FINALCursDRG_dec2004

FINANAREA BAZATA PE CAZ REZOLVAT (DRG)

Decembrie 2004- NOIUNI DE BAZ -

Ce sunt grupele de diagnostice?Grupele de diagnostice (DRG) sunt o schem de clasificare a pacienilor externai (n funcie de diagnostic), care asigur o modalitate de a asocia tipurile de pacieni cu cheltuielile spitaliceti efectuate

Grupele de diagnostice (DRG) realizeaz o fotografie a rezultatelor spitalului.

Caracteristicile DRGOmogenitatea clinic ntr-un anume DRG, cazurile sunt similare din punct de vedere clinic, dar nu identice

Omogenitatea costurilor fiecare DRG conine cazuri pentru care exist un consum asemntor de resurse.

Caracteristicile DRG (cont)Realizeaz o standardizare a rezultatelor spitalului (pacienii externai)

Fiecare pacient externat este repartizat ntr-o grup de diagnostice

Opusul ideii c nu exist boli, ci bolnavi; aceti bolnavi sunt omogenizai n fiecare grup de diagnostice.

Istoricul DRGSunt rezultatul muncii unor medici, economiti i statisticieniAnii 70 La Universitatea Yale se realizeaz primele DRG - pentru evaluarea activitii i calitii n spitale. Anii 80 Administraia federal din SUA (HCFA) folosete sistemul DRG la finanarea spitalelor prin programul Medicare (1983); Este momentul interveniei asupra fotografiei!

Premisele clasificrii DRG1. Existena datelor clinice despre pacieni: vrsta, sex, durat de spitalizare, diagnostic principal, diagnostice secundare, proceduri, starea la externare, greutatea la natere (n cazul n-n).

Premisele clasificrii DRG2. Codificarea datelor necesare Diagnostice (principal, secundare comorbiditi i complicaii), folosind lista extins a CIM-10 (n uz oficial la toate spitalele din Romania)Proceduri (intervenii chirurgicale, explorri funcionale, unele investigaii radiologice), folosind in prezent lista CSSDM, urmnd a se introduce lista cu proceduri australiene.Datele necesare sunt colectate din FOCG.Dac nu se realizeaz corect, apar erori n repartizarea pacienilor n DRG.

Premisele clasificrii DRG3. Colectarea datelor de la nivelul fiecrui pacient externat sub form electronic

Informatiile culese trebuie trimise folosind aplicaia dezvoltat de INCDS (gratuit), denumit DRG Naional, versiunea 4.0 din 2005

Importana gestionrii informaiilor i a confidenialitii pacienilor

Premisele clasificrii DRG4. Clasificarea automat a fiecrui pacient ntr-un grup de diagnostice, folosind un grouper.Grouperul este o aplicaie informatic ce trimite automat fiecare pacient externat (n funcie de coordonatele din fia sa electronic) ntr-o singur grup de diagnostice.

Procesul formrii grupelor de diagnosticeI. Gruparea tuturor codurilor de diagnostic posibile n 25 Categorii Majore de Diagnostic bazate pe sisteme anatomice i funcionale Exemple: Bolile i tulburrile Aparatului respirator Bolile i tulburrile Aparatului vizualBolile i tulburrile Aparatului digestiv(vezi anexa 18a din Normele CoCa pe 2004)

II. mprirea Categoriilor Majore de Diagnostice (CMD) n grupuri medicale i grupuri chirurgicale, n funcie de prezena sau nu a unei intervenii chirurgicale la nivelul pacientului Procesul formrii grupelor de diagnostice

Procesul formrii grupelor de diagnosticeIII. Divizarea grupurilor medicale i chirurgicale n funcie de vrst, prezena complicaiilor i/sau a comorbiditilor

Exemple: DRG 89 - Pneumonie simpl sau pleurezie cu complicaii/comorbiditi > 17 ani DRG 90 - Pneumonie simpl sau pleurezie fr complicaii /comorbiditi > 17 ani

Ulcer PepticBolile i tulburrile sistemului digestivInterveniechirurgical?C/CC/C/VDRG 154DRG 155DRG 178NUDANUDADRG 177TipulProcesul formrii grupelor de diagnostic

Tipuri de clasificri DRGHCFA DRG (public n SUA) 500 grupeAP-DRG (public sau comercial) 650 grupeRefined DRG (public sau comercial) peste 800 de grupe. Poate fi:R-DRG, pornind de la HCFARAP-DRG, pornind de la AP

Premisele finanrii prin DRGClasificarea tuturor pacienilor externai n grupe DRG. Stabilirea de tarife pentru fiecare grup DRG (generarea de costuri relative sau valori relative). Se pot calcula local sau se import i se ajusteaz local.Bugetul asistenei spitaliceti.

