FI Meningita

8/13/2019 FI Meningita

1/139

1

MENINGITA: diagnostic,MENINGITA: diagnostic,tratamenttratament

Prof. Dr. Florea IordachescuClinica de Pediatrie

Spitalul Clinic de Urgentapentru Copii M. S. Curie

UMF Carol Davila- Bucuresti

Chisinau !""#


2/139

2

Infectiile S$C% generalitatiInfectiile S$C% generalitati

Frecventa: printre cele mai comuneboli intalnite de pediatri

Gravitate:cele mai tratabile boli ale SNC

potential foarte mare de a cauzadistructia SN

importanta recunoasterii /dg precocepentru tratament precoce / prevenireadistrugerilor tisulare masive


3/139

3

Meningita% definitie & anat - patMeningita% definitie & anat - pat

Termenul de meningita descrie infectiace implica:leptomeningele (aranoida! pia mater"

structurile corticale superficialevasele sanguine

Se asociaza (meningita bact#" si:inflamatia parencimului cerebral (encefalita"

inflamatia peretilor vascularileziuni endoteliale

stenoze vasculare

iscemia / infarctizare secundare


4/139

4

Meningita% anato'ie patologicaMeningita% anato'ie patologica

'od de pre(entare'od de pre(entare $rocesul inflamator implica toate structurile

intracraniene: grade variate

rezultatul (acut": edemul cerebral

alterarea flu%ului &C' (prinsi din ventriculi" idrocefalie

$rezentare / evolutie acuta (semnele apar rapid: ) *+ ore"

subacuta (semnele apar in , - zile"

cronica (simpt. instalata in - zile"


5/139

5

Meningita% I'portanta) *olulMeningita% I'portanta) *olul

pediatrilorpediatrilor0eningita este o urgenta medicala:indeosebi cea bacteriana / purulenta

se manifesta prin semne clinice deinfectie neurologica acuta

Nediagnosticarea meningiteiconsecinte tragice

sursa de urmari / malpra%is

agitatie: parinti! comunitate! media


6/139

6

Meningita% I'portanta) *olulMeningita% I'portanta) *olul

pediatrilorpediatrilorCe trebuie sa stie / sa faca pediatrul

sa recunoasca primele semne (precoce#"

sa diferentieza intre: meningita aseptica (non)purulenta"! pred virala

meningita bacteriana (purulenta! dar nu

intotdeauna#"

sa fie la curent cu testele dg si tratsa cunoasca problemele legate de profila%ie /

imunizari


7/139

7

Meningita in primele 3 luni de viataMeningita in primele 3 luni de viata

1mportant: pediatrii trebuie sa ia/

considere foarte in S2'13S febra la

nou)nascuti / sugarii mici meningita poate fi intotdeauna o

posibilitate (cauza"


8/139

8

Meningita 0 3 luniMeningita 0 3 luni

$articularitati / diferente importantefate de meningita la sugarul mai

mare / copil:. 4gentii etiologici

*. Tabloul / raspunsul clinic inselator

5. Cimioterapia (46"! legata de etiologie

+. $rognosticul rezervat / sever: 7iagnosticul / tratamentul adesea tardive

Complicatii cerebrale mai frecvente / severe(SNC in dezvoltare"


9/139

9


2tiologie / epidemiologie Sursa: virtual toate infectiile nn provin din:

flora intestinala

flora tractului genital

0a8oritatea bacteriilor ce infecteaza nn / sugarii mici: au forme (prezentari":

precoce ( 9 -* ore / 9 - zile" tardive ( -* ore / - zile"

foarte tardive (* , 5 luni" predilectie / afinitate pentru SNC

Frecventa la prematuri

Mama

Copil


10/139

10


2tiologie / epidemiologie: 64CT2'11SG6(Streptococcus agalactiae):

diplococi gram ) ! aerobi ; serotipuri(polizaaride capsulare"

serotipul 111: cauza principala de meningitacu debut precoce si infectii / sepsis cu

debut tardivcolonizeaza tractul G1 si G< (= , +> ?

la gravide / nn"


11/139

11


2tiologie / epidemiologie: 64CT2'11 SG6 incidenta meningitei:

boala bacteriana precoce: = ? cu meningita

boala bacteriana tardiva: +>? cu meningita (serotipul 111"

incidenta bolii / infectiei cu SG6 forma precoce (frecventa @ probleme obstr. materne

asociate"

fara profila%ie: * / >>> nasteri vii cu profila%ie: A

forma tardiva (- zile , 5 luni " / >>> nasteri vii

neinfluentata de profila%ie


12/139

12


2tiologie / epidemiologie: 64CT2'11

Escherichia coli

a * ,a cauza (ca frecventa" de meningitabacteriana nn

incidenta: /5 fata de meningita cu SG6

debut: sfarsitul saptamanii de viata

serotipul B(

: tropism pentru creier

asociere cu: galactozemia congenitala

malformatii uro ) genitale


13/139

13



Listeria monocytogenes

mai raraidentificare gresita de laborator

este un bacil gram ! aerob

adesea dat ca difteroid! contaminant

boala tardiva (> , * zile"rezistenta la cefalosporine(sensib la

ampicilina"


14/139

14



Salmonella

gastroenterita / bacteriemie: frecvente

meningita: rara


15/139

15



Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae b

Neisseria meningitidis cauzeaza meningita ciar de la varsta de

luna (pred in tarile in curs de dezvoltare"vaccinarea Dib : eliminarea meningitei Dib

vaccinarea pneumo)-(din *>>>": scaderea incidentei bolii invazive pneumococice cu

>? la copilul 9 de * ani scadere cu ;> ? pentru infectiile cauzate de

serotipurile incluse in vaccin si cele inrudite


16/139

16


2tiologie / epidemiologie: S$1'3CD2T2

Treponema pallidum

neurosifilisul:

de considerat la sugarul cu

febra

meningita cu culturi negative (fara 46"

nediagnosticat (inainte de 5 luni" @ secele:

surditate

Eeratita


17/139

17


2tiologie / epidemiologie: 1'


18/139

18


2tiologie / epidemiologie: 1'


19/139

19


0anifestari clinice

&a nou)nascut: ca in sepsis / infectii severe

Febra sau ipotermie F4 bombata (9 *>? dincazuri"

