SCHEMA - FOBIA SOCIAL SAU TULBURAREA DE ANXIETATE SOCIAL

T au ignorat mult vreme F S pt c acetia nu deranjeaz pe nimeni iar tulburarea lor rmne neobservat din cauza simptomului principal=evitarea social iar P depun eforturi pentru disimularea acesteia (P le este ruine s vorbeasc despre problema lor).

Anxietatea social= sentimentul de disconfort i team difuz pe care oricine poate s-l triasc atunci cnd se simte supus privirii, aprecierii unei alte persoane.

Expresii nepatologice ale anxietii:

Tracul=anxietatea de performan

Timiditatea= inhibiie n faa situaiilor neobinuite

Se vorbete despre FS atunci cnd anxietatea presupune o suferin i un handicap (invalidare) pentru P.

3 criterii delimiteaz anxietatea de FS:

1) Intensitatea suferinei emoionale =stare de ru intens cu sentimente de panic situaional atacuri de ruine

2) Importana evitrilor

3) Repercusiunile asupra calitii vieii = distruge calitatea vieii din cauza izolrii afective i sociale, a dificultilor n gsirea i pstrarea unui loc de munc sau n a se simi bine.

Criterii DSM-IV- Rezumat:

1) Team persistent i intens fa de una sau mai multe situaii sociale n care P poate fi expus observaiei atente a celuilalt.

2) P se teme c va aciona jenant sau umilitor

3) Expunerea la o situaie social de care se teme i declaneaz anxietate sau chiar atac de panic.

4) P recunoate caracterul excesiv, iraional al sentimentului de team

5) Situaiile sociale sau performanele sunt evitate sau trite cu suferin crescut

6) Evitarea, anticiparea anxioas sau suferina perturb serios obiceiurile P, activitile sale profesionale, colare, activitile sociale, relaiile cu alii.

Se recomand explorarea a 3 aspecte:

- situaiile declanatoare

- simptomele trite

- invalidarea provocat

1) Situaiile declanatoare- situaiile sociale surse de team 5 categorii:

a) situaii de performan

b) situaii de observare

c) situaii de afirmare

d) situaii de revelare a sinelui

e) situaii de interaciune superficiale

Teama fa de situaiile sociale este o team fa de privirea i evaluarea celuilalt = teama de a fi judecaiUnii P se tem de toate aceste situaii, alii doar de unele dintre acestea. Este important s i se cear P s specifice, n legtur cu fiecare dintre aceste categorii de situaii, intensitatea suferinei resimite i importana evitrilor.2) SimptomeleExist 4 categorii principale de simptome:a) Emoiile = teama (apare naintea i n timpul confruntrii cu situaia)

= ruinea (apare n timpul i mai ales dup confruntarea cu situaia respectiv)

b) Comportamentele = evitrile = sunt simptomele majore ale FS i dau seama de cronicismul FS. Evitnd confruntrile P i menine i i ntrete convingerea c a evitat un pericol real.

Exist 2 tipuri de evitri: Evitrile situaionale sunt raionalizate i transformate n reguli de via (Nu-mi place s ies din cas, Nu-mi place s vorbesc fr s spun nimic).

Evitrile subtile nu sunt contientizate ( citete n metrou pentru a evita privirile oamenilor i nu pentru c se plictisete)

c) CogniiileAnxietatea de evaluare este dominant.

n orice circumstan social, P este convins c:

Va fi observat atent

Va fi judecat n mod negativ

Va fi respins sau ridiculizat

Tulburrile stimei de sine sunt cvasiconstante i apare devalorizarea ca pedeaps. Temerile cele mai frecvente sunt legate de

manifestarea emotivitii

incompetena = n legtur cu limitele personale, lipsa educaiei, a cunotinelor, a inteligenei.d) Tulburrile de atenieP consacr cea mai mare parte a resurselor lor emoionale supravegherii atente, dar limitate a ceea ce-i nconjoar. Blocai ntre evitarea privirilor i atenia fa de eventualele pericole, P cu FS sunt abseni din viaa social. Acesta este motivul pentru care nu particip la conversaii i nu privesc calm n jur (nu privesc ci supravegheaz)

3) Invalidarea FS are cele mai duntoare consecine = altereaz accesul la beneficiul relaiilor interpersonale, indispensabile oricui. Aceast via de mna a doua afecteaz relaiile sentimentale, amiciiile (intime sau superficiale), relaiile sociale n sens larg i pe cele profesionale.Efortul terapeutic = reconstrucia progresiv a legturilor sociale.

