Anamneza Si Examen Obiectiv La Copil (1)

22
ANAMNEZĂ. EXAMENUL OBIECTIV. ELABORAREA DIAGNOSTICULUI 3.1. ANAMNEZA - NOŢIUNI GENERALE ESTE MAI PRESUS ŞI ASTĂZI DECÂT TOATE CUCERIRILE MEDICINEI MODERNE CRITERII DE ORIENTARE despre debutul bolii despre apariţia cronologică a simptomelor, corelarea simptomelor împrejurările care au influenţat evoluţia bolii anamneza este baza de pornire, care ne apropie de stabilirea diagnosticului, dar diagnosticul de certitudine aparţine examenului fizic minuţios, competent şi foarte atent, precum şi a examinărilor paraclinice ţintite CALITATEA UNEI ANAMNEZE BUNE PRESUPUNE: 1. pregătirea profesională foarte bună 2. experienţa medicului pediatru 3. cunoştinţe psiho-sociale 4. foarte mult tact faţă de aparţinători 5. imensă responsabilitate morală 6. răbdare fără margini 7. sesizarea promptă a subiectivismului părinţilor sau aparţinătorilor (exagerări, omisiuni voite, superficialitate, spirit de observare total sau lacunar -toate acestea despre lucruri foarte importante 8. asigurarea factorului de timp necesar 1. ANAMNEZA FAMILIALĂ - analiza competentă şi atentă a lotului minim genetic referitor la: o consanguinitate, diateze hemoragice - sindroame hemoragipare o malformaţii congenitale, stângăcia, epilepsia, psihoze de etiologii diverse

description

Anamneza si examen obiectiv la copil

Transcript of Anamneza Si Examen Obiectiv La Copil (1)

ANAMNEZ. EXAMENUL OBIECTIV. ELABORAREA DIAGNOSTICULUI

3.1. ANAMNEZA - NOIUNI GENERALE

ESTE MAI PRESUS I ASTZI DECT TOATE CUCERIRILE MEDICINEI MODERNECRITERII DE ORIENTARE despre debutul bolii despre apariia cronologic a simptomelor, corelarea simptomelor mprejurrile care au influenat evoluia bolii anamneza este baza de pornire, care ne apropie de stabilirea diagnosticului, dar diagnosticul de certitudine aparine examenului fizic minuios, competent i foarte atent, precum i a examinrilor paraclinice intiteCALITATEA UNEI ANAMNEZE BUNE PRESUPUNE:1. pregtirea profesional foarte bun2. experiena medicului pediatru3. cunotine psiho-sociale4. foarte mult tact fa de aparintori5. imens responsabilitate moral6. rbdare fr margini7. sesizarea prompt a subiectivismului prinilor sau aparintorilor (exagerri, omisiuni voite, superficialitate, spirit de observare total sau lacunar -toate acestea despre lucruri foarte importante8. asigurarea factorului de timp necesar1. ANAMNEZA FAMILIAL - analiza competent i atent a lotului minim genetic referitor la: consanguinitate, diateze hemoragice - sindroame hemoragipare malformaii congenitale, stngcia, epilepsia, psihoze de etiologii diverse tumori, afeciuni heredodegenerative afeciuni alergice, infecii cronice, alte afeciuni cronice cu localizare organic

2. ANAMNEZA DE MEDIU situaia material a familiei, vrsta prinilor, ocupaia prinilor, starea de sntate a prinilor atitudinea prinilor fa de copil numrul frailor i starea lor de sntate, precum i vrsta comportamentul copilului n colectivitate - cre, grdini, coal randamentul colar, manifestrile psiho-comportamentale n cadrul familiei date privind sistemul de relaii sociale a copilului3. DATE ANAMNESTICE REFERITOARE LA MAM I EVOLUIA SARCINII a cta sarcin sau al ctelea printe dac naterile anterioare au fost normale dac sarcina a fost neateptat sau ateptat, planificat prezena avortului spontan sau provocat i dac acesta poate fi cauzat de o afeciune acut sau cronic a mamei consum de medicamente, nicotin, exces de via sexual, situaii de stress a mamei dac au fost efectuate examinri de laborator sau alte examinri paraclinice instrumentale4. DATE ANAMNESTICE REFERITOARE LA DESFURAREA NATERII natere la timp mai devreme sau mai trziu, n mod spontan modul de desfurare - per vias naturales, cezarian, extracie cu vacuum etc. natere precipitat sau expulzie prelungit complicaii - ruptur de membrane, modificri de placent sau cordon ombilical