&etargie / iritabilitate 'igiditatea cefii:absenta/rareori (inconstant"

Tulburari supt (nu suge#"Semne resp (detresa"4pnee convulsii (focale"Semne digestive


20/139

20


0anifestari clinice

2 DSTablou clinic usorI meningita

&eziuni vezicularecutanate precoce (la

+=? din cei cuinfectie"


21/139

21


2valuare de &463'4T3'

Toti sugarii febrili / ipotermie

(nee%plicate"evaluare pentru infectie

culturi / bacterii

sange

urina

&C' ($"

teste rapide pentru: 2! DS


22/139

22


2valuare de &463'4T3'

0eningita bacteriana @ &C':

N& / F& @ cateva miipred $0N

0ai putin tipic la nnGlucoza A 4pro% ? din cazuri @

&C' normal

$roteine J(>>mg/d&"


23/139

23


&aborator

0eningita luetica

&C':

pleiocitoza (H din cazuri de lues congenital"

7'& @ sensibilitate >?

teste serologice: mama copillues confirmat: testare si pt D1


24/139

24


&aborator0eningita cu 2

&C' : primele * , 5 zile: pred $0N dupa * , 5 zile @ pred 03N3N? din $& sunt traumatice #"

costuri mai maridecat economiile (ce ar rezulta

prin scurtarea spitalizarii"

Impt: repetarea PL (can !e !"!pectea#a menin$ita a!eptica%

oprirea tratament"l"i &'


25/139

25


&aborator

2ncefalita DS

&C':

9 >> C2& / mm5! 0N

glucoza @ usor A

culturi : sensibilitate 9 > ?

detectare $C' @ sensibilitate - ?


26/139

26

Meningita 0 3 luni = LaboratorMeningita 0 3 luni = Laborator

2ncefalita DS&C': 2'1T'3C1T2&2

prezente: boala avansata! clinic evidenta ( + zile de

simpt" vasculita emoragicanecroza tisulara

absente: dg precoce#

alte teste: TG$ / TG3 crescute @ boala sistemica culturi virale (pt dg": sange! scaun! urina!

con8unctive! nasofaringe


27/139

27


1ngri8ire

Tratamentul 1N1T14&

. 4mpicilina I Cefota%imcol. Gram / &C' (nu ne bazam prea mult#"

bacterii I @ I aminoglicozid


28/139

28


1ngri8ire Tratamentul 1N1T14&

*. Tratament pt DS: acKclovir! parenteral

testare $C' / &C' la toti nn cu meningita se face pana la saptamana de tratament

teste functie epatica culturi &C' , (pentru bacterii"

observare clinica / zi suspiciune mare / tratament $'2C3C2 (sub+ zile de

simpt"! fara a astepta / avea rezultate &46 (#"


29/139

29


1ngri8ire SG6! &isteria doze 04'1 de 40$1C1&1N4 (tratament 1":

mnm 5>> , +>> mg/Eg/zi! la inceput

se scade cand infectia este controlata

&isteria: rezistenta la cefalosporine#

> ? din SG6 si ma8oritatea &isteria: penicilin , tolerante (inibati! dar nu omorati#"

se adauga / mentine 401N3G&1C3L17 efect bactericid / sinergic

samp )a de trat / pana la sterilizarea &C' (documentata"

durata: minimum * zile# (meningita necomplicata"


30/139


31/139

31


1ngri8ire

2ncefalita cu DS

4cKclovir! > mg / Eg/ zi! div in 5 doze!

1! * zile

pentru a evita: progresiunea bolii

recaderile

' ()$ dupa I&, pentru pre*enire recaderi ()$


32/139

32


$rognostic0eningita bact. neo)natala

>? mortalitatecomplicatii / secele:

surditate

cecitate

convulsii

paralizie / pareza

intarziere psio)motorie


33/139

33


$rognostic

0eningita bact neonatala

CT craniu / convalescenta (corelatii":

adesea anormala la sugarii cu deficite

neurologice tardive

nu e bine de facut un prognostic functional

pe baza unei imagini statice (de moment #"


34/139

34


$rognostic2ncefalita DS

trat tardiv! dupa + zile de la aparitia simpt: prognostic prost#

pentru cei tratati (antiviral" mortalitate apro% *=? (9 *> ?"

andicap neurologic: =>?

sunt si forme usoare / ne)evolutive0eningita cu 2vindecare in * , > zile (ma8oritatea#"


35/139

35

Meningita 3 luni 5aniMeningita 3 luni 5ani

2tiologie / epidemiologie 2: cea mai frecventa cauza de meningita (ca si

la grupa > , 5 luni"

2ste perioada in care meningita bacterianaestecel mai probabil sa apara

$atogeni bacterieni non)T6C predomina bacteriile incapsulate! mai ales din C'

H.influenzae pneumococul

meningococul

vaccinarea Dib de rutina (universala": eliminarea infectiei Dib predomina: pneumococul! meningococul


36/139

36


2tiologie / epidemiologie$atogenii bacterieni non , T6C$neumococii:

diplococi Gram! cel putin ;> serotipuri identificate

tot mai rezistenti la penicilina (mutatii ale proteinelorcare leaga penicilina @ $6$"

M din cei penicilino)rezistenti: sensibilitate scazutasi la CG5 (#"

vaccinarea cu $C)- ($revenarN"! in uz din *>>>: scaderea cu > ? a infectiilor invazive la copilul 9 *

ani scaderea cu O ;>? a infectiilor cauzate de serotipurile

cuprinse in vaccinul $neumo)- si de cele inrudite


37/139

37


2tiologie / epidemiologie

$atogenii bact.non)T6C

meningococii:

diplococi GramP! cu cel putin 5 serogrupe

grupele 4! 6! C! Q si R , 5=: cel mai

frecvent implicate in boala invaziva

=?: $6$ modificata (semnificatie clinica "


38/139


39/139

39


0anifestari clinice Semne de infectie: febra! ipotermie! ras!

