Ghid de practic privind auditul medical (adresat instituiilor medico-sanitare)

Elaborat de experii Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

INTRODUCERE Principiul auditului medical este c acesta duce la mbuntirea practicii

medicale i respectiv la mbuntirea rezultatelor tratamentului pacienilor. Auditul permite evaluarea sistematic i critic a calitii asistenei medicale de ctre o echip multidisciplinar i include proceduri utilizate n diagnosticul, tratamentul i ngrijirea pacienilor, utilizarea corelat a resurselor i efectul asistenei asupra rezultatelor i calitii vieii pacientului.

CE ESTE AUDITUL MEDICAL? Auditul a fost descris ca activitate prin care se determin dac cunotinele,

abilitile i resursele existente snt utilizate adecvat. Auditul medical poate fi definit ca estimarea, evaluarea i mbuntirea

sistematic a asistenei medicale acordate pacienilor. Este o evaluare sistematic de ctre colegi al unui aspect al conduitei pacientului. Participarea la auditul medical poate s sporeasc calitatea serviciilor medicale.

Auditul medical este recunoscut ca un instrument de mbuntire a calitii, n special ca parte a sistemului naional de audit. n cazul n care se va pstra aceast iniiativ medical, medicii trebuie s demonstreze c auditul este universal, sistematic i eficient. Procesul, care poate fi multidisciplinar, presupune un ciclu de mbuntire continu a asistenei, bazat pe indicatori de calitate explicii i msurabili. Aceti indicatori includ perspectiva utilizatorilor serviciilor. Prin audit se stabilete dac cunotinele, abilitile i resursele existente snt utilizate corespunztor.

Modelul de audit medical acceptat pe plan internaional presupune stabilirea cerinelor (standardelor), evaluarea practicii prin compararea cu standardul de aur sau practica dorit, depistarea deficienelor i corectarea acestora.

Exemple de modaliti prin care medicii pot s participe la auditul medical la nivel instituional:

Analizarea rezultatelor tratamentului pacienilor. Interpretarea repetat a investigaiilor (ex.: imaginilor radiografice ale

pacienilor).

Sondajele privind gradul de satisfacie al pacienilor.

CERINE ORGANIZATORICE PENTRU UN AUDIT MEDICAL EFICIENT n continuare snt prezentate exemple de criterii, care vor stabili n mare

msur capacitatea cadrelor medicale dintr-o anumit specializare de a institui procese eficiente de audit medical:

campioni la mbuntirea continu a calitii clinice, din consiliu sau conducere;

un campion profesional la activitile de audit medical; cunotine despre i angajarea n mbuntirea practicii medicale printre

medici;

planuri privind calitatea serviciilor, care indic resursele necesare i snt elaborate n baza planurilor anuale;

personal dedicat cadre medicale, rolul primar al crora este de a facilita activitile de audit;

suport corespunztor - punerea la dispoziie a slilor de edine, asisten de secretariat, sisteme informaionale i asisten tehnic.

CICLUL DE AUDIT

Caracteristicile eseniale ale auditului snt cuprinse n ciclul de audit. Modelul clasic de mbuntire a calitii, ilustrat n figura 1, const din 2 pri:

trei ntrebri-cheie care pot fi puse n orice ordine; ciclul Planific-Efectueaz-Verific-Acioneaz (PEVA) pentru a testa i

implementa schimbrile n practic. Figura 1: Model clasic de mbuntire a calitii

Pe lng rspunsul la ntrebrile-cheie din acest model, exist o serie de ntrebri mai detaliate, la care trebuie s se rspund la planificarea unui proiect de audit.

Ce ncercm s realizm?

Cum vom afla dac schimbarea este o mbuntire?

Ce schimbri putem s facem care se vor solda cu o

mbuntire?

Care este rezultatul clinic pe care tindei s-l mbuntii? Cum putei verifica acest rezultat ntr-un mod sistematic? Cum se pstreaz confidenialitatea n cazul pacienilor a cror asisten medical

este evaluat i n cazul medicilor care presteaz aceast asisten? Snt toate cadrele medicale auditate membri ai echipei de planificare? Cum va fi colectat informaia? Ce standarde snt disponibile sau trebuie s fie elaborate pentru a efectua auditul? La ce etap va fi posibil implementarea? Cum trebuie s fie introduse schimbrile pentru ca implementarea s fie eficient? Cnd vei evalua schimbrile implementate pentru a stabili dac rezultatul s-a

mbuntit?

Auditul medical este un proces i nu un eveniment static. Procesul implic un ciclu de mbuntire continu a asistenei, conform standardelor bazate pe dovezi. Au fost sugerate mai multe versiuni diferite ale ciclului de audit. Informaia din acest scurt ghid se bazeaz pe un ciclu n nou pai:

Pasul 1: Selectarea unui domeniu de audit. Pasul 2: Planificarea auditului. Pasul 3: Testarea metodologiei i instrumentelor de audit. Pasul 4: Efectuarea auditului. Pasul 5: Analiza datelor. Pasul 6: Evaluarea rezultatelor i clasarea problemelor depistate. Pasul 7: Elaborarea soluiilor. Pasul 8: Implementarea soluiilor. Pasul 9: Repetarea auditului. Pentru a demonstra anumite aspecte ale ciclului de audit, se prezint, n

continuare, cteva exemple din perspectiva medicilor i asistentelor medicale. Dei fiecare exemplu are un accent profesional specific, exist elemente

comune, care pot s constituie baza unei echipe de audit multidisciplinar.

PASUL 1: SELECTAREA UNUI DOMENIU DE AUDIT

Acest Pas include: 1.1. Stabilirea prioritilor pentru domeniile de audit. 1.2. Ce trebuie s fie auditat? 1.3. Cine trebuie s fie implicat? 1.4. Luarea unei decizii finale privind domeniul de audit.

1.1. CINE TREBUIE S FIE IMPLICAT? Asistena medical este multidisciplinar. Cnd se ntreprinde o activitate de

mbuntire a asistenei medicale, procesul trebuie s implice toi membrii echipei medicale. Aceasta nu presupune c auditul profesional individual nu este o parte-cheie a programului de audit departamental sau practic. Concentrarea, n mod coordonat, a tuturor membrilor echipei pe domeniile-cheie, va duce la mbuntiri mai semnificative. Implicarea echipei n procesul de audit, permite ca mbuntirile s fie mai uor de identificat i implementat n toate aspectele asistenei medicale.

