Fetotomii

CAP. V. NOŢIUNI ŞI MANOPERE OBSTETRICALE,

FETOTOMII LA ANIMALE

5.1. Noţiuni obstetricale

Cuprind un complex de operaţiuni prin care se realizează extragerea fetusului din

tractusul pelvin, în caz de distocie. Pentru formularea unui diagnostic pozitiv şi pentru

alegerea celei mai oportune metode de intervenţie, obstetricianul trebuie să cunoască

raporturile posibile între marile diametre fetale şi cele ale bazinului matern, definite prin

noţiunile de aşezare, prezentare şi poziţie obstetricală (Groza I. şi Morar I., 2004).

5.1.1. Noţiunea de aşezare obstetricală defineşte raportul axului longitudinal al

corpului fetal faţă de axul bazinului matern. Din acest punct de vedere, sunt posibile două

aşezări (Groza I. şi Morar I., 2004):

- aşezarea longitudinală, între cele două axe existând un paralelism (sunt

suprapuse). Aşezarea longitudinală este singura aşezare eutocică (Boitor I., 1979);

- aşezarea transversală, axul longitudinal fetal fiind perpendicular pe axul bazinului

matern; axul longitudinal fetal poate încrucişa axul matern vertical (aşezare transversală

verticală), însă, cel mai frecvent, încrucişarea este orizontală (aşezare transversală

orizontală) (Boitor I., 1983).

Datorită faptului că, în ambele variante ale aşezării transversale, angajarea

fetusului în conductul pelvin nu este posibilă, această aşezare este, prin ea însăşi,

distocică (Boitor I., 1987).

5.1.2. Noţiunea de prezentare obstetricală, defineşte raportul între o regiune

anatomică a corpului fetal şi deschiderea anterioară a bazinului matern, raport ce se

realizează în momentul angajării. Regiunile corporale ale fetusului care pot veni în

contact cu deschiderea anterioară a bazinului matern diferă în funcţie de aşezarea lui

(Groza I. şi Muntean M., 2002):

- în aşezarea longitudinală: regiunile cranială şi caudală (Boitor I., 1979).

- în aşezarea transversală: regiunile dorso-lombară, sterno-abdominală, costo-

abdominală stângă sau dreaptă (Boitor I., 1985).

1

a) Prezentările posibile în aşezarea longitudinală sunt:

1. prezentarea anterioară, când fetusul se angajează în conductul pelvin cu

trenul anterior, deci raportul ce se creează se referă la regiunea cranială a corpului fetal

şi deschiderea anterioară a bazinului matern (Boitor I., 1979);

2. prezentarea posterioară, când fetusul se angajează în conductul pelvin cu

trenul posterior (Boitor I., 1979).

Atât în prezentarea anterioară cât şi în cea posterioară, deoarece există un

paralelism între axul longitudinal al fetusului şi axul matern, angajarea fetusului în

conductul pelvin şi fătarea spontană sunt posibile, ambele prezentări fiind eutocice

(Groza I. şi Muntean M., 2002).

b) În cazul aşezării transversale, sunt posibile patru prezentări, determinate de

cele patru regiuni corporale ale fetusului, care vin în contact cu deschiderea anterioară a

bazinului (Boitor I., 1979):

1. prezentarea dorso-lombară (regiunea dorso-lombară);

2. prezentarea sterno-abdominală, care este cea mai frecvent întâlnită (regiunea

sterno-abdominală);

3. prezentarea costo-abdominala stângă (regiunea costo-abdominală stângă)

4. prezentarea costo-abdominală dreaptă (regiunea costo-abdominală dreaptă).

Toate cele patru prezentări enunţate mai sus sunt distocice, deoarece angajarea

fetusului nu este posibilă din cauza dispariţiei paralelismului celor două axe (fetal şi

matern), iar aceste regiuni corespund segmentelor mijlocii ale corpului fetal, care nu pot

realiza conul fetal (Boitor I., 1983).

În toate cazurile, determinarea doar a aşezării şi prezentării fetusului faţă de

bazinul matern este insuficientă pentru a preciza modul în care fetusul abordează

deschiderea anterioară. Există situaţii în care, deşi fetusul prezintă aşezare şi prezentare

eutocică, fătarea spontană nu poate avea loc, din cauza nerespectării unor alte condiţii,

mai exact, a corespondenţei dintre marile diametre fetale şi marile diametre ale bazinului,

în urma unor rotiri de anumite grade, ale corpului fetal în jurul propriului ax longitudinal.

Din aceste considerente, a apărut necesitatea introducerii celei de-a treia noţiuni

obstetricale - poziţia, care desăvârşeşte precizia cu care este apreciat raportul

mamă/fetus (Groza I. şi Muntean M., 2002).

5.1.3. Noţiunea de poziţie obstetricală, defineşte raportul dintre un punct de pe

corpul fetal (corespunzând unei regiuni anatomice), luat în mod convenţional ca punct fix

2

şi anumite puncte determinate de pe bazinul matern, puncte care vin în contact cu

fetusul, în momentul angajării acestuia în conductul pelvin (Boitor I., 1979).

Pentru fetus, punctele fixe convenţionale luate în consideraţie sunt (Boitor I.,

1987):

- regiunea dorsală (a grebănului), în cazul prezentării anterioare;

- regiunea lombo-sacrală (a crupei), în prezentarea posterioară;

- extremitatea cefalică (regiunea capului şi gâtului), în aşezarea transversală;

Punctele fixe considerate pe bazin, în număr de şase, au ca bază anatomică

regiunile osoase care concură la delimitarea aperturii craniale a bazinului (Boitor I.,

1987):

- punctul sacral (are ca bază anatomică osul sacrum);

- punctele iliace drept şi stâng (au ca bază anatomică treimea superioară a ramurii

fiecăruia din cele două iliumuri);

- punctele suscotiloidiene (drept şi stâng) au ca bază anatomică cele două creste

suscotiloidiene (Damian A., 2001);

- punctul pubian (reprezentat prin segmentul cranial al simfizei ischio-pubiene).

Ţinând cont de toate raporturile convenţionale posibile între punctele fixe luate pe

fetus şi punctele fixe considerate pe bazin, pot fi definite mai multe poziţii (Boitor I.,

1985):

În aşezarea longitudinală şi prezentarea anterioară (Cernescu H., 1995):

- poziţia dorso-sacrală (eutocică);

- poziţia dorso-iliacă dreaptă;

- poziţia dorso-iliacă stângă;

- poziţia dorso-suscotiloidiană dreaptă;

- poziţia dorso-suscotiloidiană stângă;

- poziţia dorso-pubiană.

În aşezarea longitudinală şi prezentarea posterioară (Cernescu, H., 2004):

- poziţia lombo-sacrală (eutocică);

- poziţia lombo-iliacă dreaptă;

- poziţia lombo-iliacă stângă;

- poziţia lombo-suscotiloidiană dreaptă;

- poziţia lombo-suscotiloidiană stângă;

- poziţia lombo-pubiană.

3

Aşezarea transversală, cu prezentare sterno-abdominală şi poziţie cefalo-sacrală

mai poartă denumirea de “poziţia câinelui şezând”, în practică fiind foarte rar întâlnită

(Constantin N., 2001).

În afară de poziţia dorso-sacrală, în prezentarea anterioară şi poziţia lombo-

sacrală, în prezentarea posterioară, care sunt eutocice, toate celelalte poziţii posibile sunt

distocice (Groza I. şi Muntean M., 2002).

Trebuie precizat că, în afară de poziţiile indicate mai sus, în practică mai pot fi

întâlnite şi poziţii intermediare care, deşi nu sunt descrise, pot fi catalogate, fără riscul de

a greşi, ca fiind una dintre cele menţionate. Sistematizarea de mai sus a urmărit, din

considerente didactice, simplificarea acestor noţiuni cu scopul unei înţelegeri şi memorări

mai uşoare (Gluhovschi N., 1970).

Însuşirea tuturor acestor noţiuni care reprezintă, în marea lor majoritate, raporturi

între mamă şi fetus, definite în mod arbitrar, joacă un rol important în stabilirea

diagnosticului precis în caz de parturiţie distocică precum şi în alegerea celui mai indicat

procedeu şi instrumentar pentru remedierea distociei (Paraipan V., 1989).

Referitor, de asemenea, la modul de definire a raporturilor mamă/fetus, posibile în

timpul actului parturiţiei, mai este necesară menţiunea conform căreia termenul “distocie”

defineşte o aşezare, prezentare, poziţie, prin ele însele sau în diferite combinaţii sau/şi

una sau mai multe reţineri care împiedică fătarea spontană şi care, în marea majoritate a

cazurilor, necesită intervenţia obstetricală. Dintre cele mai sugestive exemple se

detaşează: distocia prin aşezarea transversală, aşezare longitudinală cu prezentare

posterioară, distocie prin poziţie lombo-iliacă dreaptă, distocie prin reţinerea completă a

membrului anterior (prezentarea umărului) etc. (Boitor I., 1979).

5.2. Manoperele obstetricale

Sunt reprezentate de tracţiune, respingere, rotaţie, versiune şi fetotomie (Groza I.

şi Muntean M., 2002).

5.2.1. Tracţiunea realizează deplasarea fetusului în conductul genital, înspre

exterior. Intensitatea cu care se tracţionează nu trebuie să depăşească forţa a 2-3

bărbaţi, să fie progresivă şi sincronă cu contracţiile miometriale (Boitor I., 1979).

4

Instrumentar: frânghiuţe (Ø ≈ 5-8 mm, două cu o lungime de 1,5 m şi una de 3m),

lanţuri obstetricale mari, mijlocii şi mici, cârlige dublu-articulate, pense forceps (pentru

animalele mici), bastoane din lemn (Cernescu H., 1995) (fig. 28).

Tehnică: cu ajutorul frânghiuţelor şi a lanţurilor scurte se execută laţuri simple (pe

membre), iar cu cea lungă, laţul dublu (pe gât) sau căpăstrul obstetrical (pe cap). Pentru

trecerea frânghiuţelor sau lanţurilor peste regiunile greu abordabile, se folosesc

purtătoarele pentru lanţuri sau frânghiuţe (Runceanu L., 2001).

5.2.2. Respingerea, realizează deplasarea unor regiuni, extremităţi sau a corpului

fetal, în totalitate, înspre partea anterioară a uterului, în scopului creării spaţiului necesar

pentru rezolvarea distociei (Boitor I., 1985).

Instrumentar: respingătoarele obstetricale (tije metalice lungi de 75 cm, una din

extremităţi dispunând de un mâner, pe care se aplică forţa de respingere, cealaltă

extremitate terminându-se în forma literei “U” sau „T”, sub formă de “crăcan” sau “potir”,

servind fixării pe fetus) (Gluhovschi N., 1970) (fig. 28).

