INSUFICIEN A RENAL CRONIC LA ADUL I - old.ms.mdold.ms.md/_files/2327-insuficienta%20renala.pdf ·...

Protocol clinic na�ional „Insuficien�a renal� cronic� la adul�i”, Chi�in�u, Iunie 2008

1

�

MINISTERUL S�N�T��II

AL REPUBLICII MOLDOVA

��

��

INSUFICIEN�A RENAL� CRONIC� LA ADUL�I

Protocol clinic na�ional

Chi�in�u Iunie 2008


2

CUPRINS

PREFA�� ........................................................................................................................................................................... 3

A. PARTEA INTRODUCTIV� ........................................................................................................................................ 3 A.1. Diagnoza .................................................................................................................................................................. 3 A.2. Codul bolii (CIM 10) ............................................................................................................................................... 4 A.3. Utilizatorii ................................................................................................................................................................ 4 A.4. Scopurile protocolului .............................................................................................................................................. 4 A.5. Data elabor�rii protocolului ..................................................................................................................................... 4 A.7. Lista �i informa�iile de contact ale autorilor �i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului ............. 5 A.8. Defini�iile folosite în document................................................................................................................................ 6 A.9. Informa�ie epidemiologic� ....................................................................................................................................... 6

B. PARTEA GENERAL�.................................................................................................................................................. 7 B.1. Nivelul institu�iilor de asisten�� medical� primar� ................................................................................................... 7 B.2. Nivelul consultativ specializat (nefrolog/internist/urolog) ....................................................................................... 9 B.3. Nivelul de sta�ionar ................................................................................................................................................ 10

C.1. ALGORITMI DE CONDUIT� ............................................................................................................................... 12 C.1.1. Algoritmul de evaluare al unei afec�iuni renale suspecte ................................................................................... 12

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR �I PROCEDURILOR............................................................. 13 C.2.1. Clasificarea IRC .................................................................................................................................................. 13 C.2.2. Factori de risc ...................................................................................................................................................... 14 C.2.2. Profilaxia ............................................................................................................................................................. 16 C.2.2.1. Profilaxia primar� ............................................................................................................................................. 16 C.2.2.2. Profilaxia secundar� ......................................................................................................................................... 16 C.2.3. Screening-ul IRC................................................................................................................................................. 17 C.2.4. Conduita pacientului cu IRC ............................................................................................................................... 18

C.2.4.1. Anamneza .................................................................................................................................................... 19 C.2.4.2. Manifest�rile clinice .................................................................................................................................... 19 C.2.4.3. Investiga�ii de laborator �i paraclinice........................................................................................................ 21 C.2.4.4. Diagnosticul diferen�ial ............................................................................................................................... 24 C.2.4.5. Criterii de spitalizare................................................................................................................................... 24 C.2.4.6. Tratamentul IRC .......................................................................................................................................... 24

C.2.4.6.1. Adaptarea posologiei la gradul IRC..................................................................................................... 25 C.2.4.6.2. Tratamentul medicamentos în IRC ...................................................................................................... 25

C.2.4.7. Supravegherea pacien�ilor .......................................................................................................................... 27 C.2.5. St�rile de urgen�� (subiectul protocoalelor separate)........................................................................................... 28 C.2.6. Complica�iile (subiectul protocoalelor separate) ................................................................................................. 28

D. RESURSE UMANE �I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ........................................................................................................................................................... 29

D.1. Institu�iile de AMP................................................................................................................................................. 29 D.2. Sec�iile �i institu�iile consultativ-diagnostice ......................................................................................................... 29 D.3. Sec�iile de profil general ale spitalelor raionale, municipale.................................................................................. 30 D.4. Sec�iile specializate ale spitalelor municipale �i republicane ................................................................................. 31

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENT�RII PROTOCOLULUI............................................... 34

ANEXE .............................................................................................................................................................................. 37 Anexa 1. Indica�ii de posologie a HTA în IRC ............................................................................................................... 37 Anexa 2. Formular de consulta�ie la medicul de familie pentru IRC............................................................................. 43 Anexa 3. Ghidul pacientului cu insuficien�a renal� cronic� .......................................................................................... 44

BIBLIOGRAFIE............................................................................................................................................................... 52


3

Abrevierile folosite în document ALT alaninaminotransferaza AST aspartataminotransferaza BCR boala cronic� renal� BRA blocatorii receptorilor angiotensin� II ECG electrocardiografia FCC frecven�a contrac�iilor cardiace Hb hemoglobina HTA hipertensiune arterial� IEC inhibitorii enzimei de conversie IMSP Institu�ia medico-sanitar� public� IRA insuficien�� renal� acut� IRC insuficien�� renal� cronic� IRC stadiu terminal insuficien�� renal� cronic� stadiu terminal K/DOQI Kidney Disease Outcomes Quality Initiative LES lupus eritematos de sistem PCN protocolul clinic na�ional Ps pulsul RFG rata filtra�iei glomerulare RM Republica Moldova SCM Spitalul Clinic Municipal SCR Spitalul Clinic Republican TA tensiunea arterial� USG examenul ultrasonor

PREFA�� Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului S�n�t��ii al RM, constituit din reprezentan�ii IMSP SCM „Sfînta Treime”, IMSP SCR, Catedra Medicin� Intern� � 1 Facultatea Reziden�iat �i Secundariat a Universit��ii de Stat de Medicin� �i Farmacie „Nicolae Testemi�anu” în colaborare cu programul preliminar de �ar� al „Fondului Provoc�rile Mileniului” pentru Buna Guvernare, finan�at de Guvernul SUA prin Corpora�ia „Millenium Challenge Corporation” �i administrat de Agen�ia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Interna�ional�. Protocolul na�ional este elaborat în conformitate cu ghidurile interna�ionale actuale privind insufucuen�a renal� cronic� la persoanele adulte �i va servi drept baz� pentru elaborarea protocoalelor institu�ionale, în baza posibilit��ilor reale ale fiec�rei institu�ii în anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor institu�ionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic na�ional.

A. PARTEA INTRODUCTIV�

A.1. Diagnoza��Insuficien�a renal� cronic� la adul�i Exemple de diagnostic clinic:

1. Pielonefrit� cronic� bilateral� evolu�ie recidivant� faza acutizare. Insuficien�� renal� cronic� st.II K/DOQI.

2. Glomerulonefrit� cronic� difuz� – glomeruloscleroz� focal segmentar�. Sindrom nefrotic persistent. Tratament imunosupresiv – ciclofosfan, prednisolon. Insuficien�� renal� cronic� st.IV K/DOQI. Hipertensiune arterial� nefrogen� gr II, risc înalt.

3. Rinichi sclerodermic. Insuficien�� renal� cronic� st.III K/DOQI


4

4. Diabet Zaharat tip 2. Nefropatie diabetic� st.IV Mogensen. Insuficien�� renal� cronic� st.III K/DOQI.

A.2. Codul bolii (CIM 10)��N18

A.3. Utilizatorii: • oficiile medicilor de familie (medici de familie) • centrele de s�n�tate (medici de familie) • centrele medicilor de familie (medici de familie) • sec�iile consultative raionale, municipale �i republicane (medici interni�ti, nefrologi, urologi) • asocia�iile medicale teritoriale (medici de familie, medici nefrologi) • sec�iile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale �i republicane (medici interni�ti) • sec�iile de nefrologie ale spitalelor raionale, municipale �i republicane (medici nefrologi)

Not�: Protocolul la necesitate poate fi utilizat �i de al�i speciali�ti.

A.4. Scopurile protocolului: 1. A spori m�surile profilactice în domeniul prevenirii dezvolt�rii BCR la pacien�ii cu factori de risc în institu�iile medicale

2. A spori m�surile profilactice în domeniul frîn�rii ritmului progres�rii IRC la pacien�ii cu BCR în institu�iile medicale

3. A ameliora diagnosticarea precoce a BCR (stadiul I) la pacien�ii cu factori de risc

4. A spori calitatea examin�rii �i tratamentului pacien�ilor cu BCR

5. A ameliora supravegherea pacien�ilor cu BCR de c�tre medicul de familie �i medicii speciali�ti (medici interni�ti, nefrologi, urologi)

6. A reduce rata complica�iilor preponderent cardiovasculare ale BCR în stadiu IRC

A.5. Data elabor�rii protocolului: iunie 2008

A.6. Data reviziei urm�toare: iunie 2010


5

A.7. Lista �i informa�iile de contact ale autorilor �i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:

Numele Func�ia Dr. Boris Sasu, doctor în medicin�, conferen�iar universitar

Conferen�iar universitar, Catedra Medicin� Intern� Nr. 1 Facultatea Reziden�iat �i Secundariat Clinic USMF „Nicolae Testemi�anu”, �ef Sec�ie Nefrologie IMSP „Sfînta Treime”, specialist principal în nefrologie al MS

Dr. Aurel Grosu, doctor habilitat în medicin�, profesor universitar

�ef Departament Urgen�e Cardiace, Institutul de Cardiologie, pre�edinte al Consiliului de exper�i al MS

Dr. Natalia Cornea Medic nefrolog, Centrul Dializ� �i Transplant Renal IMSP SCR

Dr. Natalia Catrangiu Secundar clinic, Catedra Medicin� Intern� � 1 FR �i SC USMF „Nicolae Testemi�anu”

Dr. Elena Maximenco, MPH Expert local în s�n�tate public�, Programul Preliminar de �ar� al „Fondului Provoc�rile Mileniului” pentru Buna Guvernare

Raisa Gherman Asistent� medical� superioar�, Sec�ia Nefrologie IMSP „Sfînta Treime”,

Pacient Lucia Bal�at

Protocolul a fost discutat aprobat �i contrasemnat:

Denumirea Numele �i semn�tura Catedra Medicin� Intern� � 1 FR �i SC USMF „Nicolae Testemi�anu”

Societatea urologilor din RM în asociere cu nefrologii

Asocia�ia medicilor de familie din RM

Comisia �tiin�ifico-metodic� de profil „Boli interne”

Agen�ia Medicamentului Consiliul de exper�i al Ministerului S�n�t��ii

Consiliul Na�ional de Evaluare �i Acreditare în S�n�tate

Compania Na�ional� de Asigur�ri în Medicin�


6

A.8. Defini�iile folosite în document Afectarea renal� este definit� ca prezen�a unor modific�ri patologice clinice sau de laborator ca de exemplu: microalbuminuria, proteinuria sau hematuria persistent�; modific�ri structurale renale demonstrate ultrasonografic sau radiologic, glomerulonefrita demonstrat� prin biopsie [20,21].

Boala cronic� renal� afectarea rinichilor cu durata � 3 luni, care se manifest� prin deregl�ri structurale �i func�ionale cu/f�r� mic�orarea RFG. Afect�rile acestea se manifest� prin: schimb�ri patomorfologice a parenchimei renale sau deregl�ri în serul sanguin sau în urin�; RFG < 60 ml/min/1,73 m2 pe parcursul a 3 �i mai multe luni, în prezen�a sau lipsa altor semne de afectare renal� [4]

Insuficien�� Renal� Cronic� este un sindrom, instalat ca urmare a sc�derii capacit��ii rinichiului de a-�i asigura normal func�iile, datorit� leziunilor organice ireversibile bilaterale sau unilaterale în caz de rinichi unic [20,21]. Exist� diferite abord�ri ale concep�iei de IRC. Conform opiniei savan�ilor americani, IRC este considerat� numai în stadiul V al BCR, pe cînd savan�ii europeni consider� IRC începînd cu stadiul III al BCR [13].

Recomandat - nu poart� un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat� de medic pentru fiecare caz individual.

A.9. Informa�ie epidemiologic� Insuficien�a renal� cronic� frecvent e considerat� o patologie rar�, necesitînd asisten�� medical� specializat�, îns�, la etapele ini�iale ea poate fi întîlnit� de medici de orice specialitate.

Evaluarea �i tratamentul pacien�ilor cu boli renale cronice necesit� evaluarea complex� a conceptelor diagnostice, patologiilor asociate, severitatea afec�iunii, complica�iilor �i factorilor de risc. Istoric, managementul bolii cronice renale a fost centrat pe diagnosticul �i tratamentul bolii renale �i tratamentul prin hemodializ� �i transplant renal, îns� ace�ti pacien�i necesit� asisten�� de la etapele precoce: încetinirea progresiei insuficien�ei renale, sc�derea riscului cardiovascular, preîntîmpinarea �i tratamentul complica�iilor, preg�tirea pentru transplant renal. Toate aceste m�suri ar îndep�rta perioada invalidiz�rii pacientului �i ar îmbun�t��i calitatea vie�ii.

