REFLUXUL VEZICO-URETERAL LA COPIL -...

Protocol clinic naional Refluxul vezico-ureteral la copil, Chiinu 2008

1

MINISTERUL SNTII

AL REPUBLICII MOLDOVA

REFLUXUL VEZICO-URETERAL

LA COPIL

Protocol clinic naional

Chiinu 2008


2

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT 3

PREFA 3

A. PARTEA INTRODUCTIV 3 A.1. Diagnosticul 3 A.2. Codul bolii (CIM 10) 4 A.3. Utilizatorii 4 A.4. Obiectivele protocolului 4 A.5. Data elaborrii protocolului 4 A.6. Data urmtoare revizuiri 4 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului: 4 A.8. Definiiile folosite n document 5 A.9. Informaia epidemiologic 6

B. PARTEA GENERAL 7 B.1. Nivel de asisten medical primar 7 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (chirurg-pediatru, urolog-pediatru) 9 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc 11

C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT 13 C.1.1. Algoritmul general de conduit al pacientului cu RVU 13 C.1.2. Algoritmul general de tratament al pacientului cu RVU 14

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR 15 C.2.1. Clasificarea 15 C.2.2. Etiologia RVU 15 C.2.3. Factorii de risc 15 C.2.4. Screening-ul RVU 16 C.2.5 Conduita pacientului cu RVU 16

C.2.5.1 Anamneza 16 C.2.5.2 Manifestrile clinice 17 C.2.5.3. Investigaii paraclinice 18 C.2.5.4 Diagnosticul diferenial 20 C.2.5.5. Criteriile de spitalizare 22 C.2.5.6 Tratamentul 22

C.2.5.6.1 Tratamentul conservativ 22 C.2.5.6.2 Tratamentul chirurgical 23

C.2.5.6.2.1 Etapa preoperatorie 23 C.2.5.6.2.2. Intervenia chirurgical 24 C.2.5.6.2.3. Etapa postoperatorie 24

C.2.5.7. Supravegherea pacienilor 25 C.2.6. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) 25

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI 25

D.1. Instituiile de asisten medical primar 25 D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator 26 D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de urologie ale spitalelor municipale i republicane 26

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUI 27

ANEXE 29 Anexa 1. Informaie pentru pacient cu reflux vezico-ureteral 29

BIBLIOGRAFIE 30


3

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AMP asistena medical primar AM Academia de tiine a Moldovei ECG electrocardiograma i.m. intramuscular i.v. intravenos IRC Insuficiena renal cronic MS RM Ministerul Sntii al Republicii Moldova MUO megaureterohidronefroza obstructiv RVU refluxul vezico-ureteral UIV urografia intravenoas USG ultrasonografie USMF Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

PREFA

Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii Catedrei Chirurgie, Anesteziologie i Reanimare Pediatric i Catedrei Ortopedie, Traumatologie, Chirurgie, Anesteziologie Pediatric a Facultii de Perfecionare a Medicilor a USMF Nicolae Testemianu, Clinicii de Urologie Pediatric a Centrului Naional tiinifico-practic Chirurgie Pediatric Academician Natalia Gheorghiu, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional.

Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind RVU la copil i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV

A.1. Diagnosticul: Refluxul vezico-ureteral la copil

Exemple de diagnostic clinic:

1. Anomalie congenital de dezvoltare. Reflux vezico-ureteral uni- sau bilateral gr. I-II. Pielonefrit cronic recidivant.

2. Anomalie congenital de dezvoltare. Reflux vezico-ureteral uni- sau bilateral gr. II-III. Pielonefrit cronic recidivant.

3. Anomalie congenital de dezvoltare. Reflux vezico-ureteral uni- sau bilateral gr. III-IV. Pielonefrit cronic recidivant.

4. Anomalie congenital de dezvoltare. Reflux vezico-ureteral uni- sau bilateral gr. IV-V. Pielonefrit cronic recidivant. Insuficien renal cronic.


4

A.2. Codul bolii (CIM 10): Q62.7

A.3. Utilizatorii:

Oficiile medicilor de familie (medici de familie, asistente medicale de familie); Centrele de sntate (medici de familie); Centrele medicilor de familie (medici de familie); Instituiile/seciile consultative (medici urologi-pediatri); Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, urologi-pediatri); Seciile de chirurgie pediatric, reanimare i terapie intensiv ale spitalelor raionale;

municipale (urologi-pediatri, pediatri, reanimatologi) Seciile de urologie pediatric, reanimare i terapie intensiv ale spitalelor republicane

(urologi-pediatri, reanimatologi).

Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Obiectivele protocolului:

1. A mbunti diagnosticarea pacienilor cu RVU.

2. A mbunti tratamentul pacienilor cu RVU.

3. A reduce rata complicaiilor prin IRC la pacienii cu RVU.

A.5. Data elaborrii protocolului: august 2008

A.6. Data urmtoarei revizuiri: august 2010

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului:

Numele Funcia deinut Dr. Eva Gudumac, academician AM, doctor habilitat n medicin, profesor universitar, Om emerit

director Clinic Chirurgie Pediatric n Centrul Naional tiinifico-practic Chirurgie Pediatric Academician Natalia Gheorghiu, ef Catedr Chirurgie, Anesteziologie i Reanimare Pediatric USMF Nicolae Testemianu, specialist principal n chirurgie pediatric al MS RM

Dr. Boris Curajos, doctor habilitat n medicin, profesor universitar

director Clinic Urologie Pediatric n Centrul Naional tiinifico-practic Chirurgie Pediatric Academician Natalia Gheorghiu

Dr. Jana Bernic, doctor habilitat n medicin, confereniar universitar

confereniar universitar, Catedra Ortopedie, Traumatologie, Chirurgie i Anesteziologie Pediatric FPM, USMF Nicolae Testemianu

Dr. Anatol Curajos, medic urolog clinica de Urologie Pediatric n Centrul Naional tiinifico-practic Chirurgie Pediatric Academician Natalia Gheorghiu

Dr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare


5

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:

Denumirea instituiei Persoana responsabil - semntura

Catedra Chirurgie, Anesteziologie i Reanimare Pediatric, USMF Nicolae Testemianu

Comisia tiinifico-Metodic de profil Chirurgie

Societatea Urologilor din RM Asociaia Medicilor de Familie din RM

Asociaia Chirurgilor Pediatri din RM

Agenia Medicamentului Consiliul de experi al MS RM Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.8. Definiiile folosite n document

Refluxul vezico-ureteral se definete prin pasajul retrograd, al urinei din vezic n ureter. Acest proces expune bazinetul la o presiune mult mai mare din vezica urinar, produs n cursul miciunii i faciliteaz pasajul bacteriilor din vezica urinar n rinichi. Este una din cele mai frecvente forme de dereglare a urodinamicii la copii (aproximativ la 35 % din bolnavii cu pielonefrit), care condiioneaz modificri destructive n parenchimul renal ca rezultat a progresrii pielonefritei cronice. RVU se refer la uropatiile obstructive [2, 3, 6]. O serie de studii au demonstrat o relaie cauzal ntre RVU i dezvoltarea de cicatrici renale sau a nefropatiei de reflux [5].

