Ghid c Difficile - Ed 2

7/25/2019 Ghid c Difficile - Ed 2

1/36

GHID DE DIAGNOSTIC, TRATAMENT I PREVENIRE AINFECIILOR DETERMINATE DE CLOSTRIDIUM

DIFFICILE

1 din 36


2/36

Subcomisia pe!"u #imi!a"ea "e$is!e%ei bac!e"iee#a a!ibio!ice

Gab"ie#&A'"ia PopescuE'i!( S$e)e#*

I"ia Co'i%+

Daie#a T+#+paRoaa e"baGab"ie#a Ru-a

I!"o'uce"e

Infecia determinat de Clostridium difcile(ICD) semanifest de regul printr-un sindrom diareic; exist cazuri n caree!oluia este se!er" cu dilatarea colonului #i afectarea ntreguluiorganism de ctre su$stanele eli$erate de la acest ni!el(megacolon toxic) situaie n care rata de decese poate % de &'-6' n a$sena unui tratament adec!at #i administrat precoce (1")*

+entru ca o persoan s dez!olte ICD sunt necesare dou

condiii, +trunderea $acteriei n intestinul respecti!ei persoane(colonizare); marea maoritate a colonizrilor se produc nmediu spitalicesc" de la $olna!i cu aceast infecie sau de laali purttori ai germenului" inclusi! personal medical (infeciepreponderent nosocomial)

din 36


3/36

.ultiplicarea semni%cati! a Clostridium difcile" careproduce astfel cantiti mari de toxin ce genereazmanifestrile $olii* Cel mai adesea acest fenomen esteconsecina distrugerii /orei intestinale n proporie important"

n urma administrrii de anti$iotice; de aceea utilizareaexcesi! de anti$iotice cre#te frec!ena apariiei acestor cazuri0ncepnd cu anul ''" mai nti n 2merica de ord" apoi #i n

alte zone ale lumii s-a constatat cre#terea contagiozitii" aincidenei #i a se!eritii infec4iilor produse de Clostridiumdifcile" consecin a emergenei unei !ariante a acestei $acterii -ri$otipul '5" care produce o cantitate de toxin de 1&-' de orimai mare fa de !ariantele clasice" sintetizeaz o toxin

suplimentar #i are #i o capacitate sporit de a genera spori (3"7)* 8unt de asemenea afectate grupe de !rst mai tinere (deexemplu 9 gra!idele) #i se constat apariia tot mai frec!ent decazuri comunitare (&-5)*

Din anul '11 s-a o$ser!at cre#terea incidenei ICD #i n:omnia" corelat cu cea mai ridicat pondere nregistrat nstatele niunii al# de 5 ori mai multe cazuri n '11 #i de de ori maimulte cazuri n '1 fa de '1')" iar ca extensie geogra%c" nprezent sunt practic afectate toate spitalele din ar (?)* 8-a aunsastfel la cre#teri ale costurilor ngriirii pacienilor spitalizai #i aletalitii acestora n timpul internrii #i n perioada imediaturmtoare (3-& din totalul internrilor cu acest diagnostic)"fenomene accentuate de lipsa de pregtire a sistemului medical

romnesc pentru a face fa acestei situaii, insu%cientacunoa#tere a pro$lemei" capacitate de diagnostic insu%cient"a$sena protocoalelor de diagnostic #i de tratament alepacienilor" carene de organizare a acti!itii de control alinfeciilor nosocomiale* 8e constat astfel c unele inter!eniimedicale extrem de la$orioase #i de costisitoare (terapia

3 din 36


4/36

citostatic" transplantul de organe" c@irurgia maor a colonului)iniial e%ciente" pot % compromise de o ICD*

De%nirea unor algoritmi de diagnostic #i de tratament accesi$ili

te@nic #i %nanciar spitalelor din :omnia #i identi%careainter!eniilor cu e%cien demonstrat n a reduce riscul deapariie de noi cazuri" n spe cele care in de eliminarea a$uzuluide anti$iotice #i de reducerea transmiterii interumane" ar puteacontri$ui la controlul extinderii acestor cazuri dac ar % cunoscute#i aplicatr de ctre personalul medical* 0n acest sens su$comisiapentru limitarea rezistenei $acteriene a ela$orat recomandri dediagnostic" tratament #i pre!enire a infeciilor cu Clostridium

difcileale cror scopuri !or % atinse doar prin difuzarea #iutilizarea lor de ctre ntreg personalul medical*

C.PRINS

7 din 36


5/36

1. :ecomandri de diagnostic n infecia determinat deClostridium difcile(ICD)

* De%niii de caz #i clasi%carea ICD n funcie de origineainfeciei

3. :ecomandri terapeutice n infecia determinat deClostridium difcile (ICD)

7* :ecomandri pentru pre!enirea transmiterii interumane aICD

5. Infecii determinate de Clostridium difcile- principii deaciune pentru medicii de familie

6* >i$liogra%e

1. DIAGNOSTIC.L INFECIEI DETERMINATE DECLOSTRIDIUM DIFFICILE/ICD0a1 o"ie!a"ea c#iic+2 es!e ese%ia#+ pe!"u ii%ie"ea"api'+ a i$o#+"ii pacie!u#ui 3i a !e"apiei a'ec4a!e

