Proiect Informatica Medicala-Meningita

7/30/2019 Proiect Informatica Medicala-Meningita

1/43

Facultatea de Medicin

i Farmacie Oradea

2012

Meningita

Facultatea deFacultatea deMedicina si Farmacie Oradea |Medicina si Farmacie Oradea |

1


2/43

Conductor tiinific: Dr. Meda

Todor

Autor: tefania Delia Mihu

Cuprins :

1. Cuvinte cheie

2. Introducere3. Epidemiologie i etiologie

4. Patogenie i fiziopatologie

5. Anatomie patologica

6. Manifestri clinice

7. Diagnostic


2


3/43

8. Tratament

9. Concluzii

10. Referinte Bibliografice

11. Termeni medicali


3


4/43

Cuvintele cheie : leptomeninge, meningita,

bacterian,lichid cefalorahidian.

1.Abstract

Meningita reprezint n general un proces inflamator la nivelul

leptomeningelui( arahnoid i pia mater) i care afecteaz i lichidul

cefalorahidian din vecintate, acesta umplnd spaiul subarahnidian.

Meningita acu bacterian reprezint o mare urgen, starea clinic a

pacientului putndu-se deteriora rapid n lipsa unui tratament antibioticadecvat, pn la com i deces.

Atunci cnd meningele sunt inflamate la celulele creierului ajunge mai

putin snge i prin urmare mai puin oxigen. Membrana meningeal este

format din 3 foie: dura mater, arachnoida i pia mater.Dac nu se trateaz,

n unele cazuri pot aprea sechele ale creierului. Infecia apare mai frecvent

la copii, la adulii tineri cu vrsta cuprins ntre 15 i 24 de ani, la adulii n

vrst i la persoane care au o afeciune cronic, precum o scdere a

sistemului imun (sistemul de aprare al organismului).

Meningita poate mbrca forme uoare sau severe, ce pot amenina

viaa. De regul, severitatea depinde de microorganismul care a cauzat

infecia i de vrsta persoanei, precum i de starea general de sntate a

organismului n momentul infectrii.


4


5/43

2.Introducere

MENINGELE

esut extrem de fragil, sistemul nervos central este adpostit n caviti

osoase, canalul vertebral i cutia cranian, n care este nvelit de un sistem

de trei membrane conjunctive ce poart numele de meninge i care intervin

n protecia i nutriia esutului nervos.

Dinspre exterior spre interior, cele trei membrane meningeale sunt

reprezentate de:

1. Dura mater

2. Arahnoida

3. Pia mater

Embriologic, structural i funcional meningele se clasific n pahimeninge ileptomeninge.

-Pahimeningele sau meningele gros, aa cum sugereaz numele, este

reprezentat de dura mater, iar leptomeningele, meningele subiri, de

arahnoid i pia mater.


5


6/43

-Pahimeningele este o structur de origine mezodermal iar leptomeningele,

de origine ectodermal.

DURA MATERENCEFALIC

Dura mater este alctuit din esut conjunctiv moale fibros, srac nfibre elastice dar cu o mare bogie de fibre de colagen, dispuse n reele

suprapuse ce constituie o mecanostructur de rezisten. Este slab

vascularizat.Aceast structur i confer durei mater rol de protecie

mecanic.

Dura mater cerebralare dou foie:

-extern, care ine loc de periost intern pentru oasele craniului i se

numete strat endostal

-intern, numit strat meningeal.

Cele dou straturi sunt aderente ntre ele, cu excepia zonelor n care se

gsesc sinusurile venoase ale durei mater.

n totalitate, dura mater ader la craniu prin travee conjunctive;

aderena este maxim la nivelul suturilor i gurilor craniene. Se continu

cu periostul craniului la nivelul fisurilor, cu periostul orbitei, cu periostulexobazei la nivelul gurii occipitale i gurilor jugulare, rotunde, ovale etc.

Nervii cranieni sunt nvelii de prelungiri ale meningelor cerebrale.

Nervul olfactiv face excepie, filetele sale neavnd teac dural.

La nivelul nervului optic, dura mater se continu cu sclera.

Dependinele durei mater sunt:

-coasa creierului;

-coasa cerebelului;

-cortul cerebelului;

-diafragma eii;


6


7/43

-cavitatea trigeminal.