Copii: persoane cu vrsta egal sau mai mic ca 18 ani. Afeciunea este de dou ori mai frecvent la fete dect la biei, cuprinde mai des vrstele ncepnd cu nou-nscui - 3 ani, i 4 ani-15 ani, mai rar sunt implicai copiii de 18 ani.

Screening: Examinarea copiilor n scop de evideniere a patologiei, orice modificare a funciei renale i aspectul radiologic trebuie s determine consultaia urologului sau chirurgului. Screening-ul refluxului vezico-ureteral: Simptomele sunt necaracteristice. Ele se datoreaz infeciei urinare asociate:

piurii repetate; uroculturi pozitive; stri febrile, paloare, hipotrofie; dureri abdominale.

Recomandabil: nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual.


6

A.9. Informaia epidemiologic

RVU constituie una din cele mai frecvente patologii n urologia pediatric. Incidena RVU la copii se situeaz ntre 17-40 %, cu o medie de 21 % din toate anomaliile ale aparatului urogenital. Cnd infecia tractului urinar constituie o indicaie pentru investigare, RVU este descoperit n 29 50 % dintre copii [1,7]. Este important de menionat c incidena RVU scade cu vrsta, la sugari RVU e frecvent asociat cu infecia a tractului urinar. Odat cu creterea copilului, ureterul submucos se alungete i raportul ntre lungimea tunelului submucos i diametrul ureterului crete, fcnd mai puin probabil alterarea mecanismului natural antireflux.

S-a observat un risc sporit de RVU la copiii provenii din aceeai familie. n 1955 Stephens a artat pentru prima dat existena RVU la gemeni. De atunci, numeroase studii au demonstrat riscul semnificativ al RVU la membrii familiei unui pacient cu reflux. Acest risc variaz ntre 27 33 %, motiv pentru care s-a sugerat ca fraii (n special cei sub 2 ani ) ai unui pacient cu RVU s fie supui unor investigaii sistematice. Secundar RVU poate apare hipertensiune arterial (n 2,4 %), afectarea funciei renale i insuficiena renal terminal . n studii europene, RVU este ntlnit la 17 % din toi pacienii internai cu insuficien renal terminal. RVU poate fi clasificat n primar i secundar [8, 9]. RVU primar condiionat de insuficiena maturizrii structurilor anatomice n poriunea ostiumului ureteral:

Insuficiena muchilor longitudinali, poriunii submucoase a ureterului. Scurtarea poriunii submucoase a ureterului. Ectopia ostiumurilor ureterale. Lateralizarea ostiumului ureteral. Dedublarea sistemului pieloureteral (legea Weigert- Meyer). Ureterocel. Diverticul al vezicii urinare RVU secundar: Cistita cronic. Disfuncia neurogen a vezicii urinare. Obstrucia infravezical.


7

B. PARTEA GENERAL

B.1. Nivel de asisten medical primar Descriere (msuri)

Motivele (repere)

Paii (modaliti i condiii de realizare)

I II III 1. Screening-ul RVU

C.2.3, C.2.4.

Screening-ul permite depistarea precoce a patologiei cilor urinare la copii [2, 5]. Examinarea prin ultrasonografie a gravidelor permite depistarea malformaiilor sistemului reno-urinar n perioada prenatal [5]

Obligatoriu USG gravidelor USG sistemului urinar la copii practic sntoi

la vrsta de 1 lun i repetat la 1 an (CMF) USG sistemului urinar la copii cu factori de

risc pentru dezvoltarea RVU (CMF) (tabelul 1, caseta 4)

2. Diagnosticul 2.1.Diagnosticul preliminar al patologiei reno-urinare

C.2.5.1. C.2.5.4.

Diagnosticarea precoce a formelor asimptomatice ale RVU permite iniierea tratamentului i reducerea evoluiei nefavorabile a procesului de sclerozare a parenchimului renal smochin uscat, cu instalarea progresiv a insuficienei renale cronice [16]

Obligatoriu:

Anamneza (casetele 5, 6, 7) Examenul obiectiv (casetele 8, 9) Examenul de laborator (tabelul 2)

analiza general a sngelui urina sumar

USG sistemului urinar (CMF) (tabelul 2) Diagnosticul diferenial (tabelul 3) La necesitate: proba Niciporenco (tabelul 2)

Deciderea consultaiei specialitilor i/sau spitalizrii

C.2.5.5.

Obligatoriu:

Toi copii cu suspiciune la RVU necesit consultaia medicului specialist urolog pediatru (caseta 10)

Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 11) Algoritmul C.1.1.


8

I II III 3. Tratamentul

3.1. Tratament simptomatic

C.2.5.6.1.

Tratament conservativ la pacieni se indic cu scop de nlturare a focarului de infecie i prevenirea complicaiilor [16,17,18]

Tratamentul se va efectua n comun cu medicii

specialiti urologi, nefrologi

La necesitate:

Tratamentul infeciei urinare (casetele 12-14) Algoritmul C.1.2.

4. Supravegherea

C.2.5.7.

Va permite depistarea semnelor de progresare a procesului de destrucie i inflamator n rinichi [15]

Obligatoriu:

Dispensarizarea se va face n comun cu medicul specialist urolog-pediatru conform planului ntocmit (caseta 21)


9

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (chirurg-pediatru, urolog-pediatru) Descriere (msuri)

Motivele (repere)


I II III 1. Screening-ul RVU

C.2.4.

Screening-ul permite depistarea precoce a patologiei cilor urinare la copii [2, 5]

Recomandabil: USG sistemului urinar la copii practic sntoi la vrsta de 1 lun i repetat la 1 an

USG sistemului urinar la copii cu factori de risc pentru dezvoltarea RVU

(tabelul 1, caseta 4) 2. Diagnosticul

2.1. Confirmarea patologiei reno-urinare

C.2.5.1. C.2.5.4.