IRC, faza uremic� nu este atît de frecvent�, îns� tratamentul prin hemodializ� �i transplant renal este foarte costisitor. Num�rul pacien�ilor cu boli renale �i sc�derea func�iei renale cre�te din an în an, necesitînd asisten�� i cheltuieli suplimentare. De aceea, orice m�suri profilactico-terapeutice în acest domeniu îndreptate spre p�strarea func�iei renale, preîntîmpinarea complica�iilor sunt binevenite.

Trimiterea tardiv� la medicul nefrolog a pacien�ilor IRC stadiul terminal ce necesit� tratament substitutiv necesit� cheltuieli majore iar rezultatele sunt modeste. Majoritatea pacien�ilor ce ini�iaz� acest tratament de obicei sufer� de patologie renal� de mul�i ani, astfel adresarea la nefrolog ar putea fi precoce. Frecven�a BCR stadii incipiente este relativ mare �i adresarea tuturor acestor persoane la medicul nefrolog ar dificulta activitatea sa. Nu to�i bolnavii cu BCR progreseaz� pîn� la IRC stadiul terminal, îns� comport� risc cardiovascular majorat. Acest protocol a fost elaborat cu scop de a dezvolta �i promova managementul optimal al pacien�ilor cu BRC în cadrul sistemului na�ional de s�n�tate.

În Republica Moldova studii privind epidemiologia IRC au fost efectuate în anii 1983-1988 �i au eviden�iat urm�toarele rezultate: 212 cazuri la 1 mln. locuitori de vîrstele cuprinse între 15 �i 60 ani [24].


7

B. PARTEA GENERAL�

B.1. Nivelul institu�iilor de asisten�� medical� primar� Descriere Motivele Pa�ii

1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar�

Obligatoriu: • Eviden�ierea factorilor de

risc poten�ial modificabili pentru dezvoltarea IRC la popula�ia din grupul de risc (tab.3)

1.2. Profilaxia secundar�

Mic�orarea tempoului sc�derii func�iei renale spre gradul final al IRC [8] Mic�orarea num�rului pacien�ilor cu afectarea func�iei renale [20] Diminuarea frecven�ei �i gravit��ii complica�iilor IRC [20]

Obligatoriu: • Eviden�ierea factorilor de

risc poten�ial modificabili pentru progresarea IRC la pacien�i cu BCR (tab.4)

1.3. Screening-ul

Depistarea precoce a pacien�ilor cu BCR permite interven�ii curative timpurii cu reducerea riscului progresiei IRC �i apari�iei complica�iilor ei [7,10,12]

Obligatoriu: • Determinarea la popula�ia

din grupul de risc: � func�iei renale (creatininei

serice, RFG) � proteinuriei � microalbuminuriei � hematuriei � nivelului Hb

2. Diagnostic 2.1. Suspectarea �i confirmarea diagnosticului de BCR

� Aprecierea RFG permite suspectarea �i confirmarea BCR

Obligatoriu: Investiga�ii obligatorii:

• Anamnestic (tab.7) • Examen fizic (casetele 5,6) � antropometria, � Ps, � TA, � FCC, � examen obiectiv

• Examen de laborator � hemoleucograma � analiza general� de urin� � ureea, creatinina seric� � RFG � ECG � USG organe

abdominale+rinichi+vezica urinar�

Recomandat: � ionograma � colesterol, trigliceride


8

2.2. Deciderea consultului specialistului �i/sau spitaliz�rii

• Aprecierea necesit��ii consultului medicului nefrolog (caseta 10)

• Aprecierea necesit��ii spitaliz�rii (caseta 7)

3. Tratamentul 3.1. Tratamentul nemedicamentos

Optimizarea regimului �i alimenta�iei mic�oreaz� progresarea procesului patologic în rinichi �i diminueaz� frecven�a dezvolt�rii complica�iilor [17]

Obligatorii: • Recomand�ri privind

modificarea stilului de via��, comportamentului �i regimului alimentar (caseta 8)

3.2. Tratamentul medicamentos

Stoparea sau încetinirea progres�rii IRC [1,2,4,6,7,8,19,11,12,15,17,21,22] prin men�inerea TA sub 130/85 mm Hg �i tratamentul bolii de baz� Eficacitatea fizioterapiei, fitoterapiei �i kinetoterapiei în IRC nu este dovedit� [15]

Obligatorii: • Adaptarea posologiei la

gradul IRC (caseta 9) • Tratamentul simptomelor

IRC în caz de prezen�a lor (tab.10, Anexa 1)

4. Supravegherea

Supravegherea se va efectua în comun cu medicul specialist nefrolog (internist �i/sau urolog) �i la necesitate al�i speciali�ti (endocrinolog, cardiolog, reumatolog, etc.) [10,14,15,16,20]

Obligatoriu: � Determinarea RFG (tab.

11); • Aprecierea necesit��ii

consultului medicului nefrolog �i altor speciali�ti la necesitate (caseta 10)

� Supravegherea eficacit��ii tratamentului de lung� durat�

� Periodicitatea contolului eficacit��ii tratamentului se va întocmi în mod individual pentru fiecare pacient în dependen�� de survenirea complica�iilor bolii de baz� �i ale tratamentului


9

B.2. Nivelul consultativ specializat (nefrolog/internist/urolog) Descriere Motivele Pa�ii

1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar�

Recomandat: • Eviden�ierea factorilor de

risc poten�ial modificabili pentru dezvoltarea IRC la popula�ia din grupul de risc (tab.3)

1.2. Profilaxia secundar�

Mic�orarea tempoului sc�derii func�iei renale spre gradul final al IRC [8]; Mic�orarea num�rului pacien�ilor cu afectarea func�iei renale [20] Diminuarea frecven�ei �i gravit��ii complica�iilor IRC [20]

Recomandat: • Eviden�ierea factorilor de

risc poten�ial modificabili pentru progresarea IRC la pacien�i cu BCR (tab.4)

1.3. Screening-ul

Depistarea precoce a pacien�ilor cu BCR permite interven�ii curative timpurii cu reducerea riscului progresiei IRC �i apari�iei complica�iilor ei [7,10,12]

Obligatoriu: • Determinarea la popula�ia

din grupul de risc: � func�iei renale (creatininei

serice, RFG) � proteinuriei � microalbuminuriei � hematuriei � nivelului Hb

2. Diagnostic 2.1. Confirmarea diagnosticului de BCR

� Aprecierea RFG permite suspectarea �i confirmarea BCR



• Examen de laborator �i investiga�ii paraclinice obligatorii �i recomandate (tab. 8)

2.2. Deciderea consultului altor speciali�ti �i/sau spitaliz�rii

• Aprecierea necesit��ii consultului altor speciali�ti (endocrinolog, cardiolog, reumatolog, etc.)

• Aprecierea necesit��ii spitaliz�rii (caseta 7)


Optimizarea regimului �i alimenta�iei mic�oreaz� progresarea procesului patologic în rinichi �i


modificarea stilului de via��, comportamentului �i


10

diminueaz� frecven�a dezvolt�rii complica�iilor [17]

regimului alimentar (caseta 8)






4. Supravegherea

Supravegherea se va efectua în comun cu medicul de familie [10,14,15,16,20]

Periodicitatea contolului eficacit��ii tratamentului se va întocmi în mod individual pentru fiecare pacient în dependen�� de survenirea complica�iilor bolii de baz� �i ale tratamentului

B.3. Nivelul de sta�ionar

Descriere Motivele Pa�ii 1. Spitalizare

Spitalizarea este necesar� în caz de dificult��i în stabilirea cauzei BCR, progres�rii rapide a IRC, survenirea st�rilor de urgen��, necesitatea efectu�rii punc�iei biopsiei renale �i necesit��ii de tratament substitutiv al func�iei renale

• Criterii de spitalizare (caseta 7)

2. Diagnostic 2.1. Confirmarea diagnosticului de BCR

Aprecierea RFG permite suspectarea �i confirmarea BCR



• Examen de laborator �i investiga�ii paraclinice obligatorii �i recomandate (tab. 8)


Optimizarea regimului �i alimenta�iei mic�oreaz� progresarea procesului


modificarea stilului de


11

patologic în rinichi �i diminueaz� frecven�a dezvolt�rii complica�iilor [17]

via��, comportamentului �i regimului alimentar (caseta 8)






4. Externarea

La exernare este necesar de elaborat �i recomandat pentru medic de familie tactica ulterioar� de management al pacientului.

Extrasul obligatoriu va con�ine: � Diagnosticul precizat desf��urat; � rezultatele investiga�iilor � tratamentul efectuat; � recomand�ri explicite pentru pacient; � recomand�ri pentru

medicul de familie.


12

C.1. ALGORITMI DE CONDUIT�

C.1.1. Algoritmul de evaluare al unei afec�iuni renale suspecte [21,22 ]�

Identificarea factorilor de risc

Examinarea fizic�

Teste de laborator (creatinina seric� �i determinarea RFG, sumarul de urin�) Teste normale Teste anormale Monitorizarea Determinarea stadiului bolii cronice renale (RFG, TA, sumarul de urin�) 1/12-24 luni Determinarea cauzei bolii cronice renale Examinarea ulterioar� �i dispensarizarea

Protocol clinic na�ional „ Insuficien�a renal� cronic� la adul�i” , Chi�in�u, Iunie 2008

13

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR �I PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea IRC Tabelul 1. Clasificarea bolii cronice renale �i perioadele apari�iei complica�iilor [4,14]

Stadiul Descrierea RFG (ml/min/1,73m2) Complica�iile

1 Afectare renal� cu RFG normal

� 90 -

2 Afectare renal� cu RFG u�or sc�zut

60-89 Cre�terea concentra�iei parathormonului Posibil HTA

3 Sc�derea moderat� a RFG 30-59 Sc�derea absorb�iei calciului Mic�orarea excre�iei fosfa�ilor Hiperparatiroidism Mic�orarea ratei de metabolizare a lipoproteidelor Hipertrofia ventriculului stîng Anemie HTA

4 Sc�derea sever� a RFG 15-29 Hiperfosfatemia Malnutri�ie Acidoz� metabolic� Tendin�e spre hiperkaliemie HTA

5 Insuficien�� renal� stabil� <15 Uremie Insuficien�� cardiac� Hiperhidratare HTA


14

C.2.2. Factori de risc Tabelul 2. Clasificarea �i caracteristica factorilor de risc ai BCR [13]

Categoria Defini�ia Descrierea Factorii care m�resc receptivitatea

Majorarea receptivit��ii parenhimei renale la lezare

Vîrsta înaintat�; anamneza familial� de BCR; mic�orarea masei parenchimului renal; greutatea mic� la na�tere; diferen�ele de ras� �i etnice; nivelul jos de studii.

Factori de ini�iere Provoac� afectarea nemijlocit� a parenhimei renale

Diabetul zaharat; HTA; bolile autoimune; infec�iile sistemice; infec�iile tractului urinar; nefrolitiaza; obstruc�ia c�ilor inferioare ale tractului urinar; toxicitatea medicamentoas�; bolile ereditare.

Factorii de progresare Favorizeaz� afectarea în progresie a parenchimei renale �i contribuie la mic�orarea mai rapid� a func�iei renale

Nivelul înalt al proteinuriei; HTA; controlul neadecvat a glicemiei în diabetul zaharat; dislipidemia; tabagismul.

Factorii ICR terminale Majoreaz� morbiditatea �i mortalitatea prin boli concomitente în IRC

Dializa neadecvat�; acces vascular temporar; hipoalbuminemia; hiperfosfatemia; adresarea tardiv�.

Tabelul 3. Factorii de risc pentru dezvoltarea BCR [23]

Factorii de risc nemodificabili Factorii de risc poten�ial modificabili

� Vîrsta � vasoconstric�ie renal�, scleroza vascular� � înr�ut��irea func�iei transplantului renal de la

donatorii mai în vîrst� � frecven�a uremiei: 47 la 106 la vîrsta de 30 ani

113 la 106 la vîrsta de 50 ani 314 la 106 la vîrsta de 80 ani

� Sexul • Observa�ii clinice � la femei cu afec�iuni renale în premenopauz�

RFG descre�te cu numai 30% comparativ cu b�rba�ii ce sufer� de afec�iuni renale

� risc identic la b�rba�i �i la femei în postmenopauz�

• Observa�ii experimentale � Testosteronul accelereaz� pierderea func�iei

renale: cre�te transcrip�ia reninei; cre�te tensiunea arterial�.