3.2. ANAMNEZA - LOT MINIM GENETIC

CONVULSII - EPILEPSIEBOLI PSIHICESURDITATE TIMPURIEDEFECTE DE VEDEREPATOLOGIA CARDIAC - NAINTE DE 4O DE ANIDECESE SUB 1 ANPREMATURI MALFORMAII - PATOLOGIE GENETICOBICEIURI ALIMENTARE PARTICULARE - REGIMURI VEGETARIENE - NATURISTE ETC.ATITUDINEA FAMILIEI FA DE COPILDATE REFERITOARE LA MAMA COPILULUI: VRSTA, STUDII, PROFESIE, ACTIVITATEMEDIU TOXICSTARE CIVILALIMENTAIE N TIMPUL SARCINII I N PERIOADA ALPTRIIBOLI ANTERIOARE SARCINIIINFECIE HIV, LUES, TUBERCULOZ, HEPATITPATOLOGIA N TIMPUL SARCINIISUPLIMENTAREA ALIMENTAIEI CU VIT D I FIERCONSUM DE TOXICE - DROG - ALCOOL - TUTUNSARCINI - NATERI - AVORTURIGRUP SANGUIN - RH

3.3. ANAMNEZA LA NOU-NSCUT

Rspunde la urmtoarele ntrebri:- vrsta gestaional, lungimea, perimetrul cranian (percentile)- primele manifestri vitale - dac a plns imediat, dac a trebuit s fie resuscitat- respiraia, sistemul circulator n conditii clinice de funcionare bun- culoarea pielii - rozalie, palid, cianotic- albastr-galben, hemoragii cutanate de diferite tipuri- adinamie, convulsii, paralizii- malformaii congenitale majore sau minore sau suspiciunea acestora- incompatibilitate de RH sau de grup- probleme de alimentaie - dac nghite normal, dispoziia copilului pentru supt, timpul la care a fost pus la sn, ritmul alimentaiei, somnolena n timpul alimentaiei, prezena vrsturilor- diureza, scaune cantitativ i calitativ- debutul sindromului icteric, intensitatea, durata, eventual caracterul cianozei- scdere ponderal fiziologic- prezena febrei de deshidratare- modul alimentaiei - dac nu este alimentat natural, denumirea preparatului de lapte, raia, distribuia pe 24 de ore - prezena eventualei regurgitaii sau a vrsturilor- dac a fost vaccinat BCG

3.4. ANAMNEZA LA SUGAR

1. PRIMELE NTREBRI- dezvoltare static i psihomotorie- cnd s-a ntors spre zgomot i lumin, cnd a apucat sau a vrut s apuce obiecte- cnd i-a ridicat capul, sau a ocupat poziia sprijinit- ntoarcere lateral sau pe abdomen, sau poziia eznd- statul n picioare, umblatul sau trul- perceperea primelor cuvinte, imitarea unor micri sau mimica persoanelor din mediu- cretere n lungime, creterea n greautate, perimetrul cranian i toracic exprimat numeric i n timp- dinamica dentiiei- dac dezvoltarea copilului nu a fost perturbat de anumite afeciuni ca otita, infecia urinar, rahitismul2. ALIMENTAIA SUGARULUI N MOMENTUL EXAMINRII- natural, mixt, artificial- alimentaia natural pn la ce vrst n mod exact- cnd i care a fost motivul nrcrii- cnd a primit primul aliment artificial- la ce intervale i ct a mncat sugarul nainte de a se mbolnvi- cantitatea de ceai, cantitatea de lichide pe 24 de ore- cnd au introdus alimente noi i cum au fost primite de sugar- apetitul sugarului n momentul de fa- regurgiteaz sau vars n momentul de fa- numrul scaunelor, cantitatea, calitatea lor- existena i caracterul diurezei- caracterul somnului diurn i nocturn, ritm, durat