Rezultatul clasificrii DRGCase-mixul pentru spital, adic tipurile de cazuri tratate n spital, n funcie de complexitatea lor i nivelul consumului de resurse.Indicele de case-mix (ICM), ce evideniaz resursele necesare spitalului n concordan cu pacienii externai.

Utilizarea DRG pentru finanarea spitalelorValorile relative ale DRG

Complexitatea cazurilor tratate (ICM)

Plata de baz/Preul DRG

Ajustrile

Valorile relative (VR) pentru DRGValorile relative - Numere care exprim raportul ntre tariful unui tip de caz (un DRG) i tariful mediu al tuturor cazurilor (DRG -urilor)

De cele mai multe ori tarifele au la baz costurile necesare pentru fiecare tip de pacient

Valorile relative pentru DRG

Formula Valorilor Relative : VR DRG154

Tariful (Costul mediu) pentru DRG 154 Tariful (Costul mediu) pentru toate DRG

26.582.121Lei8.563.000 Lei= 3,1043

Case-mixulCase-mixul reprezint totalitatea tipurilor de cazuri tratate ntr-un spital, n funcie de complexitatea lor i nivelul consumului de resurse

Metod optim pentru a msura ct de bolnavi sunt pacienii dintr-un anumit spital

Indicele de case-mix (ICM) Indicele de case-mix evideniaz resursele necesare spitalului n concordan cu pacienii externai.

Are la baza pacienii ponderai (cazurile ponderate)

Cazurile ponderate (CP) Cazurile ponderate (CP) cazuri virtuale generate prin ajustarea cazurilor externate n funcie de resursele asociate cu fiecare tip de caz

Nr. CP = (Valoarea relativ DRGi X Nr. de cazuri DRGi )

Indicele de case-mix (ICM) ICM pentru spitalul A = (Valoarea relativ DRGi X Nr. de cazuri DRGi)Numrul total al cazurilor din spital

Ex: spit. A 50 cazuri DRG121 (valoarea relativ 1,2584) 70 cazuri DRG 89 (valoarea relativ 0,8111)100 cazuri DRG134 (valoarea relativ 0,4878)

ICM spit. A = 0.765850 x 1,2584 + 70 x 0,8111 + 100 x 0,4878)220

Indicele de case-mix (ICM)ICM ne permite compararea activitii unui spital cu activitatea altui spital

Spitalele cu un indice de case-mix mai mare vor primi bugete mai mari

Tariful unitarTarif unitar = tariful mediu pe pacient ajustat n funcie de complexitatea cazurilor tratate

Tarif unitar = tariful pe caz ponderat (TCP)

Tariful Bugetul alocat asistenei spitalicetiunitar(Nr. de Cazuri) X (ICM)

Tariful pe caz ponderat (TCP)Tariful pe caz ponderat (tariful unitar) se poate calcula pentru:un spitalspitale similareun grup de spitalenaional etc.

TCP pentru spitalele din Romnia (cele 185) este prezentat n anexa 18a la Normele CoCa 2004

Experiena internaional a DRGSUA - finanare HCFA i unele asigurri (retro); evaluarea activitii n spitale. Belgia evaluarea activitii n spitale (standardizarea DMS).Italia finanare spitale private Frana, Irlanda, Spania, Ungaria, Germania, Singapore finanare spitale publice

Experiena internaional a DRGNorvegia, Finlanda, Suedia, Danemarca finanare spitale i decontri regionale.Portugalia, Australia finanare spitale publice, private i decontri regionale.Romnia proiecte pilot de clasificare DRG (3M, spital Cluj) i finanare la cele 23 i apoi la 185 de spitaleFiecare ar utilizeaz sistemul DRG n funcie de scopurile avute n vedere!

Scopuri de atins prin finanarea tip DRGAlocarea mai obiectiv a resurselor spre spitale (creterea eficienei alocative)Creterea eficienei tehnice la nivelul furnizorilorModelarea serviciilor furnizate pentru a rspunde nevoilor populaionale

CONTRACTAREA I DECONTAREA N CADRUL FINANRII PE CAZ REZOLVAT

Obiectivele prezentrii

Descrierea caracteristicilor noii metode de finanare bazat pe caz a spitalelornelegerea mecanismelor privind contractarea pe DRG, decontarea i regularizarea trimestrial Discutarea problemelor legate de finanarea bazat pe caz a spitalelor din Romnia

Finanarea spitalelor n Romnia(2004)Metode actuale de finantare:pe zi de spitalizare pe tip de secie i de spitalTarif pe caz ponderat (n cele 185 de spitale DRG)Tarif mediu pe caz, n spitale non DRG alte mecanisme (plat pe serviciu, tipuri de cheltuieli etc.)

