Biochimia Hemostazei (From Biochimie Clinica)

7/31/2019 Biochimia Hemostazei (From Biochimie Clinica)

1/25

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

Capitolul 11.Mecanismele hemostazei i trombozei

1


2/25


11.1 Componentele hemostazei

Hemostaza normal este un proces complex secvenial i orchestrat, desemnat s meninintegritatea sistemului circulator nchis, reducnd la minim pierderile sanguine dup injuriilereelei vasculare i s menin simultan fluiditatea i fluxul nentrerupt al sngelui n celelalte

vase. Procesul este dependent de interaciunea coordonat a trei componente majore:1.celulele endoteliale, care sintetizeaz, depoziteaz i elibereaz substane vasoactive,proteine adezive, activatori sau inhibitori ai coagulrii,

2.plachetele, care iniiaz i realizeaz hemostaza,3.proteinele plasmatice ale coagulrii, care realizeaz i moduleaz coagularea sngelui.Imediat dup producerea unei leziuni locale are loc o contracie vascular. Aceasta este

susinut i de reducerea fluxului sangvin local, derivat prin anastomoze terminale, cudiminuarea circulaiei sangvine n zona lezat. Practic n acelai timp plachetele sanguine dincurentul circulator ader la peretele vascular lezat, proces care are loc n cteva minute. Astfelia natere trombul plachetar (alb), provizoriu. Concomitent are loc i activarea proceselor decoagulare cu formarea fibrinei, astfel nct trombul plachetar va fi organizat (stabilizat) ntr-oreea de filamente de fibrin, cptnd soliditatea necesar pentru a asigura hemostaza contra

presiunii sngelui circulant din vasul lezat. Retracia filamentelor de fibrin preia rolulconstriciei vasculare. Dac nu se produce cheagul de fibrin, trombul plachetar poate findeprtat mai ales atunci cnd, dup cteva minute, contracia vascular nceteaz. Vaseleastfel obstruate prin coaguli pot fi recanalizate prin intermediul fibrinolizei. Sistemulfibrinolitic este reparator atta timp ct nu este activat precoce / necorespunztor. Hemostazatrebuie s fie deci n msur s opreasc hemoragia, prevenind totodat formarea excesiv adepozitelor de fibrin i apariia trombozelor.

11.1.1 Structura i funcia celulelor endoteliale

Celulele endoteliale furnizeaz o barier primar mpotriva hemoragiei i posedcapacitatea de a influena formarea trombului, servind ca suprafa de sprijin pentru anumiteinteraciuni moleculare. n ciuda structurii sale aparent simple, celula endotelial nu are doar

rol de delimitare / inert la interfaa snge - perete vascular, permind difuziunea selectiv idirecionat a substanelor nutritive i metaboliilor ntre coninutul vasului i esuturilenconjurtoare. De asemenea are i abilitatea de "a simi" mediul nconjurtor localrspunznd, n funcie de necesiti, prin sinteza i secreia unor substane care particip latromboz i fibrinoliz, la reglarea tonusului vascular, la remodelarea vascular i la procesulinflamator (prin molecule cu efect chemotactic i adeziv exprimate la suprafaa membranei).Stratul monocelular endotelial este susinut de o matrice subendotelial selectivimpermeabil, ce funcioneaz ca o a doua membran protectiv mpotriva hemoragiei neventualitatea unei injurii a celulelor endoteliale. Multe din componentele interstiiale alematricei subendoteliale sunt sintetizate i secretate de celulele endoteliale; aceste componentesunt predominant reprezentate de colagen, elastin, microfibrile, mucopolizaharide de tipulheparan sulfatului, laminin, fibronectin, factor von Willebrand (vWF), vitronectin, trombo-

spondin i fibrin, fiecare din ele participnd n procesul normal al hemostazei.Endoteliul intact menine fluiditatea sngelui prin sinteza i secreia unor substane cu rol

antitrombotic; proprietile antitrombotice active i pasive dispar dac survine odiscontinuitate fizic a celulelor endoteliale, cauzat de procese mecanice, chimice (radicaliliberi, LDLox, fibrin etc.), infecioase sau imunologice - (ageni inflamatori: endotoxine,interleukina-1, factorul de necroz tumoral - TNF, virusuri). n aceste situaii patologiceendoteliul poate sintetiza i expune substane cu rol procoagulant, sau chiar este nlturat,expunndu-se constituenii matricei subendoteliale care funcioneaz ca i trigger localizatal activrii enzimelor de coagulare. Legarea glicoproteinelor adezive i a liganzilor inductoride semnal la acest nivel, produce vasoconstricie sau vasodilataie, care amplific recrutareatrombocitelor i activarea lor la locul injuriei.

2


3/25


11.1.1.1 Proprietile antitrombotice ale celulelor endoteliale

Celula endotelial este nativ nzestrat cu proprieti antitrombotice i anticoagulante.Activitatea antiplachetar a celulelor endoteliale este realizat n parte prin sinteza,depozitarea i secreia prostaciclinei (PGI2), un puternic vasodilatator i inhibitor al funciei

plachetare care stimuleaz activitatea adenilat ciclazei. Creterea consecutiv a AMP ciclic

inhib metamorfoza vscoas (schimbarea formei), agregarea plachetar i secreiaconinutului granulelor. Prostaciclina, de asemenea previne aderarea plachetelor la matriceasubendotelial. Aceast inhibiie direct este mai puternic n vasele de calibru mai mic.

Factorul relaxant derivat din endoteliu (EDRF), care acionez sinergic cu PGI2 inhibndadeziunea i agregarea plachetar, este identic cu oxidul nitric (monoxidul de azot - NO) ieste sintetizat predominant de celulele endoteliale vasculare, dar i de neutrofile, monocite ifibre musculare n prezena citokinelor. EDRF este produsul aciunii sintetazei oxidului nitric(NOS) asupra L-argininei i mediaz vasodilataia i inhibiia trombocitar prin cretereaconcentraiei intracelulare a guanozin monofosfatului ciclic (GMPc) n fibrele muscularenetede i plachete.

Acidul 13-hidroxioctadecadienoic (13-HODE) este o prostaglandin mai puin studiat,produs de celulele endoteliale din acid linoleic. Ea este localizat pe membrana bazal

subendotelial i se crede c inhib adeziunea plachetelor la subendoteliu.Celulele endoteliale sunt captuite de un strat de mucopolizaharide n care predomin

proteoglicanul heparan sulfat, un anticoagulant puternic care este sintetizat i eliberat decelulele endoteliale n matricea subendotelial (heparine fiziologice).

Antitrombina III (AT III) estre un inhibitor specific al proteazelor serice, fiind inhibitorulprimar al trombinei, FXa, i FXIa. Antitrombina III interacioneaz farmacologic cu heparinasau cu proteoglicanul heparan sulfat de pe suprafaa celulei endoteliale, care induc omodificare conformaional prin sarcinile lor negative. Aceasta deschide centrul activ pe ATIII pentru proteazele serice, factorii activai ai coagulrii fiind rapid inactivai n complexulastfel format i formarea fibrinei este inhibat pe suprafaa celulei endoteliale.

Trombomodulina este o glicoprotein mare, adeziv, care are o activitate antitromboticprin legarea sa la trombin, mpiedicnd astfel aciunea acesteia de conversie a fibrinogenului

n fibrin i de activare a plachetelor. Trombomodulina acioneaz i prin activarea proteineiC (descompune excesul de factori Va i VIIIa). Trombomodulina este coninut i secretat de

plachete, macrofage, celule endoteliale i celule musculare netede, fiind o proteinpredominent legat de suprafaa endoteliului, furniznd 50-60% din locurile de legare aletrombinei de pe suprafaa endotelial i matricea subendotelial. Trombomodulinainteracioneaz cu complexul glicoproteic IIb/IIIa al membranei trombocitare, fiind strategiclocalizat pentru a modela adeziunea i agregarea plachetar i formarea fibrinei.Poteniale antitrombotice suplimentare sunt realizate de celula endotelial prin sinteza,depozitarea i eliberarea activatorului tisular al plasminogenului (tPA) i a urokinazei, caresporesc generarea plasminei i fibrinoliza, precum i a inhibitorului coagulrii asociat lipopro-teinelor (LACI): este un inhibitor al complexului VIIa - factor tisular (TFPI) i al factoruluiXa.

11.1.1.2 Reaciile protrombotice ale endoteliului i matricei subendoteliale

n celulele endoteliale aflate n condiii normale/fiziologice, factorul tisular (TF) are oactivitate exprimat minim. Cnd celula endotelial este expus la trombin, endotoxin,interferon sau factor de necroz tumoral, expresia/activitatea acestei proteine transmembra-nare este crescut mai mult de 40 de ori. Factorul tisular (F III) susine generarea trombineii formarea fibrinei predominant prin calea extrinsec a procesului de coagulare, dar exist io activare considerabil a factorului IX (FIX) n calea intrinsec, prin factorul VIIa (ansaJosso vezi 11.2.2). Factorul V este de asemenea sintetizat de celulele endoteliale i esteactivat de o proteaz asociat membranei, a crei expresie este crescut dup injuria celuleiendoteliale.

Endoteliul vascular joac un rol important n localizarea procesului de coagulare prinfurnizarea situsurilor de legare de pe suprafaa sa pentru mai multe proteine ale coagulrii.

3


4/25


Acestea includ att formele native ct i cele active ale FIX i FX precum i kininogenul cumas molecular mare (HMWK), fibrinogenul i fibrina. Pe lng legarea proteinelorcoagulrii, celulele endoteliale printr-o proteaz membranar specific - activeaz local princlivaj proteolitic, factorul XII al cii intrinseci. Legarea FIX i FX de asemenea furnizeaz unmecanism de clearance eficient care reduce diseminarea proteinelor coagulrii activate de lasitusul injuriei vasculare i deci reducnd potenialul hipercoagulant.

Celula endotelial sintetizeaz, depoziteaz i n caz de injurie, elibereaz inhibitoriiactivatorului plasminogenului, care previn formarea de plasmin i fibrinoliza prin urokinazi activatorul tisular al plasminogenului, PAF i factor tisular, care complexat cu FVIIamplific activarea FX i FIX.

Dei celulele endoteliale cultivate in vitro sintetizeaz cinci tipuri de colagen (desemnateca tip I, III, IV, V, VIII), matricea subendotelial conine n principal colagen de tip IV i V.Fiecare tip de colagen este capabil s declaneze adeziunea plachetelor. Colagenul tip IV i Vinduce agregarea plachetelor precum i eliberarea tromboxanului A2 (TxA2). Colagenul detip I i III susine de asemenea adeziunea i agregarea plachetelor, n plus furniznd i osuprafa ncrcat electric negativ necesar pentru activarea factorului XII al coagulrii (FXII), factor ce iniiaz calea intrinsec a generrii trombinei.

