Pneumo ECN

7/22/2019 Pneumo ECN

1/64

Dispneea acut i cronicFranois-XavJer Blanc

I. Diagnosticul dispneei acute

Dispneea este percepia contient a unei jene sau a unei dificulti respiratorii. Ea este caracterizat n modvariabil ca o senzaie de lips sau de sete de aer, de efort sau opresiune legat de respiraie. Este vorba de unsemn subiectiv, care trebuie difereniat de polipnee, de hiperventilaie i de cianoz.

Examinrile de prim intenie care trebuie realizate n prezena oricrei dispnei sunt: radiografia toracic (fa + profildac e posibil); gazometrie arterial n aerul ambiant; electrocardiograma.

GazometrieHipoxie +hipocapnie =efect shunt: embolie pulmonar, criz de astm, EPA, pneumopatie acut...Hipoxie +hipercapnie =hipoventilaie alveolar: decompensare a BPOC.

II. Identificarea situaiilor urgente i planificarea monitorizrii acestora

Prima etap: identificarea semnelor de gravitate:- semne de insuficien respiratorie acut: cianoz, transpiraii, polipnee, tiraj intercostal, respiraie abdo

minal paradoxal;- consecine hemodinamice: tahicardie >110 /min, semne de oc, colaps;- semne neuropsihice: agitaie, asterixis, com.

n prezena semnelor de toleran dificil, se recurge la gesturi de urgen++: oxigenoterapie, la nevoie ventilaie cu masc; dezobstrucia cilor aeriene, cilor venoase de calibru bun, apoi transfer imediat n reanimare.

Conduita de urgen n prezena dispneei acute

142 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA


2/64

A doua etap: eliminarea unei patologii extracardiorespiratorii care s necesite monitorizare specific:- anemia acut i/sau sever: hemoragie, hemoliz...;- acidoza metabolic: acidocetoz, insuficien renal sever, intoxicaii cu etilen glicol;

- patologii neurologice.

A treia etap: orientarea diagnostic:Datele examenului clinic i prezena zgomotelor condiioneaz orientarea diagnostic i secvena examinrilor complementare. n funcie de context, examinrile care se vor prescrie sunt: msurarea fluxului expirator

de vrf, fibroscopie bronic, ecografia cardiac, scintigrafia pulmonar de ventilaie/perfuzie, CT toracic nmod elicoidal sau spiralat (angioscan), cateterism cardiac drept...

7. Dispneea acut cu zgomote anormale

a) Dispneea inspiratorie zgomotoas (cornaj dac zgomotul este aspru, stridor dac zgomotul este acut) =dis-pnee laringian: bradipnee inspiratorie zgomotoas +tiraj intercostal =urgen terapeutic, mai frecvent la

copil dect la adult. Obstacolul cilor aeriene superioare poate de fapt s ajung pn la broniile primitive.Cauze: edemul glotei (edemul Quincke), epiglotita infecioas (Haemofilus), cancerul laringian, localizareatraheal a unui cancer bronhopulmonar, compresia traheal printr-o tumor mediastinal i mai ales corpiistrini la copil. Risc mortal de asfixie.b) Dispneea expiratorie cu wheezingi/sau raluri bronice (sibilante sau ronflante): decompensare acut aBPOC, astm paroxistic, EPA (mai ales dac subiectul este vrstnic fr trecut astmatic).c) Dispneea cu raluri crepitante: EPA, pneumopatie acut infecioas (trebuie avut n vedere auscultaia pulmonar anterioar pentru focarele lobului mediu sau ale lingulei!), pneumopatia de hipersensibilitate (alve-olita alergic extrinsec, cu sindrom interstiial difuz, ntr-un context de debut brutal i febri l dup contactcu dejecii de psri sau fn mucegit).

d) Dispneea cu asimetrie sau linite auscultatorie: pneumotorace spontan, pleurezie masiv, atelectazie complet.

2. Dispneea acut fr zgomote anormale

- embolia pulmonar;- tamponada pericardic;- anemia acut;- acidoza metabolic;- boli neuromusculare;

- dispnee de origine psihogen (care rmne ntotdeauna un diagnostic de eliminare+++).

ilf. Diagnosticul dispneei cronice

Dispnea cronic este datorat cel mai adesea unei insuficiene cardiace stngi sau unor boli respiratorii.Importana+++ PFR:- patologia cardiac: insuficien cardiac stng, pericardit cronic constr ictiv;

- boli care afecteaz funcia ventilatorie: BPOC, fibroz interstiial difuz primitiv sau boli infi ltrative aleplmnului, boli neuromusculare;

- boli vasculare pulmonare: cord pulmonar cronic postembolic (cu HTAP, dilatarea cavitilor cardiace drepte), hipertensiune arterial pulmonar primitiv;

- anemie cronic.

NB: Ortopnee =dispnee marcat cu imposibilitatea de a menine decubitul dorsal (bolnavul respir mai binen poziie eznd: cuantificarea numrului de perne necesare): insuficien cardiac stng, tamponad,paralizie diafragmatic bilateral, astmul acut grav, decompensare a BPOC.

Platipneea =dispneea care apare doar n poziie ortostatic, cu fenomen de ortodeoxie dovedit prin desatu-rarea n poziie aezat sau n picioare, fa de poziia de decubit (bolnavul respir mai bine n decubit dorsal

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 143


3/64

1.11.198

strict dect n poziie aezat sau n picioare). Se vede+++ n caz de shunt drept-stng. Se va realiza un test deF i02100% (pentru a obiectiva shuntul: absena resaturri i complete sub F i02100%), apoi o ecografie cardiaccu prob de contrast pentru a cuta o comunicare dreapt-stng (foramen oval...).

Classificarea NYHA:- stadiul I: nicio limitare a activiti i fizice;- stadiul II : dispnee la eforturile cele mai intense ale vieii cotidiene;- stadiul III: dispnee la eforturi uoare, cu limitare important a activiti i fizice;- stadiul IV: dispnee de repaus (sau la cel mai mic efort).

144 BOOK DES ECN - EDI IA N LIMBA ROMNA


4/64

3.336

Tuea la adult (i tratament)Franois-Xavier Blanc

I. n prezena unei tuse acute sau cronice, la copil sau la adult,se argumenteaz principalele ipoteze diagnostice i se justificexaminrile complementare pertinente

A se face clar distincia ntre o tuse acut i una cronic, ntruct demersul diagnostic i terapeutic va fi diferit.

1) Tuea acut

Principalele cauze: ,- infecia cilor aeriene superioare sau traheobronice;- pneumopatia acut infecioas;- embolia pulmonar; . *- edemul pulmonar; u- astmul bronic;- intoxicaii le cu vapori iri tani;- corpii strini . >,./ ''*

2) Tuea cronic cu radiografie toracic anormal

- opacitate localizat: cancer bronhopulmonar, tuberculoz pulmonar, tumor sau adenopatie mediastina-

l, pneumopatie infecioas subacut, dilatarea localizat a bronii lor (broniectazia localizat);- opaciti interstiiale difuze: insuficien cardiac stng, fibroz pulmonar, sarcoidoz, pneumopatie de

hipersensibili tate, pneumocistoz la imunodeprimat;- imagini chistice difuze: dilatare difuz a broniilor, mucoviscidoz.

3) Tuea cronic cu radiogra fie toracic normala

- cauze ORL: sinuzit cronic, patologie tumoral, anomalie a conductului auditiv extern;- astm: tuea face parte dintre cele 4 simptome ale astmului. Dac diagnosticul este dificil, se poate propu

ne o explorare funcional respiratorie n cutarea unei tulburri ventilatorii obstructive, chiar discrete,reversibil sub beta-mimetice; n caz de normalitate, se va propune un test de provocare cu metacolinpentru identificarea unei hiperreactiviti bronice nespecifice;

- reflux gastroesofagian: responsabil de 20-30% dintre cazuri le de tuse cronic. In acest caz tuea este favorizatde poziia de decubit. In absena pirozisului caracteristic, diagnosticul are la baz evidenierea unei esofagitela endoscopie sau pH-metrie esofagian, sau o ameliorare a simptomelor dup tratament de prob cu IPP;

- tuea productiv: bronita cronic, broniectazia, tuberculoza bronic, astmul hipersecretant;- tuea seac: cancer bronic, astm, reflux gastro-esofagian, pneumocistoz, pneumopatie infi ltrant difuz

infraradiologic, tratament medicamentos cu inhibitori ai enzimei de conversie (tuea putnd surveni dela mai multe zile sau luni dup debutul tratamentului i disprnd rapid la oprirea IEC);

- tuse idiopatic sau sin e mat eri a: 10%.

La un pacient fumtor n vrst de peste 40 de ani, suspiciune++ de cancer bronhopulmonar: fibroscopiebronic sistematic dac tuea persist cteva sptmni (chiar i atunci cnd radiografia toracic este normal, cum este cazul n leziunile endobronice limitate...).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 145


5/64

3336

4) Anamneza

Se vor preciza ntotdeauna anumite caracteristici ale tusei:- vechimea: tuse acut sau cronic (evolund mai mult de 3 luni);

- orarul: survine noaptea?- circumstanele n care survine: expunere la alergeni, predominana sezonier, survine la efort, n cursul

schimbrilor de poziie, n decubit dorsal, dup micri de deglutiie (cale fals - aspiraie n cile aeriene)...;- asocierea cu expectoraie: tuse seac sau iri tativ, productiv sau gras; asocierea eventual cu wheezing;- caracteristici care orienteaz spre o tuse de origine cardiac (nceputul nopii), o bronit cronic (la tre

zire), un astm (mijlocul sau sfritul nopii), un reflux gastro-esofagian (primo-decubit), o tuse psihogen(exclusiv diurn), n timpul schimbrilor de poziie (cauz pleural), la efort (origine cardiac), n cursuldeglutiiei (aspiraie n cile aeriene sau fistul esobronic).

5) Complicaii

- respiratorii: pneumotorace, traumatism laringian, pneumomediastin, emfizem subcutanat, ruptur bron-

ic, pneumoperitoneu;- cardio-vasculare: tulburri de ritm, ruptur de vene sub-conjunctivale, nazale sau anale;- neurologice: sincop (ictus laringian), cefalee, embolie gazoas cerebral;- digestive: perforaie esofagian;- musculoscheletice: simpl cretere a CPK, fractur de coaste, hernie de disc i cervical, ruptur de muchi

mari drepi abdominali;- altele: incontinen urinar, petechii, purpur, dezlipirea suturii chirurgicale, insomnie, astenie, depresie...

Primul examen necesar ntotdeauna: radiografia toracic.

6) Demersul diagnostic in faa unei tuse cronice

146 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN


6/64


7/64

Alergiile respiratorii la adultFranois-Xavier Blanc

Bolile alergice respiratorii includ rinita alergic sezonier (=febra fnului), rinita alergic peranual i astmulalergic (paragraful 226). Aici sunt abordate numai rinitele alergice.

I. Clasificarea rinitelor

n mod clasic, se considera c rinita alergic sezonier era datorat mai ales polenului i c rinita alergicperanual era datorat alergenilor domestici. Din 2001, o nou clasificare ia n considerare mai mult simpto-mele dect tipul de sensibilizare: de atunci se face distincia ntre rinite intermitente i rinite persistente(n funcie de numrul de zile simptomatice). De altfel, rinitele pot fi uoare sau moderate spre severe nfuncie de influena pe care o au asupra activitilor vieii cotidiene. Nu este necesar o asociere ntre caracterul intermitent sau persistent al rinitei i severitatea ei (cf. schemei).

Clasificarea r ini tei

Intermitent PersistentSimptome < 4 zile pe sptmn

sau < 4 sptmniSimptome > 4 zile pe sptmn

sau > 4 sptmni

XUoar Moderat spre sever

- Somn normal Unul sau mai muli itemi- Activitti sociale si de recreere - Somn perturbat

normale - Activitti sociale si de recreere- Activiti colare sau perturbateprofesionale normale - Activiti colare sau

- Simptome puin jenante profesionale perturbate- Simptome jenante

Rinite alergice sezoniere: afecteaz 5-6% din copii, 11-18% din adolesceni; alergiile nazale afecteaz apro

ximativ 25% dintre tinerii aduli.