Sinusurile pereche ale durei mater:

-s. cavernoase;

-s.intercavernoase anterior i posterior;

-s.sfenoparietale;

-s. pietroase inf.;

-s. pietroase sup.;

-s. transverse;

-s. sigmoidiene.

Sinusurile nepereche ale durei mater:

-s. sagital sup.;

-s. sagital inf.;

-s. occipital;

-s. drept;

-plexul venos bazilar.

ARAHNOIDA ENCEFALIC

Este separat de dura mater prin spaiul subdural (spaiu virtual n care se

gsete o lam fin de lichid seros) i de pia mater prin spaiul

subarahnoidian, n care se afl LCR.

Spaiul subarahnoidian este traversat de travee conjunctive care leagarahnoida de pia mater.

Acest spaiu comunic i cu sngele venos, prin intermediul unor viloziti

emise de arahnoid i care ajung la nivelul lacurilor venoase de la vrsarea


7


8/43

venelor cerebrale superficiale n sinusul venos superior. La acest nivel LCR se

filtreaz n sngele venos.

n anumite regiuni, spaiul subarahnoidian prezint zone mai dilatate,

cisternele subarahnoidiene.

Cisternele subarahnoidiene sunt mici, situate la nivelul anurilor ce

delimiteaz girii cerebrali, sau mari, situate la nivelul anurilor mari, ce

delimiteaz lobi sau pe traiectul unor vase mari.

1. Cisterna cerebelo-bulbar (magna sau cerebro-medular);

2. Cisterna pontin (prepontin);

3. Cisterna interpeduncular;

4. Cisterna suprachiasmatic;

5. Cisterna marii vene cerebrale Galen (cisterna ambiens sau

cvadrigeminal),

6. Dou cisterne laterale.

PIAMATER ENCEFALIC

Este o membran conjunctivo-vascular ce prezint dou straturi:

-stratul intern (pia intima) ader la esutul nervos i este avascular

-stratul extern (epipia) este vascularizat.

ntre vase i pia mater se gsete spaiul subpial Virchow-Robin, n care

ptrund prelungirile astrocitelor. Astfel se formeaz bariera hemato-

encefalic, alctuit din endoteliu capilar, membrana bazal a capilarului i

stratul glial.

Meningita bacterian acut

Meningita bacterian acut se poate definii ca o inflamaie produs

de o infecie bacterian a leptomenigelui i a lichidului cefalorahidian(LCR)

care se gsete n spaiile subarahnoidiene.Spaiile subarahnoidiene care


8


9/43

nconjoar creierul, mduva spinrii i nervii optici faciliteaz rspndirea

unei infecii care se poate extinde de-a lungul axului cerebrospinal.O

ventriculit este ntlnit aproape constant la pacienii cu meningit

bacterian.

Meningitele sunt determinate de o multitudine de ageni etiologici,

infecioi sau non-infecioi. n funcie de evoluie, meningitele sunt

acute(debut brusc cu instalare simptomatologiei n 24 de ore,

subacute(evolueaz n zile) i cronice(evolueaz n sptmni sau

luni).Menigitele acute sunt aproape ntotdeauna de etiologie bacterian,

ns nu toate meningitele bacteriene au evoluie acut, unele avnd

caracter subacut sau cronic.

La cei mai muli oameni care fac meningit bacterian, aceasta este

provocat de unul din cele dou tipuri de bacterii: Streptococcus

pneumoniae sau Neisseria meningitidis. Aceste bacterii triesc adesea n

organismul uman, cel mai frecvent la nivelul nasului i a gatului, fr s

provoace afeciuni. Totui, bacteriile acestea pot provoca meningit dac

ptrund n circulaia sanguin, de unde ajung la lichidul cefalorahidian sau

la esuturile (meninge) care nconjoar creierul i maduva spinrii. De

asemenea, aceste bacterii pot fi transmise de la o persoana la alta, de

obicei prin intermediul salivei sau a secreiilor nazale infectate. Alte dou

bacterii care pot provoca uneori meningita sunt streptococul de grup B i

Listeria monocitogene. Meningita cauzat de bacteria streptococica de grup

B apare cel mai frecvent la nou-nscui, care se pot infecta n timpul

naterii sau dup.