(eruptie! e%antem"

febra: peste 5

>

C Se mentine variatia diurna a T>(poate fi afebrilitate

dimineata#"

ipotermie instabilitate termica ( febra" eruptia petesiala @ in => ? din cazurile de meningita

meningococica evolueaza (progreseaza": 3'2#

maculaurticarianamaculo)papularapetesii debut in primele * ore de boala(inainte de internare"

prognostic grav# infectie meningococica (fara modificari &C'#"

leziuni similare in: 2 pneumococ! Dib (rar"


40/139

40


0anifestari clinice

Semne de D1C , precoce: edem

cerebral! obstructia circ &C'arsaturi:

fara legatura cu alimentatia

fara semne G1 asociate

4lterarea statusului mental

iperiritabilitateletargiecoma


41/139

41


0anifestari clinice 4lte semne de D1C (dupa varsta / stadiu": plans slab / scancet

F4 plina / bombata! $C cefalee

convulsii

pupile lent reactive

oftalmoplegie

iperrefle%ie

postura

deficiente motorii / senzoriale (inclusiv n ) cranieni"

ritm respirator neregulat / apnee

instabilitate C


42/139

42


0anifestari clinice

Semne de disfunctie corte% cerebral

depresia SNC

pierderea functiei corticale sup (mai ales la

sugari"

absenta raspunsului motor la stimuli

(vizuali! auditivi! tactili"


43/139

43


0anifestari clinice Semne meningiene (sindromul meningian! meningism": la

copilul mai mare cand semne SNC sunt prezente de catevazile

7ureri cervicale posterioare spate

'edoarea cefii (gatului" miscari active / pasive

Semne 02N1NG12N2 (de provocare / evidentiere acontracturii! de contractura provocata"

(si" redoarea cefii

S. Bernig (1! 11"! S. 6rudzinsEi (1! 11"

3pistotonus (tardiv"


44/139

44


0anifestari clinice

Important: ) *+I,-& elemente clinice!peci.ice/ clare/ i!tinctie intre

etiolo$ia acteriana !i cea irala !a"

alti pato$eni


45/139

45


0anifestari clinice

2valuarea anamnestico)clinica initiala:

cautare factori / conditiipredispozanti(e":

infectii sinusuri! alte structuri (cap! gat"

leziuni craniene (descise"

proceduri neurocirurgicale recente /sunturi

imunodeficiente


46/139

46


0anifestari clinice , 0eningita T6C7ebut @ lent progresiv (de regula"

@ rapid: sugari! copii mici(convulsii! idrocefalie! edem cerebral"

Se descriu 5 stadii clinice evolutive pe baza severitatii semnelor / simptomelor

la prezentare valoare prognostica / predictiva (durata

prognostic grav"


47/139

47


0anifestari clinice

0eningita T6C @ stadializare clinicastadiul 1 ( , * saptamani ":

febra! anore%ie

modificari de caracter / personalitate iritabilitate / apatie

stadiu 11: D1C/edem cerebral somnolenta

paralizii de n.cranieni

convulsii

stadiul 111 (dupa 5 saptamani de evolutie":coma! paralizie completa! postura decorticata /decerebrare


48/139

48


0anifestari clinice , 0eningita T6C

Corelatii simptomatologie / prognostic

stadiile avansate (al 5)lea#" @ prognosticgrav

deces

secele neurologice

diagnostic / tratamentul precoce:

vindecare

pronostic favorabil


49/139

49


0anifestari clinice , 0eningita T6Cdiagnosticul poate fi dificil

este necesar un grad inalt desuspiciune

trebuie evocat (si inceput tratamentul" la orice copil cu meningita I idrocefalie

fara cauze / motive aparente

semnele meningiene: neesentiale# (la sugar@ bombarea F4"


50/139

50


2valuare paraclinica: $& / e%amenul &C'

similara cu cea de la sugarul mic

decizia de a face $&:

se bazeaza / accent pe capacitatea copilului de

interactiune sociala

e%ista e%ceptii de la aceasta regula

Teoretic: patologia severa a creierului este

putin probabila la un copil interactiv (social"


51/139

51


2valuare

e%amen &C'

cimie (proteine/ $l"co#a/ aci lactic%

aspect! presiune

citologie (nr! F&"

col. Gram

cultura (stadardul de aur"

C12 / 4g solubile

$C' (pneumococ! Dib"


52/139


53/139

53


2valuare1munograma! complement (S"

0arEeri autoimuni0onitorizare (in general"

licide: intrari / iesiri

ionograma @ ser! urina

densitate urinara

T4

greutate corporala

,ep!i!

menin$ita

rec"renta


54/139

54


2valuare

7ate de laborator la copiii cu meningita bacteriana , non T6C

Teste de laborator 1nterpretare

&C'

Nr leucocite

$0N ?......................................

Coloratia Gram

Culturi...

C12 / 4& (pt 4g. bacteriana".

$roteine.

Glucoza

4cid lactic

Col. Liel , Nielsen

$este *>> / mm5meningita bactSub =>? sugereaza meningita non)bact

$ozitiva la ma8 cazurilor ( >?"

Standardul de aur: etiologie! TS46 (mai rar I "

Specifice pentru 4g de pneumococ! meningococ!

D.influenzae! SG61mpt: pretrat 46#

7e regula => mg / d&

Sub 5> mg / d& @ meninigita bact/inclusiv T6C! sau fungica

5= mg / d&infectie bacteriana$3L1T14 in > ? din cazurile de meningita T6C

Tabelul 1


55/139

55


2valuare

7ate de laborator la copiii cu meningita bacteriana , non T6C

Teste de laborator 1nterpretare

S4NG2N&

Glucoza .

Sodiu (ser"

Cultura

$este >.>>> mm5infectie bacterianaariabila (dupa severitatea bolii"

9 5= m2U/& sugereaza S147D / insuficienta supra renala


56/139


57/139


58/139

58


2valuare: 0eningita T6Ce%amenul &C'

frotiul col. Liel , Nielsen:

poate fi negativ pana la >? (facut corect#"

culturi adesea negative (pentru 6B"

testarea $C' (polKmerase cain reaction" poate fiutila: rezultatul N2G (ca si la culturi": nu e%clude dg

2%plicatii / corectari: numar mic de bacterii in &C'! cantitatea de &C'

recoltata / cultivata 9 = m&

&C' > m& : ameliorare rezultate #


59/139

59


2valuare: 0eningita T6C1magistica:

'g torace *> , => ? din cazuri @ N asociere cu miliarie

CT / '0N craniu/ in timp: ingrosarea meningelui (la baza: meningita

bazilara" idrocefalie / edem cerebral

infarcte cerebrale

tuberculom


60/139

60


2valuare clinica la copilul cu meningita bacteriana! in functie de simptomeleneurologice


