Infecţia cu Clostridium difficileepidemiologie, prevenire şi

control

Dr. Emil Popamedic primar epidemiolog la C.P.C.I.N.

Spitalul de Pneumoftiziologie Galaţi, România

Perspective istorice:

• C. difficile a fost descoperit în 1935 în scaunul noi născuţilor de către Hall şi O’ Toole şi pentru că era greu de crescut în laborator, a fost denumit Bacillus difficile.

• După 1970 s-a descris “colita după clindamicină” manifestată clinic prin diaree severă şi colită pseudomembranoasă

• În 1974 americanii descriu prima epidemie de spital cu C. difficile în St. Louis la 21% din pacienţii trataţi cu clindamicină (200 cazuri): “colita după clindamicină”.

• În 1978 se pun la punct metodele de diagnostic al toxinelor şi modelul de reproducere a bolii pe rozătoare.

• După 1990 apar testele de identificare a toxinelor A şi B.

Clostridiile:

• Bacili Gram pozitivi• Anaerobi, trăiesc în intestinele oamenilor

şi animalelor• În contact cu aerul se transformă în spori• Produc exotoxine, puternice otrăvuri

biologice (toxina tetanică, toxina botulinică etc.)

• Prin neutralizarea toxinelor se produc anatoxine folosite la vaccinare.

Clostridium difficile

• Bacil Gram pozitiv, strict anaerob, formator de spori bacilari.

• Forma vegetativă moare repede în contact cu aerul atmosferic

• Sporii sunt forma de supravieţuire a bacteriei în mediul înconjurator şi sunt viabili perioade mari de timp.

• Creşte pe medii selective anaerobe în 2 zile.

Importanţa sporilor:

• Rezistă la căldură, uscăciune şi la majoritatea dezinfectantelor uzuale.

• Rezistă la antibiotice întrucât acestea inhiba creşterea bacteriană în diferitele faze ale ei, iar sporul este inactiv metabolic.

• Supravieţuiesc bine în mediul de spital (peste 6 luni).

• Nu sunt formă reproductivă a bacteriei, ci strategia ei de supravieţuire în medii ostile.

• Sunt distruşi de căldură şi de dezinfectantele care generează oxigen activ (clor, peroxizi)

Rezervorul de C. difficile

• Gazdele sale în natură sunt mamiferele: bovine, cabaline, purceii, rozătoare, câini, pisici şi oameni.

• Până la 50% din nou-născuţi au C.difficile în scaun la cateva zile după naştere, apoi procentul scade progresiv. Nu fac IVD, de aceea testarea nu se recomandă sub 3 ani.

• Între 5-7% dintre adulţi prezintă în intestine bacteria, dar procentele nu sunt bine cunoscute în România.

• La pacienţii plurispitalizaţi portajul trece de 50%.

Procesul epidemiologicSursa de Infecţie

• Bolnavul cu infecţie cu Clostridium difficile.– Elimină cantităţi enorme de clostridii în scaun diareic– În contact cu aerul clostridiile se transformă în spori– Sporii se găsesc în număr mare în mediul de spital

înconjurator bolnavului (paturi, lenjerie de corp şi de pat, saltele, pături, mobilier, paviment, obiecte sanitare etc.)

• Purtătorii de C.difficile: rol fără importanţă• Animalele: nesemnificativ.

Procesul epidemiologicCalea de transmitere:

• DIRECTĂ: prin contact interuman cu bolnavi cu ICD, în special prin mână murdară.

• MÂNA MURDARĂ: poate fi contaminată direct prin autocontaminare, sau indirect prin contact cu obiecte contaminate, suprafeţe, clanţe, etc.

• INDIRECTĂ: prin contact indirect, între bolnavul cu ICD şi persoanele expuse interferându-se diferite obiecte: îmbrăcăminte, instrumentar medico-chirurgical, termometre, mobilier etc.

• ALIMENTELE, APA: rol presupus, încă neclar

Procesul epidemiologicReceptivitate: generală

• Vârsta peste 65 de ani, frecvent peste 80 de ani• Spitalizare prelungită, sau internare în instituţii de

asistenţă medicală pe termen lung • Antibioticoterapia prelungită (unele antibiotice mai mult

decât altele, în special fluorquinolone, cefalosporine)• Co-morbidităţi asociate• Sarcina• Chirurgia tubului digestiv inferior• Tratamentele cu IPP (inhibitor de pompă de protoni) sau

antihistaminice de tip H2• Dietele drastice, sau cele monotone

Rolul Antibioterapiei:

• Toate antibioticele pot determina apariţia ICD (inclusiv metronidazol şi vancomcina)

• Riscul devine major pentru apariţia ICD după:– Clindamicină– Cefalosporine– Fluoroquinolone

• Antibioticele determină alterarea echilibrului florei intestinale, distrugând flora normală (“băieţii buni”) şi determinând proliferarea şi colonizarea intestinului cu C. difficile (“băieţii răi”).