Caracteristicile finanrii bazate pe caz n anul 2004Bugetul spitalului:Se utilizeaz tarife pe caz, proprii pentru fiecare spital, care conin un amestec de 20% cu TCP naionalSpitalele au un buget asemntor cu cel din anul precedent, dac i menin acelai nivel de activitate (exprimat prin numrul i tipul pacienilor externai)Mecanism de finanare prospectivProces de decontare i regularizare trimestrial

Date necesare pentru stabilirea sumei contractate (SC) pe DRG pe 2004Numrul de pacienti contractati in 2004 (negociat de spitale cu CJAS) NC2004Tipul cazurilor externate (exprimat prin indicele de complexitate al cazurilor din anul 2003 vezi anexa 18a din normele CoCa pentru spitale pe 2004) ICM2003 Tariful pe caz ponderat pentru fiecare spital (vezi anexa 18a din normele CoCa pentru spitale pe 2004) TCP2004

Date necesare pentru stabilirea sumei contractate (SC) pe DRGNC2004 : pacienti contractati in 2004, prin negociere cu CAS

ICM2003 : aferent cazurilor raportate de spitale i validate la INCDS sau estimat pe baza mediei pentru spitalele de acelai tip

TCP2004: stabilit pentru 2004, pe baza bugetului spitalului din 2003, estimat pentru activitatea cu pacienii acui, i a nr. de cazuri i ICM din 2003

Stabilirea sumei contractate (SC)pe DRGSC = NC2004 x ICM2003 x TCP2004Suma contractat se mparte pe trimestrei pe luniPe baza sumei contractate, spitalul deconteaz bilunar, pn la decontarea i regularizarea trimestrialSpitalul raporteaz lunar i trimestrial activitatea DRG (Decizia 51/CNAS)

Raportarea activitii pe DRG52325SPITALBIROUL NATIONAL DRG / CNASCJASZiuaA3-aA 3-b10-1515-19

Raportarea serviciilor medicale prestate n vederea decontriiDecont L1Decont L2Decont L3 Reg Trim I

Decont L4Decont L5Decont L6 Reg Trim I +II

Sheet2

Luna 1Luna 2Luna 3Luna 4

TRIMESTRUL ILUNA IV

Sheet1

5101520510152051015205101520

Cimpina

Spitalul Municipal Campina

trimestru I 2002trim. II 2002trim. III 2002trim. IV 2002total

Nr.cazuri ponderate contractat 2002542454255424542521698

suma contractata pe DRG *2172178072320635697687206356916871954960265182542766748

trimestru I 2002

ianuariefebruariemartie

suma contractata pe DRG72405935747240593574724059357421,721,780,722

avansuri de la CJAS **4380000000784861439573209882561954960265190.00%

diferenta primit fata de contractat-286059357460802082180394682

* exclusiv sumele contractate prin actele aditionale

** sume efectiv primite, exclusiv pt. obiectul actelor aditionale la contract

Craiova

Spitalul Clinic Judetean Craiova




trimestru I 2002

ianuariefebruariemartieapriliemaiiunieiulieaugustseptembrie

suma contractata pe DRG182324770001823247700022742300000284179180002841292700028412927000284129270002841292700021815350021

avansuri de la CJAS **182324770001823247700019912418325

diferenta00-2829881675



exista si varianta 2, cu rectificare bugetara

turda

Spitalul municipal TURDA

trim.Itrim. IItrim. IIItrim.IVtotal 2002

nr. Cazuri ponderate contractat

suma contractat pe DRG14,242,000,00014,972,100,00014,972,258,00015,855,800,00060,042,158,000


suma contractat pe DRG4,906,700,0004,667,800,0004,667,500,00014,242,000,000

avans de la CJAS3,668,126,0003,668,126,000

9,574,500,0007,336,252,0000.7858361541

90957750000.7662282104

ContractatiRealizati%DecontareRegularizare 2 luni

ICM0.58650.6110

Pacienti Pond.16331664

Pacienti Reali27852,724

Tarif 20025,861,9835,861,983

Total contract 2 luni9,574,500,0009755784392.789252%9755784392.78925

Avans7,336,252,0002,419,532,393

baia mare

Spitalul judeean BAIA MARE





suma contractat pe DRG

avans de la CJAS11,192,646,00016,000,000,00017,392,000,000

calarasi

Spitalul judeean CLRAI


nr. Cazuri ponderate contractat23,388



suma contractat pe DRG18,534,638,00016724475166.6667

avans de la CJAS17,607,906,00015888251408.3333


ICM0.59760.6426


Pacienti Reali43204331

Tarif 20027179426.74250947179426.7425094


Avans17,607,906,0002,371,964,998

Sheet2


TRIMESTRUL ILUNA IV


Sheet1

5101520510152051015205101520

Cimpina

Spitalul Municipal Campina




trimestru I 2002


suma contractata pe DRG72405935747240593574724059357421,721,780,722

avansuri de la CJAS **4380000000784861439573209882561954960265190.00%

diferenta primit fata de contractat-286059357460802082180394682



Craiova

Spitalul Clinic Judetean Craiova




trimestru I 2002

ianuariefebruariemartieapriliemaiiunieiulieaugustseptembrie

suma contractata pe DRG182324770001823247700022742300000284179180002841292700028412927000284129270002841292700021815350021

