I

Formular de Anamneza

I. Date de identificare:

Nume si prenume client:__________________________________Data nasterii:_________________; Frati/surori:_____________________________________

Adresa:_____________________________________________________________________Boli ale copilariei:__________________Evenimente in timpul nasterii__________________Evenimente majore cu risc pentru sanatate din copilarie:______________________________Obiceiuri alimentare:__________________________________________________Schimbri n obiceiul alimentar________de ce__________cnd_________cu ce alimente___________________ Conditii de viat:_____________________________________________________________

Somnul: cantitativ(ore):_________; calitativ:_______________________________________

Tulburari de somn______________________________ de cand________________________ Alte tulburari de comportament__________________________de cand__________________ II. Evenimente relevante din copilaria mica:

un eveniment pe care si-l aminteste cu placere:

amintiri relevante despre scoala, relatia cu colegii si profesorii:ce simte cand isi aminteste de scoala:_____________________________________________ce amintiri placute relevante are despre scoala si colegi:______________________________

___________________________________________________________________________

ce amintiri neplacute are legate de scoala:_________________________________________III. Evenimente relevante din adolescenta: motivatii care ghideaza studiul: persoane care sustin studiul:

persoane considerate model:

ce vise are: amintirea care este resursa de eustress: activitati de eustress:

surse de stres: modalitati de manifestare a stresului(psihosomatic):

fobii: obiecte tranzitionale:

semne de anxietate(manifestari psihosomatice, tulburari de personalitate): semne de depresie(corelatie cu episoade depresive din copilarie; istoric genetic al depresiei; evenimente majore traumatice): modalitati de compensare a frustrarilor: modalitati de aparare:

IV. Alte aspecte relevante observate:

un eveniment traumatizant:

amintiri relevante despre cum se purtau parintii cu clientul:

cum il motivau:

cuvinte cu care il rasfatau:

cuvinte folosite de parinti pentru a-l certa:

modalitati de pedeapsa folosite de parinti (ce respinge la parinti):

reprosuri pentru mama:

reprosuri pentru tata:

cu ce printe se identifica

PAGE 1