Colagenul tip IV i V realizeaz i adeziunea i chemotactismul celulelor endoteliale, prinreceptori specifici de colagen ai celulelor endoteliale, reprezentai de integrina VLA - 2, ostructur proteic omoloag cu glicoproteina Ia/IIa de pe membrana plachetar. Plachetelecirculante interacioneaz cu componentele colagenului expus al matricii subendoteliale,direct prin receptori specifici de membran sau indirect prin unirea lor cu proteine de legturataate n prealabil colagenului. Primul proces este facilitat de complexul glicoproteic Ia/IIa almembranei. Ultimul mecanism al interaciunii colagen - trombocit este mediat prin factorulvon Willebrand.

Factorul von Willebrand (vWF) este sintetizat de megacariocite i de celulele endotelialei depozitat n corpusculii lui Weibel - Palade n celulele endoteliale i n granulele alfa dintrombocite. El este secretat n plasm i matricea subendotelial nconjurtoare. Factorul vonWillebrand circul n plasm ca i glicoprotein mare cu greutate molecular variabil.

Multimerii proteinei von Willebrand cu cele mai mari greuti moleculare posed cel maiputernic potenial biologic de suport al interaciunii trombocit - colagen (adeziune) sautrombocit - trombocit (agregarea). n condiii patologice, care duc la expunerea colagenuluitip I subendotelial la trombocitele circulante i proteinele coagulrii, multimerii cu greutatemolecular nalt ai proteinei von Willebrand joac un rol vital n generarea i propagareatrombului.

Alte proteine constitutive prezente n matricea subendotelial sunt reprezentate devitronectin, trombospondin i fibronectin. Fiecare din aceste adezine sunt capabile dea suporta adeziunea trombocitelor prin legarea lor la complexul glicoproteic IIb/IIIa de pesuprafaa trombocitului i toate sunt eliberate din granulele alfa n timpul activrii acestora.

a. b.

Figura 11.1. Structura schematic (a) i electronomicroscopic (b) a plachetelor sanguine (dupColman)

4


5/25


Vitronectina mediaz de asemenea ataarea celulelor endoteliale la subendoteliu i leaginhibitorul activatorului plasminogenului (PAI-1), modulnd activitatea fibrinolitic indus deurokinaz i activatorul tisular al plasminogenului (tPA). Fibronectina i trombospondina seleag de receptorii celulelor endoteliale influennd creterea i conexiunea acestora ct i deheparan sulfat (mucopolizaharidul anticoagulant predominant pe suprafaa celuleiendoteliale).

Celulele endoteliale sintetizeaz, de asemenea, nc o substan protrombotic denumitfactorul activator plachetar (PAF), care induce adeziunea trombocitelor la celuleleendoteliale. Datorit capacitii ei simultane de a realiza aderarea monocitelor ct i chemo-tactismul leucocitelor polimorfonucleare, factorul activator plachetar poate avea o importan

particular n stimularea hemostazei n ariile de inflamaie.

11.1.2 Plachetele Sanguine (trombocitele)

Denumirea anterioar de trombocite nu este potrivit, deoarece ele sunt lipsite de nucleu.n cursul formrii lor n mduva roie, dintr-un megacariocit se desprind aproximativ 2000 -3.000 de plachete. Sngele circulant conine 200.000 - 400.000 de plachete/l, care au odurat medie de via ntre 8-10 zile. Pe frotiul periferic colorat May Grnwald - Giemsa

(MGG) plachetele sanguine se prezint sub o form discoid, cu dimensiuni de 2x3,5 m. nfrotiul colorat plachetele prezint o zon granular central mai bine colorat, numit granu-lomer i una periferic, mai palid, numit hialomer.

Cu ajutorul microscopului electronic de reliefare se pot identifica numeroase protuberanede membran ale suprafeei externe a plachetelor, prezentnd i numeroi pori de membran.Membrana plachetelor este de obicei nconjurat de un strat glucidic polimerizat (atmosfera

periplachetar, glicocalix) cu o grosime variabil. Structura plachetelor este prezentat nFigura 11.1.

11.1.2.1. Membrana plachetar

Membrana propriu-zis a plachetelor corespunde structurii membranelor celulare lipidicebistratificate, coninnd mai multe feluri de glicozaminoglicani cu funcii bine delimitate,

dintre care unele mai importante sunt prezentate n Tabelul 11.I.

11.1.2.2. Hialomerul

Aceast poriune a plachetelor corespunde ergastoplasmei netede (lipsit de ribosomi).Conine numeroi mediatori (serotonina, noradrenalina), numeroase enzime n citosol, caadenilatciclaza, ATP-aza Na+/K+-dependent, fosfolipaza A2, ciclooxigenaza, tromboxansin-tetaza etc. Sistemul microtubular contractil, alctuit din polimerizarea coloanelor de tubulin,se situeaz ecuatorial. La semnalele recepionate din exterior (contact cu suprafee rugoase,catecolamine, ADP, tromboxani, trombin), sistemul microtubular reacioneaz princontracie, prin care forma discoid a plachetelor devine sferic. Apoi se formeaz prelungirimultiple, sub forma pseudopodelor, prin care plachetele nvecinate se fixeaz ntre ele.Ansamblul acestor transformri succesive se numete metamorfoza vscoas a plachetelor,deoarece n urma manifestrii ei, vscozitatea suspensiei lichide a plachetelor crete conside-rabil.

11.1.2.3. Granulomerul

Ansamblul structurilor granulare din citoplasma plachetelor se numete granulomer i estealctuit din 3 feluri de granule:

a) -granulomerul: conine o serie de factori proprii, implicai n hemostaz (fibrinogen,FV, FXI, proteina S, PAI-1, HMWK i -trombomodulin), proteine adezive (factorul vonWillebrand, trombospondina, fibronectina i vitronectina), factorul de cretere derivattrombocitar (PDGF), factori chemotactici leucocitari, proteine cationice, factorul plachetar 4(PF-4). Aceti factori se elibereaz prin degranulare n cursul fazei a doua a eliberrii

factorilor (release II). Prin punerea n libertate a acestor factori (printre care unii sunt ireactani de faz acut) plachetele reprezint componente ale inflamaiei. Factorul de cretere

5


6/25


derivat trombocitar prezint un interes deosebit datorit proprietilor stimulante asupra fibro-blatilor i celulelor musculare netede.

b) -Granulomerul: conine granule dense din punct de vedere electronooptic.Depoziteaz ioni de Ca2+, fixai n interiorul granulelor sub form legat de calsechestrin. Pelng ionii de Ca2+, granulele mai conin i ATP, ADP i serotonin. Adenozin difosfatul iserotonina probabil funcioneaz ca i agoniti trombocitari contribuind la recrutareatrombocitelor n dopul trombocitar. Coninutul granulelor este pus n libertate prin

degranulare n cursul primei faze a eliberrii factorilor (release I).c) Lizozomii - n cursul coloraiei MGG prezint o azurofilie marcat, coninnd multe i

variate enzime, ca proteaze, esteraze, un grup de hidrolaze acide care sunt secretate ncantiti variabile dup stimularea trombocitar.

-Granulomerul: corespunde mitocondriilor cu dimensiuni mai reduse, find numitegranule .

11.1.2.4. Factorii trombocitari ai hemostazei

Plachetele depoziteaz temporar n granulele lor numeroi factori implicai n hemostaz icoagulare. Din aceast cauz anterior au fost deosebii un numr de peste 10 factori plachetari(PF). Recent, n urma unor examinri efectuate pe baza unor criterii exacte, numrul factorilor

plachetari propriu-zii a fost limitat la patru:PF1: corespunde proaccelerinei (FV) din plasm, depozitat temporar n granulomer ireeliberat n cursul activrii plachetelor.

PF2: acceleratorul plachetar al trombinei, stimuleaz aciunea trombinei asuprafibrinogenului. Se elibereaz din hialomer.

PF3: fosfatidilserina i fosfatidilinozitolul din membrana plachetelor, fixatorul factorilorde coagulare activai, necesari formrii tromboplastinei plasmatice. Este localizat i ngranulomer.

PF4: este o protein bazic, inhibitoarea plachetar a heparinei. Stimuleaz aciuneatrombinei asupra fibrinogenului. Se elibereaz din hialomer.

11.1.3 Proteinele plasmatice ale coagulrii

Proteinele plasmatice ale coagulrii joac un rol vital n procesul hemostazei normaleprintr-o serie de reacii enzimatice culminnd cu formarea trombinei, care apoi cliveazproteolitic fibrinogenul la fibrin furniznd astfel scheletul viitorului tromb. Multe dinproteinele coagulrii funcionez n acest sistem ca i enzime i circul n plasm ca iproenzime inactive, zimogeni, care sunt activate prin clivarea proteolitic a legturilorpeptidice de ctre factori ai coagulrii anterior activai, procesul primind astfel denumirea decascad a coagulrii. Alte proteine ale coagulrii, spre exemplu FVIII (proteina procoagulantFVIII:C) i factorul V, funcioneaz ca i coenzime pentru reaciile enzimatice pivot ale

procesului de coagulare. Datorit faptului c aceti cofactori necesit prezena unui tiparfosfolipidic i a ionilor de calciu pentru o bun funcionare, ei particip astfel la localizareaacestor reacii doar la nivelul suprafeelor membranare ale plachetelor i/sau celulelorendoteliale, scznd tendina de activare necontrolat, difuz, a sistemului de coagulare.

Alte proteine ale coagulrii, spre exemplu FVIII (proteina procoagulant FVIII:C) ifactorul V, funcioneaz ca i coenzime pentru reaciile enzimatice pivot ale procesului de

Tabelul 11.I. Glicoproteine prezente n membrana plachetar - rolul lor i afeciunile generate de lipsaacestora

Glicoproteina: Rolul funcional: Lipsa:

GP Ia(s) Aderarea plachetelor la colagen Aderare slabGP Ib Receptor pentru factorul von Willebrand i trombin b. Bernard-Soulier

GP IIIa Receptor pt. fibrinogen i Factorul vW Glanzmann (trombastenie)GP V Receptor pentru trombinGP IX Se cupleaz cu Ib b. Bernard-Soulier

6


7/25


coagulare. Datorit faptului c aceti cofactori necesit prezena unui tipar fosfolipidic i aionilor de calciu pentru o bun funcionare, ei particip astfel la localizarea acestor reaciidoar la nivelul suprafeelor membranare ale plachetelor i/sau celulelor endoteliale, sczndtendina de activare necontrolat, difuz, a sistemului de coagulare. Factorii de coagulare

propriu-zii sunt enzime proteolitice cu aciuni bine determinate n spaiu i timp, iarcofactorii sunt lipsii de aciuni enzimatice, jucnd numai rolul unor modulatori ai aciuniifactorilor de coagulare. Cteva dintre caracteristicile factorilor i cofactorilor coagulrii sunt

prezentate n Tabelul 11.II.a.Fibrinogenul este suportul material al coagulrii. Este o glicoprotein plasmatic mare