1.2. CE TREBUIE S FIE AUDITAT? ntruct resursele din domeniul sntii snt limitate, este important s se

stabileasc domeniile prioritare de audit ale specializrilor. Urmtoarele ntrebri s-au dovedit a fi utile la stabilirea domeniilor de audit:

Ce lucruri se efectueaz frecvent? Domenii cu risc nalt. Exist domenii n care au fost depistate probleme? Subiecte identificate ca

domenii problematice. Care activiti implic un risc semnificativ (pentru pacieni, personal sau

organizaie)? Domenii cu risc nalt. Ce cred consumatorii c trebuie s fie auditat? Interesele utilizatorilor de

servicii. Exist un anumit domeniu de practic pentru care au fost primite reclamaii?

Domenii/aspecte cu reclamaii. Unde exist un potenial clar de mbuntire a prestrii serviciilor?

Domenii de mbuntire. Pentru ce domeniu exist Standarde sau Protocoale naionale?

Disponibilitatea Regulamentului/Standardului/Protocolului clinic naional. Exist dovezi privind eficacitatea clinic? Eficacitatea dovedit. Exist o diferen semnificativ n practica local? Interesele conducerii. Ce activiti snt deosebit de costisitoare? Domenii cu costuri nalte. Care snt interesele personale ale membrilor echipei medicale? Domeniile

de interes ale medicilor. Criteriile pot fi clasificate n criterii axate pe:

Structur (ce este necesar sau resursele fizice pentru acordarea asistenei medicale).

Proces (ce se face sau metoda/practica de asisten medical). Rezultatul asistenei medicale (ce ateptai sau msura/indicatorul

sntii/binelui pacientului). Avantajul acestei clasificri a criteriilor este c, dac rezultatul nu este atins i

structura, i procesele necesare au fost deja identificate, sursa problemei este depistat mai uor.

1.3. STABILIREA PRIORITILOR PENTRU DOMENIILE DE AUDIT Rspunsul la ntrebrile de mai sus va identifica un numr de poteniale

domenii de audit, pentru care este necesar s se stabileasc o prioritate. Unul sau mai multe din urmtoarele criterii pot s contribuie la clasarea domeniilor n ordinea prioritii:

Interes clinic; interes didactic i tiinific(pentru bazele clinice). Interesele utilizatorilor serviciilor. Risc nalt. Volum nalt. Interesele medicilor. Gestiune complex sau dificil. Costuri nalte. Disponibilitatea cerinelor/criteriilor/standardelor naionale sau profesionale.

O modalitate de stabilire a domeniilor prioritare este de a acorda un punctaj fiecrui domeniu, n baza frecvenei, riscului i nivelului de interes pentru medici. Domeniile, care obin un punctaj nalt pentru toate aceste criterii, reprezint o prioritate nalt pentru audit. Alternativ, acordarea unui punctaj utiliznd criterii diferite cum snt disponibilitatea dovezilor, interesul pacienilor i costul, poate s stabileasc prioriti diferite.

Este important ca echipa s convin asupra metodei utilizate pentru stabilirea domeniilor prioritare, deoarece criteriile utilizate vor influena rezultatul, dup cum dovedesc exemplele de mai jos.

Exemple de stabilire a prioritilor pentru audit Exemplul 1 identific tratamentul astmului bronic ca cea mai nalt

prioritate pentru audit, prin acordarea unui punctaj pn la 10 i compararea totalurilor pentru cele trei criterii pe care le alege echipa. Exemplul 1

Domeniu Frecven Risc Interesul medicului Total Tratamentul astmului bronic

7/10 6/10 8/10 21/30

Tratamentul durerilor n piept

6/10 8/10 5/10 19/30

Tratamentul insuficienei cardiace

5/10 6/10 4/10 15/30

Utiliznd sistemul de punctare din Exemplul 2, tratamentul durerilor n piept

este domeniul cu cel mai nalt punctaj i care este prioritar pentru audit.

Exemplul 2 Domeniu Dovezi Interesul

pacientului Cost Total

Tratamentul astmului bronic

7/10 4/10 5/10 16/30

Tratamentul durerilor n piept

9/10 7/10 8/10 24/30

Tratamentul insuficienei cardiace

6/10 3/10 7/10 16/30

Nivelul dovezilor O parte important din selectarea domeniului de audit este acordul echipei asupra nivelului dovezilor care vor fi necesare pentru a justifica orice mbuntire propus a practicii clinice ca rezultat a studiului. Exist trei modaliti acceptate de stabilire a nivelului dovezilor (toate aceste abordri snt descrise n anexa A):

Abordarea Sackett n cinci niveluri.

Sistemul de clasare SIGN recent revizuit. Clasamentul Joanna Briggs al calitii dovezilor.

1.4.LUAREA UNEI DECIZII PRIVIND DOMENIUL DE AUDIT nainte de luarea deciziei finale, privind domeniul de audit, este bine s se

evalueze procesul pn la momentul respectiv i s se pun urmtoarele ntrebri:

Este important domeniul? Este realizabil? Snt implicate toate grupurile interesate importante? Exist un campion n departamentul de audit i mbuntiri? A fost abordat aspectul de confidenialitate? Va fi necesar o aprobare etic?

PASUL 2: PLANIFICAREA AUDITULUI

Acest Pas include: 2.1. Stabilirea scopurilor i obiectivelor. 2.2. Elaborarea celor mai bune standarde de practic. 2.3. Selectarea cazurilor pentru audit. 2.4. Elaborarea instrumentului de audit i a metodei de colectare a datelor.

2.1. STABILIREA SCOPURILOR I OBIECTIVELOR PENTRU AUDIT Dup alegerea domeniului de audit, este important ca medicul sau echipa s

stabileasc exact ce ncearc s ating sau s stabileasc proiectul. Astfel se asigur c auditul este axat pe domeniul necesar, iar timpul i resursele snt utilizate eficient. Auditul trebuie s se axeze pe colectarea unor date specifice, utiliznd cea mai simpl metod, n cel mai scurt timp posibil. Prin aceast abordare auditul devine uor i eficient.

Scopul i obiectivele auditului trebuie s rezulte din ntrebarea la care ncercai s rspundei (vezi exemplul de mai jos). Scopul este o declaraie cuprinztoare de intenie. ncercai s exprimai scopul printr-un limbaj pozitiv. Obiectivele mpart scopul auditului n componente care pot fi msurate i snt limitate n timp.

Exemple de ntrebri la care trebuie s rspund auditul ntrebare Scopul auditului

Exemplul 1: n secia de urgen, snt tratai pacienii cu astm bronic conform celor mai bune standarde de practic?

mbuntirea tratamentului pacienilor cu astm bronic n seciile de urgen.

Exemplul 2: Persoanele n vrst care s-au traumatizat snt tratate conform celor mai bune standarde de practic?

mbuntirea tratamentului persoanelor n vrst.