avansuri de la CJAS **182324770001823247700019912418325

diferenta00-2829881675



exista si varianta 2, cu rectificare bugetara

turda

Spitalul municipal TURDA





suma contractat pe DRG4,906,700,0004,667,800,0004,667,500,00014,242,000,000

avans de la CJAS3,668,126,0003,668,126,000

9,574,500,0007,336,252,0000.7858361541

90957750000.7662282104


ICM0.58650.6110


Pacienti Reali27852,724

Tarif 20025,861,9835,861,983


Avans7,336,252,0002,419,532,393

baia mare

Spitalul judeean BAIA MARE





suma contractat pe DRG

avans de la CJAS11,192,646,00016,000,000,00017,392,000,000

calarasi

Spitalul judeean CLRAI


nr. Cazuri ponderate contractat23,388



suma contractat pe DRG18,534,638,00016724475166.6667

avans de la CJAS17,607,906,00015888251408.3333


ICM0.59760.6426


Pacienti Reali43204331

Tarif 20027179426.74250947179426.7425094


Avans17,607,906,0002,371,964,998

Decontarea lunarn primele 15 zile ale lunii n curs: Decontare pe baza nr. cazurilor externate declarate, ICM contractat i TCP 2004

n primele 10 zile ale lunii urmtoare:decontarea lunar: suma rezultat = Nr. cazurilor raportate n luna curent din care se scad cele invalidate n luna anterioar x ICM contractat x TCP 2004, din care se scade cea decontat la jumtatea lunii

Stabilirea sumei aferente cazurilor raportate (SR) pe DRG

SR = NCRT1_2004 x ICMT1_2003 x TCP2004 unde:

NCRT1_2004 = nr. Cazuri raportate i validate pentru perioada 01/01_31/03 2004

ICMT1_2004 = ICM aferent cazurilor raportate i validate pentru perioada 01/01_31/03 2004

ConcluziiImplementarea unei finanri bazate pe caz se bazeaz pe trei componente cheie:

Datele clinice despre pacieni (responsabilitatea spitalelor)

Colectarea datelor i gruparea cazurilor n DRG (INCDS)

Stabilirea mecanismului de contractare i decontare (prin normele de aplicare ale Contractului Cadru)

Finanarea spitalelor n Romnia(2005)Metode viitoare de finanare:pe caz rezolvat DRG (pentru toate spitalele ce furnizeaz ngrijirile acute)pe zi de spitalizare (pentru ngrijirile de lung durat)Tarif mediu pe cazalte mecanisme (plata pe serviciu, tipuri de cheltuieli etc.)

Sistemul DRG (Finanarea bazat pe caz rezolvat)

Clasificarea pacienilor

Plata pacienilor externai

Clasificarea pacienilorCare pacieni ngrijiri acute

exclude ngrijirile pentru pacieni croniciexclude spitalizarea de ziexclude urgeneleexclude ambulatoriul

Care pacieni?DA: Pacienii externai dup un episod de ngrijiri acute din cele 185 de spitale

Episod de boal (definiie ndrumarul de codificare " elaborat deCSSDM in anul 2002 ):Perioada de ngrijire a pacientului internat, cuprins ntre o internare i o externare, caracterizat printr-un singur tip de ngrijire.

Care pacieni?NU pot fi clasificai pacieni din:- structuri nerecunoscute organizaional sau la finanare (aprobate de MS, dar care nu satisfac condiiile pentru finanare boli profesionale, medicina muncii)

- structuri care nu furnizeaz ngrijiri acute n regim de internare continu (cronici, recuperare, urgene, spitalizare de zi, ambulator etc.)

Clasificarea pacienilor

Existena datelor n FOCGCodificarea datelor Colectarea electronic a datelorValidarea clinic a datelor de ctre INCDSGruparea cazurilor n DRGValidarea pentru finanare a datelor

Existena datelor n FOCG

Temeiul legal:OMSF 798/2002

Responsabil pentru existena i validitatea informaiilor din FOCG:medicul curant NU asistenta efa, statisticianul, informaticianul etc!

