1

MODELE FORMULARE

CUPRINS

Numar formular Descriere

Formular 1 Acord de asociere (dacă este cazul)

Formular 2 Declaraţie privind subcontractanţii şi specializarea acestora (dacă este

cazul

Formular 3 Declaraţie privind lista principalelor lucrări similare executate în

ultimii 3 ani

Formular 4 Formular de ofertă

Formular 5 Centralizator de preturi

Formular 7 Scrisoare de inaintare

Formular 8 Imputernicire

Formular 9 Declaraţie pe propria răspundere privind neîncadrarea în dispoziţiile

art. 164 din Legea 98/2016 privind achizițiile publice

Formular 10

Declaraţie pe proprie răspundere privind neîncadrarea în dispoziţiile

art. 165, alin. 1, și art. 167, alin. 1 din Legea 98/2016 privind achizițiile

publice

Formular 11 Declaraţie de neîncadrare în situaţiile prevăzute la art. 60 lit. d) din

Legea 98/26.05.2016

2

FORMULAR 1

ACORD DE ASOCIERE

în vederea participării la procedura de atribuire a contractului / acordului cadru

Prezentul acord de asociere are ca temei legal art. 66 din Legea privind achizitiile

publice nr 98/2016.

1. Părţile acordului : _________________________, reprezentată prin.............., în calitate de ...............

(denumire operator economic, sediu, telefon)

şi

________________________ reprezentată prin...................., în calitate de .................

(denumire operator economic, sediu, telefon)

2. Obiectul acordului:

2.1 Asociaţii au convenit să desfăşoare în comun următoarele activităţi:

a) participarea la procedura de achiziţie publică organizată de ...................................

................................(denumire entitate contractantă) pentru atribuirea acordului

cadru/contractului...............................................(obiectul acordului-cadru/contractului)

b) derularea în comun a acordului cadru/contractului de achiziţie publică în cazul desemnării

ofertei comune ca fiind câştigătoare.

2.2 Alte activitaţi ce se vor realiza în comun:

1. ___________________________________

2. ___________________________________

… ___________________________________

2.3 Contribuţia financiară/tehnică/profesională a fiecarei părţi la îndeplinirea acordului

cadru/contractului este:

1._______ % S.C. ___________________________

2._______ % S.C. ___________________________

2.4 Repartizarea beneficiilor sau pierderilor rezultate din activităţile comune desfăşurate de

asociaţi se va efectua proporţional cu cota de participare a fiecărui asociat, respectiv:

1._______ % S.C. ___________________________

2._______ % S.C. ___________________________

3. Durata asocierii

3.1 Durata asocierii constituite în baza prezentului acord este egală cu perioada derulării

procedurii de atribuire şi se prelungeşte corespunzător cu perioada de îndeplinire a acordului

3

cadru/contractului (în cazul desemnării asocierii ca fiind câştigătoare a procedurii de

achiziţie).

4. Condiţiile de administrare şi conducere a asociaţiei:

4.1 Se împuterniceşte SC..............................., având calitatea de lider al asociaţiei pentru

întocmirea ofertei comune, semnarea şi depunerea acesteia în numele şi pentru asocierea

constituită prin prezentul acord.

4.2 Se împuterniceşte SC..............................., având calitatea de lider al asociaţiei pentru

semnarea acordului cadru/contractului de achiziţie publică în numele şi pentru asocierea

constituită prin prezentul acord, în cazul desemnării asocierii ca fiind câştigătoare a procedurii

de achiziţie.

5. Încetarea acordului de asociere

5.1 Asocierea îşi încetează activitatea ca urmare a următoarelor cauze:

a) expirarea duratei pentru care s-a încheiat acordul; b) neîndeplinirea sau îndeplinirea necorespunzătoare a activităţilor prevăzute la art. 2 din acord;

c) alte cauze prevăzute de lege.

6 Comunicări

6.1 Orice comunicare între părţi este valabil îndeplinită dacă se va face în scris şi va fi transmisă

la adresa/adresele ......................................................., prevăzute la art..........

6.2 De comun acord, asociaţii pot stabili şi alte modalităţi de comunicare.

7 Litigii

7.1 Litigiile intervenite între părţi se vor soluţiona pe cale amiabilă, iar în caz de nerezolvare

vor fi soluţionate de către instanţa de judecată competentă.