& din 36


6/36

8imptomatologia sugesti! pentru ICD #i pentru existenariscului de colonizare #i a factorilor fa!orizani apariiei ICD const

n, diaree nosocomial fr alte cauze sau diaree post-

anti$iotic cu origine comunitar mai ales la un pacient !rstnic" n sezonul rece

mai ales dac pacientul a primit anti$iotice"imunosupresoare sau antisecretorii gastrice dac nu aparine unui focar de $oal diareic acut dincomunitate (1')b1'ia5os!icu# 'e se4e"i!a!e2 i6ue%ea$+ p#au#!e"apeu!ic

e!ocat de fe$r" frisoane

semne de #oc

semne de ileus sau de peritonit

leucocitoz important cre#terea ni!elului creatininei serice cu minim &' fa de

ni!elul $azal

cre#terea ni!elului lactatului seric

infecie $acterian sistemic simultan, cre#terea ni!elului deprocalcitonin" @emoculturi poziti!e

megacolon" ngro#area peretelui colonic" ascit demonstrateimagistic (radiogra%e" CA-a$dominal)

colit pseudomem$ranoas (endoscopic) (11)

ii) starea pacientului anterior ICD, !rsta peste 6& de ani

6 din 36


7/36

imunodepresii

pacient a/at la momentul de$utului n 2AI

afeciuni cronice importante

2ce#ti factori pot % grupai su$ form de scoruri de se!eritate;prin capacitatea de predicie a riscului de deces #i prin u#urinae!alurii sale se remarc scorul 2AB28* (1)8corul 2AB28

Parametru 0 puncte 1 punct 2 puncte

rsta (Age) 6' ani 6' - 5? ani E =' ani

Temperatura 35*&oC 35*6 93=*&oC

E 3=*6oC

numrLeucocite(celFmm3)

16 ''' 16 9 & ''' E & '''

2l$umin (gFdB) E 3"& "6 9 3"& "&

anti$ioticSistemicsimultan terapieiICD(E 1 zi)

--------- D2

c0 'ia5os!icu# e!io#o5ic2 a'uce a"5ume!e 7 8a4oa"eaabo"'+"ii ca$u#ui '"ep! ICD 3i pe"mi!e e4a#ua"eai!esi!+%ii 8eomeu#ui epi'emio#o5ic

ICD se manifest numai n cazul producerii toxinelor" de aceeadiagnosticul are drept scop e!idenierea prezenei acestora(direct din materii fecale sau din culturi de C. difcile)* Aulpinilenetoxigene nu se consider cauze ale $olii diareice*Indicaii de testare

5 din 36


8/36

toi pacienii la care diareea apare dup 7= de ore de lainternare

diaree sau alte ta$louri clinice sugesti!e la pacieni care aua!ut spitalizri recente sau tratament la domiciliu cu

anti$iotice" antisecretorii gastrice" imunosupresoare*Su5a"ii 3i copiii mici po! 9 co#oi$a%i cu C. difcile!oi5e8+"+ a 'e$4o#!a boa#a, 'e aceea !es!a"ea u se "ecoma'+sub 4:"s!a 'e ; ai1

:ecoltare #i transport cantiti de 1- ml de scaun diareic sunt su%ciente pentru

diagnosticul micro$iologic (detecie de toxin #i e!entual

culti!are) DOARla pacienii cu ileus se accept #i pro$e recoltate pe

tampon rectal* Ma!e"ii#e 8eca#e o"ma#e u su! accep!abi#epe!"u p"e#uc"a"e< aces!ea !"ebuie "espise cu ucome!a"iu a'ec4a!1

prelucrarea pro$ei se !a efectua n primele ore de larecoltare

dac detecia toxinelor nu se poate efectua n primele ore

dup recoltare" pro$a se poate pstra timp de cel mult zilela 7C (la temperatura camerei toxina se degradeaz dup ore); pstrarea pro$ei pe o durat mai mare de timp esteposi$il doar la -'*

.etode de diagnosticTete creenin!Se e8ec!uea$+ #a pacie%ii cu mai8es!+"i c#iice e4oca!o"ii'e ICD /u 3i #a pe"soae asimp!oma!ice0

a0Cu#!i4a"eIzolarea C. difcile este o metod cu sensi$ilitate crescut(potenial screening" dar durata de prelucrare o face puinoperant n ngriirea pacienilor)*+ro$ele care se nsmneaz necesit o pregtire constnd n,

= din 36


9/36

- tratament cu alcool (se omogenizeaz pro$a de scaun nraport de 1,1 cu alcool etilic a$solut #i se incu$eaz 3' deminute la temperatura camerei) 82