Exemplul 3: Pentru a evalua pacienii cu ulcer trofic, snt utilizate cele mai bune standarde de practic?

mbuntirea evalurii pacienilor din ambulatoriu cu ulcer trofic.

2.2.ELABORAREA CERINELOR CELOR MAI BUNE PRACTICI Dup stabilirea scopurilor auditului, echipa elaboreaz prevederi care snt

enunuri evaluabile ale celei mai bune practici, derivate din Protocoale Clinice Naionale, bazate pe Ghiduri Internaionale. Prevederile utilizate n audit trebuie s reprezinte cea mai bun practic bazat pe dovezi. Protocoalele Clinice Naionale, bazate pe Ghiduri Internaionale vor conine dovezi de intervenii specifice, dovedite ca eficiente i care trebuie s fie utilizate pentru a elabora prevederi de audit.

Exemple de prevederi i ghiduri

Scopul auditului Ghiduri Protocoale clinice/Standarde medicale

Exemplul 1: mbuntirea tratamentului pacienilor cu astm bronic n secia de urgen.

Pacienilor trebuie s li se ofere un plan scris de aciuni bazat pe semne i simptome i/sau VME (viteza maxim a expiraiei); acesta fiind deosebit de important pentru pacienii cu astm bronic

Tuturor pacienilor externai din secia de urgen cu diagnosticul de astm bronic li se ofer i li se explic un plan scris de aciuni.

moderat pn la sever sau cu un istoric de exacerbare grav, National Guidelines Clearing House, SUA.

Exemplul 2: mbuntirea tratamentului persoanelor n vrst care s-au traumatizat.

Persoanelor n vrst, care s-au traumatizat i snt internate n spital, trebuie s li se evalueze sigurana domiciliului nainte de externare (Mawson i McCreadie, 1998).

Pentru toate persoanele n vrst care au czut i au fost internate n spital trebuie s existe dovezi documentate c sigurana domiciliului a fost evaluat pn la externare.

Exemplul 3: mbuntirea tratamentului pacienilor din ambulatoriu cu diagnosticul de ulcer trofic.

Evaluarea i investigaia clinic trebuie s fie efectuate de un specialist n tratamentul ulcerului trofic (RCN Institute, 1998).

Toi pacienii din ambulatoriu cu ulcer trofic cu o durat de 6 sptmni au fost examinai de o asistent medical instruit.

Din seria de Ghiduri disponibile, este important s se gseasc unul care se

potrivete cel mai bine cu mediul Dvs. i care se bazeaz pe dovezi, n baza crora se vor elabora Protocoale Clinice Naionale.

n anexa A snt prezentate trei modaliti diferite de evaluare a dovezilor aferente prevederilor Ghidurilor.

Un acronim util pentru elaborarea noilor prevederi sau utilizarea celor existente deja este S.M.A.R.T. Acesta presupune c Ghidurile i Protocoalele (standardele) bazate pe dovezi trebuie s fie:

Specifice utilizarea unui limbaj precis. Msurabile identificarea unui standard-int cu care se va compara practica. Uor de Atins utilizarea nivelurilor de performan care pot fi folosite n

practic. Raportate la scopurile i obiectivele activitii sau proiectului Dvs. Teoretice (bazate pe cea mai bun practic) i corelate n timp.

2.3. SELECTAREA CAZURILOR PENTRU AUDIT La selectarea eantionului de audit, echipa trebuie s identifice n primul rnd

grupul-int de populaie, al crui asisten medical este evaluat. Grupul trebuie s fie definit ct mai exact posibil, deoarece rezultatele vor fi aplicabile doar pentru grupul-int selectat.

Exemple de grupuri de populaie selectate Scopul auditului Grupul de populaie

Exemplul 1: mbuntirea tratamentului pacienilor cu astm bronic n secia de urgen.

Pacienii cu astm bronic care s-au prezentat la secia de urgen i care nu au fost ndreptai de medicul de familie, au peste 16 ani i au fost externai din secia de urgen.

Exemplul 2: mbuntirea tratamentului persoanelor n vrst care s-au traumatizat

Persoane peste 65 de ani care s-au traumatizat i care au beneficiat de fizioterapie i/sau terapie ocupaional n timp ce erau internai, i pentru care traumatizare a fost motivul principal pentru intervenia terapeutic.

Exemplul 3: mbuntirea tratamentului pacienilor cu ulcer trofic din ambulatoriu.

Pacieni care beneficiaz de tratament ambulatoriu i pentru care ulcerul trofic nu prezint semne de ameliorare timp de mai mult de 6 sptmni.

Exemplele de mai sus ilustreaz ct de specific trebuie s fie definite grupurile

de populaie.

Pacienii cu astm bronic, din primul exemplu de audit, au beneficiat de serviciile seciei de urgene din asistena medical primar i au fost externai; prin urmare ei trebuie s beneficieze de o educaie pre-externare i de un plan de aciuni. Acest audit nu verific cum snt tratai n secie pacienii cu astm bronic acut sever, internai n spital n aceeai perioad.

Al doilea exemplu de audit identific persoanele n vrst care au beneficiat de fizioterapie sau terapie ocupaional dup o cztur. Snt exclui pacienii n vrst, care nu au fost evaluai sau ndreptai la fizioterapie sau terapie ocupaional dup o cztur sau pentru care cztura nu a constituit principalul motiv pentru ndreptare.

n al treilea exemplu pacienii, care beneficiaz timp de mai mult de 6 sptmni de asisten de ambulator pentru ulcer trofic n proces de vindecare, nu snt inclui n acest studiu.

Eantionare Cnd decidei dac este necesar s fie verificat fiecare pacient care corespunde

criteriilor auditului, este bine s luai n considerare urmtoarele: nu este practic s fie verificat fiecare fi medical ntr-un grup mare de

populaie; o perioad prea scurt sau un eantion prea mic pot s creeze erori; pentru bolile sezoniere, estimrile frecvenei vor varia considerabil n

dependen de perioada anului n care a fost luat eantionul.

Pentru un grup de 100 de pacieni, se pot selecta 80 pentru o siguran de 95% c eantionul reflect grupul, adic exist una din 20 de anse ca rezultatele s nu fie reprezentative. Utilizarea unui eantion este acceptabil dac se tie c exist posibilitatea ca eantionul s nu fie reprezentativ i se convine c managementul local poate fi mbuntit n baza rezultatelor.

Putei s selectai una din urmtoarele metode de eantionare: A. Eantionarea sistematic utilizeaz fiecare al n-lea caz, ex.: fiecare al

zecelea caz. Alegei un punct de pornire aleatoriu, ex.: n baza unui numr aleatoriu de la 1 la 10 (utilizai un calculator sau computer). Apoi verificai doar cazurile alese prin eantionare.