Factori i de risc =genetici i de mediu. Rinita alergic se dezvolt n general nspre 10-15 ani.Nu exist ordine cronologic ntre rinit i astm: uneori astmul precede rinita; alteori este invers; sau cele

dou apar simultan.

II. Diagnosticul alergiei respiratorii la adult

Principiu general: determinarea originii alergice a simptomelor, apoi identificarea alergenului/alergenilor

responsabili.Etape succesive:- anamneza+++: precizeaz condii ile de mediu, modul de via obinuit (incluzndu-1pe cel profesional) i

ocazional al pacientului, circumstanele de apariie a simptomelor, caracterul sezonier eventual i antecedentele personale sau familiale ale atopiei. Riscul alergic este evaluat la 20-40% dac unul dintre pacienieste alergic, 40-60% dac cei 2 prini sunt alergici, 50-80% dac cei 2 prini au aceeai simptomatologie

alergic. Ancheta asupra mediului nconjurtor domestic trebuie s precizeze existena tabagismului, atipului de lenjerie de pat, prezena mochetelor sau a animalelor domestice;

14 8 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN


8/64

- hemoleucogram: cutarea unei hipereozinofilii sanguine, nespecifice;- dozarea IgE serice totale: la adult, procent pozitiv dac >150 U i/ml. Nivelul de IgE total este normal la 20-

30% dintre pacienii avnd o alergie documentat; invers, poate fi crescut n alte circumstane nelegate de

atopie (parazitoz, tabagism...);

- teste multi-alergenice de depistaj (Fadiatop...): tehnici de dozare a IgE serice ndreptate mpotriva diferii lor alergeni fixai pe acelai suport. Rspunsul acestor teste este global, calitativ (pozitiv sau negativ), darnu permit identificarea alergenilor din amestec care sunt responsabili de semnalul pozitiv. Aceste teste

permit confirmarea etiologiei alergice evideniate prin anamnez;f:

- teste cutanate+++: caut prezena anticorpilor specifici ai unui alergen la nivelul mastocitelor cutanate.Tehnica cea mai utilizat este prick-test-ul, care const n neparea epidermei cu o pictur dintr-un extract alergenic depus prealabil pe piele utiliznd ace special concepute pentru a penetra civa milimetri

n stratul superficial al epidermei. Aceste teste sunt nedureroase, se realizeaz rapid, sunt sensibile i specifice. Sunt practicate pe faa anterioar a antebraului sau a spatelui, respectnd o distan de 3 cm ntreteste'. Testul este pozitiv atunci cnd diametrul papulei citit la 15 minute este mai mare de 3 mm i maimare cu 50% dect martorul pozitiv. Exist o reacie tardiv la ase ore, caracterizat printr-un eritem,induraie, edem i disestezii la locul punciei. Pozitivitatea prick-test-elor cutanate traduce o sensibilizarei definete existena unui teren atopic, dar trebuie ntotdeauna confruntat cu istoricul clinic (10 -20%dintre subiecii cu teste cutanate pozitive nu au simptome clinice!);

- dozarea IgE serice specifice: niciodat n prim intenie i n general limitat la 5 pneumalergeni. Nu esteutil dect atunci cnd exist discordane ntre istoricul clinic i testele cutanate sau cnd testele cutanate

sunt irealizabile sau cnd este indicat o desensibilizare specific. Ea este inutil dac testele cutanate suntnegative i examenul clinic puin evocator;

- teste de provocare specifice (nazal, bronic sau conjunctival): declanarea unei reacii alergice la nivelulmucoasei prin expunerea acesteia la alergenul suspectat. Aceste teste sunt realizate dup oprirea oric

rei terapii antialergice, oprirea bronhodilatatoarelor pentru testele de provocare bronic, la distan deepisoadele infecioase respiratorii, n apropierea serviciului de reanimare i sub supraveghere medicalprelungit pe mai multe ore. Ele sunt rar necesare pentru diagnosticul alergologic n practica curent, darpot fi indicate n situaii clinice complexe sau n situaii particulare, mai ales n caz de suspiciune de alergieprofesional.

Alergiile respiratorii i de mediu alergen domestic: pentru subiecii genetic predispui, expunerea la pneumalergeni din mediul interior constituie un factor de risc de sensibilizare i poate, n anumite cazuri, determinao hiperreactivitate bronic i induce crize de astm. La asemenea subieci, este util s se detecteze+++ acetipneumalergeni pentru a propune eradicarea lor la domiciliu;

- acarieni (Dermatophagoid es pteronyssinu ssau far inae): alergen major =Der p 1. Aceti alergeni pot fi msurai n praf, prin 2 metode: dozarea semi-cantitativ a guaninei sau metoda ELISA cu anticorpi mono-

clonali . Praful de saltea =principalul rezervor alergenic de acarieni. Alte rezervoare importante: covoare,mochete, praf de canapele, scaune capitonate...;

- pisici: alergen major =Fel d 1. In ri le occidentale, alergenul pisicii este cel mai frecvent responsabil desensibil izare dup acarieni. In populaia general, sensibilizarea Ia alergenii pisicii poate atinge 25%. Principale surse de alergeni =glandele anale, glandele sebacee, saliva;

- cini: alergen major =Can f 1. Prevalena sensibilizri i: variaz de la 3 la 14% ntr-o populaie neselecionat i pn la 40% la copiii astmatici. Principala surs de alergeni =blana;

- gndacii de buctrie (Blat tell a germ ani ca):alergenii se gsesc n exoscheletul gndacilor de buctrie. Inpraful domestic se regsete procentul de alergeni de gndaci de buctrie cel mai ridicat



9/64

1.8.115

- mucegaiuri (Alternar a al tern ata, Aspergil lu s fum igatu s, Cladosporium, Botri t i s, Penicil li um...):expunerea laAl tern ar aar fi o cauz important a dezvoltrii hiperreactivitii bronice i a astmului la copiii care triesc n regiunile uscate (risc relativ =5,6). Sensibilizarea la Al tern araar crete riscul de stop cardio-circu-

lator prin astm de 200de ori.

- Ficus henj ami na(planta verde).

III. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizriipacientului

- rinite intermitente sau persistente uoare: de prim intenie se administreaz antihistaminice sau cortico-izi inhalatori;

- rinite persistente moderate pn la severe: corticoterapie inhalatorie indicat de prim intenie.

n toate cazurile, eficacitatea tratamentului este evaluat la 1lun. n caz de ineficacitate, se asociaz cele2 tratamente (antihistaminice +corticoizii inhalatori). n funcie de simptome i de caz, poate fi indicat ocur scurt de corticoizi orali sau utilizarea de decongestionante sau de anticolinergice cu aciune local.Importana++ bilanului alergologic iniial, a nlturrii alergenilor, importana educaiei acestor bolnavicronici i luarea n considerare a comorbiditi lor (cutarea sistematic a unui astm+++).Imunoterapia specific (desensibilizare) trebuie avut n vedere nc din stadiul rinitei intermitente moderat spre sever. Scopul este de a reduce simptomele i tratamentul medicamentos al pacienilor care suferde rinit, n special rinit polenic sau legat de o alergie la acarieni. Desensibilizarea este eficient la subiecii care au o form sever de febra fnului insuficient controlat prin antihistaminice generale i corticoizilocali. Este rezervat subiecilor monosensibilizai, pentru c s-a dovedit ineficace n caz de polisensibilizare.



10/64


11/64

2.226

II. Identificarea situaiilor de urgen i managementul acestora

Exacerbrile astmului sunt episoade de agravare progresiv a simptomelor caracterizate printr-o diminuare

msurabil a debitelor expiratorii. Exacerbrile reflect un eec n managementul astmului de lung duratsau o expunere la factori declanatori. Intensitatea exacerbrilor variaz de la uor la sever. n ciuda unui

tratament adecvat, regresia exacerbrilor poate dura de la cteva ore pn la cteva zile. Cel mult, exacerbarea poate amenina pe termen scurt prognosticul vital: este vorba n acest caz de un astm acut grav. Astmulacut grav constituie o criz neobinuit prin intensitatea ei, ameninnd pe termen scurt prognosticul vital.Se pot distinge mai multe aspecte:- clinic: criz intens cu semne de detres respiratorie, rezistent la tratamentul cu bronhodilatatoare inha-

latori obinuite;- gazometr ic: criz sever cu normocapnie sau hipercapnie;- funcional: flux expirator de vrf (PEF) ,e sp w * a

Semne respiratorii -Tulburri de contiin, com- Dificultatea de a vorbi sau de a tui - Pauze sau stop respirator- FR >30/min - Respiraie paradoxal- PEF < 30% dect cel teoretic - Hipercapnie > 50 mmHg- Transpiraii- Contractura muchilor sternocleidomastidieni- Cianoz, linite auscultatorie Semne hemodinamice

- FC > 120/min Semne neuropsihice

- Anxietate, agitaie Date paraclinice

- PaC02>40mmHg

Examin ri compl ementar e de r eali zat:

- gazometrie arterial: de realizat n prezena semnelor clinice de gravitate. Nu sunt necesare dac PEF >200 1/min sau PEF >40% dect cel teoretic;

- ECG: tahicardie sinusal, semne de cord pulmonar acut (aspect S,Q3=S n D, +und Q mare n Dm; nega-tivitatea T n D ; bloc incomplet drept; inversiunea lui T n Vt, V2, V3). Pentru a avea o oarecare valoare deorientare, aceste anomalii trebuie s fi survenit recent i s dispar pe trasee succesive;

- radiografie toracic: nu se va realiza dect dup ameliorarea documentat i fr a ntrerupe supraveghe-rea+++. Nu aduce informai i pertinente dect n 1-2% din crizele de astm (pneumotorace asociat, pneumo-mediastin, atelectazie, focar parenchimatos...). Nu este necesar dect atunci cnd tabloul clinic este grav ise suspecteaz o complicaie sau n absena rspunsului clar la tratament sau n caz de febr asociat saude astm recent descoperit; , /-

- altele: n funcie de context, hemogram, hemocultur i...

Dou en ti t i care tr ebui e cunoscut e:

a) astm supraacut: form particular a astmului acut grav marcat printr-o evoluie exploziv spre asfixie.Astmul supraacut surprinde adeseori pacientul, incapabil s reacioneze, i poate conduce la deces n ctevaminute. Afecteaz cu precdere subieci masculini


12/64

2.226

Recursul la ventilaie mecanic se impune fr ntrziere.Exist ntr-adevr frecvent o hipercapnie franci o acidoz extrem, nsoite de tulburri majore ale vigilenei (frecvent com) i de anomalii cardiorespira-

torii amenintoare (cord pulmonar acut, uneori oc franc; tulburri de ritm cardiac). n acest grup aparte depacieni, corecia hipercapniei este adeseori obinut dup cteva ore de ventilaie mecanic;

b)astmul instabil: chiar dac exist cazuri de astm supraacut care pot avea ca rezultat un stop cardiorespi-rator rapid, AAG este frecvent precedat de o perioad de agravare progresiv ; astm instabil, denumire

care tinde s o nlocuiasc pe cea de sindrom de astm acut grav.

Astmul instabil poate surveni n orice moment, oricare ar fi gradul de severitate a bolii astmatice. Estevorba n special de repetarea crizelor, care devin mai puin sensibile la bronhodilatatoare. n mod pragmatic,creterea consumului cotidian de beta-2-agoniti inhalatori cu aciune de scurt durat, rmne cel mai bunindiciu de instabilitate. Acest consum crescut nu este nsoit de un tablou clinic spectacular i permite cel maiadesea continuarea activiti lor cotidiene, ntrziind astfel contactul cu medicul.