Diagnosticarea precoce a formelor asimptomatice ale RVU permite iniierea tratamentului i reducerea evoluiei nefavorabile a procesului de sclerozare a parenchimului renal smochin uscat, cu instalarea progresiv a insuficienei renale cronice [6,16]

Obligatoriu:

Anamneza (casetele 5,6,7) Examenul obiectiv (casetele 8,9) Examenul de laborator (tabelul 2) USG sistemului urinar

(tabelul 2)

Diagnosticul diferenial (tabelul 3) Algoritmul C.1.1.

Recomandabil: Cistomanometria Examenul radiologic Consultaia altor specialiti (pediatru,

nefrolog, fizioterapeut etc.) Analiza biochimic a sngelui (ureea,

creatinina, K, Na) Examen preoperator

(tabelul 2)


10

I II III Selectarea metodei de tratament: staionar/ambulator C.2.5.5.

Pacienii cu RVU gr. I-II confirmat radiologic necesit tratament conservativ simptomatic

Obligatoriu:

Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 11) 3. Tratamentul

3.1. Tratament conservativ simptomatic

C.2.5.6.1.

Tratament conservativ la pacieni se indic cu scop de nlturare a focarului de infecie i prevenire a complicaiilor [7,9,10]

La necesitate:

Tratamentul conservativ (casetele 12-14)

Algoritmul C.1.2.

3.2. Monitorizarea copiilor cu RVU pe parcursul bolii

Obligatoriu:

Examenul ecografic n dinamic (dup 3 i 6 luni)

4. Supravegherea

C.2.5.7.

Va permite depistarea semnelor de progresare a procesului de destrucie i inflamator n rinichi [13-16]

Obligatoriu:

Dispensarizarea se va face n comun cu medicul de familie conform planului ntocmit (caseta 21)


11

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc Descriere (msuri)

Motivele (repere)


I II III 1. Diagnosticul

2.1.Confirmarea RVU

C.2.5.1. C.2.5.4.

Diagnosticarea precoce a formelor asimptomatice ale RVU permite iniierea tratamentului i reducerea evoluiei nefavorabile a procesului de sclerozare a parenchimului renal smochin uscat, cu instalarea progresiv a insuficienei renale cronice [6,16]

Obligatoriu:

Anamneza (casetele 5,6,7) Examenul obiectiv (casetele 8,9) Examenul de laborator (tabelul 2) USG sistemului urinar

(tabelul 2)

Examenul endoscopic Cistomanometria Examenul radiologic

(tabelul 2)

Diagnosticul diferenial (tabelul 3) Algoritmul C.1.1.

Recomandabil: Examenul tomografic Examenul scintigrafic

(tabelul 2)

Consultaia altor specialiti (pediatru, nefrolog, fizioterapeut etc.)

3. Tratamentul

3.1. Selectarea metodei de tratament conservativ, chirurgical

Obligatoriu:

Analiza indicaiilor pentru tratamentul conservativ i chirurgical (casetele 12,15), Algoritmul C.1.2.


12

I II III 3.2. Tratament conservativ n perioada acut a RVU C.2.5.6.1.

Prima etap a tratamentului conservativ este indicat cu scopul de a restabili i a mbunti funcia vezicii urinare. Durata acestui tratament este apreciat individual de la 6 - 24 luni [4,9,13,14 ]

Obligatoriu:

Tratament complex cu Antibiotice Uroantiseptice Antihistaminice Vitaminoterapie Tratament de dezintoxicare (casetele 13,19)

Algoritmul C.1.2. 3.3. Tratament chirurgical

C.2.5.6.2.

Este indicat n RVU gr. III-V. Are ca scop normalizarea urodinamicii prin cile urinare inferioare i excluderea pasajului retrograd al urinei [1,4,11,13]

Obligatoriu:

Indicaiile pentru tratament chirurgical (caseta 15)

Conduita preoperatorie (caseta 16) Intervenia chirurgical (caseta 17) Conduita postoperatorie (casetele 18, 19)

Algoritmul C.1.2. 4. Externarea

C.2.5.6.2.3.

Obligatoriu:

Evaluarea criteriilor de externare (caseta 20) 4. Externarea cu referire la nivelul primar pentru tratament i supraveghere

Eliberarea extrasului care obligatoriu va conine:

Diagnosticul precizat desfurat Rezultatele investigaiilor efectuate Tratamentul efectuat Recomandri explicite pentru pacient Recomandri pentru medicul de familie


13

C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT

C.1.1. Algoritmul general de conduit al pacientului cu RVU


14

C.1.2. Algoritmul general de tratament al pacientului cu RVU


15

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea

Caseta 1. Clasificarea RVU conform datelor uretrocistografiei micionale dup Hikel-Parkulainen (1961)

RVU gr. I- reflux n poriunea pelvian a ureterului; RVU gr. II reflux n ureter i sistemul calice-bazinet, fr dilatri; RVU gr. III reflux n ureter i sistemul calice-bazinet cu ureterul dilatat mediu sau vdit,

sinusoidal; RVU gr. IV- reflux n ureter i sistemul calice-bazinet cu dilataie vdit a bazinetului i

calicelor. RVU gr. V- reflux n ureter i sistemul calice-bazinet cu ureter monstruos, sinusoidal, cu

aspect de colon. Structura papilar n majoritatea calicelor nu se vizualizeaz.

Caseta 2. Clasificarea conform tabloului la urografia intravenoas

RVU gr. I- UIV: normal; RVU gr. II- UIV: normal, ureterul hipoton, uor dilatat; RVU gr III- UIV: parenchim redus, calice balonate, apropiate, ureter dilatat; RVU gr. IV- UIV: parenchim vdit diminuat, ureter sugerat, sinusoidal; RVU gr. V - UIV: secreie slab sau absent, rinichi afuncional.

C.2.2. Etiologia RVU

Caseta 3. Etiologia RVU

Deficiena jonciunii uretero-vezicale congenital n cadrul altor afeciuni ale aparatului urinar inferior

Not: RVU se datoreaz unei perturbri de difereniere mezenchimal cu insuficien de formare att a musculaturii uretero-trigonale, ct i a colagenului concomitent cu o origine medial a mugurelui ureteral pe canalul Wolff care duce la o implantare lateral i cranial a ureterului fa de cornul trigonului, ceea ce perpendicularizeaz ureterul pe peretele vezical i i reduce traiectul submucos.

