Refluxul vezico-ureteral la copil - old.ms.mdold.ms.md/_files/6093-PCN-28%20RVU.pdf · modificări...

Chişinău 2008

Refluxul vezico-ureteralla copil

Protocol clinic naţional

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII

AL REPUBLICII MOLDOVA

Această publicaţie a fost posibilă datorită susţinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanţat de Corporaţia „Millennium Challenge Corporation” (MCC) şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de Ţară.

Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova din 28.11.2008, proces verbal nr. 5.

Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 465 din 10.12.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional “Refluxul vezico-ureteral la copil”

Elaborat de colectivul de autori:Eva Gudumac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Boris Curajos Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic Chirurgie Pediatrică „Academician Natalia Gheorghiu”

Jana Bernic Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Anatol Curajos Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic Chirurgie Pediatrică „Academician Natalia Gheorghiu”

Elena Maximenco Programul Preliminar de Ţară al “Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare

Recenzenţi oficiali:

Vera Dzero Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Victor Ghicavîi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Iurie Osoianu Compania Naţională de Asigurări în Medicină

Maria Bolocan Consiliul Naţional de Evaluarea şi Acreditare în Sănătate

Coordonator:

Mihai Rotaru Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Redactor: Eugenia Mincu

Corector: Tatiana Pîrvu

EDIŢIA – I

Tipărit “T-PAR” SRL, 2008.Tiraj: 2000 ex.

Protocol clinic naţional „Refluxul vezico-ureteral la copil”, Chişinău 2008

3

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT ........................................................................................................ 4

PREFAŢĂ ..................................................................................................................................................................... 4

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ .................................................................................................................................. 4A.1. Diagnosticul ...................................................................................................................................................... 4A.2. Codul bolii (CIM 10)......................................................................................................................................... 5A.3. Utilizatorii ......................................................................................................................................................... 5A.4. Sopurile protocolului ......................................................................................................................................... 5A.5. Data elaborării protocolului .............................................................................................................................. 5A.6. Data următoarei revizuiri .................................................................................................................................. 5A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ........ 5A.8. Definiţiile folosite în document ......................................................................................................................... 6A.9. Informaţia epidemiologică ................................................................................................................................ 7

B. PARTEA GENERALĂ ........................................................................................................................................... 8B.1. Nivel de asistenţă medicală primară .................................................................................................................. 8B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu (chirurg-pediatru, urolog-pediatru) .......................... 9B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească .........................................................................................................11

C. 1. ALGORITMII DE CONDUITĂ ...................................................................................................................... 13C.1.1. Algoritmul general de conduită a pacientului cu RVU ................................................................................. 13C.1.2. Algoritmul general de tratament al pacientului cu RVU .............................................................................. 14

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR ................................................. 15C.2.1. Clasificarea ................................................................................................................................................... 15C.2.2. Etiologia RVU .............................................................................................................................................. 15C.2.3. Factorii de risc .............................................................................................................................................. 15C.2.4. Screening-ul RVU ......................................................................................................................................... 16C.2.5. Conduita pacientului cu RVU ....................................................................................................................... 16

C.2.5.1. Anamneza ............................................................................................................................................. 16C.2.5.2. Manifestările clinice ............................................................................................................................. 17C.2.5.3. Investigaţii paraclinice .......................................................................................................................... 18C.2.5.4. Diagnosticul diferenţial ........................................................................................................................ 20C.2.5.5. Criteriile de spitalizare .......................................................................................................................... 22C.2.5.6. Tratamentul ........................................................................................................................................... 22

C.2.5.6.1. Tratamentul conservativ ................................................................................................................ 22C.2.5.6.2. Tratamentul chirurgical ................................................................................................................. 23

C.2.5.6.2.1. Etapa preoperatorie ............................................................................................................... 23C.2.5.6.2.2. Intervenţia chirurgicală ......................................................................................................... 24C.2.5.6.2.3. Etapa postoperatorie .............................................................................................................. 24

C.2.5.7. Supravegherea pacienţilor .................................................................................................................... 25C.2.6. Complicaţiile (subiectul protocoalelor separate) .......................................................................................... 25

D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ................................................................................................................... 25

D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară ........................................................................................................ 25D.2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu ............................................................ 25D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de urologie ale spitalelor municipale şi republicane ... 27

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI ...................................... 28

ANEXE........................................................................................................................................................................ 30Anexa 1. Informaţie pentru pacientul cu reflux vezico-ureteral .............................................................................. 30

BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................................ 31


4

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT AMP asistenţa medicală primarăAŞM Academia de Ştiinţe a MoldoveiECG electrocardiogramai.m. intramusculari.v. intravenosIRC insuficienţă renală cronicăMS RM Ministerul Sănătăţii al Republicii MoldovaMUO megaureterohidronefroză obstructivăRVU reflux vezico-ureteralUIV urografie intravenoasăUSG ultrasonografieUSMF Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”O obligatoriuR recomandabil

PREFAŢĂAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii

Moldova (MS RM), constituit din specialiştii catedrei Chirurgie, Anesteziologie şi Reanimare Pediatrică şi ai catedrei Ortopedie, Traumatologie, Chirurgie, Anesteziologie Pediatrică a Facultăţii de Perfecţionare a Medicilor a USMF „Nicolae Testemiţanu”, ai Clinicii de Urologie Pediatrică a Centrului Naţional Ştiinţifico-practic Chirurgie Pediatrică „Academician Natalia Gheorghiu”, în colaborare cu Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare, finanţat de Guvernul SUA prin Corporaţia Millenium Challenge Corporation şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională.

Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind RVU la copil şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale. La recomandarea MS, pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional.

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ

A.1. Diagnosticul: Refluxul vezico-ureteral la copil

Exemple de diagnostic clinic:

1. Anomalie congenitală de dezvoltare. Reflux vezico-ureteral uni- sau bilateral, gradele I-II. Pielonefrită cronică recidivantă.

2. Anomalie congenitală de dezvoltare. Reflux vezico-ureteral uni- sau bilateral, gradele II-III. Pielonefrită cronică recidivantă.

3. Anomalie congenitală de dezvoltare. Reflux vezico-ureteral uni- sau bilateral, gradele III-IV. Pielonefrită cronică recidivantă.

4. Anomalie congenitală de dezvoltare. Reflux vezico-ureteral uni- sau bilateral, gradele IV-V. Pielonefrită cronică recidivantă. Insuficienţă renală cronică.


5

A.2. Codul bolii (CIM 10): Q62.7

A.3. Utilizatorii:• Oficiile medicilor de familie (medici de familie, asistente medicale de familie).• Centrele de sănătate (medici de familie).• Centrele medicilor de familie (medici de familie).• Instituţiile/secţiile consultative (urologi-pediatri).• Asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie, urologi-pediatri).• Secţiile de chirurgie pediatrică, reanimare şi terapie intensivă ale spitalelor raionale;

municipale (urologi-pediatri, pediatri, reanimatologi).• Secţiile de urologie pediatrică, reanimare şi terapie intensivă ale spitalelor republicane

(urologi-pediatri, reanimatologi).

Notă: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat şi de alţi specialişti.

A.4. Scopurile protocolului:1. A spori calitatea în diagnosticarea pacienţilor cu RVU.

2. A spori calitatea tratamentului la pacienţii cu RVU.

3. A reduce rata de complicaţii prin IRC, la pacienţii cu RVU.

A.5. Data elaborării protocolului: august 2008

A.6. Data următoarei revizuiri: august 2010

A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului

Numele Funcţia deţinutăDr. Eva Gudumac, academician AŞM, doctor habilitat în medicină, profesor universitar, Om emerit

director Clinică Chirurgie Pediatrică în Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic Chirurgie Pediatrică „Academician Natalia Gheorghiu”, şef catedră Chirurgie, Anesteziolo-gie şi Reanimare Pediatrică USMF „Nicolae Testemiţa-nu”, specialist principal în chirurgie pediatrică al MS

Dr. Boris Curajos, doctor habilitat în medicină, profesor universitar

director Clinică Urologie Pediatrică în Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic Chirurgie Pediatrică „Academician Natalia Gheorghiu”

Dr. Jana Bernic, doctor habilitat în medicină, conferenţiar universitar

conferenţiar universitar, catedra Ortopedie, Traumatolo-gie, Chirurgie şi Anesteziologie Pediatrică FPM, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Dr. Anatol Curajos, medic urolog clinica de Urologie Pediatrică în Centrul Naţional Ştiin-ţifico-Practic Chirurgie Pediatrică „Academician Natalia Gheorghiu”

Dr. Elena Maximenco, MPH expert local în sănătate publică, Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare


6

Protocolul a fost discutat, aprobat şi contrasemnatDenumirea instituţiei Persoana responsabilă -

semnăturaCatedra Chirurgie, Anesteziologie şi Reanimare Pediatrică, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Comisia Ştiinţifico-Metodică de profil „Chirurgie”

Societatea Urologilor din RM

Asociaţia Medicilor de Familie din RM

Asociaţia Chirurgilor Pediatri din RM

Agenţia Medicamentului

Consiliul de experţi al MS RM

Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate

Compania Naţională de Asigurări în Medicină

A.8. Definiţiile folosite în documentReflux vezico-ureteral: pasaj retrograd al urinei din vezică în ureter. Acest proces expune

bazinetul la o presiune mult mai mare din vezica urinară, produsă în cursul micţiunii şi facilitează pasajul bacteriilor din vezica urinară în rinichi. Este una dintre cele mai frecvente forme de dereglare a urodinamicii la copii (aproximativ la 35% dintre bolnavii cu pielonefrită), care condiţionează modificări distructive în parenchimul renal ca rezultat al progresiei pielonefritei cronice. RVU se referă la uropatiile obstructive [2, 3, 6]. O serie de studii au demonstrat o relaţie cauzală între RVU şi dezvoltarea de „cicatrice” renale sau de „nefropatie de reflux” [5].