Formele clinice ale FSFS poate ascunde sub o masc neltoare situaii percepute diferit de ctre T nceptori:

a) Forme limitate la una sau dou circumstane sociale

b) Forme generalizate = orice situaie reprezint o surs de disconfort, de team sau ruine ridicate.

c) Forme centrate pe apariia simptomelor somatice = teama de a roi, de a transpira, de a tremura, etc.

d) Forme de confruntare = unii P reuesc s comunice cu un consum crescut de energie i al unor evitri subtile (rceal relaional, agresivitate, umor i ironie sistematice n locul unei comunicri veritabile) i menin o activitate social de faad.

e) Forme asociate unei personaliti evitante = mai dificil de tratat.

Aceti P au o puternic sensibilitate la respingerea social, fie c este real (rcire a relaiilor sociale agravat prin repliere, distanate i nencredere, n loc s ncerce s-o renclzeasc) fie c este presupus ( un bun ziua mai rece dect de obicei, un repro inofensiv i dovedesc P c nu este apreciat).

Diagnostic diferenial i comorbiditateUnele simptome ale FS se regsesc i n: depresie, tulburarea de panic,TOC,TAG, stresul post-traumatic.

n unele cazuri, destul de frecvente, o FS se afl n spatele unui consum cronic de alcool sau de hai: consumul de substane toxice este o tentativ de autoterapie (bea nainte de a se expune unor situaii pentru a atenua panica i apoi pentru a atenua sentimentul de ruine).EvoluieDe regul, FS apare n adolescen, ns la unii este evident din copilrie. O categorie de copii par s aib predispoziii temperamentale precoce. Unele dintre manifestrile comportamentale = tendina spre o inhibiie ngrijortoare fa de non-familiar (aduli sau situaii necunoscute, neobinuite). Acetia au un risc crescut de dezvoltare a FS de mai trziu.EtiologieP se ntreab frecvent despre originea tulburrii lor. Rspunsul cel mai adecvat ar fi explicaia acesteia prin Modelul bio-psihosocial:

1.-Predispoziii temperamentale favorizeaz probabil manifestarea unei reactiviti emoionale mai violente fa de persoanele necunoscute, fa de grupuri de persoane i fa de orice alt form de agresivitate relaional (strigte, furie).

2.- Aceste predispoziii sunt agravate sau diminuate prin influenele de mediu cum ar fi: - modelele parentale (familii retrase, fr vizite, musafiri)

- recomandrile educative (Nu te ncrede n ceilali, Mai bine taci dect s spui o prostie, A-i arta emoiile nseamn s te expui pericolului).

-evenimentele de via: respingeri sau ironizri, n special n adolescen, schimbri brutale ale mediului de via n cazul adultului tnr.

3. Unii factori sociali sunt probabil la originea tulburrii :

- precaritatea locului de munc sau omajul

- dificulti ntmpinate pentru gsirea sau pstrarea unui loc de munc (FS fac fa cu greu unui interviu de angajare, integrrii ntr-o echip, confruntrii cu unele evenimente profesionale - reuniuni, expuneri, ntlniri cu colegii) .

- aceste dificulti duc la eec social, care le agraveaz apoi simptomele (teama de a cuta un nou loc de munc, ruinea c nu lucreaz nicieri).

Este fundamental o discuie aprofundat cu P n legtur cu aceti factori etiologici ai FS.

ntrebarea cea mai important nu este De ce am aceast tulburare? ci De ce persist tulburarea mea?, astfel ajutm P s reflecteze asupra erorilor sale strategice n legtur cu boala (evitri, cogniii disfuncionale, etc).Tratamentul Terapie individual, iniial

Terapie de grup, ulteriorAnaliza funcional

1) Se identific toate situaiile sociale care pot constitui surs de suferin:

-Situaiile de performan

-Situaiile de observare

-Situaiile de afirmare

-Situaiile de revelare a sinelui

- Situaiile de interaciuni superficiale

2) Emoiile P este prins ca ntr-un clete ntre team-ruine.

-nainte de a se expune oricrei situaii sociale apare frica (ncordare/nelinite) de a aprea starea de disconfort i de a roi. Cnd merg pe strad sper s nu ntlneasc cunoscui i ine capul plecat pentru a evita orice privire. Uneori P au insomnii mai multe nopi naintea unui eveniment social.

-Dup fiecare confruntare social apare ruinea. P crede c a fost ridicol iar uneori se gndete la comportamentul su perceput ca un eec multe zile dup.