(cu o greutate molecular de 340.000 daltoni), alctuit din trei perechi de lanuripolipeptidice legate prin legturi disulfhidril. Aceste perechi sunt denumite A-alfa, B- beta,gama. Fibrinogenul prezint trei domenii, domeniul central E (cuprinznd capeteleaminoterminale ale tuturor celor trei perechi), i dou domenii periferice D, fiecarecuprinznd regiunea carboxiterminal a unui lan din fiecare pereche A-alfa, B-beta, gama.Trombina cliveaz din domeniile centrale E ale lanului A -alfa, elibernd fibrinopeptidul A iformnd fibrina I. A doua clivare a trombinei duce la eliberarea fibrinopeptidului din lanul B-

beta, formnd fibrina II. Situsurile de legare de pe molecula de trombin sunt expuse astfel i

polimerizarea se desfoar rapid. Trombina activeaz, de asemenea, factorul XIII latransglutaminaz - factor XIIIa, care introduce legturi covalente ntre lanurile de fibrinfurniznd astfel o reea cu o bun stabilitate n timp.

b.Prekalikreina (factorul Fletcher) este o proenzim serinproteazic, cu masa molecularde 100.000 d, format i eliberat de elementele SMM. Coninutul normal n prekalikreina al

plasmei normale este de 0,03 g/l. Este un cofactor labil, care intervine n calea intrinsec i nuse consum n cursul coagulrii.

c.Kininogenul macromolecular (HMWK, factorul Fitzgerald) este o 2-globulin, cu masamolecular de 110.000 d, concentraia plasmatic fiind de 0,05 g/l i timpul de njumtire de30 zile. Este un cofactor labil, dar nu se consum n cursul coagulrii. Amplific activitateafactorului XIa. Sub aciunea proteolitic a kalikreinei pune n libertate bradikinina.

d.Kininogenul cu masa molecular redus de 80.000 (LMWK, factorul Flaujeac)

reprezint restul rmas n urma scindrii proteolitice a HMWK. Are o concentraie de 0,3 g/ln plasm i timpul de njumtire de 30 de zile. Secvena aminoacidic a bradikininei este

prezent i n molecula LMWK, ca urmare acest peptid purttor de semnale poate fi eliberatprin proteoliz i din aceast protein.

11.1.3.1 Biochimia proteinelor coagulrii vitamina K dependente

Dicumarina i derivaii si acioneaz n organism ca antivitamine K. n urma administrriiorale a acestor substane, scade considerabil activitatea n plasm a urmtorilor factori decoagulare: FII (protrombina), FVII (convertina), FIX (Christmas), FX (Stuart-Prower),

precum i a cofactorilor proteina C i proteina S. Ansamblul acestor factori formeaz grupaproteinelor inactivate prin absena vitaminei K (Proteins Inactivated by Vitamine K Absence,PIVKA).

7


8/25


n urma determinrii cu ajutorul unor metode deosebit de sensibile (Radio Immuno Assay,RIA) a cantitii n plasm a acestor proteine s-a constatat, c nu este vorba de scdereacantitii, ci de scderea activitii acestora. Cauza acestei scderi o constituie faptul, c nabsena vitaminei K (respectiv n prezena antivitaminelor K), n hepatocite nu se activeaz -glutamil-carboxilaza (vitamina K dependent), necesar modificrilor postribozomale ale

factorilor II, VII, IX i X: carboxilarea rezidurilor acidului glutamic pentru a participa lalegarea calciu - dependent a acestor factori pe tiparul fosfolipidic, esenial pentruexprimarea activitii coagulante. Prezena gruprilor carboxilice duble n moleculele acestor

proteine face posibil pe de o parte fixarea ionilor de Ca++ de ctre factorii i cofactoriirespectivi, iar pe de alt parte i aderarea acestora de suprafaa micelar a fosfolipidelor deorigine tisular, respectiv plachetar (PF-3). n lipsa gruprilor -carboxilice din moleculelePIVKA, capacitatea lor funcional se reduce ntr-o msur considerabil, ducnd lamanifestarea diatezelor hemoragice mai mult sau mai puin grave.

Odat proteina activat, domeniul catalitic prezint un nalt grad de omologie secveniali probabil structural tridimensional cu tripsina.

11.1.3.2 Biochimia proteinelor cofactori ai coagulrii

Cofactorii fazei plasmatice a tromboplastinoformrii nu sunt serinproteaze, ci proteine cu

Tabelul 11.II. Caracteristicile factorilor i cofactorilor coagulrii

Nr. Denumire EF Sinteza

G(kD)

Stabilitate

Consum

t 1/2 Concentr.g/l

FI Fibrinogen 2 ficat 340 - + 6 zile 2-4FII Protrombina 2 ficat 71,6 - + 3 zile 0,1

FIII Factorul tisular 1 esut 44 - - - -FIV Ca++ - - 0,04 + - - 0,10FV Proaccelerina 1 SMM** 330 - + 1 zi 0,01

FVII Proconvertina 2 ficat 50 + - 5 ore 0,1FVIII Globulina

Antihemofilic2 ficat 330 - + 1/2 zi 0,005

FIX F.Christmas 1 ficat 55,4 + - 1 zi 0,003FX F.Stuart-Prower 1 ficat 58,8 + - 2 zile 0,01FXI (Rosenthal) 2 ficat 143 + - 2,5

zile0,005

FXII F.Hageman 2 SMM 76 - - 2,5

zile

0,03

FXIII FSF* 2 ficat 320 + - 5-12zile

0,01

HMWK F.Fitzgerald 2 SMM 110 + + 30zile

0,05

PK F.Fletcher 2 SMM 100 - - 10zile

0,03

LMWK F.Flaujeac 2 SMM 80 + + 30zile

0,30

CoF Proteina C ficat 62 + + ? 0,001CoF Proteina S ficat 69 + + ? 0,015

-Trombomodulin endot. 74 + + ? -

Antitrombina III 1/2 ficat 62 + + 10zile

0,2

Plasminogen ficat 91 + - 6 zile 1,2*FSF = Factorul de Stabilizare al Fibrinei (endo--glutamil--lizil-transferaza)**SMM = Sistemul Monocito/Macrofagic

8


9/25


efecte modulatoare (inhibitoare sau stimulatoare) asupra factorilor de coagulare. Tulburrilorlor nnscute sau dobndite duc totui la manifestarea unor dereglri mai mult sau mai puingrave ale hemostazei, de la unele diateze hemoragice mai uoare, pn la hemofilia A.

a.FV (proaccelerina). Este o protein macromolecular (330.000 d), produs de macrofage,prezente n cantiti mici (0,01 g/l) i sub form inactiv n plasm. Din cauza labilitii sedegradeaz rapid i nu mai poate fi pus n eviden nici n ser, nici n plasma veche. Seconsum n cursul coagulrii. Nu are proprieti enzimatice, dar este un component alsistemului de activare al protrombinei. Lipsa congenital (rar) a FV se transmite autosomalrecesiv.

b.FVIII (globulina antihemofilic, GAH). Este o 2-globulin cu masa molecular de330.000 d, fiind prezent n plasm n concentraie de 0,005 g/l i avnd timpul denjumtire de o jumtate de zi. Se formeaz n hepatocite. Este un factor labil i se consumn cursul coagulrii. Este alctuit din 3 componeni distinci:

FVIII coag, este cofactorul activrii FX n prezena accelerinei (FV);FVIII ag, purttorul determinanilor antigenici proprii;FVIII vW (von Willebrand), cofactorul manifestrii funciilor hemostatice plachetare.

Lipsa ereditar a acestui component duce la manifestarea angiohemofiliei (bolii von

Willebrand).c.Proteina C este o serinproteaz -globulinic cu masa molecular de 62.000 d, prezent

sub form inactiv n plasm ntr-o concentraie de 0,001 g/l. Este un cofactor stabil, care nsse consum n cursul coagulrii. Se formeaz n hepatocite n prezena vitaminei K. Esteactivat prin proteoliz limitat de trombin, n prezena -trombomodulinei. Sub formactiv (PCa) n prezena unui alt cofactor, proteina S, inactiveaz prin proteoliz cofactoriiaccelerin (FV) i FVIIIcoag (GAH).

d.Proteina S (S de la Seattle) este o -glicoprotein, cu masa molecular de 69.000 d,avnd concentraia plasmatic de 0,015 g/l. Se formeaz n hepatocite, n prezena vitamineiK. Este un factor stabil i se consum n cursul coagulrii. Amplific activitatea proteolitic a

proteinei C asupra cofactorilor FVa i FVIIIcoag.e.-Trombomodulina este o -globulin cu masa molecular de 74.000 d, format n

celulele endoteliale. Pe suprafaa endoteliului are funcia de receptor specific al trombinei.Trombina fixat de - trombomodulin i pierde activitatea procoagulant, inclusivcapacitatea de a activa plachetele, cofactorii FV i FVIII coag i de a transforma fibrinogenuln fibrin.

11.2 Mecanismele hemostatice

11.2.1 Faza vasculo-plachetar

Plachetele joac un rol vital n rspunsul hemostatic iniial care urmeaz unor leziuni alebarierei endoteliale protectoare. Formarea unui dop plachetar este rspunsul imediat, stimulatde expunerea trombocitelor circulante la componentele matricii subendoteliale prin lezareastratului monocelular endotelial nativ nzestrat cu proprieti netrombogenice. Rolultrombocitelor n hemostaza normal poate fi structurat didactic n patru faze: adeziunea,agregarea, secreia i exprimarea activitii procoagulante.

Adeziunea apare cnd trombocitele iau contact cu matricea subendotelial rspndindu-sei lipindu-se de aceasta. Exist o varietate de proteine localizate n matricea subendotelialcare funcioneaz ca i situsuri potenial adezive pentru trombocite, ele incluzndfibronectina, trombospondina i vitronectina. Ataarea trombocitelor la aceste proteine serealizeaz prin receptorii glicoproteici ai membranei plachetare (Tabelul 11.I). Adeziuneatrombocitar poate fi iniiat i suportat de monomerii de colagen, dar adeziunea cu activareatrombocitar ulterioar necesit colagen cu o structur de triplu helix. n condiiile de flux cufore de frecare mari realizate n vasele stenotice, arteriole i structurile microvasculare,aderena la colagen n matricea subendotelial este n mare msur dependent de

proprietile de legare ale multimerilor cu mas molecular mare ai proteinei vWF, sintetizain celulele endoteliale i megacariocite i depozitai n granulele alfa trombocitare. Existdou situsuri de legare a vWF pe suprafaa trombocitului, glicoproteina Ib i complexul

9


10/25


glicoproteic IIb/IIIa. Despre glicoproteina Ib se crede c joac rolul fundamental n adeziuneatrombocitelor la colagen n condiiile de flux mai sus amintite.

