01-Apr-15

1

PATOLOGIA HEMOSTAZEI SECUNDARE SI A FIBRINOLIZEI

1

BOALA VON WILLEBRAND

prototipul de tulburare hemoragica complexa a hemostazei

La baza ei stau anomalii a doua proteine plasmatice:

- FvW care favorizeaza adeziunea trombocitelor la subendoteliu

- -FVIIIC= rol de cofactor al FIX

2

01-Apr-15

2

BOALA VON WILLEBRAND

Anomalia FvW

- Cantitativa si/sau calitativa

- Congenitala ( transmitere autosomal dominanta) /dobandita

- duce la o functie trombocitara anormala cu prelungirea TS

Anomalia FVIIIC

- Poate fi asociata la anomalia FvW

- Cantitativa, secundara scaderii FvW

- Are ca rezultat defect de coagulare

3

FACTORUL VON WILLEBRAND

Glicoprotein plasmatic sintetizata in principal, de

celula endoteliala , cu rol in:

ADERAREA indirect a TROMBOCITELOR la

structurile subendoteliale (GPIb/IX/V- vWF-

colagen/fibre de elastin ale subendoteliului)

AGREGARE TROMBOCITAR indusa de

ristocetina= cofactor al ristocetinei ( FvW- RCoF)

TRANSPORT PLASMATIC al FVIII:C 4

01-Apr-15

3

MANIFESTRI CLINICE

Epistaxis din copilarie, care este ntlnit la 60% din cazuri

Gingivoragii Sngerri prelungite dup extracii dentare Meno-metroragii Hemoragii post intervenii chirurgicale i postpartum Hematoame intramusculare i hemartroze mult

mai rar (n tipul 3 de boal) Sindromul hemoragipar variaz foarte mult ca

intensitate de la un tip la altul de boal i chiar la acelai pacient; se manifesta atat la barbati cat si la femei

5

CLASIFICAREA BOLII VON WILLEBRAND TIPUL 1

Deficienta partiala cantitativa a FvW

70% din cazuri

testele paraclinice pot fi normale

sindrom hemoragipar minor mediu

diagnosticul cel mai greu

6

01-Apr-15

4

TIPUL 2 TULBURRI CALITATIVE

2A - pierderea MGM mare si scaderea functiei

legate de trombocit

2B pierderea MGM mare si afinitate crescuta

pentru GPIb/IX/V

2M- scaderea functiei legate de trombocit dar

fara pierderea MGM

2N- scaderea afinitatii fata de FVIII:C 7

TIPUL 3

Deficienta severa de FvW

FVIII:C scade sub 5% alungind mult PTT (K)

sindrom hemoragipar sever, asemanator

hemofiliei

8

01-Apr-15

5

DIAGNOSTICUL PARACLINIC

Timpul de sngerare este prelungit

Numrul de trombocite este normal

PT normal; PTT (K), TH prelungite

Agregarea trombocitar indus de ristocetin (RIPA)

este sczut sau absent (cu exceptia 2B- RIPA

crescut)

Antigenul factorului von willebrand (Ag:vWF) este

scazut dar poate fi normal n tipul 2

9

Cofactorul ristocetinei (FvW : RCoF)- scazut

CBA (Colagen Binding Activity)- scazut

Factorul VIII (FVIII:C) este sczut mai ales n

tipul 3

analiza electroforetic a multimerilor de factor

von WILLEBRAND diagnosticul de subtip 2

Analiza molecular a genei ce codifica vWF

10

01-Apr-15

6

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL HEMOFILIA A

- TH, PTT(K) alungite, TQ= N, FVIIIC scazut, DAR TS= normal

- FvWAg= normal

- Agregarea la ristocetina= prezenta

- Transmitere ereditara legata de sex ( manifesta numai la barbati)

- Uniformitatea manifestarilor clinice la membrii familiei afectati; hematoame si hemartroze

-

11

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

BOALA VON WILLEBRAND DOBNDIT

- gamapatii monoclonale (mielom multiplu, macroglobulinemia

Waldenstrom)

