Ghid 9_8292_6018 (1)

GHID DE MANAGEMENT AL CANCERULUI MAMAR

RESPONSABIL: Prof. Dr. Rodica Anghel, Preedinte Comisia de Oncologie a Ministerului Sntii

Grupul de lucru pentru elaborarea acestui ghid a fost alctuit din: Prof. Dr. Rodica Anghel [1], Dr. Laurenia Minea [1], Dr. Mircea Dediu [1], Dr. Xenia Bacinschi [1], Dr. Alexandru Eniu [2], Dr. Dan Eniu [2], Conf. Dr. Lucian Miron [3], Dr. Brndua Aldea (Institutul Oncologic Prof. Dr. Al. Trestioreanu Bucureti, UMF Gr. T. Popa Iai, Institutul Oncologic "Prof. Dr. Ion Chiricu" Cluj-Napoca)

Revizia a fost realizat de doi experi: Prof. Dr. Viorica Nagy - medic oncolog medical i radioterapeut, Dr. tefan Curascu Lucian Miron - medic oncolog medical

1. EPIDEMIOLOGIE

Neoplasmul mamar reprezint o problem major de sntate public, avnd o inciden n Uniunea European de 109,8/100.000 femei/an i o mortalitate de 38,4/100.000 femei/an.

Referitor la frecvena bolii n Romnia, fa de anul 1960 cnd reprezenta 6,9% din totalitatea tumorilor maligne la femei, n 1978 atinge 13,5%, iar n 1996 ajunge la 22,61%, situndu-se pe primul loc n patologia oncologic la femei. Incidena cancerului mamar n Romnia a crescut de la 25 la suta de mii de femei n 1988, la 40,14 la suta de mii de femei n 1996, cnd prevalena bolii a fost de 252,22 la suta de mii de femei. Incidena a atins cifra de 50,56 la suta de mii de femei n 2006.

i mortalitatea prin cancer mamar a crescut de la 11,2 la suta de mii n 1960, 15,6 la suta de mii n 1978, 19,00 la suta de mii n 1988, 20,67 la suta de mii de femei n 1996, ajungnd n anul 2004 la valoarea de 28,25 la suta de mii de femei i n 2006 la 23.88 la suta de mii de femei.

2. DIAGNOSTIC

Stabilirea diagnosticului se bazeaz pe: (1) examinarea clinic a snului i ariilor ganglionare, istoric personal i familial, examen clinic general; (2) investigaii imagistice (mamografie, ecografie, eventual RMN mamar); (3) confirmare anatomopatologic (puncie-biopsie sau biopsie excizional). Puncia citologic cu ac subire nu se mai recomand n diagnosticul cancerului mamar deoarece nu poate preciza factorii de prognostic necesari alegerii conduitei terapeutice. Confirmarea histologic a malignitii trebuie s precead orice gest terapeutic.

Diagnosticul anatomo-patologic final trebuie s se fac n concordan cu clasificarea Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS), iar ncadrarea n clasificarea TNM (International Union Against Cancer i American Joint Committee on Cancer, ediia 2002) se face numai dup analiza tuturor esuturilor prelevate i efectuarea tuturor investigaiilor cerute de stadializare. Examenul histopatologic trebuie s precizeze:

- tipul histologic,

- volumul tumoral,

- nivelul invaziei tumorale (carcinom invaziv vs. carcinom in situ),

- gradul de difereniere,

- statusul ganglionar: numr de ganglioni examinai/numrul de ganglioni invadai tumoral,

- statusul receptorilor hormonali [ER, PgR],

- statusul HER2, i

- starea marginilor de rezecie n cazul interveniilor chirurgicale.

Rezultatul testrii ER i PgR determinat prin imunohistochimie trebuie s indice procentajul de celule cu ER i PgR pozitivi. Determinarea imunohistochimic a exprimrii receptorului HER2 trebuie fcut n acelai timp cu receptorii hormonali, naintea lurii unei decizii terapeutice. Cnd rezultatele semicantitative imunohistochimice pentru determinarea amplificrii HER2 sunt ambigue (++), este recomandat hibridizarea in situ (FISH, CISH). Se poate face i determinarea amplificrii genice (FISH sau CISH) de la nceput, fr a mai efectua studiul imunohistochimic.

3. STADIALIZARE TNM

Stadializarea TNM include evaluarea tumorii primare, a limfoganglionilor axilari i a prezenei metastazelor. Pentru tumora primar, diametrul maxim al tumorii, gradul de infiltrare al structurilor locoregionale (perete toracic, tegument) i aspectul inflamator al snului sunt importante.

Evaluarea include o anamnez complet, insistnd pe aspectele legate de tumora primar, evoluia acesteia i statusul menopauzal. Examenul clinic complet, aprecierea statusului de performan, evaluarea hematologic i biochimic (hemoleucograma complet, teste funcionale hepatice i renale, fosfataza alcalin, calcemie), sunt obligatorii. Determinarea markerilor tumorali CA15-3, ACE nu este util n diagnosticul tumorilor mamare. n funcie de rezultatele acestora i de simptomatologie, dar i n cazul pacientelor cu risc nalt (N2 anatomo-patologic, cu 4 sau mai muli ganglioni axilari pozitivi, sau tumora T4, sau cu semne clinice sau paraclinice ce ridic suspiciunea prezenei metastazelor), se pot indica i alte explorri paraclinice: radiografie sau tomografie toracic, ecografie sau tomografie abdominal, scintigrafie osoas, tomografie sau RMN la nivelul SNC. [III, B]

Exist dou modaliti de stadializare. Prima este stadializarea clinic, care se bazeaz pe rezultatul examinrii clinice i pe informaiile obinute n urma investigaiilor imagistice. A doua este stadializarea patologic (desemnat prin prefixul "p"), care se bazeaz pe informaiile obinute n urma interveniei chirurgicale i a examinrii patologice a piesei operatorii (tumor i limfoganglioni). Aceste dou modaliti de stadializare nu sunt perfect superpozabile.

Tumora primar (T):

Tx - tumora primar nu poate fi evaluat

T0 - nu exist dovezi care s indice prezena unei tumori primare

Tis - carcinom in situ (DCIS, LCIS, boal Paget cu afectare strict mamelonar)

T1 - tumor cu diametrul maxim 2 cm i 5 cm

T4 - tumor cu extensie direct la peretele toracic sau tegument (nu conteaz dimensiunile)

T4a: Extensie la peretele toracic (fr invazia muchilor pectorali)

T4b: Edem/ulceraie cutanat, sau noduli de permeaie pe tegumentul mamar ipsilateral

T4c: T4a + T4b

T4d: Carcinom inflamator

Ganglionii limfatici (N):

Nx - invazia ganglionilor limfatici nu poate fi evaluat

N0 - nu exist invazie tumoral n ganglionii limfatici

N1 - ganglionii axilari sunt invadai i i pstreaz mobilitatea

N2

N2a: ganglionii axilari sunt invadai i fixai ntre ei sau de alte structuri

N2b: ganglionii mamari interni sunt singurii invadai

N3

N3a: invazia ganglionilor subclaviculari

N3b: invazia ganglionilor mamari interni i axilari

N3c: invazia ganglionilor supraclaviculari

Ganglionii limfatici (pN):

pNx - ganglionii regionali nu pot fi evaluai

pN0 - fr invazie evideniat histologic a ganglionilor axilari (i fr a se fi determinat ITC = celule tumorale izolate = celule tumorale unice sau grupuri de celule tumorale avnd diametrul maxim < 0,2 mm; ITC sunt detectate prin metode imunohistochimice sau moleculare) i se pot nota cu (i+) - respectiv pN0(i+) sau pN0(i-).

pN1

pN1mi microinvazie a ganglionilor axilari (focare tumorale de 0,2 - 2 mm)

pN1a invazia a 1 - 3 ganglioni axilari

pN1b microinvazie n ganglionii mamari interni clinic negativi detectat prin SLND

pN1c microinvazie n ganglionii mamari interni clinic negativi detectat prin SLND i invazia a 1 - 3 ganglioni axilari

pN2

pN2a: invazia a 4 - 9 ganglioni axilari (cel puin un focar tumoral > 2 mm)

pN2b: invazia ganglionilor mamari interni clinic pozitivi, fr invazia ganglionilor axilari

pN3

pN3a:

invazia a > 10 ganglioni axilari (cel puin un focar tumoral > 2 mm) sau

invazia ganglionilor subclaviculari

pN3b:

invazia ganglionilor mamari interni clinic pozitivi i invazia a cel puin 1 ganglion axilar

invazia ganglionilor mamari interni clinic negativi depistat prin SLND i invazia a cel puin 4 ganglioni axilari

pN3c: invazia ganglionilor supraclaviculari

Metastazele (M):

Mx - prezena metastazelor la distan nu poate fi evaluat

M0 - nu exist metastaze la distan

M1 - exist metastaze la distan

Gradul histopatologic (G) - se acord un scor de la 1 (favorabil) la 3 (nefavorabil) pentru numrul de tubuli, pleomorfismul nuclear i numrul de mitoze; cele trei scoruri se adun i se obine scorul final:

scor 3 - 5 - gradul 1 (celule tumorale bine difereniate)

scor 6 - 7 - gradul 2 (celule tumorale moderat difereniate)

scor 8 - 9 - gradul 3 (celule tumorale slab difereniate)

Stadializarea TNM [de reinut c stadiul stabilit iniial se poate schimba dac n primele 4 luni dup operaie investigaiile imagistice deceleaz metastaze (n absena semnelor de progresie a bolii), cu condiia s nu se fi efectuat CHT neoadjuvant]:

Stadiul 0 Tis N0 M0

Stadiul I T1 N0 M0

Stadiul IIA T0-1 N1 M0 / T2 N0 M0

Stadiul IIB T2 N1 M0 / T3 N0 M0

Stadiul IIIA T0-3 N2 M0 / T3 N1 M0

Stadiul IIIB T4 N0-2 M0

Stadiul IIIC T0-4 N3 M0

Stadiul IV T0-4 N0-3 M1

De asemenea, patologul va evalua marginile de rezecie notnd rezultatul:

- R0 - margini negative

- R1 - margini pozitive microscopic

- R2 - margini pozitive macroscopic

Dac stadializarea patologic se realizeaz dup efectuarea tratamentului neoadjuvant, trebuie folosit prefixul "y" (ex. ypT2N1).