Tehnică (Boitor I., 1979):

- fixarea membrelor şi capului (care face posibilă respingerea propriu-zisă);

- diminuarea intensităţii sau suprimarea eforturilor de expulzare ale femelei

(administrarea substanţelor uterorelaxante sau prin aplicarea anesteziei epidurale);

- introducerea respingătorului în conductul pelvin numai sub controlul şi protecţia

permanente ale mâinii operatorului;

- fixarea respingătorului pe corpul fetal, doar în acele zone care nu prezintă riscul

cedării la presiunea ce urmează a fi efectuată sau riscul alunecării;

- efectuarea respingerii propriu-zise, doar în pauzele dintre contracţiile uterine.

5.2.3. Rotaţia, realizează modificarea poziţiei fetusului faţă de propriul ax

longitudinal. Se execută fie cu mâna, fie cu ajutorul unui baston fixat cu frânghia în formă

de “8“. În acest scop, se pot utiliza şi două manşete, care se introduc pe membre, cât mai

aproape de baza acestora, ulterior, fixându-li-se respingătorul crăcan (Boitor I., 1979).

5.2.4. Versiunea, este o manoperă obstetricală prin care se transformă aşezarea

transversală a fetusului în aşezare longitudinală. Se execută prin combinarea tracţiunii

(de preferat pe membrele posterioare) cu respingerea (Boitor I., 1983).

5.2.5. Fetotomia (embriotomia), este o manoperă obstetricală sângeroasă prin

care se realizează fragmentarea parţială sau totală a corpului fetal, în scopul reducerii

volumului fetusului (Runceanu L., 2001).

5

Instrumentar. În afara celui folosit pentru tracţiune şi respingere, se utilizează,

pentru secţionarea pielii şi a ţesuturilor fetusului, embriotoamele curbe de degete

(Gerlach), embriotomul fierăstrău cu sârmă (Thygessen) sau embriotomul butonat (Bruin,

costotom). Pentru detaşarea pielii se utilizează spatulele de diferite mărimi, iar pentru

puncţia cutiei craniene, trocare, bisturie cu lamă ascunsă, etc. (Seiciu F., 1997) (fig. 28).

Manoperele obstetricale la animalele de talie mijlocie şi mică

Datorită faptului că aceste animale prezintă un bazin de dimensiuni mult mai

reduse, manoperele obstetricale sunt limitate (mâna şi instrumentarul nu găsesc spaţiu

suficient) (Groza I. şi Muntean M., 2002).

Distociile de poziţie se remediază prin extragerea forţată, în timp ce reţinerile

membrelor, ale capului şi gâtului se remediază cu unul sau două degete ale mâinii

introduse în conductul pelvin şi cu o pensă forceps în timp ce cealaltă mână execută

taxisul abdominal extern. La scroafă, unii autori indică taxisul abdominal intern, prin

laparatomie, intervenţie care este laborioasă şi cu potenţial şocogen.

La animalele de talie mică şi mijlocie, cele mai bune rezultate se obţin prin

histerotomie (operaţia de cezariană), care prezintă mai puţine riscuri, datorită tehnicii

operatorii emancipate şi a posibilităţii de terapie a şocului şi a complicaţiilor postoperatorii


5.3. PATOLOGIA PARTURIŢIEI

5.3.1. Consideraţii generale

Fătarea (parturiţia, naşterea) este procesul fiziologic prin care se realizează

expulzarea spontană a produsului de concepţie (fetusul) după încheierea perioadei

normale de gestaţie, caracteristice fiecărei specii. Când actul parturiţiei decurge normal,

fără intervenţia specialistului se numeşte eutocică şi de obicei nu este însoţită sau

urmată de complicaţii, iar când din diverse motive nu poate decurge spontan se numeşte

distocică.

6

Cauzele care împiedică o parturiţie eutocică sunt diverse şi pot fi clasificate în

distocii de ordin matern, distocii de ordin fetal sau mixte:

Distocii de ordin matern

a) Anomaliile de topică uterină:- Torsiunea uterină;- Ventroversiunea uterină;- Retroflexiunea uterină.b) Tulburări de contractilitate uterină:- Lipsa forţelor de contracţie;- Exagerarea forţelor de contracţie.c) Distocii produse de cervix:- Cervixul dublu;- Brida precervicală;- Rigiditatea (induraţia) cervixului;- Spasmul cervical.d) Distocii produse de anomalii ale vaginului:- Strictura vaginului; - Persistenţa himenului;- Tumorile vaginale;- Chiştii mucoşi vaginali;- Bartholinita chistică.e) Distocii produse de anomalii ale vulvei:- Strictura vulvei.f) Angustia pelvinăg) Distocia maternă prin uscarea tractusului genital

Distocii de ordin fetal

a) Distocii prin exces de volum

b) Anomalii de dezvoltare fetală:- Ascita fetală;- Anazarca fetală;- Hidrocefalia.c) Distocii determinate de anchiloza sau retracţia musculotendinoasă.d) Distocii determinate de monstruozităţi fetale:- Schistoma reflexum;- Perosomus elumbus;- Monştrii compuşi.e) Distocii de aşezare.f) Distocii de poziţie.g) Distocii prin reţineri.

7

Frecvenţa distociilor depinde în primul rând de specie, vaca deţinând cele mai

frecvente şi mai variate forme, motivate de altfel prin tipul morfologic, sistemul intensiv de

exploatare şi uneori prin deficienţele înregistrate în creşterea şi întreţinerea acestei

specii. Aceste deficienţe au ca răspuns, fie proasta conformaţie corporală şi în special a

bazinului, fie perturbări de contractilitate sau tonus uterin.

Manifestarea clinică a distociilor este, indiferent de originea lor, comună, cu unele

particularităţi. Apariţia semnelor prodromale ale fătării indică o gestaţie dusă la termen şi

este urmată sau nu de eforturi puternice de expulzare, însoţite de lipsa totală sau parţială

a conului fetal.

Prognosticul matern/fetal depinde de mai multe variabile cum ar fi: felul distociei,

vechimea acesteia, starea de întreţinere a femelei, etc.

Tratamentul aplicat (remedierea distociei) trebuie corelat cu un diagnostic precis,

corect stabilit, pe baza exploraţiei vagino-cervico-uterine. Alegerea unuia din multiplele

metode de terapie/remediere trebuie să aibă în vedere salvarea vieţii parturientei şi apoi

a fetusului, motiv pentru care tehnica aleasă, manoperele efectuate trebuie să fie minim

ofensive. De o deosebită importanţă este decizia necesităţii intervenţiei chirurgicale,

deoarece în unele cazuri poate fi mai puţin traumatizantă decât unele manopere

laborioase

5.3.2. DISTOCII DE ORDIN MATERN

Prin distocie de ordin matern se înţelege imposibilitatea expulzării fătului sau a

fetuşilor datorită unor anomalii uterine, cervicale, vaginale, vulvare, angustii pelvine, după

cum şi din cauza tulburărilor de contractilitate uterină. În toate aceste situaţii, fătul este

normal dezvoltat, el are iniţial o atitudine eutocică, care ulterior poate deveni distocică,

încât rezultă o distocie mixtă (materno-fetală) (Groza I. şi Muntean M., 2002).

În cele ce urmează vor fi prezentate principalele distocii de ordin matern.

a) Anomaliile de topică uterină

Dintre anomaliile de topică uterină care cauzează distocii amintim: torsiunea

uterină, ventroversiunea şi retroflexiunea uterină (Hafez şi Hafez, 2000).

1. Ventroversiunea uterină

8

Se diagnostică mai frecvent la vacile multigeste cu o stare proastă de întreţinere,

alimentate cu cantităţi mari de furaje grosiere şi borhoturi şi menţinute o perioadă

îndelungată în stabulaţie. Aceste condiţii precare vor face ca pereţii abdominali să fie

relaxaţi, iar abdomenul să fie mare şi adâncit. Cunoscut fiind faptul că uterul gestant în

ultima fază se aşează cu marele diametru pe peretele abdominal inferior şi că în mod

normal în ultima lună nivelul superior al sacului uterin se găseşte în dreptul axului pelvin,

avem toate datele pentru a explica cauza distociei. Astfel, abdomenul mult adâncit şi

destinderea tendonului prepubian fac ca uterul gestant să sufere o deviere a orientării

axului său longitudinal, raportat la axul bazinului. În consecinţă, uterul se orientează oblic

faţă de bazin şi nu poate reveni paralel cu axul pelvin în timpul fătării (Boitor şi col.,

1981).

Diagnostic: pe parcursul gestaţiei nu apare nici o modificare în starea

generală a femelei. Gestaţia evoluează normal. Cu ocazia fătării, se constată că

cervixul nu este complet şters, iar uterul este orientat ventral, sub un unghi

aproape drept. Eforturile de expulzare sunt prezente, fără ca fătul să poată fi

expulzat. În consecinţă, diagnosticul se stabileşte cu uşurinţă, pa baza semnelor

clinice şi a examenului vaginal şi rectal (Boitor I. şi col., 1985).

Prognostic: este în cele mai multe cazuri favorabil (Groza I. şi col., 2002).

Tratament: se poate aduce axul uterin paralel cu cel al bazinului, prin ridicarea

abdomenului cu ajutorul unei scânduri. O metodă care dă rezultate bune este aceea de a

culca parturienta în decubitul dorsal, poziţie care face ca uterul să revină paralel cu axul

bazinului şi astfel extragerea fătului este uşoară (Pentea M., 2005).

2. Torsiunea uterină.

Uterul este flexat ventral, sub axul ligamentului prepubian, motiv pentru care

expulzarea fătului este imposibilă. În acest caz, intervenţia prin cezariană este soluţia

optimă.

3. Retroflexiunea uterină.

Vârful, uneori întreg cornul uterin gestant este flexat caudal şi ventral faţă de

mijlocul cavităţii abdominale, acomodarea fiind imposibilă şi în consecinţă şi fătarea. Se

procedează la cezariană.

b) Tulburări de contractilitate uterină

9

Înainte de a prezenta tulburările de contractilitate uterină, trebuie să fie scoase în

evidenţă cele trei proprietăţi esenţiale ale muşchiului uterin: tonicitatea, care este legată

de contractilitate, elasticitatea, care reprezintă puterea de extensie şi de retracţie şi

sensibilitatea, de care depinde puterea de excitabilitate. Pe baza acestor proprietăţi

esenţiale ale muşchiului uterin se poate aprecia intensitatea şi calităţile contracţiei uterine

(Ognean L., 2001).

În funcţie de intensitatea contracţiei uterine distingem: travaliul normal

(normokinetic), travaliul hipokinetic şi cel hiperkinetic. Aprecierea acestor forme de

contracţii se face pe baza următoarelor criterii: frecvenţa contracţiei, durata şi intensitatea

lor. După calitatea contracţiei se distinge: normotonie, hipotonie sau hipertonie. Stările

patologice ale contracţiei uterine sunt: atât lipsa forţelor de contracţie cât şi exagerarea

forţelor de contracţie (Boitor I. şi col., 1981).

