Fiziopatologia hemostazei si fibrinolizeiHemostaza fiziologica = mecanism de aparare locala declansat de aparitia unei leziuni vasculare si care are ca scop oprirea curgerii sangelui prin formarea unui dop fibrino-plachetar - eficienta doar la nivelul vaselor mici si mijlocii (vasele mari sutura chirurgicala) Fibrinoliza fiziologica = proces de liza treptata a cheagului de fibrina care permite reluarea circulatiei in vasul lezat - se realizeaza numai dupa vindecarea leziunilor vasculare respective

Hemostaza primara (timp vasculo-plachetar)- proces fiziologic care la niv unei leziuni vasculare creeaza conditiile hemodinamice locale (care tin de fluxul sangelui si de vas) pt constituirea unui dop strict plachetar care sa opreasca pt moment sangerarea nu este o solutie definitiva (slab atasat, friabil, usor dilocabil), sangerarea se poate relua, dopul poate fi mentinut numai atat timp cat persista vasoconstr - cele doua etape ale hemostazei (primara si secundara) se desfasoara simultan ETAPELE HEMOSTAZEI PRIMARE A. Modificari hemodinamice locale - vasoconstrictie reflexa a vasului de sange lezat - realizata prin reflex local de axon (factorul mecanic care a produs leziunea stim formatiunile nervoase locale eliberarea NA) - mentinuta de mediatori eliberati din plachetele agregate (5HT, TXA2, A) - determina o drastica a fluxului sanguin in vas favorabila pt desfasurarea celorlalte subetape - vasul trebuie sa fie integru dpdv structural pt vasoconstrictie - se deschid colaterale vasculare adiacente vasului lezat B. Aderarea plachetelor la peretele vascular lezat - atasarea trombocitelor la colagenul vascular + o serie de alte proteine non-colagenice expuse cu ocazia leziunii endoteliale trombocitele prezinta receptori membranari cu care se pot lega direct sau indirect de aceste proteine - fenomen pasiv, nu consuma energie, efectuat prin FvW Factorul von Willebrand (FvW) - cel mai important mecanism de adeziune - molecula proteica din circulatie - sint de cel endoteliale + o mica parte si din trombocite + hepatocite - leziune de perete vascular colagen expus FvW se ataseaza cu un capat al sau de secvente ale colagenului vascular bogate in HO-Lys si HO-Pro (structuri receptoare ale colagenului pt FvW) - atasarea FvW produce o serie de modif conformationale celalalt capat este recunoscut de rec mb trombocitar (GPIb) trombocitul incepe sa adere GPIb (integrina) - alcatuita din: - lant transmembranara, portiunea intracitoplasmatica este lunga si vine in contact cu principalele sisteme de activare a trombocitului - lant solidarizat la (strict la nivelul membranei) rol de ancorare a lantului , strict structural, nu in coag. - se leaga prin punti bisulfidice de GPIX devine rec trombocitar pt FIX al coagularii (care devine activabil) - face parte dintr-un complex receptorial alaturi de GPIX GPIb + GPIX glicocalicina - trombocitul mai are receptori pt proteine non-colagenice aflate in structura peretelui vascular: - fibronectina receptor pe trombocit: GPI-Ia? (VLA5) - laminina GPIc-Ia (VLA6) - trombospondina C. Agregarea trombocitelor aderate = formarea unor legaturi multiple, punctiforme intre trombocite prin intermediul unor pseudopode emise de acestea, unite prin punti de fibrinogen - proces activ care necesita energie presupune activarea metabolica a trombocitelor principala cale de activare semnale transmise pe calea lantului a GPIb, dupa ce s-a atasat FvW (anterior atasat de colagenul vasului lezat) - principalele sisteme enzimatice