- limfoproliferari cronice

- lupus eritematos sistemic, hipotiroidism sever

- dezvoltarea de anticorpi anti-factor von Willebrand la

politransfuzai

12

01-Apr-15

7

TRATAMENT

terapia substitutiv in sindroame hemoragipare severe:

Crioprecipitat

Concentrate intermediar purificate de F VIII

Terapie hormonal (contraceptive orale)- in menometroragii

Terapie antifibrinolitic (Acid tranexamic)- in extractii dentare

DESMOPRESIN (DDAVP) = un analog de vasopresin care stimuleaz sinteza de vWF la nivelul celulei endoteliale ( indicata n special n tipul 1 de boal, ineficient n tipul 3); contraindicat n tipul 2B

13

HEMOFILIA A

(hemofilia clasic)

Deficiena cantiativ sau calitativ a factorului VIII:C

Transmitere genetica legata de cromozomul X (boala

manifest apare la sexul masculin, femeile fiind

purttoare)

Inciden de 1/5000 baiei nscui sau de 1/10.000-

20.000 n populaie

Cea mai frecvent anomalie congenital a

hemostazei secundare 14

01-Apr-15

8

TABLOU CLINIC

hematoame intramusculare= HEMATOAME

hemoragii intraarticulare= HEMARTROZE , n special la nivelul

articulaiilor mari ; revarsatul articular provoaca distensia

distensia sinovialei cu blocarea articulatiei in pozitie antalgica; se

complic n timp cu artroze i impoten funcional=

ARTROPATIA HEMOFILICA

hemoragii gastro-intestinale

hemoragii la nivelul organelor interne, hemoragii retroperitoneale

sngerri prelungite post-extracii dentare i post-intervenii

chirurgicale

hemoragii posttraumatice (hematoame, sngerri prelungite din

plgile tiate)

hematoame la locul de venopuncie sau a injeciilor

intramusculare

15

PARACLINIC

TS, numrul de trombocite, - normale

PT normal

TH, PTT(K), prelungite (in functie de nivelul FVIII)

Diagnosticul de certitudine = dozarea factorului VIII

(coagulometric, imunologic) - nivele plasmatice

sczute

16

01-Apr-15

9

Diagnosticul prenatal - analiz cromozomial

dup amniocentez sau prin dozarea

factorului VIII n sngele fetal dup sptmna

a 18-a

Depistarea purttoarelor de hemofilie:

raportul F VIII / factor von Willebrand scazut <

0,7 (VN=1); confirmare prin analiz

cromozomial

17

FORME DE HEMOFILIE A

FORMA SEVER Factorul VIII < 1%. (70% din cazuri)

SH sever, spontan

FORME MEDII Factorul VIII = 1-5% - (15% din

cazuri); SH post traumatisme minore

FORME UOARE Factorul VIII = 5% (15% din cazuri);

SH post tramatisme severe

FORME FOARTE USOARE- Factor VIII= 5-25%

18

01-Apr-15

10

TRATAMENT

TRATAMENT SUBSTITUTIV

plasm proaspt, plasm proaspt congelat

crioprecipitat sau concentrate de factor VIII

Limite:

Transmitere a infectiilor virale (hepatita B, C, HIV)

Hemoliz intravascular

Creteri ale fibrinogenemiei

Dezvoltarea de anticorpi anti factor VIII (se indica preparate inalt

purificate de FVIII i ndeprtarea anticorpilor prin plasmaferez sau

terapie imunomodulatoare cu cortizon, ciclofosfamid)

19

Terapia cu factor VII recombinat n scopul

stimulrii coagulrii pe calea extrinsec

Tratamente ortopedice

Recuperarea mobilittii articulare

Tratamente chirurgicale n cazul hematoamelor

mari profunde sau intramusculare

20

01-Apr-15

11

HEMOFILIA B (hemofilia Christmas)