1. Lipsa forţelor de contracţie (inerţia uterină) este caracterizată prin reducerea

sau lipsa totală a forţelor de contracţie a uterului, tradusă prin hipotonie şi hipokinezie, ca

urmare a unor tulburări neuroreflexe, prin lipsă de excitabilitate. O formă clinică a lipsei

forţelor de contracţie o prezintă şi uterul cu tonus şi extensibilitate crescută, dar cu

contracţii insuficiente (hipertonie, hipokinezie), stare în care deşi există contracţii, ele sunt

ineficiente, incapabile să ducă la expulzarea fătului (Runceanu L., 2001).

Etiologie: cauzele inerţiei uterine sunt de natura celor care reduc energia necesară

contracţiei miometrului. Aşa sunt condiţiile precare de întreţinere şi furajare a femelei

gestante, cu deosebire în partea a doua a gestaţiei, vârsta înaintată, exploatarea intensă

cu discrepanţă între producţia de lapte şi furajare, gestaţiile gemelare la unipare, fetuşii

voluminoşi, cu destinderea exagerată a uterului, hidropizia învelitorilor fetale, torsiunea

uterină, hiposecreţia de ocitocină, uteropexiile, neoformaţiile, tulburările de inervare a

uterului. Inerţia uterină secundară apare în urma epuizării parturientei în timpul remedierii

distociilor (Boitor I. şi col., 1985).

Diagnostic: lipsei forţei de contracţie se stabileşte pe baza următoarelor semne:

pregătirea femelei pentru fătare, fără să existe contracţii uterine, traduse clinic prin

eforturi de expulzare. La examenul vaginal, cervixul este mai mult sau mai puţin deschis,

pungile fetale sunt integre sau sparte, fătul are o atitudine eutocică. La examenul

transrectal, găsim uterul destins, care nu reacţionează la palpaţie (Muntean M. şi Groza

I., 1998).

10

Prognostic: este rezervat, deoarece fătul poate muri, iar flora microbiană ajunsă în

uter declanşează complicaţii cu repercursiuni asupra femelei. Cu regularitate se

instalează retenţia placentară (Groza I., Muntean M., 2002).

Tratament: urmăreşte extragerea cât mai grabnică a fătului şi a placentei,

stimularea involuţiei uterine şi combaterea infecţiei (Groza I., Muntean M., 2002).

În caz de inerţie uterină se poate pregăti uterul pentru a răspunde substanţelor

ocitocice cu glucoză hipertonă, gluconat de calciu în injecţii intravenoase, după care se

injectează presoxin în următoarele doze: 50-80 UI subcutan sau 30- 35 UI epidural la

vacă, sintofolin (20 mg) i.m. şi gluconat de calciu i.m. Este important de reţinut faptul că

în inerţia secundară nu se utilizează substanţe ocitocice, deoarece apare pericolul de

ruptură uterină. La vacă se obţin rezultate cu injecţii intravenoase de soluţie 5% ClK în

doză de 50 cm3 şi 20 mg ergometrin sau soluţie IK 5%, 50 cm3 şi 40 UI presoxin. După

extragerea fătului se va urmări involuţia prin controale transrectale, cu care ocazie se

efectuează şi un masaj al uterului. Concomitent se administrează intrauterin antibiotice

sau chimioterapice sub formă de bujiuri, unguente sau pulberi în capsule. Sunt

recomandate antibioticele cu spectru larg de acţiune, ca teramicina, oxitetraciclină,

negamicinul. În ceea ne priveşte, noi am obţinut rezultate bune cu ajutorul capsulelor

gelatinoase cu următorul conţinut: teramicină 2 g, suzotril 5 g, glucoză 5 g, stilbestrol

0,025 g, pilocarpină 0,2 g. Dacă aceste încercări rămân fără rezultate, iar fătul nu poate fi

extras, se trece la embriotomie sau histerotomie (Groza I., Muntean M., 2002).

2. Exagerarea forţelor de contracţie se caracterizează prin contracţii uterine

intense, lungi şi dese, uneori chiar tetaniforme şi printr-un tonus normal. Anomalia se

traduce prin eforturi puternice de eliminare, întrerupte de pauze extrem de scurte, fără a fi

urmate de expulzarea fătului. Din cauza contracţiilor prelungite, circulaţia placentară se

reduce sau se întrerupe, astfel încât fătul poate muri prin anoxie (Burns P., 2000).

Etiologie: exagerarea forţelor de contracţie este cauzată de tulburări de corelaţie

neuroreflexă, distocie prin angustie pelvină, spasm şi rigiditate cervicală, bridă

precervicală, atitudini distocice ale fătului prin aşezare, prezentare, poziţie sau reţinere,

prin spargerea prematură a pungilor fetale. În toate aceste situaţii, în stadiul incipient al

fătării contracţia uterină se încadrează în limite normale. Intervenind însă starea

distocică, contracţiile uterine cresc în intensitate, soldându-se în final cu o atonie uterină

(Groza I., Muntean M., 2002).

11

Diagnostic: se stabileşte pe următoarele semne clinice: prezenţa semnelor

prodromale ale fătării şi a eforturilor intense şi dese, fără exteriorizarea fătului. Tabloul

clinic se caracterizează prin exagerarea forţelor de contracţie. Este necesar însă ca

diagnosticul etiologic să se stabilească prin examen transrectal sau vaginal (Boitor I. şi

col., 1985).

Prognostic: favorabil dacă diagnosticul se stabileşte cât mai repede posibil (Boitor

I. şi col., 1981; Groza I. şi col., 2002).

Tratament: se urmăreşte reducerea intensităţii contracţiilor şi extragerea fătului. La

început femela va fi plimbată timp de 20-25 de minute, după care se readuce în adăpost

şi se aşează pe un plan înclinat postero-anterior. Dacă eforturile continuă, se face o

anestezie epidurală cu soluţie de procaină 2%. Rezultate şi mai bune se obţin cu

tranchilizante sau ganglioplezice (Runceanu L., 2001).

În cazul exagerării forţelor de contracţie ca urmare a distociilor, se trece de

urgenţă la înlăturarea cauzei şi la extragerea fătului. Dacă prin manoperele obstetricale

obişnuite nu se poate remedia distocia, se face histerotomia (Hafez şi Hafez, 2000).

c) Distocii produse de cervix

Dintre anomaliile gâtului uterin se recunosc cele de ordin congenital (cervixul

dublu, brida precervicală), precum şi cele dobândite (rigiditatea sau induraţia cervicală)

sau tulburări funcţionale (spasmul cervical) (Arthur G.H. şi col., 1989).

1. Cervixul dublu nu constituie întotdeauna o cauză de distocie deoarece unul din

canalele cervicale este de obicei bine dezvoltat şi poate oferi o cale de acces pentru

trecerea fătului. Originea acestei anomalii se găseşte în lipsa unirii canalelor Müller într-

un singur conduct, în porţiunea terminală, în timpul dezvoltării embrionare. La examenul

vaginal se constată prezenţa a două orificii cervicale, din care unul este mai evident

decât celălalt (Boitor I. şi col., 1985) (fig. 29, după Hundley A.F., 2001).

2. Brida precervicală este o rămăşiţă neresorbită din peretele intermüllerian,

situată în faţa ostiumului vaginal al cervixului. Brida precervicală este de origine

musculomembranoasă şi suferă modificări asemănătoare vaginului în timpul pregătirii

pentru fătare. Ea este o cauză de distocie atunci când fătul nu trece spre exterior, întrucât

brida ajunge între picioarele lui. De multe ori însă brida precervicală prin infiltraţia pe care

12

o suferă odată cu vaginul este împinsă lateral de fătul în trecere spre exterior, încât nu

stânjeneşte fătarea (Ardelean V., 2002).

Diagnostic: se stabileşte prin examenul vaginal efectuat cu ocazia fătării, când se

palpează acest obstacol la nivelul regiunii axilare sau perineale a fătului reţinut. Cu

ocazia unor examene vaginale la femelele care au mai fătat, brida precervicală poate fi o

surpriză, fără să fi fost o cauză de distocie.

Prognostic: favorabil (Groza I. şi Muntean M., 2002).

Tratament: se face atunci când este o cauză de distocie şi constă în secţionarea

bridei cu foarfecele cât mai aproape de cele două puncte de inserţie (Bîrţoiu A. şi Seiciu

F., 2002).

3. Rigiditatea (induraţia) cervixului este o cauză de distocie datorită lipsei

deschiderii şi dilatării cervixului (Boitor I. şi col., 1981). Rigiditatea cervixului se datoreşte

infiltraţiei conjunctive şi cartilaginoase însoţită de înlocuirea musculaturii cervicale şi

dispariţia elasticităţii. Dintre cauzele care duc la induraţie cervicală subliniem cervicitele,

deşirările cervicale cu ocazia intervenţiilor anterioare pentru remedierea distociilor,

tumorile cervicale etc. (Tainturier D., 2001).

Prognostic: femela este pregătită de fătare, face eforturi de expulzare, fiind

imposibilă exteriorizarea fătului şi a pungilor fetale. La examenul vaginal manual se

constată că lumenul cervical este deschis doar pentru 2-3 degete şi are o textură rigidă,

scleroasă (Runceanu L., 2001).

Diagnostic: se confirmă prin examenul vaginal manual. Se face diagnostic

diferenţial faţă de torsiunea uterină (Boitor I. şi col., 1985).

Tratament: remediul distociei prin rigiditate cervicală este operaţia cezariană

(Bîrţoiu A. şi Seiciu F., 2002).

4. Spasmul cervical este o tulburare funcţională localizată la nivelul muşchiului

cervical şi se caracterizează printr-o contracţie susţinută a unui pliu circular al cervixului.

Cauza acestei tulburări rezidă printr-o hipersimpaticotonie cu localizare cervicală sau

paracervicală. Tulburarea neurovegetativă face ca în timpul fătării contracţia muşchiului

uterin să crească progresiv în intensitate, iar musculatura cervicală, în loc să se relaxeze,

din contră, se contractă (Groza I. şi Muntean M., 2002).

Diagnostic: se stabileşte pe baza manifestărilor clinice care sunt comune

distociilor. Femela este pregătită de fătare, face eforturi de expulzare, fără exteriorizarea

fătului şi a pungilor fetale. Se pot distinge trei grade de permeabilitate a cervixului. În

13

gradul I pot trece conductul cervical picioarele şi corpul fătului, dar se formează o

manşetă la nivelul regiunii axilare. În gradul II, se angajează numai membrele, iar în

gradul III conductul cervical este permeabil pentru numai 2-3 degete. Cu toate eforturile

de expulzare ale femelei, fătul este oprit şi nu poate să progreseze în vagin. Se face un

diagnostic diferenţial faţă de torsiunea uterină în care însă la examenul vaginal se găsesc

cutele vaginale caracteristice (Groza I., Muntean M., 2002).

Prognostic: rezervat, întrucât hipersimpaticotonia poate persista, menţinând şi

starea de contractură cervicală (Boitor I. şi col., 1985).

