FIŞĂ DE EVALUARE INIŢIALĂ

Datele personale ale solicitantului:

Numele şi prenumele: _____________________________________________________

Data şi locul naşterii ______________________________________________________

Domiciliul: _____________________________________________________________

Date personale privind familia :

Mama: _________________________________________________________________

Nume şi prenume: ________________________________________________________

Data şi locul naşterii: ______________________________________________________

Pregătirea şcolară/profesională: ______________________________________________

Ocupaţia: _______________________________________________________________

Domiciliul: ______________________________________________________________

Tata

Nume şi prenume: ________________________________________________________

Data şi locul naşterii: ______________________________________________________

Pregătirea şcolară/profesională: ______________________________________________

Ocupaţia: _______________________________________________________________

Domiciliul: ______________________________________________________________

Fraţi

Nume şi prenume: ________________________________________________________

Data şi locul naşterii: ______________________________________________________

Pregătirea şcolară/profesională: ______________________________________________

Ocupaţia: _______________________________________________________________

Domiciliul: ______________________________________________________________

Nume şi prenume: ________________________________________________________

Data şi locul naşterii: ______________________________________________________

Pregătirea şcolară/profesională: ______________________________________________

Ocupaţia: _______________________________________________________________

Domiciliul: ______________________________________________________________

Date despre mediul de viaţă al solicitantului (locuinţa, şcoala/serviciul, relaţiile cu colegii etc.):

Dificultăţile cu care se confruntă solicitantul şi serviciile la care a apelat până în prezent:

Motivul solicitării serviciilor:

Aşteptările solicitantului referitor la motivul expus:

Observaţii:

Recomandări:

Numele şi prenumele profesionistului: __________________________________

Semnătura: _________________________

Data: ___________________________________________________________________