8. Alte clauze:____________________________________________

Prezentul acord a fost încheiat într-un număr de.....exemplare, câte unul pentru fiecare parte,

astăzi............................(data semnării lui)

Liderul asociatiei:

______________________

(denumire operator economic)

ASOCIAT 1,

___________________

ASOCIAT 2,

___________________

Notă!: Prezentul acord de asociere constituie un model orientativ şi se va completa în funcţie

de cerinţele specifice ale obiectului acordului cadru/contractului/contractelor.

4

Operator economic FORMULAR 2

_______________

Declaraţie privind subcontractanţii şi specializarea acestora

Subsemnatul ...................................................., reprezentant împuternicit al

........................................ (denumirea/numele şi sediul/adresa ofertantului), declar pe propria

răspundere, sub sancţiunile aplicabile faptei de fals în acte publice, că datele prezentate în

tabelul de mai jos sunt reale.

Nr.

Crt.

Denumire /nume

subcontractant

Datele de recunoaştere ale

subcontractanţilor Specializare

Partea/părţile din

contract ce urmează a fi

subcontractate

Operator economic

.......................................

5

FORMULAR 3

Operator economic

_____________________

(denumirea/numele)

DECLARAŢIE

privind lista principalelor lucrări similare prestate în ultimii 3 ani

Subsemnatul, reprezentant imputernicit al ........................................................................,

(denumirea/numele si sediul/adresa

candidatului/ofertantului)

declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că datele

prezentate în tabelul anexat sunt reale.

Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi

înteleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării

declaraţiilor, situaţiilor şi documentelor care însoţesc oferta, orice informaţii suplimentare în

scopul verificării datelor din prezenta declaraţie.

Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială, banca, alte

persoane juridice să furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai Spitalului Clinic de

Recuperare Medicală Băile Felix cu privire la orice aspect tehnic şi financiar în legătură cu

activitatea noastră.

Prezenta declaraţie este valabilă până la data de ……………………………………….

(se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)

Operator economic, (semnatura autorizată )

.......................................

6

Anexa la FORMULAR 3

Nr.

crt

Obiectul

contractului

Codul

CPV

Denumirea/numele

beneficiarului/clientului

Adresa

Calitatea

prestatorului*)

Preţul total al

contractului

Procent

îndeplinit de

prestator

%

Cantitatea

(U.M.)

Perioada

de

derulare**)

0 1 2 3 4 5 6 7 8

1

2

.....

Operator economic,

..................................

(semnatura autorizată)

*) Se precizează calitatea în care a participat la îndeplinirea contractului care poate fi de: contractant unic sau contractant conducător (lider de asociaţie);

contractant asociat, subcontractant.

**) Se va preciza perioada de începere şi de finalizare a prestării.

7

FORMULAR 4

OPERATORUL ECONOMIC

_________________

(denumirea/numele)

FORMULAR DE OFERTA

Catre ....................................................................................................

(denumirea autoritatii contractante si adresa completa)

Domnilor,

1. Examinand documentatia de atribuire, subsemnatii, reprezentanti ai ofertantului

_____________________________________, ne oferim ca, in conformitate (denumirea/numele ofertantului)

cu prevederile si cerintele cuprinse in documentatia mai sus mentionata, sa prestam ___________, (denumirea lucrărilor) la suma de _______________ (Lei), conform Centralizatorului de preturi (Formular 5) anexat, la

care se adauga taxa pe valoare adaugata in valoare de _________ .

2. Ne angajam ca, in cazul in care oferta noastra este stabilita castigatoare, sa prestam

lucrările conform cerintelor din Caietul de sarcini.

3. Ne angajam sa mentinem aceasta oferta valabila pentru o durata de __________ (durata in

__________ zile, respectiv pana la data de ___________________________, litere si cifre) (ziua/luna/anul) ea va ramane obligatorie pentru noi si poate fi acceptata oricand inainte de expirarea perioadei de

valabilitate.

4. Am inteles si consimtim ca, in cazul in care oferta noastra este stabilita castigatoare, sa

constituim garantia de buna executie in conformitate cu prevederile din documentatia de atribuire.