� Estrogenii sunt protectori. � Rasa � riscul renal este de 3 ori mai mare la

afroamericani �i alte minorit��i (indieni

� Diabetul zaharat � Hipertensiunea arterial� esen�ial� � Bolile autoimune � Infec�iile sistemice � Infec�iile �i calculii ai sistemului urinar � Obstruc�ia c�ilor urinare � Toxicitatea medicamentoas� � Dieta hiperproteic� � Dislipoproteidemia � Tabagismul � Obezitatea/sindromul metabolic � Hiperhomocisteinemia � Graviditatea


15

americani, aborigeni australieni etc.) în compara�ie cu europoizii

� Oligonefronia ereditar� � Factorii genetici • Risc renal ridicat: � Hipertensiune la rudele de gradul I � Patologia cardiovascular� la rudele de gradul I � Anamneza de patologie renal�: IgA-GN 15%;

Boala polichistic� renal� (autosom sau recesiv dominant�, �i altele)

Tabelul 4. Factorii de risc pentru progresarea BCR [23]

Factorii de risc nemodificabili Factorii de risc poten�ial modificabili

� Vîrsta � vasoconstric�ie renal�, scleroza vascular� � într�ut��irea func�iei transplantului renal de la

donatorii mai în vîrst� � frecven�a uremiei: 47 la 106 la vîrsta de 30

113 la 106 la vîrsta de 50 314 la 106 la vîrsta de 80

� Sexul • Observa�ii clinice � la femei cu afec�iuni renale în premenopauz�

RFG descre�te cu numai 30% comparativ cu b�rba�ii ce sufer� de afec�iuni renale

� risc identic la b�rba�i �i la femei în postmenopauz�

• Observa�ii experimentale � Testosteronul accelereaz� pierderea func�iei

renale: cre�te transcrip�ia reninei; cre�te tensiunea arterial�.

� Estrogenii sunt protectori. � Rasa � riscul renal este de 3 ori mai mare la

afroamericani �i alte minorit��i (indieni americani, aborigeni australieni etc.) în compara�ie cu europoizii

� Oligonefronia ereditar�

� Activitatea bolii de baz� � Nivelul crescut al � TA � proteinuriei

� Controlul neadecvat a glicemiei în diabetul zaharat

� Obezitatea/sindromul metabolic � Tabagismul � Anemia � Acidoza metabolic� � Graviditatea � Dereglarea metabolismului fosfo-calcic

(hiperparatireoza)


16

C.2.2. Profilaxia

C.2.2.1. Profilaxia primar� Scopul: Mic�orarea tempoului sc�derii func�iei renale spre gradul final al IRC

Tabelul 5. Parametri afect�rii renale Parametri Obiectiv pentru controlul parametrilor

TA TA sub 140/80 mm Hg la pacien�ii cu HTA TA sub 130/80 mm Hg la pacien�ii cu diabet zaharat �i condi�ii clinice asociate (disfunc�ie renal�, proteinurie etc.)

Func�ia renal� Men�inerea �RFG< 10% anual Proteinuria (microalbuminuria) Sc�derea proteinuriei Anemie Hb > 120 g/l

Satura�ia transferinei > 20% Metabolism mineral Calciu > 2,2 mmol/l

Fosforul < 1,4 mmol/l Diabet zaharat HbA1c 7,0% Greutate �i nutri�ie Indicele masei corporale 18,5 – 24,9 Fumat Refuz

C.2.2.2. Profilaxia secundar� Caseta 1. Frînarea progres�rii IRC

• Profilaxia bolilor ce pot provoca insuficien�� renal� cronic�: uropatii obstructive, colagenoze glomerulopatii, nefropatii tubulare, intersti�iale, vasculare, boli metabolice etc.

• Evitarea efortului fizic excesiv, traumatismelor, interven�iilor chirurgicale, arsurilor etc. • Limitarea solicit�rii glomerulare - regim alimentar hipoproteic • Limitarea utiliz�rii vaccinurilor, serurilor, preparatelor de sînge, preparatelor proteice • Profilaxia �i tratamentul precoce a bolilor intercurente, hemoragiilor • Excluderea preparatelor nefrotoxice: antibiotice (gentamicina, canamicina, streptomicina, tetracicline,

amfotericine �.a.), nitrofuranilor, acidului nalidixic, sulfadiazine, inhibitorilor anhidrazei carbonice, hipoglicemiantelor contraindicate, s�rurilor de Au, Bi, As, Ag, fenacetinei, acidului acetilsalicilic, anticonvulsivantelor etc.

• Corijarea tensiunii arteriale, TA �int� 130/80 mm Hg • Mic�orarea proteinuriei (prin administrarea IEC, BRA �i statinelor) • Corec�ia anemiei (Hb > 120 g/l, satura�ia transferinei > 20%) • Evitarea gravidit��ii


17

C.2.3. Screening-ul IRC Scopul: Depistarea precoce a pacien�ilor cu insuficien�� renal� prin determinarea RFG Caseta 2. Aprecierea RFG dup� Cockroft �i Gault: (140-vîrsta(ani)) x masa (kg) B�rba�i: RFG = Creatinina seric� (µmol/l) x 72

(140-vîrsta(ani)) x masa (kg)x 0,85

Femei: RFG = Creatinina seric�(µmol/l) x 72 Caseta 3. Indica�iile pentru determinarea creatininei serice în scopul aprecierii RFG

! Se va efectua obligatoriu la pacien�ii adul�i cu urm�toarele patologii, conform recomand�rilor (tabelul 11)

1. BRC diagnosticat� anterior, inclusiv � boala polichistic� renal� � nefropatia de reflux � glomerulonefrit� cronic� (la necesitate confirmat� prin biopsie) � proteinurie persistent� � hematurie persistent�, de cauz� non urologic�

2. Patologii asociate cu risc crescut de nefropatie obstructiv� � obstruc�ie infravezical� cunoscut� sau suspect� � vezic� urinar� neurogen�, cauzat� de spina bifida sau leziune medular� (la ace�ti pacien�i RFG

calculat poate fi mai mare decît RFG-ul real din cauza masei musculare diminuate) � interven�ii urologice � nefrolitiaza, hiperoxalurie primar�, cistinurie, boala Dent, infec�ii, anomalii anatomice, colici

renale > 1/an

3. Patologii cu risc crescut de dezvoltare silen�ios a BRC � HTA � diabetul zaharat � insuficien�a cardiac� � ateroscleroza

4. Boli ce necesit� tratament îndelungat cu medicamente poten�ial nefrotoxice � Remedii antiinflamatorii nesteroidiene � Preparate antibacteriale � IEC � BRA � carbonat de litiu � mesalazina sau al�i deriva�i ai acidului 5-aminosalicilic � inhibitori calciuneurinici (cyclosporina, tacrolimus) etc.

5. Boli de sistem cu implicare renal� � LES � vasculite � artrit� reumatoid� etc.

6. Rud� de gradul I al pacientui cu IRC


18

7. Boli oncologice cu r�sunet renal � leucoze � mielom multiplu etc.

Tabelul 6. Indica�ii pentru aprecierea proteinuriei în 24 ore, microalbuminuriei �i hematuriei [4,15]

• Ca component al examenului primar al pacien�ilor cu: � diagnostic primar stabilit de RFG <60 ml/min/1,73m2 � diagnostic primar stabilit de microhematurie � diagnostic primar stabilit de HTA � edeme de etiologie neclar� � suspectare de insuficien�� cardiac� � suspectare de boal� de sistem (LES, vasculit� de

sistem) � diabet zaharat

• Ca component al monitoriz�rii anuale a pacien�ilor cu: � nefropatia de reflux � glomerulonefrit� cronic� (la necesitate confirmat� prin

biopsie) � microhematurie asimptomatic� � diabet zaharat

Indica�ii pentru aprecierea proteinuriei în 24 ore

• Pacien�ii ce urmeaz� tratament cu preparate de aur sau penicilamin� (se va aprecia lunar)

Indica�ii pentru aprecierea microalbuminuriei

• Pacien�ii cu diabet zaharat cu istoric > 5 ani �i proteinurie negativ� (o dat� la 6 luni)

• HTA • Rude de gradul I cu BCR �i patologie cardivascular� • Patologie cardiovascular�

Indica�ii pentru aprecierea hematuriei

• Ca component al examenului primar al pacien�ilor cu: � diagnostic primar stabilit de RFG <60 ml/min/1,73m2 � proteinuria primar depistat� � suspectare de boal� de sistem cu implicare renal� etc.

C.2.4. Conduita pacientului cu IRC Caseta 4. Pa�ii obligatori în conduita pacientului cu IRC

1. Determinarea gradului IRC 2. Investigarea obligatorie a persoanelor cu factori de risc (tabelul 8) 3. Alc�tuirea planului de investiga�ii �i tratament pentru pacient, pe termen scurt (1-3-luni), pe termen

lung �i aprecierea capacit��ii de munc�


19

C.2.4.1. Anamneza Tabelul 7. Particularit��i anamnestice la pacien�i cu BCR

Antecedente heredo-colaterale:

• Boli renale familiale: � boala polichistic� renal� � sindrom Alport � nefropatii glomerulare familiale � boala chistic� a medulei renale

• Antecedente familiale de hipertensiune arterial� nefroangioscleroza

• Deregl�ri metabolice: � nefropatia diabetic� � nefropatia gutoas�

• Infec�ii streptococice nefritigene

Antecedente personale:

• Procese infec�ioase acute • Procese infec�ioase cronice, supurative (bron�iectazii,

abces pulmonar) • Expunere la preparate toxice (hidrocarburi volatile,

medicamente, minerale)

Prezen�a în anamnestic al urm�toarelor sindroame

• HTA • Sindrom nefrotic • Date de IRC la rudele de gradul I

C.2.4.2. Manifest�rile clinice Caseta 5. Simptomele subiective �i obiective ale BCR în stadiile avansate [21,22]

• Simptome subiective � Generale: astenie, sl�biciune, senza�ie permanent� de frig; � Cutanate: prurit; � Respiratorii: dispnee; � Cardio-vasculare: dispnee, dureri precordiale; � Digestive: inapeten��, grea��, v�rs�turi, sughi�, gust nepl�cut persistent; � Genito-urinare: poliurie, nicturie, sc�derea libidoului, impoten�� sexual�; � Neuro-psihice: crampe musculare, senza�ii de arsuri ale membrelor inferioare, sindromul

picioarelor nelini�tite. • Semne obiective

� Generale: sc�dere ponderal�, hipotermie, topirea maselor musculare; � Cutaneo-mucoase: paloarea murdar�, echimoze, modific�ri de culoare ale unghiilor, limba pr�jit�, � Respiratorii: dispneea Kussmaul; � Cardio-vasculare: cardiomegalie, frec�tura pericardiac�, modific�ri la fundul de ochi; � Digestive: halena amoniacal�, parotidit�; � Neuro-psihice: mioclonii, asterexis, polineuropatie periferic�.

Not�: În stadiile ini�iale ale BCR, ca regul�, simptomatica lipse�te (tab.1)


20

Caseta 6. Simptomatologia IRC [21,22]

• Neurologic: oboseal�, insomii/somnolen��, cefalee, letargie, crize convulsive, iritabilitate muscular�, apoplexie-com�, sughi�;

• Gastrointestinal: parotidit�, gur� uscat�, gingivit�, glosit�, anorexie, v�rs�tur�, fetor uremic; gastroenterite, sîngerare gastro-intestinal�, ulcer gastro-duodenal, colici intestinale, diaree, grea��;

• Neuropatie periferic�: sindromul picioarelor agitate, parestezii, deficite motorii, paralizie, contracturi musculare, sughi�;

• Hematologic: leucocitoz�, anemie normocitar� normocrom�, sindrom hemoragipar; • Metabolic: intoleran�� glucidic�, hiperlipidemie, nutri�ie deficitar�, gut�, osteodistrofie, dureri osoase; • Endocrin: hiperparatiroidism, disfunc�ie tiroidian�, amenoree, infertilitate, disfunc�ie sexual�; • Respirator: pulmonul uremic, dispnee, polipnee, pneumonie, pleurezie; • Psihologic: euforie nemotivat�, depresie, anxietate, demen��, psihoz�; • Ocular: sindrom de ochi ro�ii, keratit�,calcific�ri corneene, retinopatie hipertensiv�; • Cardiovascular: HTA, insuficien�a cardiac� sever�, insuficien�� vascular� acut�, pericardit�,

miocardit�; • Dermatologic: paloare, usc�ciune, pigmentare, prurit, echimoze, excoria�ii, descuam�ri, depozitare de

calciu, edem, chiciur� uremic�.


21

C.2.4.3. Investiga�ii de laborator �i paraclinice Tabelul 8. Investiga�ii de laborator �i paraclinice în IRC

Nivelul acord�rii asisten�ei medicale Investiga�iile de laborator Semnele sugestive pentru IRC

AMP Nivelul consultativ Sta�ionar

Hemoleucograma Anemie normocrom�, normocitar�. O

O

O

Hematocritul �i trombocitele * - O O

Ureea �i creatinina seric� Nivelul crescut O

O

O

RFG Nivelul sc�zut O O O

Acidul uric în ser Hiperuricemie R O

Glucoza sîngelui Hiperglicemie (la pacien�i cu diabet zaharat) O O O

Investiga�ii biochimice ale sîngelui: Bilirubina, Proteina total�, Albumina, ALT, AST, Fe total

* R R O

Lipidograma Hiperlipidemie R R O

Echilibrul acido-bazic Acidoz� metabolic� R

Ionograma (Na, K, Ca, Mg, P, Cl) Hipocalcemie, hipofosfatemie etc. R (CMF) O O

Coagulograma: Protombina, Fibrinogenul, Activitatea fibrinolitic�, timpul de tromboplastin� par�ial activat, D-dimeri, testului cu o-fenantrolin� etc.