Tratament: ori de câte ori se pune diagnosticul de spasm cervical va trebui să se

dea dovadă de răbdare, întrucât, adesea un tratament paleativ sau bazat pe anestezice

sau tranchilizante duce la dispariţia treptată a contracturii cervicale. Se va începe prin

administrarea de estrogeni şi corticosteroizi şi apoi de ocitocice. În continuare se va face

o anestezie epidurală cu procaină, sub protecţia căreia se va face tunelizarea treptată a

cervixului, până se reuşeşte angajarea unuia, iar apoi a ambelor membre. Membrele

angajate parţial, iar apoi într-o măsură mai mare vor constitui o pană mecanică care ajută

la dispariţia spasmului. După spasmoliză, cervixul se şterge, permiţând fătarea spontană.

Alteori este necesară fixarea componentelor conului fetal pentru tracţiune (Groza I. şi

Muntean M., 2002).

Dacă dispunem de ganglioplezice şi deconectante, este binevenită folosirea lor

(Largactilul, Clordelazinul, Romtiazinul, Rompunul, Combelenul etc). Autorii obţin

rezultate bune administrând Efosin medicaţie spasmolitică care se injectează i.m. în doză

de 6-8 cm3 la vacă. Rezultatele deosebit de bune au fost obţinute cu ajutorul

uterorelaxantului “Duphaspasmin” în doză de 10 cm şi cu “Monzal”. Atunci când

încercările făcute nu duc la rezultate, se efectuează operaţia de cezariană (Tainturier B.,

2001).

d) Anomaliile vaginului

Anomaliile vaginului sunt: strictura vaginului, persistenţa himenului, tumorile

vaginale, chiştii vaginali şi Bartholinita cronică (Boitor I. şi col., 1981).

1. Strictura vaginului, apare ca urmare a cicatricilor retractile consecutiv vaginitei

necrotice, a plăgilor vaginale rezultate în urma intervenţiilor pentru rezolvarea distociilor

14

în fătarea anterioară, consecutiv prolapsului vaginal total sau parţial. Strictura vaginului

poate rezulta şi ca urmare a unui defect de aclimatizare (Muntean M. şi Groza I., 1998).

Diagnosticul are la bază următoarele semne clinice: femela este pregătită pentru

fătare, sunt instalate semnele prodromale, eforturile de expulzare sunt din ce în ce mai

intense şi chiar obositoare, fără ca fătul să poată progresa spre exterior. La examenul

vaginal manual se constată o lipsă de extensibilitate şi elasticitate a vaginului şi prezenţa

componentelor conului fetal vaginal (Vasiliu Cristina, 1996).

Prognosticul pentru făt este rezervat spre grav, întrucât adeseori nu se reuşeşte

destinderea vaginului pentru a se putea extrage fătul (Boitor I. şi col., 1985).

Tratamentul constă în încercarea de a dilata vaginul cu mâinile, introducându-le

între făt şi peretele vaginal după ce în prealabil s-a lubrefiat conductul vaginal cu

vaselină, axungie sau ulei de florea-soarelui. Se fixează fătul cu frânghiuţele, iar pe

măsură ce operatorul dilată vaginul, ajutorul îl tracţionează uşor şi continuu. Se evită

efectuarea de secţiuni în peretele vaginal. Dacă manopera descrisă nu dă rezultate, se

trece la operaţia de cezariană (Groza I. şi Muntean M., 2002).

2. Persistenţa himenului este o anomalie congenitală rar întâlnită la femelele

domestice şi are în majoritatea cazurilor un determinism genetic. Extragerea fătului va fi

precedată de un examen ginecologic, deoarece persistenţa himenului este deseori

asociată cu atrezia vaginală congenitală (Groza I. şi Muntean M., 2002).

3. Tumorile vaginale pot cauza distocii atunci când ajung la dimensiuni mari şi

blochează conductul vaginal. Asemenea tumori se întâlnesc la vacă, de obicei sub formă

de fibroame, leiomioame, sarcoame (Vârtej P., 1996).

Diagnosticul se stabileşte de cele mai multe ori în momentul fătării, când

expulzarea fătului este oprită. La examenul vaginal manual se constată existenţa

formaţiunii tumorale şi se apreciază mărimea şi consistenţa ei. Se face diagnostic

diferenţial faţă de chistul mucos vaginal şi de Bartholinita cronică. Consistenţa tumorii

este însă fermă pe când chiştii respectivi deşi sunt sub tensiune au o consistenţă elastică

şi oferă senzaţia de conţinut lichid într-o cavitate cu perete subţire şi depresibil (Boitor I.,

Muntean M., 1977; Boitor I. şi col., 1984).

Tratament: distocia prin obstrucţie vaginală datorită tumorilor mari nu poate fi

rezolvată altfel decât prin operaţia de cezariană (Boitor I. şi col., 1981).

3. Chiştii mucoşi vaginali şi bartholinita chistică pot cauza distocii numai atunci

când ating dimensiuni mari şi blochează conductul vaginal. Chiştii vaginali pot ajunge la

15

mărimea unui cap de copil, iar cei ai glandelor Bartholini pot depăşi această mărime.

Înlăturarea cauzei care a determinat distocia se face prin incizia peretelui chistului şi

eliminarea conţinutului chistic (Groza I. şi Muntean M., 2002).

e) Distocii produse de anomalii ale vulvei

1. Strictura vulvei

Anomalia este întâlnită la toate speciile, mai cu seamă la primipare şi constă într-o

slabă dezvoltare a organului genital extern. După origine, strictura vulvei poate fi

congenitală sau să apară ca urmare a crizei de aclimatizare la animalele de import, după

cum poate rezulta şi în urma unor plăgi vindecate prin cicatrici retractile sau în urma

suturii buzelor vulvei (Muntean M. şi Groza I., 1998).

Simptome: femela face eforturi de expulzare, dar între buzele vulvei apare punga

anexială şi extremittea unuia sau a ambelor membre. La examenul manual al cavităţii

vulvare se constată o frapantă disproporţie între dimensiunile cavităţii vulvare şi ale

fătului (Coţofan V., 1978; Bogdan A.T. şi col., 1999; Bogdan L.M., 2001).

Diagnostic: se stabileşte prin examenul cavităţii vulvare, când se constată şi

imposibilitatea trecerii fătului spre exterior (Boitor I. şi col., 1985).

Prognostic: rezervat sau chiar grav pentru făt, întrucât acesta se poate asfixia în

conductul vaginal. Pentru mamă prognosticul este rezervat, deoarece pot interveni

deşirări cu ocazia extragerii fătului (Boitor I. şi col., 1989).

Tratament: poate începe prin folosirea de estrogeni în asociere cu corticosteroizi,

apoi se depărtează pereţii vulvovestibulari cu palmele, după o prealabilă lubrefiere cu

vaselină. Se fixează componentele conului fetal şi se tracţionează, dozat, continuu. Când

capul fetusului este deja angajat, se introduc mâinile de o parte şi de alta a capului şi se

depărtează cât mai mult pereţii vestibulari şi labiile vulvare, în timp ce ajutoarele continuă

să tracţioneze. Manopera de extragere a fătului se va efectua cu răbdare, dozat, pentru a

nu se provoca rupturi ale vestibulului şi ale vulvei, cu consecinţe grave pentru fătarea

următoare. Dacă aceste intervenţii nu rezolvă distocia, se va recurge la operaţia de

cezariană (Runceanu L., 2001).

16

f) Angustia pelvină

Anomalia se caracterizează prin dimensiuni reduse ale conductului pelvin, încât în

timpul fătării, între diametrele bazinului şi diametrele fătului apare o disproporţie care face

imposibilă desfăşurarea parturiţiei. Angustia pelvină o întâlnim cel mai frecvent la

primipare. La unele femele ajunse la completa maturitate corporală sau chiar după

acesta, bazinul rămâne subdezvoltat, bazin strâmt, ori aşa-numitul bazin juvenil (Boitor I.

şi col., 1989).

Etiologie: cauzele angustiei pelvine sunt congenitale şi dobândite. Dintre cauzele

dobândite sunt cele legate de vârsta optimă de reproducţie, furajarea şi întreţinerea

necorespunzătoare a tineretului destinat reproducţiei, de la înţărcare şi până la vârsta

optimă a montei sau a inseminării artificiale. Dezvoltarea oaselor bazinului poate fi

tulburată şi de stările de rahitism (Bud I., 1993; Ognean L. şi Dojană N., 2001; Bârţoiu A.

şi Seiciu F., 2002, Roşca P., 2005).

În cazul consolidării defectuoase a fracturilor localizate la oasele bazinului sau prin

calusurile voluminoase care pot rezulta, diametrele pelvisului se pot reduce. În bazin se

pot dezvolta tumori voluminoase de tipul fibromului sau miomului, care, de asemenea,

reduc diametrele bazinului. Articulaţiile bazinului pot suferi osificări însoţite de imobilitate,

având repercursiuni serioase asupra fătării, deoarece articulaţiile nu permit o destindere

uşoară, dispărând mobilitatea caracteristică în această fază. Angustia pelvină apare

frecvent şi la femelele tinere de import, datorită crizei de aclimatizare (Groza I. şi Morar I.,

2004).

Diagnosticul se stabileşte pe baza instalării semnelor prodromale ale fătării şi a

eforturilor de expulzare, fără exteriorizarea fătului şi a pungilor fetale. La examenul

vaginal şi rectal se apreciază atitudinea eutocică a fătului şi disproporţia dintre diametrele

bazinului matern şi cele ale fătului. De reţinut este faptul că, în cazul angustiei pelvine

congenitale, dezvoltarea corporală a femelei este normală, doar bazinul fiind

subdezvoltat. Angustia pelvină cauzată de furajarea şi întreţinerea precară a femelei în

perioada de creştere corespunde şi unei slabe dezvoltări corporale.

Prognosticul distociei prin angustie este rezervat pentru femelă şi nefavorabil

pentru făt, întrucât aceasta nu poate fi rezolvată decât prin metode sângeroase (Groza I.,

Muntean M., 2002).

17

Tratament: distocia poate fi rezolvată fie prin embriotomie, fie prin operaţie de

cezariană. Dacă fătul este viu, se alege fără rezerve, operaţia de cezariană (Runceanu

L., 2001).

g) Distocia maternă prin uscarea tractusului genital

Din capitolul rezervat fiziologiei fătării a rezultat că un rol important în progresiunea

fătului spre exterior îl are lubrefierea tractusului genital de către lichidele amniotic şi

alantoidian, după cum este important ca în parturiţie, în uter să rămână o parte din

lichidele fetale. De foarte multe ori, lichidele din pungile fetale se scurg prematur, fără ca

fătul să se angajeze în canalul cervical, sau să fie angajat parţial (Tainturier B., 2001).

Lipsind lichidele fetale, uterul se mulează pe făt, suprafaţa corporală a fătului se usucă,

uscându-se şi tractul genital. În continuare, urmează exploraţiile vaginale repetate, pentru

rezolvarea distociei, care accentuează edemaţierea mucoaselor, uscarea tractului genital

şi a suprafeţei corpului fetal. Distocia prin uscarea tractului genital poate fi secundară, ca

urmare a unor distocii de ordin matern sau fetal (Hafez şi Hafez, 2000).