Impactul restricţionarii Fluoroquinolonelorasupra evoluţie cazurilor de ICD în SUA

(după CDC)

fluorquinolone

2005 2006 2007

cefalosporine

Începutul restricţiei

Restricţie

Ridicarea restrictiei

500

1000

1500

2000

0

5

10

15

20

25N

um

ber

of

Cas

es

Month and Year

Beginning of outbreak period

Quinolone restriction

New housekeeping company

Quinolone restriction partially lifted

2004 2005 2006 2007

CDC

Desperate Measures for Desperate Times: Restricting all Fluoroquinolones to End an Outbreak

Patogeneză:

1. Bacteriile în exces produc toxine A şi B

2. Toxinele produc leziuni ale mucoasei intestinale.

3. Toxina A produce blocarea absorbţiei lichidelor intestinale şi secreţie de albumina (membrane).

4. Toxina B produce necroze, accelerarea tranzitului intestinal (diaree).

Definiţii de caz:caz suspect

Caz suspect – orice persoană care prezintă un sindrom diareic, sau megacolon toxic ŞI care în ultimele 8 săptămâni: – a fost internată în spital, SAU– a venit în contact (în spital / familie /

colectivitate) cu un caz ICD cunoscut, SAU– a utilizat antibiotice/imunosupresoare/inhibitori

de pompă de protoni

Definiţii de caz:caz confirmat

Caz confirmat - orice caz suspect care prezintă UNUL din următoarele criterii diagnostice: – test pozitiv de detecţie a toxinei CD A şi / sau B în

materiile fecale– examen colonoscopic - colon cu aspect de colită

pseudomembranoasă – examen histopatologic al unei piese bioptice (obţinută

prin colonoscopie / intraoperator / necroptic)– aspect caracteristic pe piesă de colită pseudomembranoasă.

– Test real-time PCR pozitiv pentru genele CD care codifică toxinele A şi / sau B.

Clasificarea epidemiologică după locul întâmplării ICD:

ICD nosocomială: – debut în spital după minim 48 de ore de la internare

(debut spitalicesc), sau – debut în spital în primele 48 de ore de la internare

(pacient internat în altă unitate sanitară în urmă cu mai puţin de 4 săptămâni), sau

– debut la domiciliu în primele 4 săptămâni de la externare (debut în comunitate) ŞI legatură epidemiologica cu alte cazuri de infecţie/colonizare CD

Clasificarea epidemiologică după locul întâmplării ICD:

ICD comunitară: debut la domiciliu la mai mult de 12 săptămâni de la ultima internare şi în spital, dacă apare în primele două zile de spitalizare,

ICD nedeterminată: debut la domiciliu la 4-12 săptămâni de la ultima externare

Observaţie: atat in comunitate cât şi în unităţile sanitare se pot înregistra şi cazuri de ICD asociată antibioterapiei / imunosupresoare / inhibitori de pompă de protoni, fără legătură epidemiologică cu alte cazuri din spital sau din comunitate.

Clasificarea epidemiologică după locul întâmplării ICD:

INTERNARE EXTERNARE

48 h 4 săptămâni 8

săpt.

NOSOCOMIALĂ NEDETERMINATĂCOMUNITARĂ

PLAN DE MĂSURIDE PREVENIRE ŞI CONTROL AL ICD:

• Măsuri faţă de suspecţi

• Măsuri faţă de cazurile confirmate

• Măsuri faţă de contacţi

• Măsuri faţă de calea de transmitere

MĂSURI FAŢĂ DE SUSPECŢI:

1. Evaluarea bolnavului în vederea încadrării în definiţia de caz în funcţie de:– Simptomatologie: scaune apoase, sau cu mucus,

mai rar cu pseudomembrane– antecedentele de internări din ultimele luni– tratamentele antibiotice în spital sau în

ambulator– tratamente cu antihistaminice de tip H2– tratamente cu inhibitori de pompă de protoni– tratamente imunosupresive– regimuri dietetice excesive– contact cu caz de ICD recent

MĂSURI FAŢĂ DE SUSPECŢI:

2. Recoltare din scaun spontan a unei probe pentru determinarea prezentei toxinelor A şi B a C.D. Se recoltează dintr-o porţiune cât mai modificată (mucus şi/sau sânge) conform procedurii.

3. Izolare funcţională până la primirea rezultatului în salon cu grup sanitar propriu, dedicat cazurilor suspecte de boli infecţioase (izolator, sau subzonă septică). Pacientul serveşte masa la salon.

4. Pănă la primirea rezultatului determinării toxinei A şi B a C. difficile sunt restricţionate deplasările pacientului în afara salonului în care este îngrijit.