C.2.3. Factorii de risc

Caseta 4. Factorii de risc n dezvoltarea RVU [4,7,10]

Devieri n perioada de dezvoltare antenatal: la mam: procese inflamatorii a organelor genitale externe, dereglri hormonale,

endometrioza, infecii respiratorii acute n I trimestru de dezvoltare intrauterin, primirea medicamentelor, avort habitual, natere prematur;

Prezena factorilor nocivi profesionali la mam pe parcursul sarcinii: factori fizici (vibraia, radiaia); factori chimici (vopseli, lacuri); factori biologici (serviciu n laboratoarele bacteriologice, virusologice, seciile cu


16

patologie infecioas etc.). Decurgerea patologic a sarcinii i naterii:

gestoze; eminena ntreruperii sarcinii; infecii bacteriene i virale; hipertensiunea arterial i hipotonia, anemia; acutizarea patologiei cronice cu caracter somatic; naterea prematur sau accelerat;

Procese inflamatorii n perioada postnatal: infecii respiratorii virale i bacteriale frecvente; prezena focarelor cronice ale infeciei (tonsilite, sinusite, faringite, vegetaii adenoide etc.)

cronice cu caracter somatic.

C.2.4. Screening-ul RVU

Tabelul 1. Indicaiile pentru efectuarea screeningu-lui RVU la copil

Grupul int Termenul de efectuare a USG sistemului urinar

Copii sntoi 1 lun 1 an

Copii suspeci la anomalii congenitale ale tractului urinar

n primele zile dup natere 1 lun 1 an

Not: n caz de suspectare sau confirmare a diagnosticului de RVU, periodicitatea de efectuare a USG i altor examinri va fi indicat de ctre medicul specialist urolog pediatru

C.2.5 Conduita pacientului cu RVU

C.2.5.1 Anamneza

Caseta 5. Acuzele prinilor copilului cu RVU n perioada nou-nscutului

staionare n greutate; disurie; vom; diaree; accese febrile; febr prelungit; semne de deshidratare acut; somnolen; convulsii; hipotensiune sau hipertensiune arterial. Not Aceste semne clinice pot fi caracteristice i altor afeciuni neonatale

Caseta 6. Acuzele prinilor copilului cu RVU n primul an de via i la copilul mic pn la 3 ani.


17

stare febril prelungit; absena creterii n greutate; sindrom de deshidratare acut; sindrom neurologic; stare de intoxicaie simptome de localizare a suferinei la nivelul tractului urinar; polakiurie (miciuni dese, n cantitate redus); disurie (manifestate prin agitaie, plns n cursul miciunii); retenie de urin; aspect tulbure al urinei, rinichi palpabili.

Caseta 7. Acuzele copilului mare (de la 4 pn la 18 ani)

temperatur normal sau febr; frisoane; agitaie; dureri lombare spontane unilaterale sau bilaterale sau provocate, la nivelul unghiului

costovertebral; dureri n hipogastriu; polakiurie; disurie; piurii nsoite de dureri retro-i suprapubiene; tenesme vezicale; emisiuni de urine tulbur caracter imperios al miciunilor; hipertensiune arterial tranzitorie, asociat sau nu cu edem papilar la examenul fundului de

ochi.

C.2.5.2 Manifestrile clinice

Caseta 8. Examenul obiectiv general

Febr prelungit; Miciuni urgente i frecvente, enurezis; Disurie, uneori miciune n doi timpi;

Caseta 9. Examenul obiectiv local

Rinichi palpabili; La palpaie: dureri lombare la nivelul unghiului costovertebral; dureri retro- i suprapubiene; dureri n hipogastriu.


18

C.2.5.3. Investigaiile paraclinice

Tabelul 2. Investigaiile paraclinice la pacienii cu patologie urologic

Investigaiile paraclinice

Semnele sugestive pentru hidronefroz

Nivelul acordrii asistenei medicale

AMP Nivelul

consultativ Staionar

Analiza sumar a urinei

leucociturie, piurie, hematurie

O O O

Analiza general a sngelui

consecine ale infeciei: anemia, hiperleucocitoza, VSH sporit

O O O

Proba Niciporenco peste 2000 leucocite/ml, R O O

Ecografia sistemului urinar

micorarea rinichiului afectat n dimensiuni, conturul rinichiului neregulat, prezena cicatricilor renale, ectazie i deformaia sistemului calice-bazinet, hiperecogenitate renal, vizualizarea ureterului afectat n poriunea juxtravezical

R (CMF)

O O

Analiza biochimic a sngelui (markeri ai afectrii funciei renale)

norma sau majorarea indicilor creatininei i ureei; norma sau reducerea valorilor clearence-ului creatininei; norma sau diminuarea indicilor proteinei totale; norma sau majorarea indicilor fibrinogenului.

R O

Grupa de snge i Rh factor (pacienilor cu

intervenii

chirurgicale)

R O

ECG (pacienilor cu intervenii

chirurgicale)

R O

Uretrocistografia micional (perioada de remisie a procesului patologic)

(caseta 1)

O


19

Urografia intravenoas (perioada de remisie a procesului patologic)

(caseta 2)

R O

Scintigrafia renal (perioada de remisie a procesului patologic)

Funcia de filtrare i evacuare a radionucleidului este vdit diminuat.

R

Ritmul urinrii, cistomanometria (perioada de remisie)

miciuni dese, rare

R O

Tomografia computerizat, Rezonana magnito-nuclear

Ne deceleaz obstrucii, probleme renale etc.

R

Urocultura Ne identific agentul infeciei urinare, gradul bacteriuriei

O

Caseta 10. Indicaii pentru consultaia urologului-pediatru

Vrsta de pn la 1 an a copiilor cu suspecie la RVU Dificulti n stabilirea diagnosticului RVU Modificrile tabloului ecografic al cilor urinare (dilatarea ureterelor i cavitilor intrarenale) Infecie de tract urinar (febr prelungit fr semne catarale, miciuni urgente i frecvente,

leucociturie).


20

C.2.5.4 Diagnosticul diferenial

Tabelul 3. Diagnosticul diferenial al RVU cu hidronefroza i megaureter obstructiv

Criterii RVU Hidronefroza MUO I II III IV

Anamneza

Simptome

Dureri lombare aprute n timpul miciunii, uneori miciune n doi timpi, infecie urinar recidivant.

Dureri lombare subcostale, la efort fizic, tumor palpabil, moale, transiluminabil.

