Explorarea hemostazei
Transcript of Explorarea hemostazei
ExExplorarea plorarea hemostazeihemostazei
Dr. Gligor RamonaDr. Gligor Ramona
IndicaţiiIndicaţii
Investigarea unei hemoragiiInvestigarea unei hemoragii Investigarea unei trombozeInvestigarea unei tromboze Monitorizarea terpiilor anticogulante şi Monitorizarea terpiilor anticogulante şi
fibrinoliticefibrinolitice Screeningul diatezei hemoragice sau Screeningul diatezei hemoragice sau
tromboticetrombotice Evaluarea capacităţii de sinteză a ficatuluiEvaluarea capacităţii de sinteză a ficatului Aprecierea hemoragiilor in timpul Aprecierea hemoragiilor in timpul
intervenţiilor chirurgicaleintervenţiilor chirurgicale
Aspecte preanaliticeAspecte preanalitice
Pregătirea bolnavuluiPregătirea bolnavului
Explorarea funcţiei plachetareExplorarea funcţiei plachetare– Nu se consumă antiagregate plachetareNu se consumă antiagregate plachetare
Explorarea trombofiliilorExplorarea trombofiliilor– Nu se adminstrează derivaţi de Nu se adminstrează derivaţi de
cumarinăcumarină
Recoltarea sângeluiRecoltarea sângelui
Se folosesc vacutainere cu citrat 3,5%Se folosesc vacutainere cu citrat 3,5% Se evită aplicarea garoului timp Se evită aplicarea garoului timp
îndelungatîndelungat Nu se recoltează primii 5ml (bogat in Nu se recoltează primii 5ml (bogat in
factor tisular)factor tisular) Nu se recoltează de pe branule spălate Nu se recoltează de pe branule spălate
cu heparinăcu heparină Omogenizarea imediatăOmogenizarea imediată Testare în 3 ore de la recoltareTestare în 3 ore de la recoltare
Hemostaza Hemostaza
Primară – legarea plachetelor la Primară – legarea plachetelor la colagenul expus din subendoteliul colagenul expus din subendoteliul vasului lezatvasului lezat
Secundară – activarea factorilor de Secundară – activarea factorilor de coagulare coagulare →→ generarea trombinei generarea trombinei
Teste de laboratorTeste de laborator
Nr. de trombociteNr. de trombocite
TSTS
TCTC
TPTP
APTTAPTT
Hemostaza Hemostaza
Injuria vasculară
Constricţie vasculară
Agregare plachetară
Cascada coagulăriiTromb hemostatic
primar
Tromb hemostatic stabil
Răspuns nervos
Flux sanguin redus
Activare plachetară
Formare de fibrină
Investigarea hemostazei Investigarea hemostazei primareprimare
Trombocite Trombocite – NumărNumăr– MorfologieMorfologie– Funcţie Funcţie
Timp de sângerareTimp de sângerare Adeziitate plachetarăAdeziitate plachetară Agregabilitate plachetarăAgregabilitate plachetară
Investigarea hemostazei Investigarea hemostazei primareprimare
Număr trombociteNumăr trombocite– Normal: 150000 – 400000/mm3Normal: 150000 – 400000/mm3
– Trombocitopenie Trombocitopenie << 100000/mm3 100000/mm3 → → purpură, hemoragiipurpură, hemoragii
– TrombocitozăTrombocitoză Fiziologice – mobilizare de la nivel splenicFiziologice – mobilizare de la nivel splenic Patologice – creşterea producţieiPatologice – creşterea producţiei
Investigarea hemostazei Investigarea hemostazei primareprimare
Morfologie
Frotiu periferic
Măduvă
Periferie – trombocite agregate
Investigarea hemostazei Investigarea hemostazei primareprimare
Funcţia – Funcţia – timp de sângeraretimp de sângerare– Injurie capilară – trombus plachetar fermInjurie capilară – trombus plachetar ferm– Indicaţii despre mecanismul coagulării Indicaţii despre mecanismul coagulării
(vascular şi plchetar)(vascular şi plchetar)– Metode de determinareMetode de determinare
IvyIvy Ivy modificatIvy modificat Duke Duke
Investigarea hemostazei Investigarea hemostazei primareprimare
Metoda DukeMetoda Duke– măsoară durata sângerării provocate prin
incizia unei zone mediane a lobului urechii– incizie standardizată:port-acul Francke +
lanțetă (lățime1,3mm, adâncime 3mm)– aprecierea duratei hemoragiei: se culeg
picăturile de sânge cu o hârtie de filtru, din 30 în 30 de secunde, prin absorbție și prin apăsare pe incizie
– testul se practică la ambele urechi → se face media rezultatelor obținute
Valori normale: 2-4 minute Alungire semnificativă: > 5 minute
Investigarea hemostazei Investigarea hemostazei primareprimare
Metoda Ivy modificatăMetoda Ivy modificată– stază venoasă la nivelul antebraţului
(40mmHg) (↑presiunea sangvină capilară)– 2 incizii paralele standardizate pe
fața anterioară a antebrațului (lungime 10 mm, adâncime 2 mm, 2 cm distanță între ele )
– aprecierea duratei şi abundenţei hemoragiei
Valori normale: 2,5-9,5 min.