Stratul iniial de trombocite care ader la matricea subendotelial furnizeaz baza pentrudezvoltarea ulterioar a dopului trombocitar hemostatic. Urmtoarea faz implic agregareatrombocitelor, interaciile trombocit - trombocit fiind ireversibile i necesare pentru realizareadopului trombocitar hemostatic. Spre deosebire de adeziune, agregarea trombocitar necesitutilizarea unui metabolism trombocitar activ ce este iniiat printr-o serie de agonititrombocitari (Figura 11.2). Agoniti sunt divizai n dou categorii, unii slabi i alii puternicin concordan cu capacitatea lor de a stimula eliberarea granulelor trombocitare n absena(cei puternici) sau n prezena (cei slabi) agregrii trombocitare. Trombina este cel mai

puternic agonist trombocitar fiziologic identificat. S-a artat c activarea trombocitarmediat de trombin este dependent de concentraia acesteia, lucru care sugereaz unmecanism receptor mediat. Poriunea glucidic a glicoproteinei I b de pe suprafaatrombocitar pare s fie receptorul trombinei. Colagenul, un alt agonist trombocitar puternic,

promoveaz i susine agregarea trombocitar prin generarea tromboxanului A2 i eliberareade ADP.

Odat aderate la componentele matricei subendoteliale plachetele pot fi activate prin

proteina von Willebrand, complexe de fibrin i/sau colagen. Acest proces de activare implico schimbare iniial a formei plachetei, care expune fosfolipidele membranare i activeazfosfolipaza A2, eliberndu-se astfel acidul arahidonic din membrana trombocitului. Acidularahidonic este apoi convertit de ciclooxigenaz (CO) prin intermediul endoperoxidului

prostaglandinic, la prostaglandina G2 (PGG2) i prostaglandina H2 (PGH2), ulteriortransformate n tromboxan A2sub aciunea tromboxan sintetazei(TS). n plus, mai exist o caleminor de eliberare a aciduluiarahidonic care implic clivareafosfatidil inozitolului (PIP2) dectre fosfolipaza C (PLC), n

inozitol trifosfat (IP3) idiacilglicerol (DAG) Figura11.2. Mono- i respectivdiglicerid lipaza ndeprteazacidul arahidonic dindiacilglicerol.

Tromboxanul A2 iendoperoxizii intermediari suntsecretai de plachete, fucionndca i vasoconstrictori puternici iagoniti trombocitari amplificndrecrutarea i agregarea

trombocitar.Adenozin difosfatul, eliberat

din granulele dense aletrombocitelor activate, poate fi deasemenea secretat i de esuturilehipoxice i lezate i este unagonist trombocitar slab laconcentraii sczute i esteinhibat de aspirin. Epinefrina,un alt agonist slab trombocitar, deasemenea activeaz trombocitele

pe calea sintezeiprostaglandinelor. Epinefrina seleag de alfa receptorii de pe

Figura 11.2. Schem sintetic a activrii plachetare(modificat dup Colman)

10


11/25


membrana trombocitelor, dar spre deosebire de ADP, nu induce schimbarea formeitrombocitelor cu expunerea fosfolipidelor membranare. Importana fiziologic a epinefrinei ninducerea agregrii trombocitare este pus sub semnul ntrebrii; ea poteneaz activitateaaltor agoniti trombocitari, i n prezena unor concentraii suboptimale ale acestora, poateinduce o agregare complet 'in vitro'. Mecanismul acestui efect sinergic i dac el semanifest 'in vivo', nu a fost determinat.

Agonitii trombocitari suplimentari includ factorul activator trombocitar (PAF), secretat decelulele endoteliale i bazofile, serotonina i vasopresina.

Fibrinogenul, un cofactor esenial pentru agregarea trombocitar, se leag de complexulglicoproteic IIa- IIIa al trombocitelor activate, i mediaz recrutarea trombocitelor n agregatede mari dimensiuni.

Cuplat cu agregarea i stimularea trombocitelor are loc i secreia coninutului granulelorcitosolice trombocitare, denumite granulele alfa, granule dense, lizozomi i microperoxizomi.Factorul de cretere derivat trombocitar prezint un interes deosebit datorit proprietilor salestimulante asupra fibroblatilor i celulelor musculare netede.

Dopul trombocitar furnizeaz o suprafa membranar adecvat pentru asamblareacomplexelor tenazei, respectiv al protrombinazei necesare formrii trombinei i pot iniia faza

de contact a coagulrii prin amplificarea F XII, FXI, F IX.Trombocitele activate particip i la retracia fibrinei n interiorul cheagului. Contraciacitoscheletului trombocitelor agregate n interiorul trombului, contribuie la retraciacheagului, la fel ca i legarea FXIIIa pe receptorii trombocitelor stimulate.

11.2.2 Faza umoral

Sngele circulant i pstreaz fluiditatea numai n cazul contactului cu suprafaa neted aendoteliului, sau cu alte suprafee artificiale netede, ca vase parafinate sau siliconate. ncontact cu suprafee rugoase, ncrcate electronegativ, sngele se coaguleaz printransformarea fibrinogenului solubil din plasm, ntr-un cheag de fibrin solid i insolubil.Importana fundamental a fibrinogenului plasmatic pentru manifestarea coagulrii reiese dinfaptul c sngele defibrinat mecanic sau enzimatic nu se coaguleaz. Formarea cheagului

necesit prezena ionilor de calciu. Ca urmare, precipitarea calciului cu oxalai sau citrai,respectiv fixarea lor sub form complex de ctre chelatori, ca etilen diamino tetra acetatul(EDTA), duce n mod similar la suspendarea coagulrii.

Dei coagularea sngelui a fost un fenomen cunoscut de mult, teoria enzimatic a formriicheagului a fost lansat numai n anul 1905 de Jan Morawitz. Conform acestei teorii,fibrinogenul solubil din plasm se transform n cheag de fibrin sub aciunea unei enzime

proteolitice, numit trombin. n condiii fiziologice, trombina se gsete n plasm sub formainactiv a protrombinei, care se activeaz n prezena ionilor de Ca2+, pe cale proteolitic, subaciunea trombokinazei, eliberat din trombocitele (plachetele sanguine) distruse la nivelulleziunii vasculare. Deoarece protrombina nu se activeaz prin fosforilare, ci prin proteoliz,enzima activatoare nu poate fi numit kinaz, ci mai corect tromboplastin, totui n ciudanumeroaselor descoperiri ulterioare, teoria enzimatic a coagulrii n esen i-a pstrat

valabilitatea.Dei mecanismul complex al hemostazei, inclusiv coagularea sngelui, funcioneaz n

organism ca un tot unitar, totui pe baza unor considerente funcionale i cea din urm semparte n 5 faze succesive:1. Prefaza: formarea tromboplastinei plasmatice, fie prin mecanismul intrinsec, fie prin cel

extrinsec, tisular;2. Faza ntia: transformarea protrombinei n trombin activ;3. Faza a doua: coagularea propriu-zis, transformarea fibrinogenului solubil n cheagul de

fibrin insolubil;4. Faza a treia: retracia cheagului;5. Fibrinoliza (uneori i fibrinogenoliza).

Actul iniiator al acestui mecanism l constituie contactul direct al sngelui ieit din patulvascular, cu fibrele de colagen sau cu alte suprafee rugoase strine, ncrcate electronegativ.Tradiional, sistemul de coagulare a fost mprit ntr-o cale intrinsec a coagulrii activat de

11


12/25


13/25


Activarea factorului IX prin factorul XIa generat n calea intrinsec, pare s fie mai puineficient i rapid (5-6 minute) dect activarea factorului IX prin FVIIa generat n caleaextrinsec (20 secunde).

Factorul VIII:C este de asemenea sintetizat de hepatocite i posed omologii structurale cufactorul V i cu ceruloplasmina. Factorul VIII:C circul n plasm complexat cu proteinavWF, care stabilizeaz activitatea factorului VIII:C prin protejarea moleculei de proteoliz i

prin prevenirea prsirii patului intravascular. Exprimarea activitii FVIII:C este amplificatn prezena compexului von Willebrand; calitile adezive ale vWF probabil juxtapuneFVIII:C cu membrana fosfolipidic a agregatelor trombocitare activate i celulelor endotelialelezate localiznd astfel procesul de coagulare. Activarea factorului VIII:C este realizat princlivare de ctre trombin; ulterior inactivarea factorului VIII:C se realizeaz n prezena unormari cantiti de trombin, a factorului Xa precum i a proteinei C activate.

Factorul Xa se complexeaz, pe suprafaa fosfolipidic furnizat de trombocite i celuleleendoteliale in vivo cu factorul Va i cu ionii de calciu formnd astfel protrombinaza, careconvertete protrombina n enzim activ, trombina. Factorul X mprtete i el toatecaracteristicile factorilor de coagulare vitamina K dependeni i proteazelor serice.

Factorul V posed o structur molecular asemntoare cu a FVIII:C i a ceruloplasminei

i este sintetizat n ficat i megacariocite i depozitat n granulele alfa din trombocite.Glicoproteina este instabil, i activitatea sa n plasm este extrem de labil, inactivarearealizndu-se prin aciunea proteolitic a proteinei C i a trombinei. Factorul V funcioneazn calea comun a procesului coagulrii, ca i cofactor n clivarea enzimatic a protrombinei(FII) prin factorul Xa (FXa) n prezena calciului.

Factorul X poate fi de asemenea activat i pe calea extrinsec a coagulrii cu complexulFVIIa - factor tisular (F III). Actualmente se consider c in vivo coagularea are loc de faptn majoritatea cazurilor, pe calea extrinsec (Figura 11.4).

Figura 11.4. Concepia actual asupra fazeiplasmatice a coagulrii

13


14/25


Complexul factor tisular - FVIIa poate interfera i cu calea intrinsec a coagulrii, activndfactorul IX (ansa Josso) i este puternic reglat de inhibitorul ci extrinseci (EPI) sau deinhibitorul factorului tisular (TFI). Inhibitorul factorul tisular se crede c formeaz uncomplex cu factorul Xa care ulterior inactiveaz FVIIa prin legarea la complexul anteriorformat FVIIa - factor tisular prezent pe suprafaa membranelor fosfolipidice ale trombocitelori celulelor endoteliale.

Calea intrinsec i calea extrinsec culmineaz cu generarea monomerilor de fibrin.Etapele finale dup activarea factorului X sunt comune i sunt cunoscute ca i calea comuna coagulrii.

Tromboplastina plasmatic activ (FXa, Stuart-Prower) activeaz protrombina n doufaze proteolitice. n cursul primei faze, protrombina este scindat n 2 fragmente. Primulfragment conine n poriunea C-terminal miezul activ al trombinei, cel de-al doilea estealctuit din dou peptide (pretrombina I i II) cuplate ntre ele. n faza a doua, FXa desface nfragmentul trombinic o legtur peptidic ntre aminoacizii izoleucin i arginin, din carecauz fragmentul se separ n 2 poriuni mai mici, cuplate disulfidic ntre ele, avnd i miezulactiv descoperit. Trombina astfel activat atac substratul ei natural, fibrinogenul, darscindeaz n 2 fragmente separate (pretrombina I i II) i fragmentul mare, dimeric, produs n

cursul primei faze a activrii proprii. Schema activrii protrombinei este redat n Figura11.5.Rata formrii trombinei active este reglat prin activarea proteinei C de ctre excesul de

trombin. Trombina pune n libertate prin proteoliz din lanul peptidic H al proteinei Cinactive un decapeptid, descoperind astfel centrul ei activ. La rndul ei, proteina C activat, n

prezena cofactorului proteina S, descompune cofactorii FV i FVIIIcoag, necesari pentruactivarea trombinei.

