Elemente de economie sanitar IntroducereLucrrile consacrate economiei sanitare i ale impactului progresului tehnic asupra activitilor medicale au devenit tot mai numeroase n rile dezvoltate. Aceast tendin care se manifest n lumea modern se explic prin incertitudinea crescnd pe care o declaneaz, asupra autoritilor publice, acest sector cu nevoi tot mai mari i la un ritm de cretere superior celui al produsului intern brut. n aceste condiii, nu este surprinztor faptul c alturi de medici, farmaciti, chimiti i pshihologi, economitii trebuie s-i aduc o contribuie important n soluionarea problemelor din acest domeniu. Unii economiti americani, observnd libertatea relativ de fixare a preurilor activitilor sanitare din ara lor, predominana asigurrilor sociale private i raionamentele n termeni de pia, au acordat n lucrrile de specialitate o anumit prioritate aspectelor legate de risc i incertitudine. Ali economiti, n special cei europeni, pornind de la existena unor tarife reglementate ale activitii sanitare i aria extins a asigurrilor sociale publice, consider economia sanitar ca domeniu al economiei generale. Cei din prima categorie acord o atenie sczut faptului c, i n rile n care intervenia statului este redus, ocrotirea sntii este un obiectiv al politicii guvernamentale. Ceilali, restrngnd studiile la gestiunea spitalelor publice i la problemele financiare, nu iau totdeauna n considerare nevoile de asisten medical ambulatorie i existena sectorului sanitar privat. Toi economitii ntmpin o dificultate comun i anume cuantificarea produsului sntii, evaluarea factorilor cantitativi i calitativi ai eficienei activitii sanitare. Departe de a fi o problem simpl, ca n majoritatea activitilor economice, aceste evaluri conduc la mari controverse. Dac se pune problema rigorii conceptuale la nivelul microeconomic cu referire la prestaiile medicale efectuate, zilele de spitalizare, consumurile de medicamente i materiale sanitare, atunci pentru stabilirea eficienei aciunii respective trebuie s se studieze efectele acesteia asupra strii de sntate. Din pcate, aa cum arta I. Illich (1975), efectele respective nu sunt ntotdeauna corelate cu consumul de acte medicale. Aadar, studiile de economie sanitar i problematica evalurii factorilor calitativi ai eficienei activitii medicale implic formarea de specialiti n acest domeniu. Obligaia preliminar i esenial a economistului din sfera ocrotirii sntii este de a converti domeniul la disciplina sa. Dup aceea, se poate proceda la stabilirea obiectivelor, a particularitilor economice i formularea procedurilor favorabile. Creterea costurilor din sfera serviciilor medicale, concomitent cu imensele progrese tehnice nregistrate n domeniul ocrotirii sntii, impun stabilirea de politici economice, de previziuni i limite pentru finanarea acestui tip special de activiti sociale. n acest context, devine oportun studierea problemei nevoilor mari de servicii medicale n raport cu resursele limitate, analiza cererii i a ofertei din sistemul sanitar, stabilirea modalitilor de tarifare i finanare, cu respectarea criteriilor de eficien. Aceste analize sunt mai puin accesibile personalului medical care nu este familiarizat cu noiunile economice de specialitate, dar fac obiectul de cercetare al profesionitilor din domeniul tiinelor economice. Din pcate, n ara noastr nu s-au efectuat astfel de studii economice, literatura de profil limitndu-se la cursurile de medicin social sau statistica medical. Desigur c sunt numeroi cei care au impresia perceperii acestor fenomene i a consecinelor lor, fr a nelege n mod real mecanismele de funcionare ale sistemului sanitar. innd seama de aceste dificulti i pentru a rspunde nevoilor din ce n ce mai mari de servicii medicale n condiii bugetare limitate, este necesar s se prezinte n termeni economici modalitile de funcionare ale sistemului, mpreun cu metodele i tehnicile specifice de lucru. Obiectivul principal al studiului managementului serviciilor medicale este obinerea unei competene tiinifice, care s contribuie la evoluia favorabil a sistemului sanitar.

1

Particularitile managementului serviciilor medicale Specialitii n problemele de economie sanitar afirm c sntatea este un segment n care se produc bunuri i servicii medicale, unde domin incertitudinea i n care se ntlnesc frecvent drepturi exclusive de decizie medical, n sistem monopolist. 1. Producia de bunuri i servicii medicale Acest tip de economie cunoate forme multiple de manifestare i este determinat de existena i influena factorilor de mediu, a efectelor externe domeniului n cauz. Se tie c efectele externe se manifest arunci cnd decizia unui individ, a unui grup sau a unei firme, impune celorlali participani sociali un anumit cost (efect negativ) sau un anumit avantaj (efect pozitiv), fr ca prile implicate s solicite n mod direct o compensare. De asemenea, cnd o persoan se gndete la ceea ce este produs special - sub incidena unui efect extern pozitiv - aceasta poate s considere c respectivul produs are un pre ridicat i s renune la achiziia lui. Atitudinea sa ar trebui s fie difereniat, n raport cu interesele celorlali indivizi. In aceste condiii, statul trebuie s intervin pentru ca acest tip de produs s se realizeze n cantiti suficiente. Este evident c - n raport cu numeroase alte activiti - sntatea merit s fie ncurajat. Toat lumea cunoate efectul vaccinului. Vaccinul aduce beneficii celor crora li se aplic, dar n mod egal i restului populaiei. Dac guvernanii identific unele reineri ale cetenilor fa de aceast practic medical, atunci ei au dreptul i obligaia de a o impune. De altfel, exist - aa cum a stabilit B.A.Weisbrod (1964) - noiunea economic de "cerere opional". Aceasta se bazeaz pe mijloace care nu sunt ntotdeauna utilizate, dar pentru care se pltete o redeven, la date fixe i n cote fixe, cu scopul declarat de a dispune de anumite servicii n caz de necesitate. Investiia n sntate trebuie s se refere la aceast categorie de probleme. n condiiile n care beneficiarii de servicii medicale pltesc numai n funcie de solicitrile