Deficiena factorului IX al coagulrii

Transmitere legat de cromozomul X

Incidena bolii este estimat la 1/30.000 in

populatie

20% din totalul cazurilor de hemofilie

21

TABLOU CLINIC

Sindrom hemoragipar asemntor celui din

hemofilia A

Deosebirea clinic - tipul sever de hemofilie B

(factor IX < 1%) este mai puin frecvent

comparativ cu tipul sever de hemofilie A

22

01-Apr-15

12

DIAGNOSTIC PARACLINIC

TS, numar trombocite - normale

PT= normal, prelungirea PTT

dozarea factorului IX - nivele plasmatice

scazute

Depistarea tarei la femeile purttoare - prin

analiz cromozomial 23

FORME CLINICE DE BOAL

FORMELE SEVERE concentraia de factor IX

este sub 1% ( in 50% din cazuri)

FORMELE MEDII concentraia de FIX 1-5% (in

30% din cazuri)

FORME UOARE FIX = 5-30% (in 20% din

cazuri)

24

01-Apr-15

13

Tratament

TERAPIA SUBSTITUTIV

plasm proaspt, plasm proaspt congelat

concentrat de complex protrombinic conin factorii coagulrii

dependeni de vitamina K printre care i FIX

COMPLICAIILE TERAPIEI SUBSTITUTIVE:

transmiterea unor infecii virale (VHB, VHC, HIV)

dezvoltarea de anticorpi anti factor IX

complicaii tromboembolice sau CID n administrrile prelungite

de concentrat de complex protrombinic

25

DEFICIENA CONGENITAL A ALTOR FACTORI AI COAGULRII

Reprezint 1% din patologia congenital a coagulrii

Clinic - sindrom hemoragipar de intensitate variabila

Prelungirea timpului de coagulare corespunztor cii pe

care se afl factorul deficient

Diagnostic - dozarea factorilor coagulrii

Tratamentul - substituie (plasm proaspt congelat

sau concentrat de complex protrombinic pentru deficitul

de factori VII, X i II) 26

01-Apr-15

14

AFECIUNI DOBNDITE ALE COAGULARII

1. DEFICIENA DE VITAMINA K:

la nou-nscut n primele zile (absena sintezei de vitamin K de

ctre bacteriile intestinale, continut scazut de vitamina K in laptele

matern)

alimentaia parenteral prelungit mai ales asociat cu

antibioterapie

terapia cu anticoagulante cumarinice (Sintrom, Trombostop)

afeciuni hepatice, boli obstructive ale cilor biliare

patologia intestinului (boala celiaca, parazitoze, intestin scurt,

diarei cronice)

sindroamele de malabsorbie

deficite nutriionale

27

CLINIC - sindrom hemoragipar de intensitate variabil

PARACLINIC - iniial o alungire doar a PT, ulterior

aprnd i prelungirea PTT

TRATAMENTUL - oral sau parenteral, preparate de

vitamina K naturale sau sintetice

- n cazurile severe se administreaz i plasm sau

concentrat de complex protrombinic

28

01-Apr-15

15

2. AFECIUNILE HEPATICE

Tulburri n sinteza factorilor plasmatici ai coagulrii (cu

excepia factorului VIII care este semnificativ crescut)

Tulburri ale capacitii de epurare a ficatului

Creterea activitii fibrinolitice n ciroza hepatic i

insuficiena hepatic

Trombocitopenie i tulburri ale funciei trombocitare

Scderea sintezei anticoagulanilor naturali i n special a

antitrombinei III

Este frecvent ntlnit CID-ul cronic 29

CLINIC - sindrom hemoragipar de intensitti variate,

favorizat de prezena varicelor esofagiene,

ulceraiilor digestive

PARACLINIC - prelungirea PT, APTT-ul poate fi normal

(compensat de nivelul crescut de factor VIII) sau

prelungit; in evolutie scaderea fibrinogenului. In CID-

ul cronic PDF, D-D pozitivi

TRATAMENTUL substitutie (plasma proaspat,

plasm proaspt congelat, crioprecipitat sau

concentrat de fibrinogen) i cu vitamina K parenteral

30

01-Apr-15

16

3. ALTE COAGULOPATII DOBANDITE

BOLI RENALE (UREMIE)

NEOPLAZII

PREZENA DE INHIBITORI AI FACTORILOR

COAGULRII- apar in urma terapie substitutive din hemofilii

31

COAGULAREA INTRAVASCULAR DISEMINAT (CID)

