Ministerul Sănatații a Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și farmacie ,,N. Testemițanu”

Catedra Medicină Internă- Semiologie

Șeful Catedrei- Profesor Universitar, dr. hab. șt. med. Constantin Iavorschi Conducătorul grupei- Conferențiar Universitar Malic Alina

Fișa de observație clinică a bolnavului

Studentul curator:Necula Cristina

Grupa 1415, Anul IV,

Facultatea medicină generală

Data examinării: 12.11.14

Data prezentării: 17.11,14

Nota:

Chișinău 2014

ANAMNEZA

I. Date generale

Numele şi prenumele: T.A Vîrsta: 33 ani(16.10.1981) sexul: masculin Domiciliu:or.Chisinau

Profesia, specialitatea: director:SRZ „Vrajitorii’Data şi ora internării:01.09.2014,ora:11:00Diagnostic la internare:Depistat activ.Tuberculoza pulmonara infiltrativa a S1,S2,S6 pe dreapta,faza evolutiva,BAAR neg.(MDR cultura sputa din03.07.14)caz II. Acuzele bolnavului.La momentul examinării pacientul prezintă următoarele acuze:Tuse,subfebrilitate,inapetenta,scaderea greutatii(de la 90 kg la74 kg),dispnee,uneori mentioneaza junghi toracic.III. Istoricul actualei boli.Spitalizat repetat din cauza progresarii procesului de tuberculoza infiltrative pe dreapta,BAAR abs..Depistat in 04.03.2014,in urma efectuarii MRC profilactic.Din 04.03.2014-29.07.2014 sa tratat ambulatoriu HRZE,pentru progresarea procesului radiologic.Pe data de 29.07.2014 internat ,a urmat acelasi tratament.Externat 25.08.2014 si spitalizat in sectia maxilo-faciala a spitalului de urgenta cu ds. De afectieune inflamatoria a maxilarului.Spitalizat repetat dupa externare in sp.nr:1 si a urmat tratamentul cu HRZE.

IV. Anamneza(istoricul) vieții.

1. Date biografice succinte: S-a născut în Moldova, fiind primul copil în familie din doi. A crescut şi s-a dezvoltat conform normelor. Condiţiile de trai în copilărie au fost satisfacatoare. Capacitatea de învăţătură - satisfacatoare. În copilărie a corespuns grupului de vîrstă conform dezvoltării fizice. Alimentaţia – suficientă în cantitate, de 4-5 ori pe zi. Consumul de lichide normal.

2. Condiții de muncă: Și-a inceput activitatea de muncă la 16 de ani in construstie,apoi dupa finisarea studiilor angajat in calitate de director la SRZ,,Vrajitorii,,,. Lucrează cîte 8 ore pe zi respecînd zilele de odihină și concediile.

3. Antecedente personale fiziologice : Maturizarea sexuală a început conform virstei.necasatorit4. Deprinderi nocive: Bolnavul fumează de la 18 ani, nu se droghează, consumă alcool

ocazional. Nu a menționat abuzul de cafea, sare sau alte băuturi cu efect tonizant.5. Antecedente personale patologice   : boli cu transmitere sexuală,hepatită virală, boli

infecțioase și parazitare nu a avut. Contact cu persoanele de TBC neaga.Mentioneaza interventie chirurgicala maxilo-faciala in urma osteomelitei cronice posttraumatice a mandibulei complicata cu abces laterocervical pe stinga in august 2014.

6. Anamneza alergologică :Bolnavul neagă prezenţa reacţiilor alergice faţă de produse alimentare, înţepături de insecte, faţă de anumite animale sau plante, vaccinuri sau medicamente.