B. Eantionarea simpl aleatorie a fiecrei persoane din grupul de populaie are o ans egal de a fi selectat. Generatorul de numere aleatorii (dintr-un calculator tiinific sau un registru de tabele statistice) poate fi utilizat pentru a selecta un eantion de populaie.

C. n eantionarea stratificat aleatorie, putei specifica anumite condiii pentru eantionare nainte de a selecta eantionul. De exemplu, dac grupul de populaie este 80% urban i 20% rural i dorii ca ambele medii s fie reprezentate corespunztor, le putei separa i selecta un eantion aleatoriu pentru fiecare n parte.

2.4. ELABORAREA INSTRUMENTULUI DE AUDIT I A METODEI DE COLECTARE A DATELOR

Dup definirea domeniului, scopurilor, standardelor i grupului de populaie, se poate elabora un instrument de colectare a datelor adecvate. Se vor adresa urmtoarele ntrebri despre colectarea datelor.

A. Ce date trebuie s colectai? Colectarea datelor trebuie s includ informaii relevante despre eantionul de

consumatori auditai, care pot s includ: date demografice de baz ex.: vrsta pacientului, sex, etnie; date clinice ex.: rezultatele respiraiei maxime, terapia medicamentoas. Informaiile specifice colectate depind de analiza datelor pe care o vei efectua

pentru a stabili dac ai atins scopurile auditului.

B. Cnd vor fi colectate datele? n dependen de disponibilitatea datelor, auditul poate fi (avantajele i

dezavantajele acestor trei tipuri de audit snt descrise n anexa A): Retrospectiv dac datele au fost colectate deja n trecut. Este important s

se verifice dac datele au fost colectate cu acuratee i n ntregime nainte de a ncepe auditul general. ntruct tratamentele i recomandrile se schimb n timp, un audit retrospectiv de prea muli ani n urm, poate s nu reprezinte practica curent.

Prospectiv sau concomitent dac datele snt colectate pe msur ce este acordat asistena medical.

Combinat (prospectiv i retrospectiv) dac datele sunt colectate att pe msur ce este acordat asistena medical, ct i din trecut (din cartele, fiele pacienilor). Aceast metod se folosete n deosebi pentru auditul pacienilor cu boli cronice, care sufer de mai mult timp.

C. Cine va colecta datele? Pentru a stabili cine este persoana cea mai potrivit i de ncredere pentru a

colecta datele, trebuie s luai n considerare importana relativ a celor de mai jos: nelegerea scopurilor auditului, cunoaterea maladiei, cunoaterea structurii notelor cazului, necesitatea schimbrii practicii n rezultatul auditului. Auditul multidisciplinar poate s necesite mai mult de o persoan pentru a

completa formularul de colectare a datelor. n acest caz, este important s se defineasc responsabilitile fiecrei persoane implicate. De obicei, n auditul intern, membrii Consiliului Calitii din instituie pot s efectueze acest lucru, implicnd i alte persoane, dac snt necesare.

n final, asigurai-v c persoana sau persoanele care colecteaz datele dispun de suficient timp i instruire pentru aceast funcie. Timpul suficient este deosebit de important atunci cnd colectarea datelor implic un numr mare de cazuri clinice.

D. Colectarea datelor va fi manual sau electronic? Selectarea formatului manual sau electronic depinde de un numr de factori,

cum snt disponibilitatea unui sistem de tehnologii informaionale adecvat i suportul tehnic. Avantajele colectrii electronice a datelor:

este eficient datele snt colectate i introduse la aceeai etap, este accesibil formularul electronic de colectare poate fi accesat de la

orice terminal, permite manipularea imediat a unui mare numr de date, evit pierderea formularelor de colectare a datelor, reduce erorile de transcriere. Att n colectarea manual a datelor, ct i n cea electronic apar probleme

legate de confidenialitate. Asigurai-v c datele snt anonime i c snt utilizate doar pentru scopul pentru care au fost colectate. Pstrarea anonimatului datelor presupune tergerea (sau agregarea) tuturor elementelor, care pot s indice, sau s sugereze identitatea persoanelor. Mai mult, dei accesul la distan prin colectarea electronic este avantajos, este important s se aib n vedere aspectele legate de confidenialitate.

E. Care este formatul adecvat pentru formularul de colectare a datelor? Pentru a asigura colectarea consecvent a datelor, formularul de colectare a

datelor trebuie s fie simplu i clar. Pentru fiecare din standardele definite pentru audit, trebuie s fie formulat cel puin o ntrebare cu opiuni clare de rspuns. Asigurai-v c putei s identificai ce scop abordeaz fiecare ntrebare.

La elaborarea unui formular manual, trebuie s luai n considerare urmtoarele:

Punei ntrebri scurte i simple. Unde este posibil, utilizai opiuni cu alegere obligatorie, cum snt boxele de

bifare, pentru a simplifica nregistrarea i analiza datelor.

Dac snt necesare note de ndrumare, includei-le dup ntrebare. n mod ideal, formularul nu trebuie s fie mai mare de o foaie A4.

Exemplu de formular manual pentru astmul bronic

Cod de identificare Da Nu Comen-tarii

Numele medicului ntrebare

1. Msurarea volumul expirator maxim pe secund la internarea n secia de urgene (n 10 minute).

2. Aprecierea Indexului Tiffneau. 3. Planul de aciuni documentat, oferit i explicat.

Formularul electronic de colectare a datelor este o alternativ la formularul pe

hrtie. La elaborarea acestuia, trebuie s luai n considerare urmtoarele:

Utilizai un singur ecran de pe care respondentul citete i rspunde la ntrebri.

Punei ntrebri scurte i clare. Trebuie s avei la dispoziie explicaii pentru eventualele ntrebri

suplimentare care ar putea s apar.

Numerele, opiunile sau boxele de bifare snt cele mai bune forme de rspuns (nu textul liber).

Exemplu de formular electronic pentru astmul bronic

Audit electronic al astmei Pacientul 1 Observaii Da Nu Comentarii

Aprecierea volumului expirator maxim (< 10 minute de la internare) Aprecierea Indexului Tiffneau Ateptarea doctorului < 10 minute Planul de aciuni documentat

n cazurile, n care exist deja date electronice, nu mai este necesar un formular. n locul acestuia, sortai datele corespunztor i verificai-le validitatea.