Investigarea hemostazei Investigarea hemostazei primareprimare
TS crescut:– trombocitopenii– trombocitopatii (afecţiuni ale agregării,
adeziunii trombocitare şi ale proceselor de secreţie trombocitară)
– afecţiuni ale pereţilor capilari;
TS normal în coagulopatii (afibrinogenimii).
Investigarea hemostazei Investigarea hemostazei primareprimare
Adezivitatea plachetară - stadiu precoce al - stadiu precoce al hemostazeihemostazei
Principiu: – măsurarea descreşterii nr. de PLT dintr-o probă care
vine în contact cu o suprafaţă străină (strat subendotelial-in vivo,perle sau vata desticlă in vitro)
– timp standardizat, 37 º C
Creşte – activare plachetară (stări pretrombotice)
Scade – trombopatii, tratament cu aspirină
Investigarea hemostazei Investigarea hemostazei primareprimare
Agregabilitatea plachetară Principiu:
– determinarea densităţii optice a plasmei bogate în PLT (37ºC), înainte şi după adăugarea a diferiţi agenţi inductori ai agregării
– transmisia optică: direct proporţională cu agregarea plachetară
Creşte - boli trombo-embolice Scade - trombopatii
Investigarea hemostazei Investigarea hemostazei secundaresecundare
Coagulometria Coagulometria
Măsoară timpul scurs de la momentul adăugării reactivului până la apariţia cheagului de fibrină (în general momentul gelificării şi nu cheagul de fibrină stabilizat)
Principiu: - inducţie electromagnetică
Investigarea hemostazei Investigarea hemostazei secundaresecundare
Timpul de protrombină (TP)(Timpul Quick)– Principiu:
explorarea factorilor căii extrinseci (VII, X, V, II) = complexul protrombic
timp de recalcifiere efectuat în prezența unui exces de tromboplastină tisulară (F III)
– Tehnică: plasma citratată + CaCl2 (preîncălzite la 37°C, 5 minute) tromboplastina(F III, preîncălzită la 37°C)
– TP:timpul scurs de la adăugarea tromboplastinei tisulare până la formarea cheagului (secunde)
Investigarea hemostazei Investigarea hemostazei secundaresecundare
Valori normale: 11-16 secunde
Timp de protrombină prelungit:– lipsa factorilor II, V, VII, X– avitaminoză K– hepatită, ciroză– anticorpi anti factor II, V, VII, X,– hipo-sauafibrinogenemie,disproteinemie.
TP - folosit pentru monitorizarea tratamentului cu anticoagulanți de tip antivitamine K1 (anticoagulante orale)
Investigarea hemostazei Investigarea hemostazei secundaresecundare
APTT (Activated Partial Thromboplastin Time) (Timpul de tromboplastină parțial activat)
– Principiu: explorează coagulabilitate globală intrinsecă (factorii: XII, XI, IX, VIII și X, V, II, I) cu excepția plachetelor
– se bazează pe recalcifierea plasmei deplachetate, în prezența cefalinei(substituent plachetar) și a caolinului (activare standardizată a F XII)
Investigarea hemostazei Investigarea hemostazei secundaresecundare
plasma săracă în plachete + cefalină + caolin (preîncălzite la 37°C, 3 min) + CaCl2
APTT: timpul scurs de la contactul plasmei (cu substituent plachetar-cefalina) cu o suprafaţă electronegativă (caolină- activator F XII),după adaos de Ca2+, până la apariţia cheagului de fibrină (sec.)
Valori normale: 25-40 sec
Alungirea APTT cu peste 9 secunde se consideră valoare patologică
Investigarea hemostazei Investigarea hemostazei secundaresecundare
Timpul de trombină (TT) - informaţii asupra fibrinoformării– Principiu: în prezenţa unei cantităţi standard de
trombină o plasmă normală, cu nivel de fibrinogen normal, coagulează într-un timp definit şi constant
TT: timpul scurs de la adăugarea trombinei până la formarea cheagului de fibrină (sec.)
Valori normale: 10-14 secunde
Investigarea hemostazei Investigarea hemostazei secundaresecundare
Indicaţii:– Evidenţierea
hipofibrinogenemiilor, disfibrinogenemiilor Afibrinogenemiilor
– monitorizarea terapiei cu heparină Creste: anomalii calitative şi
cantitative ale fibrinogenului; prezenţa unei antitrombine în exces
TRATAMENTUL ANTICOAGULANT
Boala tromboembolica → principală cauză de deces– Forme clinice:
izolată (tromboze venoase,arteriale) generalizată (sindromul CID)
Tratamente antitrombozante:– antiagregante plachetare (aspirina,
clopidogrel)– antivitamine K1(trombostop, cumarina) şi
heparina– trombolitice (streptokinaza, alteplaza, etc.)