Măsuri faţă de cazurile confirmate:

1. Evaluarea bolnavului în vederea stabilirii modului de izolare:• Cazurile care nu necesită îngrijiri de terapie

intensivă, sau îngrijiri chirurgicale se îndrumă spre Spitalul de Boli Infecţioase.

• Cazurile care necesită îngrijiri de terapie intensivă, sau îngrijiri chirurgicale se izolează pe secţie, într-un salon cu grup sanitar propriu, dedicat special acestor cazuri. Pacientul serveşte masa la salon.

• Izolarea ţine inclusiv 72 de ore după normalizarea scaunului.

Măsuri faţă de cazurile confirmate:

2. Monitorizare zilnică în vederea surprinderii evoluţiei severe a bolii sau a complicaţiilor.

3. Tratament etiologic:– METRONIDAZOL 500 mg la 8 ore timp de 10 zile în formele

uşoare sau medii– VANCOMICINA 125 mg la 6 ore timp de 10-14 zile în formele

severe

N.B. antibioticul ales este adaptat severităţii: este considerată eroare majoră tratamentul cu metronidazol în forme severe, dar și cel cu vancomicină în forme ușoare de ICD

Nu se admnistrează inhibitoare ale motilitătii intestinale (risc de complicaţii).

MĂSURI FAŢĂ DE CALEA DE TRANSMITERE:

• Igiena mâinilor este principala măsură de întrerupere a transmisiei ICD:

• Spălarea mâinilor cu apă şi săpun îndepărtează cea mai mare parte din sporii de C.difficile

• Mănuşile de protecţie de unică folosinţă sunt obligatorii de utilizat în procesul de îngrijire al bolnavilor cu ICD

• La efectuarea curăţeniei şi a dezinfecţiei salonului, grupurilor sanitare şi a obiectelor din interior se vor utiliza obligatoriu mănuşi de protecţie care se vor dezinfecta cu substanţe clorigene.

MĂSURI FAŢĂ DE CALEA DE TRANSMITERE:

• În saloanele cu bolnavi cu ICD se va asigura o cantitate corespunzătoare de materiale sanitare: săpun, prosoape de hârtie, soluţii clorigene pentru dezinfecţie pentru folosinţa bolnavilor şi a personalului sanitar

• Personalul medical şi de îngrijire nu va părăsi saloanele în care sunt trataţi bolnavi cu ICD fără a se spăla temeinic pe mâini. Este interzisă dezinfecţia mâinilor cu soluţii alcoolice.

MĂSURI FAŢĂ DE CALEA DE TRANSMITERE:

• Curăţarea şi dezinfectia salonului cu accent pe grupul sanitar utilizat de bolnavii cu ICD.

• Se vor utiliza detergenti-dezinfectanţi pentru curăţarea obiectelor şi a mobilierului

• Se vor utiliza solutii clorigene care să asigure o concentratie de 5000 ppm (ex. 3 cp. Clorigene cu 1,5 g clor activ la 1 litru de apă).

• Materialele despre care nu se cunoaşte cum vor reacţiona la contactul cu clorul vor fi evitate.

DEZINFECŢIA CU SUBSTANŢE CLORIGENE:

• La dezinfecţie se vor utiliza soluţii clorigene care să asigure o concentraţie de peste 1000 ppm clor activ, de preferinţă 5000 ppm clor activ:– 1 cp. Substanţă clorigenă cu 1,5 g clor activ are 1500 ppm la 1

litru de solutie apoasă– 3 cp. Substanţă clorigenă cu 1,5 clor activ are 4500 ppm la 1

litru de soluţie apoasă.– Scaunul bolnavului suspect sau confirmat cu ICD se

neutralizeaza prin acoperire cu soluţie clorigenă concentrată:• hipoclorit de sodiu 10%,• soluţie clorigenă concentrată 5000 ppm (3 cp Substanţă

clorigenă cu 1,5 clor activ la 1 litru de apă).• clorură de var soluţie „mamă” 10%

MĂSURI FAŢĂ DE CALEA DE TRANSMITERE:

• Instrumentarul utilizat în investigarea sau tratarea bolnavilor cu ICD va fi de preferinţă de unică folosinţă.

• Instrumentarul care nu poate fi sterilizat termic va fi sterilizat chimic cu produşi chimici generatori de oxigen (ex. ac. Peracetic).

• Renunţarea la instrumentele, materialele şi echipamentele refolosibile care nu se pot decontamina corect cum ar fi termometrele digitale.

MĂSURI FAŢĂ DE CALEA DE TRANSMITERE:

• Foile de observaţie nu se introduc în salon, indicaţiile şi prescripţiile medicale se notează pe un caiet şi se vor transcrie în FO în cabinetul medical. Pe timpul vizitei caietul nu va fi pus pe patul bolnavilor.