7. Anamneza de asigurare socială: are poliță de asigurare. Pierderea capacitatii de munca n-a suportat niciodată.

8. Antecedente eredocolaterale: Neaga9. V. Starea prezentă.

1.Inspecţia generală-Starea generală a bolnavului: este satisfacatoare deorece s-a adresat singur la medic nefiind condus de cineva,se poate autodeservi singur. Starea semigravă , gravă, foarte gravă nu s-a depistat. -Conștiinta: clară deoarece raspunde adecvat la întrebari , se orientează în spațiu și timp. Starea soporoasă, stuporoasă, coma,delir, halucinații sunt absente.-Poziția: este activă deoarece poate sa-și modifice poziția în funcție de circumstanțe. Poziția pasivă, forțată nu se observă.-Fața : –obișnuită , nu se atesta rubeoza(-hiperemia pielii fetei in regiunea pometilor obrajilor, arcadelor supraorbitale,mandibulei,conditionata de dilatarea vaselor sanguine ale pielii, precum si xantoza- culoarea galbuie a palmelor si talpilor ca rezultat al dereglarii proceselor de tranzitie in ficat a carotinei in vitamina A si a acumularii carotinei in piele. fata trista, iritata, trismus, edematiata, ,,hipocratica,, acromegalica.-Tipul constituțional: normostenic caracterizat prin unghiul epigastra un unghi drept, dimensiunea antero-posterioara este mai mica decit cea laterala. Tipul astenic si hiperstenic- absente. Masa corporala: 74 kg.-Tegumentele și mucoasele vizibile: -pielea este roza, curata, uscata. Pielea acoperita cu leziuni de grataj,cu eruptii, depigmentata, cu ulceratii, fistule, cicatrice,,,stelute vasculare,, hiperemica, palida, pamintie, cianotica,icterica, bruna-cenusie sau cafenie nu se evidentiaza. ---Fanere: părul cu luciul păstrat,fara regiuni de alopetie, unghiile cu forma semiovala, roz-pale, cu luciul păstrat, puls capilar nu se determină. Unghii cu aspect de sticlă de ceas, hașurate,stratificate, fragile si alte dereglari trofice nu se observa. -Țesutul adipos:Regiuni de depuneri ale țesutului celular subcutanat mai exagerat nu se determină.-Țesutul celular subcutanat: Edemele pe membrele inferioare și în regiunea sacrală absente.-Sistemul ganglionar limfatic. Ganglionii limfatici occipitali, auriculari posteriori, submandibulari, mentonieri, cervicali anteriori și poteriori, supra- ți infraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei nu sunt măriți în volum și nu se palpează, durere absentă la palpare.-Capul: Proportionalitatea pastrata, puncte dureroase la apasarea pe regiunile anterioare a fetei maxilara si frontala, sinusurilor si apofizelor mastoide lipsesc.-Gîtul: Este disproportional. Absența deformațiilor în aceasta regiune,glanda tiroidă în normă. Pulsatia patologica a arterelor carotide si turgecenta venelor jugulare nu au fost observate. -Muschii: Sunt bine dezvoltati,putere si rezistenta scazuta,fara regiuni de atrofie, indolori la palpare.-Oasele: Nu sunt prezente deformatiuni, durerile la apasare si percutie lipsesc.Forma degetelor fiind normala,schimbarea lor sub forma de betisoare de toba(degete hipocrate) nu s-a depistat.-Sistemul Articular :Forma articulatiilor pastrata,miscarile atit active cit si pasive au fost efectuate in volum deplin, indolore, fără crepitații.Tumefierea țesuturilor ambiante lipsesc,în momentul palpării nu au fost mentionate dureri.

1.APATATUL RESPIRATOR

ACUZELE:

Dispnee expiratorie, de intensitate medie în timpul unui efort fizic sau cînd urcă scările,tuse, sputa, uneori dureri in cutia toracica pe dreapta.