Monitorizarea terapiei cu heparină nefracţionată
Complexul heparină-ATIII inactivează
– trombina şi FXa,
– FXIIa, FXIa, FIXa;
Testul recomandat: APTT
Monitorizarea terapiei cu heparină fracţionată
Se obţine din heparină prin depolimerizare controlată
Inhibă FXa, în mai mică măsură FIIa Monitorizare obligatorie doar în:
– Hemoragie pe parcursul terapiei– Insuficienţă renală– Ineficienta profilaxiei trombozelorvenelor
profunde Test de laborator: testul de inactivare
a FX
MONITORIZAREA TERAPIILOR CU ANTICOAGULANTE ORALE
(CUMARINICE) Cumarina (antagonist al vitaminei K)inhibă sinteza
factorilor dependenţi de vit. K (II, VII, IX,X,proteina C, proteina S)
Teste de laborator: Timpul de protrombină (PT), INR=PR ISI (PR=rata protrombinică)
PR=PT plasmă bolnav/PT plasmă control
PT plasmă control (MNPT-Mean Normal Protrombin Time): Media geometrică a PT determinat pe minimum 20 plasme provenite de la persoane sănătoase;
ISI: International Sensitivity Index;
Rezultate:– Profilaxie secundarăantitrombotica: INR 2-3;– Terapie antitrombotică (valve mecanice): INR 2,5-3,5– Terapie antitrombotică (endocardită infecţioasă, valvulopatii ): INR
2-3
COAGULOPATIE DOBÂNDITĂ: CID
Sindrom (40-50 de stări patologice individuale): – Embolie amniotică, sindrom de făt mort, malignoame,
traume, muşcătură de şarpe, etc.)
starea de activare a sistemului de coagulare sub acţiunea factorului tisular şi al diferitelor citokine, eliberate din monocite, elemente subendoteliale;
Tromboembolism diseminat cu ocluzii arteriale şi necroză tisulară;
Activarea continuă determină consumul factorilor de coagulare cu apariţia hemoragiilor;
COAGULOPATIE DOBÂNDITĂ: CID
Explorare de laborator:– PT– APTT;– testul monomerilor de fibrină,– Evidenţierea produşilor de degradare a
firinogenului/fibrinei (testul FDP,/D-dimeri)
– Numărătoarea trombocitelor;
Diagnosticul de laborator în CID
Evidențierea coagulopatiei de consum:– ↓Trombocitele, prelungirea TP, APTT, ±↓fibrinogenului
Evidențierea produșilor rezultați prin activarea coagulării in vivo:– monomeri solubili de fibrină
Evidențierea răspunsului fibrinolitic compensator – PDF (produși de degradare a fibrinei)/ D-dimeri
Evidențierea complexelor între factorii activați ai coagulării și antitrombină, a complexelor plasmină/2 antiplasmină
CID - evoluția parametrilor de laborator
Normal Normal HipercoaguHipercoagulabilitate labilitate
CID ICID I CID IICID II
TrombociteTrombocite 250000 250000 ±±
5000050000N, N, ↑↑ ↓ ↓↓ ↓ N, N, ↓↓
AgregareAgregare NN ↑↑ N, N, ↑↑ N,N,
TSTS 2-4 min2-4 min NN N, N, ↑↑ ↑↑↑↑
aPTTaPTT 35-55 sec35-55 sec N, N, ↓↓ ↑↑ ↑↑↑↑
TPTP 12-15 sec12-15 sec NN ↑ ↑↑ ↑ ↑↑↑↑
AT IIIAT III 80-120%80-120% NN ↓↓↓↓ ↓↓↓↓
FibrinogenFibrinogen 200-200-400mg%400mg%
N, N, ↑↑ ↓↓ ↓↓↓↓
PlasminogePlasminogenn
10-20%10-20% NN N, N, ↓↓ ↓↓↓↓
D-dimeriD-dimeri -, -, ±± NN ++ ++++++++
Monomeri Monomeri de fibrinăde fibrină
-, -, ±± -, -, ±± ++++++++ ++++
D-DIMERID-DIMERI
Indicaţii:– Diagnosticul coagulopatiilor prin consum
(DD. Fibrinoliză primară şi secundară)– Diagnosticul tromboemboliilor
Dozare: metode imune cantitative şi semicantitative
D-DIMERID-DIMERI
Evidenţierea D-dimerilor:– F XIIIa stabilizează monomerii de fibrină
prin legături covalente încrucişate;– Fibrinoliza degradează fibrina prin
mecanism asemănător, rezultând fragmente D şi E;
– Dacă anterior fibrinolizei s-a format fibrină stabilizată, rezultă pe lângă monomerii de fibrină şi fragmente D-dimerice legate prin legături covalente;