Diagnostic: din datele anamnetice sau din observaţiile directe, rezultă că după ce

pungile fetale au fost vidate, eforturile femelei devin din ce în ce mai intense, fără ca fătul

să progreseze spre exterior (Bîrţoiu A. şi Seiciu F., 2002). La examenul manual vaginal,

mâna progresează cu greutate, mucoasa este uscată, congestionată, tumefiată. Între făt

şi peretele cervico-uterin, spaţiul este redus, fapt care face ca mobilitatea fătului să fie

foarte redusă.

Prognostic: rezervat pentru femelă şi defavorabil pentru făt, producându-se în

scurt timp asfixia acestuia (Boitor I. şi col., 1981).

Tratament: se urmăreşte înlocuirea lichidelor fetale, lubrefierea tractusului genital

şi a suprafeţei corpului fetal. În acest scop, se folosesc mucilagii de in (10-15 l),

embriosol, vaselină, axungie, uleiuri vegetale (Groza I. şi Muntean M., 2002).

5.3.3. DISTOCII DE ORDIN FETAL

Distocii prin dezvoltarea anormală a fătului

18

a) Distocii prin exces de volum

Se datoresc dezvoltării exagerate a întregului corp fetal (geantism total) sau a unor

regiuni corporale (geantism parţial, crupă dublă, cap mare) (Boitor I. şi col., 1985).

Diagnostic: se stabileşte prin examen manual când se constată disproporţia dintre

diametrele bazinului matern şi cele ale fătului (Boitor I. şi col., 1983).

Prognostic: rezervat pentru mamă, defavorabil pentru făt (Boitor I. şi col., 1981).

Tratament: operaţia de cezariană, dacă fătul e viu sau fetotomie totală (făt mare)

în cazul în care fătul este mort (Groza I. şi Muntean M., 2002).

b) Anomalii de dezvoltare fetală, altele decât excesul de volum

1. Ascita fetală, este acumularea de lichid limpede, citrin în cavitatea toracală,

abdominală sau în ambele, care poate ajunge până la 20-30 l (Burns P., 2000).

2. Anazarca fetală, este caracterizată prin infiltraţia ţesutului conjunctiv subcutan

şi interstiţial cu o serozitate limpede citrină. Ambele anomalii se datorează fie unor

compresiuni sau inflamaţii ale cordonului ombilical, fie tulburărilor din circulaţia materno-

fetală sau a tulburărilor funcţionale hepato-renale (Bîrţoiu A. şi Seiciu F., 2002).

Diagnostic: se stabileşte prin examen vaginal manual, când găsim fătul cu aspect

de butoi (ascită fetală) sau crescut în volum, cu cap mic şi membre scurte, reliefurile

osoase şterse, iar la palpaţie avem senzaţia de moale şi onctuos (anazarcă). Diagnostic

diferenţial se face faţă de fătul emfizematos, în care scurgerile au miros fetid, iar femela

prezintă stare de intoxicaţie (Groza I. şi Muntean M., 2002).

Prognostic: pentru mamă este favorabil, iar pentru făt defavorabil (Alm K. şi col.,

2001).

Tratament: în ascită: puncţia sau incizia peretelui abdominal cu un trocar sau

embriotom de deget şi evacuarea lichidului acumulat. În anazarca fetală, se practică

numeroase incizii ale pielii şi musculaturii la nivelul membrelor şi corpului pentru

scurgerea lichidelor (Soderquist L., 1991).

3. Hidrocefalia sau hidropizia creierului, se caracterizează printr-o acumulare

masivă de lichid cefalorahidian la nivelul ventriculior cerebrali şi a cavităţii arahnoidiene

19

urmată de atrofia progresivă a creierului şi subţierea oaselor craniene. În etiologie se

incriminează originea ereditară a acestei distocii (Tainturier B., 2001).

Diagnostic: se stabileşte prin examen vaginal manual, când se constată că deşi

fătul este angajat parţial, fătarea nu poate avea loc datorită blocării la nivelul deschiderii

anterioare de către capul fetusului, care are o formă globuloasă şi o fluctuaţie pronunţată.

Prognostic: pentru mamă este favorabil, iar pentru făt defavorabil (Boitor I. şi col.,

1981).

Tratament: puncţia craniului cu un trocar sau cu embriotomul de deget (Groza I. şi

Muntean M., 2002).

c) Distocii determinate de anchiloza sau retracţia musculotendinoasă

Acest tip de distocii se produc în timpul dezvoltării intrauterine a fătului datorită

unei contracţii musculare ca urmare a aşezării defectuoase a acestuia sau a unor

tulburări de formare a măduvei spinării ce duce la tulburarea dezvoltării unor grupe de

muşchi (Rouge M., 2003).

Diagnostic: se stabileşte prin exploraţie vaginală manuală, când se constă

prezenţa fătului cu o atitudine greu de definit, cu membrele deviate şi înţepenite (Boitor I.

şi col., 1983)

Prognostic: este rezervat sau grav pentru mamă (rigiditatea şi deformările corpului

fetal pot provoca rupturi ale uterului (Hafez şi Hafez, 2000).

Tratament: operaţia de cezariană sau embriotomia.

d) Distocii determinate de monstruozităţi fetale

1. Schistoma reflexum, monstruozitate frecventă la viţel şi malac, se

caracterizează prin închiderea incompletă a cavităţii toracice şi abdominale, cu eventraţia

viscerelor, uneori coloana vertebrală încurbată, coastele răsfrânte şi nudate sesizate sub

piele, lipseşte cavitatea toracică şi abdominală (Gluhovschi N.,1970).

Diagnostic: se stabileşte prin exploraţie vaginală, când se constată prezenţa

viscerelor fătului şi modificările corpului fetal. Diferenţial, este nevoie evitarea confuziei cu

eventraţia viscerelor mamei, printr-o ruptură a uterului (Groza I. şi Muntean M., 2002).

Prognostic: grav pentru făt, rezervat pentru mamă.

20

Tratament: embriotomie totală sau operaţie de cezariană (Runceanu L., 2001).

2. Perosomus elumbus, este o monstruozitate caracterizată prin lipsa vertebrelor

lombosacrale şi parţial a oaselor iliace, ceea ce duce la o mobilitate exagerată a

membrelor şi la orientări anormale (Gluhovschi N., 1970).

Diagnostic: se stabileşte prin exploraţie manuală vaginală (Vârtej P., 1996).

Prognostic: rezervat pentru femelă, grav pentru făt. În cazuri grave se trece la

operaţia de cezariană (Groza I. şi Muntean M., 2002).

Tratament: transformarea aşezării verticale în aşezare longitudinală sau se trece la

detroncaţie, cu ajutorul embriotomului fierăstrău (Runceanu L., 2001).

3. Monştrii compuşi (dubli) sunt uniovulari sudaţi prin cap, torace, ombilic sau

ischii (Rouge M., 2003).

Monştrii monocefalieni toracoomfalopagi se caracterizează printr-un paralelism

între axele celor doi fetuşi sudaţi la nivelul toracelui şi abdomenului, având un singur

cordon ombilical (Boitor I., Muntean M., 1977; Boitor I. şi col., 1985).

Monştrii monosomieni au un singur tren anterior şi două trenuri posterioare, sudura

efectuându-se la stern sau la gât. Disomienii, au două regiuni cefalotoracice şi o singură

regiune pelvină, cu două capete unite la baza gâtului (Groza I., Muntean M., 2002).

Monştrii monocefalieni, au un singur cap şi două trunchiuri net distincte (Boitor I. şi

col., 1985).

Fetuşii polimelieni au mai multe membre, iar cei amelieni doar rudimente de

membre (Boitor I. şi col., 1989).

Diagnosticul monstruozităţilor se stabileşte în urma examenului vaginal.

Tratament: embriotomie sau operaţie de cezariană (Runceanu L., 2001).

e) Distocii determinate de reţineri

A) Distocii determinate de reţineri în prezentarea anterioară

1. Reţinerile membrelor toracice

a) Reţinerea chişiţei (prezentarea buletului) distocie pasageră, rezultată în urma

flexării chişiţei unuia sau a ambelor membre (Boitor I., 1979).

21

Diagnostic: prin exploraţie manuală, se constată flexarea chişiţei la nivelul

deschiderii anterioare a bazinului.

Prognostic: favorabil.

Remediere:

- fixarea membrului exteriorizat (dacă reţinerea este unilaterală);

- respingerea în sus a copitei membrului flexat;

- angajarea în bazin, prin tracţiune (fig. 30 – 1,2).

b) Reţinerea cotului (întinderea incompletă a membrului) se produce prin

flexarea parţială a articulaţiilor (humerusul ia poziţie verticală) şi blocarea olecranului la

nivelul pubisului.

Diagnostic: se precizează prin exploraţie vaginală manuală care depistează

inegalitatea membrelor exteriorizate.


Remediere:

- fixarea membrelor cu frânghiuţe sau lanţuri;

- tracţionarea membrului reţinut concomitent cu respingerea fetusului (de la nivelul

capului, pieptului sau a articulaţiilor scapulo-humerale).

c) Reţinerea membrului prin flexarea articulaţiei carpiene (prezentarea

genunchiului) este consecinţa flexării la maxim (închiderii totale) a articulaţiilor

membrului (Boitor I., 1985).

Diagnostic: prin exploraţie vaginală manuală, se constată unul sau ambii genunchi

angajaţi sau neangajaţi în bazin.

Prognostic: favorabil când genunchii sunt neangajaţi, rezervat când genunchii sunt

angajaţi.

Remediere:

- fixarea cu frânghiuţa sau lanţuri a capului şi a membrului neangajat (când este

unilaterală);

- prinderea în podul palmei a fluierului reţinut (degetul mare la faţa internă);

- respingerea în sus, median şi spre înainte (cranial, raportat la vacă), până când

zona metacarpiană (fluierul) are poziţie verticală (fig. 30 - 3,4).

Remedierea cu frânghiuţa (sau lănţişorul) (fig. 31-1):

- se trece frânghiuţa, cu ajutorul purtătorului, pe după genunchiul reţinut;

- se scot cele două capete la exterior;

22

- se face laţul care, înainte de strângere, se deplasează, prin alunecare, pe

membru, cât mai aproape de chişiţă;

- fixarea mâinii pe genunchiul reţinut, simultană cu tracţiunea de frânghiuţă sau

lănţişor, până când fluierul este adus vertical;

- când membrul este vertical, se deplasează mâna în jos şi se prinde copita în

palmă;

- respingere în sus, combinată cu tracţiune spre înapoi;

- se angajează şi se întinde membrul în bazin;

- extragerea membrului.

Dacă fetusul este mult angajat în bazin pentru crearea spaţiului necesar se poate

practica decapitarea sau embrio-vertebrotomia.

d) Reţinerea completă a membrului (prezentarea spetei). Se produce în urma

angajării fetusului fără ca unul sau ambele membre să fie angajate, complicând distocia

prin prezentarea spetei (umărului) (Boitor I., 1983).