5. Precizam ca:

depunem oferta alternativa, ale carei detalii sunt prezentate intr-un formular de oferta

separat, marcat in mod clar "alternativa";

nu depunem oferta alternativa. (se bifeaza optiunea corespunzatoare)

6. Pana la incheierea si semnarea contractului aceasta oferta, impreuna cu comunicarea

transmisa de dumneavoastra, prin care oferta noastra este stabilita castigatoare, vor constitui un

contract angajant intre noi.

7. Intelegem ca nu sunteti obligati sa acceptati oferta cu cel mai scazut pret sau orice alta

oferta pe care o puteti primi.

Data _____/_____/_____

_____________, in calitate de _____________________, legal autorizat sa semnez

(nume, prenume si semnatura)

oferta pentru si in numele ____________________________________.

(denumirea/numele operatorului economic)

8

FORMULAR 5

Anexă la Formularul de ofertă

Centralizator de preturi

xxx – reprezintă faptul că ofertantul trebuie să completeze prețul pe fiecare categorie de lucrări

executată!!!

Ofertant,

...................................

(semnătura autorizată)

CATEGORIA DE LUCRĂRI minim obligatorii

pentru Anul II contractual

U.M Volum

fizic

Valoare

RON

Transport instalatie foraj si anexe aferente km/t 300/15 xxx

Amenejare drum de acces și careu sondă OP 1

Lucrări pentru execuția forajului Fh1:

m

op.

op.

op.

ore

170

1

2

1

72

xxx

- Săpare foraj faza I (0-80 m) și faza II (80-170 m)

- Tubarea coloanei pentru faza I

- Măsurări geofizice

- cimentarea coloanei tubate

- Probe de producţie - Utilizare stație apă sau alimentare apă cu vidanja

Cheltuieli cu cazarea și transportul personalului xxx

Taxe, Avize

Montare rezervor de stocare şi conductă de evacuare apă

geotermală

m 30 xxx

Testare hidrodinamică de anduranţă a sondei Fh1: Test de

eficacitate (durata 72 ore), Test de performanţă (durata 6

zile); determinarea parametrilor: nivel hidrostatic,

presiune dinamică, debit, temperatură, transmisivitate,

coeficient de filtrare, eficienţa hidraulică, raza de

influenţă.

ore 216 xxx

Colectare de probe şi analize fizico - chimice,

microbiologice şi pentru radioactivitate

buc 3 xxx

Studiu hidrologic privind interferența cu forajele

învecinate care exploatează același acvifer

ore 80 xxx

Întocmirea documentaţiilor de etapă (program, rapoarte) ore 100 xxx

Lucrări de refacerea mediului xxx

TOTAL GENERAL ANUL II xxx

9

FORMULAR 7

Înregistrat la sediul autorității

contractante

Nr. ……… / ……………

OPERATOR ECONOMIC

……………………………

(Denumire / Sediu)

..........................

(Nr. Inreg / Data)

SCRISOARE DE ȊNAINTARE

Către: Spitalul Clinic de Recuperare medicală Băile Felix

........................................................................

.......................................................................

Ca urmare a anunţării procedurii pentru atribuirea contractului

………………………………………………………………………………………………………...……,

subscrisa ……………………………………………………………….…… (denumirea ofertantului) vă

transmitem alăturat oferta şi documentele care o însoţesc.

Data completării: …………… Cu stimă,

Operator economic,

___________________________ (Semnătura autorizată)

10

FORMULAR 8

ÎMPUTERNICIRE

Subscrisa ………………………………………………………………, cu sediul în

……………………………………………………………………………………………, înmatriculată la

Registrul Comerţului sub nr. ………………………, CUI ………………, atribut fiscal ……, reprezentată

legal prin ………………………………………………, în calitate de

………………………………………………, împuternicim prin prezenta pe

………………………………………………, domiciliat în ………………………………

…………………………………, identificat cu B.I./C.I. seria ……, nr. ………………, CNP

…………………………, eliberat de …………………………, la data de …………, având funcţia de

……………………………………………, să ne reprezinte la procedura de atribuire nr.

……………………, în scopul atribuirii contractului de

,,......................................................................................................................................................................’’,

Cod CPV ......................................................................................, organizata de entitatea contractantă

Spitalul Clinic de recuperare Medicală Băile Felix.