Inspecția

Lipsesc secretiile nazale , respiratia nazala nu este afectata,lipsesc punctele dureroase in regiunea fetei,osto-mastoidiana si sinusurilor anterioare.Nasul :respiratie nazala libera, aripile nasului nu participa la respiratie , lipseste herpesul nazal,eliminari din nas absente. Vocea : schimbata,ragusita,afonia nu a fost depistata.Cutia toracica:normostenica , fosetele supra si subclaviculare nivelate,Hemitoracele sting ramine putin in urma in actul de respiratie fata de cel drept.Retractia spatiilor intercostale in inspiratie si „scapulae alatae” nu au fost evidentiate.Tipul respiratiei : toracic ,ritmul 20 respiratii pe minut,respiratiile fiind frecvente si profunde,de amplitudine mare. Mușchii auziliari nu participă la respirație.

Palparea

Elasticitatea hemitoracelui sting este pastrata iar a cel drept de rigiditate marita.Vibraţiile vocale sînt accentuate pe hemitoracele drept. Se determină durere şi încordare a muşchilor toracelui, spatelui şi brahiali – simptomul Pottenger pozitiv.

Percuția

La percutia comparativa a plaminilor sa depistat submatitate in limita superioara a plaminului drept,plaminul sting fara schimbari patologice.

La percutia topografica :

1.inaltimea apexurilor pulmonare din partea :

A.anterioara dreapta, stinga :3 cm mai sus de mijlocul claviculei.

B.posterioara dreapta , stinga:7 cm lateral C7.

2.latimea cimpurilor Kronig :5-6 cm pe m.trapezoid.

3.determinarea limitelor inferioare pulmonare pe liniile topografice clasice :

A Parasternala Spatiul Vintercostal -------

b Medio claviculara Coasta VI -------

C Axilara anterioara Coasta VII Coasta VII

D Axilara posterioara Coasta VIII Coasta VIII

E Axilara medie Coasta IX Coasta IX

F Scapulara Coasta X Coasta X

G Paravertebrala Apofiza spinala a vertebrei 11 toracice

Apofiza spinala a vertebrei 11 toracice

4.determinarea mobilitatii inferioare a plaminilor pe linia axilara medie bilateral:

Distanta de la punctul de maximum inspir pina la punctul de maximum expir:7 cm.

5.Hilul pulmonar:3 cm lateral de Th4.

Auscultația

Caracterul Respiratiei: Pe toata aria cimpului pulmonar sting murmur vezicular,nu au fost evidentiate respiratia aspra,suflu tubar fiziologic sau patologic,respiratie bronhoveziculara,suflu amforic,diminuarea zgomotelor sau absenta lor. Pe aria cimpului pulmonar drept la nivelul lobului superior respiratie diminuata,zgomote respiratorii supraadaugate :raluri umede la nivelul lobului superior al plaminului drept.

Zgomote respiratorii supraadaugate precum raluri uscate,crepitatia,frotatie pleurala,frotatia pleuro-pericrdardiaca lipsesc.

Bronhofonia este simetrica si uniforma in ambele semitorace.

PLANUL EXPLORĂRILOR DE LABORATOR, INSRUMENTALE ȘI SUPLIMENARE

Pentru precizarea diagnosticului şi efectuarea diagnosticului diferenţial se recomandă efectuarea următoarelor investigaţii:

1. analiza sputei la BAAR2. Röentgenografia de ansamblu a cutiei toracice3. analiza generală a sîngelui4. analiza generală a urinei5. analiza biochimică a sîngelui ( probele hepatice )6. analiza maselor fecale la ouă de helminţi7. spirograma8. ECG9. determinarea sensibilităţii micobacteriilor la diverse tuberculostatice

Analize generale

Rezultatele investigaţiilor de laborator şi instrumentale:

Analiza sputei la BAAR:Data colectării Rezultatul03/04/2009 negativ03/07/2014 negativ13/07/2014 negativSpută veritabilă cu aspect muco-purulent.

Descrierea Röentgenografiei:Pe dreapta depuneri de grupe de opacitati nodulare si macronodulare de intensitate medie neomogene cu contur imprecis linfangita spre hil. În dinamică cu 10/08/2014 cavitatea distructivă pe stînga s-a micşorat, insă au apărut opacitaţi nodulare noi.