* R O

Grupa de sînge, Rh-factor (pentru pacien�i cu stadii finale ale IRC)

R O


22

Investiga�ii virusologice: HBsAg, metoda imunoenzimatic�, Anti HBsAg, Anti HCV, Analiza SIDA (pacien�ilor cu suspectare la infec�ii virale �i care necesit� transfuzii de sînge �i substituien�ii lui)

O

Nivelul acord�rii asisten�ei medicale Investiga�iile paraclinice Semnele sugestive pentru IRC

AMP Nivelul consultativ Sta�ionar

Microreac�ia cu antigen cardiolipidic �i reac�ia Vasserman (pacien�ilor care necesit� transfuzii de sînge �i substituien�ii lui �i/sau au suspectare pentru infec�ie specific�)

O

(CMF) O O

Statusul imun: T,B limfocite, Imunoglobuline sînge, complexe imune circulante (pacien�ilor cu posibilitatea de transplant renal)

* O

Urina sumar� (volum, densitate, dozarea proteinelor, sediment)

*

O

O

O

Proba Zimni�ki (suspectare la dereglarea func�iei de concentra�ie a rinichilor)

Hipo-izostenurie O O O

Proba Neciporenco (suspectare la leucociturie �i hematurie mascat�)

Leucociturie �i hematurie O O O

Proteinuria nictemiral� (în caz de depistare a proteinuriei în sumarul urinei)

Proteinurie R R O

Urocultura (pentru bolnavii cu suspectare la infec�ii urinare)

Urocultura pozitiv� (la pacien�ii cu infec�ii urinare) R R

Radiografia organelor cutiei toracice (pacien�ilor cu suspectare la patologie a organelor cutiei toracice)

*

O (CMF) O O

ECG Hipertrofia ventriculului stîng, deregl�ri de ritm, etc.

O

O

O

Ecocardiografia * R R


23

Nivelul acord�rii asisten�ei medicale

Investiga�iile paraclinice Semnele sugestive pentru IRC AMP Nivelul

consultativ Sta�ionar

USG organelor abdominale, rinichilor �i vezicii urinare Dimensiuni reduse ale rinichilor O (CMF) O O

Renograma cu izotopi

Diminuarea func�iei renale R R

Radiografia renal� simpl� �i urografia i/v

� Dimensiuni reduse ale rinichilor � Sc�derea secre�iei substan�ei de contrast R R

Fibrogastroduodenoscopia (pacien�ilor cu suspectare la afec�iuni a tractului gastrointestinal-hemoragii, ulcer, etc.)

R O

Consulta�ia speciali�tilor: ORL, Oftalmolog, Endocrinolog (dup� indica�ie)

R R

Punc�ie biopsie renal� �i/sau a mucoaselor (dup� indica�ie)

* R

Not�: * Rezultatele pot fi diferite în dependen�� de gradul IRC


24

C.2.4.4. Diagnosticul diferen�ial Tabelul 9. Elemente de diagnostic diferen�ial între IRA �i IRC [21,22]

Elementul IRA IRC I. Anamnestic Antecedente heredo-colaterale

Frecvent nesemnificative Uneori diabet zaharat, polichistoz�, sindrom Alport, etc.

Debut brusc Insidios (3-6 luni, ani) Istoric de: a. expunere la toxice, �oc, traumatisme, evenimente obstetricale b. HTA, edeme, proteinurie, nefropatie secundar� la gravide

+ -

-

+ II. Examen obiectiv Paloare murdar�, semn Terry - + Denutri�ie - + Pericardit� - + Polineuropatie - + III. Explor�ri paraclinice Valori normale ale ureei, acidului uric, creatininei serice, RFG cu 3-6 luni înainte

+ -

Cre�teri rapide de la o zi la alta ale ureei serice

+ -

Ureea/creatinina seric� � Anemie - + Excre�ia frac�ionat� a sodiului � Semne radiologice ale osteodistrofiei renale

- +

Dimensiunile rinichilor N sau �

C.2.4.5. Criterii de spitalizare Caseta 7. Criteriile de spitalizare

• Depistarea primar� a BRC cu RFG sub 60 ml/min/1,73m2 • Sc�derea RFG > 2ml/min/1,73m2/ 6 luni • Necesitatea ini�ierii tratamentului de substitu�ie a func�iei renale • Apari�ia complica�iilor IRC

C.2.4.6. Tratamentul IRC Caseta 8. Principii de tratament în IRC [17,21,22]

• Repaosul fizic relativ în primele stadii ale IRC; restrîngerea activit��ii fizice, renun�area la sport, cre�terea perioadelor de repaos la pat – în ultimele 2 stadii ale IRC.

• Regimul hidric: Aportul de lichide va constitui urm�torul volum: diureza din ultimele 24 ore + volumul lichidelor eliminate extrarenal (v�rs�turi, diaree) + 500-700 ml.

• Aportul de sodiu: limitat în edeme, HTA �i insuficien�� cardiac�; în rest acordat cu pierderile zilnice de


25

sodiu; • Aportul de kaliu se apreciaz� în func�ie de stadiul IRC, nivelul kaliului �i pierderii lui : 60-90 mEq/24

ore; majorat în caz de nefropatie cu pierdere de kaliu; limitat în caz de IRC terminal • Regimul alimentar: aportul proteic este în dependen�� de RFG - 0,7–1 g proteine la 1 kg/mas� la

etapele ini�iale de afectare a func�iei renale; 25-30g/24 ore în IRC terminal. Glucidele vor constitui 40% din aportul caloric al ra�iei alimentare, iar lipidele – 50%.

C.2.4.6.1. Adaptarea posologiei la gradul IRC Caseta 9. Adaptarea posologiei la gradul IRC [21,22]

• Reguli generale: dozele de ini�iere �i/sau ritmul de administrare se modific� în func�ie de caracteristicile medicamentului, starea func�ional� a pacientului, datele antropometrice, sex, vîrst�, metoda de tratament substitutiv:

• Metoda dozei (D) – este administrat un procent din doza de priz� normal�, men�inînd acela�i interval între prize ca în cazul bolnavilor cu func�ie renal� normal�. Este dificil de efectuat practic. Are avantajul ob�inerii unor nivele serice constante ale medicamentelor. Aceast� este adecvat� în cazul antihipertensivelor, anticoagulantelor �i agen�ilor hipoglicemian�i.

• Metoda intervalului (T) – este crescut intervalul dintre prize men�inînd doza nemodificat�, este util� pentru medicamentele T1/2 lung, dar are dezavantajul unor oscila�ii mari ale concentra�iei serice.

• Metoda combinat� (D+T) – îmbin� avantajele celor dou� metode. • Adaptarea posologiei în IR

C.2.4.6.2. Tratamentul medicamentos în IRC Tabelul 10.Tratamentul medicamentos în IRC [1,2,4,6,7,8,19,11,12,15,17,21,22] Tratamentul HTA (vezi PCN HTA la adul�i)

• To�i agen�ii antihipertensivi pot fi utiliza�i pentru reducerea presiunii arteriale în cazul BCR. Administrarea agen�ilor antihipertensivi de lung� durat� este preferabil�

• Obiectivul tratamentului TA130/80mm Hg • Diuretice: � de ans� (Furosemid) � tiazidice (Hipotiazid, Hydroclortiazid) – la RFG >30 ml/min/1,73m2

• IEC • BRA • Blocatori ai canalelor de calciu, deriva�i de fenilalchilamin� (Verapamil) �i deriva�i de benzotiazepin� (Deltiazin)

• ß-blocatori • �-blocatori (Anexa 1)

Tratamentul crizei hipertensive (vezi PCN Urgen�e hipertensive la adul�i)

• Diuretice � Ganglioblocante � Simpatolitice � Antagoni�ti de calciu � Vasodilatatoare periferice � IEC (Anexa 1)

Tratamentul substitutiv proteic*

• Aminoacizi esen�iali, • Deriva�i keto- �i hidroxi ai aminoacizilor esen�iali:


26

� Aminosteril, � Ketosteril

Terapia hipolipemiant� la pacien�ii cu macroangiopatie (inclusiv ateroscleroz�), diabet zaharat �i risc cardiovascular majorat*

• Statine • Fibra�i

Tratamentul tulbur�rilor metabolismului fosfo-calcic*

• Preparate de Ca �i vit. D • Chelatori de fosfa�i • Paratiroidectomia

Tratamentul infec�iilor intercurente*

• Principii de tratament: � tratament antibacterial conform antibioticogramei, � dozele de antibiotic trebuie adaptate gradului de alterare a RFG, � este necesar� monitorizarea creatininei serice pe parcursul

tratamentului. Tratamentul anemiei • Obiectivul tratamentului Hb�110g/l

• Preparate de fier �i acid folic • Vit. B12, B1, B6 • Eritropoietin� recombinant� uman�

Tratamentul conservator în uremie

• Aportul hidric adecvat (diureza+500ml) • Monitorizarea diurezei, a semnelor de dehidratare �i hiperhidratare; • Restric�ia aportului de sodiu la pacien�ii cu HTA, insuficien�� cardiac�

sau edeme; aport normal de sodiu în restul circumstan�elor; Tratamentul hiperkaliemiei*

• Limitarea alimentelor bogate în kaliu, • Anularea medicamentelor cu efect de reten�ie a kaliului în organism;

modificarea distribu�iei kaliului (perfuzii solu�ii glucoz� 10% 500-750 ml �i/sau bicarbonat de sodiu 4% 40-60 ml, sub controlul echilibrului acido-bazic),

• Antagonizarea efectelor biologice ale kaliului (sol. Gluconat de calciu 10% 10-30 ml i.v.)

Corectarea acidozei metabolice*

• S�ruri de kaliu �i sodiu alcalinizante: � sol. bicarbonat de sodiu 4% 40-60 ml, sub controlul echilibrului acido-

bazic, � carbonat de calciu

Abordarea pericarditei uremice*

• M�suri generale: � repaos la pat � monitorizarea bilan�ului hidric, masei corporale, TA, Ps, � restric�ie proteic�

• Ini�ierea hemodializei • Tratament antiinflamator: � Indometacina 100-150 mg/24 ore; � Prednisolon 40 mg/24 ore per os;

• Antibacteriale: � Doxiciclina 100 mg/zi,

• Tratament chirurgical Not�: * tratamentul se va efectua numai în condi�ii de sta�ionar


27

C.2.4.7. Supravegherea pacien�ilor [10,14,15,16,20] Supravegherea pacien�ilor cu IRC este efectuat� de c�tre medicul de familie în comun cu medicii speciali�ti. Planul de supraveghere va include determinarea RFG (tab. 11). Supravegherea se va efectua în comun cu medicul specialist nefrolog (internist �i/sau urolog) �i la necesitate cu al�i speciali�ti (endocrinolog, cardiolog, reumatolog, etc). Tabelul 11. Frecven�a minim� a aprecierii creatininei serice �i, respectiv, calcularea RFG

Stadiul RFG (ml/min/1,73m2) Frecven�a aprecierii RFG 1 � 90 Anual 2 60-89 Anual 3 stabil 30-59 Anual 3 diagnosticat de novo, sau progresiv�

30-59 1 / 6 luni

4 stabil 15-29 1 / 6 luni 4 diagnosticat de novo, sau progresiv�

15-29 1 / 3 luni

5 <15 1 / 3 luni IRC stabil� se define�te ca deteriorarea <2 ml/min/1,73m2 în timp de 6 luni sau mai mult IRC progresiv� - deteriorarea >2 ml/min/1,73m2 în timp de 6 luni sau mai mult

Caseta 10. Indica�ii pentru consultul medicului nefrolog

� Consulta�ie imediat� � Insuficien�a renal� acut� � Survenirea IRA pe fonul unei IRC preexistente � IRC faza terminal� detectat� de novo (RFG<15 ml/min/1,73 m2) � Agravarea unei HTA preexistente sau HTA maligne, atunci cînd se presupune implicarea unor

mecanisme renale) � Hiperkaliemia > 7 mmol/l

� Consulta�ie urgent� � Sindrom nefrotic � Depistarea IRC stadiul 4 (cu excep�ia men�inerii stabilit��ii) � IRC stadiul 5 stabil� � Boli de sistem cu afectare renal� � Hiperkaliemia 6- 7 mmol/l, dup� excluderea artefactelor �i cauzelor reversibile

� Consulta�ie de plan � HTA refractar� la tratament (TA >150/90 mm Hg pe fonul unei triple terapii) � Deteriorarea acut� a func�iei renale (majorarea creatininei serice cu >20% �i sc�derea RFG <15% de

la valoarea ini�ial�) pe fonul tratamentului cu IEC sau BRA � Proteinurie, f�r� sindrom nefrotic � Proteinurie cu hematurie � Diabet zaharat cu proteinurie în cre�tere, dar f�r� retinopatie � IRC stadiul 3 cu hematurie � Macrohematurie f�r� substrat urologic � Edem pulmonar recurent de etiologie inexplicabil� cu suspiciune clinic� la stenoz� aterosclerotic� a

arterei renale � Sc�derea RFG>15% în 1 an cu suspiciune clinic� la stenoz� aterosclerotic� a arterei renale � Parathormonul >70 ng/l, dup� excluderea tratamentului deficitului vit. D � IRC stadiul 4 stabil


28

� Consulta�ia nu este necesar� sau la necesitate � Microhematurie izolat� � Proteinurie izolat� � Suspiciune sau prezen�a polichistozei renale cu RFG > 60 ml/min/1,73 m2 � Nefropatie de reflux stadiile 1-3 � IRC stadiul 1-2 � IRC stadiul 3-4 stabil

C.2.5. St�rile de urgen�� (subiectul protocoalelor separate) Caseta 11. St�rile de urgen�� în IRC

• Hiperhidratare volemic� • Edem pulmonar • Hiperkaliemie sever� • Acidoz� metabolic�, • Pericardit� uremic� • Encefalopatie uremic� Not�: St�rile de urgen�� susmen�ionate necesit� obligatoriu consultul specialistului în metodele de substitu�ii ale func�iei renale pentru hot�rîrea necesit��ii �i posibilit��ii includerii în programul de supleare a func�iei.