3.5. ANAMNEZA LA COPILUL COLAR

- date detailate despre perioada de nou-nscut i sugar - n aceast perioad sunt mult mai importante: condiii familiale i de mediu obiceiurile copilului randamentul psihic i fizic a copilului evaluarea manifestrilor sensitive i sensoriale a copilului caracterul copilului: vesel, echilibrat, prietenos, supus, ngduitor, retras, introvertit optimist cu spirit de prezen, hotrt emotiv, impulsiv, desechilibrat, nervos, agresiv tolerana copilului la eforturi psihice susinute iubete prinii, fraii, prietenii, educatorii i colectivitatea n general n care triete timpul afectat pentru preocupri de pregtire scolar timpul liber pentru alte preocupri distractive modul de desfurare a obligaiilor ndeplinite ct de frecvent este bolnav - dac este predispus la afeciuni respiratorii superioare, angine, amigdalite, faringite, pneumonii, stare de nutriie, alergie la medicamente, acuze gastro-intestinale repetate, rinit alergic, bronite obstructive, astm infantil dac prezint stare de ru, colici, dureri abdominale sau cefalee apetitul copilului - n momentul de fat i n general dac s-a scimbat caracterul copilului de cnd este bolnav boli infecioase n antecedente, sau dac este contact cu bolnav cu boal infecioas internri n spital, intervenii chirurgicale, abuz de medicamente N UNELE CAZURI ANAMNEZA SE POATE LUA FR PREZENA APARINTORILOR, DAR N TOTDEAUNA CU SUSCEPTIBILITATE

3.6. BOALA ACTUAL

1. debutul exact al afeciunii - cnd a fost ultima dat sntos2. simptomul de debut - cronologia simptomelor suprapuse3. dac a fost termometrizat - valorile termice - i dac a prezentat febr constant4. n caz de vrsturi - culoare, cantitate, mirosul5. diareea - de cnd - calitatea, cantitatea, numrul, aspectul macroscopic al scaunelor6. tusea - uscat, umed, sacadat, n crize paroxistice, sufocant7. stare de ru - colaps - convulsii, com1. imprejurrile debutului2. durata strii de ru3. culoarea pielii copilului n timpul crizei4. comportamentul, starea general, sensoriul copilului5. dac au mai observat situaii similare6. consum de alimente, medicamente, semine7. dac copilul a czut sau s-a lovit8. simptome vizibile clinic: hemoragie, icter, dispnee, edeme, alergie cutanat, infecii cutanate - cauzele decelabile9. acuze subiective: paloarea tegumentelor instalat brusc, rubeosis, ameeli, transpiraii10. diminuarea apetitului - de cnd, repetabilitatea, relaiile cu actul alimentatiei, cu situaii de stress, conflicte colare sau familiale - durata, eventual retrocedarea spontan

3.7. EXAMENUL CLINIC OBIECTIV - NOIUNI GENERALE

EXAMINAREA COPILULUI PRESUPUNE URMTOARELE CALITI: pregtire profesional foarte bun gndire medical corect rbdare fr margini, calitatea interpretrii simptomelor minore, aparent nesemnificative sentimentul solidaritii cu copilul suferind examenul executat la copil dezbrcat, n poziie culcat prezena prinilor sau a aparintorilor apropiai - senzaie de pudoare realizarea unui contact optim cu copilul: cei mici ludai, colarii tratai pe picior de egalitate cu aduli examinarea s fie ntotdeauna temeinic, cu grij pentru copil i contiincioasCronologia examinrii depinde de urmtoarele: caracterul simptomelor i acuzelor starea general a copilului tolerana copilului fa de mediul de examinare rbdarea prinilor sau aparintorilor calitile psihice i comportamentale ale personalului sanitarEtapele de examinare: Inspecia Palpare Percuie Auscultaie

3.8. INSPECIA

1. Starea general a copilului: bun - modificat - alterat - grav - foarte grav2. Cooperarea copilului cu examinatorul: sensoriu clar - lucid - cooperant, la ntrebri d rspunsuri adecvate3. Poziia copilului: normal sau hipoton - poziii neadecvate, poziie eznd sau culcat, deformitatea unei pri a corpului, asimetrie evident, malformaii congenitale, disarmonii structurale ale corpului4. Dezvoltarea somatic a copilului sau starea de nutriie hipoponderal, hipostatural, supraponderal, slab (se vd coastele), subalimentat, de statur mic sau nalt, n general copil proporionat sau disproporionat