Enzim activ, trombina cliveaz proteolitic fibrinogenul, elibernd fibrinopeptidele A i B.Monomerii de fibrin polimerizeaz spontan, dar legturile sunt iniial doar de tip fizic,fragile, pn cnd factorul XIIIa leag covalent ntre ele lanurile de fibrin formnd astfelcheagul stabil. Stabilizarea structurii cheagului de fibrin este un proces enzimatic, realizat defactorul de stabilizare al fibrinei (FSF-FXIII), care const n schimbarea legturilor de

hidrogen intercatenare i cu legturi covalente, stabilite de data aceasta sub formadimerilor i ntre peptide. FSF este o glicoprotein tetrameric cu masa molecular de340.000 d, format din cte o pereche de peptide identice, a (75.000 d) i b (80.000 d).Centrul activ este localizat n lanurile a. Se formeaz n hepatocite i plachetele sanguine; n

plasm se gsete sub form inactiv, ntr-o concentraie de 0,02 g/l.FSF inactiv se fixeaz pe suprafaa coloanelor de fibrin i se activeaz pe loc prin

proteoliz de ctre trombin, n prezena ionilor de Ca++, prin scindarea unei legturi ntrearginin i glicin n lanurile a, n urma creia se elibereaz de la poriunea N-terminal un

peptid blocant, cu masa molecular de 4.000 d. FFS activat se consum rapid, astfel n unelecazuri cu tromboze venoase extinse, cantitatea lui poate s scad considerabil.

FSF acioneaz n dou faze, n prezena ionilor de Ca++. Denumirea exact a enzimei estede endo-glutamin-lizin transferaz, care formeaz cte o legtur amidic covalent ntreresturile de acid -carboxi-glutamic i -amino-lizina. n cursul primei faze se formeaz -

Figura 11.5. Activarea protrombinei

14


15/25


dimeri, n cursul celei de-a doua -dimerii, precum i polimeri multipli. Prin formarea acestorlegturi covalente ncruciate, stabilitatea i rezistena cheagului crete considerabil. n cursulunor inflamaii grave, lanurile pot fi legate covalent i cu fibronectina.

11.3 Mecanismele fibrinolizei

n procesele profibrinolitice, enzima esenial este plasmina care acioneaz directdizolvnd fibrina. Se crede c aceste procese au loc i n condiii normale, dar la o intensitateredus i nesusinut, n anumite condiii patologie putnd s se amplifice fie ntr-un sens fie naltul. Agregarea trombocitar i coagularea umoral sunt procese care duc la generareacheagului de fibrin. Simultan cu aceste procese fibrinoliza este iniiat prin clivarea

proteolitic a zimogenului plasminogen la plasmin prin activatorul tisular al plasminogenului(tPA), aceasta din urm avnd o activitate specific.

11.3.1 Componentele sistemului fibrinolitic

11.3.1.1 Plasminogenul i plasmina

Plasminogenul este substratul acestor sisteme activatoare; clivarea ntre aminoacizii Arg

560 i Val 561 duce la generarea enzimei active, plasmina. Plasminogenul este caracterizatstructural prin prezena a cinci bucle triple, structuri legate prin legturi disulfhidrilice, numitestructuri tip Kringle, formate din secvene de aminoacizi bine conservate. Ali civa factoriimplicai n balana coagulrii, precum trombina, factorul XII, t- PA, i urokinaza, deinstructuri asemntoare cu domeniile Kringle, dar neidentice ntre ele. n t-PA, exist deasemenea o regiune omoloag unei pri a fibronectinei, care mpreun cu una din structurileKringle este responsabil de capacitatea t-PA de a se lega la fibrin. ntruct i plasminogenulse leag la fibrin s-a dedus c structurile Kringle au un rol important i n acest caz.Plasminogenul poate fi clivat de ctre plasmin la Lys- plasminogen, prin ndeprtarea uneimici regiuni de la captul aminoterminal al plasminogenului; Lys- plasminogenul este multmai uor de convertit la plasmin dect forma nativ a plasminogenului (Glu-plasminogen),astfel conversia formei Glu- la forma Lys-plasminogen putnd reprezenta un important mijloc

de reglare n procesul de activare al plasminogenului.

10.3.1.2 Activatorii plasminogenului

'In situ', prezena fibrinei declaneaz activarea plasminogenului la plasmin, foarteprobabil prin aciunea activatorului tisular al plasminogenului (t-PA). Oricum, la ora actualse cunosc mai muli activatori ai plasminei, fie naturali, fie farmacologici. Activatorii au fostgrupai n sisteme intrinseci, extrinseci i exogene, dup o manier similar cu cea utilizat ngruparea cilor coagulrii. Sistemul intrinsec al activrii plasminogenului implic aciuneacomponentelor activate procoagulante ale fazei de contact a coagulrii, factorul XII/ XIIa,kininogenul cu mas molecular mare, i prekalicreina/ kalicrein. Acest sistem difer de alteci de activare a plasminogenului prin aceea c agenii implicai circul sub forma unorzimogeni inactivi (sau proenzime) care trebuie activate pentru a iniia transformarea plasmi-nogenului. Nici un alt sistem de activare al plasminogenului nu implic zimogenii 'per se',dei alterrile plasmatice ale altor activatori pot fi importante n reglare. Acest sistem deactivare este destul de puin cunoscut. Sistemul activator extrinsec al plasminogenului estealctuit din dou subsisteme, unul implicnd t-PA iar cellalt urokinaza. n condiii normale t-PA este furnizat de ctre endoteliul capilar ca rspuns la diferii stimuli ca depozitarea defibrin, traumele fizice, iar nivelul acestuia n sngele periferic nu reflect concentraiilelocale, datorit faptului c acesta se leag strns de fibrina din cheagul de snge. Substratul

preferat al t-PA este plasminogenul, iar produsul final este o enzim activ, plasmina.Urokinaza este de asemenea o proteaz seric cu activitate de activare a plasminogenului.

Aceast enzim a fost iniial descoperit n urin. Este cunoscut acum c urokinaza circul nplasm ca enzim format dintr-un singur lan (activatorul plasminogenului tip urokinaz cu

un singur lan, sau scUk-PA). Ca i n cazul t-PA, scUk- PA este clivat de plasmin ntr-oform cu dou lanuri, form n care apare i n urin.

15


16/25


Activatorii exogeni (cel mai cunoscut este streptokinaza A SK A - protein de originestreptococic) sunt administrai n scop terapeutic la bolnavii cu accidente vascularetrombotice cu acces la terapie n primele 4 ore de la debutul ocluziei vasculare trombotice.Denumirea de kinaz n cazul acesta este de dou ori nepotrivit: n primul rnd SK-A nu esteo enzim ci de activator allosteric, n al doilea rnd nici n acest caz nu este vorba de oactivare prin fosforilare. Mecanismul de aciune al activatorului exogen se desfoar n 2faze: streptokinaza se leag de plasminogen i formeaz cu el un complex echimolecular. Subform fixat, printr-o modificare structural conformaional, plasminogenul se activeaz

parial. Acest complex cu activitate proteolitic redus, transform totui iniial ctevamolecule de plasminogen, care prin autocataliz realizeaz ulterior activarea progresiv arestului. Din cauza obinerii ei uoare, streptokinaza-A a fost administrat cu succes ntratamentul fibrinolitic al trombozelor coronariene i ale altor vase. Dezavantajul metodeiconst n imunogenicitatea puternic a substanei, a crei consecine negative se manifest ncazul unei administrri repetate.

11.3.1.3 Inhibitorii

Plasma conine n mod normal inhibitori pentru toate formele de activare ale plasminoge-

nului, precum i inhibitori ai plasminei. Pentru sistemul de activare intrinsec, cel mai potentinhibitor este inhibitorul esterazei componentei C1 a complementului. Pentru componentelesistemului activator extrinsec, spre exemplu t-PA, urokinaza, exist trei variante aleinhibitorului activatorului plasminogenului- 1(PAI-1), PAI-2, i PAI-3. Actualmente, mulicercettori cred c PAI-1 este cel mai important din cei trei. Produs de celulele endoteliale,PAI-1, numit inhibitorul rapid (fast-acting) al t-PA, prezint o rat de aciune cuaproximativ cinci ordine de magnitudine mai mare dect a altor inhibitori.

De asemenea un alt inhibitor important fiziologic este i alfa-2-antiplasmina, cu unoarecare efect de inhibiie a plasminei mai putndu-se enumera i alfa-2-macroglobulina,antitrombina III (n prezena heparinei), alfa-1-antitripsina, inhibitorul inter alfa tripsinei iinhibitorul fraciunii C1 a complementului.

11.3.2 Activarea plasminogenuluiPlasminogenul este activat la enzima principal a sistemului fibrinolitic, plasmina, prin

clivare proteolitic. Toi activatorii menionai mai sus produc plasmin n compartimentulfluid al sngelui. Oricum, t- PA, spre deosebire de ceilali, este capabil s realizeze acest lucru

pe suprafaa fibrinei mult mai eficient dect n soluie. Acest lucru a dus la conceptulspecificitii pentru fibrin.

Spre deosebire de t-PA, urokinaza, dei conine domeniile Kringle, nu se leagsemnificativ la fibrin. Forma cu un singur lan, scUk-PA, prezint un oarecare grad despecificitate pentru fibrin. Mecanismul special al acestei specificiti nu a fost nc stabilit.

Plasmina realizeaz cteva funcii extrem de importante n cursul fibrinolizei. Cea maiimportant este conversia fibrinei la produii de degradare ai acesteia, rezultnd scdereastabilitii cheagului. Plasmina este de asemenea capabil s degradeze similar fibrinogenul

din care rezult produi diferii de degradare. Acest set de reacii este ilustrat nFigura 11.6.Aciunea plasminei de clivare asupra fibrinogenului i fibrinei se desfoar atta timp ct

se desfoar i clivarea realizat de trombin, ntr-o manier ordonat. Clivarea iniial afibrinogenului se desfoar n regiunea A- alfa ('restul polar') i B- beta (B-beta 1-42).Molecula care rmne se numete fragment X i este capabil s formeze fibrin, dar ntr-oform slab; piesele ce rmn de la ultima clivare nu formeaz fibrin, de fapt ele chiarinhibnd formarea de fibrin in vivo.