F. Cum vor fi pstrate formularele completate? n auditul prospectiv, toate persoanele implicate trebuie s cunoasc unde snt

pstrate formularele. n mod ideal, locul de pstrare trebuie s se afle n apropierea locului n care vor fi utilizate formularele. Toi trebuie s tie unde s trimit formularele dup ce le-au completat. Este bine ca n formular s se atrag atenia asupra acestui fapt.

PASUL 3: TESTAREA METODOLOGIEI I INSTRUMENTELOR DE AUDIT

Acest Pas include: 3.1. Solicitarea comentariilor colegilor. 3.2. Testarea pilot a metodologiei i instrumentului de audit. 3.3. Operarea ultimelor modificri.

3.1. SOLICITAREA COMENTARIILOR COLEGILOR La testarea preliminar a instrumentului, solicitai opiniile colegilor care nu au

fost implicai n procesul de elaborare. Verificai dac acetia interpreteaz corect formularea. Colegii pot s-i mai exprime opiniile i cu privire la validitatea instrumentului, punnd sub semnul ntrebrii raiunea de a include sau exclude anumite ntrebri.

Un alt avantaj al solicitrii opiniilor este promovarea proiectului printre ceilali membri ai personalului. Aceast promovare s-ar putea dovedi util mai trziu la elaborarea recomandrilor de modificare i la implementarea acestora.

3.2. TESTAREA PILOT A METODOLOGIEI I INSTRUMENTULUI DE AUDIT Dup solicitarea comentariilor colegilor, testai pilot instrumentul n cteva

cazuri care nu vor fi incluse n eantion (aproximativ 10% din eantion). Rezultatele testrii pilot trebuie s indice dac datele ce urmeaz s fie colectate v vor permite s atingei scopurile auditului. Persoanele care vor efectua auditul trebuie s verifice dac rezultatele nu au fost interpretate greit i s stabileasc dac snt necesare modificri nainte de demararea auditului propriu-zis. Dac auditul este concomitent sau prospectiv, trebuie s avei un membru al echipei disponibil pentru a rspunde la

orice ntrebri i pentru a analiza dac metodologia sau instrumentul necesit modificri.

3.3. OPERAREA ULTIMELOR MODIFICRI INSTRUMENTUL, INSTRUIREA PERSONALULUI I PERIOADA DE DESFURARE

Testarea pilot a instrumentului i opiniile prezentate ulterior pot s releve dac: este necesar o instruire ulterioar a persoanelor care efectueaz auditul, este necesar s se defineasc mai clar unele ntrebri sau termeni ai

instrumentului de audit, exist limite de timp, la care trebuie s fie corelat graficul de colectare a

datelor.

PASUL 4: EFECTUAREA AUDITULUI

Acest Pas include: 4.1. Coordonarea auditului. 4.2. Evitarea erorilor care se soldeaz cu o colectare i colaionare insuficient

de date. 4.3. Colectarea datelor.

4.1. COORDONAREA AUDITULUI Pasul 4 implic colectarea datelor de audit i colecionarea formularelor de

audit. E posibil s apar probleme, care trebuie s fie clarificate i, din acest motiv, este util s fie desemnat un membru al echipei care va rspunde la ntrebrile persoanelor care colecteaz datele i care va completa datele insuficiente. Desemnarea unui coordonator de audit este foarte important. Colectarea datelor este unul din paii ce presupun cel mai mare efort din ntregul proces de audit. n plus, exactitatea i respectarea termenelor limit este critic la colectarea datelor i influeneaz analiza i interpretarea datelor i rezultatul auditului.

4.2. EVITAREA ERORILOR, CARE SE SOLDEAZ CU O COLECTARE I COLAIONARE INSUFICIENT DE DATE

Rolul coordonatorului de audit este de a minimiza erorile umane la colectarea datelor, n special n cazurile n care datele se colecteaz manual.

Msurile de limitare a erorilor umane includ:

o instruire corespunztoare a personalului, inclusiv pentru nelegerea scopului auditului,

stabilirea unei proceduri de rspuns la ntrebrile referitoare la colectarea datelor (pentru auditul coordonat sau prospectiv),

un proces clar de colectare a datelor,

strategii de atingere a consensului ntre evaluatori (Consensul ntre evaluatori este msura n care verificrile efectuate de mai muli evaluatori produc rezultate similare pentru aceeai persoan, n aceeai perioad de timp),

strategii de reducere a erorilor de transcriere, o procedur stabilit pentru cazurile n care lipsesc date (studiu retrospectiv).

4.3. COLECTAREA DATELOR Dup ce au fost fcui toi paii preliminari i instituite toate procedurile corespunztoare, putei s ncepei colectarea datelor.

PASUL 5: ANALIZA DATELOR

Acest Pas include: 5.1. Colecionarea rezultatelor. 5.2. Identificarea discrepanelor dintre prevederi i rezultatele activitii. 5.3. Utilizarea afirii grafice a datelor.

5.1. COLECIONAREA REZULTATELOR La analiza datelor, utilizai standardele identificate nainte de audit. Dac este

posibil, utilizai metode statistice simple de analiz a rezultatelor conform standardelor convenite pentru a depista domeniile ce necesit mbuntiri. Dac snt necesare metode mai sofisticate, se va solicita o expertiz statistic sau analitic extern. Cu toate acestea, este important ca echipa s fie cea care interpreteaz rezultatele.

5.2. IDENTIFICAREA DISCREPANELOR DINTRE STANDARDE I REZULTATELE ACTIVITII

Dac snt stabilite etaloane pentru punctele de monitorizare, este important s se identifice variaia sau discrepanele dintre standarde i asistena medical acordat.

5.3. UTILIZAREA AFIRII GRAFICE A DATELOR Utilizarea grafic este o modalitate eficient de prezentare a rezultatelor.

Exemplele de mai jos demonstreaz cum snt utilizate histogramele. Pentru a ilustra modificrile de la auditul precedent pot fi utilizate grafice care demonstreaz variaia n timp.

Exemple de histograme Figura 1: Procentul de pacieni Figura 2: Procentul de pacieni

care au primit un plan de aciuni care au primit un plan de aciuni pentru astmul bronic, pe schimburi pentru astmul bronic, pe zilele

sptmnii

Tura Tura Tura L M Mi J V S D de de dup de diminea mas noapte

Not: Ambele figuri ilustreaz cum se compar datele cu cerina auditului de a

atinge o respectare de 100%, la pacienii care primesc un plan educativ pentru astm. Figura 1 analizeaz rezultatele pe schimburi, iar figura 2 pe zilele sptmnii.

PASUL 6: EVALUARE

Acest Pas include: 6.1. Interpretarea rezultatelor. 6.2. Recunoaterea influenrii rezultatelor i a variaiilor. 6.3. Clasarea problemelor n funcie de prioritatea soluionrii.