Hemoleucogramele:

02/09/2014Hb – 134Er – 4,2*10¹²IC – 0,96Leucocite – 8,5N/segm – 2Segm – 63E – 1Lf – 25M – 9VSH – 27 mm/oră

02/09/2014Hb – 142Er – 4,5*10¹²IC – 0,95Leucocite – 5,4N/segm – 4Segm – 64E – 1Lf – 29M – 2VSH – 18 mm/oră

Analiza generală a urinei:

22/09/2014cantitate – 100 mlculoare: galbenăproteine: negglucoză: negdensitatea: 1017transparentă

reacţia: acidăepiteliu: 2-5leucocite: 4-6eritrocite nemodificate: 10-12

22/10/2014cantitate – 100 mlculoare: galbenăproteine: negglucoză: negdensitatea: 1010transparentăreacţia: acidăepiteliu: 2-5leucocite: 3-7

Analiza biochimică a sîngelui:

10/07/2002ALAT – 28,7ASAT – 36,3 proba cu timol – 3,3bilirubină – 10.0directă—indirectă – 7,5

Analiza maselor fecale la ouă de helminţi:12/007/2014Negativ

Spirograma:Dereglări moderate restrictive ale funcţiei ventilaţiei pulmonare.

ECG:FCC – 50/minR-R - 1,2" QRS – 0,4"QT – 0,38"Concluzie: Bradicardie sinusală. Axa electrică a cordului puţin deviată spre stînga.

Determinarea sensibilităţii micobacteriilor la diverse tuberculostatice:Preparat Sensibil RezistentIzoniazida +Rifampicina - +Etambutol +Streptomicina - +

Diagnostic diferenţial:

Se cere efectuarea diagnosticului diferential al tuberculozei pulmonare infiltrative cu urmatoarele patologii:Pneumoniile bacteriene,abcesul pulmonar,cancerul periferic,infiltratele eozinofilice,echinococul,tumorile benigne,chisturile,cancerul central cu atelectazie.

Diagnosticul clinic:Pe baza datelor anamnestice colectate: stabilirea primului diagnostic de tuberculoză pulmonară, nerespectarea de către bolnav a regimului de tratament ambulator; a datelor subiective - tuse matinală cu expectoraţii cu caracter muco-purulent, astenie marcata, scădere ponderală, transpiraţii nocturne abundente, inapetenta ,durei toracice ,dispnee,junghi toraci; şi obiective – datele auscultative şi percutorii; cît şi a datelor investigaţiilor de laborator: Röentgenologice, analiza sputei , hemograme, determinarea sensibilităţii se montează următorul diagnostic clinic:Pneumonie pulmonara infiltrativa,s1,s2,s6 a lobului superior pe dreapta,faza evolutiva,BAAR -,IR-gr.1.

Plan de tratament:1. Regim activ, se recomandă plimbări frecvente la aer liber, alimentaţie de 4 – 5

ori/zi, biologic echilibrată, dieta Nr 11.2. Bolnavul face parte din linia I de tratament; se recomandă utilizarea

următoarelor tuberculostatice linia ll Kanamycina Amicacina Capreomycina Streptomycina

3. Administrarea hepatoprotectoarelor – riboxină i/v, essenţiale per os; vitaminelor – Vit C, Vit B12, Vit B6, analgezicelor neopioide – metamizol, baralgină, diclofenac sodic – la necesitate.

4. Monitorizarea permanentă a funcţiilor hepatice.

Jurnal:12/11/2014Starea generală a bolnavului satisfăcătoare. Aparatul respirator – respiraţie aspră pe toată aria pulmonară dreapta, frecvenţă respiratorie –24/min. Zgomote cardiace – ritmice, regulate, FCC-56/min. Abdomenul suplu, indolor. Bolnavul nu prezintă acuze noi. Starea generală fără modificări în dinamică.Pronostic:Pronosticul pentru viaţă – nefavorabil: chiar şi în caz de respectare strictă a regimului de tratament în şi înafara staţionarului boala evoluiază grav