În îndeplinirea mandatului său, împuternicitul va avea următoarele drepturi şi obligaţii:

1. Să semneze toate actele şi documentele care emană de la subscrisa în legătură cu participarea la prezenta

procedură;

2. Să participe în numele subscrisei la procedură şi să semneze toate documentele rezultate pe parcursul

şi/sau în urma desfăşurării procedurii.

3. Să răspundă solicitărilor de clarificare formulate de către comisia de evaluare în timpul desfăşurării

procedurii.

Prin prezenta, împuternicitul nostru este pe deplin autorizat să angajeze răspunderea subscrisei cu

privire la toate actele şi faptele ce decurg din participarea la procedură.

Notă: Împuternicirea va fi însoţită de o copie după actul de identitate al persoanei împuternicite

(buletin de identitate, carte de identitate, paşaport).

Data Denumirea mandantului

______________ S.C. …………………………………

11

FORMULAR 9

CANDIDATUL/OFERTANTUL

____________________

(denumirea/numele)

DECLARAŢIE

Privind eligibilitatea

1. Subsemnatul,........................................................, reprezentant împuternicit al

__________________________________,(denumirea/numele şi sediul/adresa candidatului/ofertantului)

declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, ca nu ne aflam în nici una dintre

situaţiile prevăzute la art. 164 din Legea 98/2016 privind achizițiile publice.

2. Subsemnatul declar ca informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg ca

autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, situaţiilor şi

documentelor care însoţesc oferta, orice informaţii suplimentare privind eligibilitatea noastră, precum şi

experienţă, competenţa şi resursele de care dispunem.

3. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială, banca, alte persoane juridice

să furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai autorităţii contractante

__________________________________________ cu privire la

(denumirea şi adresa autorităţii contractante)

orice aspect tehnic şi financiar în legătura cu activitatea noastră .

4. Prezenta declaraţie este valabila pana la data de _______________________ .

(se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)

Data completării ......................

Candidat/ofertant,

_________________

(semnătura autorizata)

12

FORMULAR 10 OPERATOR ECONOMIC

_____________________

(denumirea/numele)

DECLARAŢIE

pe proprie răspundere privind neîncadrarea în dispoziţiile art.165 alin. 1, art. 167 alin. 1

din Legea 98/26.05.2016

Subsemnatul(a)............................................................. [se inserează numele operatorului

economic-persoană juridică], în calitate de ofertant/candidat/concurent la procedura de

........................................................................ [se menţionează procedura] pentru achiziţia de

........................................................................................................................ [se inserează,

după caz, denumirea produsului, serviciului sau lucrării şi codul CPV], la data de ................... [se inserează data],

organizată de Spitalul Clinic de Recuperare Medicală Băile Felix declar pe proprie

răspundere că nu mă incadrez în una dintre următoarele situaţii:

1). nu mi-am încălcat obligaţiile privind plata impozitelor, taxelor sau a contribuţiilor la bugetul general

consolidat, , iar acest lucru a fost stabilit printr-o hotarare judecatoreasca sau decizie administrativa avand caracter

definitiv si obligatoriu in conformitate cu legea statului in care respectivul operator economic este infiintat.

2). nu mi-am încălcat obligaţiile stabilite potrivit art. 51 din Legea 98/2016 privind achizițiile publice, iar

autoritatea contractantă poate demonstra acest lucru prin orice mijloc de probă adecvat, cum ar fi decizii ale

autorităţilor competente prin care se constată încălcarea acestor obligaţii;

3). nu sunt în procedura insolvenţei sau în lichidare, în supraveghere judiciară sau în încetarea activităţii;

4). nu am comis o abatere profesională gravă care îi pune în discuţie integritatea, iar autoritatea

contractantă poate demonstra acest lucru prin orice mijloc de probă adecvat, cum ar fi o decizie a unei instanţe

judecătoreşti sau a unei autorităţi administrative;

5). nu am încheiat cu alţi operatori economici acorduri care vizează denaturarea concurenţei în cadrul sau

în legătură cu procedura în cauză;

6). nu sunt într-o situaţie de conflict de interese în cadrul sau în legătură cu procedura în cauză, iar această

situaţie nu poate fi remediată în mod efectiv prin alte măsuri mai puţin severe;