CARACTERE GENERALE

1. Nu este o boala , ci un epifenomen ( un sindrom sau un

mecanism intermediar de boala)

2. Conditie plurietiologica: cauze multiple declanseaza un

mecanism comun= activarea coagularii plasmei

3. Mecanismele activarii sunt cele obisnuite: triggere ale CE

sau ale CI = Stare de hipercoagulabilitate

4. Succesiunea evenimentelor biochimice care au loc pe

parcursul coagularii este cea normala

01-Apr-15

17

CID- CARACTERE GENERALE

5. Neobisnuite si particulare sunt:

locul derularii fenomenului: coagulare sistemica

intensitatea fenomenului, cu depasirea mecanismelor fiziologice de control

6. Consecinte:

consum de factori de coagulare FI, II,V, VIII, XIII

Activarea secundara a fibrinolizei- accentueaza consumul de FI, V, VIII

CID- CARACTERE GENERALE

consum de trombocite = trombocitopenie

Consum de eritrocite = anemie microangiopatica( fragmentarea intravasculara a eritrocitelor)

CE: initiata de activarea FVII, trigger : tromboplastina tisulara

CI: initiata de activarea FXII, trigger : in vivo: colagenul dezgolit din subendoteliul vascular

01-Apr-15

18

CID- CARACTERE GENERALE

Calea comuna: activarea FX este urmata de continuarea activarii in cascada, pana la formarea cheagului de fibrina

In conditii fiziologice coagularea este declansata de o leziune vasculara si toate secventele se deruleaza la acest nivel; in plasma circulanta nu se formeza trombina iar eventualele urme care scapa sunt neutralizate de ATIII

CID- CARACTERE GENERALE

In , CID trombina se formeaza liber in plasma, mecanismele antitrombinice sunt depasite

Markerii generarii sistemice a trombinei sunt MF

Coagularea se desfasoara sistemic si genereaza urmatoarele evenimente:

vasele mici sunt obstruate de trombi fibrinoplachetari FENOMENE OCLUZIV ISCHEMICE IN ORGANE SI TESUTURI

01-Apr-15

19

CID- CARACTERE GENERALE

In vasele mari se formeaza retele de filamente de fibrina in care sunt sectionate eritrocitele HEMOLIZA INTRAVASCULARA cu aparitia de eritrocite fragmentate pe FSP

Consumul de factori de coagulare si de trombocite

Proces lent si de mica intensitate = CID compensat, se exprima clinic prin fenomene trombotice

CID- CARACTERE GENERALE

Proces rapid si intens- consumul nu mai poate fi compensat= CID acut, cu fenomene hemoragice

FIBRINOLIZA

- in conditi fiziologice, se activeaza in interiorul cheagului de fibrina

- in conditii patologice plasmina se formeaza sistemic si produce digestia( consumul) de fibrinogen, FV si FVIII

01-Apr-15

20

CID- CARACTERE GENERALE

PDF= markerii generarii in plasma a plasminei

In CID se produce activarea secundara a fibrinolizei

in anumite limite este un fenomen benefic: lizeaza cheagurile generate de CID si combate tulburarile vasoocluzive

Daca intensitatea este mare contribuie la instalarea sau agravarea sindromului hemoragic prin consum suplimentar de fibrinogen si factori de coagulare

ETIOPATOGENIE

INFECII (prevalena cea mai mai mare n etiologia CID)

bacteriene Gram negativi, meningococ, pneumococ etc.

virale herpes, rubeola, hepatita acut, citomegalovirus, etc.

ricketia

micotice histoplasma, aspergiloza

parazitare malaria, kala-azar, tripanosomiaza

COMPLICAII OBSTETRICALE (pe locul doi)

dezlipirea de placent

avortul septic

embolia cu lichid amniotic

ft mort i reinut

mola hidatiform

eclampsia i preeclampsia 40

01-Apr-15

21

TRAUMATISME:

politraumatisme

arsuri extinse

intervenii chirurgicale extinse

fracturi cu embolie grsoas

traumatisme cranio-cerebrale

NEOPLAZII:

adenocarcinoame (prostat, pancreas, sn, plamn, ovar, etc.)

rabdomiosarcom, neuroblastom, carcinoame metastazante

AFECIUNI HEMATOLOGICE:

leucemii acute (LAM3, LAM4)

hemoliza intravascular (transfuzii incompatibile, induse medicamentos,

HPN, siclemia, etc.)