Codificarea datelorTemeiul legal:OMSF 798/2002

Cuprinde:Codificarea dg. principal

Codificarea dg. secundare (complicaii, comorbiditi)

Codificarea procedurilor

Codificarea datelor (2)Reguli de codificare (ndrumarul de codificare " elaborat deCSSDM n anul 2002)Diagnostic principal: diagnosticul considerat ca fiind principalul responsabil de internarea n spital, stabilit dup evaluarea pacientului, n momentul externrii din spital. Diagnostic secundar: diagnosticul care fie coexist cu afeciunea principal (diagnosticul principal) la momentul internrii, fie apare n timpul episodului de boal

Codificarea datelor (3)Reguli de codificare A. Comorbiditatea este afeciunea care nsoete diagnosticul principal i care necesit tratament i ngrijiri suplimentare pe lng tratamentul afeciunii pentru care pacientul s-a internat.

B. Complicaia este afeciunea ce apare pe parcursul episodului de boala, determinata de una din afeciunile pre-existente sau de ngrijirile primite de pacient.

Codificarea datelor (4)Reguli de codificare a procedurilor (Nomenclatoarele n uz reactualizate in 2002 de ctre CSSDM)Procedura - o intervenie medical sau chirurgical, efectuat asupra pacientului, cu scop diagnostic sau terapeutic. Noiunea de procedur include explorrile funcionale, investigaiile radiologice, interveniile chirurgicale i procedurile comune de ngrijire, efectuate in scop diagnostic i/sau terapeutic.

Codificarea datelor (5)Exemplu de codificare:

Dg. Principal: Calcul al vezicii biliare cu colecistit acut (K80.0)Dg. Secundare: Status post IM (I25.8)Proceduri: Colecistectomie (5.511)

Dg. Principal: Dermatit alergic de contact datorit cosmeticelor (L23.2)Dg. Secundare: Astm cu predominen alergic (J45.0)

Codificarea datelor (6)Pentru ce? impactul codificriiAnaliza statistic a morbiditii, alte analize legate de activitatea spitaluluiGruparea pacienilor i finanarea spitalului ATENIE! greelile de codificare pot duce la: analize eronate, finanare incorect, fraud/abuz; responsabilitatea pentru codul alocat n FOCG medicul curant!

Codificarea datelor (7)Propunere de mbuntire a codificrii procedurilor (ICD 10 AM v.3):

Exist un parteneriat ntre CCSSDM/INCDS i NCCH AustraliaPe baza lui au fost cumprate drepturile de propritate intelectual pentru NTREGUL sistem de codificare ICD 10 AM v.3 (diagnostice i proceduri)Liste de proceduri MULT mai cuprinztoare (cca. 5000)

Premize (1)Toate FOCG codificateToate FOCG disponibile pentru personalul care introduce dateleInfrastructur hardware: minim 1 calculator/10.000 de externri/anLegtur la InternetAdres de e-mail OFICIAL a spitalului

Premize (2)Soft de colectare date DRG Naional sau soft propriu/comercial (INCDS nu acrediteaz/nu a acreditat soft-uri de colectare date!!!)Soft criptare PGP (furnizat de INCDS) si cheie de cripare OFICIAL a spitaluluiResponsabil DRGPersonal (compartiment) instruit n folosirea soft-urilor

Colectarea datelor n baza de datePentru ncadrarea n timp, dup codificare, fiecare FO trebuie trimis personalului care introduce datele n calculatorPentru fiecare pacient externat se creeaz o nregistrare (record) n baza de dateIntroducere date n calculator: 1 caz 3 minuteColectarea se poate face centralizat sau pe secii, dar este obligatorie crearea unei baze de date centrale a spitalului

Criptarea datelor (1)Obligatoriu criptare pentru pstrarea confidenialitii datelor cu caracter personal ale pacientului

n dou etape:Criptare date cripteaz CNP-ul pacientului i codul de paraf al medicului din soft-ul de colectare date

Criptare fiier ataat e-mail-ului (baza de date) folosind PGP

Criptarea datelor (2)Criptarea cu PGP se realizeaz cu dou chei:Cheia privat OFICIAL a spitaluluiCheia public a INCDS

Schimbarea cheii private a spitalului fax oficial

Trimiterea datelor la INCDS (1)Pn n data de 5 a lunii urmtoareAtenie!!! Situaia final trimis ctre CNAS cuprinde toate spitalele. ntrzierea unui spital ntrzie raportarea ctre celelalte spitale!De pe adresa oficial de e-mail a spitalului ctre [email protected] nsoit de trimiterea pe fax la INCDS (021-211.83.00) a formularului 1.1, semnat de directorul spitalului (numrul de pacieni externai de pe fiecare secie n cursul lunii respective)

Trimiterea datelor la INCDS (2)

Denumirea obligatorie a fiierului ataat i a subiectului e-mailului: DRGExport_CodSpital_an_luna_zi.mdb.pgp (de ex. DRGExport_AB04_2004_01_31)

Trimiterea datelor la DSPSe supune acelorai norme tehnice ca i trimiterea ctre INCDS

Este necesar folosirea unei chei publice de criptare furnizat de DSP

Recepionarea datelor la INCDS (1)Fiecare e-mail cu date primit de la spitale se prelucreaz astfel:

Stocarea fiierului cu date ntr-un director distinct !!! se poate face automat dac numele fiierului este corect constituit !!!