Examinarea IHC va preciza statusul receptorilor hormonali (ER i PgR) i statusul HER2:

Tumorile mamare sunt caracterizate din punct de vedere al rspunsului la tratamentul hormonal n funcie de receptorii de estrogeni i progesteron ca:

a. nalt responsive: ER+ >/= 10% i PgR +/-

b. Non-responsive: ER- i PgR-

c. Cu rspuns incert: ER+ < 10%, sau lipsa unuia dintre ER sau PgR-

n funcie de HER2 rezultatul poate fi:

a. IHC 0,1+ -> HER2 negativ

b. IHC 2+ -> HER2 incert -> FISH sau CISH

c. IHC 3+ -> HER2 pozitiv

Dac la evaluarea imunohistochimic rezultatul determinrii HER2 este ambiguu (de tip "++"), se determin statusul HER prin metoda FISH sau CISH:

a. FISH sau CISH+ -> HER2 pozitiv

b. FISH sau CISH- -> HER2 negativ

c. FISH sau CISH incert -> retestare

Pacientele au fost ncadrate n trei categorii de risc pentru cancerul mamar operat (St. Gallen 2007)

Tabel 1. Categoriile de risc pentru cancerul mamar operabil

______________________________________________________________________________

| Risc sczut | Risc intermediar | Risc crescut |

|___________________________|__________________________|_______________________|

| Trebuie s fie ndeplinite| pN0 i cel puin unul | pN1 i HER2 pozitiv |

| toate criteriile de mai | din urmtoarele criterii:| |

| jos: | | |

| Vrst >/= 35 ani | Vrst < 35 ani | sau |

| | | |

| pT 1 - 2 cm | |

| | | |

| G1 | G2 sau G3 | pN1 i ER negativ, PgR|

| | | |

| ER+, PgR+ | ER-, PgR- | negativ |

| | | |

| HER2 negativ | HER2 pozitiv | sau |

| | | |

| Fr invazie angio- | Invazie angio-limfatic | pN2 sau pN3 |

| limfatic peritumoral | peritumoral | |

| | | |

| | sau | |

| | | |

| | pN1 i ER+, PgR+ i HER2 | |

| | negativ | |

|___________________________|__________________________|_______________________|

Tratamentul cancerului mamar const n tratament locoregional (intervenie chirurgical i/sau radioterapie) i tratament sistemic (chimioterapie, hormonoterapie i terapie biologic).

Strategia terapeutic se stabilete de o echip multidisciplinar, ce include cel puin un chirurg oncolog, un radioterapeut i un oncolog medical, i dac este posibil un anatomopatolog. n cadrul echipei se decid modalitile terapeutice i secvenialitatea lor.

Cancerele cu posibil transmitere ereditar se evalueaz i din punct de vedere genetic. Un alt aspect care trebuie avut n vedere este legat de consilierea rudelor.

4. TRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR NEINVAZIV (IN SITU)

Cancerul mamar neinvaziv include carcinomul lobular in situ (CLIS) i carcinomul ductal in situ (CDIS). Carcinomul mamar in situ nu este o boal sistemic (membrana bazal nu este depit), motiv pentru care tratamentul local este singura indicaie terapeutic (chimioterapia nu este indicat la pacientele cu carcinom in situ).

Tratamentul CDIS este chirurgical: se poate practica excizia focarului de CDIS cu conservarea snului sau mastectomia total. n cazurile de CDIS n care nu se pot obine margini negative concomitent cu un rezultat cosmetic bun, se indic o mastectomie (total) simpl (MS). Aceasta este utilizat i n cazul unor leziuni localizate n 2 sau mai multe cadrane. Opional se poate recurge la MS. La cererea pacientei, chiar dac marginile de rezecie ale piesei de sectorectomie sunt negative, se practic MS. Tot opional, dup MS se poate face o reconstrucie mamar. [B]

Dup intervenia chirurgical conservatoare se recomand radioterapie (50 Gy/5 sptmni). [A] La pacientele cu tumor ER+ se administreaz tamoxifen. [II, A]

La pacientele cu CDIS nu este necesar limfadenectomia axilar. Nu se recomand identificarea i biopsierea ganglionului santinel odat cu sectorectomia la pacientele cu CDIS pur. Orice ganglion palpabil trebuie biopsiat. Biopsierea ganglionului santinel la pacientele la care se practic mastectomie se recomand cnd exist dubiu asupra prezenei carcinomului invaziv, n tumorile foarte mari, difuze sau n cazul microcalcificrilor pluricentrice.

CLIS difer de CDIS prin faptul c este mai frecvent multicentric sau bilateral. Tratamentul este similar cu cel al CDIS cu excepia faptului c nu se recomand intervenii conservatoare. Decizia terapeutic se poate lua de comun acord cu pacienta, putnd fi efectuat mastectomia unilateral sau chiar mastectomia bilateral profilactic. Pentru reducerea riscului de cancer invaziv se poate administra tamoxifen. La pacientele care s-au decis pentru intervenie chirurgical se practic mastectomia bilateral profilactic, de obicei cu reconstrucie mamar imediat. Radioterapia i chimioterapia nu au nici un rol n tratamentul CLIS. [A]

5. TRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR INVAZIV OPERABIL

n aceast categorie se includ cancerele mamare n stadiile I, II i o parte din stadiile IIIA (T3N1M0).

5.1. EVALUARE INIIAL

Bilanul preterapeutic la pacientele cu cancer mamar invaziv operabil include pe lng examenul clinic investigaii imagistice i de laborator pentru excluderea prezenei leziunilor secundare. Se recomand efectuarea de mamografie i ecografie mamar bilateral la toate pacientele. RMN mamar, scintigrafia osoas, evalurile imagistice abdominale i/sau toracice au urmtoarele indicaii:

1) RMN de sn:

a) metastaz ganglionar axilar de carcinom mamar confirmat histologic sau boal Paget a mamelonului, dar fr tumor primar identificat (Tx-N1-3) - pentru identificarea tumorii primare

b) cancer mamar confirmat, dar cu extensia incert a bolii - pentru stabilirea extensiei locale i identificarea unei eventuale boli multicentrice

c) nainte i dup tratamentul neoadjuvant - pentru a evalua rspunsul i aprecierea oportunitii exciziei limitate

2) scintigrafie osoas:

a) simptome specifice sau creterea FAL

b) substadiul T3-N1-M0

3) evaluare imagistic a abdomenului (CT, RMN, ecografie):

a) teste funcionale hepatice anormale

b) simptome abdominale

c) anomalii abdominale depistate la examenul fizic

d) stadiul T3-N1-M0

4) evaluare imagistic a toracelui - indicat cnd exist simptomatologie pulmonar

5) PET sau PET/CT - nu se recomand pentru stadializarea acestor paciente din cauza ratei mari de rezultate fals negative sau fals pozitive, senzitivitii reduse n detectarea leziunilor < 1 cm, a celor low grade sau a invaziei ganglionare axilare.

5.2. TRATAMENTE LOCOREGIONALE

5.2.1. Chirurgia

Tratamentul chirurgical const n: chirurgia conservatoare de organ (rezecia tumoral larg cu limfadenectomie axilar completat ulterior cu radioterapia) sau mastectomia radical modificat. Cele dou opiuni sunt cu valoare egal n ce privete supravieuirea, dar controlul local este inferior cu circa 8 - 10% n cazul tratamentului conservator.

a. Chirurgia conservatoare (S+A+RTE) nseamn excizia local larg a tumorii (sectorectomie sau cadranectomie mamar cu margine liber peritumoral de minim 1 cm - macroscopic) asociat cu evidare ganglionar a nivelelor axilare I i II (pentru stadializarea morfopatologic corect a axilei este nevoie de examinarea a cel puin 10 ganglioni). n postoperator se va asocia obligatoriu iradierea snului restant.

Contraindicaiile absolute ale chirurgiei conservatoare asociat cu radioterapie (S+A+RTE):

- existena a dou sau mai multe tumori situate n cadrane diferite sau prezena de microcalcificri difuze cu aspect malign; CDIS extensiv;

- o iradiere a regiunii pectorale n antecedentele personale, la o doz care cumulat cu doza postoperatorie necesar de 50 Gy ar duce la o doz total inacceptabil (> 70 Gy);

- prezena unei sarcini, mai ales n primele 6 luni;

- persistena marginilor pozitive dup mai multe ncercri rezonabile de chirurgie conservatoare;

- carcinomul mamar inflamator;

- tumori mari (> 4 cm), mai ales n sni mici, dac nu se intenioneaz administrarea de terapie neoadjuvant;

- dorina pacientei.

Contraindicaiile relative ale chirurgiei conservatoare asociat cu radioterapie (S+A+RTE):

- localizarea retro-areolar;

- prezena mai multor tumori macroscopice n acelai cadran sau a unor microcalcificri cu semnificaie incert;

- existena unor margini pozitive ale piesei de rezecie chirurgical, n situaia n care o nou excizie ar compromite rezultatul cosmetic al interveniei.

NB. Aceste situaii, cu raport dimensional tumor/sn nefavorabil, n care o excizie larg a tumorii (oncologic satisfctoare, cu margini libere) ar conduce la un rezultat cosmetic inacceptabil, constituie contraindicaii relative ale chirurgiei conservatoare deoarece pstrarea unei pri importante din glanda mamar este totui posibil cu ajutorul tehnicilor de reconstrucie parial a snului derivate din chirurgia plastic: mamoplastii, mini-lambou de latissimus dorsi, tehnici de remodelare i reumplere a esutului mamar (= chirurgia oncoplastic).