efective, instituiile de specialitate nu percep taxe dect pentru actele prestate, fr garanii de acces permanent la aceste servicii pentru toate categoriile sociale. La un moment dat, datorit lipsei resurselor financiare suficiente, instituiile medicale n cauz i pot reduce volumul de activitate. De aceea realizarea optimului economic n activitatea sanitar implic att aciunea ferm a autoritilor publice, ct i percepia dreptului de folosin a serviciilor medicale ca alternativ sau soluie posibil n situaii delicate. Aadar, trebuie s fie luate n considerare particularitile sistemelor sanitare, cu consecine asupra efectelor externe pozitive. n aceast sfer social exist permanente preocupri privind fondurile necesare i gradul de implicare al statului. Mai mult dect att, exist persoane i organizaii care solicit explicaii n legtur cu aceste aspecte pentru a se implica n soluionarea problemelor deosebite. Prin natura serviciilor prestate i prin modalitile de obinere a produsului specific, sntatea are un aspect particular incontestabil. Aceasta nu are totui un caracter unic, datorit influienelor efectelor externe i ntruct poate oferi bunuri sociale generale, cu implicaii asupra stabilirii tarifelor la serviciile acordate. Aadar, analiza economic trebuie s se bazeze pe dou caracteristici ale produsului medical. O prim caracteristic este concurena ntre consumatorii de servicii sanitare: consumul produsului medical de ctre un grup reduce cantitatea disponibil pentru alt grup. A doua caracteristic const n posibilitatea de excludere a unor consumatori poteniali, de a-i mpiedica s beneficieze de avantajele produsului medical pe aceia care nu pltesc i care nu au dreptul la serviciile sanitare. Aceste dou caracteristici permit funcionarea unei piee a serviciilor respective i stabilirea unor contracte de furnizare a asistenei medicale. Solicitanii de servicii medicale trebuie s i exprime preferinele lor i contribuiile pe care trebuie s le plteasc, n condiii de concuren. n acest context, pot s apar diferite conjucturi. Este preferabil ca nevoile ridicate de consum ale unor categorii sociale s afecteze alte categorii sociale, fr ca acestea din urm s fie excluse de la produsul medical. Incitaia la negociere dispare, ntruct beneficiarii tiu c nu vor fi refuzai la accesul ctre serviciile medicale, chiar n absena integral a contribuiilor la asigurrile de sntate. Spitalul aglomerat este o ilustrare clasic a acestor situaii. Utilizarea metodei tarifelor difereniate pe perioade de timp ale utilizrii serviciilor medicale, n aceste cazuri, determin o bun utilizare a echipamentelor i aparaturii de dotare, dar punerea n aplicare a metodei este dificil i costisitoare, necesitnd un cadru juridic corespunztor. 2

Este posibil ca solicitrile de servicii medicale s nu se afle n concuren, ns instituiile sanitare - ale cror costuri marginale de ngrijiri medicale sunt sczute - pot refuza primirea bolnavilor sub motivaia c nu au veniturile necesare. n aceste condiii, statul trebuie s procedeze la preluarea acestora n grija sa, prin instituiile medico-sociale de specialitate. 2. Economia sanitar n condiii de incertitudine. n 1956, K. Lancaster a prezentat concepia sa potrivit creia consumatorii achiziioneaz bunuri i servicii (inputs) datorit caracteristicilor care le permit obinerea lor (outputs). Aa cum pinea este consumat pentru calitile sale nutritive tot aa ngrijirile medicale sunt solicitate n scopul ameliorrii strii de sntate. n timp ce, la prima situaie, solicitantul are o experien general suficient, n cea de-a doua situaie el are nevoie de cunoatere, de estimri n condiii de incertitudine. n absena suferinei, omul este practic incapabil s precizeze starea de sntate n care se gsete. Cnd apar simptomele, el are tendina s le considere ca fiind independente de starea general a sntii sale, chiar dac acestea sunt dependente. Se poate aprecia c incertitudinea dispare de ndat ce a aprut contactul direct cu persoanele care acord ngrijiri medicale i n momentul n care personalul sanitar acioneaz exclusiv n interesul su. Totui, practicienii din domeniul ocrotirii sntii se gndesc i la ctigurile lor, la prestigiul lor, fiind sensibili la presiunile exercitate apartenena social. Relaia contractual care apare ntre personalul medical i pacieni este departe de a fi perfect, aa cum preciza M. Feldstein (1977). Viaa obinuit a demonstrat c pentru o patologie dat, terapiile aplicate i duratele de spitalizare pot fi diferite. n consecin, ndoiala i incertitudinea exist i se manifest plenar. Probabilitatea apariiei bolii sau calitatea ngrijirilor medicale sunt greu de apreciat, att pentru fiecare individ, ct i pentru instituiile de asigurri de sntate - ale cror temeri sunt legate de acceptarea unor riscuri ridicate (M.V.Pauly, 1986). n aceste condiii, este posibil ca preul ngrijirii medicale s fie estimat la un nivel ridicat, aa cum i situaiile inverse pot s apar. Aceste raionamente i judeci sunt cu att mai verosimile, cu ct comparaiile n materie de economie sanitar sunt dificile, iar amprenta monopolurilor sau a drepturilor exclusive este accentuat. 3. Economia de tip monopolist. Existena unui monopol al economiei sanitare prezint raiuni bine conturate, fr a se confunda cu barierele impuse de exigena licenelor profesionale n domeniu. n primul rnd, se poate considera c activitile sanitare sunt compatibile cu situaia i statutul de monopol, cum este cazul aciunilor cu costuri medii descresctoare pe perioade ndelungate de timp. Iniial, mai multe organizaii se afl n concuren, fiecare din ele fiind interesate n reducerea preurilor i creterea calitii serviciilor prestate. Organizaiile mai puin competitive sau cu un grad redus de flexibilitate sunt eliminate, iar cele rmase i continu exprimarea lor n detrimentul altora, meninndu-se n final una singur. Aceast schem de evoluie valabil sectoarelor industriale este dificil de aplicat n domeniul sanitar ntruct concurena tarifelor medicale este relativ limitat i nici nu exist certitudinea c tendina curbei costurilor medii pe termen lung va fi negativ .

