Formularea diagnosticului de ingrijire trebuie sa includa urmatoarele aspecte obligatorii:1)     Definirea problemei de ingrijire;2)     Definirea manifestarilor caracteristice sau a factorilor de risc. Manifestarile

caracteristice unui diagnostic actual de ingrijire includ un cumul de manifestari subiective (simptome) si obiective (semne), unele majore (prezente in peste 80% cazuri), altele minore (prezente la 50-79% din pacienti). Diagnosticele potentiale de nursing includ obligatoriu factorii de risc prezenti.

3)     Factorii asociati (factori fiziopatologici, legati de tratamentele medicale admnistrate, factori situationali sau de alta natura) ce pot contribui la aparitia sau modificarea starii de sanatate sau la schimbarea acesteia.

Categorii de diagnostice de ingrijire:In prezent, prin consens international, sunt acceptate patru categorii de diagnostice de

ingrijire:1.     Diagnosticul actual;2.     Diagnosticul de risc inalt pentru aparitia unei probleme de ingrijire;3.     Diagnosticul posibil;4.     Diagnosticul starii de bine.1. Diagnosticul actual de ingrijireAcest tip de diagnostic descrie o judecata clinica aplicabila starii prezente de sanatate a

pacientului, fiind sustinut prin prezenta semnelor si simptomelor majore/minore caracteristice.2. Diagnosticul de risc inalt:Diagnosticul de nursing de “risc crescut” presupune o judecata clinica asupra unui pacient

sau a unei colectivitatii susceptibile sa dezvolte o anumita problema de ingrijire cu o probabilitate mai mare decat a altora in aceeasi situatie data.

3. Diagnosticul posibil de ingrijire:Acest tip de diagnostic de ingrijire descrie o problema de sanatate a carei

existenta estesuspectata clinic, dar pentru a carei sustinere ca diagnostic actual nu sunt inca intrunite criteriile diagnostice si pentru a carei formulare este necesara obtinerea de date suplimentare, care vor confirma sau infirma ipoteza clinica.

4. Diagnosticul starii de bine:Diagnosticul de nursing al starii de bine reprezinta o judecata clinica asupra unui individ,

familii sau comunitati privind tranzitia de la un anumit nivel de sanatate la unul superior.Formularea diagnosticului de ingrijireModul de formulare a diagnosticului de ingrijire trebuie sa contina un enunt cat mai clar

formulat care sa cuprinda, intr-o terminologie specifica si unanim acceptata, starea actuala de sanatate a individului sau comunitatii ingrijite si factorii care contribuie la aceasta.

In functie de tipul diagnosticului de ingrijire formulat (incadrat in una dintre cele patru categorii posible, descrise anterior) enuntul diagnosticului de ingrijire poate cuprinde un enunt compus dintr-un singur element, din doua sau din trei elemente.

Diagnosticele de ingrijire formulate ca   un   enunt cu un singur element In acest tip de formulare se incadreaza numai diagnosticele de nursing care se refera la starea

de bine.

1

Acceptate de NANDA din 1992, diagnosticele de nursing ale starii de bine sunt formulate ca un enunt cu un singur element, de tipul “potential crescut pentru”.

Exemplu de enunt al diagnosticului starii de bine: “Potential crescut pentru o mai buna educatie”.Acest tip de enunt, al diagnosticului de ingrijire al starii de bine, nu include niciodata

afirmatii asupra factorilor asociati.Diagnosticele de ingrijire formulate ca   un   enunt cu doua elemente Formularea diagnosticelor posibile de nursing si a diagnosticelor de risc

crescut este redactata sub forma unui enunt cu doua elemente.Diagnosticul posibil de nursing cuprinde in prima parte a enuntului diagnosticul de ingrijire

suspectat (“posibil + diagnostic”), urmat de elementul de conjuctie “cauzat de/favorizat de”, iar in a doua parte a enuntului elementele clinice care atrag atentia in acest sens.

