NEUROLOGIE - curs -

Paraliziile de plex brahial

Plexul brahial este o formatiune nervoasa, alcatuita din fibrele nervoase ale radacinilor de la C5 la T1, la care se adauga un contingent de fibre care vin, pe de o parte de la radacina C4 si, pe de alta parte, de la radacina T2. Din ramurile C5 si C6 ia nastere trunchiul superior al plexului, din C7 ia nastere trunchiul mijlociu, iar din C8 si T1 ia nastere trunchiul inferior. Trunchiurile se unesc la nivelul si in grosimea muschilor scaleni. Din fiecare trunchi va lua nastere o radacina anterioara si una posterioara. Aceste radacini se dezvolta la nivelul fosei supraclaviculare. Din aceste radacini, de la nivelul fiecarui trunchi, se formeaza fasciculele: lateral, median si posterior. Din fasciculele lateral si median va lua nastere nervul median, iar din fasciculul posterior va lua nastere nervul radial. In general, paraliziile de plex brahial recunosc 2 mecanisme principale de aparitie: a. tractiune, prin care plexul sufera un proces de elongatie (intindere) si, in acest caz, mecanismul intereseaza plexul, fie la nivel extraspinal, deci in exteriorul canalului vertebral, fie la nivel intraspinal; b. compresie; mai exact exista: compresii postraumatice, prin hematom , de exemplu, fie compresii exercitate de tumori, procese inflamatorii sau diverse anomalii de structura (de exemplu, la nivelul claviculei sau la nivelul primelor coaste).

Principalele tipuri de paralizii ale plexului brahial

.a. tipul superior sau paralizia de plex brahial de tip superior DUCHENE-ERB afecteaza radacinile C5 si C6, putand sau nu sa intereseza partial si C4; muschii afectati, a caror contractie este compromisa total, sunt: m. deltoid, m. biceps brahial, m. brahial anterior, m. brahioradial (lungul supinator); pot fi partial afectati muschii: m. supraspinos, m. subspinos, m. marele dintat, m. marele dorsal, m. romboizi, m. subscapular; pot sau nu sa fie implicati partial muschii: m. pectorali, m. triceps brahial. Sunt abolite, deci nu se pot produce urmatoarele miscari: abductia bratului, flexia antebratului. Din punct de vedere chimic, apare atrofia deltoidului care determina asa-numitul umar in epolet. Ca reflexe osteotendinoase, reflexele stilomedial si bicipital se pierd, deci nu exista. Apar tulburari de sensibilitate minore, dar exista mai ales la nivelul umarului. De regula, nu exista tulburari vasotrofice, adica culoarea, supletea si elasticitatea tegumentara la nivelul suprafetelor membrului superior se pastreaza si, ca si caracteristica a acestui tip de paralizie: mana este libera..b. tipul mijlociu sau paralizia de plex brahial de tip mijlociu afecteaza radacina C7; in general, se intalneste rar singura; de regula, exista fenomene mixte, de exemplu: tipul superior si mijlociu sauu tipul inferior si mijlociu. Atingerea lui C7 afecteaza muschii: m. triceps brahial, m. patrat pronator, m. rotund pronator, m. extensori lungi ai mainii si ai degetelor; deci vor fi compromise miscarile corespunzatoare acestor muschi: extensia antebratului, pronatia, extensia mainii si a degetelor. Tulburarile de sensibilitate intereseaza antebratul si degetele de la II la IV, deci mai putin degetele extreme: policele si auricularul..c. tipul inferior sau paralizia de plex brahial de tip inferior DEJERINE-KLUMPKE afecteaza radacinile C8-T1, eventual contingentul din T2 care poate sa participe la componenta plexului. Aceasta paralizie apare mai rar si afecteaza muschii: m. flexorii degetelor, uneori m. flexorii mainii, adica: m. interososi, m. eminentei tenare, m. eminentei hipotenare, m. lumbricali. Sunt afectate miscarile de: flexie, opozitie, abductie, adductie - toate miscarile sunt la nivelul mainii, deci toate aceste miscari sunt imposibile; apare mana de maimuta ; suferinta se regaseste in afectarea partiala a nervului cubital, deci a teritoriului corespunzator nervului cubital, precum si a celui median. Apar tulburari de sensibilitate in teritoriul nervului cubital si apare sindromul CLAUDE-BERNARD-HORNER, sindrom care reprezinta triada mioza-enoftalmie-ptoza palpebrala ( mioza = micsorarea orificiului pupilar; mitriaza = largirea orificiului pupilar; enoftalmie = ochi adanciti in orbita; ptoza palpebrala = coborarea pleoapei superioare).Acest sindrom apare, de obicei, in suferinte la nivelul apexului pulmonar, deci la nivelul varfului plamanului, varf care intra in relatie directa cu ramurile inferioare ale plexului; de exemplu, la aceste nivel, se poate dezvolta un cancer pulmonar. .d. paralizia totala de plex brahial in care sunt afectate toate grupele musculare ale membrului superior; in aceasta forma totala, se produce o atrofie rapida la toate nivelele musculare; se produc tulburari de sensibilitate extinse, mai ales la nivelul distal, deci periferic al membrului superior, deci intereseaza mai ales mana. Din pacate, aceste tulburari sunt uneori mai importante decat tulburarile motorii si poate sa apara sindromul CLAUDE-BERNARD-HORNER . Reflexele osteotendinoase sunt abolite la toate nivelele si se produc tulburari grave vasculotrofice: membrul in totalitate isi schimba culoarea si devine mai rece; tegumentele sunt mai uscate, fanerele (adica parul si unghiile) isi pierd calitatile. Recuperarea paraliziilor de plex brahial

Recuperarea paraliziilor de plex brahial reprezinta un domeniu dificil pentru orice kinetoterapeut si trebuie sa se tina cont de cateva caracterisitici:

- tonusul muscular se pastreaza destul de mult timp, ceea ce permite instituirea tratamentului;

- primele semne de regenerare nervoasa apar la cazurile de gravitate medie; dupa primele 2-3 saptamani, se constata ca regenerarea nervoasa poate fi mai rapida, cu cat leziunea plexului este mai periferica;

- recuperarea fortei musculare se face intotdeauna de la proximal catre distal, adica de la radacina membrului catre periferie;- durata reinervarii, in cazul unei paralizii posttraumatice, poate varia intre 6-15 luni; este foarte important de urmarit aparitia semnului TINEL si anume: daca la percutia unui nerv apare senzatia de durere si daca aceasta durere coboara spre periferie, putem fi siguri ca incepe procesul de reinervare; daca aceasta senzatie nu are tendinta sa coboare, ne aflam in fata unui caz cu prognostic grav; exista riscul sa nu se mai produca reinervarea niciodata;

- de regula, revenirea este mai intai motorie, deci se recastiga capacitatea de contractie a muschiului, apoi revine sensibilitatea si ordinea revenirii este urmatoarea: se recastiga mai intai sensibilitatea dureroasa, apoi cea termica (mai intai cea la rece, si apoi cea la cald), si in final, sensibilitatea tactila;

Tipul de recuperare depinde de tipul de leziune nervoasa: neuropraxia, axonotmesis, neurotmesis. In neuropraxie, care reprezinta leziunea cea mai usoara, doar prin compresie, fara intreruperea continuitatii vreunei componente a nervului, revenirea totala se face intre 2-6 luni. In cazul neurotmesisului, uneori este nevoie de un tratament ortopedic, pentru ca paralizia este totala si definitiva. In cazul axonotmesisului, care, de regula, apare ca si tip de leziune mai ales pentru radacinile C5 si C6, primele miscari apar la nivelul bratului; flexia cotului apare, in general, la 6 luni, iar miscarile antebratului revin intre 10-15 luni; contractiile musculaturii mainii se pot produce dupa 20-30 de luni, adica dupa 2 ani si jumatate. In general, leziunile de plex brahial sunt leziuni mixte, cu evolutii diferite. Mononeuropatiile simple Nervul suprascapular

Nervul suprascapular isi trage fibrele din radacinile C5-C6. De obicei, nervul suprascapular este afectat de leziuni traumatice. Cele mai importante cauze care determina afectari de nerv suprascapular sunt urmatoarele: 1.frecaturile gatului (colului) scapulei; in acest caz, este vorba de o paralizie tardiva ce se instaleaza la un interval dupa aceasta pareza; 2. sindromul de incarcerare care face parte din sindroamele de incarcerare sau entrapment neuropathy, sindrom care are loc la nivelul incizurii scapulei si apare la persoanele care fac miscari repetate de abductie-adductie ale bratului. Ca si comentariu, toate miscarile ample ale umarului intind nervul si in plus se adauga microtraumatismele produse de unele gesture profesionale.

Nervul suprascapular poate fi afectat si de 3. capsulitele retractile ale articulatiei gleno-humerale. In aceste conditii, prezenta capsulitei diminua miscarea, solicita in exces articulatia scapulo-toracica si astfel tensioneaza nervul. Au mai fost descrise suferinte ale nervului suprascapular in cazul tratamentului prelungit cu unele medicamente (de exemplu: sulfamidele) sau in unele forme de hepatita virala.

Din punct de vedere clinic, in mononeuropatia nervului suprascapular, apar, in primul rand, algii (dureri) pe partea latero-posterioara a umarului, care uneori iradiaza pe o suprafata larga la nivelul bratului in teritoriile C5-C6. Aceste dureri exacerbeaza foarte mult noaptea si, uneori, in decubit lateral. In al doilea rand, clinic, apare durerea la adductia orizontala a membrului superior, ca si la presiunea exercitata la marginea superioara a omoplatului. Deficitul motor reprezinta dificultatea de abductie a membrului superior, mai ales pentru primele 15 datorita afectarii muschiului supraspinos si, in al doilea rand, scaderea rotatiei externe a umarului datorita afectarii muschiului subspinos. Nervul circumflex sau axilar Nervul circumflex sau axilar are fibre din radacinile C5-C6. Din punct de vedere anatomo-functional, nervul circumflex ia nastere din trunchiul secundar posterior al plexului brahial. La inceput, are un raport strans cu colul chirurgical al humerusului. Domeniul senzitiv il reprezinta tegumentul umarului si fata externa a bratului. Domeniul motor este reprezentat de muschii: m. deltoid si m. rotundul mic. Lezarea nervului circumflex va interesa abductia orizontala a bratului , antepulsia si retropulsia si, ca adjuvant, rotatia externa a umarului. Cauzele care genereaza afectarea nervului circumflex sunt:

.1. leziunile traumatice de exemplu, luxatia anterioara a capului humeral si, uneori, manevrele de reducere a acestei luxatii;

.2. sindromul algodistrofic sau algoamiotrofic al umarului;

.3. in intoxicatii cu metale grele (Pb, Co);.4. in timpul narcozei (anestezie generala profunda, cu somn lipsit de reflexe, provocata de un narcotic, adica de un somnifer, practicata mai ales in timpul operatiei;.5. in timpul somnului, in anumite pozitii prelungite;

.6. in cazul tratamentelor cu sulfamide;

.7. in cursul unor boli infectioase (malaria= boala infectioasa datorata intepaturii tantarului, anofel, caracterizata prin temperature mare si frisoane repetate la intervale regulate; difterie= boala infectioasa provocata de bacilul difteric, caracterizata prin formarea unei membrane false pe amigdale, pe faringe sau laringe si prin greutate in respiratie, deglutitie, si prin febra; dizenterie= boala infectioasa caracterizata prin dureri abdominale si diaree cu sange).