O clivare suplimentar pe aceast cale,prin eliberarea unei regiuni D duce la formareafragmentului Y, clivat i acesta ulterior la piesele E i D. Dac trombina a acionat deja,elibernd fibrinopeptidul B care este de fapt peptidul B-beta 1-14, plasmina elibereaz zonaB- beta 15-42 i nu 1-42. n final, dac trombina i factorul XIIIa au acionat deja mpreunstabiliznd cheagul de fibrin, clivarea realizat de plasmin elibereaz o serie de fragmentencruciat legate, cel mai extensiv studiat fiind dimerul D. S-au dezvoltat tehnici dedeterminare imunologic a mai multor produi de reacie ai trombinei i plasminei, spre

16


17/25


exemplu fibrinopeptidul A, i B - beta 1-42. Utilizarea acestor metode disponibile comercialde msurare a dimerilor D, B- beta 1-42, i B- beta 15-42 n contextul terapiei trombolitice s-adovedit lipsit de utilitate datorit numeroaselor probleme de reactivitate ncruciat. Desigur,ele pot fi utile n alte situaii clinice caracterizate printr-o fibrinoliz mai puin sever.

Plasmina este, de asemenea, capabil s cliveze i alte proteine, incluznd aici glicoprote-inele trombocitare Ib i IIb- IIIa, proteine importante n agregarea trombocitar. n afaraclivrii fibrinogenului, capacitatea de scindare a factorilor V i VIII a plasminei este probabilcea mai important ntruct aceste proteine sunt eseniale pentru un proces al coagulriiadecvat i meninerea balanei coagulante. Aciunea plasminei asupra factorului V estecunoscut de civa ani, dar mecanismul clivrii a fost numai recent explorat. Plasmina iniialactiveaz factorul V la factorul Va, care va avea un efect procoagulant. Imediat dup aceea,

plasmina inactiveaz i forma activat a acestui factor printr-o a doua clivare, aprnd astfelefectul anticoagulant. Se pare c procese asemntoare se petrec i cu factorul VIII.Rezultatul net al activitii plasminei asupra factorilor V i VIII este determinat de felul

procesului dominant activator sau inhibitor.

11.3.3 Reglarea fibrinolizei

Apariia fiziologic a activrii plasminogenului prin t-PA este reglat prin cel puin doumecanisme: prezena fibrinei i aciunea PAI-1. n privina activitii plasminei, factorulreglator major este alfa 2 antiplasmina, iar cnd acest inhibitor este epuizat, ali inhibitoriintervin n scderea activitii plasminei (alfa-1-antitripsina, alfa-2-macroglobulina etc).

Este posibil ca produii de degradare ai fibrinei (fdp) i fibrinogenului (FDP), generai prinactivitatea plasminei fie la nivelul trombului (produi de degradere ai fibrinei) fie n soluie(produii de degradare ai fibrinogenului) s joace un rol important n realizarea cu succes atrombolizei. Mecanismul probabil ar fi acela c FDP datorit similaritilor structurale cufibrinogenul, pot ocupa receptorii trombocitari pentru fibrinogen, inhibnd astfel agregarea

plachetelor. Pe plan farmacologic, activitatea plasminei este inhibat de analogonii structuraliai aminoacizilor diamino-monocarboxilici, ca acidul epsilon-aminocaproic (EACA), acidul

para-aminometilbenzoic (PAMBA) i acidul aminometilciclohexanic (AMCHA).

11.4 Controlul coagulrii

ntr-un volum de 10 ml snge se gsete o cantitate suficient (1,5 mg) de protrombin,

Figura 11.6. Mecanismul fibrinolizei i fibrinogenolizei

17


18/25


care n urma activrii sale poate declana coagularea ntregului volum plasmatic circulant.Faptul c o asemenea coagulare intravascular diseminat sau difuz, chiar i n urma unorleziuni vasculare serioase se manifest deosebit de rar, se datoreaz existenei i funcionriiunor mecanisme de reglare complexe, care (prin interaciunile lor multiple) asigur de lamoment la moment, meninerea echilibrului efectelor pro- i anticoagulante. Nivele joase alecoagulrii sngelui apar n continuu i la subiecii normali/sntoi, aprnd astfel conceptulde "balan a coagulrii". Acest lucru se refer la procesele legate i concomitente

procoagulante i anticoagulante reprezentate de mecanismele heparan/ antitrombin III,mecanismul protein C/ protein S (afectat de antivitamin K) descrise mai sus, precum icele fibrinolitice, fiecare din ele fiind controlate prin procese inhibitorii adecvate(anticoagulante i antifibrinolitice). Crucial n procesele procoagulante este generareatrombinei, important nu numai n generarea fibrinei ct i n activarea trombocitelor.

Localizarea proteinelor coagulrii la locul injuriei vasculare este realizat de legarea lorreversibil pe situsuri membranare specifice ale celulelor endoteliale lezate, ale trombociteloractivate sau monocitelor, sau pe matricea subendotelial. Rolul proteinelor vitamina Kdependente n hemostaz poate fi imaginat asemntor unor serii de complexe enzimaticemulticomponente legate. Proteaza vitamina K dependent este combinat cu o protein cofac-

tor a coagulrii pe o suprafa fosfolipidic n prezena ionilor de calciu n fiecare reacielegat succesiv. Odat trombina format, calea anticoagulant vitamina K dependent este deasemenea iniiat prin legarea trombinei la proteina cofactor trombomodulin, careconvertete zimogenul proteinei C la proteina C activ. Proteina C activat inhib calea

procoagulant prin inactivarea cofactorilor Va i VIIIa.Enzimele de coagulare sunt efective pe scala timpului fiziologic numai cnd aceste

proteine sunt ansamblate n 'complexe', unde proteinele cofactor sunt legate cu proteazele pe omembran anionic fosfolipidic n prezena ionilor de calciu. Complexul enzimatic cel mairiguros studiat a fost acela al protrombinazei. Complexul protrombinazei const din factorulV activat (Va), factorul activat X (Xa), o suprafa fosfolipidic ncarcat electric i ionidivaleni de calciu (Ca2+).

S-a demonstrat c factorii IXa i VIIIa ce realizeaz tenaza cii intrinseci formeaz un

complex stoechiometric de 1:1 att pe membranele celulelor naturale ct i pe cele sintetice,care funcioneaz asemntor protrombinazei.

Studiile complexului factor tisular - factor VIIa care realizeaz tenaza cii extrinseci audemonstrat un mod de ansamblare uor diferit. n acest caz ansamblarea complexului cataliticnu necesit suprafaa fosfolipidic, ci numai prezena factorului tisular care este o proteinlegat de membran respectiv a ionilor de calciu. Importana formrii acestor complexe maisus enumerate este foarte bine ilustrat comparnd eficiena catalitic a proteazelor serice fielibere n soluie, fie legate n aceste complexe enzimatice, eficiena lor fiind de circa unmilion de ori superioar enzimelor serice necomplexate.

Antitrombina-III (AT-III): reprezint singurul inhibitor specific al trombinei. Este o glico-protein format dintr-un singur peptid, cu masa molecular de 62.000 d, prezent n plasmanormal n cantiti ntre 0,1 0,12 g/l. AT-III formeaz complexe echimoleculare (1:1) cu

trombina, blocndu-i miezul activ. Pentru aceasta are ns nevoie de prezena unui cofactor,heparina. n prezena heparinei, activitatea AT-III crete de 1.000 de ori, din cauza uneimodificri conformaionale n molecula AT-III, prin care se amplific afinitatea acestuia fade trombin. Cu excepia FXa, AT-III nu este activ mpotriva altor serinproteaze. Este deremarcat ns faptul c AT-III se consum n cursul coagulrii. Ca urmare, n cazul unorcoagulopatii prin consum, se poate ntmpla ca heparina administrat n scop terapeutic s nufie activ, din cauza lipsei din plasm a AT-III. n asemenea cazuri, paralel cu tratamentulheparinic, se recomand i administrarea concomitent a plasmei.

Heparin Cofator II (HP II) este o antiproteaz glicoproteinic cu masa molecular de65.000 d, avnd concentraia normal n plasm de 0,01 g/l. HP II inhib trombina la fel, ca iAT-III, dar nu i FXa. n cazurile rare de lips congenital a HP II, apare o predispoziieuoar la tromboze, ceea ce pledeaz pentru rolul secundar al acestui factor n reglareahemostazei.

Hirudina din saliva lipitoarelor este un peptid cu masa molecular de 5.000 d, care inhib

18


19/25


n mod direct trombina, fr prezena unui cofactor.

11.5 Diateze hemoragice de origine vasculoplachetar

11.5.1 Tulburri ereditare

O parte a diatezelor hemoragice sunt cauzate de tulburrile fazei vasculoplachetare a

hemostazei. Formele ereditare ale acestor tulburri sunt caracterizate mai frecvent prindefeciuni funcionale (trombopatii) i mai rar prin scderi numerice ale plachetelor.Tulburrile ereditare ale funciilor plachetare pot prezenta defeciuni ale adeziunii, aleeliberrii factorilor i ale agregrii.

11.5.1.1 Tulburrile adeziunii plachetelor

La bolnavii cu adeziunea deficitar a plachetelor lipsesc glicoproteinele GP Ia i GP Ib dinmembran (boala Bernard-Soulier, sindromul plachetelor gigante). Boala se transmiteautosomal recesiv, plachetele gigante nu se agreg n prezena FvW i a ristocetinei, se agregns n prezena ADP, TxA2 i a trombinei. n lipsa factorului VIII (FVIII/von Willebrand) din

plasm (angiohemofilia von Willebrand) plachetele nu se agreg n prezena ristocetinei. Sedeosebesc 3 forme clinice: forma angiopatic se manifest la femei sub forma uneidismenorei grave; forma angiotrombopatic este cartacterizat prin alungirea marcat atimpilor de sngerare-coagulare; forma angiohemofilic - la brbai. Boala se transmite legatde sex i n acelai timp i autosomal dominant, deoarece cei doi produi genetici (FVIIIvW iFVIIIcoag) sunt codificai de dou perechi de alele separate. Perechea de alele carecontroleaz biosinteza FvW, este situat n cromozomul X, iar cea a factorului FVIIIcoag ntr-o pereche autosomal de cromozomi.

11.5.1.2 Tulburrile eliberrii factorilor plachetari

Sunt caracterizate prin scderea numeric a granulelor dense, cu scderea marcat saulipsa calciului intraplachetar. O form a acestora, numit boala rezervorului depozitat (storage

pool disease), transmis autosomal recesiv, este caracterizat prin lipsa aproape total a

capacitii plachetelor de a elibera factorii depozitai, din cauza lipsei sau scderii marcateereditare n hialomerul plachetelor a cantitii enzimei ciclooxigenaz. Un sindrom similarpoate s se manifeste i la bolnavi sub tratament cu aspirin sau cu alt antiinflamatornesteroidic.

11.5.1.3 Tulburrile agregrii plachetelor

La bolnavii cu trombastenia ereditar Glanzmann, numrul plachetelor este n limitelenormale, dar din cauza lipsei glicoproteinelor de membran (receptorii fibrinogenului) GPIIb/IIIa, timpii de sngerare-coagulare se prelungesc, cheagul format din sngele bolnavuluinu se retract. Cu excepia prezenei FVIIIvW, plachetele nu agreg n prezena altor factoriagregani ca ADP, colagen, trombin, adrenalin. Un sindrom similar se manifest i la

bolnavii cu lipsa congenital a fibrinogenului (afibrinogenemie), dar i n cursul unui sindromgrav de hiperfibrino(geno)liza secundar, inflamatorie.