6.1. INTERPRETARE A REZULTATELOR Persoanele care presteaz asisten medical trebuie s interpreteze i s

valideze rezultatele. Ele neleg cel mai bine procesul i vor fi capabile s identifice cele mai potrivite aciuni de corectare. Interpretarea rezultatelor necesit reflecii individuale i discuii cu colegii. Este o sarcin care necesit timp i nu trebuie s se trag concluzii pripite.

6.2. RECUNOATEREA INFLUENRII REZULTATELOR I A VARIAIILOR Cu toat planificarea atent, problemele care apar n timpul colectrii datelor

pot s influeneze rezultatele. Rezultatele pot fi influenate ca urmare a erorilor comise la eantionare, la colectarea i colaionarea datelor sau la elaborarea instrumentului. Variaia se ntlnete n toate aspectele vieii. Conceptul de variaie al lui Walter Shewhart (Langley .a., 1966) sugereaz c trebuie s fie privit n unul din cele dou moduri:

1. Ca o variaie care indic dac ceva s-a schimbat sau nu este n regul. 2. Ca o variaie aleatoare, similar variaiei petrecute n trecut i care nu indic

o schimbare. Prin urmare, deciziile trebuie s se bazeze pe natura variaiei. Cazurile individuale de variaie pot s nu fie relevante, n timp ce modelul de

variaie necesit mai mult atenie. Rezultatele de audit snt evaluate conform scopurilor i obiectivelor stabilite n

Pasul 2. Evaluarea poate s includ urmtoarele ntrebri: Cum se compar standardele stabilite la nceputul auditului cu rezultatele? Cum se compar rezultatele activitii altor secii sau spitale cu standardele? Etaloanele stabilite au fost atinse n toate cazurile? Cum se compar rezultatele cu alte studii publicate?

6.3. CLASAREA PROBLEMELOR N FUNCIE DE PRIORITATEA SOLUIONRII Membrii echipei, prestatori de asisten medical, trebuie s participe la

clasarea problemelor depistate la evaluarea rezultatelor. n timpul acestui proces, va fi necesar s v ntoarcei la ntrebrile-cheie identificate n raport cu scopul auditului (Pasul 2).

PASUL 7: ELABORAREA SOLUIILOR

Acest Pas include: 7.1. ntocmirea unui plan de aciuni pentru selectarea soluiei potrivite. 7.2. Documentarea schimbrilor necesare i a aciunilor de remediere.

7.1. NTOCMIREA UNUI PLAN DE ACIUNI PENTRU SELECTAREA SOLUIEI POTRIVITE

Dup identificarea domeniilor ce necesit mbuntiri, prima sarcin este ntocmirea unui plan de aciuni. Dup cum s-a menionat n introducere, scopul auditului nu este identificarea asistenei medicale necorespunztoare, ci schimbarea practicii medicale pentru a mbunti asistena medical acordat pacienilor. n acest scop, un plan de aciuni va:

enumera toate cauzele identificate ale variaiei; stabili prioritatea acestor cauze; defini aciunile pentru redresarea cauzelor.

Dac exist mai multe soluii posibile, se va ncerca n primul rnd soluia care pare cea mai potrivit. Dac nu exist mbuntiri vizibile pn la repetarea auditului, va fi necesar s ncercai i alte soluii, deci este util s pstrai toate informaiile.

7.2. DOCUMENTAREA SCHIMBRILOR NECESARE I A ACIUNILOR DE REMEDIERE

La finalizarea auditului, este important ca rezultatele s fie prezentate tuturor participanilor la proces i s fie documentate pentru punerea n circulaie. Aciunile recomandate i schimbrile necesare de politic sau procedur trebuie s fie documentate.

Persoana responsabil de audit i de introducerea schimbrilor trebuie s prezinte i s interpreteze datele pentru alte grupuri implicate, inclusiv pentru conducere. Semnele de atenionare snt, de asemenea, utile pentru implementarea constatrilor i recomandrilor auditului.

PASUL 8: IMPLEMENTAREA SOLUIILOR

Acest Pas include: 8.1. Efectuarea analizei potenialei schimbri. 8.2. Elaborarea unei strategii de diseminare i implementare. 8.3. Planificarea monitorizrii i evalurii.

Schimbarea practicii medicale necesit o abordare sistematic i o planificare strategic. Aceasta prevede analiza diagnosticului, elaborarea strategiei de diseminare i implementare i a unui plan de monitorizare i evaluare a impactului schimbrilor operate.

8.1. EFECTUAREA ANALIZEI POTENIALEI SCHIMBRI La analizarea informaiei disponibile trebuie s identificai:

toate grupurile influenate de sau care influeneaz schimbarea propus,

potenialele bariere interne i externe n calea schimbrii, inclusiv dac medicii snt dispui s schimbe ceva,

factorii care fac posibil schimbarea, cum snt resursele i abilitile.

8.2. ELABORAREA UNEI STRATEGII DE DISEMINARE I IMPLEMENTARE Prezentarea informaiilor despre motivele schimbrii este important, dar nu

este suficient pentru a modifica comportamentul. Mai jos este prezentat o evaluare scurt a dovezilor privind beneficiile i blocajele strategiilor de implementare pentru mbuntirea practicii clinice.

Urmtoarele caracteristici contribuie la o strategie de implementare eficient:

Alegerea momentului potrivit este important pentru introducerea schimbrii.

Cadrele medicale trebuie s primeasc informaii uor de neles. Medicii trebuie s fie convini, c schimbrile propuse se bazeaz pe informaii

valabile i sigure, i c vor avea un impact benefic asupra rezultatelor pacienilor.

O abordare personalizat funcioneaz cel mai bine alocai timp pentru a discuta cu medicii i cu fiecare echip.

Soluiile reuite iau n considerare necesitile serviciului sau echipelor respective.

Auditul i solicitarea opiniilor snt mecanisme eficiente de schimbare, dar nu n mod independent. Strategiile de sporire a eficienei includ:

utilizarea liderilor de opinie pentru a genera entuziasm,

prezentarea informaiilor despre progresul nregistrat, utilizarea comparaiilor ntre colegii din acelai serviciu,

raportarea modificrilor din practic la rezultatele pacienilor, vizarea persoanelor instruite, stabilirea etaloanelor comparative cu alte organizaii.

Strategiile ineficiente includ:

distribuirea materialelor tiprite, ca strategie propriu-zis, educaia didactic.

