şi pacientul închide din nou gura. După priza materialului fluid se îndepărtează amprenta din cavitatea bucală.

Tehnici de amprentă în situații speciale

Amprentarea în cazul pacienților cu microstomie

În situatia în care pacientul prezintă microstomie (orificiu bucal anormal de mic, rezultat al unor traume, mușcături de animale, leziuni electrice și termice, arsuri chimice, anomalii genetice , postchirurgical după îndepărtarea unor tumori ți reconstrucția defectelor buzelor) , iar, practic cea mai mică lingură de amprentare nu se poate introduce in cavitatea bucala, luarea amprentelor în mod obișnuit devine imposibilă. În aceste cazuri se folosesc linguri sectionate în două trei parti care se introduc pe rând in cavitatea bucală a pacientilor, iar segmentele de lingură se

indexează în poziție. După priza materialului se îndepărteză indexul și apoi se scot unul câte unul segmentele lingurii. Acestea se vor reasambla cu ajutorul indexului.

Amprentarea în cazul pacientilor cu deschiderea gurii limitată

În aceste cazuri se poate încerca folosirea unor linguri de amprentă bimaxilare totale. O altă soluție o reprezintă folosirea furculiței arcului facial ca suport pentru materialul de amprentă.

Amprenta optică (opto-electronică)

Această metodă elimină folosirea materialelor de amprentă, folosind în schimb un scanner digital pentru amprentarea dinţilor51,52. Aceste sisteme sunt capabile să captureze imagini virtuale tridimensionale ale dinţilor preparaţi, prin care se pot realiza direct restaurări protetice (sistemele CAD-CAM) sau pot fi folosite pentru a crea modele funcţionale precise pe care se vor realiza restaurările protetice în laboratorul de tehnică dentară53. În această zonă a amprentelor optice au câştigat popularitate pe plan internaţional două sisteme CAD-CAM (Cerec şi E4D dentist) şi două scannere 3D speciale pentru amprentarea digitală (i-Tero şi Lava Chairside oral scanner).

Sistemele CAD-CAM au apărut în urmă cu 60 de ani fiind folosite la început doar în industria aero-spaţială. În 1973, Dr. Francois Durret a introdus conceptul CAD-CAM în stomatologie, iar în 1980 un medic elveţian Dr. Werner Moermann şi un inginer electronist Marco Bandestrini au pus la punct primul sistem CAD-CAM comercial viabil pentru realizarea restaurărilor protetice (CEREC)54.

Sistemul CEREC (Chairside Economical Restoration of Esthetic Ceramics) combină un scanner digital 3D cu un dispozitiv de frezare pentru realizarea restaurărilor protetice din blocuri ceramice într-o singură şedinţă55. Ultimele versiuni ale sistemului Cerec pot produce inlay-uri, onlay-uri, coroane, faţete şi chiar punţi total ceramice. Ultimul scanner 3D foloseşte nişte diode ce emit lumină albastră (LED) cu lungime de undă scurtă, pentru o precizie maximă a imaginii optice rezultante. Camera de amprentare (scannerul) proiectează fascicule de lumină albastră asupra obiectului şi apoi le citeste înapoi sub un unghi uşor modificat (tehnica de triangulare activă). Marginile preparaţiei trebuie să fie vizibile, iar dacă sunt plasate subgingival , înainte de amprenta optică, trebuie realizată evicţiunea gingivală56. Toată zona ce va fi amprentată trebuie acoperită cu o pulbere de dioxid de titan pentru a avea acelaşi indice de reflexie a luminii. Pentru ca restaurările protetice sa fie bine adaptate ocluzal se ia şi amprenta optică a antagoniştilor.

Datele odată achiziţionate sunt prelucrate şi se realizează designul restaurării protetice (etapa CAD), iar apoi acesta se trimite spre dispozitivul de frezare a blocurilor ceramice (etapa CAM).