- PLA2 PLA2 activata - PLC PLC activata cascada PIP DAG (activeaza proteinkinaza C) + IP3 DAG stim PKC activeaza rec de suprafata implicati in agregare (GP IIbIIIa rec pt fibrinogen implicat in agregare) IP3 se fixeaza pe rec prezenti pe mb unor granule trombocitare (corpi densi) mobilizarea de Ca2+ din corpii densi conc intracitoplasmatica de Ca efecte: * activarea PLA2 desprinde ac arahidonic de pe fata int a PL mb sub actiunea COX2 + Tx sintetazei TXA2 care: - contribuie la vasoconstrictia vasului lezat - se fixeaza pe rec de suprafata trombocitari procesul de agregare * stimularea unei proteine contractile din structura citoscheletului trombocitar trombostenina prin contractia ei: - emiterea de pseudopode trombocitare - contractia intregului corp trombocitar eliberarea continutului granulelor: - granule dense Ca, serotonina, ADP - granule F V, F X, FvW, f3 plachetar, fibrinogen, plasminogen Mediatorii agregarii TXA2 si ADP se fixeaza pe receptorii proprii de pe suprafata trombocitului semnalele ajung din nou la PKC activeaza mai multi rec de agregare se formeaza mai multe punti de fibrinogen autoamplificarea agregarii Fibrinogenul = 6 lanturi polipeptidice (formate din , , dispuse de o parte si de alta a unui ax de simetrie) - se formeaza un dop strict plachetar, care nu este hemostatic pt ca puntile de fibrinogen sunt friabil - intre ochiurile retelei de pseudopode exista spatii pe unde sangele poate circula D. Metamorfoza vascoasa a agregatelor trombocitare - initiata de trombina, generata in timpul cascadei coagularii (care fct in paralel cu hemostaza primara) - trombocitul activat metabolic exprima receptori pentru trombina: GP V legarea de GP V determina permeabilitatii membranare fata de ionii de Na influx de Na in trombocit osmolaritatea atrage apa hiperhidratare vol inchiderea spatiilor dintre pseudopode - trombina desprinde un fragment terminal din lanturile , (fibrinopeptidele A si B) pot polimeriza cu lanturile si ale moleculelor vecine retea de fibrina (solidarizeaza agregatul de trombocite, il ancoreaza mai bine la structura peretelui, care are receptori pt fibrina) - daca nu ar exista hemostaza secundara se reia circulatia dupa disparitia efectului vasoconstrictor PATOLOGIA HEMOSTAZEI PRIMARE - alterarile vaselor/trombocitelor (calitativ/cantitativ) sindroame hemoragipare sindrom purpuric, petesii, echimoze sindroame hemoragice gingivagii, hemoptizii, epistaxis, hematemeza A. VASCULOPATII - nu permit vasoconstrictia, aderarea trombocitara eficienta la colagenul vascular sau peretele vascular este foarte friabil - manifestarile clinice pot sa apara si spontan (fara sa existe un factor mecanic evident) - in conditii fiziologice apar leziuni vasculare sub influenta fortei mecanice (forta de forfecare a fluxului in sist arterial zone de bifurcatie arteriala, zone de curbura, zone cu regim presional mare se creeaza microtipuri plachetare) 1. VASCULOPATII EREDITARE Sindromul Ehlers-Danlos - anomalii cantitative si calitative in sinteza colagenului: hipermobilitate articulara dat unei hiperlaxitati ligamentare hiperelasticitate tegumentara cu formarea unor pliuri cutanate foarte mari sangerari dat afectarii colagenului din peretii vasculari - 11 variante dintre care 2 mai importante: - tipul IV deficit sever in sinteza colagenului III are intra in str peretelui aortic si intestinal zone la nivelul aortei lipsite de colagen dilatari (saci anevrismali) care pot ceda