P cu FS manifest i iritabilitate, au numeroase stri de enervare refulate, din cauza renunrilor la care i constrnge boala (s nu-i spun prerea, s nu-i apere drepturile, etc). P cu FS se enerveaz repede pe cei pe care i percep egoiti i pe cei care vor s tie mai multe lucruri despre ei. Au frecvente perioade de tristee/disforie lipsa spontaneitii - nu se simt bine n pielea lor.1) Cogniii

Gndurile automate-Cogniii pe tema vizibilitii strii de disconfort:

vor crede c sunt ciudat

brbaii vor crede c sunt atras de ei

pentru c roesc oamenii vor crede c sunt imatur

-Cogniii pe tema aprecierii critice i a reaciilor negative ale celorlalia roi nseamn s ari c eti slab, s ari c poi fi dominat i ridiculizat de ceilali

-Cogniii n legtur cu propria persoan.

sunt incapabil s-mi controlez emoiile

nu valorez mare lucru

m detest cnd roesc ca un prost distorsiunile cognitive- raionamentul emoional = dac m simt stupid nseamn c am spus sau am fcut un lucru ntr-adevr stupid (starea emoional este dovada unei probleme reale).

- raionamentul dihotomic = gndire alb/negru, totul/nimic. Dac roesc voi complet i permanent devalorizat

- lectura gndurilor = tiu s observ dispreul/mila n privirile celorlali credine A-i manifesta emoiile nseamn: - a te situa pe o poziie inferioar

- a te expune ironiilor/dispreului

- a te expune unei respingeri sociale

Este mai bine s-i ascunzi problemele dect s i le dezvlui pentru c asta denot fragilitate

Dac am fost ridicol /roit n faa cuiva mai bine evit s revd persoana respectiv.

2) Comportamente

-evitrile situaionale = P cu FS au joburi acas, au puine activiti sociale (nu fac parte din asociaii, cluburi), pe strad evit privirile, n magazine evit ntrebrile/ comunicarea cu vnztorii, etc.-evitrile subtile = se machiaz pentru limitarea vizibilitii nroirii, nu poart decolteu (petele roii de pe gt), poart ochelari de soare frecvent, n conversaii prefer s umple tcerile punnd ntrebri pentru a evita privirile tcute (ambigue), i spun prerile pe scurt (una, dou fraze), verific amploarea nroirii cu ajutorul oglinzilor de buzunar, privindu-i imaginea pe dosul lingurilor, n geamuri/vitrine, etc.

3) Anticipare, atenie i gnduri obsedanteT i explic P aspectele secveniale ale tulburrii sale. Se insist asupra fragilitii anticiprilor anxioase i asupra rolului nefast al gndurilor obsedante provocate de ruine ( gndurile obsedante i devalorizrile sunt simptome ale bolii i nu expresia luciditii P n legtur cu propria persoan). P nu poate percepe obiectiv situaiile i se vede pe sine ca pe un purttor de simptomeiar pe alii ca pe nite judectori implacabili i dispreuitori.

edina 1-explicaii i metafore despre boal: metafora intrusului(ex. intrusul intr n cas i ncepe s dea ordine, dac v supunei lui, nu va mai pleca)= rolul negativ al evitrilor i a necesitii ca P s se disocieze de boal.

-explicaii i exemple n legtur cu autoobservarea prin analizarea ultimelor situaii sociale n care au aprut simptomele; citirea unor lecturi despre temeri normale i patologice.

-grila de monitorizare a situaiilor sociale ( gnduri-anxietate-comportament)

-list cu evitrile situaionale i subtile.edina 2Normalizarea/motivarea P Curba de habituare explicaii cu privire la motivele pentru care expunerile spontane nu reuesc, regulile care trebuie respectate pentru ca expunerea s fie terapeutic: fr evitri subtile, s fie prelungit, repetat, progresiv, nsoit de restructurare cognitiv.

P trebuie s devin expert n propria tulburare.edina 3Validarea, mpreun cu P, a listei de exerciii:1) Exerciii de expunere efectuate n timpul edinelor individuale 2) Exerciii efectuate n timpul terapiei de grup 3) Exerciii de expunere efectuate n intervalul dintre edinePrincipiile generale ale terapiei individuale-efortul predominant = expunerea-lucrul cu cogniiile cu ajutorul expunerii= restructurarea cognitiv:

- nainte = prediciile n legtur cu ce se va ntmpla

- n timpul = identificarea cogniiilor (considerarea lor drept ipoteze)

- dup =bilan al pertinenei cogniiilor automate i alternative n scopul flexibilizrii credinelor (ex intratul ntr-o ncpere)

Jocuri de rol-corespund situaiilor sociale i permit verificarea dificultilor pe care le are P n a-i controla comportamentul de vulnerabilitate atunci cnd vorbete deschis despre trac sau timiditate persoanelor mai puin apropiate, despre lipsa de ncredere n ceilali cu cei cu care are relaii mai apropiate i despre fobia sa social cu cei cu care are relaii intime.

n timpul jocurilor de rol, T ntreab frecvent P: Ce suntei pe punctul de a v spune? Ai putea s v gndii i la altceva?