Copii: persoane cu vîrsta egală sau mai mică de 18 ani. Afecţiunea este de două ori mai frecventă la fete decît la băieţi, cuprinde mai des vîrstele: începînd cu nou-născuţi - 3 ani şi 4 ani-15 ani, mai rar sunt implicaţi copiii de 18 ani.

Screening-ul: Examinarea copiilor în scop de evidenţiere a patologiei, orice modificare a funcţiei renale şi aspectul radiologic trebuie să determine consultaţia urologului sau a chirurgului.

Screening-ul refluxului vezico-ureteral: Simptomele sunt necaracteristice. Ele se datorează infecţiei urinare asociate: piurii repetate;uroculturi pozitive;stări febrile, paloare, hipotrofie;dureri abdominale.

Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luată de medic pentru fiecare caz individual.


7

A.9. Informaţia epidemiologică RVU constituie una dintre cele mai frecvente patologii în urologia pediatrică.

Incidenţa RVU la copii se situează între 17-40%, cu o medie de 21% din toate anomaliile aparatului urogenital. Cînd infecţia tractului urinar constituie o indicaţie pentru investigare, RVU este descoperit în 29–50% dintre copii [1,7]. Este important de menţionat că incidenţa RVU scade cu vîrsta, la sugari RVU este frecvent asociat cu infecţia tractului urinar. Odată cu creşterea copilului, ureterul submucos se alungeşte şi raportul între lungimea tunelului submucos şi diametrul ureterului creşte, făcînd mai puţin probabilă alterarea mecanismului natural antireflux. S-a observat un risc sporit de RVU, la copiii proveniţi din aceeaşi familie. În 1955 Stephens a arătat pentru prima dată existenţa RVU la gemeni. De atunci numeroase studii au demonstrat riscul semnificativ al RVU la membrii familiei unui pacient cu reflux. Acest risc variază între 27–33%, motiv pentru care s-a sugerat ca fraţii (în special, cei sub 2 ani) unui pacient cu RVU să fie supuşi unor investigaţii sistematice. Secundar RVU poate apărea hipertensiunea arterială (în 2,4%), afectarea funcţiei renale şi insuficienţa renală terminală. În studiile europene, RVU este înregistrat la 17% dintre pacienţii internaţi cu insuficienţă renală terminală. RVU poate fi clasificat în primar şi în secundar [8, 9].RVU primar – condiţionat de insuficienţa maturizării structurilor anatomice în porţiunea ostiumului ureteral:

• Insuficienţa muşchilor longitudinali, a porţiunii submucoase a ureterului.• Scurtarea porţiunii submucoase a ureterului.• Ectopia ostiumurilor ureterale.• Lateralizarea ostiumului ureteral.• Dedublarea sistemului pieloureteral (legea Weigert- Meyer).• Ureterocel.• Diverticul al vezicii urinare.• RVU secundar.• Cistita cronică.• Disfuncţia neurogenă a vezicii urinare.• Obstrucţia infravezicală.


8

B. P

AR

TE

A G

EN

ER

AL

ĂB

.1. N

ivel

de

asis

tenţ

ă m

edic

ală

prim

ară

Des

crie

re

(măs

uri)

Mot

ive

(rep

ere)

Paşi

(mod

alită

ţi şi

con

diţii

de

real

izar

e)I

IIII

I1.

Scr

eeni

ng-u

l RV

U

C.2

.3, C

.2.4

Scre

enin

g-ul

per

mite

dep

ista

rea

prec

oce

a pa

tolo

giei

căi

-lo

r urin

are l

a cop

ii [2

, 5].

Exam

inar

ea p

rin u

ltras

onog

rafie

a

grav

idel

or p

erm

ite d

epis

tare

a m

alfo

rmaţ

iilor

sist

emul

ui

reno

urin

ar în

per

ioad

a pr

enat

ală

[5].

Obl

igat

oriu

•U

SG g

ravi

delo

r.•

USG

sist

emul

ui u

rinar

la c

opiii

pra

ctic

sănă

toşi

, la

vîrs

ta d

e 1

lună

şi, r

epet

at, l

a 1

an (C

MF)

.•

USG

sist

emul

ui u

rinar

la c

opiii

cu

fact

ori d

e ris

c în

de

zvol

tare

a RV

U (C

MF)

(tab

elul

1, c

aset

a 4)

.2.

Dia

gnos

ticul

2.

1. D

iagn

ostic

ul p

relim

inar

al

pat

olog

iei r

enou

rinar

e

C.2

.5.1

– C

.2.5

.4

Dia

gnos

ticar

ea p

reco

ce a

for

mel

or a

sim

ptom

atic

e al

e RV

U p

erm

ite in

iţier

ea tr

atam

entu

lui ş

i red

ucer

ea e

volu

-ţie

i ne

favo

rabi

le a

pro

cesu

lui

de s

cler

ozar

e a

pare

nchi

-m

ului

rena

l „sm

ochi

nă u

scat

ă”, c

u in

stal

area

pro

gres

ivă

a in

sufic

ienţ

ei re

nale

cro

nice

[16]

.

Obl

igat

oriu

:

•A

nam

neza

(cas

etel

e 5,

6, 7

).•

Exam

enul

obi

ectiv

(cas

etel

e 8,

9).

•Ex

amen

ul d

e la

bora

tor (

tabe

lul 2

):

anal

iza

gene

rală

a sî

ngel

ui;

urin

a su

mar

ă.•

USG

sist

emul

ui u

rinar

(CM

F) (t

abel

ul 2

).•

Dia

gnos

ticul

dife

renţ

ial (

tabe

lul 3

).L

a ne

cesi

tate

:

prob

a N

icip

oren

ko (t

abel

ul 2

).2.

2. L

uare

a de

cizi

ei v

ersu

s co

nsul

taţia

spec

ialiş

tilor

şi/

sau

spita

lizar

e

C.2

.5.5

.

Obl

igat

oriu

:

•To

ţi co

piii

cu su

spic

iune

la R

VU

nec

esită

co

nsul

taţia

uro

logu

lui-p

edia

tru (c

aset

a 10

).•

Eval

uare

a cr

iterii

lor d

e sp

italiz

are

(cas

eta

11)

(alg

oritm

ul C

.1.1

).


9

III

III

3. T

rata

men

tul

3.1.

Tra

tam

ent s

impt

omat

ic

C.2

.5.6

.1

Trat

amen

tul c

onse

rvat

iv la

pac

ienţ

i se

indi

că în

sco

p de

în

lătu

rare

a fo

caru

lui d

e in

fecţ

ie şi

de

prev

enire

a c

ompl

i-ca

ţiilo

r [16

, 17,

18]

.

Trat

amen

tul s

e va

efe

ctua

în c

olab

orar

e cu

uro

logi

i, ne

-fro

logi

i.

La

nece

sita

te:

•Tr

atam

entu

l inf

ecţie

i urin

are

(cas

etel

e 12

-14)

(alg

oritm

ul C

.1.2

).

4. S

upra

vegh

erea

C.2

.5.7

Va p

erm

ite d

epis

tare

a se

mne

lor d

e pr

ogre

sie

a pr

oces

ului

de

des

trucţ

iune

şi in

flam

ator

în ri

nich

i [15

].O

blig

ator

iu:

•D

ispe

nsar

izar

ea se

va

face

în c

olab

orar

e cu

ur

olog

ul-p

edia

tru c

onfo

rm sc

hem

ei în

tocm

ite

(cas

eta

21).

B.2

. Niv

el d

e as

iste

nţă

med

ical

ă sp

ecia

lizat

ă de

am

bula

tori

u (c

hiru

rg-p

edia

tru,

uro

log-

pedi

atru

)D

escr

iere

(m

ăsur

i)M

otiv

e(r

eper

e)Pa

şi(m

odal

ităţi

şi c

ondi

ţii d

e re

aliz

are)

III

III

1. S

cree

ning

-ul R

VU

C.2

.4

Scre

enin

g-ul

per

mite

dep

ista

rea

prec

oce

de p

atol

ogii

a că

ilor u

rinar

e la

cop

ii [2

, 5].

Rec

oman

dabi

l:

•U

SG si

stem

ului

urin

ar la

cop

iii p

ract

ic să

năto

şi, l

a vî

rsta

de

1 lu

nă şi

, rep

etat

, la

1 an

•U

SG si

stem

ului

urin

ar la

cop

iii c

u fa

ctor

i de

risc

în

dezv

olta

rea

RVU

(tab

elul

1, c

aset

a 4)

.2.

Dia

gnos

ticul

2.