- tipul VI colagen vascular anormal lipsa structurii receptoare pt FvW aderarea trombocitara nu se poate realiza eficient Boala Rendu-Osler (telangiectazia ereditara hemoragica) - boala transmisa autozomal dominant defect de embriogeneza a vaselor de calibru mic (venule) - vasele mici nu au nici tunica musculara si nici colagen, sunt formate doar din endoteliu anevrisme care se pot rupe foarte usor chiar si la efort minim (ex: tuse) - hemostaza primara este afectata si pt ca vasul neavand strat de colagen, trombocitele nu au la ce sa adere 2. VASCULOPATII DOBANDITE Purpura anafilactica (reumatoida, Henoch-Scholein) - poate aparea la copii si tineri in cadrul unei infectii streptococice RAA, angina streptococica etc. - dpdv clinic eruptie purpurica, dureri articulare, dureri abdominale colicative, insuficienta renala acuta - mecanism fiziopatologic: la baza exista un mecanism imun formarea in circulatie a unui exces de complexe imune circulante intre Ag streptococici si Ac specifici - daca se formeaza in prezenta unui exces de Ag Ag au dimensiuni mici pot strabate jonctiunile interendoteliale de la nivelul peretilor capilari se depun perivascular in anumite zone preferentiale = retele capilare cu: - regim turbulent de curgere tegumente, tunica musculara a intestinului - presiune hidrostatica capilare glomerulare renale - endoteliu fenestrat capilare din sinovialele articulatiilor - depunerea perivasculara este urmata de activarea complementului factori activi cu complementului - C3a, C5a: - se fixeaza pe mastocitele perivasculare care prezinta receptori degranulare cu eliberare de histamina vasodilatatie + permeabilitatii capilare cant de complexe imune perivasculare - au prop chemotactice atrag perivascular neutrofile, monocite, eozinofile pe care le activeaza dpdv metabolic - eliberarea de enzime lizozomale, SRO pot ataca si str ale peretilor locali reactie inflamatorie, leziuni cu microsangerari activarea kininelor bradikinina durere - lezarea capilarelor glomerulare cap de filtrare insuficienta renala acuta - se activeaza local si hemostaza se formeaza trombi fibrinoplachetari care blocheaza cap rinichiului de a filtra Avitaminoza C (scorbut) - vitamina C intervine in sinteza colagenului vascular lipsa ei: - pereti vasculari devin friabili microleziuni - colagenul anormal nu permite atasarea FvW alterarea hemostazei Purpura simplex la femeile cu niv de hh estrogeni afecteaza calitatea structurii de colagen Purpura mecanica in conditii de ortostatism prelungit la pers care genetic au o fragilitate vasculara mai mare presiunii hidrostatice microleziuni Purpura senila persoanele in varsta apar procese degenerative deficite de colagen Purpura hormonala hipertiroidism, hipercorticism sinteza de colagen care a afectat str peretelui vascular Purpura hiperglobulinemica exces de complexe imune circulante formate intre diferite Ig cu rol de Ag si Ac anti-Ig care apar in diferite boli autoimune (LES) B. TROMBOPATII - alterari colective ale trombocitelor, nr lor fiind normal 1. TROMBOPATII EREDITARE Distrofia trombocitara hemoragica (sindrom Bernard-Soulier) - boala autozomal recesiva - trombocite mai mari decat in mod normal, cu citoplasma abundenta cu aspect limfocitoid - anomalii genetice functionale: - deficit de GP IX (rec pt F XI) afectarea coagularii (factorul XI devine activ) - deficit/absenta GP Ib (rec pt FvW) functia de aderare este cea mai afectata - deficit de trombostenina (proteina din citoscheletul plachetar) perturbarea emiterii de pseudopode + expulzia granulelor - deficit de GP V (rec pt trombina) nu are loc metamorfoza vascoasa