Clinic, neuropatia de nerv circumflex recunoaste hipoestezia (adica diminuarea sensibilitatii cutanate) la nivelul umarului si a fetei externe a bratului, iar din punct de vedere motor, presupune un deficit mare, uneori chiar imposibilitatea abductiei bratului orizontal, dar si de abductia bratului la orizontala; in acest caz, supleierea (compensarea) deltoidului, prin supraspinos este mica; a doua pierdere din punct de vedere motor o constituie ridicarea membrului superior la verticala. Paralizia rotundului mic este supleata (compensata) total de: m. supraspinos si m.subspinos, care sunt inervati din suprascapular. Nervul musculocutanat

Nervul musculocutanat isi trage fibrele din C5-C7. Din punct de vedere anatomic, el pleaca din trunchiul secundar antero-extern al plexului. Ca traiect, nervul trece inapoia muschiului pectoral, incruciseaza tendonul muschiului subscapular, perforeaza muschiul coracobrahial, trece printre muschii biceps brahial si brahial anterior, ajunge in opozitie subtegumentara la nivelul cotului si la acest nivel se imparte in 2 ramuri terminale: anterioara si posterioara, care se raspandesc in teritoriul senzitiv. Teritoriul senzitiv al nervului musculocutanat il reprezinta regiunea antero-externa si postero-externa a antebratului. Teritoriul motor este reprezentat de 3 muschi: a. bicepsul brahial care face supinatie, flexia antebratului pe brat si, prin tendonul scurt, este adductor, iar prin cel lung, abductor al bratului; b. coracobrahialul este adductor si proiecteaza bratul inainte; c. brahialul anterior este cel mai puternic flexor al antebratului pe brat. Cauzele care determina afectarea nervului musculocutanat sunt:

.1. paralizia acestui nerv, mai ales insotind paralizia de plex brahial si putand sa apara dintr-o cauza traumatica: compresia sau sectiunea printr-o arma alba, in general;

.2. cauza iatrogena, adica o cauza care decurge sintr-un act medical; de exemplu: o injectie intravenoasa gresit efectuata sau o operatie efectuata sub narcoza.

Clinic, in neuropatia nervului musculocutanat apar:

.a. scaderea marcata a fortei flexiei antebratului pe brat; aceasta miscare este realizata de brahioradial;.b. scaderea adductiei si proiectiei anterioare a bratului; aceste miscari sunt controlate de coracobrahial;

.c. hipoestezia sau anestezia regiunii externe a bratului.

Nervul radial

Nervul radial isi are originea in radacinile din C5-C8 si T1. Din punct de vedere anatomic, nervul radial are originea in trunchiul secundar posterior al plexului brahial. Ca traiect, trece prin fanta humero-tricipitala, prin santul de torsiune al humerusului, prin santul bicipital extern, iar la nivelul interliniei cotului, deci la pliul cotului, da 2 ramuri terminale: anterioara cutanata si posterioara musculara. Aceasta ramura posterioara perforeaza muschiul supinator scurt si da la randul ei ramuri. Ramurile musculare ale nervului radial: in primul rand, ramurile care pleaca din trunchiul nervului radial, la nivelul bratului, adica cele 3 ramuri pentru muschiul triceps. Al doilea etaj il reprezinta regiunea externa la nivelul treimii inferioare a antebratului, la acest nivel, se desprind din trunchiul nervului ramuri pentru 4 muschi: m. brahioradial (lungul supinator), m. radialul I, m. radialul II, m. scurtul supinator. Al treielea etaj il reprezinta regiunea posterioara a antebratului; la acest nivel, se desprind ramurile motorii in 2 straturi: pentru stratul superficial muscular, ramuri pentru 4 muschi: anconeu, extensor comun al degetelor, extensor propriu al degetului mic, cubital posterior; pentru stratul profund, ramuri pentru 4 muschi: lungul abductor al policelui, scurtul extensor al policelui, lungul extensor al policelui, extensorul propriu al indexului. Pe langa acestea, nervul radial da si ramuri sensitive:

.1. ramul cutanat intern care asigura sensibilitatea regiunii posterioare a bratului;

.2. ramul cutanat extern care deserveste treimea mijlocie a fetei posterioare a antebratului;

.3. ramul terminal anterior este ram cutanat si deserveste fata dorsala externa si interna a policelui si fata dorsala externa a mainii.

Cauzele care genereaza afectarea nervului radial sunt localizate la diferite nivele: a. afectarea nervului in axila, asa cum se intampla la compresiunea carjei axilare; b. afectarea nervului la nivelul santului de torsiune al humerusului, in care nervul poate fi comprimat printr-o pozitie vicioasa; c. mononeuropatia de radial, la nivelul antebratului; poate fi vorba de paralizii dissociate; de exemplu: injectii paralizante, intoxicatii cu metale grele (Pb, cand s-a constat ca apar, mai des, neuropatii pe radialul drept). Aspectul general in paralizia de nerv radial: apar atitudini anormale: antebratul este in usoara flexie pe brat; mana este in pronatie si flexie palmara pe antebrat; apare asa-numita mana in gat de lebada; policle este usor addus si udor flectat; ultimele 4 degete sunt usor flectate.

Deficitele motorii sunt:

.a. extensia antebratului pe brat realizata de triceps si de anconeu;

.b. extensia mainii pe antebrat produsa de primul si al doilea radial;

.c. extensia falangei I a degetelor produsa de extensorii comuni si proprii ai degetelor;

.d. abductia mainii, adica inclinarea radiala;

.e. supinatia mainii realizata de scurtul si lungul supinator.

Abductia si supinatia nu sunt total abolite, dare le scad pentru ca la abductia mainii mai participa palmarul mare, iar la supinatia mainii mai participa si alti muschi. De asemenea, scade miscarea de adductie a mainii, adica inclinatia cubitala a mainii, deoarece este afectat cubitalul posterior. De asemenea, scade flexia antebratului pe brat datorita afectarii brahioradialului; scade abductia policeluidatorita afectarii adductorului lung al policelui inervat de radial; aceasta miscare este partial compensata de scurtul abductor al policelui inervat de median. De asemenea, scade flexia degetelor, dar aceasta miscare este compromisa indirect pentru ca nu exista contractie antagonista din partea extensorilor comuni ai degetelor care fixeaza mana. Testele de obiectivare a deficitului motor sunt:

.1. testul lungului supinator: nu apare coarda muschiului lung supinator;

.2. testul salutului militar: nu se poate face, pentru ca mana cade in gat de lebada;

.3. testul juramantului: nu se poate face, pentru ca mana cade;

.4. testul pronatiei in resort: se face supinatia pasiva fortata pe care subiectul nu o poate mentine si mana vine inapoi in pronatie.

Tulburari trofice: se constata scaderea reliefului muscular in regiunea posterioara a bratului si antebratului, deci masa musculara posterioara scade; apar cianoza si edemul in conditii de declivitate a mainii (inclinare a mainii).

Tulburari de reflexe osteotendinoase: sunt afectate reflexele: tricipital (evoca afectarea lui C7) si stilomedial (evfoca afectarea lui C6 si C8). Tulburari de sensibilitate: subiectiv, apar parestezii (amorteli, furnicaturi) in tot teritoriul cutanat al nervului; obiectiv, apare anestezie pe fata dorsala a policelui si spatiul I interosos.

Tipuri topografice de leziune ale nervului radial: daca leziunea este in axial, cel mai frecvent este vorba despre o afectare total din punct de vedere senzitiv, motor si trofic; al doilea nivel este in santul de torsiune al humerusului, nivel la care radacina scapa pentru lunga portiune si pentru vastul extern din triceps. In acest caz, reflexul tricipital este conservat. Un alt nivel de leziune este in treimea inferioara a bratului, caz in care scapa: tricepsul, anconeul si lungul supinator. Daca leziunea este la nivelul capului radial, scapa cei 3 muschi de mai sus si mai scapa: extensorii carpului, precum si ramul senzitiv pentru mana.

Nervul median

Nervul median are originea in fibrele radacinilor de la C6 la T1. Anatomic, el trece prin partea antero-interna a bratului; la nivelul cotului, ajunge pe fata anterioara a trohleei humerale; trece pe sub aponevroza bicepsului, fiind in relatie directa cu artera humerala; la acest nivel, nervul este superficial. Mai departe, strabate muschiul rotund pronator; trece pe sub arcada fibroasa radio-cubitala a flexorului comun superficial al degetelor, trece printer flexorul comun profund al degetelor si flexorul propriu al policelui; ajunge la nivelul treimii inferioare a antebratului in pozitie superficiala intre micul si marele palmar; strabate canalul carpian si ajunge in palma. Ramurile musculare ale nervului median: la nivelul cotului, da ramuri pentru 3 muschi: rotundul pronator, micul si marele palmar; la nivelul antebratului, da ramuri pentru 4 muschi: flexorul comun superficial, flexorul comun profund al degetelor, lungul flexor propriu al policelui si patratul pronator; la iesirea din canalul carpian, da ramuri pentru: scurtul abductor, scurtul flexor si opozantul policelui, precum si pentru primii 2 lumbricali.

Functia senzitiva: fata palmara a policelui, indexului, mediusului si jumatatea externa a inelarului cu zona palmara corespunzatoare acestora; iar dorsal: suprafetele extreme cutanate la nivelul falangelor 3: degetele 2-3 si jumatatea externa a degetului 4. Functia vegetativa: nervul median contine majoritatea fibrelor vegetative pentru membrul superior, mai ales pentru mana.

Cauzele ce determina afectarea nervului median pot fi:

.1. cauze traumatice si compresive se dezvolta la mai multe nivele: .a. la nivel brahial: sunt rare si atunci apar ca si consecinta a ischemiei trunchiului nervos;

.b. la nivelul cotului: traumatismul sau compresia pot aparea printr-un proces supracondilian humeral; de obicei, apar in malformatii osoase; la acest nivel pot aparea frecaturi epicondiliene sau calusuri hipertrofice, prezenta acestora determinand iritatia nervului; sau se pot produce fenomene de incarcerare: de exemplu, intre humerus si cubitus, in cursul reducerii unei luxatii de cot;

.c. la nivelul antebratului se pot produce fracture, hematom posttraumatic sau compresia la nivelul canalului pronator;

.d. la nivelul canalului carpian pot aparea compresiuni produse prin procese mecanice associate cu procese vasculare; canalul carpian reprezinta o zona anatomica foarte speciala; este reprezentat de un canal osteofibros inextensibil; peretele profund al acestui canal este reprezentat de planul articular si osos, in vreme ce peretele superficial este reprezentat de ligamentul inelar al carpului; aceste structuri sunt inextensibile si, prin acest spatiu, trec tendoanele muschilor flexori, vase si nervul median.