INSPECIA - PARTEA DETALIAT

1. Segmentul cefalic:micro- macrocefalie, hidrocefalie - meningocel - encefalocel

2. Faa copilului:asimetria feei: dismorfisme cranio-faciale cunoscute, caracterele acestui dismorfism

ochi: exoftalmie, enoftalmie, strabism, paraze palpebrale, nistagmus, ptoze, edemen

asul: forma, mrimea, drenajul asigurat bilateral, caracterul secreiilor

urechea: forma, mrimea, caractere deosebite ale pavilionului urechii, transparena (anemii), existena sau inexistena unor secreii auriculare

gtul: poziia, existena tumefierii localizate, pterigium coli, gt scurt palmat

3. Pielea:pigmentarea: normal sau accentuat - palid, cu eritem facial, cianotic, icteric-cenuie

tegumentele sunt cu exanteme sau fr exanteme

depigmentat sau hiperpigmentat, nevi, hemangioame, hemoragii cutanate de diferite tipuri, infecii cutanate purulente sau nepurulente, noduli cutanai, cicatrice eventual postoperatorii, hipertrichoz cutanat, scuame, procese descuamative micro sau macrolamelare

4. Calitatea respiraiei i a circulaieitiraj intercostal, subcostal, epigastric, circulaia sanguin compromis, pulsul arterial radial i femural, staz jugular, tegumente reci etc.

3.9. PALPARE

1. Tegumente: temperatur, turgor, umiditatea, grosimea esutului adipos, edeme; turgorul se examineaz pe abdomen i partea interioar a coapsei2. Diferenierea edemelor: de tip inflamator sau mixedem - edem decliv etc.3. Fontanela anterioar: pn la 1 1/2 dimensiunea, tensiunea, nivelul fontanelei anterioare4. Suturile craniene: starea morfologic - eventuala dehiscen5. Craniotabes: caractere clinico - morfologice - dimemsiuni, marginile osoase, integritatea oaselor nvecinatePALPARE NODULI LIMFATICI Retro-infrauriculari, sternocleidomastoidieni, submandibulari, supra-infraclaviculari, axilari, inghinali Caractere clinice de urmrit-numrul, mrimea, dac ele sunt dureroase, fluctuena, sunt solitari sau multipli, consistena, relaia lor fa de esuturile nvecinate, dac sunt aderente ntre ele sau cu esuturile nvecinatePALPARE SEGMENTUL CERVICAL Tiroida: dimensiunile, consistena Cervical: ductul thireoglos - chiste branhiogene, abcese latero-cervicale superficiale sau profunde

3.10. STAREA GENERAL A COPILULUI

Exprimat ntr-un cuvnt: este echilibrat cu crearea de atmosfer de optimismSUGAR: cu mnurile ridicate lng cap, activ, se mic, joac cu ppu sau alte jucrii, este atent la mediu, manifest bucurie dac simte c cineva se joac cu elCOPIL MAI MARE: micarea, jocul copilului este armonios, preocuprile sunt multilple, numeroase; n situaii neobinuite, dup o scurt perioad de opunere, se comport n mod adecvatCOPILUL BOLNAV: activitatea motorie, predispoziia la joc,comportamentul, somnul - armonia acestor funcii sufer modificri semnificative n raport cu gravitatea afeciunii de fondMODIFICAREA STRII GENERALE POATE FI: uor modificat, modificat, alterat, profund alterat, stare catastrofal

3.11. CARACTERELE FEEI N PATOLOGIA COPILULUI

Tonusul musculaturii feei, morfologia, topografia nasului i a ochilor, particularitatea privirii, culoarea pieliin multe cazuri furnizeaz elemente evocatoare din punct de vedere patologic i diagnostic1. FACIES TOXICstarea general alterat, ochii ncercnai, nfundai n orbite, privire n deprtare "care cere sprijin sau ajutor"