Boala von Willebrand deficit al componentei procoagulante a F VIII afectarea hemostazei primare (defect de aderare trombocitara) si secundare (nu este o trombopatie propriu-zisa) Pseudoboala von Willebrand nr mare de rec trombocitari (GP Ib) pt FvW fixare anormala a FvW ( afinitatea pt colagenul vascular cu celalalt capat) Trombastenia Glantzman - deficit major de rec trombocitari implicati in agregare (GP IIb/IIIa) deficit major de agregare a trombocitelor - deficit de trombostenina - deficit de enzime trombocitare implicate in glicoliza deficit de piruvat kinaza si gliceraldehid-3P DH trombocitare (singura cale de prod a ADP-ului) Deficit genetic al reactiei de eliberare a mediatorilor din granulele trombocitare 1. Deficit datorat absentei genetice a unor tipuri de granule trombocitare - deficit de granule (clare) contin FvW, fibrinogen, f3 (plachetar), GP IIb/IIIa, TxA - deficit de granule dense contin Ca, ADP, 5HT, adrenalina afectarea hemostazei primare - Ca nu se poate activa trombostenina - ADP nu se amplifica agregarea 2. Granule prezente, dar cu deficit de sinteza/stocare a unor : - mediatori (TxA) - enzime (PLA2, COX, tromboxansintetaza) - rec al mb granulelor dense pt IP3 2. TROMBOPATII DOBANDITE Insuficienta renala cronica - cap de filtrare + secretia tubulara acumulare de compusi toxici in sange (ex: ac guanidinsuccinic perturbarea metabolismului trombocitelor alterarea functionala) Trombocitemii = proliferari anarhice ale seriei megacariocitare (maligne) peste 1 milion plachete/mm3 = trombocitemie - pana in 1 milion plachete/ mm3 = trombocitoza - pot fi: - izolate (trombocitemie esentiala) - se pot asocia cu proliferari maligne ale seriei granulocitare (leucemie granulocitara cronica) - se pot asocia cu proliferari maligne ale seriei rosii (policitemia vera) Boli autoimune se pot forma autoAc blocanti ai diferitilor rec trombocitari de suprafata Trombopatia alcoolica alcoolism acut/cronic Trombopatia medicamentoasa AINS COX TxA2 afectarea fct de agregare C. TROMBOCITOPENII = numerice ale plachetelor < 150 000/mm3 - functia trombocitelor este normala - nu orice trombocitopenie det manifestari severe (doar cele sub 75 000) 1. TROMBOCITOPENII CENTRALE productiei medulare de trombocite - genetica maladia Fanconi - aplazia medulara congenitala - afectiune grava caracterizata printr-o anomalie severa a cel stem pluripotente sunt afectate toate cele 3 linii pancitopenie - se asociaza malformatii cardiace, scheletice, renale - durata de viata: 2 ani (deces prin hemoragii si infectii grave) - dobandite: - intoxicatii: - benzen altereaza ADN-ul seriilor celulare medulare pancitopenie - medicamente: cloramfenicol, fenilbutazona, unele diuretice tiazidice, citostatice - alcool: afecteaza cap de maturatie medulara pe seria trombocitara - doze mari de radiatii ionizante pancitopenie - dislocarea tesutului medular prin alte tipuri de celule: - celule neoplazice - proliferarea el albe (leucemii) - depunerea de prod metabolici = tezaurismoza - tesut fibrotic metaplazie mieloida cu mieloscleroza - tuberculoza 2. TROMBOCITOPENII PERIFERICE apar prin consumul si distrugerea periferica a trombocitelor

a) prin mecanisme imunologic - purpura trombocitopenica autoimuna (PTAI) - forma acuta mai frecventa - poate aparea la tineri in cursul un afectiuni virale (mononucleoza infectioasa, rubeola) aparitia unor autoAc antitrombocitari Ac antivirali generati in sange pot reactiona incrucisat si cu trombocitele din cauza unui mimetism structural activarea complementului complex litic terminal trombocitoliza intravasculara + in macrofagele splenice (au receptori FcR) - forma cronica mai rara, 2 variante - boala de sine statatoare apare mai frecvent la femei , consta in aparitia unor modificari membranare trombocitare nu mai sunt recunoscute ca self de sistemul imunitar autoAc trombocitoliza - in cadrul unor boli autoimune pot aparea autoAc antitrombocitari toleranta imunologica - trombocitopenia medicamentoasa: chinina, chinidina - medicamentele se comporta ca o haptena, se poate cupla cu o anumita str proteica din mb trombocitului formare de Ac specifici care se fixeaza pe suprafata trombocitului trombocitoliza - se poate cupla cu o str proteica in circulatie poate induce formarea de Ac complexe imune circulante care se pot fixa pe trombocite modificari conformationale activarea complementului trombocitoliza - trombocitopenie prin imunizare - 90% din populatie prezinta Ag plachetari: PLA1 la transfuzie se pot genera Ac antiAg PLA1 - la o a doua transfuzie va aparea trombocitoliza se elibereaza Ag PLA1 de la donatori se cupleaza cu Ac se fixeaza prin rec FcR trombocitoliza plachetelor primitorului - imunizare feto-materna b) prin sechestrarea de trombocite intrasplenic in toate formele de ciroza hepatica sindrom de hipertensiune portala viteza de circulatie a sangelui staza cu sechestrare distrugerea elementelor imbatranite timp mai pt distrugere pancitopenie - rar se intalnesc in infiltrari splenice cu - diferite celule: leucemii, limfoame maligne - produsi de tezaurismoze - hiperplazie reactiva = boli infectioase TBC, malarie c) consum de trombocite CID