61/139

61


1ngri8ire: terapia antibacteriana (46"non)

T6C

Tratamentul empiric: suspiciune de meningita

bacteriana inainte de identificare etiologica si

TS46 ciar dupa varsta de luna (posibil $'$"

C2F3T4V10 / C2FT'14V3N4I 1

4NC301C1N4


62/139

62


1ngri8ire: 46

C2F3T4V10 (*>> , 5>> mg / Eg / zi , div "

C2FT'14V3N4 (>> mg/Eg/zi , div * , *+ " nivele serice si &C' J active fata de microorganisme producatoare de W)

lactamaze (inclusiv Dib"

4NC301C1N4 (> mg/Eg/zi , div ! $2" activa fata de pneumococii rezistenti la penicilina

($'$"


63/139

63


1ngri8ire: 46 / important de reamintit / stiut sa nu se reduca acoperirea 46 pe baza col Gram (e% @

administrare numaide CG5! daca sunt bacterii Gram P" pneumococii se pot decolora la col Gram (roz! fals , Gram P"

ancomicina:

activa fata de $'$

nu se adminstreaza singura(penetratie slaba in &C'"

in caz de ipersensibilitate / alergie la W)lactamiancomicinaI'ifampicina (*> mg/Eg/zi! div la * "

niciodata 'ifampicina singura (dezvolta rezistenta#"

rezistenta pneumococului la W)lactami ($'$"

prin scimbarea proteinelor ce leaga penicilinele ($6$"! nu prin W)lactamaze

nu se folosesc inibitori de W)lactamaza (clavulanat! sulbactam"


64/139

64


1ngri8ire: 46 7upa identificarea etiologiei / TS46

S.pneumoniae

sensibil la penicilina stop ancomicina si cefalosporina! incepe $enicilina

S4< continua Cefota%im / Ceftria%ona (singure"

rezistent la penicilina! sensibil la CG5 stop ancomicina! continua Cefota% / Ceftria%ona

(singure" rezistent la penicilina si CG5! sensibil la 'ifampicina continua ancomicina I CG5! se adauga 'ifampicina

(anumite circumstante"


65/139

65


1ngri8ire: 46 7upa identificarea etiologiei I TS46

S.pneumoniae

adaugarea de 'ifampicina la ancomicina: daca microorganismul este sensibil dupa *+ , + de tratament (ancomicina I CG5"! starea

clinica se agraveaza e% &C' de control: microorganisme inca prezente / numar

mare C01 + Xg / m& (f. inalta" pentru Cefota%im / Ceftria%ona

alternative alti agenti antimicrobieni: meropenem (0eronem"!

cloramfenicolnumai daca C06 9 + Xg / m&


66/139

66


1ngri8ire: 467upa identificarea etiologiei / TS46

N.meningitidis@ meningococemie!

meningita (infectie invaziva"penicilina G! 1! *>>.>>> , 5>>.>>> ui / Eg / zi

(ma% @ * mil ui / zi"! div la + , alternative: Cefota%im! Ceftria%ona!

4mpicilina! Cloramfenicol (alergie / anafila%iela penicilina"

1mportant:e ma!"rat CMI (ca#"ri e penicilinore#i!tenta toleranta/

!e amini!trea#a C3/ Cloram.enicol%


67/139

67


1ngri8ire: 46

7upa identificarea etiologiei

H.influenzae(meningita! alte infectiiinvazive"

W)lactamazo , neg @ 4mpicilina

W)lactamazo , poz @ Cefota%im / Ceftria%ona

alternative @ 0eronem (meropenem"!

4mpicilina I Cloramfenicol


68/139

68


1ngri8ire: durata tratamentului 46

Criterii:

dupa raspunsul clinicdupa ag. cauzal (etiologie , vezi tabel"! in

general: (absenta complicatiilor": > , + zile

(mnm"

pneumococ: > ) + zile meningococ: = ) - zile

Dib: - , > zile

bacili Gram P enterici: * zile


69/139

69


1ngri8ire: durata tratamentului 46 Se stabileste pe baza individuala / criterii: varsta copilului ag cauzal (vezi mai sus#"

raspunsul la tratament ( afebril + , -* inainte de oprireatratamentului" prezenta de leziuni severe SNC / complicatii! tratament

inceput tardiv: colectii licidiene: parencim! e%traparencim

e% &C': N& 9 5>> / mm5! $0N 9 *= ?

proteine 9 >> mg / d&

glucoza 5> mg / d& absenta germeni (col Gram P"


70/139

70


1ngri8ire: importanta tratamentului 46 tratamentul se face numai in spital! pana la terminare

boala severa! sugar mic! dg / trat tardiv: durata si doze mari! ruta cea mai sigura (1"

&C' se normalizeaza mult dupa terminareatratamentului

parametrii &C' nu sunt criterii absolute pentru durataterapiei

terapia 46 in meningita @ relativ standadizata

tratamentul meningitei inseamna mai mult decat 46 (celmai bun! cea mai buna doza / cale"

anticipare / recunoastere precoce! tratament eficient alcomplicatiilor (edem cerebral"


71/139

71


1ngri8ire: repetarea $&in general: non)necesara

e%ceptii (indicatii": febra I semne neurologice persistente

(dupa *+ , + de tratament" meningita de alta cauza ("

complicatii (" (CT , scan / craniu"

germene rezistent la CG5 (e% @ pneumococ"

tratat cu 7e%ametazona (interpretare dificilaa evolutiei! precum rezolutia febrei"


72/139

72


1ngri8ire: meningita si tratamentul 46 precedent($3! 10" (meningita in timpul tratamentuluiantibiotic"

situatie frecventa si dificila durata mai lunga a simpt / secele (Dib" ("

modificarea datelor &C' ("

nu e%ista studii prospective care sa urmareasca copii de varste diferite cu semne de

meningita aparute in timp ce primeau antibiotic $3

> , >>> cel / mm5

pred $0N

glucoza si proteine N sau modificate

cu oprirea tratamentului 46


73/139

73


1ngri8irea: meningita aparuta sub tratament 46 ($3!10" in lipsa unor asemenea studii

clinicianul decide daca trateaza pacientul ca si cand ar

avea meningita bacteriana 8udecata clinica bazata pe

varsta copilului (9 an#" doza si durata 46 valoarea predictiva a modificarilor &C' (nr cel J! glucoza A!