- nclzire la ='C timp de 1& minute

Incu$area se face 7=-5 ore n anaero$ioz* .edii de culturadec!ate,

- CCG2 - Clostridium diHcile agar"- CD82 - Clostridium diHcile selecti!e agar"- geloz-snge Colum$ia cu supliment selecti!- C.2 9 cefoxitin-mannitol agar- CB agar" (incu$are 7=@)- C@romID C. difcile" (incu$are 7@)" ofer un rezultat mai

rapid" este maisensi$il" dar mai puin speci%c*

Din coloniile suspecte se efectueaz frotiuri colorate Jram* +entruidenti%care se recomand un test de aglutinare C. difcile*

Aulpinile izolate se pstreaz pentru analize ulterioare 9 in $uliontioglicolat sau prin congelare*No!+2 i$o#a"ea uei !u#pii 'e C. difcileu es!e su9cie!+pe!"u 'ia5os!icu# ce"! a# ICD1 Pe!"u a ce"!i9ca

'ia5os!icu#, cu#!i4a"ea !"ebuie 7!o!'eaua combia!+ cuo me!o'+ 'e 'e!ec!a"e a !oio5ee$ei1

b0De!ec!a"ea e$imei GDH /5#u!ama! 'e(i'"o5ea$a0.etoda are sensi$ilitate ridicat" insa speci%citate redus; deaceea poate % utilizat drept test screening #i necesit un testcare s con%rme prezena toxinelor (nu face diferena intretulpinile toxigene si netoxigene)Tete c"n#rmat"rii $n dia!n"ticul clinic

c0 De!ec!a"ea !oie#o" A si = p"i me!o'eimuoe$ima!ice8e pot efectua direct din materii fecale sau din supernatantulculturilor n $ulion* .etodele tip


10/36

folosirea testelor care urmresc concomitent prezena toxinelor 2#i >*

d) De!ec!a"ea 5ee#o" ca"e co'i9c+ !oie#e C difcilep"i me!o'e mo#ecu#a"e


11/36

ot, Ki n cazul diagnosticrii ICD din prima etap se poateefectua cultur din pro$a de materii fecale" dar nu n scopdiagnostic" ci pentru a a!ea disponi$il $acteria n scopul unorteste ulterioare*

(uti#carea al!"ritmului) testele imunoenzimaticeF+C: au speci%citate foarte $un #iidenti%c tulpinile toxigene 9 diagnostic con%rmat n special testele imunoenzimatice dar #i +C: pot furnizarezultate fals-negati!e" de aceea se trece la culti!are pentru acre#te #ansa identi%crii unei tulpini toxigene de C. difcile

+entru pacienii cu teste negati!e sau la care s-au izolat tulpininetoxigene decizia de tratament adec!at ICD este la latitudinea

medicului curant*

0n msura n care la$oratoarele nu au posi$ilitatea culti!rii serecomand colectarea pro$elor de scaun poziti!e (pstrate la-'C pn la transport) #i trimiterea acestora la un la$orator dereferin*:etestarea,


12/36

diagnosticului etiologic n a$sena e!idenierii produciei detoxine (sau a capacitii de toxigenez)** .etodele imunoenzimatice pentru detectarea toxinei 2 si >din scaun sunt rapide ns au sensi$ilitate mai redus*

3* 0n momentul de fa detecia genelor care codi%c pentrutoxinele C diHcile este metoda optim de diagnostic utiliza$il

n la$oratorul clinic*7* Culti!area C. difcile din pro$a de scaun urmat dedetectarea producerii de toxin (sau a prezenei genelor cecodi%c aceste toxine) este metoda de diagnostic cea maisigur" dar durata acestui protocol de testare i reduce foartemult utilitatea clinic*

+ro$leme particulare c:' N. es!e i'ica!+ !es!a"ea pe!"u e4i'e%ie"eaCD- la copii su$ ani cu sindrom diareic (rata de portadep#e#te &')*- la personalul medical asimptomatic care ngrieNte pacien4icu ICD- la contacii asimptomatici ai pacienilor cu ICD

c:' su! ecesa"e !es!e sup#ime!a"e 7 "apo"! cup"o!oco#u# s!a'a"' /"ibo!ipa"e, !es!a"ea sesibi#i!+%ii #aa!ibio!ice0- apari4ia unui nou focar epidemic

modi%carea caracteristicilor clinico-e!oluti!e ale cazurilor de ICDdintr-un anumit focar spitalicesc

1 din 36


13/36

Fi5u"a > ? Dia5os!icu# e!io#o5ic a# ICD

13 din 36


14/36

17 din 36


15/36

;1 DEFINIII DE CA@ I CLASIFICAREA ICD N F.NCIE DEORIGINEA INFECIEI

8e consider ICD ce"!+una dintre urmtoarele situaii (13), Aa$lou clinic compati$il cu ICD #i e!idenierea C. difcile

toxigen n materiile fecale au Colit pseudomem$ranoas (endoscopic" intraoperator saunecroptic) au 2spect @istopatologic sugesti! la examinarea pieseioperatorii sau la necropsie

Ce nseamn ta$lou clinic compati$il cu ICDO1*'ia"ee, scaune de consisten diminuat (scala >ristol &-5) #i

cu frec!en crescut* i#eus, rsturi #i constipaie asociate unei imagini radiologicesugesti!e de distensie enteral

3* me5aco#o !oic, e!idenierea radiologic a distensieicolonice #i semne de 8I:8 se!er