Acest tip de diagnostic este un diagnostic de etapa, care urmeaza a fi definitivat prin culegerea de date suplimentare, transformandu-se ulterior fie intr-un nou diagnostic actual de ingrijire, fie disparand de pe lista de probleme de ingrijire ale pacientului daca nu obtinem dovezi in acest sens, fie devenind un diagnostic de risc crescut in conditiile in care factorii de risc potential se definesc cu precizie.

Un exemplu de diagnostic potential de nursing este urmatorul:“Posibil deficit de autoingrijire cauzat de incapacitatea utilizarii mainii stangi imobilizate

prin perfuzia intravenoasa continua”Diagnosticul de risc crescut cuprinde in prima parte a enuntului sintagma “risc crescut

pentru” urmata de diagnosticul de nursing pentru care pacientul prezinta elemente de risc, elementul de conjunctie “favorizat de/ cauzat de“ iar in a doua parte a enuntuluienumerarea factorilor de risc prezenti pentru dezvoltarea acestuia.

Iata cateva asemenea exemple de formulari ale diagnosticelor de risc crescut:“Risc crescut pentru alterarea integritatii cutanate favorizat de imobilizarea prelungita la

pat secundara fracturii de coapsa”“Risc crescut pentru aparitia ulceratiilor corneene favorizate de disparitia ocluziei palpebrale

in cadrul comei neurologice”Diagnosticele de ingrijire formulate ca   un   enunt cu trei elemente Diagnosticele actuale (prezente) de nursing sunt singurele diagnostice de ingrijire redactate

sub forma unui enunt compus din trei elemente distincte.Primul elemente este reprezentat de diagnosticul de ingrijire, al doilea este reprezentat

de factorii cauzali (etiologici), introdusi prinformula de legatura “determinat/cauzat de”, iar al treilea element este reprezentat de manifestarile clinice majore sau minore, subiective sau obiective care sustin diagnosticul formulat, fiind introduse prin elementul de legatura “manifestat prin”, urmat de enuntul acestor manifestari (fie in termenii unor argumente clinice, fie sub forma direct exprimata de catre pacient).

Exemple de formulari ale enuntului diagnosticului actual de ingrijire compus din trei parti sunt urmatoarele:

“Anxietate determinata de evolutia impredictibila a episoadelor de astm bronsic manifestata prin afirmatii de tipul “ma tem ca nu voi mai putea respira de loc”, “ma tem ca am sa mor”;

2

“Incontinenta urinara cauzata de diminuarea volumului vezical manifestata prin urinare frecventa si pierderea controlului sfincterian”

“Scaderea capacitatii de efort cauzata de insuficienta de pompa a inimii manifestata prin dispnee la eforturi fizice mici, fatigabilitate si astenie musculara”

“Absenta compliantei la regimul alimentar hipoglucidic cauzata de neintelegerea ratiunii acestuia in diabetul zaharat manifestata prin consumul de dulceata, ciocolata si prajituri”

“Absenta compliantei la tratamentul medicamentos antihipertensiv prescris cauzata de lipsa mijloacelor financiare manifestata prin intreruperea tratamentului”

“Absenta compliantei la tratamentul antihipertensiv cu betablocante cauzata de aparitia unor efecte secundare medicamentoase manifestate prin impotenta sexuala”

“Depresie psihica cauzata de modificarea imaginii de sine dupa interventia chirurgicala de histerectomie totala manifestata prin afirmatia “nu mai sunt femeie” “

Formularea cat mai precisa, mai detaliata si mai specifica a problemelor actuale de ingrijire constatate la pacient asigura o transmitere corecta a informatiilor intre asistentele medicale si ofera premisele elaborarii unui plan de ingrijire cat mai adecvat si individualizat pacientului.