3

ELEMENTE DE ECONOMIE SANITAR A. Noiuni preliminare de economie sanitar Orice analiz din domeniul economiei sanitare trebuie s ia n considerare trei probleme fundamentale i anume: Relaie aparent contradictorie dintre economie i sntate, relaie care implic un dialog ntre personalul economic i personalul medical din unitile sanitare; Opoziia dintre modalitile de repartizare a resurselor, eficiena sumelor alocate sistemului sanitar i cheltuielile efectuate; caracterul limitat al resurselor disponibile oblig la alegeri dificile n domeniul ngrijirilor medicale, riscnd s accentueze inegalitile sociale n acest domeniu deosebit de sensibil pentru populaie; Manifestarea tot mai plenar a eticii n domeniul sanitar, cu referire la efectele psihologice ale aplicrii unor decizii cu accentuat caracter economic asupra morbiditii. Specialistul francez A. Labourdette (Sociologie Snt, 1990) preciza ntr-un mod original statutul economistului din sistemul sanitar: nici prometeean, nici sclav, n sensul c principala sa responsabilitate este aceea de a repartiza n mod raional resursele disponibile, n a asigura servicii medicale cu cele mai sczute cheltuieli. Desigur c aceast responsabilitate economic i social este contestat de ctre personalul medical care solicit fonduri suplimentare. Aceast coabitare nu este recent, fapt demonstrat nc din anul 1975, cnd prof. J. BrunetJailly nominaliza sarcina economistului: Rolul economitilor din sistemul sanitar nu const n a dicta soluii la toate problemele care exist. Pregtirea lor nu le permite nici s determine obiectivele pe care o societate i le atribuie, nici s se ocupe de probleme medicale care sunt de competena altor profesiuni. Economitii trebuie s analizeze aspectele economice ale aciunilor angajate de personalul medical i s studieze rezultatele obinute. Concluzionnd, economistul particip la cutarea celei mai bune aciuni i a celei mai nalte eficiene, cu argumentele tiinifice proprii n completare la argumentele specialitilor n medicin>. Pe aceeai idee a fost fundamentat i poziia medicului de ctre prof. P. Pene (1975): Medicul trebuie s se situeze prin aciunile sale ntr-un context economic, fapt ce i oblig s se informeze mai nti n legtur cu resursele i condiiile de desfurare a activitii sanitare. Dac se ine seama de progresele previzibile ale biologiei i altor specialiti medicale pe de o parte i evoluia comportamentului social fa de maladie pe de alt parte, dezvoltarea activitilor sanitare este evident asigurat. Din contr, modalitile concrete de desfurare a activitii n ansamblul lor i subfinanarea actului medical ridic probleme deosebite care conduc la soluii diferite de cele pe care noi le acceptm i le cunoatem. Aceste mutaii vor fi impuse de evoluia societii ctre contientizarea caracterului limitat al resurselor disponibile n faa nevoilor nelimitate de ngrijiri medicale printr-o voin tot mai deliberat de a utiliza aceste resurse n condiiile cele mai eficiente. Se pune astfel problema aplicrii principiilor sacre ale medicinei adaptnd condiiile de desfurare ale activitilor sanitare la un context economico-social care evolueaz rapid>. Am prezentat pe larg aceste dou opinii ale unor specialiti de marc n domeniul economiei sanitare pentru a evidenia efectele aplicrii progresului tehnic n medicin, socializarea crescnd a morbiditii, caracterul limitat al resurselor financiare i creterea nevoilor de ngrijiri medicale. n perioada actual, aceste elemente conduc la adoptarea de msuri urgente, imperativul raionalizrii i eficientizrii devenind obiectiv prioritar n sistemul sanitar. B.Moderarea cheltuielilor de sntate Specialistul n economie sanitar J. P. Moatti (1991) afirma urmtoarele: Ipoteza pe care o mprtesc astzi, mpreun cu colegii mei, este faptul c tocmai economia sanitar nu va putea da rspunsuri la dificultile concrete ale gestiunii sistemului de ngrijiri medicale, dect n msura n care poate stabili legturile dintre aspectele practice i reflectarea teoretic, fundamental. Ori, se tie c - din lips de rigoare se afirm superioritatea procedurilor de tip costeficacitate, fr evaluri tiinifice ale cheltuielilor de sntate. Rolul unei evaluri economice tiinifice const n identificarea tuturor elementelor cuantificabile de apreciere a interesului pentru colectivitate a practicilor medicale aplicate. 4

Sunt necesare rspunsuri punctuale la ntrebrile care vizeaz oportunitatea investigaiilor i a tratamentelor, segmentele de bolnavi pe categorii de vrst i categorii sociale, modalitile de acordare a ngrijirilor medicale, persoanele competente n efectuarea analizelor economice. Personal, opiniez pe utilizarea metodei cost-beneficiu prezentat n capitolul Metode de evaluare economic a eficienei activitilor sanitare> argumentat de faptul c astfel se pot evidenia limitele deprtrii dintre beneficii i costuri, n contextul utilizrii de resurse investiionale. Procedurile de realizare a acestor evaluri sunt dificil de efectuat, datorit dificultilor nregistrate n obinerea informaiilor referitoare la cheltuielile necesare i a importanei acordate cuantificrii rentabilitii investiiilor n sntatea public. Dincolo de aspectele tehnice legate de obinerea informaiilor fiabile care sunt necesare pentru stabilirea corect a nivelului cheltuielilor de sntate i reducerea arbitrariului n decizia managerului, aceste aciuni de evaluare i moderare reprezint un instrument pentru atingerea obiectivului final: alocarea de resurse pentru servicii medicale care s asigure necesarul real, n condiii de echitate social. n general, tiinele economice sunt traversate de dou obiective complexe i contradictorii i anume eficacitatea produciei i eficiena repartiiei. Aceste obiective principale sunt aplicabile n totalitate i economiei sanitare. Astfel, cu ct situaia economico-social este mai dificil, cu att decizia n domeniul sanitar trebuie fundamentat prin metode specifice de evaluare pertinent, realist, care s nu genereze noi inegaliti sociale. Cercetarea n economia sanitar este o ascez, fr perspectiva unor descoperiri importante, ci numai nregistrarea unor anumite progrese la nivelul acumulrilor de resurse i utilizrii lor eficiente. C. Etica n economia sanitar