C.2.6. Complica�iile�(subiectul protocoalelor separate)� Caseta 12. Complica�iile IRC

• Respiratorii: edem pulmonar, pneumonita uremic�, calcific�ri pulmonare, afectarea pleurei; • Cardio-vasculare: HTA, cardiopatia ischemic�, miocardiopatia uremic�, pericardite; • Gastro-intestinale: leziuni bucale �i faringiene, esofagiene, gastro-duodenale, intestinale, pancreatite,

hepatite �i hepatopatii; • Endocrine: hiperparatiroidism secundar, ter�iar, disfunc�ie tiroidian�, amenoree, infertilitate, disfunc�ii

sexuale; • Hematologice: anemie, leucocitoz�, sindrom hemoragipar, splenomegalie; • Neurologice: hemoragii intracraniene, edem cerebral, neuropatia uremic�, parestezii, deficite motorii,

paralizie, contracturi musculare, modific�ri ale sistemului nervos vegetativ; • Psihice: euforie, depresie, anxietate, demen��, psihoza; • Cutanate: hiperpigmentarea cutanat�, calcific�ri, pruritul uremic, echimoze; • Oculare: cheratit�, sindrom de ochi ro�ii, calcific�ri corneene, retinopatie hipertensiv�; • Metabolice: intoleran�� glucidic�, hiperlipidemia, nutri�ie deficitar�, gut�, osteodistrofie; • Reumatologice: miopatia uremic�, bursite uremice, rupturi spontane de tendon, artrite septice �i artrite

induse de cristaloizi.


29

D. RESURSE UMANE �I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Personal: • medic de familie • asistenta medicului de familie • laborant Aparate, utilaj:

• tonometru • fonendoscop • electrocardiograf portabil • taliometru • panglic� – centimetru • cîntar • ultrasonograf (Centrul Medicilor de Familie) • laborator clinic pentru aprecierea hemoleucogramei, analizei generale de

urin�, ureea, creatinina seric�.

D.1. Institu�iile de AMP

Medicamente: • Ketosteril • Diuretice: � de ans� (furosemid) � tiazidice (hipotiazid, hydroclortiazid)

• IEC • Blocatorii receptorilor Angiotenzinei II • Blocatori ai canalelor de calciu, deriva�i de fenilalchilamin� (Verapamil) �i

deriva�i de benzotiazepin� (Deltiazin) • ß-blocatori • �-blocatori: • Ganglioblocante • Simpatolitice • Vasodilatatoare periferice • IEC • Statine • Fibra�i • Preparate de fier �i acid folic, • Vit. B12, B1, B6 • Eritropoietin� recombinant� uman� • Preparate antibacteriale pentru tratamentul infec�iilor intercurente (evitînd

cele nefrotoxice) etc. Personal:

• medic specialist internist �i/sau nefrolog, urolog • asistent� medical� • medici speciali�ti în diagnostic func�ional, imagist, laborator

D.2. Sec�iile �i institu�iile consultativ-diagnostice Aparate, utilaj:

• tonometru • fonendoscop • electrocardiograf portabil


30

• taliometru • panglic� – centimetru • cîntar • ultrasonograf • aparataj pentru investiga�ii radiologice • laborator clinic pentru aprecierea hemoleucogramei, hematocritului,

trombocitelor, analizei generale de urin�, ureei, creatininei serice, ionogramei, RFG, uroculturii, grupei de sînge, Rh-factor

Medicamente: • Ketosteril • Diuretice: � de ans� (furosemid) � tiazidice (hipotiazid, hydroclortiazid)


deriva�i de benzotiazepin� (Deltiazin) • ß-blocatori • �-blocatori: • Ganglioblocante • Simpatolitice • Vasodilatatoare periferice • IEC • Statine • Fibra�i • Preparate de fier �i acid folic, • Vit. B12, B1, B6 • Eritropoietin� recombinant� uman� • Preparate antibacteriale pentru tratamentul infec�iilor intercurente (evitînd

cele nefrotoxice) etc. Personal:

• medic specialist internist �i/sau nefrolog, urolog • asistent� medical� • medici speciali�ti în diagnostic func�ional, • medic �i laborant radiolog • medic de laborator

D.3. Sec�iile de profil general ale spitalelor raionale, municipale

Aparate, utilaj:aparate sau acces pentru efectuarea examin�rilor �i procedurilor:

• tonometru • fonendoscop • electrocardiograf portabil • taliometru • panglic� – centimetru • cîntar • ultrasonograf • aparataj pentru investiga�ii radiologice • laborator clinic pentru aprecierea hemoleucogramei, analizei generale de

urin�, ureei, creatininei serice, ionogramei, lipidogramei, RFG, uroculturii,


31

grupei de sînge, Rh-factor Medicamente:

• Aminosteril KE-nefro 250 ml • Diuretice: � de ans� (furosemid) � tiazidice (hipotiazid, hydroclortiazid)


deriva�i de benzotiazepin� (Deltiazin) • ß-blocatori • �-blocatori: • Ganglioblocante • Simpatolitice • Vasodilatatoare periferice • IEC • Statine • Fibra�i • Preparate de fier �i acid folic • Vit. B12, B1, B6 • Eritropoietin� recombinant� uman� • Preparate antibacteriale pentru tratamentul infec�iilor intercurente (evitînd

cele nefrotoxice) • Sol. Glucoz� 10% 500-750 ml • Sol. bicarbonat de sodiu 4% 40-60 ml, sub controlul echilibrului acido-bazic • Sol. Gluconat de calciu 10% 10 ml • Indometacin� 50 mg • Prednisolon 5 mg • Sol. Eufilin� 2,4% 5 ml • Sol. Dipiridamol 0,5% 2 ml etc. Personal:

• medic specialist nefrolog, urolog, sal� de dializ� • asistent� medical� • medici speciali�ti în diagnostic func�ional, imagist, radiolog, medici de

laborator • acces la consulta�ii calificate – neurolog, oftalmolog, endocrinolog etc. • inginer - tehnician

D.4. Sec�iile specializate ale spitalelor municipale �i republicane

Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examin�rilor �i procedurilor:

• tonometru • fonendoscop • electrocardiograf portabil • taliometru • panglic� – centimetru • cîntar • pat multifunc�ional • ultrasonograf


32

• ecocardiograf • complex RMN • tomograf computerizat • aparataj pentru investiga�ii radiologice: R-grafia pl�mînilor ansamblu, R-

grafia rinichilor ansamblu, urografia intravenoas�; • aparataj pentru investiga�ii instrumentale: ECG, fibrogastroduodenoscop, ace

pentru pun�ie-biopsie renal�. • laborator clinic pentru aprecierea urm�torilor parametri:

Hemogramei inclusiv hematocritul �i trombocitele; Investiga�iilor biochimice ale sîngelui: bilirubina, proteina total�, glucoza, ureea �i creatinina seric�, colesterolul, beta-lipoproteidele, trigliceridele, lipidele totale, albuminele, ALT, AST, amilaza seric�, fosfataza alcalin�, lactatdehidrogenaza, creatininchinaza, gamaglutamiltranspeptidaza, probe reumatice + latex test, acidul uric, Fe total, capacit��ile legative a Fe, echilibrul acido-bazic; Ionogramei: Na, K, P, Mg, Ca, Cl; Coagulogramei: protombina, fibrinogena, activitatea fibrinolitic�, timpul de tromboplastin� par�ial activat; D-dimeri, testului cu o-fenantrolin�; Hemoculturii; Investiga�iilor virusologice: HBsAg, Anti HBsAg, Anti HCV, analiza la HIV, microreac�ia cu antigen cardiolipidic �i reac�ia Vasserman; Urinogramei; Uroculturii; Statutului imun: grupa de sînge, Rh-factor, T �i B limfocitele, imunoglobulinele sanguine, complexe imune circulante, cercetarea sucului gastric, irigoscopia, masele fecale la helmin�i, examenarea lichidelor exsudative, BK prin flota�ie;

• set pentru imunofluorescen�a bioptatului renal, serviciul morfologic. Medicamente:

• Aminosteril KE-nefro 250 ml • Diuretice: � de ans� (furosemid) � tiazidice (hipotiazid, hydroclortiazid)


deriva�i de benzotiazepin� (Deltiazin) • ß-blocatori • �-blocatori: • Ganglioblocante • Simpatolitice • Vasodilatatoare periferice • IEC • Statine • Fibra�i • Preparate de fier �i acid folic, • Vit. B12, B1, B6 • Eritropoietin� recombinant� uman�


33

• Preparate antibacteriale pentru tratamentul infec�iilor intercurente (evitînd cele nefrotoxice)

• Sol. Glucoz� 10% 500-750 ml • Sol. bicarbonat de sodiu 4% 40-60 ml, sub controlul echilibrului acido-bazic • Sol. Gluconat de calciu 10% 10 ml • Indometacin� 50 mg • Prednisolon 5 mg • Sol. Gluconat de calciu 10% 20 ml • Sol. Eufilin� 2,4% 5 ml • Sol. Dipiridamol 0,5% 2 ml etc.