1. C

onfir

mar

ea p

atol

ogie

i re

no -

urin

are

C.2

.5.1

– C

.2.5

.4

Dia

gnos

ticar

ea p

reco

ce a

form

elor

asi

mpt

omat

ice

ale

RVU

per

mite

iniţi

erea

trat

amen

tulu

i şi r

educ

erea

ev

oluţ

iei n

efav

orab

ile a

pro

cesu

lui d

e sc

lero

zare

a

pare

nchi

mul

ui re

nal „

smoc

hină

usc

ată”

, cu

inst

alar

ea

prog

resi

vă a

insu

ficie

nţei

rena

le c

roni

ce [6

, 16]

.

Obl

igat

oriu

:

•A

nam

neza

(cas

etel

e 5,

6, 7

).•

Exam

enul

obi

ectiv

(cas

etel

e 8,

9).

•Ex

amen

ul d

e la

bora

tor (

tabe

lul 2

).•

USG

sist

emul

ui u

rinar

(tab

elul

2).

•D

iagn

ostic

ul d

ifere

nţia

l (ta

belu

l 3, a

lgor

itmul

C.1

.1).


10

III

III

Rec

oman

dabi

l:

•C

isto

man

omet

ria.

•Ex

amen

ul ra

diol

ogic

.•

Con

sulta

ţia a

ltor s

peci

aliş

ti (p

edia

tru, n

efro

log,

fiz

iote

rape

ut e

tc.).

•A

naliz

a bi

ochi

mic

ă a

sîng

elui

(ure

ea, c

reat

inin

a,

K, N

a).

•Ex

amen

ul p

reop

erat

oriu

(tab

elul

2).

2.2.

Sel

ecta

rea

met

odei

de

tra-

tam

ent:

staţ

iona

r/am

bula

toriu

C.2

.5.5

Paci

enţii

cu

RVU

, gra

dele

I-II

, con

firm

ată

radi

olog

ic

nece

sită

un

trata

men

t con

serv

ativ

sim

ptom

atic

.O

blig

ator

iu:

•Ev

alua

rea

crite

riilo

r de

spita

lizar

e (c

aset

a 11

).

3. T

rata

men

tul

3.1.

Tra

tam

ent c

onse

rvat

iv

sim

ptom

atic

C.2

.5.6

.1

Trat

amen

tul c

onse

rvat

iv la

pac

ienţ

i se

indi

că în

scop

de

înlă

tura

re a

foca

rulu

i de

infe

cţie

şi d

e pr

even

ire a

co

mpl

icaţ

iilor

[7, 9

, 10]

.

La

nece

sita

te:

•Tr

atam

entu

l con

serv

ativ

(cas

etel

e 12

-14)

(alg

oritm

ul C

.1.2

).3.

2. M

onito

rizar

ea c

opiil

or c

u RV

U p

e pa

rcur

sul b

olii

Obl

igat

oriu

:

•Ex

amen

ul e

cogr

afic

în d

inam

ică

(dup

ă 3

şi 6

luni

).4.

Sup

rave

gher

ea

C.2

.5.7

Va p

erm

ite d

epis

tare

a se

mne

lor d

e pr

ogre

sie

a pr

oces

ului

de

des

trucţ

iune

şi in

flam

ator

în ri

nich

i [13

-16]

.O

blig

ator

iu:

•D

ispe

nsar

izar

ea se

va

face

în c

olab

orar

e cu

m

edic

ul d

e fa

mili

e co

nfor

m sc

hem

ei în

tocm

ite

(cas

eta

21).


11

B.3

. Niv

el d

e as

iste

nţă

med

ical

ă sp

italic

easc

ăD

escr

iere

(m

ăsur

i)M

otiv

e(r

eper

e)Pa

şi(m

odal

ităţi

şi c

ondi

ţii d

e re

aliz

are)

III

III

1. D

iagn

ostic

ul

1.1.

Con

firm

area

RV

U

C.2

.5.1

– C

.2.5

.4

Dia

gnos

ticar

ea p

reco

ce a

form

elor

asi

mpt

omat

ice

ale

RVU

per

mite

iniţi

erea

trat

amen

tulu

i şi r

educ

erea

ev

oluţ

iei n

efav

orab

ile a

pro

cesu

lui d

e sc

lero

zare

a

pare

nchi

mul

ui re

nal „

smoc

hină

usc

ată”

, cu

inst

alar

ea

prog

resi

vă a

insu

ficie

nţei

rena

le c

roni

ce [6

, 16]

.

Obl

igat

oriu

:

•A

nam

neza

(cas

etel

e 5,

6, 7

).•

Exam

enul

obi

ectiv

(cas

etel

e 8,

9).

•Ex

amen

ul d

e la

bora

tor (

tabe

lul 2

).•

USG

sist

emul

ui u

rinar

(tab

elul

2).

•Ex

amen

ul e

ndos

copi

c.•

Cis

tom

anom

etria

.•

Exam

enul

radi

olog

ic (t

abel

ul 2

).•

Dia

gnos

ticul

dife

renţ

ial (

tabe

lul 3

) (al

gorit

mul

C.1

.1).

Rec

oman

dabi

l:

•Ex

amen

ul to

mog

rafic

.•

Exam

enul

scin

tigra

fic (t

abel

ul 2

).•

Con

sulta

ţia a

ltor s

peci

aliş

ti (p

edia

tru, n

efro

log,

fiz

iote

rape

ut e

tc.).

2. T

rata

men

tul

2.1.

Sel

ecta

rea

met

odei

de

trata

men

t: co

nser

vativ

/ch

irurg

ical

Obl

igat

oriu

:

•A

naliz

a in

dica

ţiilo

r pen

tru tr

atam

entu

l con

serv

ativ

şi

pen

tru c

el c

hiru

rgic

al (

case

tele

12,

15)

(a

lgor

itmul

C.1

.2).


12

III

III

2.2.

Tra

tam

entu

l con

serv

ativ

în

per

ioad

a ac

ută

a RV

U

C.2

.5.6

.1

Prim

a et

apă

a tra

tam

entu

lui c

onse

rvat

iv e

ste

indi

cat î

n sc

op d

e a

rest

abili

şi a

am

elio

ra fu

ncţia

vez

icii

urin

are.

D

urat

a ac

estu

i tra

tam

ent e

ste

apre

ciat

ă in

divi

dual

de

la

6-24

luni

[4, 9

, 13,

14]

.

Obl

igat

oriu

:

•Tr

atam

entu

l com

plex

cu:

Ant

ibio

tice.

Uro

antis

eptic

e.

Ant

ihis

tam

inic

e.

Vita

min

oter

apie

.

Trat

amen

t de

dezi

ntox

icar

e (c

aset

ele

13, 1

9)

(alg

oritm

ul C

.1.2

).2.

3. T

rata

men

tul c

hiru

rgic

al

C.2

.5.6

.2

Este

indi

cat î

n RV

U, g

rade

le II

I-V.

Are

dre

pt sc

op n

orm

a-liz

area

uro

dina

mic

ii pr

in c

ăile

urin

are

infe

rioar

e şi

exc

lu-

dere

a pa

saju

lui r

etro

grad

al u

rinei

[1, 4

, 11,

13]

.

Obl

igat

oriu

:

•In

dica

ţiile

pen

tru tr

atam

entu

l chi

rurg

ical

(cas

eta

15).

•C

ondu

ita p

reop

erat

orie

(cas

eta

16).

•In

terv

enţia

chi

rurg

ical

ă (c

aset

a 17

).•

Con

duita

pos

tope

rato

rie (c

aset

ele

18, 1

9)(a

lgor

itmul

C.1

.2).

3. E

xter

nare

a

C.2

.5.6

.2.3

Obl

igat

oriu

:

•Ev

alua

rea

crite

riilo

r de

exte

rnar

e (c

aset

a 20

).3.

1. E

xter

nare

a, n

ivel

pr

imar

de

trata

men

t şi d

e su

prav

eghe

re

•El

iber

area

ext

rasu

lui o

blig

ator

iu v

a co

nţin

e:

Dia

gnos

ticul

exa

ct d

etal

iat.

Rez

ulta

tele

inve

stig

aţiil

or e

fect

uate

.

Trat

amen

tul e

fect

uat.

Rec

oman

dăril

e ex

plic

ite p

entru

pac

ient

.

Rec

oman

dăril

e pe

ntru

med

icul

de

fam

ilie.


13

C.1

. AL

GO

RIT

MII

DE

CO

ND

UIT

Ă

C.1

.1. A

lgor

itmul

gen

eral

de

cond

uită

a p

acie

ntul

ui c

u RV

U

Ecog

rafia

Dila

tare

a ca

vită

ţilor

rena

le, u

rete

rulu

iU

rina

rezi

dual

ă

Cis

tour

etro

grafi

a m

icţio

nală

RVR

uret

roci

stos

copi

aca

libra

rea

uret

rei

Ritm

ul u

rinăr

iiur

ogra

fia in

trave

noas

ă şi

sc

intig

rafia

rena

lă

Mic

ţiuni

cist

itast

enoz

a,

valv

a ur

etre

ila

fete

la b

ăieţ

i

rare

frec

vent

e

cist

oada

ptom

etria

hipo

refle

xia

hipe

rrefl

exia

trata

men

t con

serv

ativ

func

ţia v

ezic

ii ur

inar

e s-

a no

rmal

izat

reflu

xul p

ersi

stă

trata

men

t chi

rurg

ical

cu b

ujii

met

alic

ecu

buj

ii ol

ivar

e

obst

rucţ

ie n

u es

te a

test

ată

obst

rucţ

ie in

frav

ezic

ală

înlă

tura

rea

obst

rucţ

ie

Refl

uxul

nu

este

ate

stat

Refl

uxul

per

sist

ă

trata

men

t con

serv

ativ

şi

supr

aveg

here

trata

men

t chi

rurg

ical


14

C.1

.2. A

lgor

itmul

gen

eral

de

trat

amen

t al p

acie

ntul

ui c

u RV

U RVR

Gr.