- existena unei colagenoze de tipul sclerodermiei sau a lupusului eritematos (fibroz sever a snului dup radioterapie);

- existena unui sn mare, cu ptoz de gradul III la care reproductibilitatea poziiei pe masa de iradiere i omogenitatea dozei nu pot fi asigurate.

Nu sunt contraindicaii ale chirurgiei mamare conservatoare asociat cu radioterapie (S+A+RTE):

- adenopatii axilare palpabile sau metastatice confirmate;

- cancerul mamar bilateral sincron sau metacron;

- retracia tegumentului, mamelonului sau a glandei mamare;

- antecedente familiale de cancer mamar;

- un risc mare de metastaze la distan.

b. Mastectomia radical modificat (MRM) nseamn extirparea complet a glandei mamare, cu areol, mamelon, grsimea perimamar, fr muchii pectorali, asociat cu evidare ganglionar axilar - nivelele I i II. Nivelul III se rezec n cazul n care intraoperator se evideniaz adenopatii sugestive pentru invazie metastatic macroscopic la nivelele I - II).

c. Evaluarea histopatologic a ganglionului santinel

n mod opional, n instituiile medicale n care exist condiiile i experiena necesare (centre cu expertiz n domeniu), limfadenectomia axilar de nivel I i II poate fi nlocuit cu biopsia ganglionului santinel. n cazul n care acesta este pozitiv se recomand ns o limfadenectomie a nivelelor I i II.

Biopsia ganglionului santinel nu este indicat n urmtoarele situaii:

- n cazurile n care sunt ganglioni axilari palpabili

- n cazurile de tumori T3 sau T4

- n tumori multicentrice

- naintea exciziei axilare largi sau a biopsiilor excizionale

- dup reconstrucie mamar sau implantarea de protez

- n sarcin sau lactaie

- dup tratament sistemic neoadjuvant n afara trialurilor clinice

Tot ca o opiune legat de mastectomie trebuie menionat reconstrucia mamar. Ea poate fi luat n discuie n toate cazurile de MRM (mastectomie radical modificat) sau MS (mastectomie simpl). Reconstrucia mamar nu are impact asupra riscului de recuren sau asupra supravieuirii, dar mbuntete calitatea vieii. Decizia de reconstrucie este n funcie de: preferinele pacientei, statusul fizic, istoricul de fumtoare, comorbiditi, planul de iradiere i experiena echipei de chirurgi. Reconstrucia mamar poate fi imediat (n aceeai edin operatorie cu mastectomia) sau tardiv (la mai mult timp de la terminarea tratamentului oncologic). Contraindicaiile reconstruciei mamare imediate sunt: necesitatea radioterapiei postoperatorii, stadiul avansat al bolii. n cazul pacientelor care solicit reconstrucia mamar imediat, opiunile tehnice sunt mastectomia cu conservarea tegumentului (skin-sparing) sau mastectomia cu conservarea areolei i mamelonului (nipple-sparing), tehnici care permit obinerea celor mai bune rezultate cosmetice, fr a influena ratele de recidiv local.

Mastectomia radical Halsted (extirparea complet a snului, cu areol, mamelon, grsimea perimamar, cu muchii pectorali mare i mic, asociat cu evidarea complet a axilei, inclusiv nivelul III) nu mai are nici o indicaie astzi i nu trebuie practicat nici de necesitate din cauza sechelelor pe care le induce.

5.2.2. Radioterapia

Iradierea snului dup intervenia chirurgical conservatoare este tratament standard. [I, A] Se face cu aparatur de iradiere cu energii nalte (accelerator linear sau cobalt) pe 2 cmpuri tangeniale opuse. n centrele dotate corespunztor simularea se face cu ajutorul tomografiei computerizate cu simulare virtual i planul de tratament este computerizat astfel nct distribuia dozei n volumul int s fie omogen, cu doze minime n organele la risc (cord, plmn). [A] n centrele insuficient dotate simularea i planul de tratament se fac convenional. [D] Se iradiaz cu DT = 45 - 50 Gy, 1.8 - 2 Gy/fracie, 5 fracii/sptmn, n 4 - 6 sptmni. Dup aceast doz se suplimenteaz iradierea cu 10 - 16 - 18 Gy (2 Gy/fracie) la nivelul patului tumoral care include cavitatea de rezecie i 1,5 - 2 cm margini de siguran (fotoni, electroni sau brachiterapie). Supraimpresia la nivelul patului tumoral este recomandat mai ales n cazul pacientelor tinere, cu ganglioni axilari pozitivi, cu invazie limfovascular i/sau margini de rezecie pozitive. Opional (centre de iradiere foarte aglomerate), se utilizeaz fracionarea accelerat DT = 42.5 Gy n 16 fracii (2.66 Gy/fracie). [B]

Iradierea peretelui toracic post mastectomie radical se recomand pentru pacientele cu: tumor mai mare de 5 cm, mai mult de 3 ganglioni axilari pozitivi, ganglion(i) axilar(i) pozitiv(i) dar cu efracie capsular, margine de rezecie pozitiv sau la distan mai mic de 1 mm fa de tumor. (Marginile de rezecie sunt considerate ca inadecvate dac sunt sub 1 mm i adecvate dac sunt peste 10 mm. Marginile de rezecie cu valori ntre aceste dou limite sunt incerte i se vor lua n calcul i ali factori de risc pentru recidiv) Doza de iradiere este de 40 Gy n 4 sptmni volumul int fiind reprezentat de peretele toracic ipsilateral i cicatricea postmastectomie. [A]

Iradierea peretelui toracic i a snului este opional n caz de 1 - 3 ganglioni pozitivi.

Iradierea ganglionilor regionali: n carcinoamele invazive se iradiaz snul sau peretele toracic i zona supraclavicular dac exist mai mult de 4 ganglioni pozitivi sau dac exist ganglioni pozitivi la nivelul II sau III axilar (skip metastases). Doza total este DT = 50 Gy n fracii de 1.8 - 2 Gy. n cazurile cu evidare ganglionar axilar inadecvat i/sau efracie capsular se indic i iradierea axilei.

Iradierea ariilor ganglionare supraclaviculare i mamare interne este standard pentru toate cazurile cu invazie la acest nivel. Pentru cazurile cu ganglioni axilari neinvadai se iradiaz ganglionii mamari interni cnd tumora primar este mai mare de 2 cm, a fost situat central sau n cadranele interne sau cnd exist semne clinice sau imagistice de interesare ganglionar mamar intern.

Radioterapia postoperatorie se ncepe imediat dup cicatrizarea plgii operatorii. Asocierea radioterapiei cu chimioterapia adjuvant se poate face secvenial, dup terminarea curelor de chimioterapie. n cazul unor factori de risc multipli pentru recidiv, se poate administra concomitent, intercalat ntre administrrile de citostatice. La pacientele cu margini de rezecie pozitive sau inadecvate, dac re-excizia nu este posibil, radioterapia se poate administra naintea chimioterapiei.

Iradierea parial a snului este indicat numai pentru pacientele cu risc redus de recidiv sau n cadrul unor studii clinice. [B] Se utilizeaz iradiere extern conformaional sau brachiterapie. Volumul int include patul tumoral i o margine de 1 cm n cazul iradierii cu electroni i 2 - 2,5 cm n iradierea cu fotoni. Se administreaz 34 Gy n 10 fracii, 2 fracii/zi n cazul brachiterapiei HDR (cu debit mare) sau 45 Gy n 3,5 - 5 zile n brachiterapia LDR (cu debit mic). Opional, se utilizeaz fracionarea accelerat, DT = 38.5 Gy n 10 fracii, 2 fracii/zi n cazul iradierii cu fotoni.

Iradierea intraoperatorie cu fotoni sau electroni n fracie unic se poate utiliza n centrele cu expertiz i dotare corespunztoare. Este indicat n iradierea parial a snului n interveniile conservatoare.

5.3. TRATAMENTUL ADJUVANT

Strategia terapeutic se elaboreaz n funcie de:

1. estimarea sensibilitii tumorii la tratamentul hormonal

2. riscul de recidiv (tabelul 1)

Tumorile endocrin responsive sunt caracterizate de exprimarea intens a ER sau/i PgR Cele non-responsive nu exprim ER i PgR. Un nivel redus de exprimare a receptorilor hormonali (< 10% celule pozitive), absena PgR i HER2 supraexprimat se coreleaz cu un caracter incert al responsivitii endocrine.

Pacientele cu tumori considerate endocrin responsive au urmtoarele indicaii:

- tratament adjuvant hormonal (tabelul 2, 3),

- sau o combinaie de chimio i hormonoterapie.

Pacientele cu status incert al receptorilor hormonali au indicaie de hormono i chimioterapie.

Pacientele cu tumori endocrin non-responsive nu beneficiaz de hormonoterapie dar au rezultate superioare n urma chimioterapiei.

Pentru cazurile cu HER2 supraexprimat sau amplificat pe lng hormono i chimioterapie se recomand tratamentul cu trastuzumab.

n stabilirea deciziei terapeutice se ia n calcul beneficiul potenial, efectele secundare posibile i preferina pacientei.

Tabelul 2: Indicaia de tratament adjuvant funcie de statusul HER2

_________________________________________________________________

| HER2 | Receptori pozitivi | Receptori negativi |

|_________|_________________________________|_____________________|

| Negativ | HT +/- CHT (n funcie de risc) | CHT |

|_________|_________________________________|_____________________|

| Pozitiv | HT + CHT + T | T + CHT |

|_________|_________________________________|_____________________|

Tabelul 3: Indicaia de tratament adjuvant funcie de categoria de risc

______________________________________________________________________________

| Categoria de risc | Endocrin responsiv | Incert | Endocrin non-responsiv |

|___________________|_____________________|__________|_________________________|

| sczut | +/- HT | +/- HT | - |

|___________________|_____________________|__________|_________________________|

| intermediar | HT +/ CHT | CHT + HT | CHT |

|___________________|_____________________|__________|_________________________|

| crescut | CHT + HT | CHT + HT | CHT |

|___________________|_____________________|__________|_________________________|

Chimioterapia (CHT) adjuvant este tratamentul standard pentru toate pacientele cu risc intermediar sau crescut. [A] Iniierea hormonoterapiei cu tamoxifen se face dup ncheierea chimioterapiei adjuvante. [II, A] Inhibitorii de aromataz se pot administra fie concomitent cu chimioterapia fie secvenial dup chimioterapie. Tamoxifenul se poate administra att n pre ct i post menopauz. AI se administreaz numai n postmenopauz.