Criterii de astm instabil:- creterea frecvenei crizelor, care devin pluricotidiene;- sensibil itate mai mic a crizelor la bronhodilatatoarele obinuite;- mari variai i diurne ale obstruciei bronice (variaii ale PEF >30%);- agravare n zori;

- agravare progresiv a obstruciei bronice apreciat prin scderea PEF;- creterea progresiv a consumului de beta-2-agoniti rmne, n practic, cel mai bun indiciu al instabilit

ii astmului, chiar dac starea clinic a pacientului nu pare ngrijortoare.

III. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului

1) Tratamentul exacerbrii severe

Dincolo de tratamentul simptomelor i al eventualilor factori declanatori, necesitatea unei corticoterapiiorale n cur scurt (8-10 zile), n doz de 0,5-1 mg/kg/zi echivalent de prednison la adult, se impune n

ambulator n majoritatea cazurilor. Tratamentul de fond al astmului trebuie, bineneles, s fie continuat ntimpul curei de corticoizi orali i adesea intensificat. Corticoterapia oral n cure scurte nu impune precauiidietetice particulare i poate fi ntrerupt brusc n caz de ameliorare net, cu revenire la starea de baza. Descreterea progresiv nu prezint interes, cu condiia de a menine corticoterapia inhalat n doze adecvate.Reducerea progresiv a corticoizilor orali pe cteva zile se poate dovedi necesar n caz de ameliorare lent.Este necesar s se caute i s se trateze un eventual factor favorizant sau declanator. K inetoterapia respiratorie de drenaj poate fi indicat n caz de obstrucie bronic major.

2) Tra tamentul astmului acut gravScopul tratamentului astmului acut grav: obinerea unei reversibili ti rapide a obstruciei bronice pentrua ameliora detresa respiratorie.

ntotdeauna se va acorda prioritate administrrii imediate de doze puternice de beta-2-agoniti inhalai.Chiar dac tratamentul poate fi nceput la domicil iu de ctre pacient, astmului acut grav necesit ntotdeaunao intervenie medical spitaliceasc: orice astmului acut grav trebuie monitorizat la spital i justific nprincipiu o spitalizare.

- nebulizri cu doze puternice de beta-2-agoniti: timp de aciune foarte rapid (


13/64

2.226

- nebulizr i de anticolinergice: timp de aciune de 15-20 minute. Bromur de ipratropium =Atroventaduli0,5mg/2 ml, de asociat beta-2-agonitilor n astmului acut grav;

- antibioterapie: nu sistematic, ci doar dac se suspecteaz pneumopatie sau sinuzit. Atenie la alergii...;

- hidratare abundent (3 li ltri /24 h), cu aporturi potasice++, sub supraveghere regulat a kaliemiei.

n caz de astm acut grav, evaluarea rspunsului terapeutic trebuie s fie precoce, nc de la prima nebulizarede bronhodilatatori i va fi repetat la 120 minute dup nceperea tratamentului. Ea va avea la baz naintede toate msurarea PEF, care va fi comparat cu valoarea iniial msurat nainte de prima nebulizare. Eava cuprinde, de asemenea, un examen clinic i va ncerca s aprecieze impresia subiectiv a pacientului. Dup

4 ore va avea loc o nou evaluare.n caz de eec al tratamentului de prim intenie, se vor util iza beta-2-mimetice intravenos, de exemplu sal-butamol =Salbumol forte0,1-0,2 mg/kg/min i.v. cu sering electric, de dublat la fiecare 15 min n absenaameliorrii pn la atingerea 1 mg/kg/min, sub monitorizare permanent a FC i a TA. n caz de eec, adrenalin IVSE. Ventilaia mecanic se va institui ca ultim recurs, dup eecul tratamenului medical maximal.

3) Dup orice criz de astm exam inat la urgene

Mai mult dect gravitatea proprie a tabloului iniial, rspunsul la tratament este cel mai bun element predic-tiv al necesitii unei spitalizri. Spitalizarea este indicat dac PEF este 70% din valoarea optim. La pacienii care prezint rspuns incomplet (PEF cuprins ntre 50-70% dinvaloarea optim sau teoretic dup dou ore) i simptome moderate, evaluarea trebuie realizat n funcie decaz. Decizia de a spitaliza pacientul trebuie s fie bazat pe durata i severi tatea simptomelor, existena exacerbrilor severe precedente, tratamentul deja administrat, precum i accesul la ngrijiri, calitatea ngrijirii ladomiciliu sau prezena unei patologii psihiatrice.

Dup o spitalizare sau o consultaie la urgene pentru exacerbarea astmului, este ntotdeauna recomandat ocorticoterapie oral de scurt durat (0,5-1 mg/kg/zi de echivalent prednison timp de 5 - 10 zile).

Descreterea progresiv a corticoizilor nu este util dac astmul este controlat i dac PEF a revenit la valoarea lui de baz (PEF >80% din valoarea optim). n toate cazurile, consultaia la urgene trebuie s permitameliorarea educaiei pacientului astmatic, n special identificarea factorilor agravani. Chiar atunci cndpacientul primete cura scurt de corticoizi orali, el trebuie ncurajat s continue, chiar s intensifice tratamentul de fond: se va prescrie cel mai adesea o corticoterapie inhalatorie n doze nalte pentru o perioadminim de 1 - 3 luni. Singura excepie de la aceast regul este criza uoar (PEF >80% din valoarea optim)care nu urmeaz dup o perioad de astm instabil, nici a unui consum important de beta-2-agoniti.

n luna care urmeaz trebuie efectuat o consultaie specializat, pentru a verifica stabilitatea astmului ipentru a adapta tratamentul de fond. I dentificarea factorilor favorizani sau agravani trebuie s permittratarea acestora (sinuzit, pneumopatie, suprainfecie bronic, reflux gastro-esofagian...) sau propunereade nlturare a acestora (tutun, animale domestice, medicamente contraindicate...). n afara crizei va fi realizat o spirometrie, pentru a aprecia rsunetul funcional i a evidenia o disfuncie ventilatorie obstructiv,

care s justifice realizarea unui test de reversibilitate cu un bronhodilatator.

IV. Descrierea principilor de management pe termen lung

Managementul pe termen lung depinde de la severitatea astmului. Obiectivul tratamentului de fondeste un bun control al astmului.

1) Severitate-control

Severitatea unui astm trebuie s fie evaluat pe o lung perioad de timp (ultimele 12 luni, de exemplu) iservete la instituirea unui tratament pe termen lung. Ea este deci diferit de gravitate, care reprezint stareaclinic n momentul consultaiei i condiioneaz urgena managementului imediat (cel mult, astmul acutgrav).

15 4 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN


14/64

2.226

Un singur criteriu de severitate est suficient pentru a plasa un pacient pe palierul corespunztor. Se ine seama ntotdeauna de criteriul cel mai peiorativ. naintea oricrui tratament, se definesc 4 stadii: stadiul 1: astm intermitent:

- simptome intermitente 80% din valorile prezise, cu variabil itate de 20:30%; stadiul 3: astm persistent moderat:- simptome cotidiene,- exacerbri care pot influena activitatea i somnul,- simptome de astm nocturn >1dat pe sptmn,- util izare zilnic de beta-2-agoniti inhalai cu durat scurt de aciune,- PEF sau VEMS cuprins ntre 60 i 80% din valorile prezise, cu variabil itate >30%; stadiul 4: astm persistent sever:- simptome permanente,- exacerbri frecvente,- frecvent simptome de astm nocturn,- activiti fizice limitate de ctre simptomele de astm, *' 1 '- PEF sau VEMS 30%.

Un tratament de fond este indicat pentru toate cazurile de astm persistent, de exem pl u, pornind de lastadiul 2. 5.

Sub tratament, se are n vedere obinerea unui control optim:

' ' 7 . ; ' -V/;.y.; ;-;.Parametri

. .. . . .

1 - Simptome diurne


15/64

2.226

3) Tratament de fond (principii generale)

Stadiul 1: astm intermitent.Fr tratament de fond.naintea unui efort sau expunere la un alergen: inhalare de beta-2-agoniti selectivi

cu durat scurt de aciune sau de cromone (cromoglicat de sodiu =Lomudal, nedocromi l sodic= Tilade),aproape cele mai utilizate.

Stadiul 2: astm persistent uor.Tratament de fond (2 prize zilnic): corticoizi inhalatori n doze mici - moderate, 200-800 \ xg/ 2Aore pentrubeclometazon = Becotide, Qvari budesonid = Pulmicort, i 100-400 pg/24 ore pentru fiuticazon =

Flixotide.Tratament alternativ pentru unele cazuri: cromone inhalatori (dar corticoizii inhalai vor fi introdui n toatesituaiile n care simptomele nu sunt rapid controlate) sau antileucotriene. La copil, tendina actual este dea institui precoce corticoizi inhalatori, n loc de cromone.

Stadiul 3: astm persistent moderat.Tratament de fond: corticoizi inhalatori n doz moderat la forte (800-2000 pg/24 ore pentru beclome-tazon sau budesonide; 400-1000 pg/24 ore pentru fiuticazon) i bronhodilatatori cu aciune prelungit(cu precdere beta-2-agoniti selectivi cu durat lung de aciune: 50-100 pg/24 ore pentru salmeterol =Se-revent; 24-48 pg/24 ore pentru formoterol =Foradil, cel mai frecvent n 2 prize).Not: asocierile de corticoizi inhalatori +bronhodilatatori cu aciune prelungit ntr-un singur dispozitiv:Seretide(fiuticazon +salmeterol), Simbicort(budesonid +formoterol), Innovair(beclometazon +formoterol).

Stadiul 4: astm persistent sever.Tratament de fond: corticoizi inhalatori n doze nalte +bronhodilatatori cu aciune prelungit +antileucotriene corticoterapie oral pe termen lung (0,4-1 mg/kg/24 ore echivalent- prednison n tratament deatac pentru un adult, cu cutarea celei mai mici doze eficiente) omalizumab (anti-IgE).Observaii privind tratamentul de fond: n caz de ameliorare, este necesar s se atepte cel puin 3 luni na

inte de a avea n vedere o reducere progresiv i pe paliere a corticoterapiei inhalatorii. Beta-2-agonitii cudurat lung de aciune (12ore) nu trebuie s fie prescrii dect n asociere cu corticoizi inhalatori, ntructsunt lipsii de efect anti infiamator.

4) A se avea n vedere i managementul factorilor favorizani/agravani- pneumalergeni domestici: acarieni (Dermatophagodes pter onyssimus); alergeni de origine animal (pisici,

cini, roztoare), gndaci sau gndaci de buctrie, mucegaiuri;- pneumalergeni atmosferici: polen (astm cu recrudescen sezonier), mucegaiuri {Al terna ra);- alergeni de origine profesional;- alergeni de origine alimentar;- medicamente: betablocante (chiar sub form de colire), peniciline n caz de alergie, AINS, aspirin n caz de

sindrom Widal;- tutun;

- poluare atmosferic;- infecia cilor aeriene (micoplasme, virus), sinuzit;- reflux gastroesofagian.

5) Locul PFRPFR cu msurarea VEMS, a capacitii vitale lente i a capaciti i vitale forate, permit aprecierea rsunetuluifuncional al astmului i sunt realizate la fiecare 3 -6 luni n funcie de nivelul de control al astmului sau, n

caz de modificare terapeutic, cel mai bine n lunile 1-3, consecutive modificrii.n caz de corticoterapie oral de scurt durat, ele vor fi realizate cel mai bine la 1sptmn i 1lun dupoprire.Ele pot fi indicate n caz de agravare, n decursul unei spitalizri, nainte i dup un program de recuperare.