Decriptare !!! Schimbarea cheii de criptare fr trimiterea noii chei publice a spitalului duce la imposibilitatea prelucrrii datelor de catre spitalul dvs!!!

Recepionarea datelor la INCDS (2)

Verificarea corespondenei ntre Spital_ID si Spital_Nume !!! Codul spitalului nu trebuie schimbat fr o consultare prealabil ntre pri i un anun oficial pe fax !!!

Verificarea corectitudinii perioadei (lunii) pentru care se trimit datele !!! datele trimise pentru alt perioad dect cea n cauz vor fi automat ignorate de program !!!

Importul datelor (1)Datele se import automat in baza de date SQL Fiierul trimis de spitale conine NUMAI coduriProgramul elimin AUTOMAT nregistrrile care conin coduri ce nu se afl n nomenclatoarele oficiale (imposibilitate fizic de stocare a unor coduri fr semnificaie)Aceste cazuri vor aprea invalidate sub RC1

Importul datelor (2)Atenie!!! Spitalele care folosesc un soft propriu trebuie s foloseasc nomenclatoarele oficiale din aplicaia DRG Naional!

Dup ncheierea importului se trimite un e-mail de confirmare ctre spitale, cu specificarea numrului de cazuri i a erorilor care au fost evideniate pn n acest moment (dac este cazul!)

Validarea cazurilor de ctre INCDSDecizia CNAS 119 din 23/02/2004 privind regulile de validare, completata cu Decizia 2732004Se face AUTOMAT la INCDS pentru toate cazurileReguli de validare clinic a datelor (RC1-RC11)Se aplic pentru SMDP pentru toate cazurile (acui + cronici)Reguli de validare financiar a datelor (RF1-RF5)Se aplic doar pentru cazurile acute, finanate prin DRG

Validarea clinic (RC1-RC4)RC1 - Coduri care nu se gsesc n nomenclatorul aplicaiei DRG Naional.RC2 - Cazuri cu vrsta n afara intervalului 0-124 ani.RC3 - Cazuri cu durata de spitalizare n afara intervalului 0-365 zile.RC4 - Cazuri raportate de pe secii n care nu se ntocmete Foaia de Observaie Clinica Generala (FOCG conform OMSF 798/2002); de exemplu cazurile care primesc ngrijiri prin spitalizare de zi (pentru care se ntocmete fi pentru spitalizarea de zi, conform OMSF 440/2003 cu modificrile i completrile ulterioare), cazurile care sunt raportate de pe seciile ATI, secii paraclinice, structurile de urgen etc.

Validarea clinic (RC5)RC 5 Cazuri care au fost transferate n interiorul spitalului i sunt raportate de pe mai multe secii ale spitalului (inclusiv cazurile concomitente). Fac excepie cazurile care sunt transferate n acelai spital, dar ntre secii unde se acord ngrijiri acute i cele sectiile de cronici, i de recuperare, boli profesionale si medicina muncii1041Boli profesionale**1061Cronici1121Geriatrie si gerontologie1181Medicina muncii**1222Neonatologie prematuri (stadiu de propunere pentru 2005)1272Pediatrie ( recuperare pediatrica)1282Pediatrie cronici1301Pneumoftiziologie1302Pneumoftiziologie pediatrica1333Psihiatrie cronici1371Recuperare, medicina fizica si balneologie1372Recuperare, medicina fizica si balneologie copii1383Recuperare medicala - cardiovasculara1393Recuperare medicala neurologie1403Recuperare medicala - ortopedie si traumatologie1413Recuperare medicala - respiratorie1423Recuperare neuro-psiho-motorie1473Sectii sanatoriale

Validarea clinic (RC6-RC11)RC6 - Cazuri cu diagnostice duplicate (de exemplu diagnosticul principal i cel secundar sunt identice).RC7 - Cazuri cu conflict vrst-diagnostic (de exemplu natere la o pacient de 5 ani!).RC8 - Cazuri cu conflict de sex-diagnostic i sex-procedur (de exemplu histerectomie la brbat!). RC9 - Cazuri cu data interveniei chirurgicale n afara intervalului de spitalizare.RC10 - Cazuri cu diagnostic principal invalid ca diagnostic la externare.RC11 - Cazurile decedate pentru care nu exist concordan ntre rubrica Tip externare i rubrica Stare la externare.