Transtuzumabul este recomandat la pacientele cu HER2 pozitiv, care nu prezint contraindicaii, fie concomitent cu chimioterapia (taxani), fie secvenial. Tratamentul cu trastuzumab nu se administreaz concomitent cu antraciclinele.

Terapia sistemic adjuvant la femeile peste 70 de ani se individualizeaz n funcie de comorbiditi i statusul de performan.

5.4. CHIMIOTERAPIA ADJUVANT

Chimioterapia adjuvant se asociaz cu scderea riscului anual de recdere i a riscului anual de deces la pacientele n pre i post menopauz.

Chimioterapia adjuvant se utilizeaz mai ales la pacientele cu risc intermediar i risc crescut.

Administrarea taxanilor sptmnal pentru paclitaxel i la 3 sptmni pentru docetaxel este susinut de studiile clinice. [I] Regimul AC urmat de T a fost testat i ca regim cu densificare de doz (seriile administrate la interval de 14 zile, n asociere cu G-CSF ca tratament de susinere), ceea ce a dus la o cretere a DFS i OS fa de regimul standard la 21 de zile.

(DFS = disease free survival = supravieuire fr semne de boal; OS = overall survival = supravieuire global)

5.4.1. Regimuri de chimioterapie fr Trastuzumab:

Tabelul 4. Chimioterapia adjuvant

___________________________________________________________________

| Regim | Numr de cicluri | Durata unui ciclu (sptmni) |

|________________|__________________|_______________________________|

| A -> CMF | 4 -> 4 (-8) | 3 -> 4 |

|________________|__________________|_______________________________|

| CEF | 6 | 4 |

|________________|__________________|_______________________________|

| AC -> T | 4 -> 4 | 3 -> 3 |

|________________|__________________|_______________________________|

| AC -> T (GCSF) | 4 -> 4 | 2 -> 2 |

|________________|__________________|_______________________________|

| DAC | 6 | 3 |

|________________|__________________|_______________________________|

| FEC -> D | 3 -> 3 | 3 -> 3 |

|________________|__________________|_______________________________|

| FEC100 | 6 | 3 |

|________________|__________________|_______________________________|

| A -> D -> CMF | 3 -> 3 -> 3 | 3 -> 3 -> 4 |

|________________|__________________|_______________________________|

A, doxorubicina; C, ciclofosfamida; D, docetaxel; E, epirubicina; F, fluorouracil; G-CSF, filgrastim; M, metotrexat; T, paclitaxel; CMF, combinaia: ciclofosfamida, metotrexat i fluorouracil.

5.4.2. Regimuri de chimioterapie adjuvant

- FAC/CAF (Fluorouracil/Doxorubicin/Ciclofosfamida)

- FEC/CEF (Fluorouracil/Epirubicin/Ciclofosfamida)

- CMF (Ciclofosfamida/Methotrexat/Fluorouracil)

- AC urmat de Docetaxel la 3 sptmni

- AC urmat de Paclitaxel la 3 sptmni

- EC (Epirubicin/Ciclofosfamida)

- A urmat de T urmat de C (Doxorubicin urmat de Paclitaxel urmat de Ciclofosfamida) la 2 sptmni cu suport G-CSF

- FEC urmat de T (Fluorouracil/Epirubicin/Ciclofosfamida urmat de Docetaxel)

- Dose-dense AC (Doxorubicin/Ciclofosfamida) urmat de Paclitaxel la 2 sptmni

- AC (Doxorubicina/Ciclofosfamida) urmat de Paclitaxel sptmnal

- TC (Docetaxel/Ciclofosfamida)

- AC (Doxorubicin/Ciclofosfamida)

5.4.3. Regimuri de chimioterapie cu Trastuzumab:

Regimuri preferate:

- AC urmat de T + Trastuzumab (Doxorubicin/Ciclofosfamida urmat de Paclitaxel concomitent cu Trastuzumab)

- TCH (Docetaxel/Carboplatin/Trastuzumab)

Alte regimuri adjuvante:

- Docetaxel + Trastuzumab urmat de FEC (Fluorouracil/Epirubicin/Ciclofosfamida)

- Chimioterapie urmat de Trastuzumab secvenial

- AC urmat de Docetaxel + Trastuzumab

5.5. HORMONOTERAPIA ADJUVANT

Pacientele cu tumori ER i/sau PR pozitive indiferent de vrst, statusul limfoganglionilor axilari, sau efectuarea chimioterapiei adjuvante au indicaie de hormonoterapie adjuvant. De asemenea au indicaie de hormonoterapie pacientele cu status endocrin incert.

Menopauza presupune una dintre urmtoarele situaii:

- ooforectomie bilateral n antecedente

- vrsta peste 60 ani

- vrsta sub 60 ani i perioada amenoreic de peste 12 luni n absena chimioterapiei, administrrii de tamoxifen, toremifen sau a supresiei ovariene i nivele FSH i estradiol n limite de menopauz

- la paciente sub 60 de ani cu tratament cu tamoxifen sau toremifen valorile FSH i Estradiol n limitele menopauzei.

Statusul menopauzal nu se poate determina la pacientele aflate n tratament cu agoniti sau antagoniti LH-RH. n cazul amenoreei instalate dup chimioterapie, funcia ovarian poate fi nc prezent. n aceste cazuri este necesar determinarea repetat a valorilor FSH i Estradiolului pentru stabilirea statusului menopauzal dac se dorete administrarea de inhibitori de aromataz.

Efectele secundare ale Tamoxifenului i Inhibitorilor de aromataz sunt: bufeurile, transpiraiile nocturne i uscciunea mucoasei vaginale. n plus inhibitorii de aromataz au efecte secundare musculo-scheletale iar tamoxifenul se asociaz cu evenimente tromboembolice i inducerea unui cancer endometrial. Femeilor ce primesc inhibitori de aromataz li se indic suplimente de calciu i vitamina D. Rolul administrrii adjuvante a bifosfonailor este nc incert. [II, B]

5.5.1. Hormonoterapia la pacientele n postmenopauz

n postmenopauz sunt indicai tamoxifenul (TAM) i inhibitorii de aromataz (IA). Dozele recomandate sunt: TAM 20 mg/zi, anastrozol 1 mg/zi, exemestan 25 mg/zi, letrozol 2,5 mg/zi. Tratamentul cu IA poate fi iniiat de la nceput pe o durat de 5 ani; pe o durat de 2 - 3 ani urmat apoi de TAM pn la 5 ani, sau dup 2 - 3 ani de TAM. Utilizarea IA fie de la nceput fie dup 2 - 3 ani de TAM crete DFS [I, A]. Supravieuirea global nu este semnificativ influenat de nici una dintre strategii. Durata tratamentului hormonal general acceptat este de 5 ani. Recent s-a demonstrat ca prelungirea tratamentului peste 5 ani pentru tamoxifen sau continuarea tratamentului cu IA dup 5 ani de tamoxifen aduce beneficii suplimentare.

5.5.2. Hormonoterapia la pacientele aflate n premenopauz

Standardul terapeutic la acest grup de paciente este reprezentat de combinaia tamoxifen +/- inhibiie ovarian. Folosirea supresiei ovariene ca unic metod de tratament poate fi luat n considerare dac pacienta dorete prezervarea fertilitii. Supresia funciei ovariene se poate realiza cu analogi de GnRH sau prin ooforectomie. Nu exist consens n ceea ce privete durata tratamentului cu analogi GnRH. [III, D] Studiile clinice au evaluat LH-RH agoniti timp de 3 - 5 ani. Folosirea n adjuvant a combinaiei GnRHA cu inhibitori de aromataz (IA) la pacientele n premenopauz nu este indicat n afara trialurilor clinice. LH-RH agoniti - doza recomandat este de:

Goserelin 3,6 mg sc 1 dat la 28 de zile

SCHEME DE CHIMIOTERAPIE CARE NU INCLUD TRASTUZUMAB*

______________________________________________________________________________

| Denumirea | Medicamentul, doza, calea de administrare, ziua |Intervalul |

| schemei | de administrare |de |

| | |administrare|

|_____________|___________________________________________________|____________|

| CMF clasic | Ciclofosfamid 100 mg/mp po ziua 1 - 14| 28 |

| | Metotrexat 30 - 40 mg/mp iv/im ziua 1, 8 | (6 cicluri)|

| | 5-Fluorouracil 500 - 600 mg/mp iv ziua 1, 8 | |

|_____________|___________________________________________________|____________|

| CMF | Ciclofosfamid 500 - 600 mg/mp iv ziua 1, 8 | 28 |

| modificat | Metotrexat 30 - 40 mg/mp iv/im ziua 1, 8 | (6 cicluri)|


|_____________|___________________________________________________|____________|

| AC | Adriamicin 60 mg/mp iv ziua 1 | 21 (4 - 6 |

| | Ciclofosfamid 600 mg/mp iv ziua 1 | cicluri) |

|_____________|___________________________________________________|____________|

| FAC | 5-Fluorouracil 500 mg/mp iv ziua 1 (+/-| 21 |

| | zi 8 sau | (6 cicluri)|

| | zi 1 - 4) | |

| | Adriamicin 50 mg/mp iv ziua 1 (sau| |

| | 72 ore) | |

| | Ciclofosfamid 500 mg/mp iv ziua 1 | |

|_____________|___________________________________________________|____________|

| FEC | 5-Fluorouracil 500 mg/mp iv ziua 1 | 21 |

| | Epirubicin 75 - 100 mg/mp iv ziua 1 | (6 cicluri)|


|_____________|___________________________________________________|____________|

| FEC canadian| 5-Fluorouracil 500 mg/mp iv ziua 1, 8 | 28

| | Epirubicin 60 mg/mp iv ziua 1, 8 | (6 cicluri)|

| | Ciclofosfamid 75 mg/mp po ziua 1 - 14| |

|_____________|___________________________________________________|____________|

| CAF | Ciclofosfamid 100 mg/mp po ziua 1 - 14| 28 |

| | Adriamicin 30 mg/mp iv/im ziua 1, 8 | (6 cicluri)|


|_____________|___________________________________________________|____________|

| TA(E)C | Docetaxel 75 mg/mp iv ziua 1 | 21 |

| | Adriamicin 40 - 50 mg/mp iv/im ziua 1 | (6 cicluri)|

| | (Epirubicina) (50 - 75 mg/mp) | |


| | Se recomand administrare de G-CSF profilactic | |

|_____________|___________________________________________________|____________|

| (E)AC -> T | Adriamicin 60 mg/mp iv ziua 1 | 21 |

| | (Epirubicina) (75 - 100 mg/mp) | (4 cicluri)|


| | | |

| | urmat de | |

| |___________________________________________________|____________|

| | Paclitaxel 80 mg/mp iv/spt. | 7 (12 |

| | | cicluri) |

| | sau | |

| |___________________________________________________|____________|

| | Paclitaxel 175 - 200 mg/mp iv q ziua 1 | 21 |

| | 21 zile | (4 cicluri)|

| | sau | |

| |___________________________________________________|____________|

| | Docetaxel 80 - 100 mg/mp iv ziua 1 | 21 |

| | | (4 cicluri)|

|_____________|___________________________________________________|____________|

______________________________________________________________________________

| Dose dense | Adriamicin 60 mg/mp iv ziua 1 | 14 |

| (E)AC -> T | (Epirubicina) (75 - 100 mg/mp) | (4 cicluri)|


| | + G-CSF | |

| | | |

| | urmat de | |

| | Paclitaxel 175 - 200 mg/mp iv q ziua 1 | 14 |

| | + G-CSF 14 zile | (4 cicluri)|

|_____________|___________________________________________________|____________|

| TC | Docetaxel 75 mg/mp iv ziua 1 | 21 (4 - 6 |

| | Ciclofosfamid 600 mg/mp iv ziua 1 | cicluri) |

|_____________|___________________________________________________|____________|

| EC | Farmorubicin 75 - 100 mg/mp iv ziua 1 | 21 (4 - 6 -|

| | Ciclofosfamid 600 - 830 mg/mp iv ziua 1 | 8 cicluri) |

|_____________|___________________________________________________|____________|

| E(A) -> CMF | Adriamicin 70 mg/mp iv ziua 1 | 21 |

| | (Epirubicina) (75 - 100 mg/mp) | (4 cicluri)|

| | (FEC) | |

| | | |

| | urmat de | |

| |___________________________________________________|____________|

| | Ciclofosfamid 500 - 600 mg/mp iv ziua 1, 8 | 28 |

| | Metotrexat 30 - 40 mg/mp iv/im ziua 1, 8 | (4 cicluri)|


|_____________|___________________________________________________|____________|

| Dose dense | Doxorubicina 60 mg/mp iv ziua 1 | 14 |

| A - T - C | + G-CSF | (4 cicluri)|

| | | |

| | urmat de | |

| |___________________________________________________|____________|

| | Paclitaxel 175 mg/mp iv 3 h ziua 1 | 14 |

| | + G-CSF | (4 cicluri)|

| | | |

| | urmat de | |

| |___________________________________________________|____________|

| | Ciclofosfamid 600 mg/mp iv ziua 1 | 14 |

| | + G-CSF | (4 cicluri)|

|_____________|___________________________________________________|____________|

| FEC -> T | 5-Fluorouracil 500 mg/mp iv ziua 1 | 21 |

| | Epirubicin 100 mg/mp iv ziua 1 | (3 cicluri)|


| | | |

| | urmat de | |

| |___________________________________________________|____________|

| | Docetaxel 100 mg/mp iv ziua 1 | 21 |

| | | (3 cicluri)|

|_____________|___________________________________________________|____________|

* Schemele de tratament, dozele i intervalele recomandate se vor particulariza funcie de statusul clinico-biologic specific fiecrui pacient.

5.6. TRATAMENTUL ANTI-HER2

Pacientele cu HER2 pozitiv au un risc crescut de recuren i rezisten relativ la regimuri tip CMF. La aceste paciente este indicat Trastuzumabul. Acesta este considerat standard pentru pacientele cu tumori care supraexprim HER2 i au diametru > 1 cm. Nu exist un beneficiu clar pentru pacientele fr invazie ganglionar i cu tumori < 1 cm HER2 pozitive. Pacientele fr receptori hormonali ar putea totui beneficia de trastuzumab.

Se administreaz 6 mg/kgc la 3 sptmni, dup o doz iniial de ncrcare de 8 mg/kgc sau 2 mg/kgc sptmnal dup o doz iniial de ncrcare de 4 mg/kgc. n prezent se administreaz timp de 1 an.

Evaluarea funciei cardiace este obligatorie (fracia de ejecie > 50%) din cauza toxicitii cardiace. Trastuzumabul nu se administreaz concomitent cu antraciclinele, se poate ns asocia cu taxanii. Regimul preferat este AC/EC urmat de trastuzumab n asociere cu paclitaxel. La pacientele care nu pot primi tratament cu antracicline se poate administra docetaxel cu carboplatin, concomitent cu trastuzumab. Durata tratamentului este de un an. Criteriile de excludere: fracie de ejecie < 50%, insuficien cardiac congestiv, aritmii necontrolate cu risc crescut, angin pectoral care necesit tratament, boli valvulare semnificative clinic, infarct miocardic, sau hipertensiune arterial necontrolat.

Cardiotoxicitatea trastuzumabului se monitorizeaz prin evaluarea fraciei de ejecie a ventricolului stng la fiecare 3 luni. O scdere cu peste 20% din valoarea iniial, sau cu 10 - 15% sub limita normal impune ntreruperea trastuzumabului; FEVS este reevaluat dup 4 sptmni, iar dac valoarea nu se normalizeaz tratamentul este ntrerupt definitiv.