16/64

1.7.106

TuberculozaFranois-Xavier Blanc

duram nr. 29 - Tuberculoza activ(fa-rxiunile de lungo duratp -Tuberculoza

I. Introducere

Tuberculoza este o boal infecioas datorat bacilului Mycobacteriumdin complexul tuberculosis(=bacilul Koch sauBK), contagioas n special pe cale aerian i care se transmite de la om la om. Forma pulmonar este predominant(peste 70% din cazuri), dar pot fi afectate toate organele. Tuberculoza este o boal vindecabil cu condiia de a res

pecta un tratament standardizat la nivel internaional i care const ntr-o asociere de antibiotice n decursul uneiperioade de ase luni sau mai mult. Apariia multirezistenei (rezistena cel puin la isoniazid i la rifampicin) facemanagementul mai complex, ntruct alte medicamente sunt puin eficiente i induc multe efecte adverse.

II. Diagnosticul tuberculozei pulmonare i cunoaterea localizrilorextratoracice

A - Tuberculoza pulmonar

Forma cea mai frecvent este tuberculoza pulmonar comun. Pot fi ntlnite i alte forme toracice.

1) Tuberculoza pulmonar comun:- clinic: alterarea strii generale, subfebri liti, transpiraii nocturne, tuse prelungit! hemoptizie. Spre de

osebire de pneumopatia bacterian, are debut progresiv (de-a lungul mai multor sptmni) i fr modificri la auscultaia pulmonar;

- radiografie toracic: infiltrate, noduli, caverne ale lobilor superiori sau segment apical al lobilor inferiori;- explorare bacteriologic (coloraia Ziehl-Neelsen):n cazul prezenei la examenul direct a bacili lor acido-alco-

olo rezisteni (BAAR) (din expectorat n 3 zile succesive, tubajul gastric matinal, aspirat prin fibrobronhosco-pie) este vorba de o form bacilifer. Confirmare prin cultur n mediu solid Ldwenstein-J ensen (3-4 sptmni) sau n mediu lichid (Bactec=detectarea rapid a creteri i prin respirometrie radiometric cu carbon 14

n 9 -16 zile). In cazul culturii pozitive, se va efectua ntotdeauna antibiogram sistematic.

2)Tuberculoza miliar:diseminare hematogen a BK.- examenul clinic: grav++ febr +alterarea rapid a strii generale (semne generale de prim plan, semne

locale discrete). Dispnee posibil pentru forma evoluat;- radiografie toracic: sindrom interstiial micronodular difuz i intens (noduli


17/64

1.7.106

- tuberculoz ganglionar: pot fi afectate toate ariile ganglionare!;- pleurezie serofibrinoas (exudat l imfocitar fr BAAR n direct; interesul biopsiei pleurale pentru a pune n

eviden fie BAAR, fie un granulom epitelioid i gigantocelular cu necroz cazeoas);

- pericardit/peritonit/meningit;- tuberculoz hepatosplenic;- tuberculoz renal sau urogenital: prezena BAAR n urin (n mod clasic evocat n faa unei leucociturii

fr germen);- tuberculoz osoas (boala Pott =spondilodiscit tuberculoas).

Toate organele pot fi afectate.

C -Atenie+++

Primo-infecia tuberculoas =inhalare de BK +implantare n alveola pulmonar: este vorba aadar de primul contact infectant cu bacilul tuberculos (copii /tineri aduli). Diagnostic: viraj recent al testelor cutanatetuberculinice. Un viraj tuberculinic este definit ca o cretere a diametrului intradermoreaciei (IDR) la tu-berculin ntre 2 teste realizate la interval de 3 luni. De exemplu, se consider viraj dac prima IDR 10 mm sau dac primul IDR >5 mm dac diametrul celui de-al doilea IDR depete 10 mm.In general, se prezint fr semne clinice, iar pacientului este asimptomatic. Se vorbete n acest caz de infecie tuberculoas latent (ITL), ce se va diferenia de tuberculoza activ. Un pacient care prezint ITL nueste bolnav, deci necontagios. Nu se indic tratament dect chimioprofilaxie pentru a evita dezvoltarea uneituberculoze active n urmtori anii. Dou excepii:- pacient imunodeprimat: primo-infecia trebuie tratat ca o tuberculoz-boal;

- la orice pacient, o primo-infecie simptomatic sau care este nsoit de anomalii radiologice trebuie sfie tratat ca o tuberculoz-boal.

IDR la tubercul in 5 UT = Tubertest: 0,1 ml injectat pe cale intradermic strict pe faa anterioar a antebraului. IDReste pozitiv la 72 de ore dac diametrul transversal al induraiei este > 5 mm (mijloc mnemotehnic: 5 mm ca cele 5uniti ale IDR). Trebuie bine difereniat acest prag de pozitivitate (= simplu rezultat al testului) de pragurile de inter

pretare care, n funcie de caracteristicile fiecrui pacient, vor ajuta la luarea unei decizii terapeutice .


1) Obiective

Anunarea diagnosticului.Instituirea unui tratament ct mai rapid posibil n interesul bolnavului (vindecare mai rapid i limitareasechelelor) i pentru a diminua riscul de contaminare a anturajului.Informarea obligatorie a pacientului (Legea francez nr. 2002-303 din 4 martie 2002: boal care expuneterii la un risc de contaminare).Informarea pacientului este crucial: pacienii neinformai pot modifica schema terapeutic, suprimnd

unul sau mai multe medicamente despre care ei cred c nu le mai sunt necesare, provocnd astfel eecul tratamentului sau recidiva; pacientul este de asemenea informat asupra demersurilor de declarare obligatorie ide semnalare care implic mai ales o anchet asupra anturajului.Educaia pacientului trebuie s comporte urmtoarele elemente: natura i durata tratamentului, respectareatratamentului, modaliti le la transmitere a bacil ilor tuberculoi i prevenirea transmiteri i, necesitatea monitorizrii subiecilor contact.

Trebuie s ne asigurm de accesul la tratament, de monitorizarea sub tratament i de finalizarea tratamentului.

2) Bilanul biologic na inte de instituirea tratamentului

Hemogram. Transaminaze, bilirubin, fosfataze alcaline i Gamma GT. Creatininemie, natremie, uricemie.Serologia de depistare HIV: propus sistematic innd seama de comorbidi ti. Serologia de depistare a hepa

titelor B i C: propus sistematic innd seama de frecvena coexistenei cu tuberculoza.La copil, acest bilan poate fi adaptat fiecrui caz.



18/64

3o) Alte examinri

Examen oftalmologie cu vizualizarea culorilor: nainte de instituirea tratamentului cu etambutol.Identificarea unei sarcini la femeia care are vrsta de procreere, datorit contraindicaiei pirazinamidei, prin-

tr-un interogatoriu (privind mai ales data ultimului ciclu menstrual) i la nevoie un test calitativ de sarcin.

.{ . I4) Prescripie

Toate tratamentele antituberculoase se vor administra ntr-o singur priz, dimineaa jeun i la mare distan, de mese. I mportant: se va ine seama de toate interaciunile medicamentoase mai ales n cazul utiliz

rii rifmpicinei.Pacientul se va plasa n izolare respiratorien caz de afectare pulmonar++++, bronic sau laringian. Fazade contagiozitate maxim persist de obicei 1-3 sptmni dup instituirea tratamentului.

Quadriterapia antituberculoas ce se va prescrie adultului:- isoniazid (INH) =Rimifon: 5 mg/k g/zi (cp de 150 pentru cp de 50 mg);

- rifampicin =Rifadine: 10 mg/kg/zi (gel. de 300 mg, sirop de 100 mg); '- etambutol - Miambutol: 20 mg/kg/zi (cp de 400 mg);- pirazinamid =Pirilene: 25 mg/kg/zi (cp de 500 mg), fr a depi 2000 mg/zi.

Primele dou timp de 6 luni, ultimele dou timp de 2 luni.Formele galenice combinate sunt recomandate pentru a favoriza respectarea tratamentului i a reduce risculde rezisten la medicamente. Rifater (50 mg INH +120 mg rifampicin +300 mg pirazinamid): 1 cp pentru12 kg de greutate (deci 5 cp pentru o greutate de 60 kg): de obicei 2 cp/zi.

nc de la primirea rezultatelor antibiogramei, adaptarea eventual a tratamentului n funcie de rezisten.Cazuri particulare:- femeie nsrcinat =pirazinamida este contraindicat. Deci triterapie INH +rifampicin +etambutol timp

de 3 luni, urmat de 6luni cu INH +rifampicin fr etambutol. Durata total a tratamentului: 9 luni (lafel cu durata sarcinii!);

- la subiectul H IV sub tratament antiretroviral, se nlocuiete ri fampicina cu rifabutina;- la copil: tratament zilnic de 6luni n dou faze cuprinznd:

n timpul primei faze de 2 luni, asocierea a 3 antibiotice: isoniazid, rifampicin, pirazinamid.Utilizarea etambutolului este rezervat cazurilor bogate n bacili sau suspecte cu bacili rezisteni;

apoi, n a doua faz de 4 luni, asocierea de isoniazid i rifampicin.

5) Educaia terapeutic

Educaia terapeutic trebuie s aib n vedere implicarea pacientului (i a familiei lui) care are o boal tuberculoas: nelegerea bolii lui i respectarea tratamentului. Ea comport o educaie care vizeaz:- natura i durata tratamentului;

- modalitile de administrare a tratamentului;- necesitatea respectrii tratamentului;- modaliti le de transmitere a tuberculozei i prevenia acesteia;- necesitatea supravegherii subieci lor contact.

6) Urmrirea pacien tului

Obiectiv: vindecarea pacientului; evitarea rspndirii bolii de ctre un pacient tratat neadecvat i evitareadezvoltri i rezistenei la medicamente antituberculinice; asigurarea supravegherii pacientului pn la finalulboli i i documentarea sfritului tratamentului. ,, ; :Pentru a atinge aceste obiective, monitorizarea va trebui: s verifice buna respectare a tratamentului; s seasigure de dispensarea nentrerupt pe parcursul ntregii durate a tratamentului; s instituie un tratamentsupervizat (TDO: tratament sub direct observare), la nevoie cu ajutorul unei structuri de proximitate (Centrul de lupt antituberculoz, auxiliar medical, etc.) n cazurile de nerespectare, de rezisten la tratament,

de recidiv, de dificulti de nelegere a tratamentului, de incapacitate, de pacient fr domiciliu fix; s caute i s trateze complicaiile tuberculozei i efectele secundare ale tratamentului; s verifice vindecarea n

BOOTd e SECN - EDIlN LIMBA ROMN 159


19/64

1.7.106

funcie de urmtoarele criterii: BK sensibil, tratament corect de 6luni, dispariia semnelor clinice i regresiasemnelor radiologice reversibile; s califice rezultatul tratamentului fiecrui pacient conform avizului Consiliului superior de igien public din Frana (CSHPF) din 2006.

O consultaie clinic este recomandat cel puin:- 10-15 zile dup iniierea tratamentului;- apoi la 1, 2, 4, 6 , 9, 12 i 18 luni.Bilan hepatic (transaminaze++):- 15 zile dup iniierea tratamentului;- apoi o dat pe lun pn la sfritul tratamentului;- se va crete frecvena n caz de citoliz moderat ( 6 N: se va opri isoniazida + pirazinamida (pentru unele cazuri se va pstrarifampicin + etambutol pn la normalizarea transaminazelor; n alte cazuri, se vor opri toate pn la normalizareatransaminazelor pentru a evita apariia rezistenei induse) + se va verifica dac dozele sunt respectate + se vor cutaalte cauze de hepatit. Cnd transaminazele s-au normalizat, se va reintroduce isoniazida n doz mai mic (3 mg/kg/zi) cu supraveghere hepatic de doua ori pe sptmn. Pirazinamida nu este reluat: trebuie deci prelungit duratatotal a tratamentului pn la 9 luni, la fel ca la femeia nsrcinat.

Radiografia toracicSe va realiza cel puin:- n a doua lun de tratament;- la finalul tratamentului;- 18 luni dup debutul tratamentului unei boli tuberculoase.