Diagnostic: la exploraţia manuală vaginală se constată exteriorizarea numai a

botului sau a capului şi a unui membru (când reţinerea nu este bilaterală), fiind palpabilă

marginea anterioară a spetei.

Prognostic: favorabil când este reţinut un membru (Snoj T., 2000) sau rezervat

când sunt reţinute ambelor membre, mai ales la solipede) (Saumande J., 1980).

Remediere: urmăreşte transformarea distociei de reţinere într-o distocie mai

simplă, care este şi regula generală (fig. 31 – 2,3).

- fixarea membrului exteriorizat (dacă este unilaterală) şi a capului;

- respingerea fetusului;

- se fixează mâna pe antebraţul reţinut (cu degetul mare la faţa internă);

- se respinge în sus şi median, concomitent cu tracţiunea spre înapoi,

transformându-se distocia în prezentarea genunchiului, care se rezolvă ca atare.

În cazul în care se folosesc frânghiuţe sau lănţişoare (Groza I. şi Muntean M.,

2002) (fig. 31 - 4):

- se trece frânghiuţa cu ajutorul purtătorului în jurul antebraţului şi se deplasează cât

mai spre extremitatea proximală a metacarpului şi se strânge laţul;

- respingerea, cu o mână, de la nivelul capului pieptului sau al bazei spetei,

concomitentă cu tracţiunea de frânghiuţă, până când, prin închiderea articulaţiilor, se

23

transformă distocia în distocie de reţinere prin prezentarea genunchiului (Boitor I.,

1983).

Dacă fetusul este angajat şi blocat la nivelul deschiderii anterioare a conductului

pelvin şi/sau dacă prin nici una din metodele de mai sus nu se poate rezolva distocia, se

recurge la avulsia membrului (membrelor).

e) Încrucişarea membrelor pe ceafă este mai frecvent întâlnită la equine.

Diagnostic: apariţia la nivelul fantei vulvare, a botului şi uneori, a unui membru, la

nivelul regiunii perineale, consecinţă a deşirării ţesuturilor (fig. 32 - 3).

Prognostic: - favorabil pentru mamă, rezervat pentru făt.

Remediere (Boitor I., 1983):

- fixarea fiecărui membru cu câte o frânghiuţă;

- tracţiunea lor în sens invers încrucişării, simultană cu respingerea de la nivelul

frunţii.

f) Angajarea membrelor posterioare sub corpul fetal se produce prin angajarea

unuia sau a ambelor membre posterioare, concomitent cu cele toracale, in conductul

pelvin (Boitor I., 1979).

Diagnostic: se bazează pe imposibilitatea expulzării fetusului, deşi, la nivelul fantei

vulvare, sunt prezentate membrele anterioare (uneori şi capul), precum şi cele

posterioare semiflexate. Diagnosticul diferenţial se impune faţă de gestaţia gemelară.

Aplicarea unei forţe mecanice unui membru determină transmiterea la toate membrele,

dacă aparţin aceluiaşi fetus (Runceanu L., 2001).

Prognostic: favorabil, dacă distocia nu se complică cu anchiloze.

Remediere:

- fixarea capului cu frânghiuţe (aplicarea căpăstrului);

- respingerea dincolo de pelvis a membrelor posterioare, concomitent cu tracţiunea

membrelor toracale şi a capului.

2. Reţinerea capului şi a gâtului

Este mai frecventă la bovine şi cabaline, din cauza caracterelor morfologice

specifice (cap scurt şi gros, la viţel; gât lung, la mânz).

24

a) Reţinerea capului pe o latură, se produce prin devierea capului pe latura

stângă sau dreaptă şi oprirea consecutivă a angajării lui în conductul pelvin, cu blocarea

acestuia.

Prognostic: este favorabil. Intervenţia este rapidă, fetusul fiind, în marea majoritate

a cazurilor, viu.

Remediere (Boitor I., 1989) (fig. 33 – 1,3):

- fixarea membrelor anterioare cu frânghiuţe sau lănţişoare;

- fixarea membrelor anterioare, cu respingerea energică a fetusului de la capul

pieptului;

- fixarea capului cu ajutorul polexului şi indexului mâinii de pe partea reţinerii, care

se introduc în orbitele fetusului, podul palmei fiind sprijinit pe vârful botului;

- respingere în sus şi spre planul median, până când botul ajunge în axul bazinului;

- tracţiune asupra capului, cu angajarea în bazin.

b) Reţinerea capului şi gâtului pe o latură, este o complicaţie a reţinerii capului

pe o latură, ca urmare a eforturilor prelungite de expulzare, care duc la accentuarea

flexării gâtului până când botul ajunge în dreptul flancului.

Diagnostic: se bazează pe prezenţa la nivelul vulvei a ongloanelor, inegal

exteriorizate şi blocarea deschiderii anterioare a bazinului de către muşchii pectorali şi

latura gâtului (rareori, capul este palpabil).

Prognostic: este favorabil, la vacă (în cazul fetusului viu şi când nu se asociază cu

anchiloza gâtului); grav, la iapă (remedierea întâmpină adeseori dificultăţi) (Boitor I.,

1989).

Remediere: dacă este abordabil capul, se remediază ca în cazul reţinerii capului

pe o latură.

Dacă nu este abordabil capul, pentru remediere, se recomandă respectarea

următorilor timpi (fig. 33 – 2,4):

- se trece pe după gât, cu ajutorul purtătorului, frânghiuţa lungă, pusă în două, care

se deplasează cât mai aproape de cap;

- se răsuceşte frânghiuţa şi se tracţionează, concomitent cu respingerea puternică,

la baza gâtului sau la nivelul spetei membrului opus părţii pe care este reţinerea. Pentru

tracţiune, poate fi folosit şi cârligul obstetrical mare, cârligul dublu articulat Craig-Shuttler

sau căpăstrul obstetrical, realizat cu ajutorul frînghiuţei duble, la care, după ce se face

25

laţul după gât, una din anse este trecută pe sub orbite, formând botarul, iar cealaltă

rămâne după ceafă, formând cefarul (fig. 34 – 1,2).

Dacă prin tehnicile descrise remedierea nu are succes, se recurge la fetotomie,

prin avulsia membrului opus reţinerii sau a ambelor membre anterioare.

c) Reţinerea capului pe stern (“încapuşonarea”), se produce în urma blocării

botului la nivelul pragului pubian, urmată de flexarea gâtului şi mobilizarea capului spre

stern. De gradul flexării depinde prezenţa, la nivelul deschiderii anterioare a bazinului, a

frunţii, a cefei sau, respectiv, a coamei fetusului (Boitor I., 1989).

Diagnostic: prin exploraţie manuală, când, la nivelul deschiderii anterioare se

palpează fruntea, ceafa sau coama fetusului (fig. 34 – 3,4).

Prognostic: la vacă: favorabil, în prezentarea frunţii sau a cefei şi grav, în

prezentarea coamei. La iapă prognosticul este grav din cauza lungimii gâtului fetusului.

Remediere:

- fixarea membrelor cu frânghiuţe sau lănţişoare;

- respingerea puternică a fetusului şi dacă este abordabil capul, fixarea acestuia,

prin introducerea polexului şi indexului în orbitele fetusului;

- respingerea puternică în sus, până când botul depăşeşte pragul pubian;

- prin deplasarea mâinii, cu fixarea botului, se tracţionează până la angajarea

capului în conductul pelvin.

Dacă manopera nu reuşeşte, se practică decapitarea, cu ajutorul embriotomului


d) Răsucirea capului şi gâtului pe axul longitudinal, este o distocie rar întâlnită,

poate apărea la mânz, constând din torsionarea capului şi gâtului cu 90-180° (Boitor I.,

1989) (fig. 32 - 1).

Diagnostic: se stabileşte în urma exploraţiei manuale, când se constată că, în timp

ce membrele au o dispunere normală, capul este răsucit, fără să fie deviat lateral

(Tainturier B., 2001)

Remediere:

- fixarea membrelor cu frânghiuţe;

- fixarea polexului şi indexului în orbitele fetusului;

- respingerea fetusului;

- rotirea capului în sens invers răsucirii până la detorsionarea totală.

26

e) Reţinerea capului pe spate (prezentarea ganaşelor), se datorează tot

neangajării capului în conductul pelvin dar, în acest caz, ea se datorează blocării botului

la nivelul sacrumului, urmată de flexarea gâtului (Boitor I., 1989) (fig. 32 - 2).

Diagnostic: se bazează pe prezenţa, la nivelul fantei vulvare, a celor două membre

anterioare în timp ce bazinul este obturat de piept, baza gâtului şi regiunea traheală,

capul fiind puţin sau deloc abordabil.

Remediere:

- fixarea membrelor;

- respingere puternică a fetusului;

- prinderea în podul palmei a botului şi exercitarea de tracţiuni în jos, cu respingerea

înapoi (pentru angajarea fetusului în conductul pelvin).

Când capul este greu abordabil, se poate încerca apropierea lui cu ajutorul unei

frânghiuţe.

B) Distocii determinate de reţineri în prezentarea posterioară

a) Reţinerea chişiţei (prezentarea buletului), este asemănătoare celei prezentate

la membrul anterior, fiind, însă, mult mai gravă deoarece chişiţa flexată transformă

extremitatea membrului într-un “cârlig” blocat anterior de pubis (Groza I. şi Muntean M.,

2002).

b) Întinderea incompletă a membrului (agăţarea rotulei), este rară, în

majoritatea cazurile fiind remediată în timpul tracţionărilor efectuate pentru extragere

(Boitor I., 1979).

Diagnostic: palpaţia vaginală (exploraţie manuală) relevă prezenţa la nivelul fantei

vulvare, a celor două ongloane, cel reţinut fiind mai puţin exteriorizat şi (Boitor I., 1989).


Remediere (fig. 35 - 1):

- fixarea membrelor cu frânghiuţa;

- respingerea fetusului de la nivelul perineului;

- prinderea în palmă a grasetului, cu trecerea acestuia peste pragul pubian. Un

ajutor tracţionează frânghiuţa, astfel încât membrul devine întins şi angajat.

c) Reţinerea membrului prin flexarea tarsiană (prezentarea jaretului), este

asemănătoare prezentării genunchiului. Se produce în urma angajării fetusului în bazin

27

cu membrele în extensie incompletă. În acest context, chişiţa, flexată parţial, se

blochează la nivelul pragului pubian (Muntean M. şi Groza I., 1998).

Diagnostic: depistarea, la nivelul deschiderii anterioare (jarete angajate) sau în

conductul pelvin (jarete neangajate), prin exploraţie vaginală manuală a unuia sau a

ambelor jarete flexate (Boitor I., 1989) (fig. 36 - 2).

Prognostic: este favorabil când jarete sunt neangajate şi rezervat când jaretele

sunt angajate.