Problema eticii n economia sanitar poate fi abordat plecnd de la caracterul discutabil al aciunilor de control ce vizeaz utilizarea cheltuielilor de sntate. Se pune ntrebarea dac medicul nu trebuie s fac totul pentru bolnav, indiferent de costul ngrijirilor medicale. Pe de alt parte, se invoc permanent creterea semnificativ a cheltuielilor de sntate spre deosebire de alte servicii care nu nregistreaz aceste salturi importante (educaie, transporturi, etc). Aceast situaie ne conduce la analiza distinct a serviciilor colective i a serviciilor individuale. Deosebit de important este raportul ntre etica profesional i accidentele terapeutice, care trebuie analizat att prin prisma medicului ct i prin prisma sociologului. Problema nu poate fi rezolvat dect avnd n vedere evoluia medicinei cu tendine sociale n materie de securitate. Evoluia medicinei a fost spectaculoas dup cum remarc economistul francez Jean Hamburger (1995) ntr-un articol despre Revoluia terapeutic>, care evidenia apariia unei confruntri ntre permanena medicinei i metamorfozele rapide prin care trece aceasta, cu dificulti care trebuie rezolvate. Revoluia tehnic din medicin influeneaz principiile aciunilor terapeutice. Medicina a devenit mai puternic dar, n mod paradoxal, a accentuat problemele de etic. n aceste condiii i comportamentul personalului medical se transform: n lipsa unor mijloace de aciune, medicul de altdat avea responsabiliti pe msura deprinderilor sale. Astzi, este nevoie de un supliment de suflet din partea medicului asigurndu-i o cretere a puterii sale de aciune. n prezent sunt muli cei care au cunotin de problemele de etic pe care le ridic noile mijloace de procreare artificial, fecundarea in vitro>, donaiile de organe, terapeutica prenatal, descoperirile n genetic, etc. Astfel, puterea se conjug cu fragilitatea! n ceea ce privete percepia eticii n economia sanitar i asumarea riscurilor, se pot distinge trei perioade: - pn n sec. XIX: s-a manifestat modelul responsabilitii minimale a medicului fa de pacient, neexistnd obligaii contractuale de securitate; - sec. XIX XX: s-a manifestat mecanismul solidaritii ntre medic i pacient, practica medical integrnd rspunderea care ns a scpat, n parte, contractanilor de servicii medicale; - perioada anilor 2000, caracterizat prin etic i vulnerabilitate n acordarea/primirea serviciilor medicale. 5

Pericolul actual nu este legat numai de progresul n tehnica medical, ci i de descoperirea retroactiv a unor deficiene neobservate pn atunci, cum este exemplul posibilitilor avansate de tratare a hemofililor i a celor transfuzai dar i pericolul contaminrii cu virusul HIV. Dezvoltarea puternic a tehnicii medicale din societile moderne, eficacitatea crescnd a terapeuticii i apariia riscurilor neprevzute impun - la acest nceput de secol - acceptarea noiunii de etic a vulnerabilitii economiei sanitare. Dac luarea n considerare a eticii vulnerabilitii este nsoit de mecanisme juridice i de expertiz, atunci este necesar intervenia managerului pentru asigurarea politicilor i strategiilor de lucru. Finalitatea acestui demers este aceea a sigurrii unei stri de echilibru ntre medic i bolnav, ntemeiat pe un limbaj comun. De aceea, este necesar o transparen a comunicrii n sensul afirmrii adevrului n orice situaie, inclusiv n strile de conflict. n acest context, procedurile de evaluare i de cunoatere a serviciilor medicale necesare fac obiectul de studiu al economitilor din sistemul sanitar. Cert este faptul c nu se poate discuta despre economia sanitar fr considerarea aspectelor legate de etic i vulnerabilitate n sfera serviciilor medicale. Domeniul este vast i complex, conducnd la extinderea cunotinelor i confirmarea caracterului multidisciplinar, sociologic i psihologic n extensie la economia sanitar propriu-zis. D. Obiectul economiei sanitare Economia sanitar nu este o disciplin complementar tiinelor economice, ci unul din elementele de baz ale acestora viznd asigurarea acordrii ngrijirilor medicale la nivelul tuturor categoriilor sociale i n special populaiei celei mai ameninate ale planetei. Obiectul economiei sanitare const n evaluarea serviciilor medicale acordate bolnavilor prin prisma costurilor i a eficienei activitii sanitare. Din punct de vedere economic, trebuie acceptat ideea potrivit creia problema asigurrii eficienei n utilizarea resurselor disponibile sectorului sanitar este esenial. Trebuie ns s admitem faptul c analiza economic se impune a fi completat cu o evaluare cu caracter medical pentru ca nivelul eficienei activitii sanitare s fie cel real. Sistemele de indicatori specifici evalurii factorilor cantitativi ai activitilor sanitare trebuie completate cu indicatori calitativi. De exemplu, conceptul de an de via> poate fi mai semnificativ dect indicatorii utilizai n prezent. Iar acest lucru se explic prin aceea c rezultatul activitii sanitare n ambulatoriu sau n spital este adesea necunoscut ad initio. i atunci se poate pune ntrebarea: la ce servete o bun evaluare a inputs>-urilor n sistemul sanitar dac se ignor outputs>-urile? Indicatorii sanitari clasici sunt elocveni atunci cnd sunt corelai cu nivelul cheltuielilor de sntate n produsul intern brut (min. 8% nivel acceptat n rile occidentale). Starea de sntate a populaiei este puternic influenat n sensul ameliorrii sale datorit apariiei de medicamente performante, cu efecte spectaculoase n dispariia sau atenuarea unor patologii grave. Din acest perspectiv, ameliorarea strii de sntate a populaiei este nsoit de creterea corespunztoare a costului marginal al ngrijirilor medicale. Studiile actuale efectuate demonstreaz o cretere a costului marginal concomitent cu o eficacitate marginal descresctoare, situaie ce impune acordarea unei atenii deosebite alocrii resurselor financiare. De aceea, comparaiile privind eficacitatea medical i eficiena economic a activitilor sanitare sunt deosebit de sensibile. Pe lng aspectele legate de eficiena activitii sanitare, a doua categorie de dificulti n evaluarea serviciilor medicale care fac obiectul economiei sanitare se refer la stabilirea costului ngrijirii medicale. Conform definiiei Organizaiei Mondiale a Sntii (O.M.S.), sntatea este o bunstare fizic, psihic i social. Aceast definiie nu se limiteaz la absena patologiei sau a infirmitii, ci implic factori sociali i culturali (condiii de munc, condiii de locuin, nivel educaional). Lrgind ns aceast perspectiv, se pune problema posibilitii apariiei riscului ca indicatorii s nu mai reflecte nivelul de eficien real a activitii sanitare. n mod frecvent, se ia n discuie nivelul de morbiditate constatat de ctre epidemiologi. Astfel, se stabilesc evaluri cantitative, prin codificarea unei stri de sntate pornind de la clasificrile O.M.S. elaborate pentru nregistrarea diagnosticului exact i obiectiv. 6