Hemostaza secundara (timp plasmatic) = COAGULAREA= transformarea fibrinogenului in fibrina sub actiunea trombinei se ancoreaza mai bine dopul plachetar CALEA EXTRINSECA cel lezata eliberarea F III FIII + F VII complex F Xa calea comuna F Xa + F V + cefalina protrombinaza (complex trimolecular) F II se transforma in trombina fibrinogen se transforma in fibrina - intensitate mica - are loc in vecinatatea dopului plachetar - cantitatea de fibrina formata intervine in transformarea primelor punti de fibrinogen in fibrina CALEA INTRINSECA FvW prinde trombocitele de endoteliu F VIIIa se fixeaza F IX pe GP IX se fixeaza F XI Cefalina fixeaza f3 fixeaza F V + F X F XII actioneaza pe F XI F Xia actioneaza pe F IX F IXa + F VIII F Xa + F V + f3 = protrombinaza protrombina trombina - mai lunga - cantitatea de trombina formata este mai transformarea celui mai mare procent de fibrinogen - se desfasoara pe mb trombocitare COAGULOPATII - se manifesta prin sangerare in doi timpi:

- sangerare spontana/dupa o leziune se formeaza un dop de fibrina care tine cat dureaza vasoconstrictia - fluxul sanguin (dopul primar nu este bine ancorat) va fi dislocat de torentul sanguin reapare hemoragia I. COAGULPATII PRIN DEFICITE IZOLATE (EREDITARE) A. Hemofilii = defecte de factori din calea intrinseca Hemofilia A = deficit de sinteza a componentei VIIIc (crz X) - se manifesta la barbati - hemostaza primara nu este afectata - 3 forme: - severa conc de F VIII < 1% din cea normala - manifestarile apar la nastere, ulterior manifestarile apar spontan, dar mai ales cand invata sa mearga - manifestari: echimoze, sangerari intraarticulare daca se repeta degenerari anchiloze - medie conc de F VIII = 5-8% din conc normala - manifestari de intensitate intermediara - usoara conc de F VIII = 5-20% din cea normala - hemoragiile spontane lipsesc, dar sangerarile sunt prelungite Boala von Willebrand = deficit de sinteza a FvW (crz 12) - exista sincronizare intre sinteza de FvW si cea de VIIIc - initial FvW este sintetizat ca monomer (are cap de a stim gena pt VIIIc) se asambleaza polimer (FvW matur) - 3 tipuri de boala: - tip 1 = sinteza normala de FvW si de VIIIc, dar nu pot fi eliberati in circulatie afectarea hemostazei primare si sec - tip 2 = se sint monomeri de FvW, dar acestia: A - nu se asambleaza deficit de FvW matur afectarea hmostazei primare B - se asambleaza incorect FvW ineficient tulburarea hemostazei primare - tip 3 = deficit grav de sinteza a monomerilor tulburarea hemostazei primare + secundare Hemofilia B = deficit de F IX manifestari asemanatoare hemofiliei A Hemofilia C = deficit de F XI manifestari asemanatoare hemofiliei A Hemofilia Hagemann = deficit de F XII nu are manifestari hemoragice B. Parahemofilii = deficite de factori din calea extrinseca + comuna manifestari similare cu hemofiliile parahemofilia Alexander = deficit de F VIII parahemofilia Ouexen = deficit de F V parahemofilia Stuart-Bower = deficit de F X afibrinogenia congenitala = deficit de F I II. COAGULOPATII PRIN DEFICITE ASOCIATE A. Avitaminoza K - manifestari hemoragice, in functie de severitatea deficitului de vitamina K - vitamina K: - liposolubila - intervine in definitivarea sintezei hepatice a 4 factori ai coagularii: II, VII, IX, X factorii au catre capatul NH2-terminal a secventelor de aa formata din mai multe resturi de ac glutamic = secventa de activare in aceasta forma nu sunt activi dpdv biologic - ajunsa la nivelul ficatului dupa absorbtie vitamina K ste activata la nivel microzomial prin epoxidare sub actiunea unei carboxilaz-epoxidaze hepatice cea mai mare parte din vit K activata intervine in definitivarea sintezei factorilor (o mica parte este depozitata) - vitamina K activata activeaza carboxilaza insera o noua grupare COOH in pozitia a resturilor de ac glutamic secvente -glutamil toti factorii capata o cap mare de a lega ioni de Ca devin factori activi se pot lega si activa alti factori ai coagularii prin intermediul unor punti de Ca: - F IXa se leaga da F VIIIa activarea F X - F Xa se leaga de F V - F XIa se leaga de F IX - F Xa (intra in str complexului tromboplastina) are prop enzimatice, se keaga de F II