8.3. PLANIFICAREA MONITORIZRII I EVALURII Planificarea monitorizrii i implementrii se ncheie cu pasul final din ciclul

de audit auditul repetat. Acesta evalueaz schimbrile, gradul de respectare i elaboreaz strategii pentru meninerea i consolidarea schimbrii.

PASUL 9: AUDITUL REPETAT

Acest pas include: 9.1. A fost atins mbuntirea? 9.2. Aciuni ulterioare auditului.

9.1. A FOST ATINS MBUNTIREA? Pasul final este auditul repetat. Acest pas important arat dac modificrile

implementate au mbuntit asistena medical sau dac mai snt necesare modificri ulterioare. Auditul repetat se limiteaz, de obicei, la domeniile care au necesitat mbuntiri.

Dac mbuntirile nu s-au nregistrat sau snt limitate, este necesar s: evaluai i alte soluii care nu au fost utilizate dup auditul iniial, gsii soluii complet noi,

refacei unele schimbri, dac nu au avut succes dar care trebuiau oricum s fie ncercate pentru a obine dovezi privind efectul lor.

Ciclul de audit este acum complet.

9.2. ACIUNI ULTERIOARE AUDITULUI Este important s reflectai asupra urmtoarelor: Ce ai nvat din acest audit? Ce ai fi putut s facei mai bine? Cum s aplicai cunotinele noi n practic la urmtorul proiect?

Repetai auditul!

ANEXA A: STABILIREA NIVELULUI DOVEZILOR

Urmtoarele trei metode snt abordri general acceptate pentru a determina ct de solide snt dovezile.

1. CRITERIILE SACKETT PENTRU CLASAREA DOVEZILOR (SACKETT, 1989) Dovezile unui studiu pot fi clasate n cinci niveluri. Studiul de nivelul I: studii clinice randomizate (aleatorii) mari, semnificative din

punct de vedere statistic, rezultate exacte (risc mic de eroare). Studiul de nivelul II: studii clinice randomizate mici, cu rezultate incerte: pot s

stabileasc tendinele, dar nu i semnificaia (risc de eroare moderat spre nalt).

Studiul de nivelul III: comparaii nerandomizate de tip concomitent de cohort a pacienilor din aceeai perioad (influenarea rezultatelor n favoarea teoriei complianei pacienii care respect tratamentul influeneaz percepiile medicilor privind eficiena clinic).

Studiul de nivelul IV: comparaii nerandomizate de tip istoric de cohort ntre pacienii cureni, crora le-a fost administrat terapia, i pacienii precedeni, crora nu le-a fost administrat terapia (din aceeai instituie sau din literatur).

Studiul de nivelul V: Serii de cazuri necontrolate descrierea unui grup de pacieni.

2. SISTEMUL DE CLASARE SIGN, REVIZUIT (2000) Nivelurile dovezilor: 1++ Meta-analize de nalt calitate, evaluri sistematice ale studiilor clinice

randomizate, sau studii clinice randomizate cu un risc foarte mic de influenare a rezultatelor.

1+ Meta-analize bine efectuate, evaluri sistematice ale studiilor clinice randomizate, sau studii clinice randomizate cu un risc mic de influenare a rezultatelor.

1 Meta-analize, evaluri sistematice ale studiilor clinice randomizate, sau studii clinice randomizate cu un risc mare de influenare a rezultatelor.

2++ Evaluri sistematice de nalt calitate a studiilor caz-control sau de cohort. Studii caz-control sau de cohort de nalt calitate, cu un risc foarte mic de confuzie, influenare a rezultatelor sau ntmplare, i cu o probabilitate nalt de relaie cauzal.

2+ Studii caz-control sau de cohort bine efectuate, cu un risc mic de confuzie, influenare a rezultatelor sau ntmplare, i cu o probabilitate moderat de relaie cauzal .

2 Studii caz-control sau de cohort cu un risc mare de confuzie, influenare a rezultatelor sau ntmplare, i cu un risc semnificativ c relaia nu este cauzal.

3 Studii neanalitice, ex.: rapoarte de cazuri, serii de cazuri. 4 Opiniile experilor. Grad de recomandare: A Cel puin o meta-analiz, evaluare sistematic sau studiu clinic

randomizat clasate ca 1++ i direct aplicabile la grupul-int de populaie sau o evaluare sistematic a unui studiu clinic randomizat, sau a unei dovezi ce const, n principal, din studii clasate ca 1+, direct aplicabile la grupul-int de populaie i care demonstreaz consecvena general a rezultatelor.

B Dovad ce include studiile clasate ca 2++, direct aplicabile la grupul-int de populaie i care demonstreaz consecvena general a rezultatelor sau dovezi extrapolate din studiile clasate ca 1++ sau 1+.

C Dovad ce include studiile clasate ca 2+, direct aplicabile la grupul-int de populaie i care demonstreaz consecvena general a rezultatelor sau dovezi extrapolate din studiile clasate ca 2++.

D Dovezi de nivelul 3 sau 4 sau dovezi extrapolate din studiile clasate ca 2+.

3. CLASAREA JOANNA BRIGGS A CALITII DOVEZILOR Aceste clasri au fost adaptate din Ghidurile Consiliului Naional de Cercetare

Medical, pentru dezvoltarea i implementarea Ghidurilor de practic clinic (1995). Nivelul I Dovezi obinute din evaluarea sistematic a tuturor studiilor

clinice randomizate relevante. Nivelul II Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic randomizat adecvat. Nivelul III Dovezi obinute din studii clinice bine elaborate, fr

randomizare, sau dovezi obinute din studii analitice de cohort sau de caz-control bine elaborate, de preferin de la mai multe centre sau grupuri de cercetare, sau dovezi obinute din mai multe serii de timp, cu sau fr intervenie. Rezultatele dramatice din experimentele necontrolate, cum a fost introducerea penicilinei n anii 40, pot fi considerate dovezi de nivelul III.

Nivelul IV Opiniile autoritilor respectate, bazate pe experiena clinic, studii sau rapoarte descriptive ale comisiilor de experi.

ANEXA B: UTILIZAREA AUDITULUI RETROSPECTIV, PROSPECTIV I CONCOMITENT

Dac datele au fost colectate deja, se poate efectua auditul retrospectiv. Este important s se verifice dac datele au fost colectate exact i complet nainte de demararea auditului.

Dac nu au fost colectate date deloc sau au fost obinute date insuficiente, sau dac practica s-a schimbat, este bine s se efectueze auditul prospectiv sau concomitent. Tabelul 1 prezint avantajele i dezavantajele acestor abordri.