ELABORAREA PLANULUI DE INGRIJIRERedactarea planului de ingrijire reprezinta cea de-a doua etapa a procesului de ingrijire si cea

mai importanta din punct de vedere conceptual si pragmatic.Dupa identificarea problemelor de ingrijire, ierarhizarea acestora si formularea diagnosticelor

de ingrijire se va trece la elaborarea planului de ingrijire a pacientului.Calitatile planului de ingrijire:Ca orice activitate planificata si planul de ingrijire a pacientului reprezinta un plan de

actiune. Pentru a fi eficient, un plan de actiune trebuie sa fie inteligent conceput, intrundind anumite calitatiale actiunilor ce trebuie intreprinse. Aceste calitati sunt sintetizate de acronimul englezesc “SMART” si sunt redate in Figura 2.

Figura 2 – Calitatile planului de ingrijireEtapele redactarii planului de ingrijire:Redactarea planului de ingrijire presupune parcurgerea urmatoarelor etape:

  Ierarhizarea diagnosticelor de nursing in functie de principalele probleme de ingrijire identificate;

3

Calitatile  planului de ingrijire = “SMART”S (“specific”) = masuri formulate specific;M (“measurable”) = obiective ce pot fi masurate;A (“achieveble”) = masuri si obiective ce pot fi

atinse;R (“realistic”) = obiective realiste;T (“time table”) = termene fixate pentru aplicareaactiunilor planificate

 Stabilirea obiectivelor de ingrijire pe termen scurt, intermediar si lung;  Precizarea concreta a interventiilor de nursing ce trebuie aplicate pentru atingerea fiecarui

obiectiv de ingrijire in parte;  Identificarea interventiilor de ingrijire cu caracter interdependent (probleme de colaborare); Precizarea evolutiei asteptate din partea pacientului, sub ingrijirile acordate;  Documentarea diagnosticelor de ingrijire, a obiectivelor, a interventiilor de ingrijire acordate; Inregistrarea evolutiei pacientului sub ingrijirele acordate (consemnarea evolutiei pacientului)

1)     Ierarhizarea diagnosticelor de ingrijire:Stabilirea prioritatilor in functie de problemele de ingrijire identificate si diagnosticele de

ingrijire formulate reprezinta o munca de echipa, in care vor fi antrenati personalul,  pacientul si apartinatorii acestuia.

Ierarhizarea diagnosticelor si necesitatilor de ingrijire necesare conceperii si redactarii planului de ingrijire se face dupa modelul Maslow, conform caruia au  prioritate ingrijirile vizand satisfacerea necesitatilor somatice.

Principiul acordului mutual2)     Stabilirea obiectivelor ingrijirii:Pentru ca planul de ingrijire sa fie aplicabil si eficient, obiectivele fixate trebuie sa fie

realiste, iar indeplinirea lor trebuie sa fie stabilita pe termene (scurte, medii si lungi).Din punct de vedere al termenelor de executie, obiectivele de ingrijire pe termen includ

urmatoarele trei categorii:  Obiective pe termen scurt: includ actiunile urgente, care trebuie realizate imediat; Obiective pe termen mediu si lung: includ actiuni prelungite, vizand prevenirea complicatiilor,

reabilitarea starii de sanatate/compensare a pacientului si educatia terapeutica a pacientului si familiei sale.In stabilirea obiectivelor ingrijirii se impune, conform principiului acordului mutual, men-

tionat anterior, implicarea pacientului si familiei sau apartinatorilor acestuia.Exemplu de obiective de ingrijire intr-o situatie clinica concreta:

Pacient diabetic, cu diagnostic de ingrijire “noncomplianta fata de regimul dietetic hipo- glucidic datorat lipsei de intelegere asupra modului de utilizarea a foii de echivalenta glucidica in intocmirea ratiei alimentare zilnice manifestat prin abateri constante de la dieta”

Obiective de ingrijire:Obiectiv imediat: Aport alimentar zilnic de 1500 calorii, repartizat in 3 mese si 2 gustari;Obiectiv pe termen mediu: Planificarea impreuna cu pacientul a regimului diabetic pentru o

saptamana, intelegand si utilizand in redactarea meniului zilnic foaia de echivalenta;Obiectiv pe termen lung: Obtinerea compliantei fata de regimul dietetic hipoglucidic.3)     Precizarea interventiilor de ingrijire necesare pentru rezolvarea fiecarei probleme de

ingrijireAceasta etapa din redactarea planului de ingrijire se realizeaza odata cu stabilirea obiectivelor

de ingrijire.Pentru fiecare obiectiv de ingrijire in parte se stabilesc si se planifica actiunile concrete de

ingrijire necesare, strict individualizate.Realizarea eficienta a acestei etape implica din partea asistentei medicale o serie de calitati:

4

Ø     O buna judecata clinica;Ø     O buna cunoastere a pacientului si familiei sale (profil psihologic, grad de inteligenta,

posibilitati socio-economice, obiceiuri, specific cultural, etnic si religios);Ø     O buna informare asupra resurselor comunitare existente si a modului in care pacientul

poate avea acces la ele pentru realizarea obiectivelor educationale sau de suport comunitar, pe termen lung;

Ø     Contactarea persoanelor responsabile de programele/resursele comunitare disponibile, in interesul pacientului.

4)     Precizarea evolutiei asteptate din partea pacientului sub ingrijirile acordate:In precizarea evolutiei ideale asteptate din partea pacientului sub ingrijirile acordate conform

planului redactat trebuie avute in vedere urmatoarele aspecte:Ø     Evolutia asteptata trebuie considerata  din punctul de vedere al beneficiului pacientului,

tinand cont de resursele individuale si o evaluare realista a posibilitatilor acestuia;Ø     Evoluatia asteptata trebuie formulata prin prisma respectarii standardelor de calitate

ale actului de ingrijire. Aceste standarde de calitate sunt definite prin reglementari legislative nationale si alte acte normative ale asociatiilor profesionale sau de standarde specifice fiecarui serviciu/ agentii de ingrijire in parte;

Ø     Formularile stabilite in cadrul evolutiei asteptate a pacientului sub actul deingrijire sunt utilizate pentru evaluarea critica aeficacitatii si calitatii ingrijirilor acordate (in interiorul sistemului de asistenta sau de catre alte organisme de evaluare).

5)     Planificarea concreta a actiunilor de ingrijire:In planificarea concreta a actiunilor de ingrijire se impune colaborarea tuturor membrilor

echipei de ingrijire, cu roluri si atributii specifice pentru fiecare membru al acesteia (medic, asistenta, infirmiera, ingrijitoare, kinetoterapeut, dietetician, psiholog, preot, logoped etc) si implicarea activa a pacientului si familiei sale.

In planificarea actiunilor de ingrijire trebuie utilizate atat resursele unitatii sanitare respective, cat si cele familiale si comunitare existente, din perspectiva obiectivelor de ingrijire pe termen scurt, mediu si lung.

Obiectivul final al tuturor actiunilor de ingrijire este sintetizat in conceptul de “a-l ajuta pe pacient sa se ajute singur”.

6)     Redactarea planului de ingrijireRedactarea planului de ingrijire reprezinta etapa finala a activitatii de planificare a ingrijirilor

de catre asistenta medicala. Aceasta redactare trebuie sa reprezinte o formula concisa si ordonata, care trebuie sa cuprinda in termeni cat mai clari urmatoarele aspecte:

1)  Diagnosticele de ingrijire, ierarhizate dupa prioritati (grad de urgenta, conform modelului Maslow);

2)  Obiectivele interventiilor de ingrijire;3)  Actiunile concrete de ingrijire, exprimate sub forma ordinelor de ingrijire;4)  Evolutia asteptata a pacientului sub ingrijirile prevazute;5) Termenele de indeplinire a actiunilor stabilite, pentru fiecare obiectiv de ingrijire in parte.In functie de preferintele asistentei sau modelele utilizate in serviciul respectiv, planul de

5

ingrijire poate fi redactat in diferite forme: sub forma de tabel, sub forma unui dosar de ingrijire sau in diverse formate electronice. Indiferent de forma aleasa, planul de ingrijire trebuie sa con- tina rubrici sau spatii libere pentru datele suplimentare ce pot apare pe parcursul ingrijirii pacientului.