REGIMURI TERAPEUTICE CARE INCLUD TRASTUZUMAB

______________________________________________________________________________



| | |administrare|

|_____________|___________________________________________________|____________|

| AC -> T + | Adriamicin 60 mg/mp iv ziua 1 | 21 |

| Trastuzumab | Ciclofosfamid 600 mg/mp iv ziua 1 | (4 cicluri)|

| | | |

| | urmat de | |

| |___________________________________________________|____________|

| | Paclitaxel 80 mg/mp iv/spt. ziua 1 | 7 (12 |

| | | cicluri) |

| | | |

| | asociat cu | 1 an |

| | Trastuzumab ncrcare 4 mg/kg iv ziua 1 | Concomitent|

| | apoi 2 mg/kg iv/spt. | cu T |

| | | |

| | ori | Singur pn|

| | Trastuzumab ncrcare 4 mg/kg iv ziua 1 | la o durat|

| | apoi 2 mg/kg iv/spt. ziua 1 | de 12 luni |

| | apoi 6 mg/kg iv/la ziua 1 | |

| | 21 zile | |

| | sau | |

| |___________________________________________________|____________|

| | Paclitaxel 175 - 200 mg/mp iv ziua 1 | 21 |

| | | (4 cicluri)|

| | | |

| | asociat cu | 1 an |

| | Trastuzumab ncrcare 4 mg/kg iv ziua 1 | |

| | apoi 2 mg/kg iv/spt. ziua 1 | |

| | ori | Concomitent|

| | Trastuzumab ncrcare 4 mg/kg iv ziua 1 | cu T |

| | apoi 2 mg/kg iv ziua 1 | Singur pn|

| | apoi 6 mg/kg iv/q ziua 1 | la o durat|

| | 21 zile | de 12 luni |

|_____________|___________________________________________________|____________|

| TCH | Docetaxel 75 mg/mp iv ziua 1 | 21 |

| | Carboplatin AUC = 6 ziua 1 | (6 cicluri)|

| | | |

| | asociat cu | Concomitent|

| | Trastuzumab ncrcare 4 mg/kg iv ziua 1 | cu TC |

| | apoi 2 mg/kg iv/spt. ziua 1 | Singur pn|

| | apoi 6 mg/kg iv/q ziua 1 | la 1 an |

| | 21 zile | |

|_____________|___________________________________________________|____________|

| CHT -> T | Orice regim de chimioterapie, dup care se | 6 cicluri |

| | administreaz | |

| | Trastuzumab ncrcare 4 mg/kg iv ziua 1 | 1 an |


| | | |

| | sau | 1 an |


| | apoi 6 mg/kg iv/q ziua 1 | |

| | 21 zile | |

|_____________|___________________________________________________|____________|

| Dose dense | Doxorubicina 60 mg/mp iv ziua 1 | 14 |

| AC -> T + | Ciclofosfamida 600 mg/mp iv ziua 1 | (4 cicluri)|

| Trastuzumab | + G-CSF | |

| | | |

| | urmat de | 14 |

| | Paclitaxel 175 mg/mp iv 3 ore ziua 1 | (4 cicluri)|

| | + G-CSF | |

| | | |

| | asociat cu | |

| | Trastuzumab ncrcare 4 mg/kg iv ziua 1 | 1 an |

| | odat cu prima doz | |

| | de Paclitaxel | |


| | | |

| | sau | |

| | 6 mg/kg iv/21 zile | |

| | dup terminarea | |

| | Paclitaxel | |

|_____________|___________________________________________________|____________|

| Docetaxel + | Docetaxel 100 mg/mp iv ziua 1 | 21 |

| Trastuzumab | | (3 cicluri)|

| -> FEC | asociat cu | |

| | Trastuzumab ncrcare 4 mg/kg iv ziua 1 | 21 |

| | odat cu prima doz | (3 cicluri)|

| | de Docetaxel | |


| | pentru completarea a | |

| | 9 sptmni de | |

| | trastuzumab | |

| | urmat de | |

| | Fluorouracil 600 mg/mp iv ziua 1 | |

| | Epirubicina 60 mg/mp iv ziua 1 | |

| | Ciclofosfamida 600 mg/mp iv ziua 1 | |

|_____________|___________________________________________________|____________|

| AC -> | Doxorubicina 60 mg/mp iv ziua 1 | 21 |

| Docetaxel + | | (4 cicluri)|

| Trastuzumab | Ciclofosfamida 600 mg/mp iv ziua 1 | 21 |

| | | (4 cicluri)|

| | urmat de | |

| | Docetaxel 100 mg/mp iv ziua 1 | 1 sptmn|

| | | 11 |

| | | sptmni |

| | | pn la 1 |

| | | an |

| | asociat cu | |



| | apoi 6 mg/kg iv/q ziua 1 | |

| | 21 zile | |

|_____________|___________________________________________________|____________|


5.7. CHIMIOTERAPIA NEOADJUVANT LA PACIENTE CU TUMORI MAMARE OPERABILE

Pentru diagnostic este obligatorie biopsia cu ac gros i localizarea patului tumoral naintea terapiei neoadjuvante. n cazurile fr adenopatii axilare decelabile clinic se indic biopsia ganglionului santinel. Pentru cazurile cu adenopatii clinic suspecte se indic puncia aspirativ cu ac fin sau puncia cu ac gros; n caz c aceasta este negativ se indic biopsia ganglionului santinel.

Chimioterapia neoadjuvant este indicat pacientelor cu tumori mari, care n afara dimensiunilor tumorale ntrunesc criteriile pentru excizie limitat i doresc acest tip de intervenie.

Regimurile utilizate sunt aceleai ca pentru tratamentul adjuvant. Se recomand 4 - 6 - 8 cicluri de chimioterapie.

Pacientele aflate la menopauz, cu tumori cu receptori estrogenici intens pozitivi pot fi tratate neoadjuvant cu inhibitori de aromataz timp de 3 - 6 luni.

Radioterapia postoperatorie se face n funcie de caracteristicile tumorii nainte de administrarea tratamentului neoadjuvant.

5.8. CHIMIOTERAPIA NEOADJUVANT LA PACIENTE CU TUMORI MAMARE INOPERABILE

n aceast categorie se includ tumorile n stadiul IIIA (excepie T3N1M0), stadiul IIIB i IIIC. Strategia terapeutic se stabilete de ctre o echip multidisciplinar care hotrte modalitile terapeutice (chimioterapie neoadjuvant, intervenie chirurgical, radioterapie) i secvenialitatea acestora. Regimurile terapeutice includ antracicline i taxani, utilizndu-se schemele standard acceptate ca tratament adjuvant. Trastuzumabul se recomand n administrare neoadjuvant la pacientele cu boal local avansat, la care tumora supraexprim HER2.

Pentru pacientele cu rspuns la tratamentul neoadjuvant se poate practica mastectomie radical sau excizie limitat cu limfadenectomie axilar, urmat de radioterapie. Pacientele care nu rspund la tratament vor fi supuse tratamentului radioterapie radical cu doze de iradiere mai mari, cu suplimentarea dozei pe eventualele relicvate, pentru mbuntirea controlului local. Doza total este DT = 60 - 70 Gy. Postoperator este indicat chimioterapia (pn la numrul total dorit de cicluri, n funcie de factorii de prognostic) i hormonoterapia pentru pacientele cu tumori hormono-responsive. La pacientele cu tumori HER2 pozitive trebuie administrat trastuzumab timp de 1 an. Hormonoterapia i trastuzumabul pot fi administrate concomitent cu radioterapia.

SCHEME DE CHIMIOTERAPIE NEOADJUVANT CARE INCLUD TRASTUZUMAB*

______________________________________________________________________________



| | |administrare|

|_____________|___________________________________________________|____________|

| T -> FEC + | Trastuzumab ncrcare 4 mg/kg iv ziua 1 | 21 |

| Trastuzumab | nainte de prima doz | (4 cicluri)|

| | de Paclitaxel | |


| | pentru completarea | |

| | a 23 sptmni de | |

| | trastuzumab | |

| | Paclitaxel 225 mg/mp iv 24 ore ziua 1 | |

| | | |

| | sau | 12 |

| | 80 mg/mp/spt. iv ziua 1 | sptmni |

| | 1 or | |

| | | |

| | urmat de | 21 |

| | Fluorouracil 500 mg/mp iv ziua 1 - 4 | (4 cicluri)|

| | Epirubicina 75 mg/mp iv ziua 1 | |

| | Ciclofosfamida 500 mg/mp iv ziua 1 | |

|_____________|___________________________________________________|____________|


6. MONITORIZAREA PACIENTELOR CU CANCER MAMAR

n primii 3 ani evaluarea pacientelor se face la fiecare 3 - 6 luni, iar dup 3 ani la 6 - 12 luni. Monitorizarea const n anamnez, examen clinic i probe biologice uzuale. Evaluarea mamografic se face la 1 - 2 ani, prima mamografie fiind indicat la 6 - 12 luni de la ncheierea radioterapiei sau chimioterapiei. Nu se recomand utilizarea de rutin a markerilor tumorali, evaluri imagistice (Rx, CT, RMN, scintigram osoas) la pacientele fr suspiciune de recdere a bolii. [I, A] Pentru pacientele n curs de tratament cu TAM se recomand examen ginecologic anual.

7. TRATAMENTUL RECIDIVELOR I BOLII METASTATICE

Scopurile tratamentului sistemic al neoplasmului mamar metastatic sunt prelungirea supravieuirii i ameliorarea calitii vieii. Aceasta face ca tratamentul optim al acestor paciente s fie acela care aduce toxicitile cele mai mici. n vederea stabilirii conduitei terapeutice la pacientele cu boal recurent sau metastatic se evalueaz factorii de risc. Se consider cu prognostic favorabil pacientele cu intervalul liber de boal > 1 - 2 ani, boala metastatic cu o singur localizare, absena metastazelor viscerale i statusul de performan bun.

7.1. INTERVENIA CHIRURGICAL

La pacientele cu prezena metastazelor de la debut nu se recomand intervenia chirurgical pentru tumora primar dect n cazuri atent selecionate, cu scop paliativ sau pentru tratamentul complicaiilor (durerea, sngerarea sau suprainfecia). n general, excizia tumorii primare este recomandat numai dac se poate realiza n esut sntos i dac nu exist alte metastaze amenintoare de via.

Intervenia chirurgical se recomand n recidivele locoregionale izolate cu intenie curativ asociat sau nu cu chimioterapie adjuvant. [II, B]

Mastectomia simpl este tratamentul standard al recidivelor locale dup tratament conservator.

Opional se poate face din nou o sectorectomie cu excizie local larg cu verificarea marginilor plgii. Rata de noi recidive locale este mare i pacienta trebuie s-i asume acest risc.

Recidivele locale dup MRM se excizeaz n esut sntos, atunci cnd acest lucru este posibil.

Operaia va fi urmat de iradierea peretelui toracic n cazul n care aceasta nu s-a fcut la tratamentul iniial.

Recidivele ganglionare regionale operabile se extirp i apoi se iradiaz ariile regionale interesate, dac acest tratament nu a fost efectuat iniial.

7.2. RADIOTERAPIA

Radioterapia este indicat ca tratament paliativ singur sau n asociere cu hipertermia pentru boala recurent/metastatic, recurenele la nivelul peretelui toracic, n centrele cu expertiz. [III]

7.3. TRATAMENTUL SISTEMIC

Chimio-hormonoterapia, asociat sau nu cu trastuzumab este indicat n tratamentul bolii metastatice.

Bifosfonaii se recomand pentru pacientele care prezint numai metastaze osoase, mai ales dac acestea sunt predominant litice sau dac prezint hipercalcemie (acid zoledronic 4 mg iv 15 minute, pamidronat 90 mg iv 2 ore, clodronat 1500 mg iv sau 1600 mg po/zi, sau ibandronat, administrai la 3 - 5 sptmni). Bifosfonaii reduc hipercalcemia, amelioreaz simptomele i scad riscul de producere a fracturilor n os patologic. [I, A] Durata tratamentului este de 24 de luni. Pe perioada tratamentului cu bifosfonai trebuie monitorizate funcia renal i nivelul calcemiei. Bifosfonaii se pot administra concomitent cu hormonoterapia i/sau chimioterapia. Bifosfonaii se pot asocia cu Calciu 1200 - 1500 mg/zi i vitamina D3 400 - 800 UI/zi.

7.4. HORMONOTERAPIA

HT joac un rol cheie n managementul bolii metastatice datorit ratelor bune de rspuns i toxicitii reduse. Tipul terapiei se stabilete n funcie de statusul menopauzal al pacientei i de agresivitatea bolii; pacientele cu tumori cu receptori pozitivi trebuie s primeasc hormonoterapie, cu excepia situaiilor n care agresivitatea clinic a metastazelor viscerale impune obinerea rapid a unui un rspuns, cnd este indicat chimioterapia.

n premenopauz, se recomand supresia ovarian (analogi de LHRH, intervenie chirurgical, sau RT), + Tamoxifen dac nu s-a administrat anterior sau dac terapia a fost oprit n urm cu peste 12 luni. [I, B] n celelalte situaii se administreaz un inhibitor de aromataz de generaia a treia dup sau concomitent cu supresia ovarian definitiv.

Pentru pacientele n postmenopauz se recomand:

Tratament de linia nti tamoxifen sau inhibitori de aromataz de generaia a treia (letrozol, anastrozol, exemestan). Inhibitorii de aromataz sunt superiori n linia nti. n ceea ce privete intervalul liber de boal [II, A], n cazuri selecionate, Tamoxifenul este o alternativ acceptabil.