Monitorizarea bacteriologicEste indispensabil pentru a confirma sterilizarea leziunilor. Supravegherea bacteriologic (examen direct icultur) cuprinde:- un examen bacteriologic precoce ntre a zecea i a cincisprezecea zi de tratament, este indicat la bolnavii cu

examen microscopic pozitiv;- apoi la 2luni i la 6luni.

Examen oftalmologieTratamentul cu etambutol impune un al doilea examen ocular n a doua lun de tratament, apoi din dou ndou luni n cazul excepional de prelungire a tratamentului cu etambutol (caz ce necesit recursul la prereaunei echipe specializate).

7) Form aliti ,

- declarare obligatorie;- cerere de exonerare de tichet moderator (Afeciunea de lung durat nr. 29);- depistarea anturajului: persoane care triesc sub acelai acoperi (risc de contaminare =30% pentru

membri i familiei, fa de 0,2% pentru contacte mai puin strnse, cum ar fi colegii de munc).Din 6mai 1999, declararea obligatorie acoper 2 proceduri distincte ale cror finaliti sunt diferite: semnalarea (scop =intervenia de urgen) i notificarea (scop =supraveghere epidemiologic).

Semnalare: efectuat fr ntrziere la Direcia Departamental a Administraiilor Sanitare i Sociale (DDASS) decare depinde medicul declarant, utiliznd mijloacele adecvate n funcie de urgen (fax, telefon...). Pentru a realizao anchet asupra cazului: declarantul are obligaia s furnizeze orice informaie util, incluznd identitatea i adresa

bolnavului. A se avea n vedere+++ mai ales din momentul n care un rezultat bacteriologic iese pozitiv la examendirect (prezena BAAR = semnalare rapid).Notificarea: se efectueaz pornind de la fia specific de declaraie obligatorie i se trimite la Direcia Departamentala Administraiilor Sanitare i Sociale (DDASS) de care aparine medicul declarant. ntruct scopul este supraveghereaepidemiologic i evaluarea politicii de sntate public, ea este adesea realizat dup semnalarea i confirmarea

diagnosticului. Nu figureaz dect iniiala numelui i prenumele n ntregime (cu sexul i data naterii), deci anonim.



20/64

2.227

Bronhopneumopatia obstructiva cronicFranois-Xavier Blanc

i. Diagnosticul bronhopneumopatiei obstructive cronice

Pentru a stabili diagnosticul de BPOC, trebuie s se realizeze explorri funcionale respiratorii (PFR) cu test de reversibilitate bronic i msurarea ansamblului volumelor i debitelor pulmonare (dac este posibil utiliznd cele 2metode: pletismografie i diluie) astfel nct s se documenteze disfuncia ventiatorie obstructiva (raport VEMS/CV)i evaluarea severitii bolii n funcie de VEMS postbronhodilatator.

1) Generaliti

Termenul de bronhopneumopatie obstructiv cronic (BPOC) regrupeaz boli respiratorii caracterizate prin-tr-o limitare cronic a debitelor aeriene care se agraveaz n mod lent progresiv. Este vorba deci de bronitecronice cu obstrucie bronic i de emfizeme altele dect paracicatriciale.Bronita cronic: existena unei tuse cronice productive 3 luni pe an cel puin 2 ani consecutivi, n general la

un fumtor. Aadar, diagnosticul se face numai prin anamnez.

Emfizemul: definit pr intr -o lrgire anormal i permanent a spaii lor aeriene dincolo de broniolele terminale, asociat unei distrugeri a pereilor/alveolari, fr fibroz pulmonar. Diagnosticul este adeseori pus nfaa asocierii anomaliilor radiologice i funcionale.

: ; Vf l S i l f i l

Definiieclinic (iparaclinic)

Bronitacronic simpl

Expectoraie zilnic timpde cel puin 3 luni consecutive n cursul a cel puin

2ani consecutivi

T ^ .: ... i

............................ .Bronit cronic cuobstrucie persistent a cilor aerienemici, asociat sau nu unei

reversibiliti pariale (subbetamimetice, anticolinergice,corticoizi), unei hipersecreiibronice, sau unui emfzem pulmonar

\ obstructiv cu IRC ]

Bronit cronic obstructiv asociat unei hipoxe-mii de repaus

n afara exacerbrilor

n practic Tuse i expectoraie cronic frdispnee cu VEMS > 80%

Dispnee de efort i/sau VEMSntre 35% i 80% i absenahipoxemiei de repaus

Dispnee de repaus i/sauVEMS < 35% i hipoxemiede repaus (Pa02< 60mmHg sau 8kPa)



21/64

2.227

Diferene ntre emfizemul panlobular i centrolobular

i l l l l

; L,;:- -im m m

| f puffer) Em f izem cen t r o lobu la r(b lue b loater )Anat. pat. Toate structurile lobilor (vase) Broniole respiratorii

Etiologie Deficit alfa-1 antitripsin, toxiceexogene

Bronit cronic (tutun+++)

Clinic - brbat tnr- dispnee+++, inaugural- tuse/expectoraie rar i tardiv- corpolen slab- cianoz =0-distensie+++

- ronchusuri =0- IVD = 0

- brbat de 50 de ani- dispnee + tardiv- tuse/expectoraie precoce- corpolen obez- cianoz-H-- distensie

- ronchusuri++, cu sibilante- iVD frecvent i precoce

Rx toracic - distensie++++- hiperclaritate difuz- inim n pictur- arter pulmonar de dimensiune normal

- distensie +- hiperclaritate a vrfurilor- cardiomegalie- dimensiunea arterelor pulmonare crescut

Hemoglobina - normal adeseori crescut (poli-globulie)

PFR - VEMS/CV sczut- CPT foarte crescut- complian foarte crescut- DLCO sczut

- Pa02normal (sczut doar la efort)- PaC02normal

- VEMS/CV sczut- CPT subnormal- DLCO normal sau puin sczut- PaO, sczut

- PaC02crescut

Actualmente BPOC este a patra cauz de deces n lume, cu o prevalen i o mortalitate care vor mai creten viitori i ani.Factori de risc de apariie a unei BPOC: tabagism+++, deficit de alfa-l -antitr ipsina, aerocontaminante profesionale (bumbac, lemn, praf de metal, praf de piatr, S 02, N 02, izocianai...).

2) Simptome =nespecifice: tuse, expectoraii, dispnee

3) Examen clinic:

- anomalii ale venti laiei spontane: boal, ventilaie cu buze uguiate, punerea n micare a muchilor respiratori accesorii (scaleni, sternocleidomastoidieni);

- semne de distensie toracic: creterea diametrului anteroposterior al toracelui, semnul Hoover (deplasareaperetelui toracic spre interior n timpul contraciei diafragmului )

- rsunet cardiac: semne de HTAP i IVD;- altele: hipocratism digital, pierdere n greutate.

4) Examinri complementare:

a) PFR: disfuncia ventilatorie obstructiv (DVO), parte integrant a definiiei BPOC, nu poate fi afirmatdect dup realizarea unei spirometrii : DVO =raport VE MS/CV


22/64

Diferite stadii ale BPOC

*

Toate

...... .................. ...^....7 ; : ................ .

r ' ' '

*: i-

Ech iva lentan k * . . 1 - -, / '

Oprirea fumatului i a oricrui alt factor derisc i vaccinareaantigripal preventiv

IBPOCuoar

VEMS/CV < 0,70VEMS postbronhodilatator >80%dect cel teoreticCu sau fr simptome

Fr dispnee Bronhodilatatori cu scurt duratde aciune la cerere

IIBPOC

moderat

VEMS/CV < 0,70

50%


23/64

II. Identificarea situaiilor de urgen i planificarea managementului acestora

ntotdeauna se vor cuta criterii de gravitate:

- istoricul boli i: oxigenoterapie de lung durat, cardiopatie stng asociat, alcoolism, afectare neurologic;- clinic: temperatur >38,5C, edeme ale membrelor inferioare, FR >25/min, FC >110/min, cianoz care se

agraveaz, utilizarea muchilor respiratorii accesorii, scderea vigilenei, tulburri recente ale funciilorsuperioare;

- flux expirator de vrf


24/64

2.227

Managementul exacerbrilor acute ale BPOC cu criterii de gravitate



25/64


26/64

2,227

4) Kinetoterapia resp iratorie (n afara unui program de recuperare)

Precedat de un bilan respirator i osteomuscular.Realizat dup tehnicile urmtoare: dezobstrucie bronic, exersarea tusei, ventilaie dirijat.

Include educaia terapeutic.Realizat intr-un ritm i cu o frecven care depind de starea clinic a pacientului i de evoluia lui.

5) Recuperarea

Reantrenarea la efort:precedat de o evaluare a handicapului , i - n absena contraindicaiei: prescripie cu obiective, coninut careinclude n special kinetoterapia respiratorie (i ansamblul msurilor adaptate stri i respiratorii , locomotori i,generale i psihosociale), locul, colaborarea pacient-kinetoterapeut, preciznd cu sau fr oxigenoterapie;monitorizare la finalul programului. Educaia terapeutic a pacientului i/sau a aparintorilor.Management nutriional si psihologic.

6) Oxigenoterapia

Oxigenoterapie de lung durat (cel puin 15 ore pe zi): indicat la distan de un episod acut i sub rezervaunui management terapeutic optim (incluznd oprirea fumatului , administrarea de bronhodilatatori i kine-toterapie respiratorie), 2 gazometrii la interval de sptmni 3 arat:- o presiune arterial n oxigen (P a02) diurn msurat n repaus, n aer


27/64

2.227

8) Chirurgie

Rezecia bulelor la unii pacieni cu emfizem centrolobular, cu bule voluminoase compresive. Chirurgie pentru reducerea volumului, prin pansarea teritoriilor hipoperfuzate: amelioreaz senzaia de dispnee i tole

rana la exerciiu la pacienii cu hiperinflaie (CPT> 125% de la teoretic), nesecretani, cu o Pa02medie n jurde 60 mmHg, un VEMS mediu la aproximativ 25% din cel teoretic. I ntervenie contraindicat dac PC02 >

60 mmHg, HTAP, tabagism persistent, corticoterapie superioar la 15 mg/zi continu. La nevoie, transplantmonopulmonar i bipulmonar, rezervat subiecilor cu afectare grav, cu eec al oricrui alt tratament medi

cal i tinerilor.

9) Se va avea n vedere i

a) tratamentul comorbiditilor i complicaiilor:- managementul suprasarcinii ponderale sau denutriiei,- diuretice n caz de edeme ale membrelor inferioare necontrolate prin oxigenoterapia de lung durat,

- tratamentul unui reflux gastroesofagian,

- n caz de depresie dovedit sau de anxietate major legat de insuficiena respiratorie grav, poate fi propusun tratament adaptat, respectnd contraindicaiile tratamentelor,- tratarea unui eventual sindrom de apnee n somn (SAS).b) fr antibiotice continue, fr mucolitice sistematice, mai ales far antitusive+++. Contraindicaie formal

pentru toate medicamentele care au un efect depresor respirator (hipnotice, sedative, analgezice pe baz de

codein). \ ;c) n cursul supravegherii, este bine s se verifice eficacitatea, tolerana, respectarea i s se adapteze tratamentul n funcie de nevoile pacientului.d) se va verifica de asemenea, +++buna uti lizare a dispozitivelor de inhalare.

IV. Descrierea principiilor monitorizrii de lung durat

Obiective:- tratarea simptomelor (tuse, expectoraie, etc.);- ameliorarea toleranei la efort i a stri i de sntate (calitatea vieii);- tratarea factorilor de risc (tabagismul n special);- prevenia i tratarea complicaii lor i a exacerbri lor (suprainfecie, decompensare respiratorie, etc.).- diminuarea mortalitii.

Supravegherea minimal pentru orice subiect afectat sau cu risc de BPOC

'.....................................................

x

*.-

V:

V

..