8e consider ICD pro$a$il acele situaii n care exist, Aa$lou clinic compati$il cu ICD #i factori de risc

epidemiologici mai ales dac exist o cultur poziti! pentruC.difcile

ICD se poate considera de o"i5ie /4e$i 95u"a ;0, osocomia#+9 ICD la care de$utul simptomelor are loc lamai mult de 7= de ore de la internare" pe parcursul internrii #i= de zile dup externare comui!a"+ 9 ICD la care de$utul simptomelor are loc lamai mult de = sptmni de la externare e'e!e"miabi#+9 ICD la care de$utul simptomelor are loc

ntr-un inter!al de 7-= sptmni de la externare

1& din 36


16/36

Fi5u"a ; ? ca'"a"ea epi'emio#o5ic+ 3i e4o#u!i4+ a ca$u#ui 'e ICD

16 din 36


17/36

3. RECOMANDARI TERAPE.TICE IN ICDa0p"icipii 5ee"a#e eliminarea factorului (factorilor) fa!orizant(i) ori de cte orieste posi$il , 7!"e"upe"ea a'miis!"+"ii 'e a!ibio!ic, 'e

a!isec"e!o" 5as!"ic eliminarea factorilor agra!ani , u se a'miis!"ea$+me'ica%ie a!ipe"is!a#!ic+ ii%ie"ea !e"apiei e!io#o5ice 3i a m+su"i#o" 'e #imi!a"ea !"asmi!e"ii i!e"umae c:! mai "api' 'up+ 8o"mu#a"easuspiciuii 'ia5os!iceb0!"a!ame! e!io#o5ic primul episod (%gura 3)i) metronidazol,

- &'' mg la %ecare = ore" oral; durat orientati! 1' zile (nu seprelunge#te mai mult de 17 zile datorit cre#terii riscului deneurotoxicitate); nu mai are e%cien dac in/amaia colonics-a remis" de aceea nu se administreaz mai mult de 3-7 ziledup remiterea simptomelor- este rezer!at formelor de ICD de se!eritate redus sau medie

ii) !ancomicin,- 1& mg la %ecare 6 ore" oral" 1'-17 zile- este indicat n formele de ICD de se!eritate mare

8itua4ie special, n megacolon toxic sau ileus se recomandcre#terea dozelor #i administrare concomitent pe mai multe ci,!ancomicin &'' mg la %ecare 6 ore" oral" la care se adaug!ancomicin &'' mg la %ecare 6-1 ore prin clism terapeutic(n 1''-&'' ml lic@id salin) #i metronidazol &'' mg i! la %ecare =ore

recidi! (%gura 7)- pentru prima recidi!,acelea#i opiuni #i doze ca la episoduliniial- de la a doua recidi! , !ancomicin oral" de preferat duratprelungit, 1& mg la %ecare 6 ore" 1'-17 zile"apoi 1& mg la %ecare 1 ore" 5 zile"apoi 1& mg zilnic" 5 zile"apoi 1& mg la %ecare -3 zile" 17-&6 de zile

15 din 36


18/36

c0 i!e"4e%ie c(i"u"5ica#+ criterii pentru inter!en4ie,

- perforaii colon

- agra!area strii pacientului n po%da terapieimedicamentoase adec!ate

- megacolon toxic sau ileus se!er

- apariia #ocului

- ICD n perioada de recuperare dup o inter!enie colonic

tipuri de inter!en4ii, este preferat colectomia (su$)total cu

ileostomie terminal; rareori inter!enii mai puin agresi!e" ncazuri n care colectomia total nu este acceptat

e%cien4a inter!en4iilor, reducerea riscului de deces de -3ori" de la 3&-=' la 1-3&" dac inter!enia are loc precoce"

n special nainte de afectarea foarte se!er a colonului, lactat & mmolFB #i numrul de leucocite &''''Fmm3(" 17-1&)

'0!"a!ame! supo"!i4 reec@ili$rare @idroelectrolitic corectare @ipoproteinemiei

pre!enirea trom$ozelor profunde

corectare disfuncii de organe0moi!o"i$a"e $i#ic+ a e4o#u%iei- clinic, numrul #i consistena scaunelor (indiferent dese!eritate)- date $iologice, pentru formele se!ere80 p"e4ei"ea "ecu"e%e#o" recolonizarea colonului cu /or sapro%t prin transplant de/or enteral de la donator sntos e%ciena pro$ioticelor este mult mai redus n aceastindicaie

1= din 36


19/36

Obse"4a%iiGidaxomicina este un anti$iotic recent nregistrat n practicaclinic pentru tratamentul ICD; principalul $ene%ciu demonstrateste reducerea ratei recidi!elor n cazul ICD n raport cu

tratamentul standard" dac ri$otipul implicat


20/36

- tratament de salvare cu tigeciclin #dar aten"ie la

compromiterea activit"ii sale ca anti%iotic de rezerv pentru

in!ec"ii determinate de &cineto%acter, 'le%siella .D:" .:82$

b0p"obio!ice#e nu se administreaz n timpul episodului acut de ICD dincauza riscului de $acteriemie sau fungemie cumicroorganismele administrate

e%ciena este limitat n reducerea riscului de recidi! lapacienii n remisie dup episodul acut

c0 i(ibi!o"ii pe"is!a#!ismu#ui i!es!ia# />02dministrarea acestora tre$uie e!itat deoarece, poate atenua simptomatologia independent de e!oluia

procesului in/amator colonic (fals e!oluie fa!ora$il) cre#te riscul apariiei megacolonului toxic