Meningita cauzat de Listeria monocitogene apare cel mai frecvent

la nou-nascui i la adulii n vrst. Programele pentru prevenia infeciei

cu streptococii de grup B au sczut incidenta bolii. Aceste programe includrecomandarea sceening-ului la toate femeile nsarcinate n saptamana 35

37 i administrarea de antibiotice n timpul naterii la femeile care sunt

infectate cu aceast bacterie. n cazuri rare, alte bacterii pot cauza

meningita, de obicei la persoane cu afeciuni medicale ndelungate.


9


10/43

3.Epidemiologie i etiologie

Meningita bacterian este una din bolile foarte rspndite n

lume. n Statele Unite incidenta meningitelor bacteriene se situeaz ntre

4,6 i 10 pentru 100.000 locuitori.Boala este mai frecvent n trile n cursde dezvoltare.

Organismul Nou-

nascut( 1

luna), %

Copii de la

1 luna la 15

ani, %

Adulti(>15

ani), %

Poarta de intrare a

germenilor implicat

in etiologia

meningitelor

H. influenzae 0-3 40-60 1-3 Nazofaringe

S. pneumoniae 0-5 10-20 30-50 Nazofaringe

N. menigitidis 0-1 25-40 10-35 Nazofaringe

Bacili Gram

negativi

50-60 1-2 1-10 Traumatism(cranio+ce

rebral sau spinal) sau

oricare poart de

intrare la

imunodeprimai

Streptococ 20-40 2-4 5

Stafilococ 5 1-2 5-15 Endocardite, unturi

ventriculare infectate,

puncie lombar fr

respectarea asepsiei

Listeria 2-10 1-2 5 Tract gastrointestinal

Bacilii Gram negativi (n special Escherichia coli de tip capsular K1), alti

bacili enterici, Pseudomonas, Listeria monocitogena i streptococul din grupa

B sunt principalii agenti patogeni n perioada neonatal.


10


11/43

Haemophilus influzae i Neisseria meningitidis sunt cauza principal la

copii peste 1 lun.La adult, meningitele sunt date n principal de meningococ

i pneumococ.Meningita cu meningococ este singura cauz important n

epidemiile de menigit bacterian.

Meningita este o problem de sntate internaional major.Cel puin

30 de ri din lume au raportat epidemii de meningit cu meningococ n

ultimii ani.Analiznd cazuistica mondial rezult c trei principali ageni

responsabili de menigit(H. Influnzae, H. Meningitidis i S.pneumoniae)

reprezint aproximativ 75-80% din cazuri.

Meningitele prin bacterii anaerobe sunt rare (1% din meningitele

piogene). Descoperirea bacteriilor anaerobe n LCR trebuie s evoce ruptura

intraventrivulara a unui abces cerebral.Majoritatea celorlalte cazuri provin

dintr-o diseminare de la un focar din vecintate i sunt observate la pacieni

avnd o predispoziie la procese supurative localizate intracranian.

4. Patogenie i fiziopatologie

Mecanismele patogenice. Dup ce are loc nsmnarea direct sau de

la distan, de la nivelulunui focar infecios , apare o inflamaie difuz a

foielor meningeale.Faza acut ncepe cu o arahnoidit pur, care este

responsabil pentru ce faleea din sindromul meningeal.Inflamaia pial

duce la fotofobie i afectarea rdcinilor nervilor periferici, cu redoare de

ceaf i dureri radiculare.Mijloacele reduse de aprare imun de la nivelul

LCR(anticorpi, componente ale sistemului complement i leucocite n

numr redus) fac ca de cele mai multe ori germenii s continue s se

nmuleasc, afectnd cortexul cerebral nvecinat i producndencefalopatia subpial, responsabil pentru crizele epileptice, delir, deficit

neurologice variate i alterarea strii de contien pn la com.La acest

nivel au loc fenomene patogenice critice, i anume creterea

permeabilitii BHE, apariia edemului cerebral i eliberarea de toxine

bacteriene.Acestea declaneaz mai departe formarea exudatului


11


12/43

inflamator, cu eliberarea de citokine i acumularea de celule inflamatorii

care srtbat BHE alterat, fenomene responsabile de modificrile

patologice ale LCR.Inflamaia i microtrombozele vasculare declanate de

aceasta duc la lezarea rdcinilor nervilor cranieni i la ischemie difuz n

parenchimul cerebral.De asemenea pot aprea tromboze ale venelormeningeale, iar inflamaia se poate extinde, determinnd epidurit i

plexit coroidian, cu acumulare de fibrin i alterarea circuliei LCR.Acest

mecanism duce la apariia hidrocefaliei la unii bolnavi, ca o complicaie

subacut a meningitei. n plus, n condiiile n care edemul cerebral se

agraveaz progresiv, acesta duce n cele din urm la hernierea esutului

cerebral i deces prin compresie pe trunchiul cerebral.