11.5.2 Tulburri dobndite

Tulburrile secundare, dobndite ale plachetelor, pot fi cauzate att de dereglrile formrii,ct i ale consumrii lor. n cazul scderii numrului plachetelor sub 150.000/l, dei bolnaviisunt nc asimptomatici, este vorba de o trombocitopenie. Simptomele clinice (diatezahemoragic, alungirea TS, peteii, sufuziuni, echimoze) apar la valori de sub 80.000/l.Starea bolnavilor devine critic din cauza hemoragiilor mucoase spontane, la valori de sub20.000/l. n schimb, trombocitozele cu creterea numrului plachetelor peste valori de300.000/l, duc de obicei la o predispoziie la tromboz, rareori ns i la o diatezhemoragic (de ex. n cazul unei trombocitemii eseniale).

19


20/25


21/25


fibrinogenul de la Oklahoma, de la Tokio i de la Oslo.Hipoprotrombinemia ereditar

Este o boal ereditar foarte rar, transmis autosomal recesiv, cu scderea cantitiiprotrombinei plasmatice sub 10% a valorii normale. La bolnavi, timpul trombinei este ntrelimitele normale, timpul Quick este ns foarte alungit.

Parahemofilia: lipsa ereditar a cofactorului VEste o boal ereditar foarte rar, transmis autozomal recesiv. Primul bolnav cu aceast

boal a fost descris de P. Owren n anul 1947. Boala se manifest la ambele sexe cuhemoragii gingivale i nazale masive, respectiv cu pierderi masive de snge n cursul cicluluimenstrual. Bolnavii prezint timpul Quick alungit, cantitatea cofactorului FV foarte sczutsau absent, consumul de protrombin foarte redus. Timpul Quick alungit se corecteaz cu

plasma normal proaspt nativ sau adsorbit, ns deloc cu plasm veche.Hemofilia A: lipsa ereditar a cofactorului FVIIIcoag

Este forma cel mai frecvent ntlnit a coagulopatiilor ereditare. Se transmite recesiv, legatde sex, alelele lezate fiind localizate att n cromosomul X, ct i Y. Boala este deci transmisde femei, dar se manifest numai la brbai. La 35-50% din bolnavii cu hemofilia A lipsescantecedentele familiale, deci apare posibilitatea modificrii structurale i funcionale a alelelor

prin mutaii spontane, cu o frecven aproximativ de 3:100.000. ntr-o proporie de 10%,manifestarea unui sindrom de hemofilie A, numit hemofilie A prin corpi inhibani, poate ficauzat de autoanticorpi produi mpotriva FVIIIcoag. Att varianta ereditar ct i autoimuna bolii se pot manifesta sub form uoar, medie i grav, reflectat de valorile cifriceobinute ale consumului de protrombin sczut i ale testului de generare a tromboplastinei(Biggs, Douglas), n cursul crora timpul de coagulare alungit sau lips al plasmei bolnavului

poate fi corectat exclusiv prin adugarea plasmei normale (sau a unui bolnav cu hemofilia B)proaspete, nativ sau adsorbit cu Al(OH)3.

Angiohemofilia sau lipsa FVIIIvW (boala v. Willebrand) este prezentat n cadrultulburrilor fazei vasculoplachetare a hemostazei.

Hemofilia B: lipsa congenital a FIX, ChristmasApare cu o frecven imediat apropiat hemofiliei A. Se transmite n mod similar recesiv i

legat de sex (X i Y). Simptomatologia bolii este similar cu cea a formei A. ntr-o proporiede 1-3%, forma bolii numit hemofilia prin corpi inhibani se manifest din cauza produceriiautoanticorpilor anti-FIX. Timpul de coagulare alungit sau lipsit al plasmei bolnavului poatefi corectat prin adugarea plasmei vechi normale sau obinute de la un bolnav cu hemofilia A,dar nici un caz cu preparate identice adsorbite pe sulfat de bariu.

Lipsa ereditar a FX, Stuart-ProwerEste o boal ereditar rar, transmis autosomal recesiv, manifestndu-se exclusiv la

homozigoi. Este de remarcat, c la aceti bolnavi, formarea tromboplastinei plasmatice estefoarte redus sau absent prin ambele mecanisme (extrinsec i intrinsec). n cazul lipseiereditare a FVII, este afectat numai funcionarea mecanismului extrinsec, prin cel intrinsecformarea tromboplastinei este nealterat. La bolnavii cu lipsa ereditar a FX, timpul Quickeste alungit i poate fi corectat in vitro prin adugarea plasmei vechi, dar nu cu cea adsorbit

pe sulfat de bariu.Formele dobndite ale scderii funcionrii FX se pot manifesta n cursul unor leziuni

hepatice grave, nsoite de tulburrile celorlali factori de coagulare dependeni de vitamina K(PIVKA).

Lipsa ereditar a FXI, RosenthalEste o boal ereditar rar, transmis autosomal dominant. La bolnavi apar hemoragii

masive n urma traumatismelor sau interveniilor chirurgicale. Bolnavii prezint timpul desngerare normal, ns timpul de recalcificare alungit. Timpurile modificate de coagulare secorecteaz in vitro prin adugarea serului i plasmei vechi native sau adsorbite pe sulfat de

bariu, precum i cu plasma unui bolnav cu hemofilia B.Lipsa ereditar a FXII, Hageman

Este o boal ereditar relativ rar, manifestat la ambele sexe, transmis autosomalrecesiv. Dei la bolnavi timpul de coagulare venoas este alungit, nu apar hemoragii

posttraumatice sau postoperatorii. Totui bolnavii prezint o predispoziie marcat spre

21


22/25


hemoragii spontane. Bolnavii prezint timpul de recalcificare alungit, consumul deprotrombin redus. Aceste modificri pot fi corectate in vitro prin adugarea serului sau aplasmei obinute de la orice bolnav cu oarecare coagulopatie nnscut (cu excepia lipseiFXII).

Lipsa ereditar a FXIII, endo- -glutamil- -lizil-transferazei

Este tot o boal ereditar rar, manifestat la ambele sexe, transmis autosomal recesiv.Simptomele se manifest ntr-o msur mai accentuat la homozigoi, chiar imediat dupnatere se manifest cicatrizarea ntrziat a plgii cordonului ombilical. Mai trziu aparsufuziuni, echimoze posttraumatice, postoperatorii, dar fr apariia hemoragiilor spontane.Sngele recoltat se coaguleaz normal, cheagul este ns fragil i poate fi dizolvat ntr-osoluie de uree 5 mol/l sau de acid monoiodacetic 1g%, chiar i la o zi dup formareacheagului. Defeciunea poate fi corectat in vitro prin adugarea plasmei vechi. Funciile

plachetare, precum i cantitatea i funciile celorlali factori de coagulare sunt normale.Lipsa sau tulburrile ereditare ale factorilor de contact

a) Lipsa ereditar a factorului Fletcher (prekalikreinei) are simptome similare. Defeciuneapoate fi corectat in vitro prin adugarea plasmei normale adsorbite cu sulfat de bariu.

b) Lipsa ereditar a factorului Flaujeac (HMWK) duce la activarea deficitar a FXII.

Tulburarea poate fi corectat in vitro prin adugarea la plasma bolnavului a unei plasmenormale, adsorbit pe sulfat de bariu.c) Lipsa ereditar a factorului Fitzgerald (LMWK) este caracterizat prin activarea

deficitar a FIX, a FII i a plasminogenului. Tulburarea se corecteaz in vitro prin adugareaplasmei proaspete activat prin contact (coninnd XIIa). Starea funcional a factorilor decontact joac un rol important i n patomecanismul inflamaiilor microvasculare.

11.6.1.2 Disfibrinogenemiile secundare, dobndite

n cursul evoluiei leziunilor hepatocitare grave (ciroza hepatic), a unor inflamaii cronicesevere (artrita reumatoid, poliartrita cronic evolutiv, alte imunopatii cronice evolutive) se

pot manifesta diferite anomalii structurale ale peptidelor i catenelor latelare glucidice, urmatede manifestarea diferitelor tulburri funcionale ale polimerizrii i ale fibrino(geno)lizei.

11.6.1.3 Coagulopatiile prin consum

Scderea marcat sau lipsa total a coagulrii sanguine n cursul acestor stri patologicedobndite deosebit de grave, este cauzat printr-o activare excesiv a protrombinei. Cretereatemporar marcat a coagulabilitii duce la consumarea rapid a cantitii totale afibrinogenului plasmatic, dar i la degradarea proteolitic a celorlali factori (FII) i cofactori(FV, FVIIIcoag) ai coagulrii.a) Coagularea intravascular diseminat (CIVD)

Formarea cheagurilor multiple n interiorul vaselor din diferitele regiuni ale organismuluipoate fi cauzat de o mulime de factori fizici (contactul direct cu suprafee rugoase), chimici(substane procoagulante) i biologici (ptrunderea fosfolipidelor tisulare, a activatorului

tisular al plasminogenului i/sau a serinproteazelor de origine granulocitar sau monocitar),capabile sa activeze mecanismul extrinsec sau intrinsec al formrii tromboplastinei.Proteazele activate iniial, activeaz autocatalitic prin proteoliz n mod exploziv i celelalte

proenzime. n cazul n care intensitatea acestei autocatalize devine att de mare, nctconsum rapid ntreaga cantitate a antiproteazelor existente, proteoliza se extinde fr limitei duce la activarea fr deosebire a factorilor trombogenetici i trombolitici. Astfel aparfocare trombogenetice i trombolitice diseminate de-a lungul vaselor, ducnd la prbuireacirculaiei sngelui. n urma consumrii totale a fibrinogenului plasmatic, sngele nu se maicoaguleaz nici in vivo, nici in vitro. Administrarea unui anticoagulant cu aciune rapid(heparin n prezena antitrombinei III) inhib rapid coagularea excesiv i opreteconsumarea excesiv a fibrinogenului.b) Fibrinogenoliza primar generalizat

Este o form dobndit mai rar a coagulopatiilor prin consum. Apare n cursulinflamaiilor severe i extinse. Se manifest prin activarea excesiv a plasminogenului din

22


23/25


plasm, fie prin mecanismul intrinsec, fie prin cel extrinsec. Fibrinogenul se degradeaz rapid,fr s fie polimerizat n prealabil n fibrin. Produii de degradare ai fibrinogenului eliberain prima faz a degradrii (FDP, fragmenii X i Y) i pstreaz coagulabilitatea sub aciuneatrombinei. Ca urmare formeaz un cheag labil, care se i degradeaz rapid. Fenomenul senumete paracoagulare i poate fi declanat in vitro prin adugarea etanolului sau a sulfatuluide protamin la plasma bolnavului. n urin se elimin FDP monomeri i mult mai puin

produi de degradare a fibrinei (fdp - dimeri). Administrarea inhibitorilor plasminei (EACA,PAMBA, AMCHA) oprete rapid fibrinogenoliza excesiv.c) Coagulopatiile secundare supradozrii de anticoagulani

Din cauza administrrii n doze excesive a unor substane nesteroidice cu aciuneantiinflamatoare i antiplachetar, sau cu efect inhibitor asupra trombinei (heparin) sau altor

proteaze (aprotinina), respectiv cu aciune antivitaminic K, se manifest diferite strihemoragice, inclusiv hematurii. Timpul venos de coaglure alungit nu poate fi corectat in vitro

prin adugarea la plasma bolnavului a nici unui factor sau derivat plasmatic cu compoziiecunoscut. Neutralizarea substanei respective ns (de ex. a heparinei in vitro cu albastru detoluidin sau sulfat de protamin) restabilete rapid echilibrul perturbat.d) Coagulopatiile autoimune

Autoanticorpii produi mpotriva unor factori sau cofactori de coagulare, dar i unelecomplexe imune circulante fixate prin adsorbie pe suprafaa acestora sau a plachetelor, potcauza modificri numerice i tulburri funcionale mai mult sau mai putin grave ale acestora.Astfel se cunosc cazuri de trombocitopenie autoimun, de hemofilie A i B prin anticorpiinhibani. Autoanticorpii pot apare la bolnavi cu boli autoimune cronice, la bolnavi

politransfuzai, dar i n cursul unor infecii virale cronice.