Remediere (fig. 36 – 3,4):

- fixarea cu frânghiuţa a membrului (membrelor) reţinut(e);

- respingere puternică a fetusului, de la nivel perineal;

- prinderea în palmă (polexul la interior) a metatarsului;

- respingere în sus, anterior şi median, până când metatarsului i s-a impus poziţie

verticală;

- deplasarea mâinii spre extremitatea distală a membrului, prin alunecare, cu

prinderea în palmă a copitei (pentru protecţia mucoasei);

- respingere în sus, combinată cu tracţiune, până la angajarea membrului în bazin.

Distocia se poate remedia şi cu ajutorul frânghiuţei, conform tehnicii sugerate în

continuare (fig. 35 - 2):

- trecerea frânghiuţei, cu ajutorul purtătorului, pe după jaretul membrului reţinut şi

practicarea laţului la exterior, care se strânge, ulterior, cât mai aproape de chişiţă,

trecându-se printre ongloane;

- fixarea mâinii pe jaret, cu respingerea acestuia în sus, median şi anterior,

concomitent cu tracţiunea exercitată de un ajutor asupra frânghiuţei, până când

metatarsului i s-a impus poziţie verticală;

- deplasarea mâinii spre extremitatea distală a membrului, cu prinderea în palmă a

copitei;

- tracţiune, până la angajarea membrului în bazin.

Dacă metodele sugerate nu reuşesc remedierea distociei, se procedează la

fetotomie prin înjumătăţirea bazinului, cu fetotomul Thygessen (Groza I. şi Muntean M.,

2002).

28

d) Reţinerea totală a membrului cu prezentarea fesei este similară prezentării

spetei pentru membrul anterior.

Diagnostic: prin exploraţie manuală şi depistarea unui singur membru, fesa

membrului reţinut blocând apertura cranială a bazinului. În cazul reţinerii bilaterale (a

ambelor membre), se palpează doar masa crupei (Muntean M. şi Groza I., 1998) (fig. 35 -

3).

Prognostic: favorabil la vacă, dacă lichidele nu au fost eliminate, defavorabil la

iapă (Boitor I., 1989).

Remedierea presupune transformarea distociei de reţinere totală a membrului cu

prezentarea fesei în distocie prin prezentarea jaretului (jaretelor), după următorii timpi

(fig. 35 - 4):

- fixarea cu frânghiuţa a membrului nereţinut;

- respingerea puternică a fetusului, de la nivelul crupei;

- deplasarea mâinii, prin alunecare, cu prinderea tibiei (polexul la interior);

- tracţiune (flexarea articulaţiilor), cu transformarea în distocie prin prezentarea

jaretului;

- remediere conform tehnicii descrise anterior.

Dacă se foloseşte frânghiuţa, tehnica este următoarea (fig. 37 – 1,2):

- frânghiuţa se trece, cu ajutorul purtătorului, pe după membru, laţul fixându-se cât

mai aproape de jaret;

- respingerea fetusului de la nivelul articulaţiei coxofemurale a membrului reţinut, în

timp ce un ajutor tracţionează de frânghiuţă.

Când fetusul are volum redus şi reţinerea este bilaterală, se poate încerca

extragerea forţată, cu ajutorul a două frânghiuţe ce sunt trecute pe după membre şi

răsucite. Pentru a evita flexarea coloanei vertebrale, se poate folosi frânghiuţa lungă, al

cărei capăt se trece pe sub pubisul fetusului (printre membre, dinspre posterior înspre

anterior). Se scoate frânghiuţa în faţa articulaţiei femuro-tibio-rotuliene (grasetului), apoi

se trece peste regiunea lombosacrală dintr-o parte într-alta, revenindu-se prin faţa

grasetului opus şi, din nou, pe sub pubis, de data aceasta, dinspre anterior înspre

posterior. Laţul se va strânge în regiunea coapselor. O altă frânghiuţă se poate trece pe

după ansa formată de prima, în regiunea lombosacrală, capetele acestora răsucindu-se.

Ulterior, se efectuează tracţionarea.

29

f) Distocii determinate de poziţie

Expulzarea spontană a fetusului nu se poate produce decât atunci când regiunea

dorsală sau cea lombară a acestuia corespunde feţei interne a regiunii sacrale a

organismului matern (poziţiile dorso-sacrală şi lombo-sacrală, poziţii eutocice) (Thibier

M., 1988).

În timpul acomodării, în urma rotirii axului longitudinal, corpul fetal poate suferi

devieri de până la 40 - 180º, ceea ce face parturiţia imposibilă (poziţii distocice) (Groza I.


Diagnostic: prin examen extern şi exploraţie vaginală se observă prezenţa la

nivelul fantei vulvare a regiunii autopodiului, a cărui faţă palmară nu este orientată

ventral, capul fiind orientat într-o latură sau dispus cu regiunea ganaşelor în alte direcţii

decât cea ventrală. În prezentarea posterioară apar între buzele vulvei extremităţile

membrelor pelvine, ale căror feţe plantare sunt orientate în alte direcţii decât ventral

(dorsal, lateral). Examenul prin palpaţie vaginală internă consolidează, completează şi

certifică diagnosticul pozitiv.

Prognostic: favorabil (când nu există complicaţii prin exces de volum sau reţinerii)

(Boitor I., 1983).

Remediere (Runceanu L., 2001):

- fixarea membrelor cu frânghiuţe şi respingerea corpului fetal;

- rotirea corpului fetal prin balotări sau cu bastonul fixat pe membre cu frânghiuţa în

formă de “8”.

Tehnica rotirii cu mâna (balotare) presupune introducerea mâinii operatorului

între corpul fetal (sub spată sau sub fesă, în funcţie de prezentare) şi planşeul

conductului pelvin.

Prin mişcări de “săltare” şi „rotire”, executate de mâna operatorului, combinate cu

tracţiunea membrelor în direcţie ventrală şi laterală, se (re)pune fetusul în poziţie eutocică

(Boitor I., 1985).

Tehnica rotirii prin încrucişarea membrelor se practică în cazul exteriorizării

suficiente a membrelor. În cazul prezentării anterioare, se fixează capul prin aplicarea

căpăstrului obstetrical. Membrele exteriorizate se prind în mână (mâna dreaptă -

30

membrul drept) şi se execută răsucirea în sens opus poziţiei fetusului, membrele

sprijinindu-se unul pe celălalt. În cazul excesului de volum fetal sau exteriorizării prea

accentuate a fetusului, cu blocarea acestuia la nivelul conductului pelvin, se poate

practica şi respingerea de la nivelul frunţii fetusului.

Tehnica rotirii cu bastonul: se fixează un baston (50 cm/ Ø= 3-4 cm) între

membre, cât mai proximal posibil, prin înfăşurarea “în 8“ a unei frânghiuţe. Concomitent

cu balotările efectuate de operator, un ajutor roteşte bastonul (Boitor I., 1989).

Tehnica rotirii cu ajutorul manşetelor şi a respingătorului crăcan: se trece

fiecare membru prin câte o manşetă din pânză rezistentă, cât mai înspre baza

membrelor. În cele două manşete astfel fixate, se introduc braţele (ramurile)

respingătorului crăcan. Frânghiuţele (cu care în prealabil, s-au fixat membrele) se fixează

strâns pe mânerul respingătorului. Rotaţia corpului fetal reuşeşte prin rotaţia

respingătorului crăcan, în combinaţie cu balotările efectuate de operator (Cernescu H.,

1995).

g) Distocii determinate de aşezarea transversală

Se produc din cauza întârzierii deschiderii cervixului, în timpul acomodării fetusului

sau în caz de monstruozităţi.

Diagnostic: prin exploraţie vaginală manuală, când pot fi depistate fie toate cele

patru membre angajate parţial în conductul pelvin (prezentare sterno-abdominală), fie

regiunea costoabdominală (prezentare costo-abdominală) sau regiunea dorsolombară

(prezentare dorso-lombară), care blochează apertura cranială a conductului pelvin

(Muntean M. şi Groza I., 1998).

Prognostic: rezervat pentru mamă, defavorabil pentru fetus (în marea majoritate a

cazurilor) (Runceanu L., 2001).

Remedierea necesită aplicarea versiunii (de preferat cea posterioară), care

transformă aşezarea transversală în aşezare longitudinală, favorabilă expulzării

(extragerii) fetusului (Seiciu F., 1997) (fig. 39 – 2,3).

5.3.4. FETOTOMII APLICATE LA ANIMALE

A. Fetotomii în prezentarea anterioară

31

1. Fetotomii pe cap

a) Puncţia cutiei craniene se practică în caz de hidrocefalie.

Instrumentar: trocar, embriotom curb de deget sau bisturiu cu lamă ascunsă

(Boitor I., 1984).

Tehnică: identificarea, prin palpare, a locului de minimă rezistenţă (fontanelele

parietale) şi puncţionarea cutiei craniene, cu ajutorul unuia din instrumentele menţionate.

Efectuarea corectă a puncţiei este sugerată de evacuarea lichidelor acumulate

intracranian (Runceanu L., 2001).

b) Decapitarea se practică în scopul creării spaţiului necesar respingerii fetusului

sau remedierii unor distocii (Boitor I., 1989).

Instrumentar: frânghiuţe sau lănţişoare, purtător de frânghiuţă, cârlig dublu

articulat, spatule, cuţit, cârlig obstetrical mare, embriotom Thygessen.

Tehnică:

Metoda subcutanată (Boitor I., 1989) (fig. 38 - 1):

- fixarea capului (cu frânghiuţa aplicată pe mandibulă sau cu cârligul dublu articulat);

- incizia pielii capului plecând de la o comisură a buzelor, prin faţa urechilor, până la

comisura de pe partea opusă;

- jupuirea pielii şi incizia musculaturii, până la expunerea articulaţiei atlo-occipitale;

- introducerea cârligului în gaura occipitală, cu tracţiune simultană cu secţionarea

ţesuturilor moi, până la detaşarea completă a capului;

- executarea a patru butoniere în tegumentul rămas, prin care se trece o frânghiuţă,

efectuându-se o sutură în bursă (“pungă de tutun”).

Metoda percutanată (Boitor I., 1989):

- respingerea membrelor anterioare în cavitatea uterină;

- fixarea capului (la fel ca în metoda subcutanată);

- trecerea fierăstrăului (sârmei) embriotomului, cu ajutorul purtătorului de frânghiuţă,

pe după ceafă, urechi, regiunea maxilară;

- fixarea cu mâna a capului fetusului de la baza gâtului;

- secţionarea (efectuată de un ajutor).

În cazul reţinerii capului şi gâtului, tehnica se efectuează integral în cavitatea

uterină, după următorii timpi (Groza I. şi Muntean M., 2002):

32

- se introduce un capăt al fierăstrăului prin braţul superior al fetotomului (dinspre

posterior înspre anterior) (Rival M., 1992);

- se trece celălalt capăt al sârmei, cu ajutorul purtătorului de frânghiuţă, pe după

gâtul fetusului şi după exteriorizare, se armează şi celălalt braţ al fetotomului;

- se fixează ansa sârmei cât mai aproape de spată;

- se fixează embriotomul la intrarea pieptului şi se începe fierăstruirea.