Pentru pacienii netratai sau care nu rspund la tratament, ncazul n care nu survine decesul, meningita bacterian trece n faza

subacut i eventual cronic, pentru care sunt caracteristice hidrocefalia

hipertensiv, infiltrarea subdural, cu sindrom de hipertensiune

intracranian asociat cu tablou infecios, i infarctele cerebrale extensive

arteriale i venoase.Cnd are loc vindecarea cu sechele, acestea sunt

arahnoidita opto+chiasmatic(apare prin fibroz meningeal i se

manifest cu afectarea acuitii vizuale) i hidrocefalie cronic.

5. Anatomie patologica

Meningita bacterian este caracterizat printr-un exudat al spaiilor

subarahnoidiene.La examenul macroscopic, acest exudat are o coloraie


12


13/43

cenuie, glbuie sau galben-verde tipic.Predomin la nivelul cisternelor

bazale i la conexivitatea emisferelor cerebrale(la nivelul schizurilor rolandice

i silviene).Exudatul purulent se acumuleaz n cisternele de la baz i n

absena obstruciei se ntinde de-a lungul mduvei spinrii si a tecii nervilor i

n sistemul ventricular.Examenul microscopic al continutului subarahnoidiann stadiul precoce arat mari cantiti de neutrofile i bacterii.n cursul

primelor dou, trei zile ale infeciei apare o inflamaie evident a peretelui

vaselor meningee de talie mic i medie.Infiltraia arterial subintimal prin

limfocite i neutrofile este relativ specific infeciei meningeale.Venele

meningeale se dilat i prezint o infecie a peretelui care se poate complica

cu necroz focal formarea unui trambus mural sau afectarea sinusurilor

durale.Un infarct cortical, hemoragic poate fii consecina unei tromboze de

ven cortical sau de sinus dural.Dup o sptmn se observ o modificarea exodatului subarahnoidian.Neutrofilele ncep s degenereze i sunt

nlocuite de macrofage derivate din histiocitele meningee.Nucleii neuronali i

celulele gliate lezate se retract i devin picnotici.n plus survine o infiltrare a

esuturilor subependimare i a spailor pervasculare cu neutrofile i limfocite.

Adeziunea leucocitelor la celule endoteliale este reglat de

glicoproteinele transmembranare specifice, exprimndu-se n celulele

endoteliale i care intr n contact cu omoloagele lor specifice pepolinuclearele neutrofile.Inflamaia spaiilor subarahnoidiene este indus de

costituenii bacterieni.Polozaharidele capsulare sunt noninflamatoare cu

toate c aceste capsule bacteriene sunt eseniale pentru apariia agenilor

patogeni meningeali n compartimentul intravascular i al spaiilor

subarahnoidiene.

Blocarea cilor normale ale LCR, n special n ventricului IV la nivelul orificiilor

Magendie i Luschka poate provoca o hidrocefalie noncomunicant sau

obstructiv.

Acumularea de exudat fibrinopurulent poate interfera cu resorbia LCR

la nivelul granulaiilor arahnoidiene.Un edem cerebral difuz i o cretere a

presiunii intracraniene pot conduce la un con de angajare, ameninnd

prognosticul vital.Atingerea nervilor cranieni i rahidieni, deficitele


13


14/43

neurologice focale, crizele de epilepsie, encefalopatiile, coleciile subdurale

sunt complicaiile bine cunoscute ale meningitelor.