Validarea financiar (RF1-RF5)RF1Cazurile invalidate din punct de vedere clinic, conform regulilor de validare clinic RC1-RC11

RF2Cazuri care sunt clasificate n grupele DRG 469 (Diagnostic principal invalid ca diagnostic de externare) sau DRG 470 (Negrupabil).

RF3Pacieni neasigurai care nu sunt urgene medicaleRF4Pacieni asigurai facultativ care nu sunt urgene medicaleRF5Pacienii internai la cerere

Raportarea INCDS ctre CNAS si spitale (1)In urma validrii, un spital va avea dou seturi de date:Cazuri valide, care nu mai pot fi modificate ulteriorCazuri invalide, care pot fi corectate i retrimise

ICM-ul se calculeaz numai pe baza cazurilor valide din seciile de acui

Raportarea INCDS ctre CNAS si spitale (2)INCDS ntocmete urmtoarele rapoarte:

Formularul 2.1 din decizia 51/2004 a CNAS Situaia cazurilor raportate/validate/invalidate i ICM-ul pe seciile de acui (DRG)Raportul S1 - Situaia cazurilor raportate/validate/invalidate conform SMDP (acuti + cronici)Raportul S2 Detalierea cazurilor nevalidateRaportul S3 Detalierea transferurilor intraspitalicetiRaportul S4 Detalierea codurilor greite

Revalidarea (1)La regularizarea trimestrial:La nivelul spitalului cazurile validate NU se mai modific i NU se mai retrimit

La nivelul spitalului cazurile nevalidate pot fi:Modificate i corectate acolo unde este cazulLsate nemodificate i cerut validarea (direct la INCDS sau prin Comisia de analiz, dup caz)Anulate

Revalidarea (2)Toate cazurile nevalidate vor fi retrimise la INCDS pn n data de 19 a lunii de regularizare, cu specificarea uneia dintre opiunile de mai sus n cmpul Id_StareRecord. NESPECIFICAREA UNEI OPIUNI DUCE LA IGNORAREA CAZULUI RETRIMIS.Pentru regularizare, spitalul trimite prin fax formularul 1.2INCDS reia procesul de validare i genereaz formularul 2.2, ce st la baza formularului 3.2 ntocmit de spitale ctre CJAS

Spitalizarea de zin prezent se lucreaz cu MS i CNAS la definirea unui SMDP pentru spitalizarea de zi

Va fi elaborat un soft, asemntor celui actual, pentru colectarea electronica a cazurilor de spitalizare de zi i va fi distribuit spitalelor

Noutati DRG National 4.0 2005Introducerea listei procedurilor australiene unicaDin 2005 se incepe o baza de date NOUASpitalul se selecteaza dintr-o lista (nu se mai introduce manual)Procedurile vor avea un camp cantitateCoduri de validitate (din grouper) pentru diagnostice si proceduri cu semnificatia lor

Noutati DRG National 4.0 2005 contDRG Export se elimina Toti pac. NetrimisiSe introduc centralizatoarele CSSDM in aplicatia DRG National (inclusiv pe cauze de accidente)Listare + Export in ExcelCampuri noi la Tip internare accident, etcReguli financiare noi RC 6 CNP lipsaRC 7 DS mare 90/120 zile

ANALIZA DATELOR CLINICE

Cele mai frecvente 10 DRG 9 luni

Durata medie de spitalizare 9 luni

Sheet1

CodSectieSectieDMS

1011Boli infectioase7.40

1051Cardiologie7.53

1052Cardiologie copii6.71

1101Endocrinologie5.70

1151Imunologie clinica si alergologie5.68

2051Chirurgie generala7.58

2191Obstetrica-ginecologie5.41

2221Otorinolaringologie (ORL)5.95

Sheet2

Sheet3

Alte rapoarte ?Vizitati www.drg.ro ,

Sectiunea: Rapoarte ale spitalelor

Modalitatea de contactwww.drg.ro (Intreaba/Comenteaza)

[email protected]