proteine J"

modificarile &C' (glucoza! proteine"

reflecta mai degraba meningita bacteriana decat meningitavirala

nu e%ista marEeri biologici care sa diferentieze clarcele *tipuri de meningita (virala vs bacteriana cu 46"


74/139

74


1ngri8ire: meningita aparuta in timpul tratamentului46 gid (rezonabil" pentru continuarea tratamentului 46!

pe cale 1! la un copil care face meningita in timp ceprimea tratamentul 46 ($3! 10"

semne neurologice semnificative: letargie! varsaturi!pareza! convulsii

varsta sub * ani (9 an#"

&C':

N& 5>>/mm5

(sau 9"! dar cu $0N >? glucoza A si / sau proteina J (clar anormale#"

orice complicatie precoce de meningita bacteriana

durata @ obisnuita (vezi Complicatii "


75/139

75


1ngri8ire: meningita aparuta in timpul tratamentului 46 pacient neurologic N I temp 9 5!+>C I culturi &C' P

stop antibiotice#

meningita virala (": stare de constienta buna (mai ales scolari#"

abs semne neurologice semnificative

&C' cu: N& 9 5>>/mm5! pred 0N glucoza si proteine N

ameliorare clinica neta dupa -* ST3$ 46#

pacient cu meningita bacteriana modificata suficient prin 46precedentaprobabil complet vindecat:

daca nu are niciunul din criteriile de continuare a tratamentului dupa -* de tratament 46 1! suplimentar


76/139

76


1ngri8ire: Tratamentul de sustinere (principii

generale! pentru toate varstele"

. 6alanta licidiana 4tentie la desidratare / soc

retentia de licide / edemul cerebral

3biectivul: asigurarea perfuziei creieruluipentru aport/patrunderea:

substratul nutritiv / metabolic

46


77/139

77


1ngri8ire: tratamentul de sustinere

Socul

precoce! indeosebi in infectia meningococicaimpune:

verificare frecventa: T4! puls / 4

monitorizare $C: prevenire sub/supra ,incarcare

C

notare atenta: aportul! e%cretia I densitate urinare I

osmolaritate (ser! urina"

inlocuire fluide! dupa nevoi! pentru a mentine $C!

diureza


78/139

78



'etentia de licide: mai tardiva! legata de: stress! secretie inadecvata de 47D contribuie la edemul cerebral

secretia inadecvata de 47D: incidenta invers)proportionala cu varsta (Jla nn #" monitorizare: diureza I densitate urinara I balanta NaII T4 densitate urinara J I NaIseric A @ secretie inadecvata de 47D

restrictie de licide@ /* ) */5 din nevoile bazale de licide!cand:

secretie inadecvata de 47D

diureza micacomparativ cu aportul

T4 normala

Cantarire pacient V * / zi


79/139

79



Terapia , fluide:multi practicieni reduc licidele de la inceput

daca pacientul nu este ipotensiv

de frica sindromului de secretie inadecvata de 47D

corect @ monitorizare: diureza! densitate urinara

aport licide

greutate (bid"

T4

ionograma: ser! urina


80/139

80



Terapia , fluide: reducere licide!

cand: densitatea urinaraJ

NaIseric A

diureza A! desi aport bunT4 @ N (fara ipo , T4 #"


81/139

81



*. D1C / 2demul cerebral : clar (definit"!simptome severe

se administreaza 0anitol si Furosemid I7e%ametazona monitorizare: electroliti! osmolaritate (ser! urina"

0anitol(sol *>?" , * g/Eg/doza! in $2! 5> , += minute

se poate repeta la + , >!= , g/Eg/doza in $2 rapida

scade $1C in *> , > minute dupa administrare


82/139

82



*. 2demul cerebral Furosemid:

mg / Eg / doza! 1 concomitent sau cu = minute inaintede 0anitol

7e%ametazona actioneaza mai lent / mai putin eficace in D1C severa stabilizeaza / opreste producerea edemului doze mari (initial"! 1:

> , * mg/m*/zi! div in + doze ) * mg/Eg/doza initiala! apoi , != mg/Eg/zi div la

entilatieasistata: prezenta tulburari ritm respirator(


83/139

83


1ngri8ire: tratament de sustinere

5. Coagulopatie , C71 0onitorizare

Tratament / substitutie

+. Convulsiile agraveaza starea pacientului

cresc $1C

leziuni vasculare / iscemice J

epuizeaza rezervele metabolice

tratament agresiv! precoce


84/139

84



=. Corticosteroizii 7e%ametazona

de scurta durata (+ "! doze mari! pentru D1C >!* ) >! mg/Eg/zi! in + doze! 1

in continuarea tratamentului pentru D1C

de la inceput (in absenta D1C"

durata @ + zile

cu = , *> minute inaintede 46! de la prima doza

scade probabilitatea surdidatiidupa meningita cu Dib la sugarii 9 * , 5 luni si copii

neimunizati Dib

cocobacili Gram P pe frotiul &C'


85/139

85



=. Steroizii nu sunt argumente pentru a recomanda:

alta scema de dozare a 7e%ametazonei alte preparate steroidiene

nu aduc beneficii clare in meningitele cauzate de altipatogeni (e%: pneumococ"

nu sunt indicati (in acest scop / riscul de surditate" inmeningita neonatala / 9 * , 5 luni

scad patrunderea ancomicinei in &C' (" masceaza semnele clinice ale esecului tratamentului 46

(e%: scade febra#" daca se folosesc! se va repeta $& (dupa *+ , + " de urmarit efectele adverse / emoragii (dig" oculte

apreciere vs beneficii


86/139

86


1ngri8ire: profila%ie , contacti

(0eningococ! Dib @ foarte contagiosi"

. 0eningococ cimiprofila%ie! imunoprofila%ie

Cimioprofila%ie: profila%ie directa: prote8area tuturor contactilor apropiaticu

cazul inde%! indiferent de varsta cei din casa (copiii mici#" colectivitate / scoala! contacti cu - zile inainte de debutul bolii personalul de resuscitare / 12T! cu - zile inainte

medicamente de folosit la copii 'ifampicina! $3! * doze / zi V * zile (de electie" Ceftria%ona! 10! doza unica! efic pentru serogrupul4


