Aprobat, Manager de proiect Formular individual de nregistrare n grupul int Cod proiect: POSDRU/97/6.3/S/64240 Titlu proiect: ProFeminAntrep Promovarea egalitii de anse n antreprenoriat Reprezentant legal/Coordonator proiect: Maria ANDRONIE Axa Prioritar: 6 Promovarea incluziunii sociale Domeniu Major de Intervenie: 6.3 Promovarea egalitii de anse pe piaa munciiNot: Datele cuprinse n acest formular vor fi tratate confidenial, n conformitate cu prevederile Directivei CE/95/46 privind protecia persoanelor fizice n ceea ce privete prelucrarea datelor cu caracter personal i libera circulaie a acestor date, transpus prin Legea nr. 677/2001 privind protecia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal i libera circulaie a acestor date cu modificrile i completrile ulterioare, precum i prevederile Directivei 2002/58/CE privind prelucrarea datelor cu caracter personal i protecia vieii private n sectorul comunicaiilor electronice, transpus prin Legea nr. 506/2004.

I. Informaii personale: I.1. Nume participant (nume i prenume)____________________________________________________ CNP ___________________________________________________________________________________ fiul / fiica lui ____________________________________ i a _____________________________________ locul naterii: jude _______________________, localitate _______________________________________ data naterii: ziua ___________________ luna _________________________ anul ___________________ adresa domiciliu: jude __________________________ localitate __________________________________ str ______________________________________________________ nr ____________________________ Telefon:_______________________________ E-mail:___________________________________ I.2. Gen: Masculin romn Feminin alta(specificai) ______________________

I.3. Naionalitate:

I.4. Vrst (vrsta n ani mplinii): sub 15 ani 15 24 ani 25 54 ani 55 64 ani peste 64 ani I.5. Locul de reedin: rural urban

NOT: Prezentul Formular individual de nregistrare n grupul int mpreun cu CHESTIONARUL DE EVALUARE PRELIMINAR completate cu datele solicitate i listate se trimit scanate prin E-mail la adresa ProFeminAntrep@spiruharet.ro, pfa@spiruharet.ro sau prin prin prin FAX, la numrul 021 312 2217. De asemenea, formularele pot fi depuse la unul din Centrele Tehnologice ale Universitii SPIRU HARET deschise n fiecare capital de jude (adresele centrelor se afl pe site-ul dedicat proiectului: www.ProFeminAntrep.ro/centre-regionale). Formularele completate se pot expedia i prin pot sau curier la sediul proiectului din Str. Italian, Nr. 28, Et. 1, Sectorul 2, Bucureti.

1

II. Nivelul de instruire (nivelul ultimei instituii de nvmnt absolvite): Instituie de nvmnt superior Licen Masterat Doctorat post-doctorat Unitate de nvmnt teriar non-universitar coal post-liceal coal de maitri Unitate de nvmnt secundar nvmnt secundar superior Ciclul superior al liceului (diploma bacalaureat sau adeverin absolvire 12 clase, treapta II) Filiera teoretic Filiera tehnologic Filiera vocaional nvmnt secundar inferior o Ciclul inferior al liceului (treapta I) - Filiera teoretic - Filiera tehnologic - Filiera vocaional o Anul de completare - Filiera tehnologic ruta progresiv o coala de arte i meserii Filiera tehnologic ruta progresiv de calificare o Ciclul gimnazial o

nvmnt primar Fr coal absolvitIII. Statutul pe piaa muncii: Persoan activ Persoan ocupat -salariat (angajat) -ntreprinztor privat (patron) -lucrtor pe cont propriu -membru al unei societi agricole/cooperative -lucrtor familial n gospodria proprie -alt situaie (de specificat) omeri, din care: -omeri nregistrai, din care: -omeri de lung durat -omeri nenregistrai, inclusiv persoane n cutarea unui loc de munc, din care: -omeri de lung duratNOT: Prezentul Formular individual de nregistrare n grupul int mpreun cu CHESTIONARUL DE EVALUARE PRELIMINAR completate cu datele solicitate i listate se trimit scanate prin E-mail la adresa ProFeminAntrep@spiruharet.ro, pfa@spiruharet.ro sau prin prin prin FAX, la numrul 021 312 2217. De asemenea, formularele pot fi depuse la unul din Centrele Tehnologice ale Universitii SPIRU HARET deschise n fiecare capital de jude (adresele centrelor se afl pe site-ul dedicat proiectului: www.ProFeminAntrep.ro/centre-regionale). Formularele completate se pot expedia i prin pot sau curier la sediul proiectului din Str. Italian, Nr. 28, Et. 1, Sectorul 2, Bucureti.