Sistemul E4D Dentist comercializat de firma D4D Technologies LLC (Richardson, TX) din 2008, este format dintr-un cart ce conţine centrul de design (computer şi monitor), scannerul laser şi separat o unitate de frezaj. Scannerul laser (Intraoral Digitizer) are un profil vertical mai scurt decât al sistemului Cerec, fiind mult mai uşor de utilizat la pacienţii cu o deschidere a gurii limitată. Sistemul nu necesită folosirea vreunei pulberi reflective, ci doar realizarea unei evicţiuni gingivale şi a unei hemostaze eficiente. Scannerul trebuie ţinut la o anumită distanţă de suprafaţa care trebuie scanată, lucru uşor de realizat datorită unor picioruşe de cauciuc de la capetele scannerului care se aplică pe dinţii adiacenţi preparaţiei. Se captează mai multe imagini ale

preparaţiei, softul aparatului creând un model 3D. Nu este necesară scanarea arcadei antagoniste. În schimb, se ia o înregistrare de ocluzie, care după priză se aşează pe arcada cu preparaţia şi se scanează. Se stabilesc apoi limitele preparaţiei şi culoarea şi se trimit datele de la centrul de design la unitatea de frezaj.

Scannerele digitale 3D pentru amprentare elimină mai multe etape consumatoare de timp din cabinet cum ar fi alegerea lingurilor, prepararea şi priza materialelor de amprentă, dezinfecţia amprentelor şi trimiterea acestora la laboratoul de tehnică dentară.

Sistemul Cadent iTero este disponibil pe piaţă din 2007. În timp ce abilitatea de a scana fără a fi nevoie de pulbere reflectivă este avantajoasă, un dezavantaj al acestui scanner cu laser este forma mărită a capului său, datorită necesităţii de includere a unei roţi a culorii în sistemul de achiziţionare a datelor. Pentru obţinerea modelului 3D sunt necesare mai multe scanări ale preparaţiei si ale relaţiei de ocluzie cu antagoniştii, care nu durează mai mult de 3 minute. Amprenta digitală este trimisă la laboratorul de tehnică dentară în format electronic, unde se realizeză modelul prin frezaj dintr-un bloc de răşină specială. Pe acest model se va realiza apoi restaurarea protetică finală57.

Sistemul Lava™ Chairside Oral Scanner (C.O.S.) a fost achiziţionat de 3M ESPE în 2006 , fiind lansat oficial în 2008. Scannerul sistemului este în formă de baghetă cu o lăţime a capului de 1,32 cm si o greutate de 400g. Conţine 192 de LED si 22 de lentile. Conceptul Lava COS 3D in motion incorporează un design optic revoluţionar, algoritme de procesare a imaginilor şi o reconstrucţie a modelului în timp real58 . După prepararea dinţilor si realizarea evicţiunii gingivale , întreaga arcadă este uscată şi pudrată cu pulbere. Medicul ghidează bagheta scannerului deasupra suprafeţelor ocluzale, o roteşte apoi spre vestibular şi apoi spre lingual. După scanarea preparaţiei medicul o poate vedea pe ecranul computerului , poate să rotească sau să mărească imaginea , o poate treansforma din 3D în 2D sau o poate privi purtând ochelari 3D. I se dă apoi pacientului indicaţia să închidă gura în IM, iar suprafeţele vestibulare ale dinţilor sunt pudrate cu pulbere şi vor fi scanate. Dintii maxilari si mandibulari oclud virtual pe monitorul computerului. Datele sunt trimise wireless laboratorului de tehnică dentară. Modelele se obţin prin sterolitografie. Pe aceste modele se pot realiza orice tip de coroane sau punţi.

CONTROLUL AMPRENTEI

După îndepărtarea amprentei din cavitatea bucală a pacientului, aceasta se spală, se usucă şi se examinează. În această fază clinică este utilă folosirea sistemelor de magnificare optică (lupe)59. O amprentă corectă trebuie să:

-cuprindă toate elementele câmpului protetic (dinţii preparaţi, , dinţii vecini, zona crestelor edentate , dinţii omologi, uneori şi bolta palatină (dacă este necesară utilizarea şabloanelor de ocluzie)

-înregistreze cu precizie maximă limita cervicală a preparaţiilor dinţilor (să nu existe goluri, rupturi)

-înregistreze corect suprafeţele ocluzale ale dinţilor.