87/139

87


1ngri8ire: profila%ie , contacti (meningococ

Dib"

. 0eningococ 1munoprofila%ie:

ad8uvant al cimioprofila%iei! in epidemii

de folosit vaccinul meningococic tetravalent

(4! C! Q! R ) 5=": adulti si copii > ani: orice tip

copii * , > ani: 0$S+ (polizaaridic"


88/139

88


1ngri8ire: profila%ie , contacti

*. Dib Cimioprofila%ie profila%ie indirecta

se administreaza membrilor de familie sau salariatilordin centrele de copii (9 + ani"

scop: prevenirea colonizarii copiilor susceptibili! acasa /in colectivitate mici (9 + ani" neimunizati / imunizati incomplet

imuno)compromisi(prote8eaza copiii susceptibili mai degraba decat pe cei care

primesc 46"

se administreaza 'ifampicina! *> mg/Eg (m%m @ >>mg" doza unica / zi! + zile


89/139

89


1ngri8ire: profila%ie , contacti (meningococ! Dib" $rofila%ia antimicrobiana este eficace daca este

luata fara intarziere#

72 C3NT'3&4T# &a adulti: Ciproflo%acina (doza unica"!

'ifampicina! Ceftria%ona Nu se trateaza purtatorii de pneumococ $entru cazul inde% tratat cu alta scema decat

Cefota%im / Ceftria%ona: cimiprofila%ie inainte de e%ternarea din spital

eradicare nazo)faringiana#


90/139

90

Meningita 3 luni 5 aniMeningita 3 luni 5 ani

1ngri8ire: meningita T6C

. 4nti T6C ycobacterium tuberculosis * luni D1N I 'ifampicina I $irazinamida I 4minoglicozid /

2tionamida , V /zi - , > luni D1N I 'ifampicina (V /zi ori V */sapt" ,

(4minoglicozid: Streptomicina / altele: Banam! 4miEacina!Capreomicina"

ycobacterium bo!is cel putin * luni de tratament fara $LN

*. Tratament de sustinere / corticosteroizi $rednison! * mg/Eg/zi (m%m @ > mg/zi"

+ , sapt. scadere progresiva


91/139


92/139

92

Menin$itaMenin$ita3 l"ni 5 ani3 l"ni 5 ani

2volutie! prognostic! complicatii/secele

Semne/simptome ce sugereaza/indica complicatii

SNC

con"l!iicoma prel"n$ita

alterarea prel"n$ita a !tarii mentale

ataia!emne ne"rolo$ice .ocale

cre!terea anormala a PC (IC%


93/139

93

Menin$ita 3 l"ni 5 aniMenin$ita 3 l"ni 5 ani


era prel"n$ita in menin$ita acteriana

la 10 15; in ca#"rile e menin$ita c" i

.ara !emni.icatieri!c e complicatii!ecele

!a !e ecl"a:

.leita/ in.ectii te!"t"ri moi

o!teoartrita


94/139

94



(-ael 2 Complicatii ac"te%

Complicatie $acienti afectati Semne fizice Tratament

2dem cerebral Sugar/copil cuDib sau

S. pneumoniae

'aspunsoculocefalic

absent! coma!deviatie fi%a a

globilor oculari

0anitol iv!7ecompresie

mecanica


95/139

95



2mpiemsubdural

(colectiisubduralepurulente"

Sugar , infectiegram ()"

Copil , boalasevera

Convulsiiintratabile

7eficit motor

6oalaprogresiva! desi

tratamentantibiotic

corespunzator

7rena8cirurgical

(evacuare"

entriculita Sugar , infectiecu Gram ()"! rar

SG6

4gravareaevolutie/&C'

ameliorat

entriculotomieI antibiotice


96/139

96



4bces Copil ) D.influenzae 7eficit motorfocal

/ D1C

7rena8cirurgical

Colectiesubdurala Sugari 7isproportiecranio )cerebrala

Nimic #


97/139

97



$rognosticul meningitei bacteriene acute

Y p"tine !cimari in "ltimele 2 3 ecenii/ inci"a pro$re!elor in antiioterapie

mortalitatea !i !ecelele epin e:

a$ent"l in.ectio! (etiolo$ie%ar!ta pacient"l"i

!eeritatea olii

rapiitateaprecocitatea ia$ntratament corect


98/139

98



0ortalitatea

in an!aml" 5 10;

epine e .actorii mentionati

"pa etiolo$ie

6; menin$ita c" H. influenzae

10; N. meningitidis(oala menin$ococicaper an!aml"toate ar!tele/ ar 25; la

aole!centi%

26; ,> pne"moniae

28; L> monoc?to$ene!


99/139

99



2lemente/trasaturi/semne de severiatte a bolii

(prognostic G'4" in infectia meningococica

e"t e pete!ii in primele 12 ore e la e"tinainte e internare

a!enta menin$itei (LC= @ 20 le"cocitemm3%

pre#enta !oc"l"i/ -& !i!tolica @ 70 mm $

L (!an$e% A ( @ 10>000mm3%

B, A (@ 10 mm%

T'4T402NT 72


100/139

100



Sistem de scor pentru prezicerea evolutiei in meningita cu Dib

,emne (.actori% la internare P"ncte

Coma pro."na 3 ipotermie (@ 36 D% 2 Con"l!ii 2 ,oc (-& !i!tolica @ 60 mm $% 1

Bar!ta @ 12 l"ni 1 Le"cocite in LC= @ 1000mm3 1 @ 11 $L 1 l"co#a in LC= @ 20 m$L 0/5 ,imptome c" "rata E 3 #ile 0/5

,emni.icatie !cor c"m"lat

E 4/5 ri!c e moarte!ecele ne"rolo$ice/ @ 4 ri!c !ca#"t


101/139

101



Complicatii acute/boli asociate

Tulburari balanta idroelectroliticaConvulsii

2dem cerebral

entriculita

2mpiem subdural/colectii subdurale purulente

Colectii subdurale licidiene

4bces cerebralSoc septic/C71

4lte: miocardita! pericardita! endocardita! endoftalmita! tromboza arteracarotida