2. FACIES ABDOMINALbolnav grav, ochii ncercnai, nfundai n orbite, nasul ascuit, fa palid, limba ncrcat

3. RISUS SARDONICUSfruntea ncreit, ochii semideschii, desfigurat, trismus

4. FACIES N TETANIEmusculatura feei n stare de hipertonie (clonus) - globul ocular prezint micri de rotaie

5. FACIES ADENOIDIANgura ntredeschis, mimic fr tonus muscular, fa de copil "retardat"

6. FACIES N HIDROCEFALIEfruntea proeminent, disproporie-craniu facial i cerebral, cornea alb, semnul "apusului de Soare"

7. FACIES N HIPOTIROIDIEsrac n mimic, macroglosie, hipertelorism, nas n ea, pr uscat fragil, fa de cretin

8. FACIES DE LUN PLINfa rotund, plin, palid, gt scurt, CUSCHING, tratamente cu corticosteroizi, diabet zaharat incorect echilibrat (sindromul MAURIAC) a nu se confunda cu parotodita epidemic sau edemul din adenopatii inflamatorii submandibulare

9. FACIES DIN PAREZA FACIAL PERIFERICn partea neafectat faa este neted, fanta palpebral crescut, dilatat

este mai pronunat la plns, vorbire, nchidere de ochi, strngere de dini, pe partea contralateral

imobilitatea palpebral, nu este posibil ncreirea frunii

n caz de form CENTRAL fruntea i musculatura periorbital sunt intacte

10. FACIES ACROMICRIANn cadrul formelor de nanism hipofizar

nasul, maxila, mandibula sunt slab sau hipodezvoltate-craniul feei mai mic dect cel al calotei

11. FETOPATIE ETILICfant palpebral redus cu caracter mongoloid, cu ptoz caracteristic, epicantus, micrognaie

maxil hipolplazic, eventual microcefalie, buzele subiri

12. SINDROMUL DOWNfant palpebral,epicantus, nas n a, hipoplazie mandibular, limb ascuit permanent ntre buze

13. GARGOLOISMmegacefalie sub forma de canoe, fruntea lat proeminent, nas lat turtit n a, hipertelorism

buze groase, limba voluminoas, gingiile hipertrofice

14. FACIES RENALn sindromul nefrotic, paloare foarte marcat, edemul aproape nchide n ntregime fanta palpebral

15. FACIES N PIEMIIpaloare foarte marcat, subicter, srac n mimic, ochii ncercnai, faa indiferent de mediu

16. FACIES N ANEMIIpaloare marcat, buzele uor cianotice, privire obosit, urechi albe, unghiile albe

17. FACIES N STENOZA HIPERTROFIC DE PILORfruntea ncreit, smoc de pr, privire suprat, la plns pielea de culoare roie intens

18. FACIES N ENCEFALITEnemicat, fa de masc, sialore din gura ntredeschis, ptoz palpebral uni sau bilateral

parez facial, eventual anisocorie

19. FACIES N SCARLATINfaa roie intens cu paloare perioral, limb de zmeur

20. FACIES N TUSEA CONVULSIVfaa umflat, pleoapa inferioar ngroat, edematoas, eventual hemoragii conjunctivale

n timpul accesului-vasele cervicale proeminente, limba scoas, ochii protruzionai

21. FACIES N RUJEOLfaa cu exenteme maculo-papuloase edemaiate, conjunctivele hiperemice, lcrimare, rinoree abundent, fotofobie

22. MALFORMAII CONGENITALE CU DISMORFISME CRANIO-FACIALE - VEZI SINDROMATOLOGIA

3.12. PLNSUL SUGARULUI - CARACTERISTICI

Plnsul la sugar este un fenomen obinuit, de multe ori i dorit -de exemplu dup natereABSENA PLNSULUIprematuritate

traumatism cranio-cerebral

atelectazie, cardiopatii grave congenitale

hemoragie intracranian - Cri-cephalique

TONALITATEA PLNSULUI SE SCHIMBmodificare de confort

modificarea strii generale

PLNSUL SUGARULUI ALINTATplnge fr lacrimi

-i ntrete plnsul la sesizarea unor micri n jurul lui

PLNS DE FOAMEplns caracterizat prin scoaterea unei OA_OA_OA

PLNS CAUZAT DE AEROFAGIEdup actul alimentaiei cu aproximativ 1/2-1 or-prin ipete puternice care se calmeaz dup pus sau culcat pe abdomen

enteralgii, meteorism

PLNS CU TONALITATE de TPTschimbare de scutec

scutec neconform aplicat, cu riduri

PLNS LA DURERE PUTERNICplns cu i sau e (otit medie acut, abcese, colici abdominale, puternice)

