8/12/2019 Elaborarea metodic Nr1 omf an2 sem 2

1/6

Elaborarea metodic Nr. 1Tema : Anestezii troncular e per i ferice ale n. maxi lar : anestezia la ori fi ciulinfraorbital i incisival.

1.

Anatomia topografic a n. maxilar. Este o ramur exclusiv senzitiv atrigemenului i este alctuit din prelungirile periferice ale neuronilordin ganglionul Gasser. Iese din craniu prin gaura rotund i ptrunde n fosa pterigo-maxilar, ndreptndu- se n jos i nainte. Ptrunde norbit prin fisura sfenomaxilar, ia contact cu

peretele inferior al orbitei ntr- un an suborbitar cu direcie postero-anterioar carestrbate toat podeaua orbitei i ajunge laorificiul suborbitar, unde se termin n maimulte ramuri ce inerveaz pielea obrazului.Pe traiectul su intracranian d ramuri: 1. meningeale- pentru dura mater din vecintate; 2. nervul zigomatic- care se desprinde din trunchi deasupra guriirotunde, ptrunde n orbit

prin fisura orbitar inferioar i ajunge pe peretele lateral al acesteia, unde se divide n:- nervul lacrimopalpebral,care se distribuie la glanda lacrimal i lapielea jumtii laterale a

pleoapei superioare;- nervul temporo-malar,care se distribuie tegumentului regiunii malare i poriunii anterioare a

regiunii temporale.3.Nervii alveolari superio ri i posteriori sunt 2- 3 ramuri ce se separdin nervul maxilar.la

nivelul fisurii orbitare inferioare. Avnd un traiect n jos i n afar, coboar petuberozitatea maxilarului i ptrund n grosimea osuluiprin mai multe orificii, dnd ramuri pentruosul maxilar, dini (molarii 1, 2, 3), periost distal de creasta zigomato- alveolar, precum i pentrumucoasa peretelui posterior al sinusului maxilar.Din nervii dentari postero- superiori, o ramur nu ptrunde n os, ci coboar pe tuberozitate, distribuindu-se la mucoasa gingival i vestibular, n

dreptul molarilor (nervul gingival).4. Nervul dentar superior mijlociu ,este un filet inconstant, care se desprinde imediat dup ptrunderea nervuluisuborbitar n canalul infraorbitar. El coboar ntr -un canal osos n grosimea peretelui anterior alsinusului, distribuindu-se regiunii premolarilor.

5. Nervii alveolari supero-anteriori se desprind din nervul suborbitar la circa 5-8 mm nainteagurii suborbitare. De aici ptrund n grosimea osuluimaxilar i coboar ndreptul incisivilor,unde trimitramuri pentru dinii frontali (incisiv central, lateral,canin) ramuri osoase, ramurigingivale, ramuri pentru canalul lacrimonazal, ramuri sinuzale pentru peretele anterior alsinusului maxilar, precum i ramuri pentru mucoasa podelei foselor nazale.Plexul dentar superior : Toi nervii alveolari (anteriori, mijlocii i posteriori)formeaz ngrosimea procesului alveolar o serie deanse care se anastomozeaz ntre ele deasupra alveolelor, formnd plexul dentar.Din acest plex, pornesc mai multe filete nervoasecare sedistribuie la:- dini - ligamentul alveolo-dentar ;-mucoasa vestibular; - osul alveolar ;- fosa nazal - sinusul maxilar .Ramurile terminale ale nervului suborbitar se ramific n: - ramuri palpebrale- pentru pleoapa inferioar; -ramuri nazale- pentru tegumentul versantului nazal i aripa nasului; -ramuri labiale - pentru mucoasa i tegumentul buzei superioare