Fax: 021 211 83 00

Dr. Paul RaduAici apare discuia cu utilizarea DRG: n evaluarea activitii i n finaarea serviciilor, deci n modelarea acestora (You get what you paid for)Pentru folosirea sistemului DRG n evaluarea activitii, e necesar s existe premisele urmtoare.Pentru finanare se adaug cele din alt celon.Pentru folosirea sistemului DRG n evaluarea activitii, e necesar s existe premisele urmtoare.Pentru finanare se adaug cele din alt celon.Pentru folosirea sistemului DRG n evaluarea activitii, e necesar s existe premisele urmtoare.Pentru finanare se adaug cele din alt celon.Pentru folosirea sistemului DRG n evaluarea activitii, e necesar s existe premisele urmtoare.Pentru finanare se adaug cele din alt celon.Discuii: HCFA a ajuns la v. 18, gratis. Pentru pacienii din Medicare (> 65 ani, plus cei cu disabiliti i unele afeciuni)AP-DRG este comercial (3M ajuns la > v.12, folosit n Ro n proiectele DRG, cel din Cehia folosit la Cluj), sau public (Ungaria, rile nordice, etc.). Are n plus pentru nou-nascuti, traumatisme multiple, etc. Refined DRG (are nivele de severitate placnd de la DRG de baza fara complicatii, DRG cu complicaii minore i DRG cu complicaii majore). Exemplul clar de la IR-DRG cu nivel 1(fara CC), 2 (CC minore), 3 (CC majore).Pentru folosirea sistemului DRG n finanare e nevoie doar de pacieni grupai i tarife. Discuie asupra importanei stabilirii valorilor relative- model local (poate perpetua viciile de sistem)- model importat (reflect alt realitate, dar poate fi considerat n anumite situaii i un model ideal

Discuii: obtinerea case-mixului este echivalent cu obinerea fotografiei pacienilorse poate evidenia i la nivel de secie, regional ori naionalpermite comparaii ale tipurilor de pacienidaca se folosesesc i valori relative, atunci calculam indicele de case-mix, prin care pacienii sunt standardizati la nivelul spitalului n funcie de consumul de resurse. Se obin astfel pacieni ajustai, ceea ce nseamn c devin comparabili dpdv al resurselor consumate. Vezi matricea de la fisierul portugal.docVezi matricea de la fisierul portugal.docScopurile proiectului naional definiteScopurile implementrii (cnd, cum) nc neclare.Implica de fapt funcionarea de tipul banii urmeaz pacientul1. Corectitudinea tarifelor: e necesar definirea unor modele de practic care s se ncrie n tarifele stabilite (apare problema investigaiilor de mare perf. CT, RMN, etc. care cresc costurile de diagnostic; problema tratamentelor foarte costisitoare, nensoite de studii cost eficacitate pentru Romnia).2. Pentru socul tranzitiei: - amestecarea ratelor de rambursare - coridoarele de risc3. Raportri viciate - saltul DRG: pacienii devin dintr-odat mai bolnavi. Atenie la concluziile ce decurg dintr-o morbidiatate raportat viciat.- fraude (depinde i de modul exact al circuitelor financiare; vezi exemplele din Ungaria i SUA)4. Plata retrospectiv induce o cutare de pacieni, acionnd ca orice alt FFS.Plata prospectiv induce mai degrab o secie a cazurilor i o umflare a diagnosticelor. Atenie la:Corectitudinea tarifelor pe DRGocul tranziiei pentru furnizorii ineficieni (dar puternici sau n poziie de monopol)Raportrile viciate Modalitatea de plat (pro vs.retrospectiv)

Atenie la:Autonomia i responsabilitatea managementuluiSituaiile de profit / pierderiSelecia pacienilorCalitatea serviciilor furnizate

Vezi problema cu angajaii prin sistem centralizat, cercetare i mai ales UMFRspundere fa de cine pentru a merge bine spitalul: i cu ce pre?Vor fi permise falimentele, cine va face investiiile, amortizrile, ce se ntmpl cu profitul?S fie DRG-ul doar: mori n spital mai eficient. Cine verific i rspunde de calitatea serviciilor?Nu uita de- selectarea cazurilor (cele mai simple, plimbarea celor complicate)- evaluarea reinternrilor

1. Modelarea prin tarife: ai ceea ce plteti2. Definirea rolului clar al MS (reglementator/furnizor) i al fianatorului. Cine cumpr de fapt serviciile n numele populaiei? Rolul comunitilor n stabilirea nevoilor. Piaa poate arta nevoile?3. Cine ia rspunderea modelrii sistemului spitalicesc; vezi aspectele i mixajul public/privat 4. Inevitabil oglinda modelrii spitalului va fi n celelalte sectoare ale asistenei medicale (pregtirea asistenei primare, serviciile ambulatorii de specialitate, serv. de urgen, ngrijirile comunitare i pentru cronici, etc.). Unde se reflect n primul rnd o reducere a DMS?

Atenie la:Cine stabilete aceste nevoi?Reglementarea modelrii furnizorilor de servicii (nfiinare, paturi, tehnologie, etc. )Impactul asupra celorlalte sectoare ale sistemului de ngrijiri de sntate

FINALCursDRG_dec2004

Documents

Transcript of FINALCursDRG_dec2004