Infecie urinar recidivant

Ecografia sistemului urinar

Micorarea rinichiului afectat n dimensiuni, conturul rinichiului neregulat, prezena cicatricilor renale, ectazie i deformaia sistemului calice-bazinet, hiperecogenitate renal, vizualizarea ureterului afectat n poriunea juxtravezical

Dilatarea sistemului calice-bazinet mai mult de 10 mm

Dilatarea sistemului calice-bazinet mai mult de 10 mm i a ureterului (ureterelor). RVU nu se depisteaz.

Uretrocistografia micional

Gradul I - reflux pe ureterul pelvin; gradul II - reflux total uretero-pielo-caliceal, fornicele caliceale normale; gradul III- reflux total, masiv cu dilatarea aparatului pielocaliceal, dilataie uoar a fornicelor caliceale; gradul IV- reflux masiv, dilatarea vdit a aparatului pielo-caliceal. Obliteraie complet a unghiului ascuit al fornicelor, dar se pstreaz structura papilar a calicelor; gradul V reflux masiv, ureter monstruos, sinuos, cu aspect de colon. Structura papilar n majoritatea calicelor nu se vizualizeaz (15).

Reflux vezico-ureteral nu se determin

Reflux vezico-ureteral nu se determin


21

I II III IV Urografia intravenoas

Micorarea dimensiunilor rinichilor, prezena cicatricilor renale, atrofie generalizat sau focar a parenchimului renal, deformarea calicelor, atenuarea colului calicelor, diminuarea contrastrii n locul afectrii, contrastarea ureterului pe tot traiectul su, dilatarea poriunii distale a ureterului, diverticul parauretral, micorarea contrastrii a unui pielon renal n rinichi dublu.

RVU gr. I - UIV: normal.

RVU gr. II - UIV: normal, ureterul hipoton, uor dilatat.

RVU gr. III - UIV: parenchim redus, calice balonizate, apropiate, ureter dilatat.

RVU gr.IV- UIV: parenchim vdit diminuat, ureter sugerat, sinuos.

RVU gr.V - UIV: secreie slab sau absent, rinichi afuncional.

Gradul I - bazinet globulos cu marginea inferioar convex, calice pline, dar nedeformate,

Gradul II- bazinet dilatat, calice bombate, rotunjite, papile terse, parenchim redus,

Gradul III- distensie enorm a bazinetului i calicelor, care apar ca nite opaciti sferice, mari, parenchimul mult subiat, secreia ntrziat, imaginea fiind obinut pe secvene tardive.

Gradul IV- rinichi afuncional.

Dilatarea sistemului calice-bazinet i ureterului, stenoz a segmentului juxtra-vezical.


22

C.2.5.5. Criteriile de spitalizare

Caseta 11. Criteriile de spitalizare a copiilor cu RVU

RVU la copiii primilor luni de via (febr, vom, agitaie, semne de deshidratare acut, etc.); RVU la copii n perioada de acutizare a procesului patologic; RVU la copii cu lipsa dinamicii pozitive dup tratament conservativ n condiii de ambulator; Tratament chirurgical planificat.

C.2.5.6 Tratamentul

C.2.5.6.1 Tratamentul conservativ

Caseta 12. Indicaii pentru tratament conservativ

Copii cu RVU gr. I-II cu scopul de a restabili disfuncia vezicii urinare; Copii cu RVU gr. II-V cu scopul de a mbunti funcia vezicii urinare i cu scop de

pregtire preoperatorie; Copiii, prinii crora refuz tratamentul chirurgical.

Caseta 13. Tratamentul conservativ complex al RVU n perioada acut a procesului inflamator

Preparate antibacteriene: Antibiotice: Cefalosporine generaia I-IV: Cefazolin 50-100 mg/kg n 3 prize per os, Cefalexin 25-50 mg/kg n 3 prize per os, Cefuroximul 50-100 mg/kg/24 ore, i.m., Cefotaxim 70-100 mg/kg n 2 prize i.m., Cefepim 50 mg/kg/24 ore, i.v. 2 prize etc., pn la scderea febrei i pn la sterilizarea urinei, n mediu 7 zile. La aprecierea sensibilitii germenilor, antibioticul se va indica n funcie de antibiogram.

Peniciline semisintetice + acid clavulonic 2,5-5 ml n 2 prize per os, n mediu 7 zile. Preparate antipiretice: Paracetamol doza maxim 25 mg/kg, apoi 12,5 mg/kg fiecare 6 ore

2-3 zile. Preparate antioxidante: Tocoferol acetat 0,1 o dat pe zi per os, 10 zile. Preparate antihistaminice: Difenhidramin 5 mg/kg/ 24 ore, per os, sau i.m, sau

Cloropiramina 0,025 o dat pe zi, per os, sau Sol. Cloropiramina 2% - 1 ml o dat pe zi, i.m., sau Clemastin 1mg de 2 ori pe zi, per os sau Clemastin 2mg -2,0 ml o dat pe zi, i.m. 3-5 zile.

Derivaii 8-oxichinolonei: Nitroxolin pn la vrsta de 5 ani 0,2 n 24 ore, dup 5 ani 0,2-0,4 n 24 ore. per os 10-14 zile,

Derivaii naftiridinei: Acid oxolinic copii de la 2-12 ani 0,25 x 3 ori pe zi; copii de la 12 ani 0,5 de 3 ori pe zi per os 7 -10 zile.

Fluorchinolone: Ofloxacin (dup 15 ani) 0,2 de 2 ori per os, sau Norfloxacin (dup 15 ani) 0,2 de 2 ori pe zi per os 5 zile.

Derivaii nitroimidazolului: Metronidazol 7,5 mg/kg/24 ore per os 7 zile. Derivaii nitrofuranului (Furazidin sau Nitrofurantoin: 5-8 mg/kg/24 ore n 3-4 prize, per

os 10-14 zile). Vitaminoterapie (Retinol, Tiamin, Riboflavin, Piridoxin, Cianocobalamin) 10 zile. Sond permanent n vezica urinar pe 710 zile.


23

Caseta 14. Tratamentul conservativ n perioada de remisie a RVU

Derivaii 8-oxichinolonei: Nitroxolin pn la vrsta de 5 ani 0,2 n 24 ore, dup 5 ani 0,2-0,4 n 24 ore. per os 10-14 zile

Derivaii naftiridinei: Acid oxolinic copii de la 2-12 ani 0,25 de 3 ori pe zi; copii de la 12 ani 0,5 de 3 ori pe zi per os 7 -10 zile.

Fluorchinolone: Ofloxacin (dup 15 ani) 0,2 de 2 ori per os, sau Norfloxacin (dup 15 ani) 0,2 de 2 ori pe zi per os 5 zile.