Erori în amprentare şi cauzele acestora

Cu toate că, în ultima vreme s-au făcut progrese importante privitoare la calităţile materialelor de amprentă, iar în prezent există un protocol clar al amprentării, multe dintre

amprentele luate în cabinetele stomatologice prezintă erori. Într-un studiu din 2005, Samet60 si colab. au investigat un număr de 193 de amprente luate în vederea realizării de lucrări protetice fixe şi au constatat că 89,1% din acestea aveau una sau mai multe erori detectabile.

Cele mai frecvente erori detectabile sunt următoarele:1. Limita preparaţiei neclară. Dacă tehnicianul dentar nu poate să identifice cu precizie

pe model limita preparaţiei, coroana ce va fi realizată va avea o adaptare marginală defectuoasă, având un prognostic compromis. Această eroare poate fi cauzată de:

prezenţa sângelui sau a salivei în şanţul gingivo-dentar înainte de amprentare (nu s-a realizat eficient hemostaza sau nu s-a uscat şanţul gingival; în caz de hipersalivaţie nu s-au administrat medicamente antisialogoge),

evicţiune gingivală insuficientă61 (timp insuficient, şnur de retracţie incorect ales, şnurul de evicţiune a ieşit din şanţ la scurt timp după ce a fost introdus, întârzierea aplicării materialului fluid după scoaterea snurului),

plasarea marginilor preparaţiei adânc subgingival în apropierea inserţiei epiteliale62,

prezenţa în şanţul gingivo-dentar a soluţiei astringente care s-a folosit pentru evicţiunea gingivală63 sau a precipitatului acesteia rezultat după hemostază (nu s-a spălat soluţia astringentă şi/sau precipitatul acesteia),

apăsare insuficientă a lingurii pe câmpul protetic sau folosirea unei linguri individuală cu perforaţii.

2. Bule de aer în zonele critice (limita cervicală a preparaţiei şi suprafeţele ocluzale)64. Bulele de aer în amprentă se traduc prin apariţia de plusuri pe model. Îndepărtarea acestora de către tehnician se face arbitrar, find o importantă sursă de eroare. Cauzele apariţiei bulelor de aer sunt următoarele:

folosirea materialelor de amprentă cu capacitate de umectare redusă prepararea manuală a materialului de amprentă cu incorporarea de aer (în

timpul preparării materialului fluid partea activă a spatulei nu trebuie să părăsească masa materialului); utilizarea sistemelor automate de malaxare a materialelor crește şansele obţinerii de amprente fără bule de aer.

tehnica de injectare a materialului fluid incorectă: vârful seringii nu trebuie să părăsească masa materialului de amprentă în timpul injectării materialului fluid; injectarea materialului de amprentă cu întreruperi ( de exemplu, întâi se injectează materialul în zona distală şi linguală, apoi se injectează materialul vestibular si mezial; între cele două mase de material injectate există o mare probabilitate să se prindă bule de aer); pentru micşorarea riscului de a apărea bule de aer în zonele critice este important să se sufle uşor cu aer asupra materialului fluid injectat

omiterea injectării de material fluid la nivelul feţelor ocluzale3. Rupturi ale amprentei65. Cauzele acestei erori ar putea fi:

lipsa deretentivizarii zonelor retentive injectarea prematură a materialului fluid (priza materialului fluid este

accelerată de temperatura cavităţii bucale, ceea ce duce la o lipire slabă a materialului fluid de materialul din lingură)

contaminarea materialului fluid injectat pe preparaţie cu salivă înainte de aplicarea lingurii încărcate cu material de consistenţă crescută