' din 36


21/36

Fi5u"a ? A!i!u'iea 7 ca$u# episo'u#ui ii%ia# 3i #a p"ima "eci'i4+

1 din 36


22/36

Fi5u"a ? A!i!u'iea 7 ca$u# "eci'i4e#o" "epe!a!e /ce# pu%i a 'oua"eci'i4+0

din 36


23/36

NOTEI'ica%ii#e c(i"u"5ica#e 7 ca$u# i8ec%iei 'e!e"mia!e 'e C. difcile includ" fr a se limita la,

- perforaie colonic- agra!area strii pacientului " sepsis necontrolat n po%da tratamentului medicamentos (inclusi!

megacolon toxic #i ileus se!er)- leucocitoz marcat" @iperlactacidemie" necesitatea administrrii de !asopresoare- $oal cronic in/amatorie intestinal" inter!enie c@irurgical intestinal recent" administrare de

imunoglo$uline i!

PP2rgumente n acest sens pot %, @emoculturi poziti!e" ni!el crescut al procalcitoninei serice" e!ideniereade focare septicePPPAigeciclina se poate utiliza ca #i terapie de sal!are n cazurile amenintoare de !ia" mai ales dacexist argumente pentru o alt infecie $acterian sistemic simultan

3 din 36


24/36

1 RECOMANDRI PENTR. PREVENIREA TRANSMITERIIINTER.MANE A ICD

a1 I$o#a"ea pacie%i#o" cu ICD p"obabi#ce"! 3i pe"soa#'e'ica!

saloane special dedicate la ni!el de spital" care au grupurisanitare proprii #i care sunt marcate corespunztor" n care s%e ngriii pacieni cu ICD pro!enind de pe toate seciile" Qde ctre personal auxiliar #i mediu alocat D2: ngriirii$olna!ilor cu ICD 8e !or utiliza pe ct posi$il materiale sau ec@ipamente deunic folosin #i se !or e!ita cele refolosi$ile imposi$il dedecontaminat corect (de ex, fr termometre electronice)

b1 M+su"i 'e p"o!ec%ie pe!"u pe"soae#e ca"e i!"+ 7sa#oae#e cu pacie%i cu ICD mnu#i" @alate de unic folosin" spun lic@id #i prosoapede @rtie alocate pentru aceste saloane n cantitatecorespunztoare"

disponi$ilitatea acestor materiale c@iar n saloanele dedicateICD

colectarea corect a materialelor folosite n salon (inclusi! aleneriei pacienilor)

dosarele medicale ale pacienilor nu se introduc n salon

sp*larea pe m+ini cu %P, -I S,PU LIC/ID &nu cu"luii alc""lice de cur*are rapid*' a per"naluluimedical a pacienil"r i a 3i4itat"ril"r acet"ra e 3ae5ectua la #ecare ieire din al"n i dup* #ecare

utili4are a t"aleteic1 Cu"+%eia 3i 'e$i8ec%ia 8e !a efectua iniial curirea suprafeelor cu un detergent"

n scopul ndeprtrii su$stanelor lipidice care inacti!eazdezinfectantul

7 din 36


25/36

Continuare cu dezinfecie cu su$stane sporocide" cu unconinut de clor de minim 1'''ppm" pstrat n condiiiadec!ate maxim 7 de ore dup prepararea soluiei (de ex*@ipoclorit de sodiu 1') ; alternati!a este reprezentat de

glutaralde@id (atenie la toxicitatea acesteia M) dac* ete dip"ni6il un c"mpu 7d"i $ntr8unul7&deter!ent cu u6tane 6i"acti3e i "luii cl"ri!ene'aceta ete pre5erat de"arece reduce ricul inacti3*riie9cei3e a de4in5ectantului a reutili4*rii materialuluim"ale: exist posi$ilitatea de a recurge suplimentar la !aporizare cuperoxid de @idrogen pentru a m$unti e%ciena dezinfeciei

terminale ec@ip de curenie dedicat pentru curenia acestorsaloane" cu ustensile utilizate doar n aceste saloane se !or respecta cu stricte4e protocoalele de decontaminare"dezinfec4ie a ustensilelor" precum Ni depozitarea lor n spa4iispecial destinate'1 E'uca%ia pacie%i#o"8ami#ii#o" #o" /;0 $ro#uri pentru informarea pacienilorF mem$rilor familiilor n

pri!ina regulilor de respectat

asigurarea condiiilor pentru ca !izitatorii s respecteacelea#i msuri de protecie ca #i personalul medical