PLNS PUTERNIC - PERIODIC DE DURATinvaginaie intestinal

PLNS cu voce groas - adncBoala lui LANGDON-DOWN

PLNS RGUITadenoidit, laringita, abces retrofaringean

AFONIElaringit subglotic - croup-pseudocroup

RGUEAL INSTALAT BRUSCingerare de corp strin

3.13. ABDOMEN - EXAMEN OBIECTIV

Inspecia situaia topografic a abdomenului fa de cutia toracic forma abdomenului proeminarea sau boltirea peretelui abdominal reea venoas la sugar: starea ombilicului, malformaii congenitale, procese inflamatorii ale peretelui abdominal Palparea examinarea se face ntotdeauna n poziia eznd i cu mn cald este unul dintre cale mai grele etape ale examenului obiectiv de prima dat mngiem peretele abdominal n caz de existen a durerilor, examinarea se ncepe din partea contralateral i de jos n sus n mod treptat i blnd n caz de durere sau rezisten se examineaz n 7 puncte: splina ficatul hipocondrul drept hipocondrul stng regiunea epigastric regiunea ombilical i periombilical regiunea ileo-cecal suprapubian-vezical i a sigmei Creterea n volum-localizare exact, forma, consistenta, relaiile de vecintate Dac ficatul sau splina depete rebordul costal trebuie determinat mrimea, marginea, consistena Rinichi: examenul atent al lojilor renale, durerea, formaiune tumoral, umplerea lojii renale n caz de ascit: balotare, schimbarea lichidului intraabdominal cu diferite poziii ale corpului Executarea tueului rectal n cazurile indicate (la nou nscut) permeabilitatea anal Percuia organe cu coninut de aer sonoritate specific colecie lichidian abdominal liber-n decubut dorsal este simetric colecie nchistat (chiste, tumori) rmn topografic neschimbate la schimbarea poziiei corpului zgomote intestinale se percep i cu urechea liber ABDOMEN MUT: atrezii, hernie ncarcerat, invaginaie, ileus paralitic Supraombilical, pe linia median sau la o distan de 1-2 cm de la aceasta: suflu sistolic evoc o stenoz aortic segmentul abdominal, eventual artera renal, artera mezenteric superioar sau inferioar

3.14. CORD - EXAMEN OBIECTIV

PERCUIE La percuie: matitate absolut-relativ La copil se pot determina dimensiunile cordului prin matitate relativ-esutul pulmonar acoperitor este mai penetrabil la dreapta limita este marginea dreapt a sternului limita superioar: marginea inferioar al coastei a III-a sau marginea superioar a coastei a IV-a la stnga: oc apexian-limita la stnga ocul apexian este localizat mai nalt cu un spaiu intercostal i mai la lateral cu aproximativ 1-1,5 cm ca la adult limita inferioar: linia care leag marginea superioar a ficatului cu o linie cu ocul apexian ASCULTAIE este considerat ca o procedur de fond n cadrul examenului obiectiv la sugar i copil mic i frecvena cardiac servete i la determinarea aritmiilor cardiace un element FOARTE IMPORTANT: ascultaia cordului i proiecia vaselor mari se face din cm n cm ascultnd ndelungat, prin colaborare perfect cu copilul SUFLURILE CADIACE corelaia cu respiraia, poziia corpului, supunere la efort punctul maximum de ascultaie a suflului caracterul suflului - nalt sau estompat intensitatea - scara LEWIN (1/6-6/6) - ncadrare internaional - sistolic sau diastolic Suflu sistolic: funcional - febr, hipertireoz, anemie; patologic - malformaii; congenitale de cord cu hunt-stng-drept suflu de regurgitare: stenoze de diferite feluri Suflu diastolic: stenozele orificiale atrio-ventriculare-funcionale sau organice suflu de regurgitare diastolic - insuficien aortic sau pulmonar FOARTE IMPORTANTE: pulsul arterial radial, pulsul arterial femural, tensiunea arterial ALTE EXAMINRI examen radiologic EKG Echocardiografia