lipsa uscării amprentei cu material chitos, înaintea aplicării materialului fluid, în cazul tehnicii de spălare

amprentarea dinţilor parodontotici cu pungi parodontale adânci 4. Material de amprentă care nu a făcut priză66. Cauzele acestei erori ar putea fi:

folosirea mănuşilor de latex în timpul malaxării siliconilor de adiţie (unii componenţi din compoziţia latexului reacţionează cu acidul cloroplatinic inactivându-l - se inhibă priza siliconilor de adiţie)

folosirea de materiale de amprentă expirate prezenţa în şanţul gingivo-dentar a soluţiei astringente care s-a folosit pentru

evicţiunea gingivală şi care poate inhiba priza unor materiale de amprentă malaxare incorectă a materialului de amprentă (nerespectarea proporţiilor

bază-catalizator)- înglobarea unei cantităţi prea mici de catalizator îndepărtarea prematură a amprentei din cavitatea bucală înainte de priza

materialelor de amprentă (în special în cazurile în care pacienţii au un pronunţat reflex de vomă)

5. Vizibilitatea lingurii prin amprentă. Dacă această eroare afectează zonele critice, amprentarea trebuie reluată. Cauzele acestei erori ar putea fi:

alegerea lingurii incorectă ca dimensiune presare puternică a lingurii pe câmpul protetic

6. Omogenizare incorectă a materialului de amprentă. La inspecţia amprentei se observă o culoare neomogenă a materialului de amprentă. Cauzele acestei erori ar putea fi:

nerespectarea proporţiilor bază-catalizator prescise de producător malaxare insuficientă a materialului de amprentă

7. Desprinderea lingurii de amprentă. Cauzele acestei erori ar putea fi: alegerea incorectă a lingurii de amprenta din punct de vedere al retenţiilor utilizarea incorectă a adezivului (după pensularea adezivului pe faţa internă a

lingurii trebuie aşteptat ca acesta să se usuce aproximativ 15 minute)8. Fuga materialului fluid (înregistrarea limitelor preparaţiei de către materialul cu

consistenţă crescută). Cauza acestei erori ar putea fi: vâscozităţile materialelor de amprentă incorect alese

9. Şnurul de evicţiune ataşat la amprentă. Această eroare se întâmplă în cazul utilizării tehnicii de evicţiune gingivală cu două şnururi (primul şnur, cel subţire, rămâne în şanţul gingivo-dentar în timpul amprentării). Cauza acestei erori ar putea fi:

plasarea incorectă a şnurului de evicţiune (prea desfăşurat) ; lungimea şnurului a fost mai mare decât perimetrul şanţului gingivo-dentar sau capetele şnurului au fost lăsate prea lungi

În cazul în care şnurul de evicţiune este incorporat la marginea materialului de amprentă întărit iar amprenta pare, dealtfel, corespunzătoare, aceasta se scufundă într-un vas cu apă, pentru a ne asigură că şnurul este umezit, iar apoi se incearcă cu blândeţe să se separe şnurul de amprentă. Dacă este evident că şnurul nu poate fi îndepărtat fără a distruge amprenta, se recomandă luarea unei noi amprente, deoarece deshidratarea şnurului umezit poate duce la distorsionarea amprentei.

10. Lipsa înregistrării tuturor elementelor câmpului protetic. Cauzele acestei erori ar putea fi:

poziţionarea sau repoziţionarea incorectă a portamprentei în cazul tehnicii de spălare

alegerea incorectă a portamprentei ca dimensiuni (linguri prea scurte)

In afara defectelor vizibile există şi defecte invizibile ale amprentei. Aceste defecte invizibile conduc la obţinerea unor restaurări protetice cu o bună adaptare marginală pe model, dar deficitară în cavitatea bucală. Defectele invizibile ale amprentelor pot fi cauzate de:

1. reculul lingurii şi al amprentei. Această eroare se produce în special în cazul amprentelor luate cu materiale cu consistenţă chitoasă. În timpul inserării lingurii încărcate cu materialul chitos este necesară aplicarea unei presiuni care poate duce la flectarea în exterior a pereţilor lingurii sau la incorporarea de tensiuni interne în masa materialului. La îndepărtarea lingurii din cavitatea bucală, pereţii lingurii se destind, iar modelul rezultat va avea bonturile subdimensionate vestibulo-oral. Pentru contracararea producerii acestor erori se propun următoarele măsuri: folosirea întotdeauna a lingurilor metalice cu cea mai mare rigiditate (din oţel inoxidabil sau alamă cromată), realizarea în masa materialului chitos de canale de refluare pentru materialul fluid sau aplicarea deasupra materialului chitos, înainte de amprentă, a unei folii de plastic , amprentarea dinţilor cu materialul chitos înainte de şlefuirea lor.

2. desprinderea invizibilă a amprentei de lingură (fig.1). Se recomandă folosirea, în mod corect, a adezivilor pentru orice portamprentă folosită.

3. deformarea permanentă. Pentru a minimaliza deformarea permanentă se recomandă următoarele măsuri: deretentivizarea înainte de amprentare a zonelor retentive ale câmpului protetic, îndepărtarea amprentei într-un timp cât mai scurt, printr-o singură mişcare, asigurarea unei grosimi suficiente de material de amprentă şi, pe cât posibil constante, a materialului de amprentă. O îmbunătăţire semnificativă a rezistenţei la deformarea permanentă apare atunci când amprentele sunt lăsate pe câmpul protetic încă 1-2 minute după priza materialului de amprentă, înainte de a fi îndepărtate. În acest timp suplimentar materialele de amprentă ating maximul proprietăţilor mecanice.

4. dezinfecţie incorectă. O dezinfecţie incorectă a amprentei (soluţii, timp) poate conduce la distorsionarea iremediabilă a amprentei. Se recomandă respectarea cu stricteţe a protocolului de dezinfecţie propriu fiecărui tip de material de amprentă.

DEZINFECŢIA AMPRENTEI

După îndepărtarea din cavitatea bucală a amprentei, spălare, uscare şi verificare, aceasta trebuie dezinfectată înainte de a fi trimisă laboratorului de tehnică dentară67. Această procedură împiedică infectarea personalului din laboratorul de tehnică dentară. Alegerea metodei de dezinfecţie depinde de tipul de material de amprentă folosit. Un protocol de dezinfecţie incorect poate afecta iremediabil amprenta. Datorită tendinţei de a absorbi apa si de a se distorsiona consecutiv, materialele hidrofile (hidrocoloizii, polieterii, siliconii de adiţie hidrofili) nu trebuie scufundate în soluţiile de dezinfectare, ci acestea sunt aplicate prin pulverizare pe suprafaţa amprentei, care apoi este introdusă într-un sac de plastic ermetic închis timp de 10 minute. Substanţele folosite pentru dezinfecţia amprentelor sunt următoarele: glutaraldehida 2% (imersie 10 minute) , iodoform, hipoclorit de sodiu 1%, fenoli.

Materiale și echipamente:

Soluții astringente: Hemodent (Premier Dental), Gingi-Aid (Gingi-Pak), Astringedent, Viscostat (ultradent), Visine Eye drops (Pfizer), Afrin Nose Spray (Schering- Plough)

Snururi de evicțiune: Gingi-Pak ( Gingi-Pak), Gingibraid(Dux Dental), Roeko (Roeko), Ultrapak(Ultradent)

Spumă pentru evicțiune: Expa-syl (Kerr), Magic Foamcord (Coltene)Bisturiu electric: Perfect TCS ( Coltene), Sensimatic ( Parkell)Alginat: Jeltrate (Caulk), Coe Alginate (GC)Hidrocoloizi reversibili : Rubberloid, Agarloid (Dux Dental)Siliconi de condensare : Silaplast, Silasoft (Detax), Speedex (Coltene)Polisulfide: Permlastic (Kerr), Coe Flex ( GC)Siliconi de adiție: Affinis, President (Coltene), Extrude, Take1( Kerr), Reprosil, Aquasil