6. Manifestri clinice

Prezentarea clinic obinuit a unei meningite bacteriene, la

adult, cuprinde cefalee, febr i semne meningee, adesea asociate unor

semne de atingere cerebral; aceste semne sunt ntlnite la peste 85%

din pacieni.Sunt de asemenea greuri, vrsturi, transpiraii profuze,

slbiciune muscular, mialgii, fotofobie.Semnele meningee pot fi discretesau evidente prin manevra Kernig i/sau Brudzinski.Aceste semne sunt

observate la numai 50% din adulii cu meningit bacterian iar absena lor

nu trebuie s elimine diagnosticul de meningit.Afectarea cerebral se

manifest n principal prin confuzie, delir sau o diminuare a nivelului de

contien, mergnd de la somnolen la com.Se ntlnesc paralizii de

nervi cranieni, n special IV, VI i VII(n 10-20% din cazuri), uneori asociate

cu deficite neurologice focale, cum ar fi amputaia cmpului vizual, afazie

sau hemiparez, ntr-un mic procentaj de cazuri.Crizele de epilepsie aparla aproximativ 40% din pacieni.Existena unei paralizii bilaterale de VI

evoc existena unei HIC.Edemul papilar este rar i, atunci cnd exist,

trebuie s evoce un alt diagnostic(eventual un proces expansiv

intracranian).n stadiul avansat de evoluie pacienii pot dezvolta semne

de HIC cu com, hiperttensiune,bradicardie i paralizie de III, cu evoluie

grav.Deficitele neurologice focale, crizele de epilepsie i encefalopatia

pot fi consecina unei ischemii i/sau a unui infarct corticat i/sau

subcortical, a unei hipertensiuni intraacraniene sau a unei coleciisubdurale.

Anumite simptome i/sau semne pot evoca o cauz

specific.Meningococemia cu sau fr meningit se manifest printr-o

erupie caracteristic n special la extremiti, la aproximativ 50% din


14


15/43

pacieni.La debutul bolii erupia este edesea eritematoas i

macular.Evolueaz rapid ctre leziuni peteiale care coflueaz progresiv,

formnd o purpur centrat cu leziuni necrotice de culoare gri metalic.

O erupie similar poate fi de asemenea ntlnit n alte forme de

meningite( cu echovirus de tip IX, stafilococ auriu, acinetobacter i, mai

rar, cu streptococ pneumoniae sau cu H.Influenzae), n Febra Munilor

Stncoi i la alte ricketzioze, endocardita cu stafilococ auriu, septicemiile

fulminate determinate de bacterii ncapsulate la pacienii splenectomizai

sau n boli neinfecioase, cum sunt vasculitele sau purpura trombotic

trombocitopenic.n plus, se ntlnete n aproximativ 3o% din cazuri un

focar infecios supurat supraadugat, cum ar fi otita medie, o sinuzit sau

o pneumonie dnd o meningit cu pneumococ sau H.Influenzae.Pacieniicu meningit dup o fistul a LCR pot s prezinte rinoree sau otoree

datorit unei fisuri durale permanente.

Anumite grupe de pacieni pot s nu prezinte importante semne

clasice de meningit bacterian.Simptomele meningee i/sau febra lipsesc

frecvent la nou nscut, singurele simptome constnd ntr-o apatie, refuzul

alimentar, o iritabilitate sau alte manifestri nespecifice.La subiectul n

vrst, semnele au adesea un caracter insidios cu letargie sau obnubilare,

asociate semnelor variabile de inflamaie meningee i fr febr.

7.Diagnostic

Diagnosticul unei meningite bacteriene se bazeaz pe examenul LCR

obinut prin puncie lombara.Atunci cnd exist edem papilar i/sau semne

neurologice focale evocnd o leziune expansiv intracranian, puncia

lombar va fi amnat pn dup efectuarea unei tomografii

computerizate(CT) sau a unei rezonane magnetice(RMN).Totui, dac


15


16/43

diagnosticul de meningit rmne o eventualitate important, un tratament

antibiotic empiric va trebui instituit din momentul realizrii imageriei

neurologice.