II-I

IIG

r. II

I-V

Uni

late

ral

Trat

amen

t chi

rurg

ical

Bila

tera

l

Trat

amen

t chi

rurg

ical

nu n

eces

ită re

zecţ

ia

uret

erul

uiSo

nda

uret

rală

1-3

luni

Trat

amen

t con

serv

ativ

uret

er si

nuso

id

nece

sită

reze

cţie

nefr

ecto

mia

re

nich

iulu

i afu

ncţio

nal

cu u

rete

rect

omie

su

prav

ezic

ală

Ope

raţia

Gre

goir,

Coh

enRV

R p

ersi

stă

neou

rete

rocy

stoa

nast

amoz

ă +

proc

edeu

ant

ireflu

x

Polit

ano-

Lead

bette

r, M

ebel

Trat

amen

t chi

rurg

ical


15

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR

C.2.1. ClasificareaCaseta 1. Clasificarea RVU conform datelor uretrocistografiei micţionale după Hikel-Parkulainen (1961)

• RVU, gradul I – reflux în porţiunea pelviană a ureterului.• RVU, gradul II – reflux în ureter şi sistemul calice-bazinet, fără dilatări.• RVU, gradul III – reflux în ureter şi sistemul calice-bazinet, cu ureter dilatat mediu sau vădit,

sinusoidal.• RVU, gradul IV – reflux în ureter şi sistemul calice-bazinet, cu dilataţie vădită a bazinetului

şi a calicelor. • RVU, gradul V – reflux în ureter şi sistemul calice-bazinet cu ureter „monstruos”, sinusoidal,

cu aspect de „colon”. Structura papilară în majoritatea calicelor nu se vizualizează.

Caseta 2. Clasificarea conform tabloului la urografia intravenoasă

• RVU, gradul I - UIV: în normă.• RVU, gradul II - UIV: în normă, ureter hipoton, uşor dilatat.• RVU, gradul III - UIV: parenchim redus, calice balonate, apropiate, ureter dilatat.• RVU, gradul IV - UIV: parenchim vădit diminuat, ureter sugerat, sinusoidal.• RVU, gradul V - UIV: secreţie slabă sau absentă, rinichi afuncţional.

C.2.2. Etiologia RVUCaseta 3. Etiologia RVU

• Deficienţa joncţiunii uretero-vezicale:congenitală;alte afecţiuni ale aparatului urinar inferior.

Notă: RVU se datorează unei perturbări de diferenţiere mezenchimală, cu o insuficienţă de formare a musculaturii ureterotrigonale şi a colagenului concomitent cu o origine mediană a mugurelui ureteral pe canalul Wolff, care duce la o implantare laterală şi craniană a ureterului faţă de cornul trigonului, ceea ce perpendicularizează ureterul pe peretele vezical şi îi reduce traiectul submucos.

C.2.3. Factorii de riscCaseta 4. Factorii de risc în dezvoltarea RVU [4, 7, 10]

• Devieri în perioada de dezvoltare antenatală:la mamă: procese inflamatorii ale organelor genitale externe, dereglări hormonale,

endometrioza, infecţii respiratorii acute în trimestru I de dezvoltare intrauterină, administrarea medicamentelor, avort habitual, naştere prematură.

• Prezenţa factorilor nocivi profesionali la mamă pe parcursul sarcinii: factori fizici (vibraţie, radiaţie);factori chimici (vopseli, lacuri); factori biologici (serviciu în laboratoarele bacteriologice, virusologice, secţiile cu

patologie infecţioasă etc.).


16

• Decurgerea patologică a sarcinii şi a naşterii: gestoze;eminenţă întreruperii sarcinii; infecţii bacteriene şi virale; hipertensiune arterială şi hipotonie; anemie; acutizare a patologiei cronice cu caracter somatic; naştere prematură sau accelerată;

• Procesele inflamatorii în perioada postnatală:infecţii respiratoare virale şi bacteriene frecvente; prezenţă a focarelor cronice ale infecţiei (tonsilite, sinuzite, faringite, vegetaţii adenoide

etc.) cronice cu caracter somatic.

C.2.4. Screening-ul RVUTabelul 1. Indicaţiile pentru efectuarea screeningu-lui RVU la copil

Grupul-ţintă Termenul de efectuare a USG sistemului urinarCopii sănătoşi 1 lună

1 anCopii suspecţi la anomalii congenitale ale tractului urinar

în primele zile după naştere1 lună1 an

Notă: În caz de suspectare sau de confirmare a diagnosticului de RVU, periodicitatea de efectuare a USG şi a altor examinări va fi indicată de către urologul - pediatru.

C.2.5. Conduita pacientului cu RVUC.2.5.1. Anamneza Caseta 5. Acuzele din partea părinţilor cu copil (nou-născut) cu RVU

retard ponderal;disurie; vomă; diaree;accese febrile; febră continuă; semne de deshidratare acută; somnolenţă; convulsii;hipotensiune sau hipertensiune arterială.

Notă: Aceste semne clinice pot fi caracteristice şi altor afecţiuni neonatale.


17

Caseta 6. Acuzele din partea părinţilor cu copilul cu RVU (în primul an de viaţă şi pînă la 3 ani).

stare febrilă continuă;retard ponderal; sindrom de deshidratare acută; sindrom neurologic;stare de intoxicaţie;simptome de localizare a suferinţei la nivelul tractului urinar;polachiurie (micţiuni dese, în cantitate redusă);disurie (manifestate prin agitaţie, plîns în decursul micţiunii); retenţie de urină; aspect tulbure al urinei;rinichi palpabili.

Caseta 7. Acuzele copilului mare (de la 4 pînă la 18 ani)

temperatură normală sau febră;frisoane;agitaţie; dureri lombare spontane unilaterale sau bilaterale sau provocate, la nivelul unghiului

costovertebral; dureri în hipogastriu; polachiurie;disurie;piurii însoţite de dureri retro- şi suprapubiene;tenesme vezicale;emisiuni de urină tulbure;caracter imperios al micţiunilor; hipertensiune arterială tranzitorie, asociată sau nu cu edem papilar la examenul fundului de

ochi.

C.2.5.2. Manifestările cliniceCaseta 8. Examenul obiectiv general

• Febră prelungită.• Micţiuni urgente şi frecvente, enurezis.• Disurie, uneori micţiune în doi timpi.

Caseta 9. Examenul obiectiv local

• Rinichi palpabili.• La palpaţie:dureri lombare la nivelul unghiului costovertebral; dureri retro- şi suprapubiene;dureri în hipogastru.


18

C.2.5.3. Investigaţiile paracliniceTabelul 2. Investigaţiile paraclinice la pacienţii cu patologie urologică

Investigaţiile paraclinice

Semnele sugestive pentru hidronefroză

Nivelul de acordare a asistenţei medicale

Nivel AMP

Nivel consultativ

Nivel de staţionar

Analiza sumară a urinei

leucociturie, piurie,hematurie O O O

Analiza generală a sîngelui

consecinţe ale infecţiei: ane-mie, hiperleucocitoză, VSH sporit

O O O

Proba Niciporenko peste 2000 leucocite/ml R O OEcografia sistemului urinar

micşorare a rinichiului afectat în dimensiuni, contur neregu-lat al rinichiului, prezenţă a „cicatricelor” renale, ectazie şi deformarea sistemului ca-lice-bazinet, hiperecogenitate renală, vizualizare a ureteru-lui afectat în porţiunea juxtra-vezicală

R(CMF) O O

Analiza biochimică a sîngelui (markeri ai afectării funcţiei re-nale)

în normă sau majorare a in-dicilor creatininei şi ai ureei; în normă sau reducerea valo-rilor clearence-ului creatini-nei; în normă sau diminuare a indicilor proteinei totale; în normă sau majorare a indici-lor fibrinogenului

R O

Grupa de sînge şi Rh-factorul (pacien-ţii cu intervenţii chi-rurgicale)

R O

ECG (pacienţilor cu intervenţii chirurgi-cale)

R O

Uretrocistografia micţională (perioada de remisiune a pro-cesului patologic)

(caseta 1)

O

Urografia intravenoa-să (perioada de re-misiune a procesului patologic)

(caseta 2)

R O

Scintigrafia renală (perioada de remisiune a procesului patologic)

Funcţia de filtrare şi de evacuare a radionucleidului este vădit diminuată R


19

Ritmul de urinare, cistomanometria (pe-rioada de remisiune)

micţiuni dese, rareR O

Tomografia compu-terizată, Rezonanţa magnito-nucleară

înregistrează obstrucţii, probleme renale etc. R

Urocultura identifică agentul infecţiei urinare, gradul de bacteriurie O

Notă! O - obligatoriu. R - recomandabil.