(Caulk), Exaflex, Examix (GC)Polieteri: Impregum, Permadyne (3M)Seringi de amprentare: Coe syringe (GC), Free-Flow syringe (Kerr), Impregum syringe

( 3M)Lupe: Almore Int., Lactona Universal, Orascopic ResearchRașini pentru linguri individuale: Formatray (Kerr),Tray resin (Caulk), Coe Tray Plaastic

(GC)

BIBLIOGRAFIE:

1.The glossary of prosthodontic terms. J Prosthet Dent. 2005 Jul;94(1):10-92. 2.Devan MM. Basic principles in impression making. 1952. J Prosthet Dent. 2005 Jun;93(6):503-8. 3.Rosenstiel S., Land M., Fujimoto J. Contemporary fixed prosthodontics. Mosby Ed., 2006, 431-463.4.Donovan TE, Chee WW. A review of contemporary impression materials and techniques. Dent Clin North Am. 2004 Apr;48(2):vi-vii, 445-70. 5.Christensen GJ. The challenge to conventional impressions. J Am Dent Assoc. 2008 Mar;139(3):347-9. 6.Sherman CR, Sherman BR: Atropine sulfate: a current review of a useful agent for controllingsalivation during dental procedures, Gen Dent 47:56, 1999.7.Wilson EL et al: Effects of methantheline bromide and clonidine hydrochloride on salivarysecretion, J Prosthet Dent 52:663, 1984.8.Donovan TE, Chee WW. Current concepts in gingival displacement. Dent Clin North Am. 2004 Apr;48(2):vi, 433-44. 9.Baharav H, Kupershmidt I, Laufer BZ, Cardash HS. The effect of sulcular width on the linear accuracy of impression materials in the presence of an undercut. Int J Prosthodont 2004;17(5):585-589.10.Mahler HJ. Gingival retraction. J Am Dent Assoc. 2009 Feb;140(2):143.

11.Bennani V, Schwass D, Chandler N. Gingival retraction techniques for implants versus teeth: current status. J Am Dent Assoc. 2008 Oct;139(10):1354-63. 12.Wöstmann B, Rehmann P, Trost D, Balkenhol M. Effect of different retraction and impression techniques on the marginal fit of crowns. J Dent. 2008 Jul;36(7):508-12. 13.Jokstad A. Clinical trial of gingival retraction cords. J Prosthet Dent 1999;81(3):258-261.14.Kumbuloglu O, User A, Toksavul S, Boyacioglu H. Clinical evaluation of different gingival retraction cords. Quintessence Int. 2007 Feb;38(2):e92-8.15.Akca EA, Yildirim E, Dalkiz M, Yavuzyilmaz H, Beydemir B. Effects of different retraction medicaments on gingival tissue. Quintessence Int 2006;37(1):53-59.16.Polat NT, Ozdemir AK, Turgut M. Effects of gingival retraction materials on gingival blood flow. Int J Prosthodont 2007;20(1):57-62.17.Pelzner RB et al: Human blood pressure and pulse rate response to racemic epinephrine retraction cord, J Prosthet Dent 39:287, 1978.18.Kellam SA, Smith JR, Scheffel SJ. Epinephrine absorption from commercial gingival retraction cords in clinical patients. J Prosthet Dent 1992;68(5):761-765.19.Csillag M, Nyiri G, Vag J, Fazekas A. Dose-related effects of epinephrine on human gingival blood flow and crevicular fluid production used as a soaking solution for chemo-mechanical tissue retraction. J Prosthet Dent 2007;97(1):6-11.20.Land MF et al: Disturbance of the dentinal smear layer by acidic hemostatic agents, J ProsthetDent 72:4, 1994.21.Cloyd S, Puri S. Using the double-cord packing technique of tissue retraction for making crown impressions. Dent Today 1999;18(1):54-59.22.Baharav H, Laufer BZ, Langer Y, Cardash HS. The effect of displacement time on gingival crevice width. Int J Prosthodont 1997;10(3): 248-253.23.Laufer BZ, Baharav H, Langer Y, Cardash HS. The closure of the gingival crevice following gingival retraction for impression making. J Oral Rehabil 1997;24(9):629-635.24.Beier US, Kranewitter R, Dumfahrt H. Quality of impressions after use of the Magic FoamCord gingival retraction system--a clinical study of 269 abutment teeth. Int J Prosthodont. 2009 Mar-Apr;22(2):143-7. 25.Brady WF. Periodontal and restorative considerations in rotary gingival curettage. JADA 1982;105(2):231-236.26.Kamansky FW, Tempel TR, Post AC. Gingival tissue response to rotary curettage. J Prosthet Dent 1984;52(3):380-383.27.Gnanasekhar JD, al-Duwairi YS: Electrosurgery in dentistry, Quintessence Int 29:649, 1998.28.Parker S. The use of lasers in fixed prosthodontics. Dent Clin North Am 2004;48(4):971-998.29.Poggioli J. – Techniques moderne d`utilisation des materiaux a empreintes en prothese fixe. Masson Cie , Paris, 1959.30.Bratu D., Nussbaum R. Bazele clinice şi tehnice ale protezării fixe. Ed. Medicală, Bucureşti, 2003, 805-06.31.Cowie RR. Understanding impression materials and techniques. Dent Today. 2007 Mar;26(3):108, 110-1. 32.Lee EA. Impression material selection in contemporary fixed prosthodontics: technique, rationale, and indications. Compend Contin Educ Dent. 2005 Nov;26(11):780, 782-4, 786-9. 33.Terry DA. The impression process: part I--material selection. Pract Proced Aesthet Dent. 2006 Oct;18(9):576-8.