PFR/1-2 ani PFR o dat pe anRadiografie toracic/1-2 ani Radiografie toracic o dat pe an

Gazometrie arterial o dat pe an

PFR o dat pe an dac este posibilRadiografie toracic o dat pe anGazometrie arterial/3-6 luniSa02la intervale



28/64

1.7.86

Infeciile bronhopulmonare la adultFranois-Xavier Blanc

Atenie: Aici, numai adultul.

Pneumopatia

/. Diagnosticul pneumopatiei la adult

Pneumonia acut, definit ca o infecie a parenchimului pulmonar cu evoluie acut, este numit comunitardac este dobndit n mediu extraspitalicesc sau dac, la spital, ea survine nainte de a 48-a or dup internare. Este vorba de o afeciune potenial grav care poate s angajeze prognosticul vital.Diagnosticul de pneumopatie este suspectat n prezena unor semne funcionale precum tuse, expectoraie,dispnee, dureri toracice i/sau semne fizice precum un sindrom de condensare clinic, o boal >25/min, otahicardie >100/min, o temperatur >37,8 C, anomalii auscultatorii (raluri crepitante localizate) survenindbrutal sau n absena infeciei cilor respiratorii superioare.Nevoia unei confirmri printr-o radiografie toracic (fa +profil dac starea pacientului o permite, n inspiraie profund, cu 5 arcuri costale anterioare proiectndu-se deasupra cupolei diafragmatice drepte) carearat o imagine evocatoare: . ' ' opacitate parenchimatoas tipic (unic, localizat, chiar sistematizat cu bronhogram aerian); opaciti n focare multiple; . f s

opaciti interstiiale difuze;*- necunoscute anterior.

II. Identificarea situaiilor de urgen i planificarea managementului acestora

Cine s fie spitalizat?

Decizia de a spitaliza depinde de factorii de risc de mortalitate, de aprecierea situaiei socio-economice a pacientului i bineneles de gravitatea infeciei.

Factori de risc de mortalitate:vrsta >65 ani;

insuficiena cardiac congestiv;

boala cerebrovascular (accident vascular cerebral sau ischemie tranzitorie); boala renal (insuficien renal cronic sau creterea creatininemiei);boala hepatic (ciroza hepatic sau alt hepatopatie cronic); diabet zaharat neechilibrat; bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC); imunodepresie (corticoterapie pe cale general sau tratament imunosupresor n ultimele 6luni, splenecto-

mie, chimioterapie n ultimele 6luni, SIDA, cahexie, etc.); drepanocitoza homozigot;

spitalizarea n cursul anului; s. - antecedentele de pneumonie bacterian; viaa instituionalizat.



29/64

1.7.86

Managementul pneumopatiilor: cine s fie spitalizat n funcie de teren?

V" '

Niciunul

Tratament ambulatorInferioar sau egal cu 65ani

2 sau mai mult

n general tratamentambulator

Spitalizare

Peste 65 ani Tratament ambulator n generalspitalizare

Spitalizare

Spitalizare recomandat:- semne n focar;- eec al antibioterapiei de prim intenie;

- prezena factori lor de risc;- semne de gravitate imediat (unul din semn el e ur m toare):confuzie, frecven cardiac >125/min, temperatur 40C, frecven respiratorie >30/min, cianoz, presiune arterial 12 mg/l);- Pa02 50 mmHg n aer ambiant;- anomali i ale hemostazei: trombopenie, creterea timpului de trombin, diminuarea timpului de protrom-

bin, creterea TCA, prezena produilor de degradare a fibrinei;

- afectarea mai multor lobi, revrsat pleural, cavitate pe radiografia toracic.

Scorul CrB65 care cuprinde 4 variabile este uor de utilizat n ora:Criterii ale scorului CRB65:C: confuzie;R: frecvena respiratorie >30 /min;B: presiunea arterial sistolic < 90 mmHg sau presiunea arterial diastolic < 60 mmHg.65: Vrsta * >65 ani.* Mai mult dec t vrsta civil, trebuie luat n considerare vrsta fiziologic, mai ales la pacienii fr comorbiditate.

Conduita de urmat:0 criteriu: tratament ambulator posibil;

>1 criteriu: evaluare la spital.

Indicaii de spitalizare n secia de terapie intensiv sau de reanimare: polipnee >30/min, Pa02/F i02


30/64

1.7.86


Elemente n favoarea pneumococului- agentul etiologic cel mai frecvent la subiect > 40 ani i/sau cu comorbiditate(ti) asociat(e);

- debut brutal;- febr crescut nc din prima zi;- stare general de ru;-jun gh i toracic;

- opacitate alveolar sistematizat;- h iperleucocitoz cu polinucleare neutrofle.

Elemente n favoarea bacteri ilor atipice - context epidemic (mai ales pentru Mycoplasma pneumoniae);- debut progresiv n 2 - 3 zile.

Elemente n favoarea unei legioneloze- context epidemic sau situaie de risc (cltorie, staiuni termale, expunere la ap n aerosol con

taminat.- comorbiditate(ti) frecvent(e);- tablou clinic evocator (1/3 dintre cazuri) cu pneumonie de alur sever, debut progresiv, fr semne

ORL, puls disociat, adesea afectare bilateral;- prezena unor semne extratoracice: digestive (dureri abdominale, vrsaturi, diaree), neurologice

(tulburri de contien, cefalee, mialgii);- eec al betalactaminelor active asupra pneumococului.

a) La domiciliu: n orice situaie n care exist prezumia de pneumopatie alveolar, tratamentul antibiotic

trebuie ntotdeauna s acioneze mpotriva Str eptococcus pneumoni ae, care este microorganismul cel mai adesea n cauz. Ceilali germeni ntlnii frecvent sunt Mycoplasma pn eumoniaei Haemofil us i nfl uenzae,n timpce Staphylococcus aureus, Legionell a pn eumofla , Moraxel l a catarr hal isi bacilii gram negativ sunt rari. Rmnede precizat rolul Chlamidi a pneumoniae.Alegerea de prim intenie =amoxicilin 3 g/zi n 3prize per os.n caz de ineficacitate, un tratament activ pegermenii intracelulari (macrolide, pristinamicin, telitromicin, levofloxacin) trebuie substituit sau ajustat.NB.n eventualitatea unei pneumopatii la adultul tnr fr factor de risc, fr semn de gravitate, carenu evoc o pneumopatie alveolar, macrolidul oral este justificat n prima intenie. n caz de ineficacitate,trebuie s fie instituit un tratament cu amoxicilin sau cu un antibiotic de spectru mai larg.

b) La spital: patogenii cei mai frecveni sunt S. pneumoniae, M . pneumonia e,Chlamydia pneumoniae, bacil ii Gramnegati v, L. pneumophi l a, Haemofi l us inf l uenzae, S. aur eusi anaerobi. La pacienii internai n secia de terapieintensiv, S. pneumoni aei L. pneumophi lasunt etiologiile frecvente pentru pneumoniile severe. Prezentarea

clinic nu poate prezice germenele n cauz.Asocierea amoxicilin (1 g/8 h) +inhibitor de betalactamaze (sau cefalosporine de a treia generaie i.v. tip cefo-taxim 1 g/8 h sau ceftriaxon 1 g/24 h) i fluorochinolone (ofioxacin, ciprofloxacin, chinolone de a treia generaie active pe pneumococ) sau macrolide (de exemplu, eritromicin i.v. 1g/6 h) rifampicin i.v. (600 mg/1 2h).Caz part i cul ar:abces pulmonar, cavitate, suspiciune de inhalare =amoxicilin 1 g/8 h +acid clavulanic.

ntotdeauna se va avea n vedere evaluarea rspunsului dup 48-72 ore (apirexie, absena progresiei radiolo-gice a infiltratelor). A nu se omite msurile asociate (dintre care oprirea fumatului, prevenia DT i a complicaiilor de decubit, oxigenoterapie...).

c) Durata tratamentului antibiotic: V ii , 7-14 zile pentru pneumoniile necomplicate; 10-14 zile n cazul infeciei suspectate sau documentate cuMycoplasma pneumoniaesauChlamydia pneumoniae;

21 zile n cazul pneumoniei suspectate sau documentate cu Legionell a pneumofil asau St afl ococcus aureussaun cazul pneumoniei severe;

BOOK DES ECN - EDIIA IhTlJMBA ROM N~ 171


31/64

1.7.86

calea i.v. trebuie s fie nlocuit cu calea oral cnd bolnavul este apiretic i condiia lui clinic stabil-n cazul subiectului fumtor >40 ani, fibroscopie bronic la distan (depistarea cancerului bronhopulmonar).

IV. Cteva tablouri tipice

a) Pneumopatie franc lobar acut cu pneumococ:- debut brutal+++, febr crescut, debut cu fr isoane;- expectoraie ruginoas, roea la nivelul pomeilor, herpes nazolabial;- focar de condensare: matitate, creterea vibraiilor vocale, raluri crepitante sau suflu tubar;- absena semnelor extrarespiratorii, cu excepia complicaiei;- radiografie =opacitate alveolar sistematizat;- biologic: sindrom inflamator, cu CRP >200 mg/l; hiponatremie moderat; hemocultur i pozitive n 20-30%

din cazuri;-complicaii : pleurezie purulent++, oc septic, CI VD, SDRA, meningite/pericardite/otite/artr ite;- tratament de prim intenie =amoxicilin (pristinamicin n caz de alergie).

b) Legioneloza pulmonar:- debut rapid progresiv (cteva zile), febr crescut, frisoane;- tuse seac;- semne extrarespiratorii+++: digestive (diaree, dureri abdominale), neurologice (confuzie, agitaie, cefalee),

renale (oligurie), mialgii;- radiografie =opaciti alveolare (nu interstiiale) vagi, confluente, puin limitate, nesistematizate, uneori

bilaterale++;- explorri biologice: hiponatremie, limfopenie, citoliz hepatic, creterea CPK, proteinurie, chiar insufici

en renal;- diagnostic: imunofluorescen direct din expectoraii; serologie =Dg retrospectiv cel mai frecvent (2 re

coltr i la interval de 15 zile); antigenurie pentru serogrup 1 =Dg rapid+++;- tratament =macrolide (sau fluorochinolone) timp de 21zile.

c) Pneumopatie cuMycoplasma pneumoniae:- debut progresiv, febr puin crescut, absena frisoanelor;- rinofaringit, tuse seac tenace, astenie, mialgii, cefalee;

- radiografie =opaciti interstiiale bilaterale;- explorr i biologice: anemie hemolitic cu aglutinine la rece (Testul Coombs direct pozitiv);

- diagnostic =serologie;- tratament =macrolide timp de 10-14 zile (sau pristinamicin, fluorochinolone, cicline);- frecvena hiperreactiviti i bronice reziduale.

d) Pneumopatie cu anaerobi:- circumstane favorizante: stare bucodentar deficitar, alcoolism, false traiecte;- halen fetid, important alterare a strii generale;

- radiografie =excavaie cu nivel hidroaeric, unic sau multiplu; afectare pleural posibil;- explorri biologice: hiperleucocitoz franc la PNN;- diagnostic uneori dificil (hemocultur i frecvent negative). Condiii le de recoltare prin fibroscopie bronic

(recoltare protejat la distan) sau puncie pleural (nsmnarea flacoanelor cu hemocultur) sunt importante;

- tratament =Penicil ina G i.v. sau amoxicilin +acid clavulanic timp de 4-6 sptmni;- eradicarea focarelor infecioase+++.NB: alte cauze de pneumopatii excavate =Kl ebsiell a pneumoniae, Staphyl ococcus aureus

e) Pneumopatia subiectului HI V: ipotezele diagnostice i conduita de urmat depind de prezentarea radiocli-nic (a se vedea schema). n toate cazurile i oricare ar fi prezentarea, trebuie s se evoce n mod sistematicpneumococul, tuberculoza (chiar i sub form de miliar, de tuberculoz pleural sau pseudo-pneumonic)

i bacilii gram negativ. Toxoplasmoza pulmonar, pneumopatia cu Rhodococcus equi ,criptococoza pulmonari pneumopatia cu CM V sunt rare, chiar excepionale n Frana.