6. Nervul pterigopalatin

8/12/2019 Elaborarea metodic Nr1 omf an2 sem 2

2/6

se desprinde din nervul maxilar n momentul n care acesta ptrunde n fosa pterigopalatin. Sendreapt n jos i nuntru, trecnd pe faa laterala ganglionului pterigopalatin cruia i trimitecteva fibre nervoase. Sub acest ganglion se mparte n mai multe ramuri:- ramuri nazale laterale,care, mpreun cu artera sfenopalatinal ajung n fosele nazale prin gaursfenopalatin inervnd mucoasa cornetelor mijlociu i superior.Tot din aceste ramuri se maidesprinde i nervul faringian al lui Bock,care ptrunde prin canalul pterigopalatin i inerveaz

mucoasa trompei lui Eustachio i faringele; - ramuri nazale mediale ptrund prin gaura sfenopalatin n fosele nazale pe peretele medial alacestora. Una dintre ramuri (nervul nazopalatin)se ndreapt n jos i nainte, se angajeaz ncanalul nazo- palatin i ajunge la papila incisiv din bolta palatin, unde se termin inervndmucoasa bolii n regiunea anterioar caninului. Dinporiunea sa nazal trimite ramuri mucoaseinazale;- ramurile nazale laterale i mediale au n componena lor i fibre parasimpatice

plecate din ganglionul pterigo- palatin i care sunt destinate glandelor mucoasei nazale; - nervii palatini coboar mpreun cu artera palatin pe faa lateral a lamei verticale a osului

palatin i ajung astfel la orificiul palatin posterior. Aici nervul palatin anterior (nervul palatinmare) ptrunde prin acest orificiu, iar ramurile mijlocii i posterioare ptrund prin orificiile palatine accesorii In acest mod, toi nervii palatini ajungla bolta palatin i se ramific dndramuri posterioare, care inerveaz senzitiv mucoasa vlului palatin i ramuri anterioare careinerveaz 2/3 posterioare din palatul dur. Ganglionul pterigopalatin (ganglionul lui Meckel) se afl n fosa pterigopalatin pefaa

med ial a nervului maxilar.Ramurile aferente simt ramuri parasimpatice, care se altur ramureizigomatice amaxilarului i apoi pe ramura lacrimo- palpebral ajung la glanda lacrimal pe careoinerveaz secretor.

2. Zonele de inervaie a n. maxilar.

3. Anatomia chirurgical a maxilei. M a x i l a este un os pereche i neregulat, situat n centrul feei, fcnd parte din viscerocraniu. Are un corp (cu 4 fee: anterioar, infratemporal, orbitar, nazal) i 4 procese(zigomatic, frontal, alveolar, palatin); conine sinusul maxilar i canale ce strbatmaxila(canalulsuborbitar, canale alveolare).Fiecare maxil este format din2 oase care s- au sudat n timpul dezvoltrii embrionare: maxila

propriu- zis i osul incisiv (Os incisivum). Uneori, cele dou pri pot fi separate prin suturaincisiv (Sutura incisiva) sau pot fi complet izolate (cheiloschizis sau buza de iepure). Componentele

C o r p u l maxilei (Corpus maxillae) prezint o baz i un vrf i are 4 fee: Faa anterioar (Facies anterior) Faa posterioar sau infratemporal (Facies infratemporalis) Faa superioar sau orbitar (Facies orbitalis) Faa nazal (Facies nasalis) 4 procese (apofize ) -Procesul zigomatic (Processus zygomaticus) Procesul frontal (Processus frontalis) Procesul alveolar (Processus alveolaris) Procesul palatin (Processus palatinus) S t r u c t u r i l e i n t e r i o a r e : Sinusul maxilar (Sinus maxillaris) Canale ce strbat maxila: Canalul infraorbital (Canalis infra-orbitalis) Canale alveolare (Canalis alveolaris)

8/12/2019 Elaborarea metodic Nr1 omf an2 sem 2

3/6

Faa anterioar (Facies anterior) Faa anterioar (Facies anterior) este uor concav i situat anterolateral.Ea prezint: gaura suborbitar (Foramen infraorbitale), aflate dedesubtul marginii orbitale- unde se deschide

canalul infraorbital. fosa canin (Fossa canina) o mic depresiune aflat sub gaura suborbitar, n care iare origineamuchiul ridictor al unghiului gurii (musculus levator anguli oris)

incizura sau scobitura nazal (Incisuranasalis) o scobitur concav larg, semioval aflatmedial i anterior. Incizurele nazale ale ambelor maxile particip la delimitarea aperturii piriforme (apertura piriformis) ce duce n cavitatea nazal.