P"ob#eme pa"!icu#a"ei0 C:' 7ce!ea$+ i$o#a"ea0n momentul de fa se consider c msurile de izolare pentrupacientul ICD pot s nceteze la 7=-5 de ore dup normalizarea

tranzitului intestinal #i remisia simptomatologiei; nu exist nssu%ciente date pri!ind riscul de contaminare ulterior* (1)

ii0Ce ca$u"i su! #ua!e 7 'iscu%ie pe!"u "apo"!a"eJ cazurile de ICD cert 9 conform de%niiilor acceptate la ni!el

european

& din 36


26/36

cazurile de suspiciune de ICD 9 conform unei de%niii ad-@oc,ta$lou clinic R factori de risc pentru ICD" dac nu se potpractica teste de detecie a toxinelorFgenelor care le codi%csau dac aceste teste sunt negati!e" dar nu exist o

explicaie alternati! ICD la acel pacient*

6 din 36


27/36

K1INFECII DETERMINATE DE CLOSTRIDIUM DIFFICILE&PRINCIPII DE ACI.NE PENTR. MEDICII DE FAMILIE2pariia ICD este o consecin a multiplicrii $acteriei #i aeli$errii de toxine n intestinul persoanelor dea colonizate cu

aceasta*

n prima lun dup remiterea simptomatologiei episodului iniial)(7" &)*

5 din 36


28/36

0n cadrul acti!itii sale" medicul de familie poate !eni n contactcu astfel de cazuri #i poate contri$ui la reducerea semni%cati! aincidenei ICD #i a recidi!elor acesteia* 0n spriinul su !ineaceast informare n care sunt descrise principalele situaii n care

este posi$il s interfere cu endemia de ICD*

a1 C:' p"esc"iu a!ibio!iceJ Ce a!ibio!iceJ8tudii efectuate n !ariate regiuni ale glo$ului au indicat c dintreprescrierile de anti$iotice o proporie de cel puin 3'-&' nu se

usti%c (6)* :educerea numrului de prescripii inutile deanti$iotice este principala modalitate prin care se poate realizascderea incidenei ICD (att a primelor episoade ct #i a

recidi!elor)* De aceea" naintea oricrei prescripii medicul defamilie ar tre$ui s se ntre$e,i) E9it* " indicaie cert* de precriere a acetui

anti6i"tic; Dac* nu unt i!ur $l precriu pentruc"n5"rtul #4ic al pacientului au pentru c"n5"rtul meu

pi


29/36

situaie mai delicat este cea a pacienilor care se prezint lamedic pentru un sindrom diareic* +rescrierea unui anti$iotic estepro$a$il necesar n mai puin de &' din totalul acestor situaii*Dou aspecte merit menionate n mod particular,

i) Aratamentul anti$iotic nu se usti%c n cazul unui pacientafe$ril" cu scaune lic@idiene !oluminoase" asociind !rsturi"mai ales dac se constat existena unui focar epidemic 9pro$a$il toxiinfecie alimentarii) 0n cazul unei diarei la persoane adulte (mai ales la !rstnici)"

n special caz izolat nregistrat n sezonul rece" cuFfr fe$r"fr !rsturi" ar tre$ui a!ut n !edere #i ICD* 2namnezapoate clari%ca existena factorilor de risc" n primul rndadministrarea recent de anti$iotice*

c1 C:' m+ 5:'esc #a ICDJCei mai afectai de ICD sunt !rstnicii cu afeciuni neoplazice nspecial digesti!e,

- ntr-un inter!al de maxim 1 sptmni dupS administrarede anti$iotice" imunosupresoare" antisecretorii gastrice sauinter!enii c@irurgicale pe intestin- la care apare o diaree cu scaune adesea cu mucozitSi #iuneori cu snge T fe$rS" fSrS !SrsSturi

- n afara unui focar de toxiinfecie alimentarS- mai ales dacS suntFau fost de curnd spitalizai (#i cu attmai mult cu ct spitalizarea a a!ut loc ntr-o secie unde auexistat astfel de cazuri)'1 Ce co'ui!+ es!e i'ica!+ #a pacie!u# suspec! 'e ICDJ

Dou principii importante tre$uie respectate la un pacient cuposi$il ICD,

u iniia tratament anti$iotic sistemic (mai ales e!it/uoroc@inoloneleM)

Arimite pacientul pentru e!aluare diagnostic #i ngriire nmediu spitalicesc0e)i poate exista o tenta"ie de temporizare #a)teapt )i vezi dactratamentul simptomatic nu este cumva sucient$, -n !a"a unui

pacient vrstnic la care suspicionezi o (C0 nu ezita )i -ndrumlrapid pentru evaluare corespunztoare #ctre spitalul de unde a

? din 36


30/36

!ost recent externat sau, dac nu a !ost internat, ctre un spitalde %oli in!ec"ioase$.

e1 Ce a!i!u'ie !"ebuie a'op!a!+ #a pacie!u# cu ICD"ece! /mai pu%i 'e #ui0 ca"e "e4ie cu o

simp!oma!o#o5ie e4oca!o"ie 'e i8ec%iiJ+entru a nu cre#te neusti%cat riscul unei recidi!e a ICD estenecesar respectarea urmtoarelor principii,