32/64

Schema. Ipoteze diagnostice i conduita de urmat n funcie de prezentarea radioclinic a afectrii pulmonare n cursul infeciei cu HIV. MAI=M icobacter i um av ium intracelular (micobacterie atipic). R.

equi =Rh odococcu s equ i.

V. Pneumopatii nosocomiale

In caz de pneumopatie nosocomial, semnele apar obligatoriu dup 48 ore de spitalizare (pentru unii pacieni, 72 ore).

Factori favorizani: vrsta naintat, antecedente bronhopulmonare, EPA, oc, com, sepsis, insuficien renal, anestezie, chirurgie toracic sau abdominal nalt, ventilaie artificial, alimentaie enteral prin sond nazogastric, tratament anti -H2. Mortalitate: 20-50%. Reprezint a doua cauz de infecie nosocomialdup infeciile urinare.

Se va ncerca ntotdeauna documentarea: recoltri bacteriologice prin hemocultur, fibroscopie bronic...Pneumopatia nosocomial cu stafilococ:- favorizat de o antibioterapie prealabil cu spectru larg sau o corticoterapie; atenie la cateterele venoase

(punct de plecare cutanat);- debut subacut, ntrerupt de un tratament antibiotic;- febr, sput purulent uneori hemoptoic;- radiografie =una sau mai multe opaciti uneori cu nivele lichide i/sau reacie pleural;- hemocultur +fibroscopie bronic pentru recoltare protejat la distan sau LBA =sistematice;- evoluie grav, uneori cu ruptura unui abces n pleur (piopneumotorace);



33/64

- tratament =bi-antibioterapie i.v. adaptat antibiogramei: Stafilococ meticilin-sensibil =oxacil in +ami-nozid (sau fluorochinolon); Stafilococ meticilin-rezistent =vancomicin (sau teicoplanin) +fosfomicin

(sau aminozid sau acid fusidic).

Pneumopatia nosocomial cu BGN:- context de afeciune subiacent sever i de antibioterapie cu spectru larg;- germeni n cauz: Pseudomonas aer ugi nosa (Piocianic), Kl ebsiella pn eumoniae, Serr ati a, Acin etobacter ,entero-

bacterii...;- debut uneori brutal, cu semne de septicemie, stare de oc;- radiografie =opaciti extensive bilaterale uneori abcedate, chiar aspect de plmn alb bilateral;- hemocultur +fibroscopie bronic pentru recoltare protejat la distan sau LBA =sistematice;

- tratament =bi-antibioterapie i.v. adaptat antibiogramei.

Bronita acut

/. Diagnosticul bronitei acute la adult

Bronita acut =inflamada acut a bronhiilor i/sau a bronhiolelor, n general de origine infecioas (virus++,mai puin frecvent bacterii) i cu evoluie benign. Frecven crescut iarna.

Factori favorizani: fumatul, poluarea domestic i/sau atmosferic, condiii socio-economice precare.

I o) Clinic: la nceput, catar al cilor aeriene superioare cu choriza banal, apoi afectare descendent, care

realizeaz o rinobronit.

Faza seac: tuse chintoas, chinuitoare, neproductiv; arsuri retrosternale; uneori dispnee de efort; febr

(38-39 C), astenie, raluri bronice ronflante la auscultada pulmonar.Apoi faza productiv, n care tuea i pierde caracterul dureros i devine gras, seromucoas, mucopuru-

lent, productiv. La auscultaia pulmonar se identific acum raluri bronice ronflante i umede. Aceastfaz dureaz aproximativ 4-5 zile, dar poate fi mai lung la subiectul fumtor. Episodul este cel mai adesearezolvat spontan, fr sechele. Tuea poate persista mai multe sptmni, chiar mai multe luni (posibil hi-perreactivitate bronic post-viral, cauz de tuse cronic).

2) Examinri complementare: cel mai adesea inutile!

Examenul citobacteriologic al sputei: niciun interes!Radiografia toracic: numai pentru a depista (n caz de dubiu sau de teren fragilizat) o alt afectare sau ocomplicaie secundar bronitei acute.Radiografia sinusurilor i a feei: pentru a depista o sinuzit cronic sau o infecie focal care ar putea s fi

fost la originea bronitei acute.Ortopantomograma maxilarelor: diagnosticul unor infecii dentare latente sau al unor granuloame apico-

dentare.

II. Identificarea situaiilor de urgen i planificarea managementului acestora.

NeaplicabiL


I o) n toate cazurile:Oprirea fumatului+++.

Sedative ale tusei: n faza iniial de tuse seac i dureroas, sau n caz de tuse rezidual.Antibioterapie: Penicilina A sau macrolide, numai dac expectoraia este purulent timp de mai mult de 7 zilesau dac subiectul este fumtor i deja purttor al unei bronite cronice.



34/64

1.7.86

2o) Caz particular nr. 1: exacerbarea bronitei cronice la un pacient cu bronhopneumopatie obstructivcronic (BPOC):Febra =criteriu n favoarea originii infecioase a exacerbrii, dar nu permite distincia ntre o origine viral

i o origine bacterian. I ntensitatea ei nu este un argument n favoarea unei origini bacteriene; In schimb,persistena sa n a patra zi de evoluie trebuie s conduc la evocarea unei infecii bacteriene (suprainfeciebronic sau pneumonie). Prezena semnelor ORL asociate (rinoree, disfagie nalt ...) orienteaz spre o in

fecie viral.Radiografia toracic este recomandat n formele febrile:- chiar de la prima consultaie, n caz de febr asociat unei dureri toracice sau unor raluri crepitante;- n timpul unei reevaluri, n caz de persisten anormal a febrei (febra >38 C dincolo de a treia zi de evo

luie a exacerbrii), asociat unei dureri toracice sau ralurilor crepitante.n caz de pneumopatie, antibioterapie+++.Exceptnd descoperirea unei pneumopatii, indicaia de antibioterapie probabil depinde mai ales de stadiulbronitei cronice i de criteriile lui Anthonisen.Criteriile clinice ale triadei lui Anthonisen =ajutor pentru diagnosticul exacerbrii de origine bacterian:

- creterea volumului expectoraiei;- creterea purulenei expectoraiei;- accentuarea dispneei.Existena a cel puin 2 din aceste 3 criterii evoc o origine bacterian.

Indicaia i alegerea unei antibioterapii n timpul unei exacerbri a BPOC.

JSSEtt. j

n absena PFR cunoscute

Rezultate PFR cunoscu te

Absena dispneei VEMS > 50 % Fr antibiotic

Dispnee de efort VEMS< 50% Antibioterapie doardac exist expectoraiefranc purulent verzuie

Amoxicilin

sau cefuroxim-axetilsau cefpodoxim-proxetil*sau cefotiam-hexetil*sau macrolidesau pristinamicinsau telitromicin

Dispnee la cei mai mic

efort sau dispnee de

repaus

VEMS < 30% Antibioterapiesistematic + cutareaaltor cauzede exacerbare a

dispneei

Amoxicilin/acid

clavulanic

sau C3G injectabil(cefotaxime sau

ceftriaxon) sau FQAP(levofloxacin)

* Emergenta suelor secretoare de betalactamaza n comuni tate ar trebui s conduc Ia limitarea uti lizri i lor.

FQAP: fluorochinolone active mpotriva Pneumococului.

3) Caz particular nr. 2: bronita acut la un astmatic:Risc de exacerbare sever a astmului, de unde nevoia de a prescrie o corticoterapie oral de scurt durat (0,5mg/kg/zi timp de 7 -10 zile) +intensificarea tratamentului de fond.



35/64

Detresa respiratorie acut la adult.

Corpii strini la nivelulcilor aeriene superioare

Franois-Xavier Blanc

I. Diagnosticul detresei respiratorii acute la adult

Clasificarea detreselor respiratorii acute n funcie de radiografia toracic i de gazometria arterial

Absena opacitii radiologicepulmonare -f gazometrie normal

Dispnee laringian

Absena opacitii radiologicepulmonare + hipercapnie

Acutizarea insuficienelor respiratorii cronice obstructive(paragraful 227) sau restrictive (paragraful 254)

Absena opacitii radiologicepulmonare + hipoxemie

Embolie pulmonar (paragraful 135)Astm acut grav (paragraful 226)Pneumotoracele bilateral sau compresiv (paragraful 276)

Prezena opacitilor radiologicepulmonare + hipoxemie

Edem pulmonar acut (paragraful 250)Pneumopatii hipoxemiante (paragraful 86)

SDRA

II.Sindromul de detres respiratorie acut (SDRA)

SDRA = insuficien respiratorie acut care necesit venti laie asistat, cu imagini alveolare bilaterale i

raport PaO /F i02


36/64

1.11.193

Tabel. Exemple de cauze i de factori de risc de SDRA

Infecie - respiratorie - pneumopatie bacteriana- pneumopatie viral (grip malign, varicel pulmonar...)

- extrarespiratorie - septicemie

- oc septic sau sepsis sindromsatelit al unei infecii localizate (deexemplu digestiv: peritonita)

Agresiune

pulmonar

toxic^

- respiratorie -necare

-fum uri toxice

- inhalarea de lichid gastric (sindromul Mendelson)

- oxigenoterapie prelungit cu Fi02crescut

- pneumopatie medicamentoas imunoalergic- iradierea pulmonar

'

- general - toate strile de oc non cardiogenic (septic, hemoragie, anafilactic)

- pancreatita acut necrotic

- acidocetoza diabetic

- embolia amniotic

- hemopatii, vascularit, colagenoze

- intoxicaii medicamentoase voluntare sau accidentale (heroin,barbiturice, paraquat...)

- diverse proceduri medicale (circulaie extracorporal, transfuziimasive, bleomicin)

Traumatisme - toracic

(printre care contuziapulmonar)

-extratoracic - politraumatism , ' < t

-traumatism cranian (edem pulmonar neurogenic, de mecanismpuin evident)

- arsuri ntinse -=

- fracturi ale oaselor lungi (embolie grsoas+++)- zdrobire de membre

Principii de diagnostic etiologic:- importana+++ contextului;- indicaie larg a fibroscopiei bronice pentru lavaj bronhoalveolar (LBA) i recoltare distal protejat;- necesit un bilan infecios extrarespirator complet;- se va evoca ntotdeauna o toxicitate medicamentoas;- se vor elimina cauzele abdominale (pancreatite, peritonite) cel puin prin ecografie abdominal i radiogra

fie pe gol (realizabile la patul pacientului);- CT toracic nu prezint interes pentru diagnosticul pozit iv i etiologic, chiar dac acest examen rmne

foarte caracteristic. El cuantific mai bine importana leziunilor i poate detecta eventuale complicaii(pneumotorace, pneumomediastin, abces ...).



37/64

1.11.193

n plan gazometric, perturbarea principal a SDRA este hipoxemia, secundar unui dezechilibru ventilaie/perfuzie, cu prezena de teritorii slab perfuzate neventilate (edem, alterri ale surfactantului...). Tulburrilede difuzare nu intervin dect n faza de fbroz, n care regenerri parenchimatoase antreneaz formarea

de caviti aerice ventilate, dar slab perfuzate (efect spaiu mort: hipercapnie). Anomaliile rapoartelor ven-tilatie/perfuzie induc o hipertensiune arterial pulmonar, care particip la faza precoce a vasoconstriciei

hipoxice.n plan mecanic, capacitatea rezidual funcional este diminuat i volumul de nchidere al unor alveole estecrescut i uneori chiar superior capacitii reziduale funcionale. Proprietile elastice ale plmnului sunt

afectate.