102/139


103/139


104/139

104



Complicatii acute , edemul cerebral

Y contri"ie la cre!terea PIC

nece!ita tratament c":

eameta#ona i"retice (o!motice/ e an!a%

iperentilatie

monitori#area PIC


105/139

105



Complicatii acute , colectii subdurale

Y !"rin la 50; in ca#"rile e menin$ita c" H. influenzaela copil"l mic

eamen ), (eco% !a" C- cereral

e oicei !"nt !terile tratament antiiotic aecat

nu!e renea#anu!e c"ltia ciar aca .era per!i!ta

nece!ita tratament n"mai aca pro"c IC !i e.ect e ma!a (pro$re!i%


106/139

106



Secele pe termen lung (morbiditatea"

Y la 20 50; in pacienti (meie 13%

epine e .actorii amintiti (etiolo$ie/ ar!ta/ !eeritatea olii/ rapiitateaia$no!tic"l"itratament corect%

incl":

alterareapiererea a"#"l"ie.icite corticale (e# ."nctie co$nitia/ cecitate/ t"l> motorii/ con"l!ii%

iroce.alie (com"nicantanoncom"nicanta%

amp"tatii e$etememre/ cicatrici c"tanate (oala menin$ococica%

toate !ecelele !"nt ine !t"iate pt> H. influenzae


107/139

107


$rognostic! complicatii/secele

Secelele cele mai severe (in general" 15; intre !"praiet"itori

pana la 50; pne"mococ mai rar > in.l"en#ae

11 19; menin$ococ

.rec:

15; t"l"rari orire

10; !"ritate ne"ronala

10; retar mental3 8; con"l!ii

cel mai proail la:

pacientii c" !terili#are taria a LC=

cei care pre#inta complicatii ac"te


108/139

108



Secele ma8ore (=? din supravietuitori"

Y !"ritate/ cecitate/ con"l!ii/ retar e#oltare/ pare#eparali#ii

!e pot ameliora in primele 6 l"ni po!tinecareconale!centa

alti 30; pre#inta:prolemet"l"rari comportament

e.icite ne"roco$nitie ein eiente la ar!ta !colara


109/139

109



Frecventa pierderii auzului post)meningita bacteriana

Y !e corelea#a c":

etiolo$ie (com"na in toate .ormele e menin$ita acteriana%

+ 6; (5 20;% i

+ 10; menin$ococ

+ 31; pne"mococ

$licoraia @ 20 m$L

pre#enta e !emne ne"rolo$ice !eereprecoce

importanta monitori#arii a"#"l"i

in timp"l olii (apare precoce %

"pa oala


110/139

110

Menin$ita la !colari aole!centiMenin$ita la !colari aole!centi

2tiologie/epidemiologie

Frecventa meningitei scade considerabil dupa

varsta de = ani

7e interes la aceasta grupa de varsta

"nele .orme e menin$ita a!eptica

menin$ita in '-,

menin$ita a!eptica!terila !ec"nara"n"i .ocar paramenin$ian (!in"#ita %


111/139

111


2tiologie/epidemiologie

4genti etiologici importanti

> menin$itii! 1/1100>000

,> pne"moniae 0/5100>000

i rara

*B

cele mai .recent intalnite

!emne clinice importantemenin$ita a!eptica


112/139

112


4genti etiologici

=icett!ia ricett!ii (.era patata a M"ntilor ,tanco!i/ =M,%

'orrelia "r$or.eri (oala L?me%

'-,

,B2 menin$ita primararec"renta (&,*P-IC& %

-> palli"ml"e!

IB1 (in.ectia primara incl"e menin$ita a!eptica%

.ocar !in"!al paramenin$ian!in"#ita (menin$ita a!eptica!terila%


113/139

113


0anifestariclinice

4namneza I e%amen clinic @ baza diagnosticului

!emne menin$iene ('r"#in!i !i Jerni$%

po#itie la 40 60; in ca#"ri

.recent pre#ente in menin$ita *B

A

ia$no!tic i.erential i.icil c" menin$ita acteriana

menin$ita a!ociata c" ra! (eantem% mac"larpete!ial ($ i.icil%

Menin$ococ

=icett!ii

'oala L?me


114/139

114


0anifestari clinice

Parali#ia .aciala (ner BII%

'oala L?me/


115/139


116/139

116


0anifestari clinice

4namneza (istoria" se%uala

aole!cent,B2menin$ita a!eptica

.recent .ara le#i"ni $enitale (tre"ieca"tate%


117/139

117


7iagnostic de laborator

*amen"l LC=

mai p"tin !en!iil pentr" ia$n>menin$iteiacteriene

pleiocito#a: E pentr" menin$ita c" *B

ia$n> i.erential c" menin$ita acteriana i.icil

=a! !"$e!ti pentr" oala menin$ococica iop!iepiele (tratament c" oiciclina pt> PM,ricett!io#a%


118/139

118


7iagnostic de laborator

'oala L?me ia$no!tic i.icil

!erolo$ie !an$e

.ara aloare in re$i"ne enemica

LC=

pleiocito#a M

&c aloare limitata (ca !i pentr" !er%

PC= 'orrelia "r$or.eri

i!toric e ep"nere (cap"!e% G moi.icari LC=G parali#ie .aciala bilaterala


119/139


120/139

M i i l l i l i


121/139

121


Tratament

'oala L?me

Parali#ie .aciala G

oiciclinaamoicilina (o#e mari%/ po/ 10 30 #ile

n" corticoterapie

e"roorelio#a (menin$oence.alita !i alte

mani.e!tari !eere%:

Ce.triaona IB IM !a" Penicilina / IB/ 14 21 #ile

M i it l l i l ti


122/139

122


Tratament

,B2menin$ita a!eptica inecare

.ara tratament etiolo$ic.ara !ecele

ence.alita (e#i nn% ac?cloir

i i i iM i i E i i


123/139

123

Meningita cu EnterovirusuriMeningita cu Enterovirusuri

2pidemiologie

cea mai .recenta mani.e!tare !eera a in.ectiei *B

8090; in ca#"rile e Kmenin$ita a!eptica c" etiolo$ieienti.icata

ineo!ei ara !i toamna

.recent: *co !i Co!acie '

in"ce nr> mare e !pitali#ari

M i it * t i iM i it * t i i


124/139

124

Menin$ita c" *nteroir"!"riMenin$ita c" *nteroir"!"ri

$rezentare clinica , dupa varsta

Nou)nascut , 5 luni

menin$ita c" *B in epiemii e 10 ori mai .recenta ecatmenin$ita acteriana la nnN e 5 8 ori mai .recenta la !"$ar .atae a"lt