Faa posterioar sau infratemporal (Facies infratemporalis) Faa posterioar sau infratemporal (Facies infratemporalis) este concav i rugoas i privete

posterolateral formnd peretele anterior al fosei infratemporal (Fossainfratemporalis). Esreseparat de faa anterioar prin procesul zigomatic. n parteainferioar ea se articuleaz cu osul palatin i cu procesul pterigoid.

Pe faa posterioar se afl : tuberozitatea maxilei (Tuber maxillae sau Eminentia maxillaris) o convexitate aflat pe parteainferioar a feei posterioare a maxilei orificii alveolare (Foramina alveolaria) n numr de 2-3 situate pe tuberozitatea maxilei.Orificiile alveolare se continu n grosimea osului cu canalele alveolare(Canales alveolares) princare trec ramurile nervoase i arteiale (rami alveolares superiores posteriores nervi maxillaris,arteria alveolaris superior posterior) pentrumolari Faa superioar sau orbitar (Facies orbitalis) Faa nazal (Facies nasalis) Funcii Procesul alveolar al maxilei prezint cavitile de recepie pentru rdcinile dinilor,numitealveole dentare (Alveoli dentales). Maxila ia parte la formarea a trei cavitii: plafonului cavitii bucale planeului i peretelui lateral al foselor nazale planeului orbitei Parial ia parte la formarea a dou fose: infratemporal i pterigopalatin, i a 2 fisuri: orbitarinferioar i pterigomaxilar Articulaii Maxila are articulaii cu 9 oase: 2 oase ale neurocraniului: frontal i etmoid 7oase ale viscerocraniului: maxila de partea opus, zigomatic, lacrimal, oasele nazale, vomer,

cornetul inferior, palatin

4. Anestezia n. alvolari superiori anteriori i medii la orificiul infraorbital pecale endobucal.

Nervul infraorbitalreprezint poriunea nervului maxilar care strbate canalul infraorbitaIi seexteriorizeaz la nivelul gurii infraorbitale dnd ramuri palpebrale inferioare, ramuri nazale,ramuri labiale superioare i nervii alveolari supero-anteriori care sunt rspunztori desensibilitatea dinilorfrontali. Inconstant exist i nervul alveolar supero-mijlociu care asigurinervaia premolarilor i rdcinii mezio-vestibulare a primului molar. Aria de anestezie vacuprinde astfel urmtoarele structuri anatomice:

diniifrontali superiori (incisiv central, lateral,canin) de parteaanesteziat.

procesul alveolar intre liniamedian i primul premolar (atunci cnd nervul alveolarsuperomijlociu este inexistent). mucoasa vestibular i periostul inaceast zon.

peretele anterior al sinusului maxilari mucoasa care il tapeteaz.

8/12/2019 Elaborarea metodic Nr1 omf an2 sem 2

4/6

jumtate din buza superioar. aripa nasului. pleoapa inferioar.

Anestezia nervului infraorbital (anestezia la "gaurainfraorbitaI")are ca indicaieprincipalpracticarea de manopere terapeutice in teritoriul de inervaie al acestui nerv. Interveniilechirurgicale dinaceast zon necesit frecvent completarea prin infiltraiea fibromucoaseipalatine, iar atunci cnd este interesat incisivul central este neces ar anestezia nervuluinazopalatin sau chiar anestezia plexal vestibular. Anestezia nervului infraorbital esteefectuat n mod frecvent in medicinadentar pe cale oral, iar in chirurgia oro-maxilo-faciaIpe cale cutanat. Gaura infraorbitaleste sit uat:

la 6-8 mm sub rebordul orbitar inferior. la unirea celor 2/3 externe cu 1/3 intern a marginii infraorbitale, sub suturazigomatomaxilar la 5 mm nuntrulliniei verticale mediopupilare. pe linia verticalcare trece ntre cei doi premolari superiori. pe aceeai vertical care unete gaura supra orbitar cu gaura mentonier.