34.Stewardson DA. Trends in indirect dentistry: 5. Impression materials and techniques. Dent Update. 2005 Sep;32(7):374-6, 379-80, 382-4 . 35. Herfort TW et al: Tear strength of elastomeric impression materials, J Prosthet Dent 39:59,1978.36.Matis BA et al: The effect of the use of dental gloves on mixing vinyl polysiloxane putties,J Prosthodont 6:189, 1997.37.Endo T, Finger WJ. Dimensional accuracy of a new polyether impression material. Quintessence Int. 2006 Jan;37(1):47-51. 38.Wassell RW, Barker D, Walls AW. Crowns and other extracoronal restorations: impression materials and technique. Br Dent J 2002;192(12):679-684, 687-690.39.Mitchell ST, Ramp MH, Ramp LC, Liu PR. A preliminary survey of impression trays used in the fabrication of fixed indirect restorations. J Prosthodont. 2009 Oct;18(7):582-8. 40.Eames WB et al: Elastomeric impression materials: effect of bulk on accuracy, J Prosthet Dent 41:304,1979.41.Laufer BZ, Baharav H, Cardash HS. The linear accuracy of impressions and stone dies as affected by the thickness of the impression margin. Int J Prosthodont 1994;7(3):247-252.42.Shafa S, Zaree Z, Mosharraf R. The effects of custom tray material on the accuracy of master casts. J Contemp Dent Pract. 2008 Sep 1;9(6):49-56. 43.Pagniano RP et al: Linear dimensional change of acrylic resins used in the fabrication of custom trays, J Prosthet Dent 47:279, 1982.44.Terry DA, Tric O, Blatz M, Burgess JO. The custom impression tray: fabrication and utilization. Dent Today. 2010 Mar;29(3):132, 134-5. 45. Balkenhol M, Ferger P, Wöstmann B. Dimensional accuracy of 2-stage putty-wash impressions: influence of impression trays and viscosity. Int J Prosthodont. 2007 Nov-Dec;20(6):573-5.46.Chaimattayompol N, Park D. A modified putty-wash vinyl polysiloxane impression technique for fixed prosthodontics. J Prosthet Dent. 2007 Dec;98(6):483-5. 47.Wu AY, Donovan TE. A modified one-step putty-wash impression technique. J Prosthet Dent. 2007 Sep;98(3):245-6. 48.Raigrodski AJ, Dogan S, Mancl LA, Heindl H. A clinical comparison of two vinyl polysiloxane impression materials using the one-step technique. J Prosthet Dent. 2009 Sep;102(3):179-86. 49.Wöstmann B, Rehmann P, Balkenhol M. Accuracy of impressions obtained with dual-arch trays. Int J Prosthodont. 2009 Mar-Apr;22(2):158-60. 50.Christensen GJ. Ensuring accuracy and predictability with double-arch impressions. J Am Dent Assoc. 2008 Aug;139(8):1123-5. 51.Agarwal T, Silverman L, Morgan A. Versatile CAD/CAM digital impression technology. Dent Today. 2010 Mar;29(3):110, 112-5. 52.Christensen GJ. Impressions are changing: deciding on conventional, digital or digital plus in-office milling. J Am Dent Assoc. 2009 Oct;140(10):1301-4. 53.Henkel GL. A comparison of fixed prostheses generated from conventional vs digitally scanned dental impressions. Compend Contin Educ Dent. 2007 Aug;28(8):422-4, 426-8, 430-1. 54.Christensen GJ. Will digital impressions eliminate the current problems with conventional impressions? J Am Dent Assoc. 2008 Jun;139(6):761-3.55.Gedosev M. The perfect companion: Cerec 3D software upgrade V3.40. Int J Comput Dent. 2009;12(1):59-70.