Caseta 10. Indicaţii pentru consultaţia urologului-pediatru:

• Vîrsta de pînă la 1 an a copiilor cu suspecţie de RVU.• Dificultăţile în stabilirea diagnosticului RVU.• Modificările tabloului ecografic al căilor urinare (dilatarea ureterelor şi a cavităţilor

intrarenale).• Infecţia de tract urinar (febră continuă fără semne catarale, micţiuni urgente şi frecvente,

leucociturie).


20

C.2

.5.4

. Dia

gnos

ticul

dife

renţ

ial

Tabe

lul 3

. Dia

gnos

ticul

dife

renţ

ial a

l RV

U v

ersu

s hid

rone

froz

ă şi

meg

aure

ter o

bstr

uctiv

Cri

teri

iR

VU

Hid

rone

froz

ăM

UO

III

III

IVA

nam

neza

Sim

ptom

ele

Dur

eri l

omba

re a

păru

te în

tim

pul m

icţiu

nii,

uneo

ri m

icţi-

une

în d

oi ti

mpi

, inf

ecţie

urin

ară

reci

diva

ntă.

Dur

eri l

omba

re su

bcos

tale

, la

efor

t fizi

c, tu

moa

re p

alpa

bilă

, m

oale

, tra

nsilu

min

abilă

.

Infe

cţie

urin

ară

reci

diva

ntă.

Ecog

rafia

sist

emul

ui

urin

arM

icşo

rare

a ri

nich

iulu

i afe

ctat

în d

imen

siun

i, co

ntur

ne-

regu

lat

al r

inic

hiul

ui,

prez

enţă

a „

cica

trice

lor”

ren

ale,

ec

tazi

e şi

def

orm

are

a si

stem

ului

cal

ice-

bazi

net,

hipe

re-

coge

nita

te re

nală

, viz

ualiz

are

a ur

eter

ului

afe

ctat

în p

or-

ţiune

a ju

xtra

vezi

cală

.

Dila

tare

a si

stem

ului

cal

ice-

bazi

net m

ai m

ult d

e 10

mm

.D

ilata

re a

sist

emul

ui c

alic

e-ba

zine

t mai

mul

t de

10 m

m şi

a

uret

erul

ui (u

rete

relo

r). R

VU

nu

se d

epis

teaz

ă.

Ure

troci

stog

rafia

m

icţio

nală

Gra

dul I

– r

eflux

pe

uret

erul

pel

vin;

gra

dul I

I –

reflu

x to

tal u

rete

ropi

eloc

alic

eal,

forn

ixur

ile c

alic

eale

– în

nor

-m

ă; g

radu

l III

– re

flux

tota

l, m

asiv

cu d

ilata

rea a

para

tulu

i pi

eloc

alic

eal,

o di

lata

ţie u

şoar

ă a

forn

ixur

ilor

calic

eale

; gr

adul

IV

– r

eflux

mas

iv,

dila

tare

văd

ită a

apa

ratu

lui

piel

ocal

icea

l. O

blite

raţie

com

plet

ă a

ungh

iulu

i asc

uţit

al

forn

icel

or, d

ar se

păs

treaz

ă st

ruct

ura

papi

lară

a c

alic

elor

; gr

adul

V –

reflu

x m

asiv

, ure

ter „

mon

stru

os”,

sin

uos,

cu

aspe

ct d

e „c

olon

”. S

truct

ura

papi

lară

în m

ajor

itate

a ca

li-ce

lor n

u se

viz

ualiz

ează

(15)

.

Refl

ux v

ezic

o-ur

eter

al n

u se

de

term

ină.

Refl

ux v

ezic

o-ur

eter

al n

u se

de

term

ină.


21

III

III

IVU

rogr

afia

intra

veno

asă

Mic

şora

re a

dim

ensi

unilo

r rin

ichi

lor,

prez

enţă

a „

cica

tri-

celo

r ren

ale”

, atro

fie g

ener

aliz

ată

sau

foca

ră a

par

ench

i-m

ului

ren

al,

defo

rmar

e a

calic

elor

, at

enua

re a

col

ului

ca

licel

or, d

imin

uare

a c

ontra

stăr

ii în

locu

l afe

ctăr

ii, c

on-

trast

are

a ur

eter

ului

pe

tot t

raie

ctul

său

, dila

tare

a p

orţi-

unii

dist

ale

a ur

eter

ului

, div

ertic

par

aure

tral,

mic

şora

re a

co

ntra

stăr

ii a

unui

pie

lon

rena

l în

rinic

hi d

ublu

.

RVU

, gra

dul I

: UIV

– în

nor

mă.

RVU

, gra

dul I

I: U

IV –

în n

orm

ă, u

rete

r hip

oton

, uşo

r di-

lata

t.

RVU

, gra

dul I

II: U

IV –

par

ench

im re

dus,

calic

e ba

loni

-za

te, a

prop

iate

, ure

ter d

ilata

t.

RVU

, gra

dul I

V: U

IV –

par

ench

im v

ădit

dim

inua

t, ur

eter

su

gera

t, si

nuos

.

RVU

, gra

dul V

: UIV

– se

creţ

ie sl

abă

sau

abse

ntă,

rini

chi

afun

cţio

nal.

Gra

dul I

– b

azin

et g

lobu

los c

u m

argi

nea

infe

rioar

ă co

nvex

ă,

calic

e „p

line”

, dar

ned

efor

mat

e.

Gra

dul I

I – b

azin

et d

ilata

t, ca

lice

bom

bate

, rot

unjit

e, p

apile

şt

erse

, par

ench

im re

dus.

Gra

dul I

II –

dis

tens

ie e

norm

ă a

bazi

netu

lui

şi a

cal

icel

or,

care

ap

ar c

a ni

şte

opac

ităţi

sfer

ice,

m

ari,

pare

nchi

mul

mul

t su

bţia

t, se

creţ

ia în

tîrzi

ată,

imag

inea

fiin

d ob

ţinut

ă pe

secv

enţe

tard

ive.

Gra

dul I

V –

rini

chi a

func

ţiona

l.

Dila

tare

a si

stem

ului

cal

ice-

bazi

net ş

i a u

rete

rulu

i, st

enoz

ă a

segm

entu

lui j

uxtra

vezi

cal.


22

C.2.5.5. Criteriile de spitalizareCaseta 11. Criteriile de spitalizare a copiilor cu RVU

• RVU la copii în primele luni de viaţă (febră, vomă, agitaţie, semne de deshidratare acută etc.).• RVU la copii în perioada de acutizare a procesului patologic.• RVU la copiii cu o lipsă a dinamicii a stării de sănătate după tratamentul conservativ în

condiţii de ambulatoriu.• Tratament chirurgical planificat.

C.2.5.6. Tratamentul C.2.5.6.1. Tratamentul conservativ Caseta 12. Indicaţii pentru tratamentul conservativ

• Copii cu RVU, gradele I-II – în scop de a restabili disfuncţia vezicii urinare.• Copii cu RVU, gradele II-V – în scop de a ameliora funcţia vezicii urinare şi în scop de

pregătire preoperatorie.• Copiii, părinţii cărora refuză tratamentul chirurgical.

Caseta 13. Tratamentul conservativ complex al RVU în perioada acută a procesului inflamator

• Preparate antibacteriene: Antibiotice: – Cefalosporine, generaţiile I-IV: Cefazolină – 50-100 mg/kg în 3 prize, i.v. sau i.m.; Cefalexină – 25-50 mg/kg în 3 prize per os; Cefuroxim – 50-100 mg/kg/24 de ore, i.m.; Cefotaxim – 70-100 mg/kg în 2 prize i.m.; Cefepim+ά-arginin* – 50 mg/kg/24 de ore, i.v. 2 prize etc., pînă la scăderea febrei şi pînă la sterilizarea urinei, în medie – 7 zile. La aprecierea sensibilităţii germenilor, antibioticul se va indica în funcţie de antibiogramă.

• Peniciline semisintetice + Acid clavulanic – 2,5-5 ml în 2 prize per os, în medie – 7 zile.• Preparate antipiretice: Paracetamol – doza maximă 25 mg/kg, apoi 12,5 mg/kg fiecare 6 ore –

2-3 zile.• Preparate antioxidante: Tocoferol – 0,1 o dată pe zi per os – 10 zile. • Preparate antihistaminice: Difenhidramină – 5 mg/kg/ 24 de ore, per os sau i.m. sau

Cloropiramină 0,025 o dată pe zi, per os sau sol. Cloropiramină 2% – 1 ml o dată pe zi, i.m. sau Clemastin 1 mg de 2 ori pe zi, per os sau Clemastin 2 mg – 2,0 ml o dată pe zi, i.m. – 3-5 zile.

• Derivaţi ai 8-oxichinolonei: Nitroxolină – pînă la vîrsta de 5 ani – 0,2 în 24 de ore, după 5 ani – 0,2-0,4 în 24 de ore, per os – 10-14 zile.

• Derivaţi ai naftiridinei: Acid oxolinic – copii de la 2-12 ani – 0,25 x 3 ori pe zi; copii de la 12 ani – 0,5 de 3 ori pe zi per os – 7-10 zile.