Derivaii nitrofuranului (Furazidin sau Nitrofurantoin: 5-8 mg/kg/24 ore n 3-4 prize, per os 10-14 zile).

Vitaminoterapie (Retinol, Tiamin, Riboflavin, Piridoxin, Cianocobalamin) 10 zile. Fizioterapia (conform indicaiilor medicului fizioterapeut).

C.2.5.6.2 Tratamentul chirurgical

Caseta 15. Indicaii pentru tratamentul chirurgical n RVU

RVU gradul III-V Lipsa eficienii tratamentului conservativ a RVU gradul III pe parcurs de 6 24 luni Scderea progresiv a funciei renale, rinichi cicatricial, redus n dimensiuni. Decurgerea recidivant a pielonefritei pe fondal de tratament antibacterian ndelungat Confirmarea ireversibilitii dereglrii funciei ureterelor Tratament chirurgical efectuat n baza RVU n antecedente, dar care a dus la recidiv, funcia

cilor urinare superioare i inferioare fiind satisfctoare.

C.2.5.6.2.1 Etapa preoperatorie

Scopul etapei preoperatorii este pregtirea pacientului pentru intervenie chirurgical. Caseta 16. Conduita preoperatorie

Organizarea corect a regimului general, care ar asigura un lucru funcional minimal al rinichilor i mbuntirea eliminrii din organism a produselor schimbului metabolic;

Alimentarea raional cu scop de a micora efortul sistemului tubular de transport i corecia dereglrilor metabolice; lichidarea infeciei bacteriene n cile urinare i aciunea asupra reaciei imunopatologice, care ocup un loc important n patogenia pielonefritei;

Msuri ndreptate la restabilirea pasajului urinar, hemo- i limfocirculare n esutul renal; Terapie infuzional: sol. Glucoz 5-10%, sol. Natriu clorid 0,9%, Dextran 40, Heparin,

transfuzii de plasm etc.; Terapie simptomatic i supleant n caz de dezvoltare a insuficienei renale etc.; Folosirea vitaminelor (Retinol, Tiamin, Riboflavin, Piridoxin, Cianocobalamin) i

polivitamie, Solcoseril, D-penicilamin, Coli-bacterin, Bifidum-bacterin, stimulatori ai metabolismului (Aloe, Fibs, Apilac, Splenin etc.), metode fizioterapeutice ce mbuntesc rezultatele tratamentului. Examinarea obligatorie (examenul general al sngelui, durata sngerrii, urina sumar, ECG, Grupa sngelui i RH factor).


24

C.2.5.6.2.2. Intervenia chirurgical

Caseta 17. Etapele interveniei chirurgicale la pacienii cu RVU

Premedicaie Introducerea n anestezia general Operaii antireflux procedeu Gregoire, Politano-Leatbetter, Cohen, uretrotomie transuretral

distal, uretrotomie transuretral posterioar etc. Ieirea din anestezia general

C.2.5.6.2.3. Etapa postoperatorie

Caseta 18. Conduita postoperatorie

Regim alimentar Examen obiectiv zilnic Preparate antibacteriene: Antibiotice: Cefalosporine generaia I-IV: Cefazolin 50-100 mg/kg

n 3 prize per os, Cefalexin 25-50 mg/kg n 3 prize per os, Cefuroximul 50-100 mg/kg/24 ore, i.m., Cefotaxim 70-100 mg/kg n 2 prize i.m., Cefepim 50 mg/kg/24 ore, i.v. 2 prize etc., pn la scderea febrei i pn la sterilizarea urinei, n mediu 7-10 zile. La aprecierea sensibilitii germenilor la antibiotice (n funcie de antibiogram).

Peniciline semisintetice + acid clavulonic 2,5-5 ml n 2 prize per os, n mediu 7 zile. Preparate antipiretice: Paracetamol doza maxim 25 mg/kg, apoi 12,5 mg/kg fiecare 6 ore

2-3 zile. Preparate antihistaminice: Difenhidramin 5 mg/kg/ 24 ore, per os, sau i.m, sau

Cloropiramina 0,025 o dat pe zi, per os, sau Sol. Cloropiramina 2% 1 ml o dat pe zi, i.m., sau Clemastin 1mg de 2 ori pe zi, per os sau Clemastin 2mg 2,0 ml o dat pe zi, i.m. 3-5 zile.

Tratament local (pansamente) Vitaminoterapie (Retinol, Tiamin, Riboflavin, Piridoxin, Cianocobalamin) 10 zile.

Caseta 19. Terapie intensiv pre i postoperatorie

Sol. Dextran 40-10% 100ml 100-200ml/24 ore i.v. Plasm nativ 100ml 100-200ml/24 ore i.v. Sol. Natriu clorid 0,9% 200 ml 5-10 mg/kg/24 ore i.v. Sol. Glucoz 5-10 % 200 ml 5-10 mg/kg/24 ore i.v. Sol. Metamizol 50% 2 ml 0,1 ml la 1 an de via/la priz, i.m. Sol. Difenhidramin 1% 1 ml 0,1 ml la 1 an de via/la priz, i.m. Sol. Etamsilat 12.5% 2 ml 1-2 ml de 1-2 ori n 24 ore, i.m. Sol. Acid ascorbic 5% 2 ml 1-2 ml de 1-2 ori n 24 ore, i.v. Sol. Inosina 2% 5 ml 1-2 ml o dat n 24 ore, i.v.

Caseta 20. Criterii de externare

Normalizarea strii generale Lipsa febrei


25

Lipsa complicaiilor postoperatorii.

C.2.5.7. Supravegherea pacienilor

Caseta 21. Supravegherea pacienilor cu RVU

Controlul urologului peste-o lun; Controlul medicului de familie; Urocultura 1 dat n lun timp de 3 luni, apoi 1 dat n 3 luni; Ecografia cilor urinare, uretrocistografia micional 1 dat n 6 luni; UIV 1 dat n 1-2 ani pentru evaluarea dinamicii creterii parenchimului renal i procesului

de scleroz; Testele funciei renale ureea, creatinina sanguin 1 dat n an, mai ales cnd exist RVU

bilateral; Densitatea urinei 1 dat pe an; Cistoscopia la necesitate; Examinri ai urodinamicii existena n anamnez a dereglrii miciilor, disfuncii neurogene

a vezicii urinare.