41

AFECIUNI VASCULARE:

hemangiomul cavernos, anevrisme, coarctaia de aort, aortita Takayasu,

grefe arteriale, valvele protetice

hipoxia i hipoperfuzia (infarct miocardic, hipotermia, diferite forme de oc)

ALTELE:

muctura de arpe

anafilaxia

socul termic

rejectul de allogrefe, boala gazd contra gref

acidoza diabetic

pancreatita acut

substitutia cu concentrat de complex protrombinic

deficiena homozigot de protein

42

01-Apr-15

22

MANIFESTRI CLINICE

MANIFESTRILE CLINICE ALE BOLII DE BAZ

SINDROMUL HEMORAGIPAR, caracterizat prin

echimoze ntinse, n hart geografic, peteii

hematoame la locul de venopuncie sau a cateterelor

gingivoragii, epistaxisuri

hemoragiile gastro-intestinale, hemoptizia sau hematuria

hemoragiile prin locurile de dren sau traheostoma n cavitile

seroase

n CID-ul cronic sindromul hemoragipar este mai puin frust, fiind

caracterizat prin echimoze, episoade repetate de epistaxis sau alte

sngerri mucoase 43

MANIFESTARI TROMBOTICE :

necroze extinse la nivelul extremitailor (falange, nas)

ca urmare a ocluziilor trombotice i a infarctelor

tegumentare, ntlnite n CID-ul acut

Pentru CID-ul cronic sunt caracteristice episoadele de

tromboflebit recurent; de exemplu semnul

Trousseau = tromboflebite migratorii recurente, este o

manifestare frecvent ntlnit n CID-ul cronic asociat

neoplaziilor

44

01-Apr-15

23

MANIFESTRI ALE SUFERINEI DE ORGAN prin hipoperfuzie i

anume :

insuficien renal acut

detres respiratorie

suferin hepatic

tulburri funcionale ale sistemului nervos central (com,

delir, reacii meningeale)

ANEMIE HEMOLITICE MICROANGIOPATICE (consecutiv

pasajului eritrocitelor prin reeaua de fibrin de la nivelul

microtrombilor diseminai n circulaie).

45

46

CID ACUT

- Urgenta medicala

- Durata scurta (ore) si grava (exitus in peste 80% din cazuri)

- Tablou clinic dominat de sd hemoragic

- Ex: avort septic

CID SUBACUT

- Durata: zile, saptamani

- Tablou clinic dominat de manifestari trombotice, sindromul

hemoragic discret , se agraveaza dupa traumatisme (

extractii dentare, act operator, plaga)

- Exemplu: cancer metastazat

CID CRONIC

condiii etiologice ce pot duce la un CID cronic: moartea

fetal intrauterin, hemangiomul cavernos,

adenocarcinoamele, amiloidoza, rejectul de allogref

renal, metastaze carcinoide

01-Apr-15

24

47

CID CRONIC

- Aspecte clinice si paraclinice foarte variate, estompate si dificil de diagnosticat

- exemple moartea fetala intrauterina, hemangiomul cavernos

Diagnostic paraclinic

datele de laborator n CID sunt variabile n timp,

modificndu-se cu rapiditate n funcie de progresia

bolii sau de introducerea terapiei

rezultatele testelor de laborator trebuie interpretate

n contextul bolilor declanatoare ale CID-ului (de

exemplu nivelul fibrinogenului n CID-ul consecutiv

unui proces infecios cu hiperfibrinogenemie)

48

01-Apr-15

25

TESTE DE SCREENING

Trombocitopenie variabila (50.000 2000

3000/mmc) - nc din fazele iniiale ale CID-ului +

tulburri ale agregrii trombocitare

TS prelungit

Timpii de coagulare PT i PTT n limite normale

sau foarte uor prelungii n fazele iniiale ale CID-

ului; se prelungesc progresiv n faza secundar.