2) Diagnostic diferenial

- pneumopatie grav cu Pneumocistis carini i:context de seropozitivitate HI V cunoscut, teren cu risc++, saucorticoterapie oral pe termen lung. Diagnostic prin LBA sau expectoraie indus, identificnd prezenaPneumoci stis carini i.Tratament specific =cotr imoxazol (Bactrim) +corticoterapie (corticoizii fi ind ineficieni n SDRA n faza precoce, de unde importana realizrii diagnosticului diferenial cu pneumocistoza,pentru care corticoizii sunt indicai nc din faza iniial n prezena semnelor de gravitate).

- hemoragie alveolar: anemie, LBA cu sput rozacee i prezena de siderofage (scorul Golde pozitiv), careimpune un bilan specific (boli de sistem) i frecvent o corticoterapie.

III. Identificarea situaiilor de urgen i planificarea managementuluiacestora

1) Pacientul se va spitaliza ntotdeauna n reanimare+++. Condiionare obinuit, incluznd prevenia ulcerului de stres i a complicaiilor de decubit.

2) Necesitatea ventilaiei mecanice sub sedative, dup intubare traheal, pentru a ncerca s se corectezehipoxemiei: aplicarea unei presiuni expiratorii pozitive pentru a crete CRF peste volumul de nchidere alveolar i a reduce astfel shuntul (dar exist risc de barotraumatism i de reducere a debitului cardiac). Uneori,strategie de ventilaie permisiv, cu scopul de a evita presiunile alveolare prea importante i care conduc lao hipercapnie moderat (diferit de hipercapniile incontrolabile, prognostic foarte pesimist n timpul fazeide fbroz a SDRA).

3) Uneori, ventilaie n decubitul ventral pentru a ncerca redistribuirea perfuziei spre zonele cele mai bineventilate (zone declive =cele mai slab ventilate): efect tranzitoriu, leziunile redevenind declive cteva ore mai

trziu.

4) Administrarea de monoxid de azot (NO), vasodilatator arterial pulmonar selectiv, pentru a vasodilatazonele ventilate i a ncerca reducerea HTAP i shuntului intrapulmonar.

5) Uneori, almitrin (Vectarion) pentru vasoconstr icia zonelor neventilate.

6) Antibioterapie: frecvent necesar, fie datorit cauzei, fie datorit unei frecvente suprainfecii.

7) Limitarea inflaiei hidrosodate sub supraveghere strict a diurezei, uneori cu necesitatea hemodiafiltrri icontinue.

8) Evitarea unor interaciuni medicamentoase care ar putea s duneze hematozei: beta-blocani, derivainitrai, vasodilatatori (nicardipin, nitroprusiat...), pot reduce vasoconstricia hipoxic i pot majora o hipo-xemie.



38/64

1.11.193

9) Utilizarea de diuretice (furosemid =Lasilix); la pacientul cu insuficien respiratorie cronic, poate agra

va o stare ventilatorie precar prin alcaloza hipokaliemic, hipocloremic i excesul de compensaie n bicar-bonai, putnd crete astfel hipercapnia.

IV. Diagnosticul corpilor strini n cile aeriene superioare

1) Generaliti

Survin n 80-90% din cazuri la copii mai mici de 10 ani. Responsabil de 7% dintre decesele accidentale lacopiii sub 4 ani.La copii: bomboane, alune, buci de jucrii. La adult: resturi alimentare (buci de carne), proteze dentare...Factori de risc pentru inhalarea de corp strin la adult:- vrsta naintat;

- dentiia deficitar;- instituionalizarea;- administrarea de medicamente sedative;- alcoolism;- tulburri de deglutiie;- tulburri de vigilen;- boli neurologice (Parkinson, tumori cerebrale, epilepsie, AVC...).

2) Examen clinic

Manifestrile iniiale ale inhalri i unui corp strin n arborele bronic depind+++ de dimensiunea i formaobiectului, care condiioneaz localizarea sa n arborele bronic.Obiectele cele mai voluminoase se localizeaz n trahee i pot antrena, n caz de obstrucie total sau subto-

tal, o detres respiratorie cu apariie brutal, cu afonie, cianoz, pierderea cunotinei i deces atunci cnd

corpul strin nu este repede nlturat. n caz de obstrucie traheal parial, stridor inspirator i expirator.Obiectele mai puin voluminoase afecteaz bronhiile (n general, bronhia su dreapt sau trunchiul baza-lelor drepte). I mpactul intrabronic poate provoca o iritaie care se traduce printr-o tuse chintoas, uneoriasociat cu dispnee, dureri toracice, wheezing,greuri, febr. n caz de obstrucie parial a unei bronhii sue,wheezing-ul poate fi perceput doar n partea obstruat. Impactul lobar sau segmentar se traduce printr-o diminuare asimetric a murmurului vezicular.

Uneori, tabloul clinic poate fi iniial srac i poate trece neobservat, corpul strin fiind atunci descoperit nfaza existenei complicaiilor sau a sechelelor (dilatarea localizat a broniilor, al crui diagnostic etiologicdiferenial este primo-infecia tuberculoas).

3) Radiografia toracic

Corpul strin nu este vizualizat dect dac este radioopac. n caz contrar, se poate observa o hiperinflaie a

unui lob sau a unui plmn, dar radiografia toracic este adeseori normal. Dac sunt luate cliee n expiraieprofund, se poate obiectiva un t rappingaeric al prii afectate, cu deviaie controlateral a mediastinului.CT toracic poate vizualiza corpul strin n cazurile dificile.

4) Complicaii si sechele

Pneumopatii, abcesul pulmonar, perforaia bronic, hemoptizie, emfizem obstructiv, stenoz bronic, dilatare localizat a broniilor.



39/64

1.11.193

5) Principii generale de tratam ent

Obstrucia complet a cilor aeriene =urgen vital+++:

- extracia manual a unui corp strin vizibil n gt;

- manevra Heimlich;- bronhoscopie rigid: spontan n caz de asfixie, corp radioopac sau diminuare unilateral a murmurului

vezicular; precedat de o endoscopie supl pentru a localiza exact corpul strin n toate celelalte cazuri;

- rar, extracie chirurgical, numai dac corpul strin este nclavat permanent n peretele bronic i nu poatefi extras prin bronhoscopie rigid sau atunci cnd este prea distal pentru a fi accesibil endoscopului.

NB: Bronhoscopie rigid =ntotdeauna sub anestezia general. Bronchoscopie supl =anestezie local. Fr

endoscop suplu la copilul mic.



40/64

Hemoptizia

3.317

Franois-Xavier Blanc

I. Generaliti

Hemoptizia =eliminarea de snge rou aerat pe gur, provenind din cile aeriene sub-glotice,n timpulunui efort de tuse. Este vorba de un simptom (peste 100 de cauze repertoriate). Orice hemoptizie, chiar minim, justific o supraveghere spitaliceasc de cel puin 12-24 ore. Se va avea n vedere eliminarea unei snge-rri de origine stomatologic, ORL sau digestiv (hematoas). De reinut: o hemoptizie masiv este frecvent

precedat de episoade de hemoptizie santinel cu abunden redus.

II. Argumentarea principalelor ipoteze diagnostice i justificareaexaminrilor complementare pertinente n faza unei hemoptizii

Necesitatea+++de a cuantifica hemoptizia:

- hemoptizie fudroaiant: deces n cteva minute, intubaie n extrem urgen;- hemoptizie masiv: > 300-500 ml/24 ore sau > 200 ml odat;

- hemoptiz ie n cantitate medie: 50-200 ml / 24 h; ;-- hemoptiz ie n cantitate mic: simpl sput sanguinolenta 50 ml/24 ore.

Semnele de anemie acut sunt rare i indic o gravitate extrem: hemoptizia ucide prin asfixie (inundarealveolar) i nu prin spolierea sanguin.Se va avea n vedere rsunetul hemodinamic: hipotensiune arterial, tahicardie, oligoanurie, chiar veritabilstare de oc...

Examinri de prim intenie, sistematice:- hemoleucogram, grup saguin, Rh i cutarea de aglutinine neregulate, hemostaz complet, gazome-

trie; radiografie toracic;- fibroscopie bronic:permite mai ales localizarea originii sngerrii i dezobstruarea cilor aeriene (toa

leta bronic). Uneori ajut la stabilirea spontan a diagnosticului cauzei. Atenie: fr biopsie intempestiv n cursul primei fibroscopii -> ntotdeauna va fi timp pentru refacerea examenului la rece;

- CT toracic (cu excepia cazului de hemoptizie masiv): ajut adeseori la diagnosticul patologiei cauzale:

1) cancer bronhopulmonar: frecvent, hemoptizie n cantitate redus,2) tuberculoz pulmonar comun n forma ulcero-cazeoas bacilifer,3) dilatarea bronhiilor/bronsiectaziile: hemoptizie potenial grav,4) cauze cardio-vasculare: stenoz mitral, edem pulmonar acut cardiogenic, embolie pulmonar, anevris-mul aortei toracice, fisur ntr-o bronhie, anevrism artero-venos al bolii Rendu-Osier, HTAP,5) cauze infecioase: bronit acut, pneumopatie (mai ales Stafilococ, K lebsiela i Aspergillus), abces pul

monar,6) hemoragie alveolar: sindrom Goodpasture, poliangeit microscopic, hemosideroz pulmonar, lupus,

Wegener, PAN, Churg-Strauss, cauze medicamentoase sau toxice,7) altele: traum toracic, ingerare de corp strin, tulburri de hemostaz (dar o hemopti zie care compl i cun tr at am ent an ti coagul ant i mpune acelai demers diagnosti c ca ori ce alt hemopti zie),iatrogene (dup puncie/drenaj), tumor benign a bronhiilor (carcinoid), sechestraie pulmonar (fragment de parenchim anormal

vascularizat de ctre o arter sistemic de origine sub-diafragmatic), necroz aseptic a maselor silicoticepseudotumorale, endometrioz bronic (hemoptizie catamenial).



41/64

3.317

Cazuri particulare:La un fost pacient tuberculos: 5 cauze clasice de hemoptizie:

- recidiva BK,

- dilatare postcicatricial a bronhiilor- aspergilom (gref n cavitatea deterjat),- cancer bronhopulmonar pe cicatrice,- bronholitiaz.

La un subiect traheotomizat: eroziune a trunchiului arterial brahiocefalic prin canul.

La un subiect sil icotic: . 1- BK /micobacterioz atipic,

- gref aspergilar,- dilatare a bronhiilor,- necroz aseptic a maselor pseudotumorale.

Principii de management:a) Hemoptizia de mare abundent:- prevenirea asfixiei: aspiraie faringian; poziia Trendelenburg (cu capul n jos) sau semi-aezat -> nu se

va aeza pacientul n poziie lateral de siguran pn nu se tie din ce parte sngereaz; oxigenoterapienazal n flux puternic,

- perfuzarea de soluii macromoleculare - transfuzie sanguin,- ntreruperea sngerrii: terlipresina =Glipressine(2 mg i.v. direct, apoi 1 mg/4-6 ore). Atenie la insufi

ciena coronarian i la puseul hipertensiv,- arteriografe bronic selectiv embolizare (contraindicaie pentru embolizare: artera medular ramu

r care ia natere dintr-un trunchi comun intercostobronic sau dintr-o arter intercostal, artera esofagi-an inferioar care ia natere dintr-o arter bronic),

- eventual, chirurgia hemostazei.

b) Hemoptizia medie:- spitalizare sistematic,- oxigenoterapie n funcie de rezultatele gazometriei,- fibroscopia bronic poate fi amnat pentru a doua zi,- se va tra ta cauza+++.



42/64

2.276

PneumotoraceleFranois-Xavier Blanc

I. Diagnosticul pneumotoracelui

Pneumotorace =prezena patologic de aer in cavitatea pleural (cavitate vir tual n starea normal).

Pneumo ECN

Documents

Transcript of Pneumo ECN