2. Fetotomii pe membrele anterioare

a) Avulsia membrului toracic se practică în reţinerea capului şi gâtului, reţinerea

unuia sau ambelor membre anterioare precum şi în toate cazurile când se impune

crearea de spaţiu pentru extragere.


Instrumentar: frânghiuţe sau lanţuri, pompă de bicicletă cu racord la care se

adaptează un ac de seringă, embriotom curb de deget, spatule, cârlige, cuţit (Groza I. şi

Muntean M., 2002).

Tehnică:

- fixarea membrului cu o frânghiuţă şi întinderea acestuia;

- introducerea acului de la racordul pompei subcutanat, la faţa mediană a

metacarpului şi insuflarea de aer subcutanat;

- masajul pielii, cu mobilizarea masei de aer până în regiunea cartilajului

suprascapular;

- trasarea unei incizii, cu embriotomul curb de deget, la faţa mediană a membrului,

din regiunea axilară până la bulet;

- jupuirea pielii de pe membru, cu mâna şi cu ajutorul spatulei, de la bulet, spre

zona axilară, până la scapulă;

- muşchii care leagă membrul de corp se rup în fascicule subţiri, iar plexul axilar se

rupe cu ajutorul unei frânghiuţe sau se secţionează cu embriotomul de deget;

- se dezancorează membrul, cu ajutorul unui cuţit, de la nivelul articulaţiei buletului,

la corp păstrându-se ancorată doar pielea membrului;

- se aplică o frânghiuţă dorsal de articulaţia carpiană. Un ajutor tracţioneză puternic,

concomitent cu respingerea de la nivelul pieptului, efectuată de operator.

Metoda percutanată (fig. 38 - 3):

Instrumentar: frânghiuţe, embriotom de deget şi fetotom Thygessen.

33

Dacă reţinerea este unilaterală, membrul exteriorizat se fixează şi se întinde cu o

frânghiuţă.

Tehnică:

- se practică o incizie, cu embriotomul de deget, care interesează pielea şi

musculatura şi urmăreşte linia cartilajului suprascapular (Boitor I., 1989);

- se trece fierăstrăul embriotomului până în dreptul cartilajului suprascapular,

plasându-se în incizia efectuată;

- capul fetotomului se fixează în regiunea axilară, braţele acestuia fiind paralele cu

faţa mediană a membrului. Apoi se efectuează tăierea pe straturi prin mişcări alternative

ale mânerelor sârmei fierăstrăului.

3. Evisceraţia

Evisceraţia urmăreşte reducerea volumui fetal prin extragerea viscerelor. (Groza I.


Indicaţii: fetus emfizematos, hidropizie fetală, exces de volum fetal (Boitor I.,

1979).

Tehnica diferă în funcţie de prezentare.

În prezentarea anterioară:

- avulsia membrului toracic (subcutanată sau percutanată);

- dezarticularea cu embriotomul de deget sau după secţionarea cu embriotomul

butonat (costotomul Bruin) a primelor două coaste;

- introducerea mâinii prin breşa creată;

- extragerea viscerelor toracale;

- perforarea diafragmei cu mâna;

- extragerea viscerelor abdominale.

În prezentarea posterioară:

- incizia peretelui abdominal cu embriotomul de deget;

- extragerea viscerelor abdominale;

- perforarea diafragmei cu mâna;

- extragerea viscerelor toracale.

Fetotomia totală se practică cu scopul creării spaţiului necesar extragerii fetusului,

în caz de exces de volum fetal sau/şi de angustie pelvină.

34

În prezentarea anterioară, ordinea fragmentării fetusului este următoarea: avulsia

membrelor toracice, troncaţia şi înjumătăţirea bazinului (Seiciu F., 1997).

4. Detroncaţia (înjumătăţirea corpului fetal)

Indicaţii: exces de volum fetal, cu blocarea trenului anterior sau posterior la nivelul

deschiderii anterioare a bazinului; aşezărea transversală nereponibilă.

Tehnică:


- fixarea membrelor anterioare şi a capului cu frânghiuţe;

- extragerea fetusului, prin tracţiune moderată, atât cât este posibil;

- practicarea unei incizii circulare a tegumentului, în dreptul ultimilor coaste;

- jupoirea pielii de la nivelul inciziei efectuate până în regiunea lombară;

- detaşarea jumătăţii anterioare a corpului fetal prin dezarticularea între ultimele

două vertebre lombare şi secţionarea ţesuturilor moi;

- efectuarea de butoni în excesul de piele rămas, prin care se introduce o frânghiuţă

cu care se strânge în bursă (“în pungă de tutun”).

Metoda percutanată (Boitor I., 1979):

- pentru înjumătăţirea bazinului cu fierăstrăul de sârmă, trenul posterior se respinge

în cavitatea uterină, se fixează cu cârligul dublu articulat de coloana vertebrală.

Fierăstrăul fetotomului se trece, cu ajutorul purtătorului de frânghiuţă, printre membrele

anterioare, capătul fetotomului fixându-se pe coloana vertebrală. Secţionarea este făcută

dinspre înainte înspre înapoi. Jumătăţile de bazin, împreună cu membrele aferente, se

extrag cu ajutorul cârligelor.

În distociile prin aşezare transversală şi prezentare sterno-abdominală, fierăstrăul

fetotomului se trece, cu ajutătorul purtătorului de frânghiuţă, peste baza gâtului, fiind

ulterior extras printre membrele anterioare şi introdus în braţul fetotomului. Capătul

fetotomului se fixează pe regiunea superioară a peretelui toracal. Prin această dispunere,

se detaşează, prin secţionare, capul, gâtul şi membrul anterior (Signoret J., 1991).

35

În prezentarea dorso-lombară, secţiunea se efectuează la jumătatea trunchiului,

capătul fetotomului fixându-se pe coloana vertebrală. Ansa fierăstrăului se trece peste

cutia toracică şi stern (Groza I. şi Muntean M., 2002).

B. Fetotomii în prezentarea posterioară

1. Avulsia membrelor posterioare se practică în caz de exces de volum fetal,

reţineri ale membrelor, fetus emfizematos.

Instrumentar: frânghiuţe sau lanţuri, pompă de bicicletă cu racord la care se

adaptează un ac de seringă, embriotom curb de deget, spatule, cârlige, cuţit (Boitor I.,

1989).

Tehnica aplicată poate fi subcutanată (mai puţin folosită din cauza masei

musculare voluminoase şi articulaţiilor puternice) şi percutanată, care realizează nu

numai avulsia membrului ci şi reducerea în volum a bazinului, prin secţionarea unei părţi

din coxal.

Avulsia percutanată (Bono G, 1983) (fig. 37 - 3):

- fixarea membrului cu o frânghiuţă (Groza I. şi Muntean M., 2002);

- incizia pielii şi a muşchilor cu embriotomul de deget, de la unghiul extern al

iliumului membrului care va fi avulsionat până la tuberozitatea ischiatică din partea opusă

(Tainturier B., 2001);

- dispunerea ansei fierăstrăului în spaţiul creat prin incizie, cu fixarea fetotomului în

curbura ischiatică, astfel încât în ansă să fie prinsă şi coada.

Această dispunere permite secţionarea unei părţi din coxal şi sacrum. O altă

dispunere a capătului fetotomului este în regiunea lombară, ansa trecând prin curbura

ischiatică. În acest caz, secţionarea se face dinspre înapoi spre înainte.

În prezentarea jaretelor, dacă acestea sunt angajate, se practică secţionarea corzii

jaretului, în scopul înlăturării flexării articulaţiei chişiţei (Groza I. şi Morar I., 2004).

36

AŞEZARE

LONGITUDINALĂ

prezentare

anterioară

poziţie dorsosacrală

poziţie dorsoiliacăstângă

dreaptă

poziţie

dorsosuscotiloidiană

stângă

dreaptă

poziţie dorsopubiană

prezentare

posterioară

poziţie lombosacrală

poziţie lomboiliacăstângă

dreaptă

poziţie

lombosuscotiloidiană

stângă

dreaptă

poziţie lombopubiană

TRANSVERSALĂ

prezentare

dorsolombară

poziţie cefaloiliacăstângă

dreaptă

poziţie cefalosacrală

poziţie cefalopubiană

prezentare

costoabdominală

dreaptă


dreaptă



prezentare

costoabdominală

stângă


dreaptă

poziţie cefalosacrală stângă

dreaptă

37


prezentare

sternoabdominală


dreaptă



Fig. 28 – Instrumentarul utilizat pentru manoperele obstetricale (original)

Fig. 29 – Aspectul cervixului dublu la vacă (original)

38

Fig. 30 – 1. Prezentarea buletului; 2. Remedierea prezentării buletului; 3. Prezentarea genunchiului; 4. Remedierea prezentării genunchiului cu mâna

39

Fig. 31 – 1. Remedierea prezentării genunchiului cu lănţişorul; 2. Prezentarea spetei; 3. Remedierea prezentării spetei cu mâna;

4. Remedierea prezentării spetei cu lănţişorul

Fig. 32 – 1. Răsucirea capului pe gât, remedierea cu mâna; 2. Reţinerea capului pe spate (prezentarea ganaşelor); 3. Încrucişarea membrelor după ceafă

Fig. 33 – 1. Reţinerea capului pe stânga; 2. Reţinerea capului şi gâtului pe stânga;

3. Remedierea reţinerii capului cu mâna;4. Remedierea reţinerii capului cu ajutorul cârligului Kray-Schöttler

40

Fig. 34 – 1. Remedierea reţinerii capului cu lănţişorul; 2. Remedierea reţinerii capului cu căpăstrul obstetrical; 3. Prezentarea frunţii; 4. Prezentarea cefei

Fig. 35 – 1. Remedierea cu mâna a distociei prin agăţarea onglonului; 2. Remedierea prezentării jaretului cu lănţişorul; 3. prezentarea fesei;

4. Remedierea prezentării fesei cu mâna

41

Fig. 36 – 1. Prezentare posterioară, poziţie lombo-sacrală; 2. Prezentarea jaretului; 3 şi 4. Remedierea prezentării jaretului cu mâna

42

Fig. 37 – 1. Prezentarea fesei, remedierea distociei cu lănţişorul; 2. Remedierea prezentării feselor cu două lănţişoare; 3. Avulsia trenului posterior cu Thigessenul

43

Fig. 38 – 1. Avulsia capului – metoda subcutanată; 2. Avulsia subcutanată a membrului anterior cu embriotomul curb cu deget;

3. Avulsia percutană a membrului anterior cu Thigessenul

44

Fig. 39 – 1. Remedierea poziţiei lombo-iliacă stângă cu lanţul şi bastonul la nivelul jaretului; 2. Prezentarea sterno-abdominală; 3. Remedierea prezentării sterno-

abdominale; 4. Detroncaţia cu Thigessenul

45

Fetotomii

Documents

Transcript of Fetotomii