- dac nu este a$solut necesar nu se administreaz anti$ioticsistemic (n special atenie la infeciile !irale care necesitterapie anti$iotic)- dac este totu#i o$ligatorie prescrierea unui anti$iotic" artre$ui preferat unul cu risc redus de a fa!oriza apariia unui nouepisod de ICD81 C:' p"esc"iu a!isec"e!o"ii 5as!"iceJ

2ntisecretoriile gastrice sunt o alt clas de medicamenteprescris excesi!* Dintre acestea pentru in@i$itorii de pomp deprotoni - I++ (omeprazol" esomeprazol" pantoprazolQ) a fostdemonstrat n mod cert cre#terea riscului de apariie a ICD* nrisc suplimentar l reprezint asocierea dintre I++ #i anti$iotice"a#a cum se ntmpl" de exemplu" n eradicarea infecieideterminate de 6elico%acter p7lori" o atitudine terapeuticadoptat mult mai frec!ent fa de indicaiile sale reale*

3' din 36


31/36

1=I=LIOGRAFIE

1. 8ail@amer led" 8lo!enia*. :a%la 2" Indra 2" +opescu J2 et al* ccurrence of Clostridium diHcileinfections due to +C: ri$otWpe '5 in >uc@arest" :omania" '11 to '1* ZInfect De! Ctries (in press)1!. Cro$ac@ .ZA" Joor@uis 2" UellW C+ et al*


32/36

14. Uoss U" ClarY .2" 8anders D82" .orton D" Ueig@leW .:>" Jo@ Z* A@eoutcome of surgerW in fulminant Clostridium diHcile colitis* ColorectalDis ''6; =, 17?91&7*1&* li!as 2D" mansYiW U" ]ucYer$raun >et al* 2!oiding colectomWduring surgical management of fulminant Clostridium diHcile colitis* 8urgInfect (Barc@mt)*'1'; 11, ??-3'&*16. Bouie AZ" .iller .2" .ullane U. et al* Gidaxomicin !ersus !ancomWcinfor Clostridium diHcile infection*


33/36

Aea >

I8ec%ia 'e!e"mia!+ 'e Cl"tridium difcile/ICD0 ? i8o"ma"e pe!"upub#ic

Clostridium difcileeste o $acterie care se ntlne#te n n intestinul a 1-3din populaia adult; la cea mai mare parte a acestora nu se producmanifestri clinice deoarece existena /orei intestinale o$i#nuite reu#e#te smpiedice multiplicarea Clostridium difcile Aotu#i" n situaii n care aceast /or intestinal normal se reducenumeric (cel mai adesea dup administrare de anti$iotice) Clostridium

difcileare condiii fa!ora$ile s se multiplice #i s eli$ereze toxine ceafecteaz colonul cauznd simptomatologia ICD Clostridium difcilepoate rezista timp de sptmni n mediul nconurtorsu$ form de spori ($acterii cu un n!eli# special" foarte rezistent); odatluai pe mini #i apoi ingerai sporii ! !or coloniza intestinul

Ca"e su! mai8es!+"i#e ICDJ diaree cu scaune lic@idiene (uneori cu mucus #i snge)" extrem demirositoare se pot asocia fe$r" dureri a$dominale" grea" inapeten (foarte rar!rsturi)

cele mai multe cazuri e!olueaz fa!ora$il; exist ns #i situaii de afectarese!er a colonului" cnd se poate aunge la ncetarea tranzitului intestinal(ileus) cu meteorism a$dominal important" #oc" insu%cien renal"degradarea funciilor altor organe implicand un risc !ital pentru pacient

C:' a" !"ebui s+ 4+ 5:'i%i c+ a4e%i ICDJ


34/36

urmai sau ai urmat de curnd un tratament anti$iotic (n ultimele -3 luni) ai fost spitalizat sau instituionalizat (spre exemplu centru de recuperare"cmin pentru persoane !rstnice) a!ei peste 6& de ani ai fost operat recent la ni!elul intestinului

a!ei un tratament cu medicamente imunosupresoare (de ex, citostatice) a!ei $oli se!ere ceilali mem$ri ai familiei nu au sindrom diareicPentru a reduce ricul de a a3ea ICD luai anti6i"tic d"ar atuncic+nd ete =uti#cat i precri de un medic> nu initai * 3i e

precrie au * "6inei anti6i"tice 5*r* precripie din 5armacii.Pentru "rice precripie de anti6i"tic primit* $ntre6ai medicul dac*ete a6"lut necear*.Cum se co9"m+ ICDJ unele la$oratoare au posi$ilitatea de a e!idenia n scaunul diareic toxineleClostridium difcile(sau alte teste ec@i!alente)*