.2. cauzele sindromului de canal carpian sunt reprezentate de cauzele occupational-profesionale: profesiile manuale care presuspun flexie-extensie repetata la nivelul mainii, la care se adauga dupa varsta de 50 de ani factorul vascular ischemic; aceste prime 2 elemente sunt factori favorizanti, dar factorii declansatori sunt: fracturile, luxatiile oaselor carpului, tenosinovitele, procesele degenerative osoase, chisturile sinoviale, uneori infectii acute, tumori ale nervului median sau tromboze ale arterei nervului sau, uneori, atunci cand apare bilateral, sindromul de tunel carpian care este consecinta unei boli generale (diabet zaharat sau infectii virale).

Aspecte clinice: Teritoriul motor al nervului care este foarte extins determina un deficit motor complex si anume: sunt compromise urmatoarele miscari: 1. flexia mainii pe antebrat, realizata de micul si marfele palmar; aceasta miscare este putin compensate de muschiul cubital anterior; 2. pronatia mainii este zero, pentru ca sunt compromise rotundul si patratul pronator; 3. flexiile falangelor 2 si 3 ale indexului si mediusului sunt zero; 4. flexia policelui scade foarte mult, fiind afectat scurtul flexor al policelui; 5. opozitia policelui nu use poate realiza, deoarece este afectat opozantul policelui; 6. abductia policelui scade foarte mult; este compensate partial de lungul abductor al policelui inervat de nervul radial. Atitudini particulare: antebratul este supinat; policele in extensie.

Teste de evidentiere a deficitului motor:

.1. proba de grataj, adica de zgaraiere cu varful degetului; nu se poate face cu indexul;

.2. proba flectarii degetelor in pumn: nu se poate produce la primele raze digitale; este asa-numita mana de predicator;

.3. proba pensei digitale: pensa index-police, precum si cea tridigitala, nu se pot realiza;

.4. proba incrucisarii degetelor: raman intinse indexul si mediusul.

Tulburari trofice: se constata atrofia musculara a lojei anterioare a antebratului si eminentei tenare.

Tulburari vasomotorii: apare cianoza sau, dimpotriva, eritemul (roseata) degetelor si palmei; uneori, cu hipersudoratie, descuamatie, friabilitatea fanerelor.

Tulburari reflexe: reflexul medio-palmar este zero.

Tulburari de sensibilitate: hipoestezia si anestezia in teritoriul cutanat sau, uneori, cauzalgii. Formele topografice: .1. paralizia superioara poate fi: totala, cu interesarea tuturor functiilor, sau poate fi disociata, cu diverse variante in functie de cauza;

.2. paralizia mijlocie in care exista mai multe entitati patologice:

.a. sindrom de canal epicondilian forma determinata, de obicei, de un proces supracondilian malformativ, adica exista o excrescenta osoasa, congenitala, care poate irita nervul; acest sindrom este rar si se poate manifesta clinic prin forme disociate;

.b. sindromul pronator care, de regula, este mai putin motor, fiind un sindrom senzitiv;

.c. sindromul nervului interosos anterior este un sindrom strict motor, afectand functia urmatorilor muschi: flexor lung al policelui, partea externa a lungului flexor comun profund al degetelor (ramuri pentru degetele 1-3) si patratul pronator; de obicei, simptomatologia este moderata, aparitia acestui sindrom fiind datorat fie unei fracturi ale antebratului, fractura producand compresia sau contuzia reprezentata de traumatismul in sine, fie poate apare spontan, fara o cauza oarecare;.3. paralizia inferioara la acest nivel, exista 2 sindroame:

.a. sindromul de tunel carpian in care apar brahialgii, cu caracter parestezic, cu furnicaturi, mai ales nocturne, insotite de redoare, in mod deosebit, a articulatiilor interfalangiene; aceste fenomene sunt in mod deosebit nocturne sau, uneori, matinale si reprezinta primele elemente ale tabloului clinic; in timp, pe masura evolutiei procesului, simpla parestezie este inlocuita de durere, uneori violenta, cu caracter paroxistic (caracter de criza), adica apar dureri care cuprind primele 3 degete si pot sa se completeze in timp prin iradieri la distanta; treptat, apar tulburari trofice, care vor cuprinde pielea si fanerele (parul si unghiile); in evolutie, se produc modificari ale sensibilitatii obiective; intr-un interval oarecare de timp, poate aparea chiar si un deficit motor la nivelul musculaturii tenare (adica va suferi un process de hipotonie); in evolutia tardiva a sindromului, apar fenomene de amiotrofie in sant a eminentei tenare; .b. paraliziile ramurilor distale ale nervului median apar, de obicei, din cauze occupational-profesionale; de exemplu, persoane care folosesc foarte mult podul palmei (brutarii); aspectul clinic il constituie aparitia de parestezii (adica amorteli, furnicaturi) care pot fi discrete si, de regula, cuprind eminenta tenara; in timp, se asociaza cu tulburari de sensibilitate, la inceput subiectiva, apoi obiectiva; deci, subiectul prezinta hipoestezie comparative cu contralaterala sanatoasa;

.4. cauzalgia reprezinta unul dintre cele mai dureroase sindroame din patologia umana; durerile pe care le resimte subiectul sunt extreme, ele neputand fi controlate aproape prin nici un mijloc; aceste dureri determina, in unele cazuri, suicidal; mecanismul prin care apare acest fenomen este unul complex; exista 2 factori cauzatori: a. leziunea limitata; deci, cauzalgia niciodata nu se produce daca leziunea este completa, totala; cauzalgia apare doar daca nervul este lezat partial; b. leziunea este localizata la nivelul cotului. Deci, exista 2 mecanisme propriu-zise care stau la baza aparitiei acestui sindrom: 1. aparitia unei efapse, adica unei false sinapse care apare intre fibrele de tip diferit, respective intre fibrele vegetative si cele somatosenzitive; influxul aferent care circula prin fibrele simpatice trec la fibrele sensitive, din aceasta cauza, se transforma in durere; transmisia prin fibrele sensitive se face atat ortodromic ( adica in sens normal, care se propaga aferent sau eferent), cat si antidromic; circulatia antidromica face ca influxul dureros sa se intoarca permanent in acelasi circuit si sa faca circulatia sa reverbereze (persistenta unui sunet intr-un spatiu inchis) permanent; datorita acestui fapt, durerea este recirculata permanent si cu fiecare pasaj creste in intensitate; 2. aparitia unui mediator chimic, numit neurokinina, adica o substanta eliberata la nivelul efapsei si care este responsabila de producerea senzatiei de arsura specifica; cauza ar fi aparitia vasodilatiei care devine dureroasa prin supradistensia vaselor mici cutanate; tabloul clinic al acestei suferinte este dominat de durere, cu caracater de arsura, permanent si persistent, la nivelul mainii; este o durere superficiala care creste la cald si calmanta doar de rece si umed; pe acest fond dureros permanent, apar crize algice, deci exacerbari ale durerii, foarte intense; este o durere vegetative care este uneori extrema si se insoteste de tulburari vegetative specifice care pot fi de 2 feluri: 1. tipul hiperemic, deci circulatia este vasodilatata, mana este tumefiata, colorata, rosie sau, dimpotriva, 2. tipul ischemic: mana este alba, palida, la care se adauga tulburarile trofice care sunt intretinute de umiditatea permanent ape care si-o produce chiar pacientul; aceste mediu umed ajunge sa macereze pielea;.5. metacarpalgia se datoreaza iritatiei traumatice, reumatice, osoasa sau periosoasa, cu interesarea ramurilor nervilor interdigitali, ramuri atat din nervul median, cat si din cel cubital; astfel, apar dureri, uneori extreme de intense in spatiile interosoase, mai ales III si IV, dureri care iradiaza in degetele respective.

Nervul cubital

Din punct de vedere anatomic, nervul cubital are originea in trunchiul secundar antero-intern al plexului brahial , adica in radacinile C8-T1.Traiectul acestui nerv urmareste pachetul vasculo-nervos al bratului, ajunge la nivelul cotului, trece prin santul epitrohleo-olecranian, unde este superficial, fiind vulnerabil oricarui traumatism; este practic subcutanat si trece printr-un plan cu pereti ososi.Trece in jurul treimii superioare a diafizei cubitusului si ajunge in loja anterioara a antebratului, in vecinatatea muschiului cubital anterior; la nivelul carpului, devine din nou superficial, trece inaintea ligamentului inelar si a osului pisiform si ajunge in loja anterioara palmara, mergand pe partea externa a acesteia. La nivel palmar, da 2 ramuri terminale : 1. un ram superficial, senzitiv si 2. un ram profund, motor. De-a lungul traiectului sau, nervul cubital da mai multe ramuri motorii: la nivelul antebratului ramuri pentru: muschiul cubital anterior, partea interna a muschiului flexor comun profund al degetelor; la nivel palmar da fibre motorii pentru 3 categorii de muschi:1. muschii degetului V( auricular): abductor, scurtul flexor si opozantul degetului V, palmarul scurt; 2. musculatura intrinseca a mainii: muschii interososi, dorsali, palmari, lumbricali (al 3 lea si al 4 lea) acesti muschi asigura miscarile fine ale degetelor; 3. musculatura policelui: adductorul si, partial, scurtul flexor al policelui.

Domeniul senzitiv al nervului cubital este reprezentat de fata palmara a degetului V si jumatate din degetul IV si de fata dorsala a degetului V, partial a degetului IV; face exceptie fata radiala a ultimei falange si fata cubitala a degetului III pana la nivelul ultimei falange.

Cauzele care genereaza neuropatii ale nervului cubital sunt reprezentate de cauzele traumatice, in primul rand: nervul cubital poate fi agresat printr-un traumatism in axila, de regula, existand traumatisme directe; un traumatism la nivelul bratului care poate fi: o fractura sau eschile osoase (fragmente din os); de obicei, acest mecanism prin fractura e mai rar, pentru ca nervul cubital este protejat de muschi. Tot la nivelul bratului, poate fi agresat nervul printr-un proces supracondilian, de exemplu prin compresie. Cel mai frecvent, factorul traumatic actioneaza la nivelul cotului, putand avea traumatisme directe (de exemplu: traumatisme pe partea interna a cotului cu sau fara fractura). Alteori, exista sectionari de nerv la acest nivel: plagi taiate cu arme albe, sau traumatisme indirecte, determinate prin compresie care determina un mecanism ischemic, inclusiv in cadrul imobilizarilor sau poate fi vorba de o elongatie. Tot la nivelul cotului, pot aparea tulburari de tip reumatic, degenerativ: artroze sau osteocontroze. Al 4 lea nivel de afectare al nervului cubital este la antebrat: paraliziile sunt mai rare, nervul cubital fiind mai profund, mecanismul de producere fiind prin fractura, calusuri hipertrofice sau cicatrici posttraumatice. Un alt mecanism este reprezentat de anevrisme care nu sunt rare la nivelul arterei cubitale. Al 5 lea nivel de afectare sunt paraliziile distale care pot fi determinate prin: traumatism (lovire sau sectionare), profesionale sau sportive, mecanism compresiv, aparitia de tumori, osteofite sau adenopatii. Alte cauze care pot determina afectarea nervului cubital pot fi unele boli de sistem, de exemplu: colagenozele care sunt suferinte de tip embolic, radioterapia la nivelul cotului sau unele boli infectioase, cum ar fi lepra.