• Lenjeria de pat şi de corp a pacienţilor cu ICD nu se scutură, nu se sortează, ci se introduce direct în saci de plastic de culoare galbenă, care se vor trimite la Blocul Spălatoriei împreună cu o nota de solicitare a dezinfecţiei cu substanţe clorigene înainte de a fi prelucrate.

MĂSURI FAŢĂ DE CALEA DE TRANSMITERE:

• Deşeurile rezultate din activităţile medicale se colectează corespunzător categoriei lor (înţepătoare-tăietoare, infecţioase etc.).

• Deşeurile menajere rezultate din saloanele în care se îngrijesc pacienţi cu ICD se colectează ca deşeuri infecţioase şi urmează circuitul acestora.

• Dezinfecţia terminală a saloanelor în care au fost cazaţi bolnavi cu ICD se va efectua cu substanţe generatoare de oxigen activ prin nebulizare: peroxizi de hidrogen.

MĂSURI FAŢĂ DE POPULAŢIA RECEPTIVĂ (CONTACŢII CAZURILOR

CONFIRMATE): • Contacţii din randul personalului vor fi

catagrafiaţi şi îşi vor declara zilnic starea de sanatate la intrarea şi la ieşirea din tură. Starea de sănătate se consemnează în caietul de predare-primire al turei de către asistenta şefă şi de asistenta de serviciu.

• Pe fiecare secţie se va desemna personalul mediu şi de îngrijire dedicat asistenţei acestor bolnavi, cărora li se va asigura mănusi, halate de protecţie, săpun şi prosoape de hârtie în cantitate suficientă.

MĂSURI FAŢĂ DE POPULAŢIA RECEPTIVĂ (CONTACŢII CAZURILOR

CONFIRMATE):• În situaţia în care din considerente de lipsă de

personal nu se poate asigura personal mediu şi de îngrijire dedicat bolnavilor cu ICD, se va asigura schimbarea echipamentului de protecţie şi utilizarea halatelor de unică folosinţă la activităţile desfăşurate în saloanele cu pacienţi cu ICD.

• Este interzis pentru personalul de îngrijire dedicat asistenţei bolnavilor cu ICD să lucreze în oficiile alimentare de pe secţii.

MĂSURI FAŢĂ DE POPULAŢIA RECEPTIVĂ (CONTACŢII CAZURILOR

CONFIRMATE):

• Pentru contacţii rude cu pacienţii cu ICD:– se va limita contactul cu bolnavul la strictul necesar– se va interzice aşezarea pe patul bolnavului– se vor echipa cu halate de unică folosinţă– se vor informa aparţinătorii asupra:

– măsurilor de prevenire a transmiterii infecţiei cu C. difficile– accentul se va pune pe spălarea mâinilor şi dezinfectia grupului

sanitar.

• Se vor informa aparţinătorii cu privire la modul de dezinfecţie al lenjeriei şi efectelor personale ale pacientului.

PROFILAXIA IC:

• Utilizarea corectă a tratamentului antimicrobial şi reducerea numărului de prescrieri nejustificate (în prezent 30-50%)

• Scăderea duratei de spitalizare a pacienţilor

• Controlul ICD în unităţile sanitare cu paturi

• Prudenţă în admnistrarea de cefalosporine, clindamicină şi fluorquinolone.

• Înlocuireaacestora cu alte clase: cicline, cotrimoxazol, fosfomicina, nitrofurantoin.

ABUZUL DE ANTIBIOTICE: vânzarea în farmaciile cu circuit deschis 2012:

• Antibiotice sistemice 29,76 DDD/1000 locuitori/zi (defined daily dose), locul 3 UE după Cipru şi Grecia

• Peniciline: 17,23 DDD/1000loc/zi, primul loc UE, (58% din vânzari de AB, din care 40% reprezintă amoxicilină)

• Alte beta-lactamine (cefalosporine, carbapeneme): 3,94 DDD/1000loc/zi; locul 5 UE (13% din vânzari de AB)

• Chinolone: 3,17 DDD/1000loc/zi; locul 3 UE, de 2,45 ori mediana consumului din UE, locul doi la consum de CIP

• Sulfamide şi trimetoprim 0,92 DDD/1000loc/zi; în locul 7• Cicline 1,39 DDD/1000loc/zi; locul 21 din UE, (4.7%

vănzari AB).

Sursa: CARMIN-ROM 2012 (Consumul de antibiotice, Rezistenţa microbiană, Infecţii Nosocomiale în România - 2012)

Mulţumesc pentru atenţie!

Galatz 1893, gravură în lemn de Francis Davis Millet, gravor de război în 1877 pentru New York Herald, London Daily News şi London Graphic.