3.15. TORACE - EXAMEN OBIECTIV

EXAMENUL CLINIC OBIECTIV A CUTIEI TORACICE CRITERII1. simetria cutiei toracice i a coloanei vertebrale dorsale2. palparea jonciunilor sternocostale-semne de rahitism ale cutiei toracice3. decelarea sensibilitilor dureroase4. formaiuni nodulare pe coaste-fisur, fractur, neuro-fibromatoz, osteomielit5. Clavicul-fractur, calus6. Vertebre-traumatisme, procese aseptice, torace n plnie, carinatum i dimensiunile acestora7. Funciile cardiace-fremisment catar/stenoz aortic, pulmonar, fremisment al jugularei, fremisment catar pe polul superior sau inferior a sternului-diferite cardiopatii congenitale8. pulsaii vizibile la nivelul regiunii hepatice9. Calitatea pulsului-frecvena, egalitatea, ritmicitatea, depresibilitatea, continutul de aer a plmnului10. percuia comparativ/anterior stnga-dreapta, regiunea axilar, supra infraclavicular, dorsal bilateral /atenie la matitate subaxilar-pneumonii pseudolobare la copil mic/l11. sonoritate la percuie-sonoritate normal hipersonoritate/emfizem, pneumotorace12. matitate-coninut de aer diminuat total /colecie de lichid pleural, infiltrat parenchimal, obstrucie bronic-atelectazie (tu. pulmonar, corp strin ), lichid alveolar-pneumonie, edem pulmonar13. submatitate-coninut de aer sczut n plmniModificrile diafragmului-procese inflamatorii, pleurezie diafragmatic, pleuro-pneumonie, paralizia diafragmatic

MODIFICRILE STETACUSTICE1. murmur vezicular-la sugar este ceva mai nnsprit, mai prelungit, - respiraie pueril2. modificri stetacustice patologice - murmur vezicular diminuat-stenoze de ventilaie, emfizemul pulmonar, continut minim de lichide n alveole3. suflu tubar-n procese infiltrative,datorit umplerii alveolelor cu lichide; meniune la copii slabi: deasupra traheei n spaiul interscapular drept se poate percepe pseudo-suflu tubar4. plmn MUT-atelectazii extinse, colecii de lichide mari -nu se percepe nimic5. modificri stetacustice pulmonare raluri umede-mici, medii, mari raluri uscate-ronflante, sibilante, freamt crepitante-raluri mici umede - se percep n inspir-afectarea broniolelor-indux-redux, localizat subcrepitante-se percep i n expir-sunt raluri difuz perceptibile6. edem pulmonar acut: raluri mici, se percep i n expir7. bronit spastic-astm bronic: raluri umede, medii i mari cu expir prelungit

3.16. CAVITATEA BUCAL - EXAMENUL OBIECTIV

Examinarea se face la terminarea consultaiei - copilul este stresat cu ocazia examenului medical- inspecia buzelor: neted, intact, fr leziuni exterioare vizibile-culoarea-cianotic,palid,cenuiu- suprafaa limbii: neted, cu proeminene, brzdat, ncrcat, dimensiunile, funciile motrice proeminente- dantura: numrul dinilor, ordinea cronologic, forma dinilor, prezena cariilor, dantura patologic- gingiile: starea normal sau nu,cu sau fr leziuni vizibile a gingiilor, tumefierea gingiilor, segmentul gingivo-bucal, suprafaa sublingual, limfadenit sublingual, ulcer sublingual, frenulum linguae- cerul gurii: integritatea, starea mucoaselor, vascularizaia, prezena eventualelor exantheme, pata KOPLIK, manifestri hemoragice,orificiul intern a canalului STENON- bolta palatinal: simetria, herpangina, dimensiunile uvulei i aezarea ei (devierea, dublura)- amigdalele: simetria, abces retro sau peritonsilar, dimensiunile, suprafata, calitatea formaiilor de acoperire- faringe peretele posterior: starea de granulaie, calitatea secreiei dac este proeminent peretelui posterior/abces retrofaringeanDe regul n caz de epiglotit acut sau acutissim - apsarea puternic a rdcinii limbi poate produce sufocarea