2

III. Statutul pe piaa muncii (continuare): Persoan inactiv, din care: -elevi -studeni -persoane casnice -ntreinui de alte persoane -ntreinui de stat sau de alte organizaii private -alte situaii (de specificat) IV. Apartenena la un grup vulnerabil: Persoane de etnie rom Persoane cu dizabiliti Tineri peste 18 ani care prsesc sistemul instituionalizat de protecie a copilului Familii care au mai mult de 2 (doi) copii Familii monoparentale Copii n situaii de risc Persoane care au prsit timpuriu coala Femei Persoane aflate n detenie Persoane anterior aflate n detenie Delincveni juvenili Persoane dependente de droguri Persoane dependente de alcool Persoane fr adpost Victime ale violenei n familie Persoane afectate de boli care le influeneaz viaa profesional i social (HIV/SIDA, cancer etc.) Imigrani Refugiai Persoane care solicit azil Persoane care triesc din venitul minim garantat Persoane care locuiesc n comuniti izolate Victime ale traficului de persoane Persoane afectate de boli ocupaionale Altele (de specificat) Prin completarea prezentului Formular individual de nregistrare, mi exprim consimmntul asupra prelucrrii i utilizrii datelor personale de ctre Universitatea Spiru Haret n scopul implementrii activitilor proiectului finanat prin Fondul Social European POSDRU/97/6.3/S/64240 ProFeminAntrep Promovarea egalitii de anse n antreprenoriat. Am luat cunotin de faptul c n situaia n care voi fi selecionat n grupul int am obligaia: s respect programul de lucru stabilit i s particip la activitile indicate de formator pe durata cursului de formare profesional - Competene antreprenoriale; s respect regulamentul de ordine interioar al Universitii Spiru Haret; s frecventez cursurile de iniiere n antreprenoriat desfurate n cadrul proiectului; s respect normele de securitate i sntate n munc;NOT: Prezentul Formular individual de nregistrare n grupul int mpreun cu CHESTIONARUL DE EVALUARE PRELIMINAR completate cu datele solicitate i listate se trimit scanate prin E-mail la adresa ProFeminAntrep@spiruharet.ro, pfa@spiruharet.ro sau prin prin prin FAX, la numrul 021 312 2217. De asemenea, formularele pot fi depuse la unul din Centrele Tehnologice ale Universitii SPIRU HARET deschise n fiecare capital de jude (adresele centrelor se afl pe site-ul dedicat proiectului: www.ProFeminAntrep.ro/centre-regionale). Formularele completate se pot expedia i prin pot sau curier la sediul proiectului din Str. Italian, Nr. 28, Et. 1, Sectorul 2, Bucureti.

3

s completez Chestionarul de evaluare la nscrierea n grupul int i a celui de la finalizarea cursului de formare profesional. Am luat cunotin de faptul c, n situaia n care voi promova examenul de ncheiere a cursului de formare profesional - Competene antreprenoriale, voi beneficia de: diplom CNFPA recunoscut de Ministerul Muncii, Familiei i Proteciei Sociale, de Ministerul Educaiei, Cercetrii, Tineretului i Sportului, precum i la nivel european; subvenie (impozabil) pentru participarea la cursul de formare profesional - Competene antreprenoriale, constnd n sume de bani nerambursabile, prevzute pentru creterea motivaiei prin mijloace materiale, de a participa la cursul de formare i la susinerea examenului de promovare a acestuia; posibilitatea de participare i ctigare a concursului Premiul pentru iniiativa antreprenorial feminin constnd n alocarea unei sume de bani pentru asisten juridic n iniierea unei afaceri i asisten financiar-contabil, n primele 6 luni de funcionare a acesteia.Not: La prezentul formular se anexeaz, n funcie de apartenena la grupul int, urmtoarele documente: STUDENT: ANGAJAT: Copie BI / CI Adeverin student (sau copie dup carnetul de student vizat la zi) Copie BI / CI Adeverin angajat (sau copie dup legitimaia de serviciu vizat la zi)