34

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENT�RII PROTOCOLULUI

Metoda de calcul a indicatorului No Scopul protocolului

M�surarea atingerii scopului Num�r�tor Numitor

1.1. Propor�ia persoanelor/pacien�ilor cu factori de risc c�rora pe parcursul unui an, în mod documentat, li s-a oferit informa�ie (discu�ii, ghidul pacientului etc.) privind factorii de risc ai dezvolt�rii BCR de c�tre medicul de familie

Num�rul persoanelor/pacien�ilor cu factori de risc c�rora, în mod documentat, de c�tre medicul de familie, li s-a oferit informa�ie (discu�ii, ghidul pacientului etc.) privind factorii de risc aidezvolt�rii BCR pe parcursul ultimului an x 100

Num�rul total de persoane/pacien�i cu factori de risc care se afl� la supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an

1. A spori m�surile profilactice pentru prevenirea dezvolt�rii BCR la pacien�ii cu factori de risc în institu�iile medicale

1.2. Propor�ia persoanelor/pacien�ilor cu factori de risc c�rora pe parcursul unui an, în mod documentat, li s-a oferit informa�ie (discu�ii, ghidul pacientului etc.) privind factorii de risc ai dezvolt�rii BCR de c�tre medicul specialist

Num�rul persoanelor/pacien�ilor cu factori de risc c�rora, în mod documentat, de c�tre medicul specialist li s-a oferit informa�ie (discu�ii, ghidul pacientului etc.) privind factorii de risc ai dezvolt�rii BCR pe parcursul ultimului an x 100

Num�rul total de persoane/pacien�i cu factori de risc care s-au adresat medicului specialist pe parcursul ultimului an

2. A spori m�surile profilactice pentru frînarea ritmului progres�rii IRC la pacien�ii cu BCR în institu�iile medicale

2.1. Propor�ia pacien�ilor cu BCR c�rora pe parcursul unui an, în mod documentat, li s-a oferit informa�ie (discu�ii, ghidul pacientului etc.) privind factorii de risc ai progres�rii IRC de c�tre medicul de familie

1.1. Num�rul pacien�ilor cu BCR c�rora, în mod documentat, de c�tre medicul de familie, li s-a oferit informa�ie (discu�ii, ghidul pacientului etc.) privind factorii de risc ai progres�rii IRC pe parcursul ultimului an x 100

Num�rul total de pacien�i cu BCR care se afl� la supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an


35



2.2. Propor�ia pacien�ilor cu BCR c�rora, pe parcursul unui an, în mod documentat, li s-a oferit informa�ie (discu�ii, ghidul pacientului etc.) privind factorii de risc ai progres�rii IRC de c�tre medicul specialist

Num�rul pacien�ilor cu BCR c�rora, de c�tre medicul specialist, în mod documentat, li s-a oferit informa�ie (discu�ii, ghidul pacientului etc.) privind factorii de risc ai progres�rii IRC pe parcursul ultimului an

Num�rul total de pacien�i cu BCR care se afl� la supravegherea medicului specialist pe parcursul ultimului an

3. A ameliora diagnosticarea precoce a BCR (stadiul I) la pacien�ii cu factori de risc

3.1. Propor�ia pacien�ilor diagnostica�i în stadiul I al BCR pe parcursul unui an

Num�rul pacien�ilor diagnostica�i în stadiul I al BCR pe parcursul ultimului an x 100

Num�rul total de pacien�i cu BCR supraveghea�i de c�tre medicul de familie pe parcursul ultimului an

4.1 Propor�ia pacien�ilor cu BCR examina�i �i trata�i conform recomand�rilor „ PCN IRC” de c�tre medicul de familie pe parcursul unui an

Num�rul pacien�ilor cu BCR examina�i �i trata�i de c�tre medicul de familie conform recomand�rilor „ PCN IRC” pe parcursul ultimului an x 100

Num�rul total de pacien�i cu BCR supraveghea�i de c�tre medicul de familie pe parcursul ultimului an

4.2 Propor�ia pacien�ilor cu BCR examina�i �i trata�i conform recomand�rilor „ PCN IRC” de c�tre medicul specialist pe parcursul unui an

Num�rul pacien�ilor cu BCR examina�i �i trata�i de c�tre medicul specialist conform recomand�rilor „ PCN IRC” pe parcursul ultimului an x 100

Num�rul total de pacien�i cu BCR supraveghea�i de c�tre medicul specialist pe parcursul ultimului an

4. A spori calitatea examin�rii �i tratamentului pacien�ilor cu BCR

4.3 Propor�ia pacien�ilor cu BCR examina�i �i trata�i conform recomand�rilor „ PCN IRC” în sta�ionar pe parcursul unui an

Num�rul pacien�ilor cu BCR examina�i �i trata�i în sta�ionar conform recomand�rilor „ PCN IRC” pe parcursul ultimului an x 100

Num�rul total de pacien�i cu BCR trata�i în sta�ionar pe parcursul ultimului an

5. A ameliora supravegherea pacien�ilor cu BCR de c�tre medicul de familie �i medicii speciali�ti

5.1. Propor�ia pacien�ilor cu BCR supraveghea�i de c�tre medicul de familie �i medicul specialist conform recomand�rilor „ PCN

Num�rul pacien�ilor cu BCR supraveghea�i de c�tre medicul de familie �i medicul specialist conform recomand�rilor „ PCN IRC” pe parcursul

Num�rul total de pacien�i cu BCR supraveghea�i de c�tre medicul de familie �i medicul specialist pe parcursul ultimului an


36



IRC” pe parcursul unui an

ultimului an x 100

6. Reducerea ratei complica�iilor preponderent cardiovasculare la pacien�ii cu BCR

6.1. Propor�ia pacien�ilor supraveghea�i cu BCR la care sau dezvoltat complica�ii cardiovasculare pe parcursul unui an

Num�rul pacien�ilor supraveghea�i cu BCR la care sau dezvoltat complica�ii cardiovasculare pe parcursul ultimului an x 100

Num�rul total de pacien�i cu BCR supraveghea�i de c�tre medicul de familie �i medicul specialist pe parcursul ultimului an

Not�: Medic specialist – internist, nefrolog, urolog.


37

ANEXE

Anexa 1. Indica�ii de posologie a HTA în IRC Legenda tabelelor 12-16

LP – legare de proteinele serice (%) VD – volum de distribu�ie (L/65 kg) - = <30 l (+) = <30-100 l + = >100-300 l ++ = >300 l Metabolizare hepatic� – cantitatea de medicament metabolizat� de ficat: - = <10% (+) = <10-25% + = >25-50% ++ = >50% Eliminare renal�: în procente, a medicamentului (M), metaboli�ilor active (A) �i/sau a metaboli�ilor inactivi (I) Doza adaptat�: N – doza normal�; E – de evitat; CI- contraindicat; RFG – rata filtr�rii glomerulare (ml/min/1,73cm2) ? – Necunoscut/nu exist� date HD – cantitatea de substan�� eliminat� prin hemodializ�, în procente din doza normal�: - = <10% (+) = <10-25% + = >25-50% ++ = >50%


38

Tabelul 12. Particularit��ile tratamentului antihipertensiv în IRC [21]

BETA BLOCANTE

Doza adaptat� Medicament

DCI LP (%) V

D Metabolizare

hepatic� Eliminare renal� (%)

Metoda FG20-30 FG<5 HD

Atenolol 3 (+) - 100 (M) D/T 50% 10% +

Bisoprolol 30 + + 95 (M, I) D/T 75% 50% -

Celiprolol 25 + - 50 (M) D/T 75% 50% -

Metoprolol 12 ++ ++ 100 (I) D N 50% (+)

Nadolol 25 + - 70 (M) D 50% 25% (+)

Pindolol 60 + ++ 90 (M, A, I) D N E -

Propranolol 93 + ++ 100 (M, A, I ) D 75% 50% -

Sotalol 0 (+) - 95 (M) D 50 25% +


39

Tabelul 13. Particularit��ile tratamentului antihipertensiv în IRC (continuare) [21]

ANTAGONI�TI AI CALCIULUI

Doza adaptat� Medicament

DCI LP (%) VD Metabolizare


Metoda FG20-30 FG<5 HD

Diltiazem 80 (+) ++ 95 (I) D N N -

Felodipin� 99 ++ ++ 70 (I) D E E -

Nicardipin� 98 (+) ++ 60 (I) D N 75% -

Nifedipin� 99 (+) ++ 70 (I) D N N -

Nitrendipin� 98 ++ ++ 80 (I) D N N -

Verapamil 90 (+) ++ 90 (I) D 75% 50% -


40


INHIBATORI AI ENZIMEI DE CONVERSIE A ANGIOTENSINEI

Doza adaptat� Medicament DCI LP (%) V

D Metabolizare


Metoda FG20-30 FG<5 HD Benazepril 95 - ++ 60 (M, A, I) D 50% 25% -

Captopril 25 (+) + 100 (M, A, I) D/T 50% 25% +

Cilazapril 25 (+) ++ 80 (M, A, I) D/T 50% 25% (+)

Enalapril 45 (+) ++ 61 (M, A, I) D 50% 25% +

Fosinopril 95 - + 50 (M, A, I) D N 80% -

Lisinopril 0 + - 100 D 50% 20% ++

Perindopril 20 - - 100 (M, A, I) D/T 50% E +

Quinalapril 97 - - 60 (A, I) D/T 50% 25% -

Ramipril 65 + + 100 (M, A, I) D 50% 25% -


41


ALTE ANTIHIPERTENSIVE


D Metabolizare


Metoda FG20-30 FG<5 HD � Metildopa 20 - ++ 80 (M, I) T 50% 25% ++ CIonidin� 30 + + 90 (M, I) D 50% 50% -

Diazoxid 90 - + 100 (M, I) D N E +

Dihidralazin� 90 + ++ 80 (I) T N 75% -

Doxazosin 98 + ++ 35 (A, I) D N 50% -

Minoxidil 2 ++ ++ 80 (A, I) D N 50% (+)

Nitroprusiat de sodiu

0 - + 50 (I) D E E +

Prazosin 95 (+) ++ 15 (I) D N 75% -

Rezerpin� 90 ++ ++ 20 (I) D E E -

Urapidil 80 (+) + 60 (M, I) D 75% 50% -


42


DIURETICE


D Metabolizare


Metoda FG20-30 FG<5 HD Acetazolamid� 90 - - 100 (M) T CI CI - Acid etacrinic 95 - + 66 (M, I) T N E -

Amilorid + HCT 10 ++ (+) 100 (M, I) D CI CI -

Bumetanid� 90 - + 80 (M, I) D N N -

CIortalidon 75 - + 90 (M, A, I) D E E -

Furosemid 98 - + 80 (M, I) D N N -

HidroCIorotiazid� 65 + (+) 100 (M, I) D E E -

Metolazon� 95 + + 70 (M, I) D N E -

Spironolacton� 95 ++ ++ 50 (A, I) T E E (+)

Triamteren + HCT 70 + + 70 (A, I) D CI CI -

Xipamid� 98 - + 100 (M, I) D N E -


43

Anexa 2. Formular de consulta�ie la medicul de familie pentru IRC Pacient_______________________________b�rbat/femeie. Anul na�terii________ Factorii de risc Data Data Data Data

Vîrsta

Indexul masei corporale (kg/m2)

Diabet zaharat (da/nu)

Boli de sistem (da/nu)

Nivelul TA sistolice �i diastolice

Analiza general� a urinei

Analiza general a sîngelui

Glicemia a jeun

Creatinina seric�

Ureea seric�

Acidul uric

RFG (ml/min/1,73cm2)

Colesterolul total

Trigliceride

ß-Lipoproteide

Kaliu seric

Natriu seric

Calciu seric

Pierdere nictemiral� a proteinei

Testul Neciporenco

Testul Zimni�chi

Urocultura

Proteina total�

Parathormonul

USG a rinichilor

ECG

Istoric familial de afec�iune renal�

Riscul adi�ional al bolnavului cu IRC


44

Anexa 3. Ghidul pacientului cu insuficien�a renal� cronic� Acest ghid descrie asisten�a medical� �i tratamentul persoanelor cu IRC în cadrul serviciului de s�n�tate din Republica Moldova. Aici se explic� indica�iile, adresate persoanelor cu patologie renal� cronic�, dar poate fi util �i pentru familiile acestora �i pentru cei care doresc s� afle mai multe despre aceast� patologie.

Ghidul v� va ajuta s� în�elege�i mai bine op�iunile de îngrijire �i tratament care trebuie s� fie disponibile în Serviciul de S�n�tate. Nu sunt descrise în detaliu maladia în sine sau analizele �i tratamentele necesare pentru aceasta. Aceste aspecte le pute�i discuta cu lucr�torii medicali, adic� cu medicul de familie. În acest ghid ve�i g�si întreb�ri �i r�spunsuri care pot s� v� apar�.

� Asisten�a medical� de care trebuie s� beneficia�i

Tratamentul �i asisten�a medical� de care beneficia�i trebuie s� ia în considera�ie necesit��ile �i preferin�ele Dvs. personale �i ave�i dreptul s� fi�i informa�i pe deplin �i s� lua�i decizii împreun� cu lucr�torii medicali care v� trateaz�. În acest scop, lucr�torii medicali trebuie s� v� ofere informa�ii pe care s� le în�elege�i �i care s� fie relevante pentru starea Dvs. To�i lucr�torii medicali trebuie s� v� trateze cu respect, sensibilitate �i în�elegere �i s� v� explice simplu ce este IRC �i care este tratamentul cel mai potrivit pentru Dvs. Informa�ii pe care le primi�i de la lucr�torii medicali trebuie s� includ� detalii despre posibilele avantaje �i riscuri ale tratamentului. Pute�i s� pune�i cîte întreb�ri dori�i �i v� pute�i schimba hot�rîrea pe m�sura ce maladia progreseaz� sau starea �i condi�ia Dvs. se schimb�. Preferin�a Dvs. pentru un tratament anumit este important� �i medicul care v� trateaz� trebuie s� v� sus�in� alegerea în m�sura posibil�. Tratamentul �i asisten�a medical� de care beneficia�i trebuie s� ia în considerare toate necesit��ile religioase, etnice sau culturale pe care le pute�i avea. Trebuie s� se ia în considerare �i al�i factori suplimentari, cum sunt dezabilit��ile fizice sau de citire, problemele de vedere sau auz, sau dificult��ile de citire sau vorbire.

� Rinichiul normal �i func�iile lui

• Rinichii sunt organe pereche de forma unor boabe de fasole, situate retroperitoneal, de fiecare parte a coloanei vertebrale. La adult fiecare rinichi cînt�re�te circa 150g, avînd lungimea 12cm, l��imea 6-7cm �i grosimea 3cm.