Anomaliile clasice ale LCR n cursul meningitelor bacteriene acute

constau ntr-o cretere a presiunii, o pleiocitoz cu neutrofilie, o

hiperproteinorahie i o hipoglicorahie.Presiunea este ridicat teoretic n toate

cazurile.Valori peste 600 ml ap evoc un edem cerebral, o hidrocefalie

comunicant sau prezena focarelor intracraniene supurate.Aspectul LCR

poate fi tulbure dac numrul de leucocite este crescut.Uneori, LCR poate s

fie de aspect tulbure datorit prezenei de microorganisme fr pleiocitoz

semnificativ n LCR, ceea ce este un semn de ru prognostic.Un lichid

xantocromic se poate observa n cursul unei meningite, dar el trebuie sevoce posibilitatea unei hemoragii subarahnoidiene i, la pacienii cu o

valvulopatie cardiac, sugereaz puternic posibilitatea unui anevrism micotic

rupt.Concentrarea leucocitelor n LCR este de obicei crescut n meningitele

bacteriene netratate de ordinul a 10 peste 1000 elemente x 10/litru, cu o

predominen a neutrofilelor.Aproximativ 10% din pacieni au iniial o

preminen a limfocitelor.Oconcentraie foarte sczut de leucocite n LCR

are de obicei un prognostic sumbru.Coloraia Gram i culturile vor fi deci

practicate pe toate eantioanele de LCR, chiar n absena pleiocitozei.nteorie, proteinorahia este crescut n toate cazurile de meningit bacterian,

foarte important atunci cnd exist un blocaj intrarahidian.Glicorahia este

inferioar valorii de 40mg/dl(2,2 mMol/l) la aprox.60% din pacienii cu

meningit bacterian, iar raportul glicorahie/glicemie este sub 0,3 l

aproximativ 70% din pacieni.Glicorahia trebuie s fie comparat cu glicemia

efectuat simultan.Un studiu recent arat c o glicemie sub 34mg/dl(1,9

mMol/l), un raport glicorahie/glicemie sub 0,23, o proteinorahie peste 2,2

g/l(220mg/dl), o rat a leucocitelor peste 2000 x 10/l n LCR i o rat aneutrofilelor peste 1180 x 10 /l n LCR, constituie indicatori de predicie n

favoarea unei meningite bacteriene i mpotriva unei meningite virale cu o

probabilitate de peste 99%.Pe lng hemoculturi, este util s se nsmneze

i LCR pe mediul de cultur i s se efectueze antibiograma.Pentru


16


17/43

diagnosticul etiologic al infeciei, sunt necesare ELISA, PCR sau

imunoelectroforeza.

Coloraia Gram asupra LCR trebuie s fie totdeauna realizat

pentru c ea permite o identificare rapid i precis a agentului cauzal n 60-

90% din cazurile de meningit bacterian.Negativitatea coloraiilor Gram este

de obicei consecina unei antibioterapii prealabile i a concentraiei slabe a

microorganismelor n LCR.Culturile de LCR sunt pozitive n aproximativ

70+85% la bolnavii cu meningit bacterian.Probabilitatea identificrii

agentului cauzal poate s scad la pacienii care au primit antibiotice.Vor fi

necesare hemoculturi ntruct ele sunt pozitive ntr-o proporie variabil n

funcie de agentul patogen.

Atunci cnd coloraia Gram este negativ, numeroase alte metode de

diagnostic rapid au fost dezvoltate pentru diagnosticul meningitei

bacteriene.Contraimunoelectroforeza(CIE) poate fi util pentru detecia

antigenelor microbiene specifice n LCR,avnd o sensibiliatet de 62-95% i o

mare specificitate.Totui, tehnici mai recente, utiliznd coaglutinarea

stafilococic sau aglutinarea cu latex sunt mult mai rapide i sensibile dect

CIE.Trebuie subliniat c un test negativ nu elimin o infecie dat de un agent

patogen special.

Tehnicile de neuroimagerie, cum sunt tomografia computerizat i

RMN, au un rol secundar n diagnosticul unei meningite bacteriene acute dar

pot s pun diagnosticul compliciilor i/sau porilor de intrare infecioase

parameningeale.

Majoritatea pacienilor suspeci de meningit bacterian justific

supravegherea iniial ntr-o unitate de terapie intensiv.Aceast

recomandare este justificat de multiplele complicaii care pot s apar:

staarea de oc, coagularea intravascular diseminat, sindromul de secreie

inadecvat de hormon antidiuretic i altele.n plus, supravegherea apropiata

a hemoculturilor, a testelor de coagulare i dozrile electroliilor pentru

studiul funciei renale sunt eseniale. O radiografie toracic poate arta o

pneumonie asociat.Prelevarea unor fragmente din leziunile peteiale sau

purpurice, pot evidenia coci intracelulari la aproximativ 70% din cazurile de

infecie meningococic.