Din punct de vedere clinic, suferinta nervului cubital se exprima prin elemente de deficit motor; putem folosi teste de obiectivare a suferintei nervului cubital; pot aparea tulburari trofice si tulburari de sensibilitate.

Deficitul motor la nivelul mainii este foarte redus, pentru ca atat cat exista, este foarte bine compensat de nervul median, adica functia musculaturii controlate de median compenseaza orice deficit de cubital la nivelul mainii. La nivelul degetelor, apare asa-numita grifa sau ghiara cubitala: abductia si adductia degetelor este imposibila datorita afectarii muschilor interososi; la nivelul degetelor IV-V, flexia falangei 1 si extensia falangelor 2 si 3 sunt imposibile, datorita afectarii muschilor interososi si lumbricali; adductia policelui este zero; flexia falangei 1 a policelui scade foarte mult; iar degetul V este imobil.

Testele de obiectivare sunt:.1. testul evantaiului: adica rasfirarea degetelor este imposibila;

.2. testul foii de hartie Froment: subiectul este pus sa tina o foaie de hartie intre police si index si kinetoterapeutul incearca sa traga foaia; in mod normal, nu se poate trage foaia; forta adductorului este suficienta pentru a impiedica terapeutul sa traga foaia; in cazul afectarii nervului cubital, adductorul policelui, fiind ineficient foaia poate fi trasa cu usurinta;

.3. testul gratajului: zgarierea cu degetele IV si V este imposibila;

.4. testul pensei police-auricular: aceasta pensa nu se poate produce; daca se produce, poate fi doar o schita; nu ajunge sa se inchida; daca se inchide, nu are forta;

.5. testul corzii cubitalului anterior: tendonul muschiului cubital nu se simte la palpare;

.6.testul calicelui a lui Pitres: adica mana este stransa intr-un calice; acest lucru nu este posibil;

.7. testul manunchiului: adica degetele se strang manunchi, degetele IV si V nu pot sa participe la flexie.

Tulburarile trofice: se evidentiaza eminenta hipotenara si pe muschii interososi si lumbricali (3 si 4); apare grifa cubitala si mana scheletica (spatiile interosoase se adancesc, devin proeminente). Tulburarile de sensibilitate respecta teritoriul nervului cubital.

Principalele tipuri topografice:

a) la nivelul bratului: afectarea nervului cubital este rara; atunci cand apare, este completa; astfel grifa cubitala este de mai mica importanta, iar flexorul comun, profund al degetelor este complet inactiv;

b) la nivelul cotului se poate produce afectarea nervului in tunelul epitrohleo-olecranian; aspectul clinic: apar parestezii (furnicaturi, amorteli, arsuri) , dureri fulgurante (sunt intense si au aspect de fulger); in timp, suferinta determina o hipoestezie durabila. In final, apare amiotrofia (topirea muschilor) primului spatiu interosos (adica apare o gaura) si la nivelul eminentei hipotenare; se insoteste si de grifa cubitala;c) la nivelul articulatiilor mainii: cea mai interesanta suferinta de acest tip este sindromul de ram profund, care reprezinta unul din cele doua ramuri terminale ale nervului, adica este vorba de o neuropatie de incarcerare care se dezvolta la nivelul tunelului Guyon, adica un spatiu similar cu tunelul carpian, la nivelul pliului palmar canal delimitat de ligamentul transvers al carpului si de fascia palmara a oaselor: unciform si pisiform. Prin acest canal inextensibil, trece nervul cubital adica ramul sau profund. Acest ram este strict motor, dand ramuri pentru muschii lumbricali 3 si 4, muschii interososi, muschiul adductorul policelui si dand, de fapt, forma completa a eminentei hipotenare, deci, suferinta va afecta toti acesti muschi.

PLEXUL LOMBAR

Mononeuropatiile simplex ale nervilor membrului inferior, cu origine din plexul lombar

Nervul femurocutanat

Din punct de vedere anatomic, acest nerv are originea principala in radacina L2. Nervul femurocutanat strabate muschiul psoas, incruciseaza muschiul iliac, strabate muschii oblici abdominali si ajunge sa strabata muschiul croitor. Da 2 ramuri: 1. un ram fesier, care asigura inervatia regiunii fesiere si 2. un ram femural, care asigura inervatia regiunii antero-externe a coapsei. Deci, nervul femurocutanat este un nerv senzitiv. Cauzele care determina afectarea nervului femurocutanat sunt:a) flexia si extensia coapsei pe bazin fortata;

b) compresia: nervul este superficial; el poate fi comprimat la suprafata sau, uneori in traiectul sau intraabdominal, poate fi comprimat:

1. de un proces spondilozic sau spondilitic;

2. de un process inlocuitor de spatiu intrapelvin (de exemplu: evolutia unei tumori benigne sau a uterului gravid);

3. de o inflamatie a muschiului psoas, asa-numitul fenomen de psoita;

4. in cazul interventiilor pe apendice;

5. de expunerea la rece.

Aspectul clinic al afectarii nervului femurocutanat se numeste meralgie parestezica; este vorba de un tablou senzitiv marcat de disestezii sau parestezii pe fata laterala a coapsei, uneori cu senzatie de piele cartonata care, in evolutie, pot sa determine durerei uneori acute; apar aceste fenomene in racheta ca si cum s-ar desfasura ca o racheta de tenis, cu coada pe fata antero-laterala a coapsei.

Obiectiv, se constata hipoestezie in teritoriu.Ca manevre, apare o durere importanta la extensia coapsei pe bazin, dovada ca este vorba de un mechanism de incarcerare. Flexia coapsei pe bazin calmeaza durerea deoarece nu mai tensioneaza nervul. Datorita acestui fapt, in timp, subiectul adopta o pozitie vicioasa a soldului cu flexie si rotatie externa; in aceasta pozitie durerea scade.

Nervul crural sau femural

Din punct de vedere anatomic, originea acestui nerv o constituie ramurile anterioare ale radacinilor L2, L3, L4, ramuri care se unesc in grosimea muschiului psoas. De la acest nivel, nervul coboara pe marginea muschiului psoas, sub arcada crurala, atinge triunghiul Scarpa; in aceasta zona, nervul femural da cele 4 ramuri terminale: a) nervul musculocutanat extern da ramuri musculare pentru muschiul croitor si ramuri cutanata pentru fata antero-externa a coapsei si un ram rotulian extern;

b) nervul musculocutanat intern da ramuri musculare pentru muschiul pectineu si muschiul adductor mijlociu si ramuri cutanate pentru regiunea supero-interna a coapsei;

c) nervul muschiului cvadriceps;

d) nervul safen intern care este un nerv senzitiv si da un ram rotulian intern si un ram gambier pentru regiunea interna a gambei.

Nervul femural da si ramuri colaterale pentru muschiul psoasiliac si pentru muschiul pectineu. Senzitiv, nervul femural deserveste fata anterioara a coapsei si fata interna a gambei si piciorului .Motor, nervul femural deserveste muschii: psoasiliac, flexor al coapsei pe bazin, ridicator al coapsei (obligatoriu in mers). Muschii psoasiliac, adductorul soldului si spinalii mentin postura verticala. Muschiul croitor reprezinta: flexor al gambei pe coapsa, flexor al coapsei pe bazin, abductor, rotator extern al coapsei si rotator intern al genunchiului. Muschiul cvadriceps reprezinta extensorul gambei pe coapsa, flexor al coapsei pe bazin. Muschiul pectineu reprexinta flexor al coapsei pe bazin, adductor al coapsei si rotator extern al coapsei.

Cauzele care determina afectarea nervului femural sunt de 2 tipuri: leziuni proximale si cauze distale.Leziunile proximale pot fi:

a) procese localizate vertebral;

b) inflamatii;

c) procese degenereative;

d) procese traumatice sau tumorale.

Cel mai vulnerabil este nivelul discal L2-L3, nivel la care apar: spondiloze severe, cu punti osteofitice psoite, limfoame retroperitoneale, tumori retroperitoneale. Al 2 lea nivel este cel al traiectului abdominal al nervului femural, unde pot aparea: anevrism de aorta in abdomen, tumori sau abcese adominale sau pelvine, interventii pentru apendice retrocecal. A 3 a cauza proximala, mai frecventa, o reprezinta interventiile chirurgicale pe sold, de exemplu: artroplastiile (adica implantul de proteze de sold). A 4 a categorie proximala o constituie hematoamele ce se produc in grosimea muschiului psoas sau hemoragiile retroperitoneale care pot aparea in coagulopatii (cum ar fi hemofilia) sau in cursul tratamentelor anticoagulante. Nervul femural este foarte sensibil la ischemie si sufera in conditii de ischemie precoce; de exemplu: in evolutia diabetului sau a fenomenelor aterosclerotice, se poate ajunge la paralizie bilaterala, mai frecvent la barbati. Deoarece nervul femural este sensibil la ischemie, se poate produce paralizia bilaterala postpartum, datorita compresiei uterului gravid pe cei 2 nervi femurali.

Cauzele distale: poate fi vorba de un traumatism, fie de o leziune la nivelul arcadei crurale, fie de o flexie insotita de rotatie excesiva a coapsei sau dimpotriva o hiperextensie ce poate determina suferinta nervului. Tot cu caracter distal este afectarea nervului in urma unei intervenitii chirurgicale pentru hernie; aici, nervul femoral sufera un proces de compresie prin hematom, prin cicatrice, prin ligatura, mai rar se poate produce un anevrism de artera femurala sau poate aparea un hematom inghinal. In mod special, nervul safen intern poate fi afectat prin tromboflebita, mai ales la femei, sau prin interventii chirurgicale pentru varice. In acest caz este posibila incastrarea nervului in cicatrice.Exista si o situatie particulara: din nervul safen intern ia nastere ramul infrapatelar senzitiv care intereseaza regiunea interna a genunchiului. Iritatia mecanica a acestui ram determina gonalgie parestezica.

Din punct de vedere clinic, afectarea nervului femural poate fi totala sau poate imbraca forme topografice parcelare si particulare. Forma totala este rara; ea se exprima printr-un tablou clinic sever; statiunea si mersul sunt foarte grele; genunchiul este in pozitie de recurbatum (scapa inapoi). Incercarea de flexie a genunchiului produce derobarea. Urcatul scarilor este imposibil.Tonusul muscular al coapsei anterioare este zero. Intr-un timp foarte scurt se produce atrofia regiunii anterioare a coapsei. Reflexul rotulian este abolit; apare anestezia in teritoriul senzitiv.