• Func�ia principal� a rinichiului este de a excreta produ�ii catabolismului �i excesul de ap� din sînge. Rinichii filtreaz� circa 200 litri de sînge în fiecare zi �i produc circa 2 litri de urin�. Produ�ii catabolismului se formeaz� în urma proceselor metabolice normale din organism. Rinichii deasemenea joac� un rol important în reglarea nivelelor unor minerale a�a ca: calciu, sodiu �i kaliu din sînge.

• Rinichii produc cî�iva hormoni ce au func�ii importante în organism: � forma activ� a vitaminei D, ce regleaz� absorb�ia calciului �i fosforului din alimente, ducînd la

înt�rirea oaselor � eritropoetina, ce stimuleaz� m�duva osoas� s� produc� celule sangvine ro�ii � renina, regleaz� volumul de sînge �i TA

� Care este diferen�a dintre insuficien�a renal� cronic� �i boala renal� cronic�?

• Insuficien�a renal� apare cînd rinichii par�ial sau complect î�i pierd abilitatea de a func�iona normal

• Aceasta este un pericol deoarece apa, produ�ii catabolismului �i substan�ele toxice se re�in în organism, fiind în condi�ii normale excretate de c�tre rinichi.


45

• Deasemenea IRC cauzeaz� �i alte probleme a�a ca anemia, HTA, acidoza, dereglarea colesterolului, acizilor gra�i, patologii osoase.

• Boala renal� cronic� (BCR) este o suferin�� cu pierderea treptat� �i, de obicei, permanent� a func�iei renale în timp. Aceasta se petrece treptat, de obicei de la cîteva luni pîn� la cî�iva ani.

• BCR se divizeaz� în 5 stadii de severitate (vezi tabelul 1). Stadiul 5 IRC este stadiul final a patologiei renale, cînd func�ia rinichilor este pierdut� total sau practic total �i pacientul necesit� dializ� sau transplant pentru a supravie�ui. Tabelul 1. Stadiile BCR

Stadiul Descrierea RFG ml/min/1,73m2 1 Afectare renal� cu filtra�ia normal� sau crescut� Mai mult de 90

2 Sc�derea u�oar� a func�iei renale 60-89

3 Sc�derea moderat� a func�iei renale 30-59

4 Sc�derea sever� a func�iei renale 15-29

5 Insuficien�� renal� ce necesit� dializ� sau transplant Mai pu�in de 15

Not�: RFG: este rata filtra�iei glomerulare - un indice de m�surare a func�iei renale.

� Care sunt cauzele BCR? • Glomerulonefrita - este inflama�ia �i afectarea sistemului de filtrare a rinichilor, fiind cauza

insuficien�ei renale cea mai des întîlnit� în RM • Diabetul zaharat tip I �i II cauzeaz� nefropatia diabetic� ce este o cauz� de IRC • Tensiunea arterial� înalt� necontrolat� poate afecta rinichiul în timp • Boala polichistic� renal� este un exemplu de o cauz� ereditar� a BCR • Folosirea analgeticelor a�a ca: acetaminofen �i ibuprofen regulat, timp îndelungat poate cauza

nefropatia analgezic� ce reprezint� o cauz� a BCR. Alte medicamente de asemenea pot afecta rinichii.

• Ateroscleroza poate duce la apari�ia nefropatiei ischemice, care este o alt� cauz� a afect�rii renale progresive.

• Obstruc�ia c�ilor urinare de c�tre calculi, adenom de prostat�, stricturi sau tumori de asemenea pot cauza patologie renal�.

• Alte cauze a BCR sunt infec�ia HIV, folosirea drogurilor, amiloidoza, calculii renali, infec�iile cronice renale �i unele tumori.

� Aten�ie! Dac� Dvs. ave�i una din urm�toarele condi�ii atunci sunte�i în grupul de risc crescut pentru dezvoltarea BCR. În aceste condi�ii apare necesitatea monitoriz�rii regulate a func�iei renale.

� Diabetul zaharat tip I �i II � Hipertensiunea arterial� � Nivelul colesterolului crescut � Patologie cardiac� � Patologie hepatic� � Patologie renal� � Amiloidoza � Lupus eritematos sistemic


46

� Patologii vasculare a�a ca: arterita, vasculita sau displazia fibromuscular� � Reflux vezico-ureteral � Probleme ale articula�iilor �i mu�chilor ce necesit� folosirea regulat� a preparatelor

antiinflamatorii � Istoric familiar de patologie renal�.

� Care sunt simptomele BCR?

• BCR are o evolu�ie lent� si prezint� pu�ine semne si simptome în fazele de debut. Din acest motiv, numero�i pacien�i cu BCR nu sunt con�tien�i de prezen�a bolii decît dup� ce func�ia renal� este redus� la 25% din valorile normale. Printre cauzele comune ale BCR se num�r� hipertensiunea arterial� si diabetul.

• BCR poate fi prezent� mul�i ani înainte de apari�ia simptomelor. Dac� un pacient prezint� risc de BCR, efectuarea cu regularitate a analizelor de sînge �i urin� contribuie la depistarea precoce a bolii. In lipsa unei supravegheri medicale, simptomele pot trece neobservate pîn� cînd afectarea renal� este ireversibil�.

• Unele simptome, precum oboseala, pot fi prezente mult timp, dar, întrucît se instaleaz� treptat, nu sunt remarcate.

• Unele semne si simptome sunt evidente: � urina tulbure sau de culoare închis� � prezen�a sîngelui în urin� (hematurie) � mic�iuni frecvente, in special noaptea � cantitate redus� de urin� � durere sau dificult��i în timpul mic�iunii

• Alte simptome sunt mai pu�in evidente, dar sunt direct legate de incapacitatea rinichilor de a elimina toxinele si lichidele în exces din organism: � edeme ale pleoapelor, membrelor superioare �i inferioare � hipertensiune arterial� � oboseal� � anorexie (pierderea apetitului) � gre�uri �i v�rs�turi � pierdere inexplicabil� în greutate � prurit (mînc�rimi) persistent �i generalizat � crampe musculare � cefalee (dureri de cap)

• Pe m�sur� ce BCR se agraveaz�, iar toxinele se acumuleaz� în sînge, pot s� apar� crize epileptice �i confuzie mental�.

� Cînd trebuie s� v� adresa�i la medic?

Aten�ie! � Unele semne �i simptome pot sugera apari�ia complica�iilor BCR. Adresa�i-v� la medic dac� a�i

observat oricare din urm�toarele simptome:

� Schimb�ri în nivelul energiei �i puterii � Dispnee � Gre�uri �i vome � Dureri severe articulare �i osoase � Prurit � Echimoze


47

Aten�ie! � Dac� ave�i diabet zaharat, hipertensiune arterial� sau patologie renal�, adresa�i-v� la medic în

caz c� suspecta�i sau sunte�i îns�rcinat�. � Adresa�i-v� la medic pentru monitorizarea �i tratamentul patologiilor cronice a�a ca diabetul

zaharat, hipertensiunea arterial� �i colesterolul crescut. � Unele semne �i simptome reprezint� posibilitatea dezvolt�rii complica�iilor severe a BCR �i e

necesar� vizita urgent� la cel mai apropiat spital, în sec�ia de urgen��: � Somnolen�� pronun�at� sau dificultate în trezire � Pierderi de cuno�tin�� Dureri în torace � Gre�uri �i vome severe � Hemoragie sever� � Sl�biciune pronun�at�

� Care sunt testele �i examenele pentru BCR?

� Pacien�ii cu diabet zaharat vor efectua un test urinar anual pentru m�surarea cantit��ilor mici de proteine din urin� (microalbuminurie). Acest test poate depista precoce afectarea rinichiului cauzat� de diabet zaharat (nefropatie diabetica).

� In cazul unei suspiciuni de BCR, se efectueaz� analize de sînge si urin�, pentru depistarea nivelelor crescute de reziduuri din sînge, precum ureea si creatinina.

� Calcularea RFG este important� pentru aprecierea stadiului BCR: laboratorul sau medicul poate calcula RFG în baza analizelor de sînge.

� Este important s� se aprecieze nivelul electroli�ilor �i balan�a acido-bazic�.

� Examene complementare: � Ecografia – indic� forma si structura rinichilor �i pune in eviden�� o eventual� obstruc�ie a

c�ilor urinare ce poate cauza BCR � Tomografia computerizat� �i rezonan�a magnetica nuclear� – permite vizualizarea mai

detaliate ale organelor interne, inclusiv ale rinichilor � Biopsia renal� – permite examenarea morfologic� a �esutului renal.

� Care este tratamentul BCR? • Primele m�suri recomandate pacien�ilor cu BCR sunt modific�rile regimului alimentar, în

special reducerea aportului de proteine, pentru a încetini acumularea reziduurilor în organism �i pentru a limita gre�urile �i v�rs�turile asociate BCR. Medicul nutri�ionist poate ajuta pacien�ii s� adopte un regim adecvat, care s� �in� seama de bolile subiacente.

• Întrucît func�ia rinichilor de eliminare a reziduurilor din organism este diminuat�, rezultatul este fie o concentra�ie prea mare de electroli�i (calciu, natriu si kaliu), fie o eliminare prematur� a acestor elemente. Analizele sangvine periodice permit m�surarea acestor concentra�ii pentru depistarea unui eventual dezechilibru electrolitic.

• Regimul hipoproteic este recomandat persoanelor care sufer� de BCR pentru a preveni progresia deterior�rii renale. Dieta este uneori bazat� �i pe o restric�ie a aporturilor de sodiu si de kaliu. Pentru unii bolnavi, restric�ia lichidelor poate fi de asemenea necesar�. Iar dac� BCR este înso�it� de diabet zaharat, se recomand� �i un regim hipoglucidic.

• La persoanele care sufer� de afec�iuni renale majoritatea caloriilor trebuie s� provin� din carbohidrati complexi.


48

� Obiectivele regimului: � încetinirea progresiei bolii � reducerea fosfatemiei si a acidozei � diminuarea reten�iei azotate � controlarea tensiunii arteriale � ob�inerea unei st�ri de nutri�ie adecvate

• Regimul este o parte esen�ial� in tratamentul BCR deoarece: � aportul de proteine este limitat pentru a întîrzia progresia deterior�rii renale � aportul de sodiu poate fi redus pentru a optimiza controlul presiunii sangvine �i pentru a evita

reten�ia de ap� � aportul de kaliu poate fi redus în cazul în care nu este excretat în mod eficient �i se g�se�te în

cantit��i mari în sînge (hiperkaliemie) � aportul hidric este limitat doar in condi�iile unei reten�ii de ap� în organism

• Nivelurile de calciu �i fosfor sunt de asemenea atent monitorizate. Dac� nivelul sangvin al acestor minerale nu este corespunz�tor, atunci aporturile alimentare trebuie modificate.

• Dieta hipoproteic� poate fi deficitar� în: � unii aminoacizi esen�iali � vitamine: B1, B6, B12 � minerale: calciu si fier

• Atunci cînd afec�iunea renal� este în stadiu avansat, dieta hipoproteic� poate duce la malnutri�ie �i trebuie urmat� doar sub supraveghere medical�.

� Aportul de proteine in BCR • Dietele hipoproteice pot preveni sau încetini progresia unor afec�iuni renale. Cantitatea de

proteine consumate este bazat� pe gradul de afectare a rinichilor. • Aportul proteic se calculeaz� prin m�surarea cantit��ii de proteine (�i a produselor rezultate în

urma cataboliz�rii lor) din sînge, precum �i prin alte teste de laborator. Aportul recomandat de proteine intr-un regim hipoproteic este de 0,6g/kg/zi, minimul de proteine 25-30 g/zi.

• La persoanele care sufer� de o afec�iune renal� (precum sindromul nefrotic) care duce la pierderea unei cantit��i mari de proteine prin urin�, restric�ia proteic� este nesemnificativ� - 1g/kg/zi.

Foaia de echivalen�� proteic� 5 g proteine: = 1 ou = 25 g carne sau pe�te = 15 g brînz� = 60 g pîine = 40 g paste f�inoase = 75 g orez = 200 g cartofi

Aten�ie! � Pacien�ii care urmeaz� un regim de restric�ie proteic� trebuie evalua�i de c�tre medicul

nutri�ionist, deoarece riscul de malnutri�ie �i anorexie este apreciabil in cadrul IRC.


49

� Aportul de minerale si vitamine

Sodiul

• Aporturile de sodiu depind de tipul de insuficien�a renal�. În cazul utiliz�rii unui medicament care con�ine cortizon, regimul trebuie s� fie relativ s�rac în sare �i zah�r. Atunci cînd pacientul efectueaz� �edin�e de hemodializ�, restric�ia sodic� este mai pu�in important�. Limitarea aportului de sodiu contribuie la controlarea hipertensiunii arteriale �i la evitarea insuficien�ei cardiace congestive.