• Fluorchinolone: Ofloxacină (după 15 ani) – 0,2 de 2 ori per os sau Norfloxacină (după 15 ani) – 0,2 de 2 ori pe zi per os – 5 zile.

• Derivaţi ai nitroimidazolului: Metronidazol – 7,5 mg/kg/24 de ore per os – 7 zile.• Derivaţi ai nitrofuranului (Furazidină sau Nitrofurantoină: 5-8 mg/kg/24 de ore în 3-4 prize,

per os – 10-14 zile).• Vitaminoterapie: Retinol, Tiamină, Riboflavină, Piridoxină, Cianocobalamină – 10 zile.• Sondă permanentă în vezica urinară – 7-10 zile.

Notă: *la moment nu este înregistrat în RM.


23

Caseta 14. Tratamentul conservativ în perioada de remisiune a RVU

• Derivaţii 8-oxichinolonei: Nitroxolină – pînă la vîrsta de 5 ani – 0,2 în 24 de ore, după 5 ani – 0,2-0,4 în 24 de ore, per os – 10-14 zile

• Derivaţii naftiridinei: Acid oxolinic – copiii de la 2-12 ani – 0,25 de 3 ori pe zi; copiii de la 12 ani – 0,5 de 3 ori pe zi, per os – 7-10 zile.

• Fluorchinolonele: Ofloxacină (după 15 ani) – 0,2 de 2 ori per os sau Norfloxacină (după 15 ani) – 0,2 de 2 ori pe zi, per os – 5 zile.

• Derivaţii nitrofuranului (Furazidină sau Nitrofurantoină: 5-8 mg/kg/24 de ore în 3-4 prize, per os – 10-14 zile).

• Vitaminoterapia (Retinol, Tiamină, Riboflavină, Piridoxină, Cianocobalamină) – 10 zile.• Fizioterapia (conform indicaţiilor medicului fizioterapeut).

C.2.5.6.2. Tratamentul chirurgicalCaseta 15. Indicaţii pentru tratamentul chirurgical în RVU

• RVU, gradele III-V.• Lipsa eficienţii tratamentului conservativ al RVU, gradul III, pe parcurs de 6–24 de luni.• Scăderea progresivă a funcţiei renale, rinichi „cicatricial”, redus în dimensiuni.• Decurgerea recidivantă a pielonefritei pe fundal de tratament antibacterian îndelungat.• Confirmarea ireversibilităţii dereglării funcţiei ureterelor.• Tratament chirurgical efectuat în baza RVU în antecedente, dar care a dus la recidivă, funcţia

căilor urinare superioare şi inferioare fiind satisfăcătoare.

C.2.5.6.2.1. Etapa preoperatorieScopul etapei preoperatorii este pregătirea pacientului pentru intervenţie chirurgicală.

Caseta 16. Conduita preoperatorie

• Organizarea corectă a regimului general, care ar asigura un lucru funcţional minim al rinichilor şi ameliorarea procesului de eliminare din organism a produselor schimbului metabolic.

• Alimentarea raţională în scop de a micşora efortul sistemului tubular de transport şi corecţia dereglărilor metabolice; lichidarea infecţiei bacteriene în căile urinare şi acţiunea asupra reacţiei imunopatologice, care este importantă în patogenia pielonefritei.

• Măsurile îndreptate la restabilirea pasajului urinar, hemo- şi limfocirculare în ţesutul renal.• Terapia infuzională: sol. Glucoză 5-10%, sol. Clorură de sodiu 0,9%, Dextran 40, Heparină,

transfuzii de plasmă etc.• Terapia simptomatică şi supleantă, în caz de dezvoltare a insuficienţei renale etc.• Folosirea vitaminelor (Retinol, Tiamină, Riboflavină, Piridoxină, Cianocobalamină) şi a

polivitaminelor, Solcoseril, D-penicilamină, Coli-bacterin, Bifidum-bacterin, stimulatori ai metabolismului (Aloe, Fibs, Apilac, Splenină etc.), metode fizioterapeutice care îmbunătăţesc rezultatele tratamentului. Examinarea obligatorie (examenul general al sîngelui, durata sîngerării, urina sumară, ECG, Grupul sangvin şi RH-factorul).


24

C.2.5.6.2.2. Intervenţia chirurgicalăCaseta 17. Etapele intervenţiei chirurgicale la pacienţii cu RVU

• Premedicaţia.• Introducerea în anestezia generală.• Operaţiile antireflux procedeu Gregoire, Politano-Leatbetter, Cohen, uretrotomia

transuretrală distală, uretrotomia transuretrală posterioară etc.• Revenirea din anestezia generală.

C.2.5.6.2.3. Etapa postoperatorieCaseta 18. Conduita postoperatorie

• Regim alimentar.• Examen obiectiv zilnic.• Preparate antibacteriene: Antibiotice – Cefalosporine, generaţiile I-IV: Cefazolină 50-100

mg/kg în 3 prize, i.v. sau i.m.; Cefalexină 25-50 mg/kg în 3 prize, per os; Cefuroximul 50-100 mg/kg/24 de ore, i.m., Cefotaxim 70-100 mg/kg în 2 prize i.m.; Cefepim+ά-arginin* 50 mg/kg/24 de ore, i.v. 2 prize etc., pînă la scăderea febrei şi pînă la sterilizarea urinei, în medie – 7-10 zile. La aprecierea sensibilităţii germenilor la antibiotice (în funcţie de antibiogramă).

• Peniciline semisintetice + Acid clavulanic – 2,5-5 ml în 2 prize per os, în medie – 7 zile.• Preparate antipiretice: Paracetamol – doza maximă 25 mg/kg, apoi 12,5 mg/kg fiecare 6 ore,

2-3 zile.• Preparate antihistaminice: Difenhidramină – 5 mg/kg/ 24 ore, per os sau i.m., sau

Cloropiramină – 0,025 o dată pe zi, per os sau sol. Cloropiramină 2% – 1 ml o dată pe zi, i.m. sau Clemastin – 1 mg de 2 ori pe zi, per os sau Clemastin 2 mg – 2,0 ml o dată pe zi, i.m. – 3-5 zile.

• Tratament local (pansamente).• Vitaminoterapie (Retinol, Tiamină, Riboflavină, Piridoxină, Cianocobalamină) – 10 zile.

Caseta 19. Terapia intensivă pre-şi postoperatorie

• Sol. Dextran 40 100-200 ml/24 de ore i.v.• Plasmă nativă 100-200 ml/24 de ore i.v.• Sol. Clorură de sodiu 0,9% 5-10 mg/kg/24 de ore i.v.• Sol. Glucoză 5%-10 % 5-10 mg/kg/24 de ore i.v.• Sol. Metamizol 50% 0,1 ml la 1 an de viaţă/la priză, i.m.• Sol. Difenhidramină 1% 0,1 ml la 1 an de viaţă/la priză, i.m.• Sol. Etamsilat 12,5% 1-2 ml de 1-2 ori în 24 de ore, i.m.• Sol. Acid ascorbic 5% 1-2 ml de 1-2 ori în 24 de ore, i.v.• Sol. Inosina 2% 1-2 ml o dată în 24 de ore, i.v.

Caseta 20. Criterii de externare:

• Normalizarea stării generale.• Lipsa febrei.• Lipsa complicaţiilor postoperatorii.



25

C.2.5.7. Supravegherea pacienţilorCaseta 21. Supravegherea pacienţilor cu RVU

• Controlul urologului, peste o lună.• Controlul medicului de familie.• Urocultura – 1 dată în lună, timp de 3 luni, apoi 1 dată în 3 luni.• Ecografia căilor urinare, uretrocistografia micţională – 1 dată în 6 luni.• UIV – 1 dată în 1-2 ani, pentru evaluarea dinamicii parenchimului renal şi a procesului de

scleroză.• Testele funcţiei renale – ureea, creatinina sangvină – 1 dată în an, mai ales cînd există RVU

bilateral.• Densitatea urinei – 1 dată per an.• Cistoscopia – la necesitate.• Examinare a urodinamicii – existenţa în anamneză a dereglării de micţiunii, disfuncţii

neurogene a vezicii urinare.

C.2.6. Complicaţiile (subiectul protocoalelor separate)Caseta 22. Complicaţiile RVU

• Nefroscleroza• Hipertensiunea arterială• IRC


26

D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară

Personal:

• medic de familie;• asistenta medicală de familie;• medic de laborator sau laborant cu studii medii.Aparate, utilaj:

• laborator clinic pentru realizare de hemogramă urină sumară.Medicamente:

• Preparate antibacteriene: antibiotice – cefalosporine de generaţiile I-IV: Cefazolină, Cefalexină, Cefuroxim, Cefotaxim, Cefepim+ά-arginin* etc.

• Peniciline semisintetice + Acid clavulanic.• Preparate antipiretice (Paracetamol).• Preparate antihistaminice: Difenhidramină, Cloropiramină, Clemastin.• Preparate antioxidante: Tocoferol acetat.• Vitamine: Retinol, Tiamină, Riboflavină, Piridoxină, Cianocobalamina.

D.2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu

Personal:

• pediatru;• chirurg sau urolog-pediatru;• asistente medicale;• medic de laborator;• laborant cu studii medii; • R-laborant; • medic funcţionalist.Aparate, utilaj:

• USG;• cabinet radiologic;• cistoscop;• instrumente pentru examen radiologic;• laborator clinic şi bacteriologic standard.Medicamente:

• Preparate antibacteriene: Antibiotice – cefalosporine de generaţiile I-IV: Cefazolină, Cefalexină, Cefuroxim, Cefotaxim, Cefepim+ά-arginin* etc.