Nu trebuie uitat sau neglijat faptul ca odata redactat planul de ingrijire nu este imuabil, ci perfectibil si supus schimbarii. In orice moment al porcesului de ingrijire pot surveni schimbari, in functie de rezolvarea problemelor vechi si aparitia altor probleme noi. Ca urmare, in cursul procesului de ingrijire este necesara reevaluarea continua, permananeta a starii pacientului si adaptarea planului de ingrijire la noile situatii clinice aparute.

(III) REALIZAREA INTERVENTIILOR DE INGRIJIRERealizarea interventiilor de ingrijire presupune efectuarea propriu-zisa a activitatilor de

ingrijire planificate, cu executia ordinelor de ingrijire, conform obiectivelor stabilite si in termenele specificate.

In cursul activitatii de ingrijire se disting diferite tipuri de interventii de ingrijire, cu caracter autonom (independent), interdependent (probleme de colaborare) si dependent (delegat).

Categorii de interventii de ingrijire:Interventii autonome (independente):Ø   Asigurarea/asistarea igienei pacientului;Ø   Asigurarea confortului fizic si psihic al pacientului;Ø   Asigurarea/asistarea functiei respiratorii, a eliminarilor;Ø   Asiguarea/asistarea ingestiei de lichide si alimente;Ø   Asigurarea conditiilor de mediu extern;Ø   Educatie pentru sanatate/terapeutica a pacientului si familiei sale;Interventii interdependente (probleme de colaborare):Ø  Sesizarea complicatiilor potentiale;Ø  Sesizarea problemelor de colaborare.Interventii dependente (delegate):Ø  Efectuarea prescriptiilor medicale (recomandate de medic): recoltari de analize,

administrarea tratamentelor;Ø  Delegarea responsabilitatilor proprii catre alti membri ai echipei de ingrijire.Urmarirea si inregistrarea evolutiei pacientuluiUrmarirea evolutiei pacientului sub ingrijirile acordate constituie o activitate continua, care

face parte din activitatea permanenta de evaluare a pacientului. Consemnarea acestor observatii efectuate de catre asistenta se face sub forma unor note asupra progresului pacientului sub ingrijirile acordate. Inregistrare acestor note trebuie datata, continand o formulare clara, concisa, ordonata a observatiilor, pentru fiecare problema/diagnostic de ingrijire din lista de probleme de ingrijire a pacientului. Ordonarea acestor note de evolutiepoate fi structurata dupa formula mnemotehnica “SOAPIE”. Semnificatia acestui acronim este ilustrata in Figura 3.

6

Formularea notelor de evolutie dupa formula “SOAPIE”: S (“symptoms”): simptome (date subiective relatate de pacient); O (“objective”): date obiective (semne constatate de personalul calificat); A (“assessement”): evaluarea datelor (concluzia asistentei privind semnificatia datelor subiective si obiective inregistrate in evolutia pacientului); P(“plan”):plan de actiune imediat sau pe termen lung, initiat pentru rezolvarea situatiei semnalate; I (“intervention”): interventia efectuata asupra/pentru pacientul ingrijit; E (“evolution”): evaluarea evolutiei pacientului sub interventiile de  ingrijireacordate.

Figura 3 – Exemplu de consemnare a evolutiei pacientului sub ingrijirile acordate dupa formula mnemotehnica “SOAPIE”

In cele ce urmeaza ilustram un exemplu de consemnare a evolutiei pacientului sub ingrijirile acoradate, redactat sub forma unui tabel, in care notele de progres sunt concepute conform modelului prezentat anterior, dupa formula “SOAPIE”.

O asemenea redactare si consemnare a evolutiei pacientului in cursul actului de ingrijire este utilizata de unele departamente de nursing din spitalele americane (de exemplu departamentul de Nursing al Spitalului Universitar Presbiterian din Pittsburg).

Pentru continuitatea exemplificarii, am utilizat cazul clinic imaginar al pacientei Baker Susan, prezentat in cadrul modalitatii de evaluare initiala a pacientului. Exemplificarea acestor note de progres in evolutia pacientului sub actul de ingrijire este ilustrata in Tabelul 3.