Formele topografice parcelare si particulare:a) paralizia superioara determinata de leziune aproape de canalul vertebral sau, uneori, in grosimea muschiului psoas. Aceasta afectare implica toti muschii; aceasta paralizie apare rar izolata, de cele mai multe ori, fiind asociata cu afectari ale altor ramuri din plexul lombar;

b) paralizia medie: se produce prin leziune la nivelul iesirii nervului din muschiul psoas sau la nivelul triunghiului Scarpa; in acest caz, scapa muschiul psoasiliac;

c) paralizia inferioara: exista mai multe paralizii disociate: 1. paralizia nervului musculocutanat extern: de obicei este traumatica; se exprima printr-un deficit motor usor compensat, fiind vorba de afectarea muschiului croitor la care se adauga hipoestezia fetei anterioare a coapsei si 2. paralizia nervului musculocutanat intern: este traumatica, implicand afectarea muschilor pectineu si adductor mijlociu; aceasta afectare a adductorilor este usor decompensata; suferinta este mai evidenta daca cele 2 afectari se combina, la acestea adaugandu-se hipoestezia pe partea inferioara a fetei anterioare a coapsei;

d) paralizia totala a nervului cvadriceps: este traumatica si apare rar; subiectul merge foarte greu, numai cu sprijin sau cu orteza; reflexul rotulian este abolit si apare o atrofie importanta a cvadricepsului; mai mult, daca subiectul evita mobilizarea, apare o artropatie a genunchiului cu hidratroza, distensia ligamentelor si o instabilitate a genunchiului cu aparitia unei mobilitati patologice laterale a genunchiului;

e) paralizia partiala a nervului cvadriceps: apare, de obicei, in leziuni traumatice izolate; din cele 4 componente ale muschiului, dreptul anterior scapa; deficitul motor reprezinta afectarea extensiei gambei pe coapsa; reflexul rotulian scade pana la abolire; atrofia este variabila;

f) nevralgia discala femurala: apar dureri si, uneori, fasciculatii (adica contractii fibrilare) in masa muschiului croitor.

Nervul obturator

Din punct de vedere anatomic, nervul obturator are originea in fibrele radacinilor L2-L3-L4. Aceste radacini se aduna pe fata interna a muschiului psoas, la acest nivel, avand raporturi cu: ganglionii limfatici, cu fosa ovariana, cu articulatiile sacro-iliace, cu bifurcatia iliaca si cu canalul obturator. Nervul obturator da o ramura colaterala (adica este nervul muschiului obturator extern pentru muschiul omonim) si da 3 ramuri terminale: 1. un ram superficial, motor, care inerveaza 2 muschi adductori (mijlociu si mic) si muschiul drept intern; 2. un ram cutanat, care inerveaza fata interna a coapsei; 3. un ram profund, care inerveaza muschiul marele adductor; da si ramuri articulare pentru sold si genunchi.

Din punct de vedere motor, nervul obturator asigura adductia coapsei; in plus, prin muschiul drept intern, participa si la flexia gambei si rotatia interna a coapsei, iar prin muschiul obturator extern, participa la rotatia externa a coapsei si mentine capul femoral in cavitatea cotiloida.

Din punct de vedere senzitiv, nervul obturator deserveste fata interna a coapsei. Muschii adductori sunt inervati astfel: muschiul adductorul mare din nervul obturator plus un ram din sciatic; muschiul adductor mijlociu din nervul obturator plus un ram din crural; muschiul adductorul mic din nervul obturator. Cauzele care determina afectarea nervului obturator pot fi: a. leziuni prin compresie, ce pot fi date de: fracture de bazin, hernie obturatorie sau metastaze osoase; b. interventii chirurgicale urologice, afectiuni ale articulatiilor sacro-iliace; c. anexite; d. anevrisme ale arterei iliace; e. cicatrici posttraumatice in regiunea interna a coapsei.

Motoneuropatia nervului obturator se poate exprima prin iritatie sau deficit. Iritatia se manifesta prin nevralgia obturatorie; este vprba de dureri, uneori insotite de contractura reflexa a muschilor adductori; in unele cazuri, iritatia nervului obturator determina o durere in partea posterioara a genunchiului, asa cum se intampla in hernia obturatorie. Semnele de deficit sunt exprimate prin scaderea adductiei care nu va fi niciodata abolita, pentru ca inervatia muschilor adductori este multipla. PLEXUL SACRAT

Nervul marele sciatic

Din punct de vedere anatomic, nervul marele sciatic se formeaza din fibrele radacinilor L5-S1-S2, la care participa si un contingent de fibre din L4 si S3. Unirea acestor fibre se face la incizura sciatica a osului coxal, dupa care trunchiul nervos trece pe sub muschiul piramidal, merge intre trohanter si ischion, trece printre muschii pelvitrohanterieni, pe de o parte, si fesierul mare, pe de alta parte; merge de-a lungul adductorului mare, trece intre muschiul bicepsul femural, pe de o parte, si muschii semitendinos si semimembranos, pe de alta parte; ajunge in fosa poplitee; in aceasta fosa, da ramurile terminale: sciaticul popliteu intern si sciaticul popliteu extern.

Nervul marele sciatic da ramuri musculare pentru muschii ischiogambieri si da ramuri articulare. Din punct de vedere topografic, exista 4 categorii de suferinte ale nervului marelui sciatic: 1. sciatica radiculara; 2. sciatica plexala; 3. sciatica funiculara; 4. sciatica tronculara:

.1. sciatica radiculara apare atunci cand leziunea se produce in spatiul subarahnoidian sau in spatiul interdiscoligamentoapofizar; la acest nivel, leziunea poate fi data fie de o hernie de disc, fie de o afectiune vertebrala, care poate fi: degenerativa, inflamatorie, traumatica sau tumorala;

.2. sciatica plexala leziunile pot fi date de inflamatii pelvine, tumori pelvine sau, mai rar, interventii obstreticale sau afectiuni ale articulatiei sacroiliace;.3. sciatica funiculara leziunile pot fi date de iritatiile cronice ale nervului, la nivelul spinei ischiatice la persoanele cu hiperlordoza, la care se face flexie compensatorie a soldului sau la trecerea prin muschiul piramidal;

.4. sciatica tronculara se produce prin leziuni la nivelul coapsei; poate fi vorba de fracturi de bazin sau de extremitatea proximala a femurului sau de interventii chirurgicale asupra articulatiilor coxofemurale, inclusiv artroplastii; tot la acest nivel, leziunile de nerv sciatic pot aparea in urma injectiilor intragluteale (in muschiul fesier mare); in cazul imobilizarilor lungi, cand nervul este comprimat la nivelul fesei sau in cazul unor anevrisme netratate ale arterei fesiere inferioare sau in cazul unor traumatisme musculare neglijate, cu sangerari lente care se acumuleaza, se fibrozeaza si dau incarcerari; in cazul fracturilor medii de femur; in urma interventiilor corectoare pentru aceste fracture (extensii, tractiuni, osteosinteza, etc); foarte adesea, prin arme albe sau arme de foc, la nivelul coapsei; mult mai rar, apar in urma unor infectii sau intoxicatii, de exemplu: cu CO sau metale grele: Hg, Pb. Exista 2 forme majore de suferinta a nervului sciatic: sciatica nevralgica si sciatica paralizanta.

In sciatica nevralgica, domina durerea. Ea este paroxistica (sub forma de criza), fiind accentuata de miscare sau tuse; mai ales la inceput, durerea este localizata lombar, in timp, putand iradia pe fata posterioara a membrului inferior. Exista anumite posturi in care durerea creste sau scade: de exemplu, daca membrul inferior face flexia coapsei pe bazin, cu genunchiul extins si glezna la 90, se produce elongatia, adica intinderea nervului sciatic. Durerea va apare cu atat mai jos, respective la un unghi cu atat mai mic, cu cat iritatia este mai mare. De obicei, testarea se face din decubit dorsal, subiectul fiind relaxat si se urmareste unghiul pe care-l face membrul inferior cu orizontala, adica cu planul patului.De obicei, la aceasta manevra, durerea apare lombar sau pe traiectul n ervului sau in ambele locatii. Aceasta manevra se numeste manevra Lassgue. Aceasta manevra se considera pozitiva daca durerea apare pana la 30, cu o toleranta intre 30 si 60; dupa 60, manevra nu mai are nici o valoare. De obicei, durerea se insoteste de hipoestezie pe fata antero-externa a gambei impreuna cu fata dorsala a piciorului, dar si pe fata posterioara a gambei impreuna cu planta. Sciatica paralizanta semnifica o suferinta in care domina deficitul motor. Exista 2 variante mari: a. fie este vorba de o leziune care intereseaza loja posterioara a coapsei, deci afecteaza flexia gambei pe coapsa si extensia coapsei pe bazin; aceste miscari nu sunt total abolite; ele sunt partial compensate; b. fie afectarea teritoriilor ramurilor terminale. In timp, deficitul motor determina atrofia muschilor. Aceasta atrofie este foarte variabila, ea putand interesa: loja posterioara a coapsei, loja antero-externa sau posterioara a gambei sau poate afecta musculatura plantara. Exista mai multe forme topografice si particulare ale nervului sciatic: daca este vorba de un sindrom de leziune inalta, este vorba de una din cele 2 tipuri de suferinta (nevralgica sau paralizanta completa). O forma parcelara o reprezinta sindromul ischiatic, in care durerea este provocata de manevra Lassgue, dar cu rotatia interna a soldului. Daca subiectul face rotatie externa, durerea scade.O alta varianta o constituie sindromul piramidalului, asa-numita miosciatica; este vorba de dureri fesiere, iradiate spre sacru catre articulatia coxo-femurala si pe fata posterioara a coapsei. Punctul maxim dureros este marginea incizurii sciatice. Manevra care declanseaza durere este flexia fortata cu rotatia interna a coapsei pe bazin. Nervul sciatic popliteu extern

Nervul sciatic popliteu extern reprezinta una din ramurile terminale ale nervului marele sciatic. Din punct de vedere anatomic, ia nastere la nivelul fosei poplitee, inconjura capul peroneului, ajunge in loja antero-externa a gambei si aici da 2 ramuri terminale: nervul tibial anterior care este un nerv motor si nervul musculocutanat.

Nervul tibial anterior da ramuri care inerveaza muschii: tibial anterior, extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al halucelui si pediosul.

Nervul musculocutanat da ramuri cutanate si da ramuri pentru peronierii laterali.

Din punct de vedere senzitiv, domeniul nervului sciatic popliteu extern este reprezentat de: regiunea antero-externa a gambei si fata dorsala a piciorului.

Din punct de vedere motor, nervul sciatic popliteu extern inerveaza: tibialul extern (care face extensie, supinatie si adductia piciorului); extensorul comun al degetelor (care face flexia dorsala a degetelor si piciorului); extensorul propriu al halucelui (care face extensia halucelui si abductia piciorului); pediosul (care face extensia degetelor); peronierii laterali (fac extensia, abductia si pronatia piciorului; in plus, lungul peronier lateral sustine bolta plantara).