Totui, nu se pot evidenia relaii constante i puternice ntre nivelul de morbiditate i costul ngrijirilor medicale. Numai un proces de informatizare complet a activitilor sanitare va permite evaluarea corect a costurilor. Nevoia permanent de raionalizare a cheltuielilor cu serviciile medicale i buna gestionare a fondurilor alocate se regsete n relaia sensibil dintre economie i sntate. Nivelul limitat al resurselor financiare genereaz constrngeri la nivelul unitilor sanitare. Majorarea acestor resurse depinde de dezvoltarea activitilor economice, n mod nemijlocit. Este i cazul rii noastre, unde finanarea furnizorilor de servicii medicale este asigurat - n cea mai mare parte - de ctre casele de asigurri de sntate, din contribuiile persoanelor fizice i juridice, ale salariailor i agenilor economici. n toate rile europene, n ultimii 20 ani, economia a devenit unul din factorii dominani ai evoluiei ngrijirilor medicale. De aceea, nivelul cheltuielilor pentru sntate trebuie s se raporteze la mecanismele de reglare macroeconomic i financiar. Bazele politicilor economice specifice gndirii economice contemporane sunt modificate de ctre susintorii teoriei dezechilibrului (E. Malinvaud 1986). Potrivit acestei teorii, creterea costurilor sociale pentru ngrijirea sntii se constituie ntr-un handicap al expansiunii economice ncepnd din momentul n care economia naional a fost reglat pe principiile modelrii deschise>, adic al constrngerilor exterioare fapt ce impune efectuarea de reglaje interioare. Relaia cauz-efect ntre activitatea sanitar i competitivitatea exterioar a societilor comerciale trebuie recunoscut ca o realitate sigur i durabil. Acest obiectiv al competitivitii globale se bazeaz nainte de toate pe mecanismul de reducere a costurilor i de lupt contra inflaiei. Politicile economice stop and go> de susinere a activitilor economice n condiii de recesiune i inflaie (de inspiraie keynes-ian) au prezentat ca avantaj armonizarea cu politicile sociale i sanitare. n concepia lui Keynes, toate veniturile implicate n circuitul economic trebuie cheltuite n mod efectiv. Or, distribuirea prestaiilor sociale se face n general n favoarea grupurilor sociale cu venituri mici i mijlocii, ale cror tendine de consum sunt mari. n ara noastr, finanarea asistenei medicale cade n sarcina caselor de asigurri de sntate i a Ministerului Sntii, resursele financiare depinznd n mare msur de contribuiile de sntate colectate i bugetul alocat sntii. n mod cert, existena sistemului de asigurri de sntate este recunoscut ca un efect social esenial n realizarea serviciilor medicale. Dreptul tuturor persoanelor la ngrijirea sntii este un drept inalienabil, chiar dac se recunoate existena inegalitilor sau a disparitilor n structura serviciilor medicale acordate. De aceea, se impune asigurarea unui dublu echilibru din perspectiva obiectului economiei sanitare: reglarea activitilor economice prin cererea efectiv de servicii medicale i o bun repartizare a sumelor financiare disponibile; armonizarea ntre economic i social, n special ntre economic i sntate. E. Economia sanitar n contextul dezvoltrii sociale Exist o contradicie relativ aparent care determin factorul politic la limitarea cheltuielilor pentru sntate: pe de o parte este necesar s se in sub control creterile aleatorii ale cheltuielilor sanitare iar pe de alt parte este oportun considerarea caracterului foarte dinamic al acestui sistem ce antreneaz celelalte segmente sociale. Activitatea sanitar nu reprezint numai un sector de servicii publice, ci i unul cu caracter economic ntruct produce efecte evidente asupra produciei i distribuiei de medicamente i materiale sanitare. De altfel, industria de medicamente i producia de materiale sanitare au un rol deosebit de important n sistemul sanitar. O importan deosebit se acord i farmaciilor care elibereaz medicamente i materiale sanitare att pacienilor ct i unitilor sanitare. n plus, activitatea sanitar determin dezvoltarea ngrijirilor la domiciliu, a sectorului de activitate specific unitilor medicosociale i sociale, azile de btrni, cmine pentru handicapai etc. Este evident c acest domeniu va nregistra n continuare o cretere a volumului de servicii medicale avnd n vedere creterea morbiditii i mbtrnirea populaiei. 7

F. Economia sanitar n rile membre O. C. D. E. rile membre ale Organisation de Coopration et de Dveloppement Economique (O. C. D. E.) nregistreaz cheltuieli pentru sntate ridicate, fiind caracterizate pe buna coordonare a fondurilor alocate i ponderea ridicat a sistemului medical public n totalul serviciilor medicale. Pn n anii '80, majoritatea rilor O. C. D. E. cu o economie de pia dezvoltat au utilizat mecanisme inflaioniste pentru a finana ngrijirea sntii, ca de exemplu tarifarea direct a serviciilor medicale n mediul urban sau plata zilei de spitalizare. Cazul cel mai reprezentativ al acestei tendine l reprezint S. U. A., unde tariful serviciilor medicale raportat la alte bunuri i servicii a crescut mult mai repede dect n celelalte ri membre O. C. D. E. Acest lucru se explic n mare msur prin faptul ca personalul medical i unitile sanitare sunt finanate - n general - prin tarife pe servicii medicale. Economia sanitar din Frana este apropiat de cea a S. U. A. , nregistrnd un nalt nivel al cheltuielilor pentru sntate, cu pondere important n produsul intern brut (9,8% n 2002). Plata serviciilor medicale rmne dominant n rile liberale, adoptndu-se msuri specifice condiiilor de inflaie. Astfel, libera alegere a medicului specialist implic cheltuieli