Tabelul 1: Comparaie ntre auditul retrospectiv, prospectiv i concomitent Perioada auditului

Avantaje Dezavantaje Aplicare

Retrospectiv Capacitatea de a evalua multe fie medicale i/sau documente

Opiune cost-eficient

Datele pot s fie incomplete sau inexacte

Se poate dovedi nepotrivit pentru tratamentele/tehnologiile care se schimb rapid

Eantion mare Snt disponibile date bune

Prospectiv (concomitent) (auditul deschis)

Poate s stabileasc datele care trebuie s fie colectate i calitatea colectrii

Identificarea rapid i exact a cazurilor ce urmeaz s fie studiate.

Previne urmrirea de durat dup externare

Posibil mai costisitor dect auditul retrospectiv, pentru un eantion de aceeai mrime

Persoanele care colecteaz datele ar putea avea nevoie de instruire

Util pentru evaluarea domeniilor de audit n care datele nu snt recuperabile prin metode de codare pe diagnostic i n situaiile cu costuri/riscuri nalte. Se utilizeaz n cazurile n care datele nu snt colectate de obicei i pentru care nu exist un sistem de colectare

Combinat (prospectiv i retrospectiv)

Poate fi mai exact deoarece datele snt colectate ct pe

Posibil mai costisitor dect auditul retrospectiv, pentru un eantion de aceeai

Se utilizeaz n cazurile, n care datele colectate prospectiv nu

msura acordrii asistenei medicale, att i prin evaluarea fielor medicale (sau altor documente)

Oportunitatea de intervenie pentru a mbunti asistena medical, la depistarea deficienelor

mrime Persoanele care

colecteaz datele ar putea avea nevoie de instruire

sunt suficiente i este necesar de a analiza datele colectate retrospectiv din documentaia medical (ex.: pacient cu boal cronic etc.)

Rezultatele autopsiei dintr-un eantion reprezentativ de decese dintr-o clinic,

reprezint o posibilitate de evaluare sistematic i regulat a diagnosticrilor i tratamentelor. Analiza standardizat a rezultatelor colectate poate s furnizeze cifre utile pentru comparaie i aciuni ulterioare. Pe aceast baz trebuie s fie descrise noile strategii de mbuntire viitoare a asistenei medicale. Rezultatele autopsiei pot fi utilizate, de asemenea, pentru auditul medical al unor aspecte mai restrnse, cum este constatarea decesului.

ANEXA C: ABORDAREA EXAMINRII AUDITULUI MEDICAL INTERN N TIMPUL EVALURII INSTITUIEI MEDICO-SANITARE, UTILIZAT DE COMISIA MINISTERULUI

SNTII

La evaluarea instituiei medico-sanitare, Comisia de control al managementului calitii examineaz urmtoarele teme de administrare clinic (vezi: tabelul A) conform unui numr de elemente de evaluare (vezi: tabelul B pentru elementele de evaluare specific a auditului medical).

Tabelul A. Teme de administrare clinic

Tema Exemple de elemente acoperite de fiecare tem Responsabiliti i structuri

Claritatea i eficacitatea responsabilitilor Comisiei de audit medical. Claritatea i eficacitatea responsabilitilor personalului la toate nivelurile organizaionale (Consiliu, conducerea de vrf; subdiviziunile instituiei). Caracterul adecvat al monitorizrii i raportrii.

Strategii i planuri Msura n care exist o strategie coerent de activitate, mprit n planuri de aciuni cu indicarea resurselor (personal, buget). Msura n care strategiile i planurile pentru diverse activiti clinice snt corelate la programe de mbuntire a calitii mai extinse. Implicarea n elaborarea strategiilor i planurilor a:

pacienilor i publicului, partenerilor economici din domeniul sntii.

Resursele (personalul i bugetul) pentru a susine implementarea strategiei.

Aplicarea politicilor Msura n care snt implementate sistemele, strategiile i planurile operaionale. Eficacitatea comunicrii cu personalul i nelegerea de ctre acetia a responsabilitilor lor. Msura:

implicrii personalului n activitate, implicrii multidisciplinare, implicrii n baz de echip, implicrii trans-echip, implicrii trans-organizaionale.

mbuntirea calitii i nvare

Msura n care informaia din activitate este considerat sistematic. Msura n care utilizarea informaiei a dus la mbuntirea calitii.

Diseminarea cunotinelor cptate i mbuntirile organizaionale care au rezultat n urma aplicrii acestora.

Resurse i instruire pentru personal i pacieni

Acces la i utilizarea resurselor pentru a sprijini procesele i sistemele eseniale:

informaia i metodele de accesare a acesteia, resurse umane i financiare pentru a susine sistemele.

Asimilarea cursurilor de instruire de ctre personal.

Tabelul B. Aspecte de evaluare pentru auditul medical

I. Responsabiliti i structuri:

1. Structura Comisiei de audit medical. 2. Responsabilitile personalului cu privire la auditul medical. 3. Raportare i monitorizare la/de ctre echipele de management, comisii i

consiliu.

II. Strategii i planuri:

4. Strategia de audit medical inclusiv prioritatea acordat participrii la auditurile i programele naionale, regionale i locale.

5. Integrarea auditului medical n programele de mbuntire a calitii, pentru a audita respectarea Protocoalelor clinice i Ghidurilor practice bazate pe dovezi, Standardelor medicale i direciile de asisten medical etc.

6. Implicarea pacienilor/utilizatorilor de servicii la elaborarea strategiei i programului de audit medical.

7. Implicarea partenerilor n auditul medical trans-organizaional/instituional. 8. Susinere i resurse pentru auditul medical, inclusiv:

unitatea de audit clinic central pentru a susine planul auditului, colectarea i analiza datelor;

bugetele pentru auditurile medicale.

III. Aplicarea politicilor, strategiilor i planurilor:

9. Efectuarea auditurilor medicale, inclusiv: legturile cu alte activiti de administrare clinic; informarea i implicarea personalului.

10. Participarea la anchetele naionale confideniale.

IV. mbuntirea calitii i nvare:

11. Procese pentru a analiza rezultatele auditului medical. 12. Respectarea practicii bazate pe dovezi, relevate de audit.

13. mbuntirea calitii ca rezultat al auditurilor medicale. 14. Diseminarea cunotinelor i a experienei cptate din auditul medical.

V. Resurse i instruirea personalului:

15. Instruirea personalului cu privire la tehnicile de audit.

LITERATUR DE REFERIN I SURSE RECOMANDATE:

1. Introducere la auditul medical, evaluarea de ctre colegi i alte practici clinice de mbuntire a activitilor: spre excelena clinic. Ministerul Sntii, Noua Zeeland, aprilie 2002. 2. Principiile celei mai bune practici n auditul medical. Institutul Naional de Excelen Clinic, Marea Britanie, 2002.