17


18/43

Diagnosticul diferenial

Tabloul unei meningite bacteriene acute poate fi confundat cu :

focarele infecioase parameningeale(de exemplu: abces cerebral, empiem

subdural i abces epiral), meningit sau encefalit viral, meningit sifilitic,

manifestri neurologice ale bolii Lzme, meningit tuberculoas, meningitfungic, endocardit bacterian, infecie ricketsian, tumori SNC, vasculite

cerebrale, angeita granulomatoas, sarcoidoza, reacia meningee la contactul

unor chiste, hemoragie subarahnoidian, sindrom neuroleptic malign,

meningit chimic de origine medicamentoas, produse de contrast

radiologice sau anestezicce i diferitele sindroame meningee cronice sau

recidivante de etiologie nedeterminat.

8.TratamentAntibioterapia.Primul examen la un pacient suspect de meningit bacterian

este puncia lombar pentru analiza LCR.Bolnavii trebuie s primeasc n

urgen o antibioterapie bazat pe vrst i patologia subiacent n cazul n

care agentul cauzal nu este identificat prin coloraia Gram sau prin testele de

diagnostic rapid.La pacienii cu semne neurologice focale trebuie s facem o

tomografie computerizat naintea punciei lombare.Totui, dac

probabilitatea de meningit este foarte mare, o antibioterapie empirictrebuie s fie instaurat imediat. Tratamentele empirice pentru meningitele

presupuse bacteriene se bazeaz n principal pe vrsta pacientului i agenii

infecioi probabili.La nou nscut sub 1 lun agenii infecioi cei mai

probabili sunt:E. Coli, S. Agalactica, L monocitogene. Tratamentul empiric

consist n aplicarea de Ampicilin asociat cu o Cefalosporin de generaia a

III-a, de obicei Cefatoxime, datorit fixrii Ceftriaxonei de albumin i

metabolismului biliar la aceast vrst. O alternativ la acest tratament este

asocierea ampicilinei la un aminozid.La nou nscui ntre 4 i 12 sptmniagenii patogeni obinuii sunt n plus de cei descrii anterior, H.Influenzae, S.

Pneumoniae i n acest caz tratamentul de alegere este Ampicilina asociat

cu o Cefalosporin de generaia a III-a. Pentru vrstele cuprinse ntre 3 luni i

6 ani H.Influenzae este de departe agentul cauzal cel mai frecvent i poate fii

utilizat tratamentul empiric cu o Cefalosporin de generaia a III-a. Anumii


18


19/43

autori recomand nc asocierea Ampicilinei i Cloramfenicolului sau

Cloramfenicolul singur la aceast grup de vrst;Cefuroxina trebuie ns

evitat.La adulii tineri, cea mai mare parte a acazurilor de meningit sunt

date de N menigititdis sau S. Pneumoniae. i n acest caz Penicilina G i

Ampicilina sunt adesea utilizate.Datorit prevalenei bacililor Gram negativiaerobi la aduli de peste 50 ani i a posibilitii infeciei cu L monocitogene,

tratamentul empiric const n asocierea Ampicilinei cu o Cefalosporin de

generaia a III-a.La pacienii care au suportat o intervenie neurochirurgical

sau la cei cu derivaii a LCR,precum i cei cu corpi strini, agenii infecioi

cei mai probabili sunt stafilococii, bacilii difterici sau bacilii gram negativi,

inclusiv P. Aeruginosa. Antibioterapia empiric, n aceste circumstane,

const n asocierea de vancomicin i ceftazidin pn la obinerea

rezultatului culturilor.Atunci cnd agentul infecios a fost izolat, antibioterapia poate s fie

modificat n raport cu sensibilitatea germenului la antibiotice.Pentru

meningitele bacteriene produse de S. Pneumoniae sau N. Meningitidis,

penicilina G sau ampicilina rmn medicamentele de referin, dei unele

achiziii recente vor modifica aceste recomandri.In ultimii ani, nregistrndu-

se o cretere a rezistenei pneumococului la penicilin, a devenit obligatorie

testarea sensibilitii pneumococului izolat. Pentru formele rezistente trebuie

s fie utilizat o cefalosporin de generaia a III-a, iar pentru suele foarte

rezistente la penicilin este recomandat vancomicina.Aproximativ 30% din

suele de H.Influenzae izolate n USA produc o Beetalactamaz i sunt

rezistente la ampicilin.