considerabile n raport cu rile care nu practic acest sistem. Recurgerea sistematic la mecanisme inflaioniste prin tarifele aplicate i serviciile medicale prestate se explic prin manifestarea plenar a economiei de pia, fiind considerat ca incompatibil cu etica medical. n contextul problemelor existente privind finanarea activitilor medicale i organizarea serviciilor sanitare, rile industriale din O.C.D.E. au ncercat unele remedieri prin punerea n aplicare a unor concepte noi de reform sanitar care vizeaz, n mod exhaustiv, aspecte legate de: - diversificarea posibilitilor de acces la serviciile medicale finanate din bugetul central sau local; - controlul nivelului cheltuielilor pentru servicii medicale prin elaborarea unui buget global corespunztor. Astfel, un obiectiv important este acela al stabilirii unei concordane ntre elementele sistemului sanitar i relaiile existente ntre asigurai i furnizorii de servicii medicale. G. Contribuii la fundamentarea economiei sanitare Elementele de economie sanitar evocate anterior trebuie completate cu aspecte critice, fapt ce va permite aprecierea anvergurii i diversitii subiectelor tratate. Se impune stabilirea punctelor de plecare pentru demersurile economice, ncercnd ca pe durata analizelor de specialitate i ori de cte ori este posibil s confruntm teoria cu practica, n condiiile recunoaterii existenei unei piee a serviciilor medicale. Prin prisma managementului serviciilor medicale, piaa reprezint locul abstract unde se confrunt cererea i oferta, pentru a ajunge la schimbri caracterizate prin costuri de pia. Exist o pia pentru fiecare tip de servicii medicale i fiecare pia, la rndul su, las loc emergenei unui cost. Din punct de vedere teoretic, suntem ndreptii s aplicm acestei piee a serviciilor medicale un ansamblu de instrumente financiare specifice economiei sanitare. De exemplu, determinarea cheltuielilor i a veniturilor, ori a altor constrngeri bugetare genereaz efecte asupra cererii de servicii medicale. n acelai timp, aplicarea unor msuri concureniale specifice economiei de pia stimuleaz oferta de servicii medicale. Din punct de vedere practic, aceast ipotez este deosebit de sensibil n evaluare, datorit caracteristicilor deosebite ale activitilor sanitare, fapt ce transform piaa ngrijirilor medicale ntr-o pia atipic, specific pieei serviciilor non-comerciale. n acest context, se pune problema unei analize, n condiiile teoriilor economice existente, a strategiilor i politicilor sanitare, inclusiv cunoaterea mecanismelor de reglare a pieei serviciilor medicale. Rezultatul acestei analize vizeaz asigurarea eficienei activitilor sanitare, atingerea optimului economico-social prin prisma maximizrii nivelului de ngrijiri medicale i al rezultatelor obinute n condiiile unor constrngeri financiare.

8

Fundamentarea economiei sanitare implic i aspecte legate de studierea oportunitii interveniei statului n sectorul medical din urmtoarele perspective: asigurarea volumului de servicii medicale pentru care exist certitudinea eficienei lor, demonstrat prin evidenele clinice i prin sigurana ameliorrii strii de sntate asupra pacienilor luai n eviden (perspectiv la nivel microsocial); asigurarea volumului de servicii medicale la cele mai sczute costuri pe unitatea de efect, recunoscute ca fiind eficiente i din punctul de vedere al dotrii tehnice i sub aspectul existenei personalului medical de specialitate; asigurarea de resurse n conformitate cu necesarul real de servicii medicale, conducnd la realizarea celui mai bun raport n domeniul asigurrii sntii prin repartizarea resurselor respective pe baza criteriilor de eficien i prioritate medical. Un exemplu n acest sens l reprezint decizia statului american Oregon de a stabili criteriile de repartizare a resurselor financiare n domeniul ngrijirilor medicale conform programului de asisten sanitar socializat MEDICAID. Ierarhizarea prioritilor n repartizarea resurselor financiare potrivit acestui program presupune utilizarea indicatorului sintetic de rezultat omogenizat QALY (quality adjusted life year), adic alocarea de fonduri n funcie de maximizarea numrului de viei salvate din punct de vedere statistic. Rezultatul acestui demers a condus la finanarea substanial a bolnavilor SIDA i a bolilor specifice copiilor. Acest exemplu de decizie n domeniul sanitar este edificator pentru a nelege c anumite opiuni medicale sunt greu de acceptat din punct de vedere etic. Sub aspect macrosocial, acest demers prezint avantajul de a permite opiuni alternative la nivel de grup, inclusiv asigurarea privilegiului unui anumit tip de patologie. asigurarea produciei de servicii medicale eficiente pn la nivelul n care beneficiul pentru colectivitate egaleaz cu nivelul costului marginal al ngrijirilor sanitare. Din aceast ultim perspectiv, exemplul clasic este cel specific analizei cost beneficiu, cu referire la optimizare, avnd ca punct de plecare principiul randamentului descresctor, respectiv alocarea de resurse pentru maximizarea nivelului de sntate al populaiei. Referitor la fundamentarea economiei sanitare, economistul J. P. Moatti (1992) afirm: din punct de vedere economic este necesar analiza mecanismelor de reglare a sistemului sanitar fr a se face aprecieri cu privire la justeea lor, ceea ce din punct de vedere medical este inacceptabil. De aceea, criteriul de echitate n analizele de economie sanitar este fundamentul pentru evaluarea politicii de raionalizare a cheltuielilor de sntate ntruct exprim eficiena implicit. Aciunile de reglare i control al costurilor ngrijirilor medicale conduc la studierea raportului dintre eficiena activitilor sanitare i echitatea social, incidena asupra accesului complet la ngrijirile medicale pentru diferitele categorii sociale. Este evident c accesul liber este ngrdit de msurile restrictive, cum este cazul obligativitii plii contribuiei sociale de sntate. H. Caracteristicile cererii de servicii medicale n accepiunea economic, reglarea cererii de servicii medicale vizeaz reducerea din punct de vedere teoretic a rolului beneficiarilor de ngrijiri sanitare conform modelului previzionat. Aceast accepiune de inspiraie neoclasic implic existena unei raionalizri a comportamentului, exprimat prin reaciile ateptate din partea beneficiarilor de servicii medicale fa de anumite constrngeri i variabile specifice: venitul bolnavilor, tariful medical, produsele de substituire etc. n acest context, se poate aprecia existena unei piee a serviciilor medicale, acceptat ca o afacere funcional, profitabil din punct de vedere economico social. Economicitatea fenomenului analizat are ca reper independena relativ a beneficiarului de servicii medicale n raport cu personalul medical i unitatea sanitar care acord ngrijirile medicale. n 9 -