Timpul de trombin (TT) i timpul de reptilaz (TR)

sunt de asemenea prelungii 49

Concentraiile plasmatice de fibrinogen i factori ai

coagulrii (n special factorii VIII, V i XIII) sunt

sczute

HLG anemie microangiopatica - frotiului de snge

periferic - prezena de schizocite, microsferocite,

hematii n coif sau alte fragmente eritrocitare

Teste de hemoliza pozitive (nivele crescute de LDH,

scderea haptoglobinei serice, hemoglobinemie i

hemoglobinurie)

50

01-Apr-15

26

Testul monomerilor de fibrin - pozitiv n

prima faz a CID-ului (faza de

hipercoagulabilitate) i se negativeaz n

evoluie

Testele de fibrinoliza - Timpul de liz a

cheagului euglobulinic (TLCE) este scurtat,

nivele crescute de produi de degradare ai

fibrinei i fibrinogenului (PDF) si D-Dimeri

51

MARKERI SPECIFICI DE DIAGNOSTIC PARACLINIC

Fragmentul 1 + 2 rezultat din transformarea protrombinei n trombin (F 1 + 2)

Fibrinopeptidele A si B

Complexele trombin antitrombin III (TAT)

Antitrombina III test important n

diagnosticul i monitorizarea terapiei CID

52

01-Apr-15

27

nivele plasmatice sczute de plasminogen

prezena plasminei libere n circulaie

2 antiplasmina, PAI1 - sczute

evidenierea complexele PAP, plasmin alfa2

macroglobulin

53

TRATAMENT

Tratamentul afeciunii primare care a generat CID

Neutralizarea trombinei deja existente ( oprirea

procesului de coagulare intravasculara)

Substituia factorilor de coagulare, a trombocitelor i

a hemoglobinei

Combaterea fibrinolizei secundare

Tratamentul complicaiilor

54

01-Apr-15

28

TRATAMENTUL ANTICOAGULANT

Heparinat de Na:

70-140 U/kg intravenos la fiecare 4 ore sau

15-20 U/kg/or PIV continu sau

2500-5 000 U i.v./6ore( 10 000-20 000U/24ore)

Heparinat de Ca: 6 500-12 500 U s.c./12ore( 13 000-25 000U/24ore)

! trombocitopenie sever se reduc dozele

Durata tratamentului este de 5-7 zile

! Nu se administreaz heparinoterapie n CID-ul obstetrical sau CID-ul din suferinele hepatice severe i n CID-ul fulminant

55

TERAPIA DE SUBSTITUIE CU TROMBOCITE I FACTORI DE COAGULARE

Crioprecipitat

Concentrate liofilizate de fibrinogen

n cazurile cu trombocitopenie < 50 000/mmc i

sindrom hemoragipar, se administreaz transfuzie de

mas trombocitar.

Concentrate purificate de ATIII

Plasm proaspat congelat

Mas eritrocitar 1u/zi 56

01-Apr-15

29

TERAPIA ANTIFIBRINOLITIC

n CID-ul acut, atunci cnd pacientul continu s

sngereze

Cand nivelul de alfa2-antiplasmin este mai mic de

30% din normal

Trasylol 1 mil.U n PIV lent n 24 ore

EACA n doz de 0,3g/kgc/24ore, fracionat n 4

prize, la fiecare 6 ore (urmat de substitutie i.v.

fibrinogen, plasm liofilizat)

57

TRATAMENTUL COMPLICAIILOR

combaterea socului

hemodializa n caz de IRA

terapia insuficienei corticosuprarenaliene

acute

terapia afectrilor pulmonare i digestive

58

01-Apr-15

30

NOI TERAPII N CID

Infuzia de protein C activat- in faza de

hipercoagulabilitate

Factorul VII recombinant administrat n sindroamele

hemoragipare fulminante, cu scopul de a activa

coagularea pe calea extrinsec

59

60

PATOLOGIA FIBRINOLIZEI

01-Apr-15

31

61

= Afectiuni congenitale/dobandite manifestate clinic fie prin

sindrom hemoragipar, fie prin manifestari trombotice

ACTIVAREA fibrinolizei=> SINDROM HEMORAGIPAR

DEPRIMAREA fibrinolizei =>MANIFESTARI TROMBOTICE

!Sindromul hemoragipar datorat tulburarilor de fibrinoliza se

caracterizeaza prin aparitia hemoragiilor in doi timpi (apare o

noua sangerare la cateva ore dupa punctii venoase, punctii

evacuatorii, biopsii, interventii chirurgicale, ca urmare a lizei

premature a dopului hemostatic)