Tratament de linia II-a, n funcie de linia nti: modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici (tamoxifen, toremifen), AI, fulvestrant, progestative (megestrol acetat) sau androgeni. Dup prima linie cu tamoxifen n linia a doua se administreaz AI, fulvestrant sau progestative. n cazul n care prima linie a inclus un AI nesteroidian (letrozol, anastrozol) linia II-a poate include exemestan sau fulvestrant (down-regulator de receptori estrogenici).

Se pot utiliza i linii terapeutice ulterioare: progestative (medroxiprogesteron, megestrol acetat), androgeni (Fluoximesterone) sau estrogeni n doze mari (Ethinyl estradiol).

n cazul n care tumora se dovedete rezistent la hormonoterapie se recomand efectuarea chimioterapiei. Nu se recomand administrare concomitent chimio-hormonoterapie.

7.5. CHIMIOTERAPIA

Pacientele cu tumori ce au receptori estrogenici negativi i cele cu receptori pozitivi dar care au progresat n timpul hormonoterapiei au indicaie de chimioterapie.

Funcie de situaia clinic (simptomatologie i status de performan), extensia bolii metastatice, terapia anterioar, diversele comorbiditi i toxiciti cumulative, preferinele pacientelor i medicului curant, schemele terapeutice n boala metastatic cuprind n monoterapie sau combinaii: taxanii (docetaxel, paclitaxel), antraciclinele (epirubicina, doxorubicina, doxorubicina lipozomal), capecitabina, vinorelbina, gemcitabina, srurile de platin, ciclofosfamida, etoposid. n general agenii chimioterapici i schemele utilizate sunt similare cu cele prezentate n tratamentul adjuvant.

Singurul standard n prima linie este administrarea taxanilor la pacientele care au primit tratament adjuvant cu antracicline. [I, A] Nu exist un punct de vedere unitar privind tratamentul de prima linie dac antraciclinele i/sau taxanii au fost utilizai n tratamentul adjuvant. n general se consider c n cazul n care intervalul dintre sfritul CHT adjuvante i recdere este mai mare (> 18 - 24 luni) pacientele pot fi retratate cu combinaii incluznd antracicline/taxani. n cazul n care intervalul liber este < 1 an se prefer utilizarea altor scheme terapeutice.

Chimioterapia combinat crete rata de rspuns i intervalul liber, fr s modifice supravieuirea global. Combinaiile chimioterapice au o toxicitate sporit comparativ cu monoterapia. Chimioterapia prelungit poate mbunti calitatea vieii i timpul pn la progresia bolii dar nu influeneaz supravieuirea global.

Nu exist o abordare standard pentru linia a doua sau a treia de terapie. Se pot administra i linii de terapie dincolo de linia a treia la pacientele cu status de performan bun i rspuns la terapiile anterioare. Nu exist dovezi n favoarea chimioterapiei cu doze mari n ceea ce privete supravieuirea global sau supravieuirea pn la recdere.

Regimuri preferate de monoterapie:

- Antracicline (Doxorubicina, Epirubicina, Doxorubicina liposomal)

- Taxani (Paclitaxel, Docetaxel)

- Antimetabolii (Capecitabina, Gemcitabina)

- Ali inhibitori de microtubuli (Vinorelbina)

Alte regimuri de monoterapie:

- Ciclofosfamida

- Mitoxantron

- Cisplatin

- Etoposid po

- Vinblastina

- Fluorouracil ci

- Ixabepilone

Ageni preferai n asociere cu Bevacizumab:

- Paclitaxel

Regimuri preferate de polichimioterapie:

- CAF/FAC (Ciclofosfamida/Doxorubicina/Fluorouracil)

- FEC (Ciclofosfamida/Epirubicina/Fluorouracil)

- AC (Doxorubicina/Ciclofosfamida)

- EC (Epirubicina/Ciclofosfamida)

- AT (Doxorubicina/Docetaxel sau Paclitaxel)

- CMF (Ciclofosfamida/Methotrexat/Fluorouracil)

- Docetaxel/Capecitabina

- GT (Gemcitabina/Paclitaxel)

- Etoposid + Cisplatin

Alte combinaii:

- Ixabepilone + Capecitabine

7.6. TERAPIA ANTI-HER2

Trastuzumabul se recomand pentru tumori stadiul IV HER2 pozitive ca monoterapie sau n asociere cu chimioterapie fr antracicline (paclitaxel +/- carboplatin; docetaxel; sau vinorelbine), sau tratament hormonal. [II, B] Se impune monitorizarea funciei cardiace ca i la tratamentul adjuvant. nainte de nceperea tratamentului i la intervale de 3 luni pe toat durata acestuia ar trebui evaluat funcia ventricular. Dup progresia bolii se recomand fie oprirea tratamentului, situaie n care se ia n considerare tratamentul cu lapatinib n asociere cu capecitabin, fie se continu trastuzumabul cu schimbarea chimioterapiei.

Regimuri preferate n prima linie pentru HER2 pozitive: Trastuzumab+

- Paclitaxel +/- Carboplatin

- Docetaxel

- Vinorelbina

- Capecitabina

Regimuri preferate pentru pacientele HER2 pozitive pretratate cu Trastuzumab:

- Lapatinib + Capecitabina

- Trastuzumab + ali ageni de prima linie

- Trastuzumab + Capecitabina

- Trastuzumab + Lapatinib

7.7. TRATAMENTUL ANTIANGIOGENIC

Bevacizumabul se poate administra n prima linie de tratament, n asociere cu paclitaxelul sau docetaxelul. Doza de bevacizumab este 10 mg/kg la 2 sptmni sau 15 mg/kg la 3 sptmni, n asociere cu docetaxel 80 - 100 mg/mp sau paclitaxel 175 mg/mp la 3 sptmni sau 80 mg/mp sptmnal. Asocierea bevacizumabului la CHT crete rata de rspuns i intervalul liber dar nu influeneaz supravieuirea. Criteriile de excludere pentru tratamentul cu bevacizumab sunt intervenia chirurgical major n ultimele 28 de zile, sau prezena metastazelor cerebrale. Efectele secundare de grad 3/4 induse de bevacizumab sunt: hipertensiunea arterial, ischemia cerebral, proteinuria, infeciile. Monitorizarea tratamentului presupune reevaluare imagistic dup 3 luni, precum i monitorizarea atent a reaciilor adverse (msurarea periodic a tensiunii arteriale, evaluarea proteinuriei). Tratamentul se oprete dup progresia bolii sau dac apar complicaii severe (perforaie gastrointestinal, fistul traheobronic, evenimente tromboembolice arteriale, sau embolism pulmonar).

REGIMURILE DE CHIMIOTERAPIE UTILIZATE PENTRU TRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR METASTATIC

______________________________________________________________________________

| Mono-CHT | Poli-CHT | n asociere| n asociere | Recdere dup T |

| | | cu BEV | cu T | |

|_______________|________________|____________|______________|_________________|

| Paclitaxel | CAF/FAC | Paclitaxel | Paclitaxel | Lapatinib + |

| Docetaxel | FEC | Docetaxel | +/- | Capecitabin |

| | AC/EC | | Carboplatin | |

| Doxorubicin | AT/ET | | Docetaxel | T + |

| | (T = taxan) | | | Capecitabin |

| Epirubicin | CMF | | Vinorelbine | |

| Doxorubicin | Docetaxel + | | Capecitabin | |

| lipozomal | Capecitabin | | | T + Lapatinib |

| | Gemcitabin + | | | T + CHT (alt |

| Capecitabin | Paclitaxel | | | agent) |

| Gemcitabin | Etoposid + | | | |

| | Cisplatin | | | |

| | Paclitaxel/ | | | |

| | Docetaxel + | | | |

| Vinorelbine | Carboplatin | | | |

| | Combinaii cu | | | |

| | sruri de | | | |

| Ciclofosfamid| platin | | | |

| Cisplatin | Capecitabina + | | | |

| Carboplatin | Vinorelbina | | | |

| Etoposid po | Ixabepilone + | | | |

| Mitoxantrona | Capecitabina | | | |

| Vinblastina | | | | |

| Fluorouracil | | | | |

| Ixabepilone | | | | |

|_______________|________________|____________|______________|_________________|


Unele dintre acestea au fost descrise la terapia adjuvant.

DESCRIERE SELECTIV A REGIMURILOR TERAPEUTICE UTILIZATE PENTRU TRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR METASTATIC