practic, aceast ipotez este contestat ntruct bolnavul este supus adeseori voinei personalului medical implicat n tratamentul de specialitate. Modelarea economic de tip formal, n msura manifestrii sale, poate oferi cadrul de analiz a unui etalon care evideniaz aspectele nefuncionale din punct de vedere practic, asigurnd cuantificarea abaterilor de la comportamentul tipic. Acest gen de modelare economic are meritul de a fi utilizat n numeroase analize de specialitate datorit eficienei sale economice demonstrate. Din punct de vedere practic, este preferabil existena unei piee de servicii medicale care s rspund mecanismelor specifice echilibrului general sau parial i, chiar dac nu se realizeaz acest echilibru, se poate spera n asigurarea condiiilor pentru realizarea unui reglaj optim al cererii de servicii medicale. Sistemul economic influeneaz volumul fondurilor destinate ocrotirii sntii i implicit posibilitile de acordare a ngrijirilor medicale. Totodat, sistemul sanitar se afl ntr-o permanent concuren cu celelalte categorii de nevoi sociale, fiind apreciat ca prioritar. Este cunoscut i acceptat ideea c sntatea are un caracter de utilitate subiectiv, dar pentru a releva aceste aspecte specifice este necesar s se studieze cererea de servicii medicale prin prisma evalurii activitilor sanitare. Aadar, trebuie s se stabileasc mai nti locul acestui consum de ngrijiri medicale n funcie de caracteristicile generale i specifice ale unitilor sanitare. n al doilea rnd, trebuie s se studieze cererea de servicii medicale propriu-zis, n raport cu patologia existent. Din aceast perspectiv, este cert c nu se poate vorbi de o cerere> n sens economic tradiional. Dac n metodologia clasic se studiaz problematica cererii prin prismele microeconomice ale pieei de bunuri i servicii, n sfera serviciilor medicale este oportun analiza n contextul factorilor socio-economici care justific volumul i calitatea existenei activitilor sanitare. Mai mult dect att, comportamentul pacientului se schimb i se manifest pe piaa serviciilor medicale ca un actor raional care tie ce vrea n anumite constrngeri financiare, punndu-se astfel un accent tot mai puternic pe investiia n sntate. Studierea capitalului n sntate trebuie nsuit ca o component a capitalului uman, ce rennoiete perspectiva ocrotirii medicale i care permite ntrevederea unui ansamblu de consecine n raport cu modelul clasic al cererii de servicii publice prin prisma consumului efectiv. Aceast schimbare de perspectiv semnific, nainte de toate, focalizarea ateniei asupra variabilelor demografice i epidemiologice n motivarea cererii de servicii medicale. Astfel, trebuie contientizat faptul c a aprut un rol nou al beneficiarului de servicii medicale, un rol nu numai reactiv, de utilizator dar i un rol activ, stimulativ. I. Evoluia cererii de servicii medicale n ara noastr, fondul alocat pentru ocrotirea sntii a reprezentat 3,8% din produsul intern brut al anului 2002, fapt ce a situat Romnia pe ultimul loc n Europa la acest capitol. Pe domenii de asisten medical, se constat ponderea ridicat a cererii de servicii medicale spitaliceti i a asistenei cu medicamente gratuite i compensate n ambulatoriu, elemente ce caracterizeaz rile cu nivel economico-social sczut. La polul opus se situeaz rile dezvoltate, unde atenia este ndreptat ctre prevenirea mbolnvirilor, tratamentul curativ i de recuperare reabilitare. Actuala politic sanitar din Romnia vizeaz, n contextul unor constrngeri financiare, utilizarea prioritar a asistenei medicale n ambulatoriul de specialitate i la nivelul medicilor de familie, n defavoarea asistenei spitaliceti care implic cheltuieli ridicate. Aceast strategie de substituire a domeniilor de asisten sanitar conduce la modificri n evoluia cererii de ngrijiri medicale. n fapt, beneficiarii de servicii medicale apeleaz frecvent la medicii specialiti n raport cu medicii generaliti (medicina primar) att din motive subiective generate de certitudinea stabilirii diagnosticului i a tratamentului corect aplicat, ct i datorit atitudinii rezervate a medicului de familie n prescrierea de medicamente costisitoare dar eficiente. n Romnia, numrul mare al persoanelor spitalizate se explic i prin cazurile care beneficiaz de acest tip de servicii medicale, pe fondul deficitului actual de instituii sociale care s asigure ngrijirea persoanelor fr venituri sau cu venituri sczute. 10

J. Reglarea cererii i a ofertei de servicii medicale n rile europene dezvoltate, exist un interes deosebit pentru reglarea cererii i a ofertei de servicii medicale, a nivelului de cheltuieli pentru ocrotirea sntii. ara noastr se afl la nceput de drum din aceast perspectiv, prin introducerea legii asigurrilor sociale de sntate i n condiiile utilizrii integrale a fondului creat pe seama contribuiilor de sntate pentru ngrijiri medicale, pentru sntate. Preluarea de ctre casele de asigurri de sntate spre finanare a unor domenii care sunt de competena Ministerului Sntii (programe de sntate, salariile medicilor stagiari i rezideni etc) genereaz diminuarea sumelor destinate serviciilor medicale. Sistemul de sntate sufer n perioada actual importante distorsiuni datorit imposibilitii utilizrii integrale a contribuiilor de sntate pentru sntate precum i pe seama suprancrcrii cheltuielilor pentru servicii care ar trebui finanate de ctre Ministerul Sntii, Ministerul Muncii i Solidaritii Sociale, Inspectoratul de Stat pentru Handicapai etc. Acest situaie a generat o criz durabil a sistemului sanitar romnesc n care toi actorii pot pierde: - contribuabilii la Fondul Naional