Cauzele care determina lezarea nervului sciatic popliteu extern pot fi localizate la diverse nivele:

.1. leziuni inalte se impart in 3 subcategorii:

.a. in spatiul subarahnoidian sau defileul discoligamentoapofizar, prin hernia de disc sau prin afectiuni vertebrale, degenerative, inflamatorii, traumatice sau tumorale;

.b. cauze plexale: inflamatii, tumori pelvine sau afectari sacro-iliace;

.c. la nivelul coapsei, prin traumatisme osoase sau musculare;

.2. in fosa poplitee, leziunile pot fi generate de o compresie tumorala (de exemplu: neurinom = tumora benigna dezvoltata pe nerv); traumatisme; interventii chirurgicale pe genunchi, uneori cu formarea de hematoame peri- sau intraneural;.3. la capul peroneului, deci in partea laterala a genunchiului, unde nervul este superficial; ca observatie, este foarte vulnerabil la acest nivel, deoarece nervul este foarte sensibil la ischemie; la acest nivel, leziunile pot fi de tip traumatic sau pot avea origine osoasa (de exemplu: aparitia de exostoze = cicocuri sau de condroame); mai poate fi vorba de traumatisme profesionale (de exemplu: statul picior peste picior, cu compresia capului peroneului de genunchiul opus).

Alte cauze sunt reprezentate de cauzele care genereaza ischemie (de exemplu: embolii, tromboze sau intoxicatii) sau alte boli generale (de exemplu: diabetul zaharat); de regula, daca cauza este o boala generala, afectarea nervului este bilaterala.

Din punct de vedere clinic, exista mai multe categorii de simptome si semne. Din punct de vedere senzitiv, apare anestezia in zona cutanata a nervului. Din punct de vedere motor, se constata:

.a. aparitia mersului stepat, datorat faptului ca extensia degetelor, abductia si adductia, ca si pronosupinatia piciorului nu se pot face;.b. aplatizarea partii externe a boltii plantare;

.c. amiotrofia lojei antero-externe a gambei (deci muschii se topesc).

Testele de obiectivare a paraliziei sunt:

mersul pe calcaie nu se poate face;

nu poate bate tactul (ritmul);

daca subiectul este in asezat, piciorul cade in var equin.

Exista cateva semne:

.a. semnul TINEL: la flexia gambei pe coapsa si a coapsei pe bazin, nu se produce sinergia extensorilor piciorului;

.b. semnul LUPULESCU: daca subiectul este in ortostatism si este impins de la spate, nu se reliefeaza extensorii.

Sindroamele topografice si parcelare sunt:

.1. sindromul de leziune in fosa iliaca: determina paralizia totala a nervului; exista posibilitatea ca acelasi tip de leziune sa se produca in fosa poplitee; interesarea este completa, cu afectarea intregului teritoriu, atat senzitiv, car si motor;

.2. sindromul de leziune la nivelul peroneului: paralizia este integrala; deci, intreg domeniul motor este afectat; tulburarile de sensibilitate intereseaza doar fata dorsala a piciorului;.3. sindromul de nerv tibial anterior: determina un deficit motor care intereseaza tibialul anterior, extensorii si pediosul; nu exista tulburari de sensibilitate;

.4. sindromul de nerv musculocutanat: abductia, pronatia si rotatia interna a piciorului sunt abolite; deci, nu se pot produce; subiectul nu stepeaza; mersul se face pe marginea externa a plantei, cu dificultate; bolta este aplatizata si apar tulburari de sensibilitate pe dosul piciorului.

Nervul sciatic popliteu intern Din punct de vedere anatomic, nervul sciatic popliteu intern ia nastere in fosa poplitee. Ca directie, continua traiectul trunchiului sciatic, merge pe sub muschii gemeni, da ramuri pentru muschiul triceps, trece pe la nivelul inelului solearului si, la iesirea din acesta, da ramul terminal, adica nervul tibial posterior. La nivelul trunchiului sau, sub muschii gemeni, se desprinde si nervul safen extern care este ramura colaterala.

Teritoriul senzitiv al nervului sciatic popliteu intern este reprezentat de fata posterioara a gambei, tegumentul maleolei externe, partea externa a talonului (calcaiului), plus degetele 4-5, inclusiv zona dorsal a acestor degete.

Teritoriul motor al nervului sciatic popliteu intern: acest nerv da ramuri pentru muschiul triceps care este flexor plantar al piciorului pe gamba si mai este si adductor si supinator al piciorului (tricepsul este esential in ortostatism si in mers). Nervul mai inerveaza muschiul plantar subtire care are aceeasi functie ca si tricepsul si muschiul popliteu care este flexor si rotator intern al gambei. Prin ramurile sale (nervul tibial posterior si nervul plantar), nervul sciatic popliteu intern controleaza musculatura profunda a gambei si musculatura plantara.

Cauzele care genereaza afectarea nervului sciatic popliteu intern pot fi:

.a. leziunile inalte;

.b. leziunile propriu-zise din care fac parte: traumatisme prin arme albe sau arme de foc, fracturi supracondiliene de femur sau, mai rar, luxatii de genunchi; sau postural, in anumite profesii, atunci cand este vorba de un traumatism mecanic, prin flexia repetata a piciorului pe gamba.

Din punct de vedere clinic, senzitiv, se intalneste hipoestezia pe fata posterioara a gambei si pe fata dorsala a degetelor 4-5. Motor, apare mersul talonat, cu piciorul in valg (in X) si cu flexie plantara zero; se sterge bolta plantara; reflexul ahilean este abolit; apare un deficit al flexorilor plantari si a muschilor plantei care se exprima prin imposibilitatea flexiei degetelor si miscarilor degetelor; apare amiotrofia zonala. Teste de obiectivare:

.1. mersul pe varfuri nu se poate produce;

.2. apare asa-numitul semn al echerului a lui Barr: in mod normal, daca pacientul sta in genunchi, piciorul face cu gamba un unghi de 90; la subiectul care are paralizie de nerv sciatic popliteu intern, acest unghi nu se poate mentine.

Tipuri topografice:

.a. sindromul de paralizie inalta este vorba de o paralizie completa;

.b. sindromul de paralizie in partea inferioara a fosei poplitee la acest nivel s-au desprins din trunchiul nervos ramurile pentru muschii: triceps si safen extern, adica flexia piciorului si sensibilitatea fetei posterioare a gambei si a degetelor 4-5 sunt conservate, deci nu sunt afectate;

.c. sindromul de nerv safen extern apare traumatic; clinic, exista numai tulburari de sensibilitate; datorita faptului ca nervul sciatic popliteu intern are un important contingent de fibre vegetative, leziunile sale incomplete pot determina cauzalgie; deci, aceleasi fenomene intalnite in cazul nervului median la nivelul mainii apar si in cazul leziunilor partiale de nerv sciatic popliteu intern de la glezna in jos.

Ramul terminal al nervului sciatic popliteu intern este nervul tibial posterior.

Nervul tibial posterior

Din punct de vedere anatomic, nervul tibial posterior continua nervul sciatic popliteu intern pe sub inelul solearului. Nervul tibial posterior merge pana la nivelul santului calcanean, unde da ramurile sale terminale: cei doi nervi plantari. Din punct de vedere motor, nervul tibial posterior inerveaza muschii: lungul flexor comun al degetelor, care va face flexia degetelor impreuna cu flexia, adductia si supinatia piciorului; tibialul posterior, care sustine bolta si este flexor si inversor al piciorului; lungul flexor al halucelui, care flecteaza halucele.

Principalele cauze care determina suferinta nervului tibial posterior sunt:

.1. fractura de tibie, mai ales cu deplasare;

.2. leziuni in tunelul tarsian, cu spatiul cu pereti ososi, prin care trec tendoanele tibialului posterior si ai celor 2 flexori, alaturi de pachetul vasculo-nervos tibial posterior; leziunile in tunelul tarsian pot fi produse de: fracturi maleolare, entorse, contuzii, tenosinovite, cicatrici, calus hipertrofic (dupa unele fracturi). Din punct de vedere clinic, neuropatia de tibial posterior poate sa imbrace 3 aspecte:

.a. paralizia inalta cu afectarea intregului trunchi nervos; se exprima prin: deficit de flexie a degetelor, tulburari de sensibilitate plantara, aplatizarea boltii plantare si atrofia musculara; observatie: in acest caz, reflexul ahilean este normal;

.b. sindromul de tunel tarsian in care, clinic, apar dureri si parestezii (furnicaruri) la nivelul plantei si a degetelor, uneori, la nivelul metatarsuluisi pe fata interna a gambei; aceste fenomene au caracter mecanic; apar, de asemenea, tulburarile de sensibilitate la nivel plantar care sunt mult mai mari decat tulburarile motorii; mai apare, totodata, un deficit motor minim la nivel plantar, cu atrofia muschilor mici ai talpii si foarte frecvent cu aparitia unei tumefieri (umflaturi) retromaleolar intern; si mai apare extensia si pronatia fortata a piciorului sau extensia fortata a degetelor, miscari ce determina durere;

.c. ahilodimia adica suferinta din jurul tendonului ahilean; poate fi de cauza inflamatorie reumatica sau traumatica si apare clinic ca o tumefiere a tendonului, cu durere la mers si in ortostatism.

Nervii plantari

Din punct de vedere anatomic, nervii plantari reprezinta ramurile terminale ale nervului tibial posterior. Acesti nervi se distribuie prin masa musculara plantara. Senzitiv, ei deservesc planta, cu exceptia calcaneului, precum si fata plantara a degetelor. Motor, deservesc: muschii halucelui ( scurtul flexor, abductorul, adductorul halucelui), musculatura degetului 5 (abductorul, opozantul si scurtul flexor), muschii lumbricali si muschii interososi (care realizeaza flexia falangei 1 a degetelor si extenisa falangelor 2 si 3).

Cauzele care determina afectarea nervilor plantari sunt: a. cauzele compresive care apar, de obicei, prin traumatisme osoase sau prin alte tipuri de neuropatii; b. metatarsalgia: apare datorita formarii unui nevrom, deci o pseudotumoreta, dezvoltata prin compresie si frecare la nivelul nervului plantar, datorita prezentei unui osteofit sau a unui fenomen artozic sau prin dezvoltarea la nivelul capului metatarsianului a unei osteocondrite sau unei periostite; durerile apar frecvent in spatiile intermetatarsiene 1 sau 2. Din punct de vedere clinic, exista semne de deficit sau semne de iritatie:

.a. semnele de deficit din punct de vedere senzitiv, apare hipo- sau anestezia in teritoriul unuia sau a ambilor nervi plantari, iar din punct de vedere motor, se constata faptul ca miscarile proprii ale degetelor sunt abolite; se produc: flexia falangei 1 si extensia falangelor 2 si 3; acestea se fac dificil pana nu se mai pot face deloc si apare deformarea degetelor in ciocan, precum si amiotroifa eminentelor plantare, cu excavatia musculaturii plantare;

.b. semnele de iritatie determina fenomenele de metatarsalgie care, daca se dezvolta in spatiul intermetatarsienelor 3 si 4, poarta numele de maladie MORTON, ce se caracterizeaza prin: dureri la nivelul metatarsienelor si a spatiului intermetatarsienelor 3 si 4; iradierea acestor dureri spre degete la nivelul calcaneului, uneori, chiar posterior, spre gamba; durerile au character mecanic, deci se accentueaza la incarcare; uneori, aceste dureri reprezinta paroxisme nocturne; la aceste dureri, se mai adauga, uneori, edem si chiar eritem plantar; caracteristic este faptul ca durerea apare la presiunea plantara in zona respectiva. EXAMINAREA PACIENTULUI NEUROLOGIC. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CLINICA.