______________________________________________________________________________



| | |administrare|

|_____________|___________________________________________________|____________|

| FEC | 5-Fluorouracil 500 - 600 mg/mp iv | 21 |

| | Epirubicina 75 mg/mp iv | |

| | Ciclofosfamida 500 - 600 mg/mp iv | |

|_____________|___________________________________________________|____________|

| Doxorubicin| Doxorubicin 60 - 75 mg/mp iv | 21 |

| | Doxorubicin 20 mg/mp iv | 7 |

|_____________|___________________________________________________|____________|

| Epirubicin | Farmorubicin 60 - 90 mg/mp iv | 21 |

|_____________|___________________________________________________|____________|

| Doxorubicin| Doxorubicin 50 mg/mp iv | 28 |

| lipozomal | lipozomal | |

|_____________|___________________________________________________|____________|

| Paclitaxel | Paclitaxel 80 mg/mp iv/spt. | 21 |

| | | 7 |

|_____________|___________________________________________________|____________|

| Docetaxel | Docetaxel 60 - 100 mg/mp iv | 21 |

| | sau | 7 |

| | Docetaxel 30 - 40 mg/mp iv/spt. | |

| | 6 sptmni cu | |

| | 2 sptmni pauz | |

|_____________|___________________________________________________|____________|

| Capecitabin| Capecitabin 1000 - 1250 mg/mp ziua 1 - 14| 21 |

| | po x 2/zi | |

|_____________|___________________________________________________|____________|

| Gemcitabin | Gemcitabin 800 - 1200 mg/mp iv ziua 1, 8 | 28 |

| | (15) | |

|_____________|___________________________________________________|____________|

| Vinorelbine | Vinorelbine 25 mg/mp iv/spt. sau ziua 1 + 8 | 7 (21) |

|_____________|___________________________________________________|____________|

| Albumin- | Albumin-bound 100 mg/mp iv sau ziua 1, 8 | 28 |

| bound | paclitaxel 150 mg/mp iv i 15 | |

| paclitaxel | sau | |

| | Albumin-bound 260 mg/mp iv ziua 1 | 21 |

| | paclitaxel | |

|_____________|___________________________________________________|____________|

| FEC | 5-Fluorouracil 500 mg/mp iv ziua 1, 8 | 28 |

| | Epirubicin 50 mg/mp iv ziua 1, 8 | |

| | Ciclofosfamid 400 mg/mp iv ziua 1, 8 | |

|_____________|___________________________________________________|____________|

| AT | Doxorubicin 60 mg/mp iv ziua 1 | 21 |

| | Paclitaxel 125 - 200 mg/mp iv ziua 1 | |

|_____________|___________________________________________________|____________|

| AT | Doxorubicin 50 mg/mp iv ziua 1 | 21 |

| | Docetaxel 75 mg/mp iv ziua 1 | |

|_____________|___________________________________________________|____________|

| Docetaxel + | Capecitabina 950 mg/mp po x 2/zi ziua 1 - 14| 21 |

| Capecitabina| Docetaxel 75 mg/mp iv ziua 1 | |

|_____________|___________________________________________________|____________|

| GT | Gemcitabina 1250 mg/mp iv ziua 1, 8 | 21 |

| | Paclitaxel 175 mg/mp iv ziua 1 | |

|_____________|___________________________________________________|____________|

| Ixabepilone | Capecitabina 2000 mg/mp po ziua 1 - 14| 21 |

| + | Ixabepilone 40 mg/mp iv ziua 1 | |

| Capecitabina| | |

|_____________|___________________________________________________|____________|

| Paclitaxel +| Paclitaxel 90 mg/mp iv ziua 1, 8, | 28 |

| BEV | 15 | |

| | Bevacizumab 10 mg/kg iv sau ziua 1, 15 | |

| | 15 mg/kg iv ziua 1, 21 | |

|_____________|___________________________________________________|____________|

| Paclitaxel +| Paclitaxel 175 mg/mp iv ziua 1 | 21 |

| Carboplatin | Carboplatin AUC = 6 ziua 1 | |

| + T | Trastuzumabul se administreaz la fel ca n | |

| | tratamentul adjuvant | |

|_____________|___________________________________________________|____________|

| Paclitaxel +| Paclitaxel 80 mg/mp iv ziua 1, 8, | 28 |

| Carboplatin | 15 | |

| + T | Carboplatin AUC = 2 ziua 1, 8, | |

| (sptmnal)| 15 | |

| | Trastuzumabul se administreaz la fel ca n | |

| | tratamentul adjuvant | |

|_____________|___________________________________________________|____________|

| Capecitabina| Capecitabina 1000 mg/mp po x 2/zi ziua 1 - 14| 21 |

| + | Lapatinib 1250 mg/mp p ziua 1 - 21| |

| Lapatinib | | |

|_____________|___________________________________________________|____________|

| Trastuzumab | Lapatinib 1000 mg/mp p ziua 1 - 21| |

| + | Trastuzumabul se administreaz la fel ca n | |

| Lapatinib | tratamentul adjuvant | |

|_____________|___________________________________________________|____________|


7.8. EVALUAREA RSPUNSULUI N CURSUL TRATAMENTULUI PENTRU BOALA METASTATIC

Evaluarea rspunsului este recomandat dup 3 luni de terapie endocrin i respectiv dup 2 - 3 cicluri de chimioterapie. Se face evaluare clinic, simptomatic, hematologic i biochimic, imagistic (prin repetarea testelor radiologice modificate la evaluarea iniial preterapeutic) i a calitii vieii. Markerii tumorali (CA15-3) se pot utiliza pentru monitorizarea rspunsului la tratament n cazurile n care rspunsul nu se poate monitoriza prin alte determinri dar nu se folosesc ca unic metod pentru decizia terapeutic.

8. TRATAMENTUL ALTOR TIPURI DE CANCER MAMAR

8.1. TUMORA PHYLLODES

Tratamentul local const n excizie cu margini largi (> 1 cm), fr limfadenectomie axilar. Mastectomia total este indicat n cazurile n care nu se pot obine margini libere corespunztoare. Radioterapia postoperatorie pe sn sau peretele toracic este controversat. Chimioterapia i hormonoterapia nu aduc beneficiu. n cazul apariiei metastazelor (de obicei pulmonare) se recomand tratament similar celui din sarcoamele de pri moi.

8.2. BOALA PAGET

Boal Paget +/- DCIS are indicaie de mastectomie +/- limfadenectomie axilar sau excizia formaiunii tumorale mamare i a complexului mamelono-areolar (CMA), urmat de RT la nivelul ntregului sn i opional doz suplimentar pe patul tumoral. Carcinomul mamar invaziv i boala Paget au indicaie de mastectomie + limfadenectomie axilar sau excizia formaiunii tumorale mamare i a CMA + limfadenectomie axilar + RT mamar +/- doz suplimentar pe patul tumoral. Postoperator se face tratament adjuvant corespunztor stadializrii tumorii. n cazurile fr carcinom invaziv sau DCIS asociat se recomand Tamoxifen pentru reducerea riscului de apariie a unui cancer invaziv.

8.3. CANCERUL MAMAR INFLAMATOR (T4d, N0-3, M0)

Preterapeutic sunt obligatorii anamneza i examenul fizic, hemoleucograma i analizele biochimice, reevaluarea examenului histopatologic, determinarea statusului ER, PR, HER2, mamografia bilateral n scop diagnostic +/- ecografie mamar, scintigrafie osoas [II, B], TC toracic, abdominal, pelvian [II, B] sau imagistic toracic (cnd pacienta prezint manifestri pulmonare) i opional RMN mamar.

Tratamentul const n CHT preoperatorie (antracicline +/- taxani) 6 - 8 cicluri n total + trastuzumab pentru pacientele cu tumor HER2+, dar nu concomitent cu antraciclinele. n caz de rspuns la tratament se practic mastectomie total + limfadenectomie axilar (staiile I i II) + RT perete toracic, ganglioni supraclaviculari i ganglioni mamari interni +/- reconstrucia snului (la distan de momentul terapeutic). Nu este indicat intervenia conservatoare.

Postoperator se indic:

- finalizarea tratamentului citostatic (dac nu a fost finalizat preoperatoriu),

- HT (pentru pacientele cu tumori ER+; tratamentul hormonal se ncepe dup finalizarea tratamentului citostatic),

- trastuzumab (pentru pacientele cu tumori HER2+).

n cazurile fr rspuns la tratament, se poate schimba tipul chimioterapiei i/sau se poate face RT preoperatorie; dac se obine rspuns, se procedeaz ca mai sus. Nu se practic mastectomie n cazurile neresponsive. Cnd aceste abordri nu dau rezultate, se recomand tratament individualizat.

8.4. CANCERUL MAMAR AXILAR

Se manifest ca metastaze axilare de carcinom mamar cu tumor primar ocult. RMN mamar este indicat pentru evidenierea tumorii primare. Se indic limfadenectomia axilar +/- mastectomie + radioterapie. Pentru cazurile T0 N1 M0 adjuvant se administreaz chimioterapie, hormonoterapie i trastuzumab conform recomandrilor pentru cancerul mamar stadiul II sau III. Pentru cazurile T0 N2-3 M0 se poate administra tratament neoadjuvant.

8.5. CANCERUL MAMAR N TIMPUL SARCINII

Alegerea tratamentului local i a tipului de chimioterapie se face la fel ca pentru femeile care nu sunt nsrcinate, dar trebuie inut cont de urmtoarele aspecte: nu se face CHT n trimestrul I, nu se face RT n timpul sarcinii, iar n trimestrul I ar trebui discutat cu pacienta despre o eventual ntrerupere de sarcin.

Indicaiile terapeutice pentru cancerul mamar diagnosticat n timpul sarcinii sunt:

a. Trimestrul I: mastectomie + limfadenectomie axilar + CHT (din trimestrul II) +/- RT (postpartum (pp)) +/- HT (pp)

b. Trimestrul II i nceputul trimestrului III

- mastectomie/excizie limitat + limfadenectomie axilar + CHT +/- RT (pp) +/- HT (pp)

sau

- CHT + mastectomie/excizie limitat + limfadenectomie axilar (pp) +/- RT (pp) +/- HT (PP)

c. Trimestrul III: mastectomie/excizie limitat + limfadenectomie axilar + CHT +/- RT (pp) +/- HT (pp). Chimioterapia nu se administreaz dup sptmna 35 sau cu 3 sptmni nainte de data planificat pentru natere (pentru a evita posibilele complicaii hematologice).

Schemele de chimioterapie utilizate au fost FEC/FAC, cu Ondansetron, Lorazepam, Dexametazon. Nu sunt date despre administrarea taxanilor n sarcin. Taxanii i Trastuzumabul se administreaz postpartum.

8.6. SARCINA DUP CANCERUL MAMAR

Dup ce pacienta a fost informat, hotrrea de a avea o sarcin i revine. n general se recomand o perioad de ateptare de 2,5 - 3 ani de la terminarea terapiei.

9. CONCLUZII

Cancerul mamar este cea mai frecvent localizare tumoral la femei n ara noastr, cu o frecven n continu cretere. Tratamentul corect este multidisciplinar, secvenialitatea metodelor terapeutice i agresivitatea lor fiind condiionate de tipul histopatologic, dimensiunile tumorii, prezena adenopatiilor, vrsta bolnavei, prezena receptorilor hormonali, HER2 i statusul menopauzal. Confirmarea histopatologic a malignitii i un bilan preterapeutic complet sunt prima etap pentru stadializare i precizarea conduitei terapeutice iniiale, decisiv pentru

Ghid 9_8292_6018 (1)

Documents

Transcript of Ghid 9_8292_6018 (1)