• În general, aportul de sodiu nu trebuie s� scad� sub 2 g pentru fiecare 100 ml de diurez�. Restric�ia total� �i brusc� de sodiu poate duce la deshidratare extracelular�.

Kaliul

• Aporturile de kaliu vor fi normale atît timp cît diureza este peste 1000 ml/24h. Tendin�a de hiperkaliemie (cre�terea anormala a nivelului de kaliu) apare în stadiile avansate ale BCR. Combaterea hiperkaliemiei: � evitarea alimentelor bogate în kaliu: fructe uscate, ciocolata, berea, orezul, pîinea, unele

specii de pe�ti, ou�le, carnea, brînza, laptele. � administrarea unor medicamente hipokalemiante (care mic�oreaz� nivelul kaliului) � hemodializa

Fosforul

• Aportul de fosfor poate fi limitat prin reducerea consumului de lactate. Dar, pentru a preveni bolile osoase, trebuie administrate suplimente de calciu si vitamina D, în scopul de a controla echilibrul dintre calciu �i fosfor din organism.

Calciul

• Aporturile de calciu trebuie suplimentate în cazul unei hiperkaliemii (datorit� faptului c� acest mineral se g�se�te în unele legume proaspete bogate în kaliu care trebuie evitate). Necesarul zilnic al unui adult este estimat la 1 g/zi. �inînd cont de regimul urmat de pacien�ii cu BCR, este necesar� suplimentarea cu 1 g de calciu, al�turi de vitamina D.

• Suplimentele de magneziu nu sunt recomandate, deoarece pot cre�te nivelul seric al acestui mineral la pacien�ii cu afec�iuni renale. În schimb, suplimentele de fier sunt importante, deoarece majoritatea pacien�ilor cu afec�iuni renale în stadiu avansat sufer� �i de anemie sever�. Doza va fi prescris� de medic.

Vitaminele

• Suplimentarea cu vitamine depinde de restric�iile alimentare precum �i de afectarea rinichilor. Necesarul de vitaminele A, E �i K sunt acoperite de obicei prin alimenta�ie. Aportul de vitamina C �i de vitaminele din grupul B este recomandat în doze obi�nuite înainte de ini�ierea dializei.

� Consumul de lichide • Restric�ia lichidelor depinde de reten�ia de ap�, de nivelul sodiului din diet�, de utilizarea

diureticelor �i de prezen�a insuficien�ei cardiace congestive. • Aporturile hidrice trebuie s� fie adaptate la volumul diurezei (cantitatea de urin� emis� de

bolnav), la care se adaug� cantitatea de ap� pierduta (prin diaree, v�rs�turi, transpira�ie, etc.). Astfel, calculul se face ad�ugînd 500 ml la volumul diurezei. Adaptarea volumului de lichide se face prin cînt�rire zilnic�, m�surarea diurezei �i prin controlul edemelor.

• Lichidele se administreaz� frac�ionat, în por�ii mici (inclusiv noaptea) pentru a preveni cre�terea TA.


50

� Aportul caloric • In general se recomand� un aport de cca 35 kcalorii la kg corp pe zi, adic� de aproximativ 1500

kcalorii la femei �i 2200 -3000 kcalorii pe zi la b�rba�i. • Cea mai mare parte a aportului caloric va fi reprezentat� de glucide, sub forma de dulciuri

concentrate (300 – 400 g/zi), la care se adaug� paste f�inoase, legume �i fructe (aten�ie la con�inutul în kaliu!).

• Aportul de lipide va fi de 1 g/kgc/zi, reprezentate în special de acizi gra�i nesatura�i, care au un efect de diminuare a progresiei deterior�rii renale.

� Alte m�suri importante pe care le pute�i lua sunt:

• Respectarea minu�ioas� a tratamentului prescris pentru controlul tensiunii arteriale �i/sau diabetului zaharat

• Renun�area la fumat • Mic�orarea masei corporale, dac� este necesar

� Tratamentul medical al BCR are cîteva �inte:

• Încetinirea progres�rii BCR • Tratamentul factorilor cauzali �i declan�atori • Tratamentul complica�iilor BCR • Înlocuirea func�iei renale pierdute • Dac� deteriorarea func�iei renale continu� în ciuda tratamentului instituit, se recurge la dializ�

sau transplant renal. � Dializa supline�te func�ia renal� diminuat�, cu ajutorul unei membrane, ce joac� rolul de filtru,

pentru a elimina reziduurile �i excesul de lichide din organism. Alegerea unei metode de dializ� (peritoneal� sau hemodializ�) depinde de gravitatea insuficien�ei renale.

� In dializa peritoneal�, membrana natural� a cavit��ii abdominale, numit� peritoneu, joac� rolul de filtru. Cu ajutorul unui cateter (tub flexibil de mici dimensiuni), plasat permanent în abdomen, se introduce în cavitatea abdominal� o solu�ie numit� dializat. Dup� un anumit timp, dializatul (înc�rcat cu reziduurile �i lichidele în exces, care traverseaz� membrana peritoneului) este înlocuit cu un dializat proasp�t. Dializa peritoneal� poate fi efectuat� în mod continuu, în cicluri. În majoritatea cazurilor, este efectuat� la domiciliu, de c�tre pacient sau un membru al familiei. Este efectuat� zilnic, fie repetînd ciclul la fiecare 6 ore, sau doar o dat� pe zi, întroducînd dializatul seara �i retr�gîndu-l dimineata.

� Hemodializa este o interven�ie ce trebuie practicat� în spital. Metoda utilizeaz� un dializor (o membran� semipermeabil�) pentru a filtra sîngele �i a elimina reziduurile �i excesul de lichide. Sîngele pacientului este pompat in dializor, care serve�te drept filtru. La fel ca �i în cazul dializei peritoneale, reziduurile �i excesul de lichide traverseaz� membrana �i r�mîn în dializat. Sîngele astfel epurat se întoarce în organism. Hemodializa este mai rapid� decît dializa peritoneal� �i, în general, ciclul se termin� în 4 ore. Ea este repetat� de aproximativ 3 ori pe s�pt�mîn�.

� Pentru unii pacien�i cu IRC, transplantul renal este singura solu�ie. Persoanele ce pot beneficia de un transplant sunt cele ale c�ror insuficient� renal� este cauzat� de hipertensiune, de infec�ii sau de diabet. In general, transplantul renal nu este practicat la pacien�ii cu insuficien�� cardiac�. Rinichiul transplantat poate proveni de la un donator viu, o rud� în general, sau de la o persoan� care a decedat de curînd �i care a acceptat s�-�i doneze organele.1 Dup� un transplant renal reu�it �i cu îngrijiri medicale adecvate, pacientul poate duce o via�� activ�, relativ normal�.

1 Conform „ legii nr. 42 din 06.03.2008 privind transplantul de organe, �esuturi �i celule umane”


51

� Care sunt urm�torii pa�i? • Dac� suferi�i de BCR medicul d-voastr� v� va recomanda un regim regulat de vizite la medic:

� În timpul acestor vizite vor fi evaluate statutul rinichilor �i starea general� a Dvs. � Se vor efectua teste regulate ale urinei �i sîngelui, de asemenea examene imagistice la

necesitate � Care sunt m�surile de prevenire a BCR?

• Prevenirea trebuie început� înainte de apari�ia semnelor de insuficien�� renal�. Persoanele cu risc crescut de BCR trebuie sensibilizate asupra poten�ialelor riscuri. In plus, ele trebuie informate în leg�tur� cu semnele de alarm� ale insuficientei renale.

• BCR nu poate fi vindecat�, dar complica�iile sale pot fi reduse in condi�iile aplic�rii unor m�suri preventive: � m�surarea regulat� a tensiunii arteriale � respectarea cu stricte�e a tratamentelor recomandate pentru bolile cronice – diabet zaharat,

lupus, HTA � renun�area la fumat - la diabetici, tabagismul poate accelera afectarea vaselor sangvine mici � evitarea folosirii excesive a medicamentelor eliberate f�r� re�et� � tratarea prompt� a infec�iilor urinare sau a oric�rei afec�iuni ale c�ilor urinare


52

BIBLIOGRAFIE

1. (1) KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease. (2) 2007 update of hemoglobin target. National Kidney Foundation - Disease Specific Society. 1997 (updated 2006 May; addendum released 2007 Sep). Original guideline: 145 pages; addendum: 60 pages. NGC:006019

2. American Society of Nephrology Clinical practice guideline on shared decision-making in the appropriate initiation of and withdrawal from dialysis2.

3. Anaemia management in chronic kidney disease. A national clinical guideline for management in adults and children. National Collaborating Centre for Chronic Conditions - National Government Agency [Non-U.S.]. 2006. 172 pages. NGC:005249

4. Chronic kidney disease in adults: UK guidelines for identification, management and referral. London: Royal College of Physicians, 20063

5. Clinical practice guideline on shared decision-making in the appropriate initiation of and withdrawal from dialysis4.

6. Clinical practice guidelines for managing dyslipidemias in chronic kidney disease. National Kidney Foundation - Disease Specific Society. 2003 Apr. 91 pages. NGC:003133

7. Detection of chronic kidney disease in patients with or at increased risk of cardiovascular disease. A science advisory from the American Heart Association Kidney and Cardiovascular Disease Council; the Councils on High Blood Pressure Research, Cardiovascular Disease in the Young, and Epidemiology and Prevention; and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group: Developed in Collaboration With the National Kidney Foundation. American Heart Association - Professional Association National Kidney Foundation - Disease Specific Society. 2006 Sep 5. 5 pages. NGC:005478

8. Diagnosis and management of adults with chronic kidney disease. Michigan Quality Improvement Consortium - Professional Association. 2006 Nov. 1 page. NGC:005685

9. European Best Practice Guidelines Expert Group on Hemodialysis, European Renal Association. Nephrol. Dial Transplant 2002;17(Suppl 7):1–111.

10. K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. National Kidney Foundation - Disease Specific Society. 2005 Apr. 153 pages. NGC:004281

11. K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. National Kidney Foundation - Disease Specific Society. 2004 May. 290 pages. NGC:003985

12. KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for diabetes and chronic kidney disease. National Kidney Foundation - Disease Specific Society. 2007 Feb. 179 pages. NGC:005653

13. Levey AS, Eckardt KU, Thukamoto Z et al. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improvement Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005; 67(6): 2089-2100

14. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39(Suppl 2):S1–246.

15. Néphropathie chronique grave. Guide ALD [En: Chronic kidney failure]5 2 http://jasn.asnjournals.org/cgi/reprint/11/7/1340 3 http://www.renal.org/CKDguide/full/UKCKDfull.pdf 4 http://jasn.asnjournals.org/cgi/content/full/11/7/1340 5 http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_565906/ald-n19-nephropathie-chronique-grave


53

16. Oxford Textbook of Clinical Nephrology St.Cameron, A.Davison, Oxford University Press 1992 17. Prevention of progression of kidney disease: dietary protein restriction. Caring for Australasians

with Renal Impairment - Disease Specific Society. 2006 Apr. 16 pages. NGC:005861 18. Renal failure. American College of Radiology - Medical Specialty Society. 1995 (revised 2005).

8 pages. NGC:004615 19. Stigant C., Stevens L., Levin A. Nephrology: 4. Strategies for the care of adults with chronic

kidney disease. CMAJ June 10, 2003; 168 (12), p.1553-1560 20. Treatment of Adults and Children with renal failure. Standarts and audit measures. Third edition.

August 2002. Royal College of Physicians of London and the Renal Association 21. Ursea N. Manual de nefrologie. Editura Funda�ia Rinichiului, Bucure�ti 2001 22. Ursea N. Tratat de Nefrologie. Editura Artprint, Bucure�ti 1994, p. 1495-1615 23. �� .�., �� .�. , �� .�. �� ! "��#�� $�� "��%�&��:

�� $' ��"�%��#�� %�(��! )��(�$��* ��%�+�� (��. ,�"��%�&�!, #�� 12 � 1, 2008, $.7-13.

24. -��$�* �. �. . �/��%�&�! )��(�$��* �(�(��* ��/�$#�#�(��$#� � ��&��+��! $ ��%�+��* ��/��$��* ��0� �� #��%1�') $�$#�!��!) (&��/��%�+ � ��$�/�� (��) . ��#��"��# ��/�/�#� ��/��$��) ��2�. �� 1988.

INSUFICIEN A RENAL CRONIC LA ADUL I - old.ms.mdold.ms.md/_files/2327-insuficienta%20renala.pdf ·...

Documents

Transcript of INSUFICIEN A RENAL CRONIC LA ADUL I - old.ms.mdold.ms.md/_files/2327-insuficienta%20renala.pdf ·...