ASPECTELE PARTICULARE PE CARE LE IMBRACA TABLOURILE CLINICE

IN PRINCIPALELE SUFERINTE NEUROLOGICE Atitudinile particulare Examinarea pacientului neurologic se face, de obicei, in pat sau in ortostatism. In aceste 2 pozitii, se remarca de la inceput aspecte care orienteaza atat atitudinea fata de pacient, cat si diagnosticul. De exemplu, in boala PARKINSON, in ortostatsim, pacientul se prezinta cu aspectul classic: in semn de intrebare; extremitatea cefalica si coloana cervicala sunt proiectate inainte; subiectul este cifotic si, pentru a putea avea un camp vizual corespunzator, flecteaza membrele inferioare. In HEMIPLEGIA SPASTICA, membrul superior este usor addus, cu antebratul flectat pe brat, cu antebratul in usoara pronatie, cu pumnul flectat pe antebrat, cu degetele flectate in pumn si policele flectat si addus in mijlocul palmei, degetele fiind flectate peste police; membrul inferior este in extensie, cu piciorul in flexie plantara si rotatie interna; degetele, de obicei, flectate; halucele poate fi, uneori, in extensie spontana. In PARAPLEGIA SPASTICA, de obicei, membrele inferioare ale pacientului sunt in extensie sau in tripla flexie puternica. Semnele meningeale Cel mai important semn meningeal este redoarea de ceafa, care reprezinta rigiditatea si spasmul musculaturii cefei, insotita uneori de durere la mobilizarea voluntara sau pasiva a cefei. De obicei, pacientul este examinat in decubit dorsal, cu membrele inferioare in extensie. Examinatorul imprima miscari de flexie a capului pe torace si, in mod normal, la aceasta manevra, barbia subiectului trebuie sa atinga toracele. La subiectul cu redoare de ceafa, acest lucru nu se poate realiza; kinetoterapeutul intampina o rezistenta la manevra si incercarea de a invinge aceasta rezistenta declanseaza durere la nivelul cefei. Redoarea de ceafa apare in diverse afectiuni, cum ar fi: meningite; hemoragii subarahnoide; iritatia clinica a meningelor; injectarea intratecala (intre teci); invazie neoplazica a meningelor sau a radacinilor nervoase; tumora cerebrala angajata; rigiditate de decerebrare; etc. Nervii cranieni si evaluarea lor

Nervii cranieni sunt in numar de 12 perechi si se noteaza cu cifre romane.

Perechea I sunt nervii olfactivi care colecteaza, transmit si proiecteaza informatiile legate de miros. Evaluarea nervului olfactiv se face cu pacientul cu ochii inchisi, Examinatorul aplica diversi stimuli olfactivi intai pe partea presupus bolnava si apoi pe partea sanatoasa. Tipuri de tulburari ale functiei olfactive:

.1. hiposomia diminuarea acuitatii (capacitatea unui simt) olfactive;

.2. anosomia pierderea totala a mirosului;

.3. hiperosmia accentuarea functiei olfactive;

.4. parosmia confundarea mirosurilor;

.5. cacosmia perceperea unor mirosuri dezagreabile.

Perechea a II-a sunt nervii optici care colecteaza, transmit si proiecteaza informatiile legate de vaz. Examinarea nervului optic presupune 3 aspecte: a. examinarea acuitatii vizuale; b. examinarea campului vizual; c. examinarea fundului de ochi realizata numai de medic si care urmareste 2 aspecte: starea papilei optice si aspectul vaselor retiniene. Modificarile patologice ale acuitatii vizuale sunt:

.1. ambliopia diminuarea acuitatii vizuale;

.2. amauroza sau cecitatea pierderea acuitatii vizuale.

Modificarile patologice ale campului visual sunt:

.1. anopsiile mai exact, hemianopsiile (dreapta sau stanga), adica subiectul pierde vederea la unul dintre ochi, sau mai exista hemianopsii laterale, adica subiectul nu vede cu coada ochiului;

.2. scotoamele adica pete in campul vizual.

Examenul nervilor oculomotori (perechile III, IV, VI): se examineaza pozitia si miscarile globilor oculari, pupila si miscarile conjugate. Modificarile care pot aparea privind pozitia globilor oculari sunt:.a. exoftalmie proeminenta globilor oculari, asa cum apare in boala Basedow;

.b. pseudoexoftalmie pare ca un ochi este exoftalmic, dar este fals; acest lucru apare atunci cand la ochiul celalalt exista fie o atrofie oculara posttraumatica, fie un fenomen de enoftalmie, adica de scufundare a globului ocular in orbita;

.c. enoftalmie retragerea glocului ocular in orbita; apare in sindromul CLAUDE-BERNARD-HORNER; alte cauze ale enoftalmiei le constituie: cicatricile traumatice sau colapsul cerebral.

Modificarile globilor oculari se evalueaza, cerand subiectului sa urmareasca varful degetului examinatorului. Modificarile patologice la aceste nivel sunt:

.1. ptoza palpebrala reprezinta caderea pleoapei superioare si, impreuna cu strabismul divergent, evoca afectarea nervului perechii a III-a (oculomotori);

.2. strabismul convergent adica ochiul fuge spre interior; afecteaza perechea a VI-a (abducens); strabismul genereaza diplopia (subiectul vede dublu).

Examinarea pupilei: pupilele se pot mari (mitriaza) sau se pot micsora (mioza). Cand procesul are loc la amandoi ochii, creaza o stare generala. Mioza, adica micsorarea diametrului pupilar, poate aparea in: hemoragia protuberaziala; in sindromul Claude-Bernard-Horner. Midriaza semnifica marirea diametrului pupilei si, daca este unilaterala, poate fi generata de paralizia nervului oculomotor comun (III), iar daca este bilaterala, poate semnifica o intoxicatie, de exemplu, botulinica.

Tot in cadrul examinarii nervilor oculomotori, intereseaza:

.a. reflexul oculomotor, respectiv micsorarea pupilei la lumina si marirea ei la intuneric; evaluarea se face acoperind fiecare ochi in parte;

.b. reflexul de acomodare, respectiv mioza la apropierea unui obiect si midriaza la departarea lui.

Observatie: reflexul oculomotor pierdut, dar cu reflexul de acomodare pastrat semnifica ca diagnostic: luesul (adica sifilisul nervos sau tertiar) sau o leziune a substantei cenusii profunde cerebrale (periapeductale).

Examinarea nervului trigemen (V): nervul trebuie examinat din punct de vedere senzitiv si motor. Senzitiv, este vorba de teritoriul facial cutanat si mucos, adica atat sensibilitatea pielii fetei, cat si a mucoasei; in cazul afectarii nervului trigemen, poate sa apara hipoestezia sau anestezia. Motor, se inspecteaza fosele temporale si maseterii; in cazul afectarii nervului trigemen, poate sa apara atrofie de muschi maseter si temporal. Afectarea nervului V intereseaza si reflexele: a. reflexul cornean, adica clipitul; in cazul afectarii nervului V, reflexul este diminuat sau abolit; b. reflexul maseterin, adica scrasnitul din dinti; in cazul afectarii nervului V, reflexul dispare sau este diminuat. Examinarea nervului facial VII: afectarea nervului determina afectarea functiilor motorii. A. Domeniul motor al nervului VII il constituie muschii mimicii; se constata paralizia muschilor mimicii pe o jumatate de fata; paralizia se testeaza pe etajele fetei; testarea se face prin comandarea mai multor actiuni care evoca, de obicei, anumite stai de spirit sau anumite sentimente: cerem subiectului sa se incrunte, sa se mire, sa inchida ochii si sa-i stranga, sa zambeasca, sa faca rictus (sa rada fals), sa umfle obrazul, sa proiecteze barbia inainte si sa traga puternic de colturile gurii in jos; fiecare manevra inseamna actiunea unui muschi. Exista 2 mari categorii de afectare a nervului facial: a. paraliziile de nerv central care apar la nivelul originii aparente sau adevarate a nervului facial; este vorba de un proces patologic intracranian; b. paraliziile de nerv periferic apar, de obicei, printr-o inflamatie pe traiectul nervos, la nivelul stancii temporalului. Diferenta fundamentala intre paralizia de tip central si cea periferica este ca paralizia periferica este totala, deci toata hemifata este compromisa si ochiul nu se mai poate inchide; in paralizia de tip central, de obicei, etajul superior al fetei scapa, paralizia interesand mai ales etajul inferior. B. Functia senzitiva si senzoriala (senzitivul se refera la sensibilitatea tactila, termica, dureroasa, iar senzorialul se refera la simturi) in cazul afectarii nervului VII, dispare senzatia gustativa din cele 2/3 anterioare ale limbii; de asemnea, apare hipoestezia sau anestezia in zonele canalului auditiv extern, timpan si retroauricular; C. Functia vegetativa daca este afectat nervul VII, este afectata si functia vegetative, respectiv secretia lacrimala si senzoriala pe partea corespunzatoare leziunii. Examinarea nervului acusticovestibular (VIII): se urmareste testarea functiei auditive, prin acumetrie fonica. Examinatorul rosteste cuvinte sau cifre pe care pacientul trebuie sa le repete corect. Intotdeauna se face examinarea cu examinatorul in spatele pacientului ca sa nu se faca labiocitire. Exista si o evaluare instrumentata, adica audiometria. Functia vestibulara se examineaza prin urmatoarele teste:

.1. echilibrul static pacientul sta cu ochii deschisi, apoi cu ochii inchisi;apoi, pacientul merge cu ochii deschisi , apoi cu ochii inchisi;

.2. proba Romberg.

In cazul sindromului vestibular periferic, exista urmatoarele elemente: echilibrul static nu se poate pastra (pacientul deviaza spre partea afectata); la inchiderea ochilor, subiectul cade pe partea afectata dupa maxim 20 de secunde. Examinarea nervului glosofaringian (IX): evaluarea acestui nerv presupune testarea urmatoarelor functii:.a. functia motorie adica deglutita alimentelor solide; afectarea acestui nerv face dificila deglutitia;

.b. functia senzitiva apare hipoestezia sau anestezia in 1/3 posterioara a limbii, loja amigdaliana si peretele posterior al faringelui;

.c. functia vegetativa este afectata secretia salivara, in principal, a glandei parotida; afectarea nervului IX influenteaza si reflexul faringian, reflex care este abolit de partea leziunii, iar pe partea sanatoasa apare semnul perdelei a lui Vernet.