Din fericire rezistena la cloramfenicol este mai rar. Recent Academia

American de Pediatrie a aprobat utilizarea cefalosporinei de generaia a III-a

cu titlul empiric la copiii cu meningit bacterian. Cefalosporinele de

generaia a III-a au transformat meningitele cu bacili gram negativi; rata

vindecrii fiind de 78-94% cu aceste medicamente.Ceftazidimele pot fi

utilizate n monoterapie sau n asociere cu alte medicamente n tratamentul

pacienilor care au o meningit cu pseudomonas.Administrarea intratecal

sau intraventricular de aminozide trebuie avut n vedere la pacienii cu

meningit dat de bacili aerobi gram negativi, daca nici un rspuns de

tratament pe cale general nu a fost obinut.Chinolonele(ciprofloxacin,


19


20/43

pefloxacin i ofloxacin) au fost utilizate la anumii bolnavi avnd meningite cu

germeni gram negativi, dar trebuie s fie avute n vedere numai la bolnavii

aduli care sufer de meningit produs de bacili gram negativi

multirezisteni sau la pacienii care n+au raspuns la tratamentul

clasic.Cefalosporinele din generaia a III-a sunt ineficace pentru Lmonocitogene.n cazul acesta ampicilina este adesea adugat empiric n

tratamentul acestui agent patogen.n asocierea ampicilinei i a unui aminozid

pentru obinerea unui rspuns sinergic, n vivo.La pacienii cu o alergie la

penicilin putem utiliza trimetoprimesulfametoxazol pe cale general care

este un bactericid mpotriva Listeriei n vitro.Pacienii cu meningit cu

stafilococ auriu, trebuie tratati cu Nafcilin, Oxacilin sau Vancomicin.Cum

stafilococul epidermidis este agentul patogen cel mai comun la pacienii cu

infecii ale sistemelor de derivaie a LCR, tratamentul de alegere estevancomicina.Rifampicina poate fi adugat dac bolnavul nu se amelioreaz.

Durata tratamentului unei meningite bacteriene se bazeaz pe date

empirice i pe informaiile furnizate de puine lucrri tiinifice riguroase.n

general, durata recomandat este urmtoarea: N meningitidis: 7 zile;

H.Influenzae: 7-10 zile, S pneumoniae: 10-14 zile; bacilii gram negativi aerobi

: 3 sptmni.

Tratamentul trebuie s fie adaptat fiecrui caz i trebuie s se bazeze

pe rspunsul clinic.


20


21/43

9. Concluzii

Prognosticul depinde ntotdeauna de virulena germenului patogen i de

statusul de imunocompeten al gazdei.Din perspectiva etiologiei,

mortalitatea cea mai mare o au meningitele acute cu pneumococ(20% dintre

cazuri), care las i cel mai adesea sechele(15% dintre cazuri).

Mortalitatea cu meningitele cu H. Influenzae este sub 5% ns poate s

depeasc 20-25%, n unele ri.Meningococemia fr meningit esteasociat cu un prognostic mai ru dect meningita izolat cu meningococ.

Printre cei trei principali ageni patogeni meningita cu pneumococ duce la

cea mai mare mortalitate.

Meningitele cu bacili gram negativi aerobi sunt adesea rezistente la

tratament, putndu-se observa recidive. n plus la aproximativ o treime, pn

la jumtate din pacienii care au avut meningit bacterian se ntlnesc

sechele neurologice.Aceste sechele cuprind: surditatea, deficine de vedere,

ntrzierea limbajului, retard mintal, paralizii, crize de epilepsie sau tulburri

de comportament.


21


22/43


22


23/43


23


24/43


24


25/43


25


26/43


26


27/43


27


28/43


28


29/43


29


30/43


30


31/43


31


32/43


32


33/43


33


34/43


35/43


35


36/43


36


37/43


37


38/43


38


39/43


39


40/43


40


41/43


41


42/43


42


43/43

Proiect Informatica Medicala-Meningita

Documents

Transcript of Proiect Informatica Medicala-Meningita