ANGAJAT PE CONT PROPRIU: Copie BI / CI Copie a certificatului de nregistrare / autorizaie ca Persoan Fizic Autorizat / ntreprindere Individual Declaraie pe propria rspundere privind activitile independente desfurate prin contracte de prestaii civile PERSOAN INACTIV CASNIC: Copie BI / CI Declaraie pe propria rspundere c este casnic OMER / OMER DE LUNG DURAT: Copie BI / CI Adeverin de la agenia judeean pentru ocuparea forei de munc

Declar c nu am mai fcut parte din grupul int al unui proiect similar cu finanare din fonduri europene. Semntura, Data, Reprezentant legal,

Avizat juridic,

ntocmit, Asistent de proiect

NOT: Prezentul Formular individual de nregistrare n grupul int mpreun cu CHESTIONARUL DE EVALUARE PRELIMINAR completate cu datele solicitate i listate se trimit scanate prin E-mail la adresa ProFeminAntrep@spiruharet.ro, pfa@spiruharet.ro sau prin prin prin FAX, la numrul 021 312 2217. De asemenea, formularele pot fi depuse la unul din Centrele Tehnologice ale Universitii SPIRU HARET deschise n fiecare capital de jude (adresele centrelor se afl pe site-ul dedicat proiectului: www.ProFeminAntrep.ro/centre-regionale). Formularele completate se pot expedia i prin pot sau curier la sediul proiectului din Str. Italian, Nr. 28, Et. 1, Sectorul 2, Bucureti.

4

CHESTIONAR DE EVALUARE PRELIMINAR pentru nscrierea n grupul int i participarea la cursul de formare profesional Competene antreprenoriale organizat n cadrul proiectului

POSDRU/97/6.3/S/64240 ProFeminAntrep Promovarea egalitii de anse n antreprenoriat 1. n ce domeniu de activitate ai activat/activai? 2. n ce domeniu de activitate ai dori s activai? 3. Ai dori s lucrai ca angajat sau s dezvoltai propria afacere? 4. Considerai utile pentru cariera dumneavoastr profesional cunotinele care urmeaz s le dobndii n domeniul antreprenorial? 5. n familia dumneavoastr exist persoane care activeaz n domeniul care v preocup?

NOT: Prezentul Formular individual de nregistrare n grupul int mpreun cu CHESTIONARUL DE EVALUARE PRELIMINAR completate cu datele solicitate i listate se trimit scanate prin E-mail la adresa ProFeminAntrep@spiruharet.ro pfa@spiruharet.ro sau prin prin prin FAX, la numrul 021 312 2217. De asemenea, formularele pot fi depuse la unul din Centrele Tehnologice ale Universitii SPIRU HARET deschise n fiecare capital de jude (adresele centrelor se afl pe site-ul dedicat proiectului: www.ProFeminAntrep.ro/centre-regionale). Formularele completate se pot expedia i prin pot sau curier la sediul proiectului din Str. Italian, Nr. 28, Et. 1, Sectorul 2, Bucureti.

,

6. n ce domeniu ai dori s iniiai o afacere proprie? 7. n ce zon geografic ai dori s v dezvoltai o afacere? 8. Considerai c avei cunotinele necesare dezvoltrii unei afaceri n domeniul pe care l dorii? 9. Considerai c afacerea pe care dorii s o dezvoltai ar avea succes n zona geografic preferat? 10. Considerai c v este util consultana juridic i financiar-contabil oferit n cadrul proiectului din fonduri europene, pentru dezvoltarea unei afaceri proprii, dac participai la cursurile de formare profesional Competene antreprenoriale?

Nume Prenume,

Data,

NOT: Prezentul Formular individual de nregistrare n grupul int mpreun cu CHESTIONARUL DE EVALUARE PRELIMINAR completate cu datele solicitate i listate se trimit scanate prin E-mail la adresa ProFeminAntrep@spiruharet.ro pfa@spiruharet.ro sau prin prin prin FAX, la numrul 021 312 2217. De asemenea, formularele pot fi depuse la unul din Centrele Tehnologice ale Universitii SPIRU HARET deschise n fiecare capital de jude (adresele centrelor se afl pe site-ul dedicat proiectului: www.ProFeminAntrep.ro/centre-regionale). Formularele completate se pot expedia i prin pot sau curier la sediul proiectului din Str. Italian, Nr. 28, Et. 1, Sectorul 2, Bucureti.

,