Examinarea nervului vag (X): evaluarea acestui nerv presupune testarea urmatoarelor functii:

.a. functia motorie intereseaza valul palatin, deglutitia pentru lichide si laringele; in paraliziile unilaterale: valul palatin este cazut deoparte; lueta (omusorul) este deviate de partea sanatoasa; apa inghitita de subiect refuleaza pe nas, deci nu poate sa inghita lichide si vocea este ragusita; in paraliziile bilaterale: valul palatin este cazut pe ambele parti; apa inghita patrunde direct in trahee; riscurile de accidente sunt extrem de mari; reflexul de tuse este abolit si apare afonia (subiectul nu poate vorbi);.b. functia senzitiva intereseaza sensibilitatea retroauriculara, in treimea superioara a pilierilor (stalpii) valului palatin, baza luetei si faringele;

.c. functia vegetativa determina aparitia, mai ales in paraliziile bilaterale, a crizelor de sufocare, tahicardie, bronhoplegie si paralizie intestinala.

Examinarea nervului accesor sau spinal (XI): afectarea unilaterala a ramurii interne a nervului spinal produce vocea bitonala; afectarea bilaterala a ramurii interne produce afonie; afectarea ramurii externe a nervului spinal determina limitarea miscarilor realizate de muschii sternocleidomastoidian si trapez; deci, vor afecta miscarile de flexie a capului, inclinarea capului de parte opusa, aplecarea capului posterior si partial ridicarea umarului. Examinarea nervului hipoglos (XII): pentru evaluarea acestui nerv, se examineaza pozitia si miscarile limbii; in paralizia unilaterala a nervului XII, se observa deviatia varfului limbii de partea sanatoasa, atunci cand limba se afla in cavitatea bucala, in vreme ce in afara cavitatii bucale, ea deviaza spre partea lezata; se constata atrofia jumatatii linguale afectate; in paralizia bilaterala, limba nu poate fi miscata, iar atrofia este bilaterala. PRINCIPALELE FUNCTII NERVOASE

MOTILITATEA

Motilitatea sau capacitatea de miscare este evocata de:

.a. atitudinea pacientului in pat de exmplu: pozitia in cocos de pusca (adica o pozitie similara celei fetale) evoca o infectie (de exemplu: o meningita); pozitia cu un membru inferior flectat la nivelul soldului si al genunchiului, iar celalalt este intins aceasta evoca sciatica;

.b. atitudinea pacientului in ortostatism si mers de exemplu, in ortostatism intereseaza pozitia corpului si a segmentelor sale;.c. existenta unor asimetrii ( cifoze, scolioze, hiperlordoze);

.d. capacitatea subiectului de a sta cu picioarele apropiate strans, intai cu ochii deschisi, apoi cu ochii inchisi si se noteaza deviatiile; apoi se cere subiectului sa stea pe rand pe un picior, sa stea pe varfuri, pe calcaie, cu un picior in fata celuilalt; se cere pacientului sa stea cu picioarele strans apropiate in mod normal, subiectul poate sta in aceasta pozitie, atat cu ochii deschisi, cat si cu ei inchisi in conditii patologice, exista mai multe posibilitati:

.1. daca pacientul cade lent, dupa inchiderea ochilor, apare apare semnul ROMBERG vestibular; caderea este pe partea leziunii, modificarile pozitiei corpului ducand la modificarea sensului caderii;

.2. inchiderea ochilor nu accentueaza tulburarile de echilibrul; e asa-numitul semn ROMBERG cerebelos; deci, subiectul nu cade neaparat.

.3. caderea pacientului apare imediat dupa inchiderea ochilor; este asa-numitul semn ROMBERG tabetic, adica produs prin tabes (suferinta majora medulara pe care o determina sifilisul tertiar).

.e. examinarea capacitatii de redresare examinatorul incearca se dezechilibreze pacientul din ortostatism sis a observe reactia acestuia; pacientul este evaluat in timpul mersului, atat cu ochii deschisi, cat si cu ochii inchisi, dupa urmatoarele comenzi:

- pacientul este invitat sa se plimbe inainte si inapoi;

- sa mearga in jurul unei piese de mobilier, atat intr-un sens, cat si in celalalt sens;

- sa mearga pe varfuri, pe calcaie;- sa mearga de-a lungul liniei pe o podea;

- sa mearga punand un picior in fata celuilalt;

- pacientul merge repede inainte si se intoarce brusc;

- pacientul merge 6-8 pasi inainte si inapoi cu ochii inchisi;

- pacientul alearga si urca pe scari.

In toate aceste manevre, se urmareste utilizarea membrelor.

Testarea asimetriei utilizarii membrelor se face la adulti, prin chestionarul Edinbourgh, iar la copiii, prin chestionarul Auzias.

Chestionarul din Edinbourgh presupune efectuarea urmatoarelor miscari: scris, desen, aruncarea unei greutati, periajul dintilor, taierea cu un cutit (fara folosirea furculitei), utilizarea unei linguri, maturatul, aprinderea unui chibrit, taierea cu foarfecele, deschiderea unei cutii, etc.

Chestionarul din Auzias presupune efectuarea urmatoarelor miscari: aprinderea unui chibrit, introducerea unei tije printr-un orificiu, stergerea cu o radiera, pieptanat, turnarea apei dintr-un recipient in altul, folosirea unei pipete, introducerea siretului la pantof, sunarea unui clopotel, etc. Aceste chestionare se noteaza. Subiectul primeste o nota care evalueaza capacitatea lui de miscare, deci motilitatea lui.

COORDONAREA

Modificarile care apar in functie de coordonarea motorie sunt expresia afectarii cerebelului care este o structura nervoasa, formata din 3 parti distincte: arhicerebelul, paleocerebelul si neocerebelul.

Leziunea arhicerebelului determina: ataxia trunchiului (imposibilitatea de a mentine ortostatismul, cu tendinta subiectului de a cadea inainte sau inapoi); mers ebrios (ca un om beat); dizartrie (tulburari de vorbire). Pacientul nu prezinta tulburari de tonus, tremor sau nistagmus (adica atunci cand pacientul priveste in sus, de exemplu, globii oculari se misca). Leziunea paleocerebelului determina tulburari de coordonare si de echilibru; sunt accentuate reflexele osteotendinoase.

Leziunea neocerebelului determina tulburari de aceeasi parte cu leziunea, de tipul: dismetrie (subiectul depaseste un reper); dissinergie (subiectul trebuie sa atinga indexul stang cu cel drept si nu reuseste si depaseste ca inaltime si distanta); disdiadohokinezia (subiectul face manevra moristei, nu exista o simetrie intre cele 2 membre); hipotonie (scaderea tonusului de partea afectata); tremor; reflexe osteotendinoase abolite; caderea de partea lezarii; imposibilitatea mentinerii sprijinului pe piciorul afectat; in mers, subiectul deviaza pe partea afectata; daca extremitatile sunt intinse, ele deviaza spontan de partea afectata. La copiii, examinarea coordonarii se face prin observatie, urmarindu-se activitatile uzuale, cum ar fi: statul in pat, pe scaun sau in picioare, plimbarea, imbracarea, dezbracarea, innodarea sireturilor, scrierea numelui, etc. In cadrul sindromului cerebelos, evaluarea subiectului se face in repaos, in ortostatism si in mers.

In repaos, pacientul prezinta tremuraturi (ale capului, daca I se cere subiectului sa se ridice din decubit dorsal, fara sa se ajute de membrele superioare care sunt incrucisate pe piept); se constata ca membrul inferior de pe partea afectata se ridica de pe planul patului, in loc sa se sprijine de pat sis a se impinge in el.

In ortostatism, mentinerea la verticala este posibila doar cu o baza larga de sustinere si cu membrele superioare in abductie, Pacientul prezinta fenomenul de laterodeviatie, atunci cand exista leziuni de emisfera cerebeloasa, iar la inchiderea ochilor, aceasta simptomatologie nu se accentueaza. Pentru a evalua corect coordonarea si echilibrul, se folosesc 2 probe:

.a. proba Garcin-Rademaker: pacientul sta cu un picior in fata celuilalt, avand picioarele usor departate, iar kinetoterapeutul impinge subiectul din regiunea lombara pe directia inainte; in mod normal, la un pacient sanatos, echilibrarea se face facand un pas inainte cu piciorul din spate; in cazul sindromului cerebelos, unilateral, subiectul paseste ianinte intotdeauna cu piciorul sanatos, indifferent daca acesta este plasast inainte sau inapoi;.b. proba Badinski: presupune aplecarea pe spate a pacientului fara flectarea genunchilor si, astfel, apare caderea.

Mersul, la pacientul cerebelos, are urmatoarele caracteristici: este cu baza largita; cu pas hipermetric, ebrios si deviaza intotdeauna pe partea bolnava. In examinarea pacientului, esentiala este evaluarea coordonarii membrelor:

.I. probe caracteristice pentru membrul superior:

.a. probe de dismetrie:

.1. proba indice-nas: i se cere subiectului sa atinga varful nasului cu varful indexului, plecand din pozitia cu bratul intins orizontal; aceasta proba se executa mai intai lent, apoi rapid, intai cu ochii deschisi, apoi cu ochii inchisi; la pacientul cu sindrom cerebelos, apare tremuratura intentionala care se accentueaza la sfarsitul cursei si determina depasirea tintei, teemuratura ce se numeste hipermetrie;

.2. proba indice-indice: subiectului i se comanda sa apropie si sa uneasca varfurile indexurilor pe linia mediana, in fata privirii, plecand dintr-o pozitie neutral; la pacientul cerebelos, aceasta proba nu se poate realize corect; cele 2 indexuri nu se intalnesc; indexul de partea bolnava are tendinta sa-l depaseasca pe celalaltsi, de obicei, depaseste linia mediana;

.3. proba sticlei: introducerea indexului in interiorul gatului unei sticle; pacientul cu sindrom cerebelos nu poate realiza corect aceasta manevra;

.4. proba apucarii obiectelor: posibilitatea subiectului de a apuca obiecte de diferite dimensiuni; la pacientul cu sindrom cerebelos, de partea afectata, mana se deschide exagerat;.b. probe de disdiadohokinezie:

.1. proba marionetelor: i se cere subiectului sa execute miscari rapide de pronatie si supinatie ale mainilor; intotdeauna, pe partea afectata, succesiunea va fi prea lenta, miscarile sunt hipermetrice si sacadate;

.2. proba inchiderii si deschiderii mainilor;

.c. probe ce evalueaza intarzierea si oprirea miscarilor: se cere pacientului sa apuce o bara asezata in fata sa simultan cu ambele maini; se observa pe partea afectata o intarziere a miscarii; .1. proba Holmes: se cere subiectului sa stranga mainile kinetoterapeutului si se observa o intarziere pe partea afectata;

.2. probe de scris de desen: se cere subiectului sa scrie o propozitie ; se constata ca literele sunt mari si inegale;

.3. proba liniilor orizontale: se deseneaza 2 linii verticale si i se cere subiectului sa uneasca cele 2 linii cu una orizontala; subiectul ce