3.17. EXAMEN NEUROLOGIC

n cadrul examenului neurologic SE INE CONT DE URMTOARELE CRITERII:1. starea general, comportamentul copilului, sensoriul n momentul examinrii2. expresia feei, inuta corpului3. tulburri motorii: chioptare, mers de rae, starea de echilibru, micri ncordonate, ticuri, tremurturi fasciculare, mioclonii, convulsii, tulburri de vorbire, asimetria micrilor sau a extremitilorMusculatura: tonusul muscular sczut sau accentuat, general sau pe anumite segmente ale corpului n poziie activ sau pasivReflexe medulare: simetria sau asimetria reflexelor patelare i achilieneNervii cranieni: NC I: diferenierea i intensitatea mirosurilor, determinarea acuittii vizuale, ex. fund de ochi, determinare de cmp vizual NC II: dimensiunile pupilei, egalitatea, reflexul pupilar, morfologia marginilor, respectiv forma pupilei, starea palpebrelor/ptoz, asimetrie (unghiul de deschidere al ochilor), reflexe la lumin, exophtalmie sau enophtalmie NC V-VII: nistagm, triada lui HORNER, musculatura mimicii, musculatura masticaiei, forma i structura limbii - motricitatea limbii/XII NC IX-X: palatum mole, reflexe faringiene, degluia, vorbire sacadat NC III-IV-VI: dimensiunile pupilei, egalitatea, regularitatea, reflexe la lumin, situaia palpebrelor;, dimensiunile fantei oculare, aezarea, mobilitatea, simetria globilor oculare NC XI: miscrile de rotaie a capului, capacitatea de ridica umerii NC VIII: existente, verificm acuitatea auditiv bilateralSinapsa sensitiv medular existena senzaiei la nivelul toracelui i a extremitilor (tactile, durere, termic), hiperestezie, dermografism cutanat funciile vegetative (scaun, emisiuni de urin), n pubertate funciile sexualeSemne de iritaie meningean: rdoarea cefei, Semnul lui BRUDZSINSZKY-I-II, Semnul lui KERNIG, semnul addutorului

3.18. ORGANELE GENITALE EXTERNE

TREBUE S RSPUNDEM URMTOARELOR NTREBRI: dezvoltare sexual corespunztoare vrstei situaia anatomotopografic a testicolelor i a labiilor mari - relaii anatomice sesizarea eventualelor malformaii congenitale depistarea prin examen minuios a criptorhidiilor de diferite forme topograficepunerea n eviden a diferitelor hernii: inghinale, femurale - cu vrful degetului diferenierea hidrocelului de hernie inghinal la fete atenie la fisur rectovaginal punerea n eviden a fimozelor, balanitelor, hipo sau epispadiaselor semnalarea semnelor clinice de pubertate precoce la nivelul organelor genitale secreie vaginal sau uretral

3.19. DIAGNOSTIC DE PREZUMIE - DUP PRIMA IMPRESIE

1. Diagnosticul se poate preciza la primul contact cu bolnavul (la prima vedere, primul simptom, prima plngere de durere)2. Prezena unui singur simptom sau fenomen patologic (icter, cianoz, convulsii, stare febril, cefalee, dureri abdominale, diaree, vrsturi)3. Prezena unor sindroame de debut: deshidratare, toxicoz, stare septic, hepato-splenomegalie, abdomen mrit, adenopatii de diferite feluri, decompensare cardiac sau renal sau insuficien cardiac sau renal4. Cunoaterea unor relaii corelative fiziopatologice ntre organe sau aparate i evidenierea acestora5. Cunoaterea bogiei, bizaritii simptomatomatologiei n patologia infantil6. Aprecierea corect a datelor anamnestice ca factor determinant de multe ori n elaborarea diagnosticului; anamneza este MAMA practicii pediatrice

3.20. ELABORAREA DIAGNOSTICULUI

1. DIAGNOSTIC ETIOLOGIC - cauzele afeciunii2. DIAGNOSTIC PATOGENETIC - mecanismul de producere3. DIAGNOSTIC DE LOCALIZARE - localizarea afeciunii pe organe sau aparate4. DIAGNOSTIC TOPOGRAFIC - modificrile obiective cu localizare organic5. DIAGNOSTIC FUNCIONAL - tulburrile funcionale produse de afeciunea de baz6. DIAGNOSTICUL TERENULUI BIOLOGIC - rspunsul i dotare imunologic, anomalii constituionale7. DIAGNOSTICUL MEDIULUI SOCIO-CULTURAL - evaluarea social a cazului8. DIAGNOSTICUL GENETIC - evaluarea lotului minim genetic-malformaii congenitale, cromosomopatii9. FORMULAREA DIAGNOSTICULUI DEFINITIV