C.2.6. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 22. Complicaiile RVU

Nefroscleroza Hipertensiunea arterial IRC

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

D.1. Instituiile de asisten medical primar

Personal: medic de familie asistenta medical de familie medic de laborator medic funcionalist (CMF) Aparate, utilaj:

USG (CMF) laborator clinic pentru aprecierea hemogramei i urinei sumare. Medicamente:

Preparate antibacteriene: Antibiotice: (Cefalosporine generaia I-IV: Cefazolin, Cefalexin, Cefuroxim, Cefotaxim, Cefepim etc.).

Peniciline semisintetice + acid clavulonic Preparate antipiretice (Paracetamol ) Preparate antihistaminice: (Difenhidramin, Cloropiramina,

Clemastin) Preparate antioxidante (Tocoferol acetat) Vitamine (Retinol, Tiamin, Riboflavin, Piridoxin,

Cianocobalamin)


26

D.2.

Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator

Personal: pediatru chirurg sau urolog-pediatru asistente medicale medic de laborator R-laborant Aparate, utilaj:

USG cabinet radiologic cistoscop instrumente pentru examen radiologic laborator clinic i bacteriologic standard Medicamente:

Preparate antibacteriene: Antibiotice: (Cefalosporine generaia I-IV: Cefazolin, Cefalexin, Cefuroxim, Cefotaxim, Cefepim etc.).

Peniciline semisintetice + acid clavulonic Preparate antipiretice: Paracetamol Preparate antihistaminice: Difenhidramin, Cloropiramina,

Clemastin. Derivaii 8-oxichinolonei: Nitroxolin Derivaii naftridinei: Acid oxolinic Fluorchinolone: Ofloxacin, Norfloxacin Derivaii nitroimidazolului: Metronidazol Preparate antioxidante: Tocoferol acetat Derivaii nitrofuranului: Furazidin, Nitrofurantoin Vitamine (Retinol, Tiamin, Riboflavin, Piridoxin,

Cianocobalamin)

D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de urologie ale spitalelor

municipale i republicane

Personal: urolog-pediatru pediatru neurolog anesteziolog medic imagist asistente medicale medic de laborator R-laborant Aparate, utilaj:

aparat de USG cabinet radiologic tomograf computerizat cabinet radioizotopic (pentru scintigrafie renal i cistografie

radioizotopic) cabinet endoscopic cistoscop instrumente pentru examen radiologic


27

laborator clinic i bacteriologic standard Medicamente:

Preparate antibacteriene: Antibiotice: (Cefalosporine generaia I-IV:Cefazolin, Cefalexin, Cefuroxim, Cefotaxim, Cefepim etc.).

Peniciline semisintetice + acid clavulonic Preparate antipiretice: Paracetamol Preparate antihistaminice: Difenhidramin, Cloropiramina,

Clemastin. Derivaii 8-oxichinolonei: Nitroxolin Derivaii naftridinei: Acid oxolinic Fluorchinolone: Ofloxacin, Norfloxacin Derivaii nitroimidazolului: Metronidazol Preparate antioxidante: Tocoferol acetat Derivaii nitrofuranului: Furazidin, Nitrofurantoin Vitamine (Retinol, Tiamin, Riboflavin, Piridoxin,

Cianocobalamin)

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUI

No Scopul protocolului

Msurarea atingerii scopului

Metoda de calcul a indicatorului

Numrtor Numitor

1. A mbunti diagnosticarea pacienilor cu RVU

1.1. Proporia copiilor care au mplinit vrsta de 1 an i au fost supui examenului ultrasonografic al sistemului urinar la vrsta de 1 lun i 1 an, pe parcursul unui an

1.1. Numrul copiilor care au mplinit vrsta de 1 an i au fost supui examenului ultrasonografic al sistemului urinar la vrsta de 1 lun i 1 an pe parcursul ultimului an x 100

Numrul total de copii care au mplinit vrsta de 1 an i se afl la evidena medicului de familie pe parcursul ultimului an

1.2. Proporia copiilor suspeci la anomalia sistemului urinar care au fost supui examenului ultrasonografic al sistemului urinar n primele zile dup natere pe parcursul unui an

1.2. Numrul copiilor suspeci la anomalia sistemului urinar care au fost supui examenului ultrasonografic al sistemului urinar n primele zile dup natere pe parcursul ultimului an x 100

Numrul total de copii suspeci la anomalia sistemului urinar de vrsta pn la 1 an care se afl la evidena medicului de familie pe parcursul ultimului an

1.3. Proporia pacienilor diagnosticai cu RVU pe parcursul unui an

1.3. Numrul pacienilor diagnosticai cu RVU pe parcursul ultimului

Numrul total de copii suspeci la anomalia sistemului urinar de vrsta pn la 1 an care


28

an x 100 se afl la evidena medicului de familie pe parcursul ultimului an

2. A mbunti tratamentul pacienilor cu RVU

2.1. Proporia pacienilor cu RVU supui tratamentului chirurgical conform recomandrii PCN RVU la copil pe parcursul unui an

Numrul pacienilor cu RVU supui tratamentului chirurgical conform recomandrii PCN RVU la copil pe parcursul ultimului an x 100

Numrul total de pacieni cu RVU care se afl la evidena medicului de familie i medicului specialist (urolog-pediatru) pe parcursul ultimului an

2.2. Proporia pacienilor cu RVU supui tratamentului chirurgical pe parcursul unui an, care au dezvoltat complicaii postoperatorii n primele 10 zile dup intervenie chirurgical

Numrul pacienilor cu RVU supui tratamentului chirurgical, care au dezvoltat complicaii postoperatorii n primele 10 zile dup intervenie chirurgical pe parcursul ultimului an x 100

Numrul total de pacieni cu RVU supui tratamentului chirurgical pe parcursul ultimului an

3. A reduce rata complicaiilor prin IRC la pacienii cu RVU

3.1. Proporia pacienilor cu RVU care au dezvoltat IRC pe parcursul unui an

Numrul pacienilor cu RVU care au dezvoltat IRC pe parcursul ultimului an x 100


3.2. Proporia pacienilor cu RVU supui coreciei chirurgicale, la care a survenit recidivul refluxului pe parcursul unui an

Numrul pacienilor cu RVU supui coreciei chirurgicale, la care a survenit recidivul refluxului pe parcursul ultimului an x 100

Numrul total de pacieni cu RVU supui coreciei chirurgicale pe parcursul ultimului an

3.3. Proporia pacienilor cu RVU care sunt supravegheai de ctre medicul de familie conform recomandrilor PCN RVU pe parcursul unui an

Numrul pacienilor cu RVU care sunt supravegheai de ctre medicul de familie conform recomandrilor PCN RVU pe parcursul ultimului an x 100



29

ANEXE

Anexa 1. Informaie pentru pacient cu reflux vezico-ureteral

(Ghid pentru pacieni, prini)

Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul copiilor cu RVU n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova. n ghid se explic indicaiile adresate pacienilor cu RVU, dar i familiilor acestora, prinilor i tuturor celor care doresc s cunoasc ct mai mult despre aceast maladie. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i tratament al RVU. Nu sunt descrise n detalii maladia, analizele i tratamentul necesar. Despre acestea vei afla de la medicul de familie.