62

ANOMALII CONGENITALE CARE PREDISPUN LA SANGERARE

Deficitul de 2 antiplasmina

Deficitul de PAI

Cresteri cu caracter familial al t-PA

ANOMALII CONGENITALE CARE PREDISPUN LA TROMBOZA

Scaderea activitatii t-PA

Anomalii cantitative si calitative ale plasminogenului

Cresteri cu caracter familial al PAI

01-Apr-15

32

63

ANOMALII DOBANDITE CARE DUC LA SINDROM HEMORAGIPAR (ACTIVAREA FIBRINOLIZEI)

Ciroza hepatica

Leucemia promielocitara

Amiloidoza

Sindromul nefrotic

CID

Fibrinoliza primara

64

ANOMALII DOBANDITE CARE DUC LA TROMBOZA (DEPRIMAREA FIBRINOLIZEI)

STATUSUL POSTOPERATOR

VASCULITE

ATEROSCLEROZA

UNELE NEOPLAZII

01-Apr-15

33

65

FIBRINOLIZA PRIMARA

= activarea spontan, sistemic, a fibrinolizei,

independent de activarea coagulrii, urmat

de o degradare proteolitica exagerata a

fibrinogenului i a altor proteine (FV, FVIII,

FXIII, complementul) cu apariia unui sindrom

hemoragipar mai mult sau mai puin sever

66

Etiopatogenie

Afeciuni severe ale ficatului (ciroz hepatic)

Neoplazii urogenital (carcinomul metastazant de prostat)

Intervenii chirurgicale la nivelul aparatului uro-genital, a

pancreasului, plmnului, bypass cardio-vascular

Leucemia acut promielocitar (LAM3)

Supradozarea terapiei trombolitice (steptokinaza)

Hipoxia

ocul termic (arsuri grave)

Electrocutarea

01-Apr-15

34

67

Mecanisme patogenice

tulburri ale epurrii t-PA (ex. n ciroza hepatic)

eliberarea excesiv de t-PA (intervenii chirurgicale)

eliberarea excesiv de u-PA n neoplasmele uro-

genitale

terapia trombolitic cu Streptokinaz

scderea inhibitorilor fibrinolizei (deficitele genetice

de PAI1 sau alfa2-antiplasmin)

68

Diagnosticul paraclinic

Numrul de trombocite este normal

timpii de coagulare (PT, PTT, TT) - foarte uor prelungii

sau chiar normali

Fibrinogenul este mult sczut

TLCE mult scurtat

Plasminogenului, alfa2-antiplasmina - sczute

plasmina liber si complexe plasmina-antiplasmin (PAP)

n circulaie

01-Apr-15

35

69

Produii de degradare ai fibrinogenului i fibrinei

(PDF) sunt intens crescui n plasm

D-Dimerii sunt n limite normale

Fibrinopeptidele A i B, testul monomerilor de fibrin

-sunt n limite normale

70

Fibrinoliza primar CID

Numr trombocite Normal Sczut

PT,PTT Normale/uor prelungite

Prelungite

FV, FVIII, FXIII Sczui Normali/scazui

Fibrinogen Sczut Sczut

ATIII Normal Sczut

TMF Negativ Pozitiv

TLCE Sczut Mult sczut

PDF Intens pozitiv Intens pozitiv

Plasminogen Sczut Sczut

D-Dimeri Normali Crescui

Frotiul periferic Relativ normal Anemie

microangiopatic

01-Apr-15

36

71

Tratamentul

Ageni antifibrinolitici

acidului epsilon amino-caproic (EACA)

acidul tranexamic care !nu se administreaz

dect dac este exclus diagnosticul de CID, n

special prin testul D-Dimerilor

Terapie substitutiva