56.Masek R. Margin isolation for optical impressions and adhesion. Int J Comput Dent. 2005 Jan;8(1):69-76. 57.Garg AK. Cadent iTero's digital system for dental impressions: the end of trays and putty? Dent Implantol Update. 2008 Jan;19(1):1-4. 58.Rohály J. The development of the Lava chairside oral scanner C.O.S. technology--masterstroke of a legion of talented and committed people. Interview by Laslo Faith. Int J Comput Dent. 2009;12(2):165-9. 59.Christensen GJ. The state of fixed prosthodontic impressions: room for improvement. J Am Dent Assoc. 2005 Mar;136(3):343-6. 60.Samet N, Shohat M, Livny A, Weiss EI. A clinical evaluation of fixed partial denture impressions. J Prosthet Dent. 2005 Aug;94(2):112-7. 61.Lee EA. Predictable elastomeric impressions in advanced fixed prosthodontics: a comprehensive review. Pract Proced Aesthet Dent. 2007 Oct;19(9):529-36; 62.Beier US, Grunert I, Kulmer S, Dumfahrt H. Quality of impressions using hydrophilic polyvinyl siloxane in a clinical study of 249 patients. Int J Prosthodont. 2007 May-Jun;20(3):270-4. 63.Takahashi H, Finger WJ, Kurokawa R, Furukawa M, Komatsu M. Sulcus depth reproduction with polyvinyl siloxane impression material: effects of hydrophilicity and impression temperature. Quintessence Int. 2010 Mar;41(3):e43-50. 64.Chong YH et al: The effect of mixing method on void formation in elastomeric impression materials, Int J Prosthod 2:323, 1989.65.Adams D. Impression distortion... only a technical problem? A doctor/technician liaison's perspective. Dent Today. 2005 Dec;24(12):66, 68-70.66.Sábio S, Franciscone PA, Mondelli J. Effect of conventional and experimental gingival retraction solutions on the tensile strength and inhibition of polymerization of four types of impression materials. J Appl Oral Sci. 2008 Jul-Aug;16(4):280-5. 67. Egusa H, Watamoto T, Matsumoto T, Abe K, Kobayashi M, Akashi Y, Yatani H. Clinical evaluation of the efficacy of removing microorganisms to disinfect patient-derived dental impressions. Int J Prosthodont. 2008 Nov-Dec;21(6):531-8.