1.- n refluxul vezico-ureteral urina din vezica urinar se rentoarce n rinichi.

- Mai frecvent sufer fetiele. - Acest reflux de urin duce la infecia renal. - Este cunoscut faptul c 25-30 % din copii cu infecie urinar cronic au la baz refluxul

vezico-ureteral. 2. Care sunt cauzele refluxului vezico-ureteral?

- De caracter anatomic o displazie, o dezvoltare insuficient a poriunii inferioare a ureterului n locul ptrunderii lui n vezica urinar.

- Atonie a vezicii urinare. 3. Simptomele clinice: - Ca regul sunt cele ale infeciei urinare deci, febr, modificri de

digestie (greuri, vom), disurie (miciuni dese n cantitate redus, incontinen urinar, enurezis), paliditate, edeme palpebrale, dureri n poriunea inferioar a abdomenului.

4. Investigaiile efectuate vor determina prezena leucocitelor n analiza general a urinei, puroi care va fi asociat cu febr pn la 38-39oC. Metoda de investigaie specific pe lng examenul ecografic al rinichilor (dilatare a sistemului cavitar al rinichiului, i ureterului) este ureterocistografia micional, care ne permite de a determina o dilatare a ureterului, rinichiului ce n norm nu trebuie s fie.

5. La ce duce refluxul vezico-ureteral? Nu numai la inflamaia rinichiului, dar i la atrofia parenchimului renal din cauza infeciei renale i a presiunii sporite n rinichi cu dezvoltarea sclerozei renale, a insuficienei renale i hipertensiunii arteriale

6. Tratamentul refluxului vezico-ureteral se indic de medicul urolog pe 6-12 luni i include tratamentul antibacterian (n dependen de sensibilitatea agentului microbian la antibiotice), desensibilizante etc.

7. n caz dac refluxul vezico-ureteral se menine i este prezent pielonefrita se indic tratamentul chirurgical.

8. Supravegherea copiilor ce sufer de reflux vezico-ureteral, sau care au suportat o intervenie chirurgical n patologia dat se efectueaz de urolog i nefrolog, periodic 1 dat n lun se efectueaz analizele generale a urinei, nsmnarea urinei, examenul ecografic renal (1 dat n 6 luni), ce permite de a urmri creterea rinichiului. n caz de dispariie a refluxului vezico-ureteral (dup tratament conservativ sau chirurgical) de la eviden copiii se scot peste 5 ani, n lipsa acutizrii pielonefritei i dup a investigaie profund urologic.

Respectai regimul tratamentului prescris, recomandrile medicului i prezentai-v la control la timp. Toate aceste msuri sunt direcionate ctre nsntoirea copilului D-voastr i previn dezvoltarea complicaiilor grave.


30

BIBLIOGRAFIE

1. Bsc I. Refluxul vezico-ureteral la copil. Editura tiinific, Bucureti, 1998, 176 p. 2. Curajos B. Semiologia i diagnosticul malformaiilor reno-urinare la copii. Anale tiinifice.

Asociaia chirurgilor Pediatri Universitari din Republica Moldova. Chiinu, 2005, p. vol. I., p. 54-59.

3. Curajos B., Curajos A., Bernic J., Dzero V., Roller V., Celac V., Zaharia I., Sinina N. Diagnosticul precoce a anomaliilor congenitale ale aparatului urogenital la nou-nscui i copii de vrst fraged. Anale tiinifice. Asociaia chirurgilor Pediatri Universitari din Republica Moldova. Chiinu, 2007, vol. IX, p. 53-54.

4. urajos B., Dzero V., Bernic J., Curajos A., Roller V., Seu L. Refluxul vezico-renal la copii. Anale tiinifice ale USMF Nicolae Testemianu, Chiinu, 2006, vol. 5, p. 88-92.

5. ICSI. Prenatal Ultrasound as a Screening Test1 6. National Guideline Clearinghouse. Procedure guideline for radionuclide cystography in

children. Society of Nuclear Medicine, Inc - Medical Specialty Society. 1999 Feb (revised 2003 Jan 25). 6 pages. NGC:003581

7. National Guideline Clearinhouse Urinary tract infectionchild. American College of Radiology - Medical Specialty Society. 1999 (revised 2006). 7 pages. NGC:0055522

8. National Guideline Clearinhouse. Ultrasonographic examinations: indications and preparation of the patient. Finnish Medical Society Duodecim - Professional Association. 2000 Apr 18 (revised 2007 Jan 11). Various pagings. NGC:0055013

9. Popescu V. Algoritm de diagnostic i tratament n pediatrie. Editura Medical AMALTEA, Bucureti, 1999, p.370-387.

10. Rusnac T. Maladiile nefro-urinare la copii. p. 103-119. Chiinu 2001. 11. Zamfir T., Bsc I., Jianu M. i al. Chirurgie visceral, urologie i ortopedie pediatric.

Editura tiinific, Bucureti, 1996. 12. . ., .., . , 1986 13. ., ., ., . -

. Anale tiinifice. Asociaia chirurgilor Pediatri Universitari din Republica Moldova. Chiinu, 2005, p. 72-78.

14. .., .., .. - . . 2, 2007, . 22-26.

15. .. XXI . , 2007, . 6, . 6-13.

16. .. . . . . ., 2005, 6, .3-8.

17. . , . 327.334, , 1998. 18. . . , 1990. 19. 535 ()

, - -

1http://www.icsi.org/guidelines_and_more/technology_assessment_reports/technology_assessment_reports_-_active/prenatal_ultrasound_as_a_screening_test.html 2http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=10610&nbr=005552&string=Urinary+AND+tract+AND+infection%e2%80%94child. 3http://www.guideline.gov/search/searchresults.aspx?Type=3&txtSearch=Ultrasonographic+examinations%3A+indications+and+preparation+of+the+patient.&num=20


31

. . 22 1985.116 . 20. .. . - ,

, 1997..258-263.

REFLUXUL VEZICO-URETERAL LA COPIL -...

Documents

Transcript of REFLUXUL VEZICO-URETERAL LA COPIL -...