Unic pentru Asigurrile Sociale de Sntate care nu mai sunt stimulai la plata contribuiei n condiiile n care sumele colectate nu sunt utilizate integral n sntate; - bolnavii al cror acces la servicii medicale risc s devin inegal i dificil; - medicii de familie care nu-i asum integral rolul pentru care au fost investii; - medicii specialiti care sunt supui la constrngeri financiare, uneori incompatibile cu buna desfurare a actului medical. Desigur, majoritatea rilor se confrunt cu probleme n asigurarea finanrii ocrotirii sntii, dar Romnia se confrunt cu cteva aspecte speciale n contextul unui buget insuficient. n primul rnd, se manifest un handicap de tip cultural generat de absena unei pregtiri specifice corespunztoare privind sntatea public. Spre exemplu, n rile anglo-saxone, pe fondul respectrii culturii economice, respectiv a cultului pentru munc, productivitate i eficien, precum i n contextul existenei unor fonduri generoase ca efect al rezultatelor muncii prestate, se manifest convingerea pentru utilizarea ct mai raional a cheltuielilor pentru asigurarea sntii. Aciunile lor de reglare a cererii i ofertei de servicii medicale au produs rezultate corespunztoare situaie care nu se regsete n sistemul romnesc. De aceea, orice ncercare de reform sanitar n Romnia este perceput ca o nou constrngere uman, financiar sau material - manifestndu-se plenar disimetria ntre cererea mare de servicii medicale i nivelul de cunoatere sanitar cu toate implicaiile sale. n al doile rnd, se manifest un handicap datorat actualului sistem decizional, complex i contradictoriu n acelai timp, fapt ce conduce la disfuncionaliti de ansamblu. Astfel, implicarea n gestionarea fondului de asigurri sociale de sntate a numeroase organisme de administraie i lipsa unei autonomii reale n utilizarea sumelor colectate de ctre casele de asigurri de sntate conduc la imposibilitatea reglrii cererii i a ofertei de servicii medicale. Actualele raporturi ntre Ministerul Sntii, Casa Naional de Asigurri de Sntate i Ministerul Finanelor Publice nu conduc la posibilitatea lurii de decizii unitare n gestionarea fondurilor pentru sntate. n plus, relaiile acestor ministere cu Colegiul Medicilor din Romnia, Colegiul Farmacitilor din Romnia, Camera Federativ a Medicilor, Ordinul Asistenilor Medicali din Romnia i SANITAS, nu conduc la mbuntirea mediului de munc n sistemul sanitar. De altfel, nsi organizarea corpului medical este foarte segmentat, lucru ce conduce la imposibilitatea asigurrii unor negocieri cu efecte asupra perfecionrii sistemului sanitar. 11

Optimizarea cererii de servicii medicale Asigurarea unui nivel optim al cererii de servicii medicale este dificil de realizat ntruct nu se pot realiza analize economice de specialitate utiliznd numai date statistice globale sau fluxuri de cheltuieli. Sunt necesare i elemente care iau n considerare particularitile organizaionale specifice sistemului sanitar i fiecrui domeniu de asisten medical. De asemenea, trebuie avute n vedere i aspectele de ordin social, categoriile de persoane care beneficiaz de asisten medical gratuit, gradul de acces gratuit sau cu plat la serviciile medicale, existena listelor de ateptare pentru unele servicii medicale gratuite, instituiile decidente n problemele sanitare etc. A stabili nivelul optim prin analiz comparat ntre diferite ri, este o problem i mai complex, ce implic utilizarea unor indicatori obiectivi ai eficacitii serviciilor medicale prestate n rile respective. Or, se tie c practica medical n funcie de afeciuni este foarte diferit cum i recurgerea la anumite acte medico-chirurgicale este variabil. Se pot exemplifica datele statistice O. M. S. 1998 pentru intervenii curente: intervenii chirurgicale coronariene: la un milion locuitori se nregistreaz 750 cazuri n S. U. A., 410 cazuri n Anglia, 10 cazuri n Japonia; intervenii chirurgicale de tip histerectomie: la un milion de femei (pe aceleai grupe de vrst) se nregistreaz 700 cazuri n S. U. A., 600 cazuri n Canada, 250 cazuri n Anglia i 110 cazuri n Norvegia. Aceste diferene semnificative conduc la apariia unor probleme de natura incertitudinii medicale a oportunitii interveniilor practicate precum i influena factorilor care determin aceste intervenii, pornind de la costul serviciilor medicale respective. Spre exemplu n S. U. A., costul mediu al unei nateri fiziologice este de 5000 $ n timp ce costul mediu al unei nateri prin cezarian este de 8000 $. Numeroi medici obtetricieni americani practic frecvent cezarienele pentru a stpni mai bine momentul naterii dar, mai ales, pentru a evita riscurile unor urmriri judiciare n cazul apariiei de probleme la natere. ntr-adevr, circa 70% dintre obstreticieni au fost urmrii judiciar pentru malpraxis cel puin o dat n cariera lor, fapt ce i determin pe medicii practicieni s ia msuri asiguratorii mpotriva acestui risc la care se expun zilnic. n general, statisticile conduc la concluzia c indicatorii globali ai strii de sntate a populaiei nu sunt direct legai de nivelul cheltuielilor pentru sntate. Dup cum afirm economistul J. P. Dumont (1992) a cheltui mai mult nu este sinonim cu a cheltui mai bine, criteriile de optimizare viznd: o sperana de via; o nivelul sczut al morbiditii i al mortalitii; o nivelul de protecie social. Constatrile principale ale analizelor efectuate privind optimizarea cererii de servicii medicale sunt urmtoarele: - stabilirea nivelului optim al cererii de servicii medicale i a cheltuielilor pentru sntate trebuie s in seama de posibilitile de finanare; - reglarea cererii numai n condiiile stabilirii unor limite corespunztoare de cheltuieli, n mod aprioric; - buna gestionare a cheltuielilor pentru sntate i nivelul corespunztor al cererii de servicii medicale se asigur numai printr-o structurare corespunztoare a sistemului sanitar n ansamblul su; - sistemul decizional n sntate trebuie s se realizeze printr-un aparat unic de decizie, cu asumarea responsabilitii pentru hotrrile asumate. Prin prisma acestor constatri, rezult c sistemul sanitar romnesc se impune a fi echilibrat, fapt ce conduce la necesitatea i oportunitatea aplicrii de strategii ferme pentru reformarea acestui sistem. 12