• Peniciline semisintetice + Acid clavulanic.• Preparate antipiretice: Paracetamol.• Preparate antihistaminice: Difenhidramină, Cloropiramină, Clemastin.• Derivaţi ai 8-oxichinolonei: Nitroxolin.• Derivaţi ai naftridinei: Acid oxolinic.• Fluorchinolone: Ofloxacină, Norfloxacină.• Derivaţi ai nitroimidazolului: Metronidazol.• Preparate antioxidante: Tocoferol acetat.• Derivaţi ai nitrofuranului: Furazidin, Nitrofurantoină.• Vitamine: Retinol, Tiamină, Riboflavină, Piridoxină, Cianocobalamină.



27

D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de urologie ale spitalelor municipale şi republicane

Personal:

• urolog-pediatru;• pediatru;• neurolog;• anesteziolog;• medic imagist;• asistente medicale;• medic de laborator;• R-laborant.Aparate, utilaj:

• aparat de USG;• cabinet radiologic;• tomograf computerizat;• cabinet radioizotopic (pentru scintigrafie renală şi cistografie

radioizotopică);• cabinet endoscopic;• cistoscop;• instrumente pentru examen radiologic;• laborator clinic şi bacteriologic standard.Medicamente:

• Preparate antibacteriene: Antibiotice – Cefalosporine de generaţiile I-IV: Cefazolină, Cefalexină, Cefuroxim, Cefotaxim, Cefepim+ά-arginin* etc.

• Peniciline semisintetice + Acid clavulanic.• Preparate antipiretice: Paracetamol.• Preparate antihistaminice: Difenhidramină, Cloropiramină,

Clemastin.• Derivaţi ai 8-oxichinolonei: Nitroxolin.• Derivaţi ai naftridinei: Acid oxolinic.• Fluorchinolone: Ofloxacină, Norfloxacină.• Derivaţi ai nitroimidazolului: Metronidazol.• Preparate antioxidante: Tocoferol acetat.• Derivaţi ai nitrofuranului: Furazidin, Nitrofurantoină.• Vitamine: Retinol, Tiamină, Riboflavină, Piridoxină, Cianocobalamină.



28

E. I

ND

ICAT

OR

II D

E M

ON

ITO

RIZ

AR

E A

IMPL

EM

EN

TĂ

RII

PR

OTO

CO

LU

LU

I

Nr.

Scop

ulIn

dica

toru

lM

etod

a de

cal

cul a

indi

cato

rulu

iN

umăr

ător

Num

itor

1.A

spo

ri ca

litat

ea î

n di

agno

stic

area

pac

i-en

ţilor

cu

RVU

1.1.

Pr

opor

ţia

copi

ilor,

care

au

at

ins v

îrsta

de 1

an şi

au fo

st su

puşi

ex

amen

ului

ultr

ason

ogra

fic a

l sis

-te

mul

ui u

rinar

, la

vîrs

ta d

e 1

lună

şi

la 1

an,

pe

parc

ursu

l unu

i an

1.1.

Num

ărul

de

copi

i, ca

re a

u at

ins

vîrs

ta d

e 1

an ş

i au

fos

t su

puşi

exa

-m

enul

ui u

ltras

onog

rafic

al

sist

emul

ui

urin

ar, l

a vî

rsta

de

1 lu

nă şi

la 1

an,

pe

parc

ursu

l ulti

mul

ui a

n x

100

Num

ărul

tota

l de

copi

i car

e au

atin

s vî

rsta

de

1 a

n şi

se

află

la e

vide

nţa

med

icul

ui d

e fa

mili

e, p

e pa

rcur

sul u

ltim

ului

an

1.2.

Pro

porţi

a co

piilo

r su

spec

ţi la

an

omal

ia s

iste

mul

ui u

rinar

, sup

uşi

exam

enul

ui u

ltras

onog

rafic

al s

is-

tem

ului

urin

ar în

prim

ele

zile

dup

ă na

şter

e, p

e pa

rcur

sul u

nui a

n

1.2.

Num

ărul

de

copi

i su

spec

taţi

de

anom

alie

a s

iste

mul

ui u

rinar

, su

puşi

ex

amen

ului

ultr

ason

ogra

fic a

l si

ste-

mul

ui u

rinar

în p

rimel

e zi

le d

upă

naş-

tere

, pe

parc

ursu

l ulti

mul

ui a

n x

100

Num

ărul

tota

l de

copi

i sus

pecţ

i la

anom

a-lia

sis

tem

ului

urin

ar, c

u vî

rsta

de

pînă

la 1

an

, car

e se

află

la

evid

enţa

med

icul

ui d

e fa

mili

e, p

e pa

rcur

sul u

ltim

ului

an

1.3.

Pro

porţi

a pa

cien

ţilor

dia

gnos

-tic

aţi c

u RV

U, p

e par

curs

ul u

nui a

n1.

3. N

umăr

ul d

e pa

cien

ţi di

agno

stic

aţi

cu R

VU

, pe

parc

ursu

l ulti

mul

ui a

n x

100

Num

ărul

tota

l de

copi

i, su

spec

taţi

de a

no-

mal

ie a

sist

emul

ui u

rinar

, cu

vîrs

ta d

e pî

nă

la 1

an,

car

e se

află

la e

vide

nţa

med

icul

ui

de fa

mili

e, p

e pa

rcur

sul u

ltim

ului

an

2.

A

spor

i ca

litat

ea

trata

men

tulu

i la

pa-

cien

ţii c

u RV

U

2.1.

Pro

porţi

a pa

cien

ţilor

cu

RVU

, su

puşi

tra

tam

entu

lui

chiru

rgic

al

conf

orm

rec

oman

dăril

or d

in p

ro-

toco

lul c

linic

naţ

iona

l Refl

uxul

ve-

zico

-ure

tera

l la

copi

l, pe

par

curs

ul

unui

an

Num

ărul

de

paci

enţi

cu R

VU

, sup

uşi

trata

men

tulu

i chi

rurg

ical

con

form

re-

com

andă

rilor

di

n pr

otoc

olul

cl

inic

na

ţiona

l Re

fluxu

l ve

zico

-ure

tera

l la

co

pil,

pe p

arcu

rsul

ulti

mul

ui a

n x

100

Num

ărul

tota

l de

paci

enţi

cu R

VU

, car

e se

afl

ă la

evi

denţ

a m

edic

ului

de

fam

ilie

şi a

m

edic

ului

spe

cial

ist

(uro

log-

pedi

atru

), pe

pa

rcur

sul u

ltim

ului

an

2.2.

Pro

porţi

a pa

cien

ţilor

cu

RVU

, su

puşi

tra

tam

entu

lui

chiru

rgic

al,

pe p

arcu

rsul

unu

i an,

car

e au

dez

-vo

ltat c

ompl

icaţ

ii po

stop

erat

orii

în p

rimel

e 10

zile

, dup

ă in

terv

enţia

ch

irurg

ical

ă

Num

ărul

de

paci

enţi

cu R

VU

, sup

uşi

trata

men

tulu

i chi

rurg

ical

, car

e au

dez

-vo

ltat

com

plic

aţii

post

oper

ator

ii în

pr

imel

e 10

zile

dup

ă in

terv

enţia

chi

-ru

rgic

ală,

pe

parc

ursu

l ulti

mul

ui a

n x

100

Num

ărul

tota

l de

paci

enţi

cu R

VU

, sup

uşi

trata

men

tulu

i chi

rurg

ical

, pe

parc

ursu

l ul-

timul

ui a

n


29

Nr.

Scop

ulIn

dica

toru

lM

etod

a de

cal

cul a

indi

cato

rulu

iN

umăr

ător

Num

itor

3.A

redu

ce ra

ta d

e co

mpl

icaţ

ii pr

in

IRC

, la

paci

enţii

cu

RVU

3.1.

Pro

porţi

a pa

cien

ţilor

cu

RVU

ca

re a

u de

zvol

tat I

RC

, pe

parc

ur-

sul u

nui a

n

Num

ărul

de

paci

enţi

cu R

VU

, car

e au

de

zvol

tat I

RC

, pe

parc

ursu

l ulti

mul

ui

an x

100

Num

ărul

tota

l de

paci

enţi

cu R

VU

, car

e se

afl

ă la

evi

denţ

a m

edic

ului

de

fam

ilie

şi a

m

edic

ului

spe

cial

ist

(uro

log-

pedi

atru

), pe

pa

rcur

sul u

ltim

ului

an

3.2.

Pro

porţi

a pa

cien

ţilor

cu

RVU

, su

puşi

co

recţ

iei

chiru

rgic

ale,

la

ca

re a

sur

veni

t rec

idiv

a re

fluxu

lui,

pe p

arcu

rsul

unu

i an

Num

ărul

de

paci

enţi

cu R

VU

, sup

uşi

core

cţie

i chi

rurg

ical

e, la

car

e a

surv

e-ni

t rec

idiv

a re

fluxu

lui,

pe p

arcu

rsul

ul-

timul

ui a

n x

100

Num

ărul

tota

l de

paci

enţi

cu R

VU

, sup

uşi

core

cţie

i chi

rurg

ical

e, p

e pa

rcur

sul u

ltim

u-lu

i an

3.3.