!emne ne!peci.ice .era

*B ca"#a cea mai .recenta e .era ne!peci.ica (.araca"#a !"r!a eientaN $ i. c" !ep!i!%

a.ectare m"ltior$anica!i!temica .recent

ia$n> i.erential c" ,B (te!te rapie in LC=/ ac?cloir%



125/139

125


$rezentare clinica

Copil mic/copil mare

proroame 2 3 #ilece.alee (copil mare%

perioaa e !tare

.era/ iritailitate (copil mic%

.era/ ce.alee (copil mare%

$reata/ ar!at"ri/ .oto.oie/ reoare e cea.a(@ 70;% amele $r"pe



126/139

126


2%amenul &C'

Y cel"laritate

precoce: E 1000 celmm3/ preom> PM

e re$"la 100 300 celmm3/ M

proteine O

$l"co#a



127/139

127


7iagnostic specific (etiologic"

Y etectare ir"! in pro"!eproe pacient

importanta:

ia$n> clinic ae!ea $re" e .ac"t(.ormele !eere%

con.irmare ia$no!tic

re"cere !pitali#are/ con!"m &'/ te!te ia$n> i.



128/139

128


7iagnostic specific (etiologic"

0etode

c"lt"ri irale (!en!iilitate @ 75;/ cre!c in 4 8#ile/ tar#i" pentr" eci#ie terape"tica/ epiemiolo$ica%

!erolo$ie&c in inamica (intere! epiemiolo$ic%

PC= (pol?mera!e cain reaction te!t ampli.icare&=% rapia/ !en!iila/ toate *B/ .ara eterminareatip"l"i



129/139

129


Tratament! evolutie! prognostic

Tratament

!tanar: !"porti!imptomatic

in.ectii !eeremenin$ita PL*C


130/139

M i it li i tiM i it li i ti


131/139

131

Meningite realizari, perspectiveMeningite realizari, perspective

< mare ictorieaccin actie.icace pt> iaccinare "nier!ala pne"mococica Pne"mo 7 (in ,)& in 2000%accin pt> > menin$itii! (tetraaccin% in epiemii

accin pt> oala L?me (,)& a"lti%

In !t"i"accin pt> ,'accin pt> ,B2

-ratamente noicarapenemimeronem (anaeroi%cinolone $eneratia 2 (anaeroi%Pleconaril (*B%

Meningite probleme deMeningite probleme de


132/139

132

g pg p

diagnosticdiagnostic

&a nou)nascut

Ceia e ia$no!tic pt> menin$ita acteriana

un mare grad de suspiciune clinica

&!enta !emnelor menin$iene& omata nuecl" ia$no!tic"l

An!"$ar mic care Karata olna PL !a"

ma!"rarea PIC



133/139

133

g pg p

diagnosticdiagnostic

&a sugar/copil mic

0eningita T6C

menin$ita aparent a!eptica (c" LC= clar%

!emne e IC (ar!at"ri/ letar$ie/ ataie%

e"t in!iio!

a.ectare ci!terna a#ala/ iroce.alie lent pro$re!ia -'C p"lmonara$ran"lie

Suspiciune/diagnostic neclar , tratament T6C #


134/139



135/139

135

g pg p

diagnostic/evaluarediagnostic/evaluare

. 4ntibiotice administrate oral/iv inainte de punctia

lombara afecteaza informatiile diagnostice furnizate

de analiza &C'

,ca !an!ele e eientiere a acteriilor

coloratie ram

c"lt"ri

Numoi.ica procent"l e po#itiitate a C12!a" aglutinare)late%

Numoi.ica L/ $licoraia

,ca PM (%/ proteinoraia (%



136/139

136

g pg p

diagnostic/evaluarediagnostic/evaluare

*. $& traumatica si N& in &C'

corectie pentr" e!timarea L realin LC=e: L in !an$ele peri.eric

A

!e !cae 1 le"cocit700 eritrocite (in

total"l e le"cocite in LC=%

Meningita probleme deMeningita probleme de


137/139

137

g pg p

evaluare/tratamentevaluare/tratament

2ste necesara repetarea $& in timpulsau dupa terminarea tratamentului

n" !"nt!"nt p"tine M


138/139

138

g pg p

evaluare/tratamentevaluare/tratament'epetare $&

Y diferentiere infectii SNC bacteriene/non)bacteriene

Y la *+ , + de la inceperea tratamentului antibiotic

fara ameliorare substantialapentru a documenta sterilizarea (vindecarea bacteriologica"

Y la 5 , -* ore de tratament

febra persistenta

raspuns terapeutic indoielnic

Y la nn/sugar 5 , + luni cu meningita bacteriana

&C' , reevaluare periodica

inainte de oprirea tratamentului antibiotic

Y cand se folosesc steroizi

BibliografieBibliografie


139/139

BibliografieBibliografie

1> &&P =e 'oo/ 27t2*ition/ =eport o. te Committee on In.ection!Fi!ea!e!/ 2006

2> i!er =/ 'o?ce - Cap> 9/ Mo..etQ! Peiatric In.ectio"!Fi!ea!e!/ 4t2*ition/ Lippincott Rilliam! an Rilin!/ 243 273/2005

3> Moe P/ 'ene - In.ection! an In.lammator? Fi!orer! o. teCentral ero"! ,?!tem/ Cap> 23/ C"rrent Peiatric Fia$no!i!an -reatment/ a? Lein ,o"eimer Feterin$ (*!%/ 17 t2eition/ Lan$e Meical 'oo!MC raSill/ 786 788/ 2005

4> -"nel &=/ ,cel RM Cortico!teroi! .or eer?one Sitmenin$iti! eS *n$l T M/ ol 347/ o 29/ 2002/ 1613 1613

5> Rillo"$? =*/ Polac , Menin$iti!: RatQ! eS in Fia$no!i!an Mana$ement/ Contemporar? Peiatric!/ ,ept 1998/ 49 70

FI Meningita

Documents

Transcript of FI Meningita