- surse (difera aportul de H+ legat de vitamina K): - aport exogen (vegetale) vitamina K1 are acid fitic - flora bacteriana intestinala vitamina K2 - deficitul de vitamina K: a) deficit de aport = boala hemoragica a nou-nascutului prematur : - nu au depozit hepatic de vitamina K - flora bacteriana nedezvoltata pt a produce vitamina K - alimentatie cu lapte matern (nu contin vitamina K) manifestari hemoragice b) deficit de aport la adulti - sindrom sever de malnutritie - tratamente cu doze mari de antibiotice care pot steriliza flora bacteriana c) deficit de absorbtie intestinala - sindroame grave de malabsorbtie - maldigestie lipidica deficit de saruri biliare, pancreatite - deficit de secretie insuficienta hepatica - deficit mecanic tumori, calculi d) deficit de transport prin vena porta hipertensiune portala (ciroza) se dezvolta anastomoze porto-cave prin care sangele sunteaza ficatul vitamina K absorbita ocoleste ficatul, se dilueaza si intra in ficat pe calea arterei hepatice insuficient cantitativ e) deficit de utilizare nu se poate activa insuficienta hepatica grava cronica, supraacuta B. Tulburari de coagulare din insuficienta hepatica severa - apare un sindrom hemoragic activat de tulburari de coagulare a) deficit de factori de coagulare (si datorita hipovitaminozei K) b) ruperea unor dilatatii venoase exagerate (locuri de anastomoz porto-cave care se dezvolta foarte mult varice esofegiene) hemoragii severe c) trombocitopenia din cadrul hipertensiunii portale det de sechestarea de trombocite si de distrugerea exagerata intrasplenica hipersplenism d) activarea unui sindrom de hiperfibrinoliza (plasmina) prin: - tPA (tissue plasminogen activator) transforma plasminogenul in plasmina, produs in sp de endoteliul vascular nivelul tPA mentinut in niste limite normale, nepericuloase de catre ficat prin captare si inactivare nu se mai realizeaza acest lucru tPA plasmina - 2-antiplasmina produs de ficat mentine un nivel normal de plasmina insuf hepatica plasmina * plasmina degradeaza F V, F VIII, F I se accentueaza deficitul hiperfibrinoliza primara (secundara in CID) C. Coagularea intravasculara diseminata - sindrom clinico-biologic de mare gravitate hiperactivarea si amplificarea fenomenelor de coagulare in teritorii vaste (la nivelul vaselor de calibru mic, dar cu caracter sistemic) - gravitatea sindromului: vasele de calibru mic pot fi obstruate de cheaguri fibrino-plachetar necroze tisulare care afecteaza majoritatea organelor insuficienta multipla de organ - anemie hemolitica microangiopatica apare prin distrugerea mecanica a hematiilor fortate de fluxul sanguin sa treaca ca printr-o sita - desi apare ca un exces de coagulare, CID evolueaza catre un sindrom hemoragic grav (epuizarea sist coagularii) - exista 2 variante fiziopatologice ale CID se det prin hiperactivitatea caii intrinseci a coagularii A Datorita leziunilor endoteliale intinse se caracterizeaza prin: - coagulopatia de consum in procesul de hiperambalare a coagularii se consuma o cantitate de factori factori, intr-un ritm mai rapid decat cel al productiei - trombocitopenia de consum apare dat unei suprafete mai de leziune se consuma trombocitele - hiperfibrinoliza secundara leziuni endoteliale intinse se elibereaza o cant de tPA nivel de plasmina contibuie la coagulopatie degradarea factorilor coagularii + supraliza cheagurilor de fibrina mult mai repede, inainte de vindecarea leziunii apare in:

- septicemii - stari de soc: staza, hipoxie generalizata, acidoze - boli autoimune cu nivel de complexe imunocirculante fenomene inflamatorii leziuni endoteliale B Fara leziuni endoteliale intinse debuteaza prin activarea caii intrinseci patologii care deverseaza cant de factori tisulari: - patologia placentei (contine cant mari de factori tisulari) - embolia cu lichid amniotic - retentia de fat mort - placenta praevia - tumori maligne factorii tisulari se cupleaza cu F VII complex capabil sa activeze F X intr-o cant mare F X poate activa F V complex care cu anumite componente lipidice ale factorului tisular formeaza tromboplastina activa care transforma exagerat protrombina in trombina la nivelul vaselor mici cheaguri de fibrina fara plachete - sindrom hemoragic grav nu exista trombocitopenie de consum (nu exista leziune) apare o hiperfibrinoliza secundara (endoteliile elibereaza factori tisulari in conditii de hipoxie) EXCESUL DE COAGULARE A. CID B. TROMBOZA = proces fiziopatologic caracterizat prin initierea si propagarea procesului hemostatic cu caracter localizat datorita unor anomalii 1. Anomalii endoteliale deficiente genetice/dobandite (hiperlipemie, DZ, HTA) 2. Anomalii serologice - in sectorul venos staza venoasa: - favorizeaza o stare de hipercoagulabilitate locala, factorii coagularii nu mai sunt diluati de un flux sanguin continuu si normal in conditii de hipoxie (cauzata de staza) endoteliul poate sa exprime F V activeaza F X daca exista o zona inflamata (flebita) IL, TNF expresia de factori tisulari chiar daca nu exista leziuni endoteliale, daca exista infectii bacteriene - staza poate sa apara in: invaliditate, obezitate, sedentarism, functionara defectuoasa a valvelor venoase, insuficienta venoasa cronica, varice - in sectorul arterial trombozele apar mai ales in zonele de bifurcatie arteriala, unde exista turbulente si forte de frecare se creeaza microleziuni in mod fiziologic care vor fi tapetate de microcheaguri de fibrina - daca endoteliul nu functioneaza bine tromboze arteriale * poate sa apara hipervascozitate sanguina in: - policitemii, sindrom mieloproliferativ, mielom multiplu - dezhidratari grave - proteinemiei, 3. Anomalii ale unor componente ale sangelui - trombocitoza (trombocite ): ereditara/dobandita (splenectomie, interventii chirurgicale, trat cu corticoizi) - trombofilii (defecte ale sistemului hemostatic - coagulare/fibrinoliza): ereditare/dobandite TROMBOFILII - rezistenta la proteina C activata - proteina C este sintetizata de ficat in prezenta vitaminei K - intervine in degradarea factorilor V si VIII - rezistenta se datoreaza existentei unei anomalii genetice la nivelul: - genei F V F V care nu poate fi degradat - genei F II sinteza hepatica a F II risc de tromboza + capacitatea de a inhiba degradarea F V de catre proteina C - mai poate fi prezenta in: sarcina, consum de anticonceptionale orale, anticoagulante orale, deficit de vit K, existenta unor Ac antiproteina C - hiperhomocisteinemia = nivel de homocisteina (metabolit care se formeaza in cursul metabolismului unor aa cu S = metionina, cisteina)

-

-

-

- exista anumite cai metabolice care intervin in utilizarea homocisteinei care se acumuleaza in organism defecte ale enzimelor de metabolism al cisteinei acumulare rsic de tromboze prin: - microleziuni endoteliale - degradarea heparan-sulfatului endotelial - exprimarii trombomodulinei - exprimarii factorilor tisulari - poate fi si dobandita: insuficienta renala, varste inaintate, exces de cafea, fumat deficit de proteina C: - ereditar afectarea genei - dobandit hipovit K, folosirea abuziva de autocoagulante orale, existenta unor autoAc antiproteina C, CID deficit de proteina S: - ereditar - dobandit hipovit K, CID, autoAc antiproteina S, anticoagulante orale , anticonceptionale, sindrom nefrotic (pierdere pe cale renala) deficit de AT III - ereditar - dobandit CID, varste inaintate, folosirea abuziva de anticonceptionale exces de F VIII al coagularii - ereditar - dobandit sarcina, efort fizic intens, varste inaintate, stres disfibrinogenemie - anomalie in gena de sinteza a fibrinogenului fibrinogenul are modificari calitative polimerizeaza formand o fibrina rezistenta la actiunea plasminei cantitate exagerata de fibrina