Pro

porţi

a pa

cien

ţilor

cu

RVU

, su

prav

eghe

aţi d

e că

tre m

edic

ul d

e fa

mili

e co

nfor

m

reco

man

dăril

or

din

prot

ocol

ul c

linic

naţ

iona

l Re

-flu

xul

vezi

co-u

rete

ral

la c

opil,

pe

parc

ursu

l unu

i an

Num

ărul

de

paci

enţi

cu R

VU

, ca

re

sunt

sup

rave

ghea

ţi de

căt

re m

edic

ul

de

fam

ilie

conf

orm

re

com

andă

rilor

di

n pr

otoc

olul

clin

ic n

aţio

nal R

eflux

ul

vezi

co-u

rete

ral

la c

opil,

pe

parc

ursu

l ul

timul

ui a

n x

100

Num

ărul

tota

l de

paci

enţi

cu R

VU

, car

e se

afl

ă la

evi

denţ

a m

edic

ului

de

fam

ilie

şi a

m

edic

ului

spe

cial

ist

(uro

log-

pedi

atru

), pe

pa

rcur

sul u

ltim

ului

an


30

ANEXE

Anexa 1. Informaţie pentru pacientul cu reflux vezico-ureteral(Ghid pentru pacienţi, părinţi)

Acest ghid include informaţii despre asistenţa medicală şi tratamentul copiilor cu RVU în cadrul Serviciului de Sănătate din Republica Moldova şi este destinat pacienţilor cu RVU, familiilor acestora, părinţilor şi tuturor celor care doresc să cunoască cît mai multe informaţii despre această maladie. Ghidul vă va ajuta să înţelegeţi mai bine opţiunile de îngrijire şi de tratament al RVU. Ghidul nu oferă prezentarea în detalii a maladiei, analizele şi tratamentul necesar. Despre acestea vă vor informa medicul de familie.

1. În refluxul vezico-ureteral urina din vezica urinară se reîntoarce în rinichi.

- Mai frecvent suferă fetiţele.- Acest reflux de urină duce la dezvoltarea infecţiei renale.- Este cunoscut faptul că 25%-30% dintre copiii cu infecţie urinară cronică suferă de

reflux vezico-ureteral.2. Care sunt cauzele refluxului vezico-ureteral?

- Cauze de caracter anatomic – displazie, dezvoltare insuficientă a porţiunii inferioare a ureterului în locul pătrunderii lui în vezica urinară.

- Atonie a vezicii urinare.3. Simptomele clinice: de regulă, sunt cele ale infecţiei urinare: febră, modificări de digestie

(greţuri, vomă), disurie (micţiuni dese în cantitate redusă, incontinenţă urinară, enurezis), paliditate, edeme palpebrale, dureri în porţiunea inferioară a abdomenului.

4. Investigaţiile efectuate vor determina prezenţa leucocitelor în analiza generală a urinei, puroi care va fi asociată cu febră pînă la 38-39oC. Metoda de investigaţie specifică pe lîngă examenul ecografic al rinichilor (dilatare a sistemului cavitar al rinichiului şi a ureterului) este ureterocistografia micţională, care permite a determina o dilatare a ureterului, a rinichiului ceea ce în normă nu trebuie să existe.

5. Ce provoacă refluxul vezico-ureteral? Nu numai inflamaţia rinichiului, dar şi atrofia parenchimului renal din cauza infecţiei renale şi a presiunii sporite în rinichi, cu dezvoltarea sclerozei renale, a insuficienţei renale şi a hipertensiunii arteriale

6. Tratamentul refluxului vezico-ureteral este indicat de urolog, pentru 6-12 luni şi include tratamentul antibacterian (în funcţie de sensibilitatea agentului microbian la antibiotice), desensibilizante etc.

7. În cazul în care refluxul vezico-ureteral persistă şi este prezentă pielonefrita, se indică tratamentul chirurgical.

8. Supravegherea copiilor cu reflux vezico-ureteral sau care au suportat o intervenţie chirurgicală în patologia dată, se efectuează de urolog şi de nefrolog; periodic 1 dată în lună se efectuează analizele generale ale urinei, însămînţarea urinei, examenul ecografic renal (1 dată în 6 luni), ceea ce permite a supraveghea creşterea rinichiului. În caz de dispariţie a refluxului vezico-ureteral (după tratament conservativ sau chirurgical) copiii se iau de la evidenţă peste 5 ani, în lipsa acutizării pielonefritei şi după a investigaţie profundă urologică.

9. Respectaţi regimul tratamentului prescris, recomandările medicului şi prezentaţi-vă la control la timp. Toate aceste măsuri sunt direcţionate în însănătoşirea copilului dvs. şi previn dezvoltarea complicaţiilor grave.


31

BIBLIOGRAFIE

1. Bâscă I. Refluxul vezico-ureteral la copil. Editura Ştiinţifică, Bucureşti, 1998, 176 p. 2. Curajos B. Semiologia şi diagnosticul malformaţiilor reno-urinare la copii. Anale ştiinţifi-

ce. Asociaţia chirurgilor Pediatri Universitari din Republica Moldova. Chişinău, 2005, vol. I., p. 54-59.

3. Curajos B., Curajos A., Bernic J., Dzero V., Roller V., Celac V., Zaharia I., Siniţîna N. Dia-gnosticul precoce a anomaliilor congenitale ale aparatului urogenital la nou-născuţi şi copii de vîrstă fragedă. Anale ştiinţifice. Asociaţia chirurgilor Pediatri Universitari din Republica Moldova. Chişinău, 2007, vol. IX, p. 53-54.

4. Сurajos B., Dzero V., Bernic J., Curajos A., Roller V., Seu L. Refluxul vezico-renal la copii. Anale Ştiinţifice ale USMF “Nicolae Testemiţanu”, Chişinău, 2006, vol. 5, p. 88-92.

5. ICSI. Prenatal Ultrasound as a Screening Test1.6. National Guideline Clearinghouse. Procedure guideline for radionuclide cystography in

children. Society of Nuclear Medicine, Inc. Medical Specialty Society. 1999 Feb (revised 2003 Jan 25), 6 p. NGC:003581.

7. National Guideline Clearinhouse Urinary tract infection child. American College of Radi-ology. Medical Specialty Society. 1999 (revised 2006), 7 p. NGC:0055522.

8. National Guideline Clearinhouse. Ultrasonographic examinations: indications and prepa-ration of the patient. Finnish Medical Society Duodecim. Professional Association. 2000 Apr 18 (revised 2007 Jan 11). Various pagings. NGC:0055013.

9. Popescu V. Algoritm de diagnostic şi tratament în pediatrie. Editura Medicală. AMALTEA, Bucureşti, 1999, p.370-387.

10. Rusnac T. Maladiile nefro-urinare la copii. Chişinău, 2001, p. 103-119. 11. Zamfir T., Bîscă I., Jianu M. şi al. Chirurgie viscerală, urologie şi ortopedie pediatrică.

Editura Ştiinţifică, Bucureşti, 1996.12. Георгиу Н. К., Куражос Б. М., Цистоуретрография у детей. Кишинев, 1986.13. Дзеро В., Куражос Б ., Берник Ж., Роллер В. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у

детей. Anale Ştiinţifice. Asociaţia chirurgilor Pediatri Universitari din Republica Moldova. Chişinău, 2005, p. 72-78.

14. Заботина Э. Л., Иванов Л. Б., Гельдт В. Г. Состояние кровообращения гиперактивного мочевого пузыря у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Детская хирургия. № 2, 2007, с. 22-26.

15. Игнатова М. С. Актуальные проблемы нефрологии детского возраста в начале XXI века. Педиатрия, 2007, т. № 6, с. 6-13.

16. Игнатова М.С. Профилактика нефропатий и предупреждение прогрессирования болезней почек у детей. Рос. вестн. перинатол. и педиат., 2005, № 6, с. 3-8.

17. Исаков Ю. Хирургические болезни у детей. Москва, 1998, с. 327-334.18. Люлько А. Атлас руководство по урологии. Киев, 1990. 19. Приказ № 535 Об унификации микробиологических (бактериологических) методов

исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечеьно-профилактических учреждений. Москва, 22 апреля 1985, 116 с.

20. Эрман М. В. Нефрология детского возраста в схемах и таблицах. Санкт- Петербург, „Специальная литература”, 1997. с. 258-263.

1 http://www.icsi.org/guidelines_and_more/technology_assessment_reports/technology_assessment_reports_-_active/prena-tal_ultrasound_as_a_

2 http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=10610&nbr=005552&string=Urinary+AND+tract+AND+infection%e2%80%94child.

3 http://www.guideline.gov/search/searchresults.aspx?Type=3&txtSearch=Ultrasonographic+examinations%3A+indications+and+preparation+of+the+patient.&num=20


32

Refluxul vezico-ureteral la copil - old.ms.mdold.ms.md/_files/6093-PCN-28%20RVU.pdf · modificări...

Documents

Transcript of Refluxul vezico-ureteral la copil - old.ms.mdold.ms.md/_files/6093-PCN-28%20RVU.pdf · modificări...