7). nu am participat la pregătirea procedurii de atribuire care să condcă la o distorsionare a concurenţei, iar

această situaţie nu poate fi remediată prin alte măsuri mai puţin severe;

8). nu am încălcat în mod grav sau repetat obligaţiile principale ce-mi reveneau în cadrul unui contract de

achiziţii publice, al unui contract de achiziţii publice sau al unui contract de concesiune încheiate anterior, iar

aceste încălcări au dus la încetarea anticipată a respectivului contract, plata de daune-interese sau alte sancţiuni

comparabile;

9). nu mă fac vinovat de declaraţii false în conţinutul informaţiilor transmise la solicitarea autorităţii

contractante în scopul verificării absenţei motivelor de excludere sau al îndeplinirii criteriilor de calificare şi

selecţie, nu am prezentat aceste informaţii sau nu este în măsură să prezinte documentele justificative solicitate;

10). nu am încercat să influenţez în mod nelegal procesul decizional al autorităţii contractante, să obţin

informaţii confidenţiale care mi-ar putea conferi avantaje nejustificate în cadrul procedurii de atribuire sau să

furnizez din neglijenţă informaţii eronate care pot avea o influenţă semnificativă asupra deciziilor autorităţii

contractante privind excluderea din procedura de atribuire a respectivului operator economic, selectarea acestuia

sau atribuirea contractului de achiziţie publică/acordului-cadru către respectivul operator economic.

Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare

detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării

şi confirmării declaraţiilor orice documente doveditoare de care dispunem.

Înţeleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea, sunt

pasibil de încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.

Operator economic,

………………………….

(semnătura autorizată )

13

FORMULAR 11

OPERATOR ECONOMIC

_____________________

(denumirea/numele)

Declaraţie*

de neîncadrare în situaţiile prevăzute la art. 60 lit. d). din Legea 98/26.05.2016

Subsemnatul(a),.........................................(denumirea/numele şi sediul/adresa operatorului economic), în

calitate de ofertant individual/ofertant asociat/candidatul/subcontractantul propus/ terțul susținător la procedura de

atribuire a contractului de achiziţie publică având ca obiect

………………….............................................………..(denumire procedură), CPV …...........…………., organizată

de Spitalul Clinic de Recuperare Medicală Băile Felix, declar pe proprie răspundere, cunoscând sancţiunile

privind falsul în declaraţii că: NU mă încadrez în nici una din situaţiile prevăzute la articolul 60 lit. d). din Legea

98/26.05.2016:

- nu am drept membrii în cadrul consiliului de administraţie/organului de conducere sau de supervizare

şi/sau are acţionari ori asociaţi semnificativi persoane care sunt soţ/soţie, rudă sau afin până la gradul al doilea

inclusiv, sau care se află în relaţii comerciale cu persoane cu funcţii de decizie în cadrul autorităţii contractante

sau al furnizorului de lucrări de achiziție implicat în procedura de atribuire, astfel cum sunt ele prevăzute la art. 60

lit. d). din Legea 98/26.05.2016.

- nu sunt implicat in relatii comerciale, astfel cum sunt prevazute la art. 60 lit. a) din Legea 98/26.05.2016,

cu persoane ce detin functii de decizie in cadrul autoritatii contractante.

Subsemnatul declar ca informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg ca

autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, orice documente

doveditoare de care dispun.

Înţeleg ca în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea

prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.

Pentru orice abatere de la prevederile legislative prezentate mai sus, îmi asum răspunderea exclusivă

Operator economic,

……………………

(semnatură autorizată)

NOTA*:

A se completa de catre fiecare membru al asocierii, in cazul in care oferta este depusa de o asociere, precum si de catre fiecare dintre subcontractori declarati, daca este cazul.

Persoanele ce detin functii de decizie la nivelul autoritatii contractante in cazul prezentei proceduri de atribuire sunt:

1. Sef lucrari dr. Suciu Ramona Nicoleta – manager 2. Dr. Cioara Felicia – director medical

14

3. Ec. Alexandru Alexandru – director financiar contabil 4. Ec. Ile Corina – viză CFPP 5. jr. Costas Corina 6. ing. Ursu Radu 7. ec. Bungău Alina 8. ref. spec. ing. Moza Gafia