Data Ora Problema Evolutia

15.02 17 2- Stres emotional (teama fata de indeplinirea responsabilita- tilor familiale si profesionale)

S: “sper sa pot merge acasa in trei zile, familia mea are nevoie de mine, la fel ca si cei de la serviciu”

O: anxioasa, asteapta cu nerabdare telefonul sotului. Cere o cafea si sparge ceasca, din greseala.TA=160/110 mmHg; P=100/min; 28 R/min

A: stres emotional accentuat de gandul la responsabilitatile familiale si profesionale

P:1) Incurajarea relaxarii;2) De discutat cu sotul asupra necesitatii evitarii stresului in familie;3) Incurajarea comunicarii sentimentelor personale;4) Activitati relaxante si inceperea tehnicilor de relaxare cu psihoterapeutul;5) Strangerea cioburilor de catre infirmiera

7

I:1) Incurajarea odihnei si relaxarii prin lucru de mana;2) Discutia cu sotul asupra necesitatii evitarii stresului

E: O ora mai tarziu pacienta se odihneste in fotoliu, vizibil mai relaxata, TA = 140/100 mmHg

Tabelul 3 – Exemplu de inregistrare a notelor de evolutie a pacientului sub actul de ingrijire (dupa modelul”SOAPIE”)Notele asupra evolutiei pacientului sub ingrijirile acordate sunt utilizate in urmatoarele scopuri:

Ø     Evaluarea corectitudinii aprecierilor asupra ingrijirilor necesare, a corectitudinii deciziilor luate si a eficacitatii ingrijirilor acordate;

Ø     Autoevaluarea calitatii actului decizional si profesional realizat;Ø     Evaluarea calitatii profesionale a serviciilor de ingrijire acordate in institutia respectiva

de catre organismele/asociatiile acreditate in acest scop.(IV) EVALUAREA REZULTATELOR INGRIJIRIIEvaluarea rezultatelor ingrijirilor acordate se efectueaza permanent, de catre asistenta, in

paralel cu reevaluarea continua a pacientului.Rezultatul evaluarii ingrijirilor este consemnat in fisa de evolutie a pacientului, pentru fiecare

problema sau diagnostic de ingrijire in parte. Rezultatul obtinut se compara cu evolutia asteptata, din punctul de vedere al beneficiului pacientului si al respectarii standardelor de calitate prevazute de regulamentele profesionale in vigoare.

Evaluarea rezultatelor ingrijirii permite aprecierea urmatoarelor aspecte: Aprecierea corectitudinii si eficacitatii ingrijirilor acordate; Identificarea eventualelor probleme ale serviciului respectiv in privinta asigurarii unei ingrijiri

de calitate (respectarea standardelor de calitate); Aprecierea eficacitatii economice a activitatii de ingrijire prestate in acel serviciu  de catre

organele/comisiile de control economico-financiar; Furnizeaza date pentru studii stiintifice, activitati didactice sau de cercetare in domeniul

nursingului;  Pemit managerilor analiza si regandirea strategiilor de dezvoltare/optimizare a serviciilor de

nursing; Constituie documente medico-legale privind ingrijirile acordate si evolutia pacientului.

Procesul de ingrijire are ca scop evaluarea pacientului, identificarea necesitatilor sale de ingrijire si ierarhizarea acestora, formularea diagnosticelor de ingrijire, soldate cu elaborarea planului de ingrijiri. Acesta va fi aplicat punctual si individualizat, cu reevaluarea continua a pacientului si evolutiei sale sub interventiile de ingrijire acordate si aprecierea critica finala a rezultatelor ingrijirii.

Interventiile de nursing corect efectuate reprezinta un element fundamental in evolutia favorabila a pacientului, contribuind alaturi de tratamentul medical aplicat la restabilirea sanatatii, stabilizarea evolutiei bolilor cronice, prevenirea complicatiilor si optimizarea starii de bine a pacientului.

8