11.6.2 Mecanismele trombozei

Procesul de formare a unui agregat solid n interiorul vaselor de snge sau n cavitileinimii din diferii constituieni ai sngelui n timpul vieii poart numele de tromboz, iarmasa coagulat este numit tromb. Acest proces se deosebete de coagularea sngelui dupieirea sa din vase, ct i de coagularea care apare dup deces care duc la formarea

cheagurilor sangvine. Trombul este format n urma unei interaciuni complexe, nefiziologice,ntre trombocite, endoteliu, structurile subendoteliale ale sistemului circulator i proteineleplasmatice ale coagulrii.

11.6.2.1 Formarea trombilor

n mod normal sngele circulant este meninut fluid printr-un delicat echilibru ntreaciunile pro- sau anticoagulante ale variatelor sisteme ce intervin n coagularea sangvinfiziologic. n anumite circumstane, acest echilibru poate fi alterat putndu-se astfel iniiatromboza. Se pare c procesul este iniiat la nivelul endoteliului care n condiii patologice i

poate exprima "veleiti" procoagulante iniiind adeziunea i agregarea trombocitar urmatulterior de activarea acestora. Acest lucru este suficient pentru declanarea cascadei coagulriicu amplificarea reaciilor protrombotice concomitent cu diminuarea celor antitrombotice,

curentul sangvin furniznd noi i noi elemente necesare acestui proces pn la formarea uneireele stabile de fibrin n ochiurile creia sunt prinse elementele figurate sangvine. Acest

proces continu atta timp ct predomin aceste reacii procoagulante n cascada coagulrii,putndu-se ajunge la un echilibru, sau chiar la dezagregarea acestei mase solide prin activareaeficient a reaciilor antitrombotice, ce se desfoar n acelai interval de timp cu primele.

11.6.2.2 Etiologia trombozei

Virchow, n 1856 a avut pentru prima dat meritul de a sublinia, n mare, influenelepredispozante n apariia trombozei:

1.alterarea pereilor vasculari, n special a endoteliului,2.alterarea fluxului sangvin normal,

3.modificarea proprietilor sngelui n sensul unei hipercoagulabiliti.Injuria endotelial este un factor principal n formarea trombilor la nivelul inimii i

23


24/25


arterelor. Astfel trombii se dezvolt n ventriculul stng la nivelul infarctului miocardic, lanivelul plcilor ulcerate aterosclerotice ale arterelor coronare i ale aortei, la nivelul injuriilorinflamatorii ale endocardului cauzate fie de traume mecanice n chirurgia cardiac, fieimunologice ca n boala reumatismal acut i cronic, sau infecioase n cadrulendocarditelor bacteriene pe valve native sau proteze. n plus fa de aceste leziuni, mai potaprea leziuni mascate endoteliale care nu sunt vizibile uneori nici prin microscopiaelectronic ca i consecin a unor multipli factori dintre care: stresul hemodinamic, radiaii,ageni chimici de origine exogen (derivaii din fumul de igar) sau de origine endogen(hipercolesterolemie, homocistin), exo- sau endotoxine bacteriene, rejecia transplantelor saudepozitarea complexelor imune

Alterarea fluxului normal sangvin prin apariia turbulenelor sau stazei, de asemeneacontribuie la constituirea trombilor arteriali, intracardiaci i venoi. ntr-un flux normal,elementele celulare sangvine de dimensiuni mai mari, precum hematiile sau leucocitele,ocup zona central a fluxului avnd cea mai mare vitez; trombocitele care au dimensiunimai mici sunt situate ceva mai la exterior, astfel c periferia fluxului n imediata vecintate a

pereilor vasculari este liber de elemente celulare. Staza i turbulenele ( acestea din urmducnd la apariia contracurenilor i a unor zone limitate cu staz creeaz condiii

patofiziologice propice apariiei i dezvoltrii trombozei, astfel:1.alterarea curgerii laminare a sngelui aduce n contact trombocitele cu endoteliul;2.previn diluia cu snge proaspt i mpieteaz clearance-ul hepatic al factorilor

coagulrii activai;3.ntrzie ptrunderea ptrunderea inhibitorilor factorilor activai ai coagulrii permind

dezvoltarea trombului;4.turbulena poate leza endoteliul, favoriznd depozitarea trombocitelor i fibrinei,

reducnd n acelai timp eliberarea local a prostaciclinei i a activatorului tisular al plasmi-nogenului tisular.

Rolul turbulenei i stazei sunt clar documentate n multe situaii clinice, implicnd ntregsistemul circulator, inclusiv inima, unde se pare c staza joac un rol deosebit. Trombii adesease formeaz la nivelul plcilor aterosclerotice ulcerate; acestea pe lng faptul c expun

structurile subendoteliale, creaz de asemenea i turbulene locale. De asemenea trombii aucondiii ideale de formare la nivelul dilataiilor anevrismale anterior formate ale aortei iarterelor mari, foarte frecvent trombul umplnd ntreaga dilataie anormal cu revenireacalibrului vasului la dimensiunea iniial cnd odat cu restabilirea unui flux laminar seoprete i dezvoltarea trombului. La nivelul inimii, n leziunea ischemic a muchiuluicardiac, pe lng injuria endotelial apare i un oarecare grad de staz datorit alterrii

proprietilor contractile ale muchiului necrozat. n boala valvular reumatic cronic (spreexemplu n stenoza mitral) este mpiedicat golirea eficient a atriului stng urmat dedilatarea ulterioar a acestuia. Cnd se instaleaz i fibrilaia atrial (de altfel o complicaiefrecvent a acestei boli), sunt ntrunite toate condiiile de dezvoltare a unor trombi atriali.Staza este indubitabil cel mai important factor n declanarea formrii trombilor din sistemulvenos. Cei mai muli trombi venoi se dezvolt n vene anormal dilatate, varicoase, pornind

din interiorul buzunraelor formate de valvele venoase, unde exist o cretere a turbulenei ia stazei sangvine. Se pare c la acest nivel lipsesc orice evidene morfologice macro- saumicroscopice de leziuni endoteliale, mecanismul de formare a acestor trombi nefiind nc pedeplin cunoscut. Staza poate avea i cauze mai subtile. Spre exemplu sindroamelecaracterizate prin hipervscozitate sangvin ntlnite n policitemii sau macroglobulinemiicresc rezistena la flux inducnd staz n vasele mici. Astfel staza i turbulenele reprezintcele mai puternice influene trombogenetice mai ales cnd sunt corelate cu leziuni endoteliale.

Hipercoagulabilitatea sanguin a fost invocat pentru a explica incidena crescut atrombozei la indivizi fr nici un mecanism clar cunoscut care s explice rezonabil diateza lortrombotic. O tendin crescut la tromboz este indiscutabil asociat cu urmtoarele condiiifiziopatologice: deficiena de antitrombin III, a sistemului proteinelor C-S, sindromulnefrotic, stri dup traumatisme severe (inclusiv fracturi) sau dup arsuri, sarcin avansat,imediat dup natere. Mecanismul de apariie a acestei hipercoagulabiliti nu este identic ideci nici foarte bine cunoscut n fiecare caz. Toate aceste mecanisme trebuie s implice spre

24


25/25


final formarea unor niveluri crescute ale factorilor procoagulani activai ( F VIIa, F VIIIa, FXa), a trombinei, fibrinogenului, creterea numrului sau alterarea trombocitelor, scdereanivelurilor inhibitorilor plasmatici ai coagulrii (antitrombina III, proteinele C i S, fibrinoli-zinele) sau mutaii punctiforme: ex Arg 506 Glu la nivelul factorului V a condus lavarianta F V Leiden, inactivat de 10 ori mai lent dect F V normal (rezisten la proteina Cactivat). Trebuie subliniat c exist nu arareori i situaii unde sunt implicai i factori

precum injuria vascular traumatic sau imobilizarea prelungit la pat cu staz vascular, carefurnizeaz mecanisme fiziopatologice plauzibile de formare a trombilor, care nu neapratimplic hipercoagulabilitatea sanguin.

Riscul trombozei datorate hipercoagulabilitii sanguine este influenat de ras, statusul defumtor, obezitate, rezistena la insulin, sindromul metabolic, transformrile maligne. Odatcu avansarea n vrst, apar o serie de factori care predispun la formarea trombilor, unii dintreaceti factori avnd o importan mai deosebit: creterea agregabilitii trombocitelor,scderea eliberrii de PGI2, precum i reducerea eficacitii sistemului fibrinolitic.

11.6.2.3 Implicaiile clinice i terapeutice ale trombozei

Prezena trombilor modific extrem de mult prognosticul bolii valvulare mitrale, putnd

schimba radical i nu rareori dramatic spectrul acuzelor clinice ale acestei boli i binenelesopiunea terapeutic.Cea mai de temut complicaie este embolia sistemic. nainte de apariia terapiei

anticoagulante i a dezvoltrii chirurgiei cardiace aceast complicaie aprea la aproximativ20-35% din pacieni i pentru mai mult de 20% dintre acetia era fatal. Actualmente, emboliaconstituie semnul de debut al bolii mitrale n aproape 10% din cazuri. Cei mai importanifactori de risc sunt fibrilaia atrial i emboliile anterioare.Din punct de vedere altratamentului n aceste cazuri, la pacienii cu insuficien mitral sau leziune mixt valvulari fibrilaie atrial, se indic anticoagulare sistemic cu valori ale INR cuprinse ntre 2.0 i3.0, iar la cei cu stenoz mitral pur i fibrilaie atrial, sau la cei cu boal valvular iaccident tromboembolic n antecedente, o anticoagulare mai sever cu INR ntre 2.5 i 3.5.

25

Biochimia Hemostazei (From Biochimie Clinica)

Documents

Transcript of Biochimia Hemostazei (From Biochimie Clinica)