Eis!+ "iscu# 'e a co!amia a#!e pe"soae 7 !impu# ICDJ Da* Clostridium difcilerezist mult timp pe minile pacientului att timpct nu sunt bie sp+#a!e cu ap+ 3i s+pu* De asemeni" $acteria poaterezista pe o$iectele din urul pacientului" pe ec@ipamente medicale att timpct nu sunt dezinfectate cu su$stane care conin c#o" sau ca"e e#ibe"ea$+oi5e* So#u%ii#e a#coo#ice pe!"u i5iei$a"ea "api'+ a m:ii#o" N.'is!"u5 Cl"tridium difcile1 +entru a pre!eni apariia altor cazuri de ICD" pacientul" mem$rii de familie"!izitatorii si #i personalul medical care l ngrie#te tre$uie s #i speleminile la iesirea din camera pacientului*

Cum po! "e'uce "iscu# 'e co!a5iue pe!"u memb"ii 8ami#iei me#e'ac+ am ICD 3i su! 75"i-i! #a 'omici#iuJ splai-! minile cu spun #i cu ap cald dup %ecare utilizare a toaletei#i nainte de mese; folosii spun lic@id (cel solid se poate popula cu germeni) igien personal strict 9 nu folosii n comun prosoapele; dac este posi$il"folosii o alt toalet fa de cea utilizat de ceilali mem$ri ai familiei (dacnu" dezinfectai toaleta dup %ecare folosire cu su$stane ce conin clor) splai @ainele cu ap %er$inte (programul cu cea mai nalt temperatur)"separat de cele ale restului familiei spunei mem$rilor familiei s #i spele minile cu ap #i spun #i s le

usuce $ine dup ce !-au autatFasistat n cazul n care ai folosit scutece de protecie" acestea ar tre$ui colectateseparat de restul de#eurilor menaere #i inacti!ate n mod particular

Ce se 7!:mp#+ 'ac+ ICD se 'ec#a3ea$+ 7 !imp ce su! i!e"a!J


35/36

!ei % mutat ntr-o camer singur sau cu ali pacieni cu ICD" cu grupsanitar #i c@iu!et proprii splarea riguroas a minilor dup utilizarea toaletei #i nainte de mese* solicitai autorul personalului medical ori de cte ori a!ei ne!oiepersonalul medical care ! ngrie#te !a purta mnu#i" @alate de protecie #i

#i !a spla minile dup ce !a efectua manoperele de ngriire necesareDac* ai c"ntatat c* nu e pr"cedea4* $n acet m"d "licitaiper"nalului medical * e c"n5"rme4e.

Po! 9 4i$i!a! c:! !imp am ICDJD2" cu condiia ca !izitatorii s nu ai$ unul dintre factorii care cresc risculde a face ICD (de ex 9 ct timp acestia urmeaza tratament cu anti$iotice); ncaz de du$iu" ntre$ai personalul medical* izitatorii !or tre$ui s aplice acelea#i msuri de protecie ca #i personalulmedical, ec@ipament de protecie" nu se a#eaz pe patul pacientului" nuutilizeaz toaletele pacienilor" >BIJ2A:I splarea minilor cu ap #i

spun la plecare*

C:' u mai su! co!a5iosJ 8e consider c dup 7=-5 de ore de la normalizarea tranzitului intestinalriscul se reduce foarte mult #i se pot ntrerupe izolarea #i msurile deprecauie descrise :iscul reapare ns n cazul recidi!ei ICD*

Cum se !"a!ea$+ ICDJ n cazurile n care ICD a fost declan#at de administrarea de anti$iotic"aceasta se !a ntrerupe ori de cte ori este posi$il

se administreaz pe cale oral un anti$iotic acti! asupra Clostridiumdifcile(metronidazol sau !ancomicin) @idratare corect pentru a compensa pierderile cauzate de diaree #i defe$r n foarte rare cazuri cu e!oluie se!er (aprox 1- din totalul ICD) estenecesar o inter!enie c@irurgical pentru a se ndeprta poriunea deintestin afectat; aceast inter!enie poate du$la #ansele de supra!ieuirepentru pacienii cu forme se!ere de ICD

Di cau$a ICD i4es!i5a%ii#ei!e"4e%ii#e #a ca"e su! p"o5"ama! 4o"9 am:a!eJ

0n general " cu condiia ca personalul medical s ia msurile necesarepentru a e!ita rspndirea Clostridium difcile D2" dac a!ei o form se!er de ICD*

C:' po! 9 e!e"a!JDe regul !ei rmne n spital pn cnd diareea se remite" iar stareageneral se m$unteste* neori medicul ! !a prescrie continuareatratamentului la domiciliu*

3& din 36


36/36

O'a!+ 4i'eca!, simp!ome#e po! s+ "eapa"+JDa" la aproximati! &-3' dintre pacieni manifestrile reapar ntr-uninter!al de 1-1 sptmni* Dac aceast situaie sur!ine" solicitai rapidconsult medical n cadrul cruia amintii c ai a!ut de curnd ICD*

u luai medicamente c"ntipante &de e9) l"peramid'?De asemeni" dac a!ei o alt infecie care necesit tratament anti$ioticspunei medicului c ai a!ut de curnd ICD pentru a alege acele anti$ioticecare nu cresc semni%cati! riscul de a recidi!a*

u luai anti6i"tice din pr"prie iniiati3*?

Ghid c Difficile - Ed 2

Documents

Transcript of Ghid c Difficile - Ed 2