Atenie la alegerea exerciiilor de efectuat n intervalul dintre edine!!!

Exerciiile sunt importante pentru c erodeaz teama i ruinea i trebuie s fie:

-sub controlul P

-repetabile, aproximativ n fiecare zi

-s nu declaneze dect o uoar activare emoional-s nu fie absolut necesare sau semnificative pentru viaa cotidian a P (exerciiile reprezint un antrenament cotidian; P n-are nevoie de ele dar tie c i fac bine).

-pe ct posibil, s fie practicate, testate, antrenate mpreun cu T nainte de a fi prescrise.

Modificarea stilului de via-nscrierea ntr-un club/asociaie etc.

-introducerea obiceiului, 1 dat pe lun, de a invita prieteni n cas, de a suna, telefona persoanele apropiate pe care le vede rar i de a le ntreba ce fac etc.

Particularitile tratamentului TCC n FS FS sunt tulburrile fobice cel mai dificil de tratat prin expunere pentru c:

Exerciiile de expunere la situaiile neplcute sunt dificil de realizat i derularea lor este greu de controlat (contrar fobiilor simple, fa de situaii/animale, controlul reaciilor celorlalte persoane este adesea imposibil de realizat)

Situaiile sociale anxiogene sunt adesea de scurt durat: salutul, schimbarea ctorva cuvinte, schimb scurt de priviri. De aceea exerciiile trebuie repetate la un interval de timp scurt.

Anxietatea social nu poate fi activat pentru c se simte securizat n prezena T su sau cu grupul. Trebuie s se propun, cu acordul P, exerciii mai dificile dect experiena pe care triete P n mod cotidian (s se fac remarcat pe strad datorit comportamentului su sau al mbrcmintei sale, s danseze, s fac gesturi excentrice, s ipe, mai nti n timpul edinei, apoi ntr-un spaiu public, etc.

Obstacolul major al tratamentului= dificultatea de a identifica transpuneri n situaii adecvate.

-important nu este ca situaia s fie identic cu ceea ce P triete n mod obinuit ci ca aceasta s declaneze o trire emoional similar.

-transpunerea n situaie trebuie s corespund activrii emoionale= scopul urmrit i condiia sine-qua-non a eficienei terapiei

Expunerea are efecte ce depesc cadrul comportamental, ea permind s se acioneze asupra componentelor cognitive ale bolii, cum ar fi gndurile autodevalorizante. Expunerea se realizeaz ntr-o ambian cognitiv specific, bazat pe acceptarea strii sale emoionale: este normal s nu m simt bine, nu este un semn c m simt ru sau c exist vreun pericol, este vorba doar despre o oarecare reacie alergic excesiv, un semnal de alarm dereglat pe care exerciiile m vor ajuta s-l recalibrez corect.

Dereglarea emoional este global; fobicii sociali prezint o dereglare i a altor stri emoionale dect teama sau ruinea= furia i tristeea.Neuroimageria-atest n FS hiperactivitatea amigdalian . TCC are efect pentru c vorbete amigdalei cerebrale prin intermediul exerciiilor de expunere care constau n a provoca o activare a amigdalei, apoi n a o face s se conformeze unor paternuri comportamentale i cognitive de confruntare i acceptare, foarte diferite de reflexele spontane de evadare sau de inhibiie asociate strilor maladive.

Aceste modificri ale arhitecturii funcionale cerebrale pe care le face TCC sunt reconfortante pentru P.Regsirea libertii

Evitrile, disimulrile i renunrile pe care le provoac FS netratat genereaz adevrate patologii ale libertii.

Scopul TCC a FS este acela de a-i reda libertatea P:

Libertatea cuvntului

Libertatea micrii

Libertatea spontaneitii

Libertatea de a fi fragil i imperfect

Toate acestea sunt indispensabile calitii vieii; Montesque Libertatea este acel bun care te ajut s te bucuri de celelalte bunuri

10