Puncia anestezic pe cale oral se practic in fosa canin, in mucoasa mobil, deasupra ilateral de vrful rdcinii caninului.Dup ce se ia contact cu osul, se merge de-a lungul foseicanine,acul avnd o direcie in sus, inapoi i n afar ptrunzndu-se in gaura infraorbital. Petot parcursul efecturii acestei tehnici indexul minii stngi va fi fixat suborbitar, percepndu-seastfel momentul ptrunderii aculuin canal. Pentru anestezia dinilor frontali este necesarptrunderea in canal pe o distan de 6 -10 mm intrucit nervii alveolari supero-anteriori ieventual supero-mijlocii se desprind in canal la acest nivel. Dac nu se poate ptrunde n canal,anest ezia va fi incomplet,limitat doar la prile moi.

5. Anestezia n. alveolari superiori anteriori i medii la orificiul infraorbital pecale exobucal.

Puncia anestezic pe cale cutanat se practic medial i inferior de gaura infraorbital, indreptul aripii nazale, la 05-1 cm in afara anului nazogenian (Fig. 1.21).Acul va strbate prilemoi i va lua contact cu osul dndu-i-se o direcie in sus, inapoi i in afar ptrunznd in canalnu mai mult de 0,5-1 cm pentru nu leza globul ocular prin intrarea acului in orbit. Pentru a evitaacest accident, indexul minii stngi se va poziiona pe podeaua orbitei, sub globul ocular, intimp ce poticele repereaz gaura infraorbital. Dac vrful acului ptrunde in orbit i substanaanestezic este injectat in grsimea orbitar poate apare diplopie tranzitorie prin anesteziaramurii inferioare a nervului oculomotor comun. n mod cu totul excepional se poate produce

lipsa temporar a vederii prin anestezia nervului optic.

8/12/2019 Elaborarea metodic Nr1 omf an2 sem 2

5/6

6. Anestezia n. nazopalatin (incisival) la orificiul incisival pe cale oral. Gingivo-mucoasapalatinal este inervat in zona anterioar de nervul nazopalatin al lui Scarpacare iese in bolt prin orificiul canalului nazopalatin, profund de papilainterincisiv, la1 cmposterior de limbusul interalveolar interincisiv central. Anestezia sadetermin insensibilizarea mucoasei palatinale de la nivelul liniei mediene pn la caninul de partea res pectiv inclusiv.Caninul superior se gseste, din punct de vedere al inervrii mucoasei palatinale,la interseciazonei de aciune a doi nervi: nazopalatin Scarpa i palatin mare (an terior),astfel inct pentruextracie va fi necesar anestezierea ambilor nervi .

La nivelulcavitiiorale, papila incisiv acoper gaura incisiv situat pe linia median, imediat inapoia incisivilor centrali. Celedou canale incisve care se unesc la nivelul guriiincisive sunt apoidesprite printr-oIarn osoas subire i iau o direcie oblicin sus, inapoi i inafar deschizndu-se pe planeul foselor nazale,de o parte i de alta a septului nazal,imaginea pe seciune frontal fiind "V" sau "Y".Teritoriul anesteziat serefer la treimeaanterioar a fibromucoasei palatine, demarcaia posterioar fiind o linie transversal de la caninla canin. Anestezia la gaura incisiv se indic in asociere cu anestezia plexal sau troncular periferic a nervilor infraorbitati pentruintervenii in regiunea grupuluidinilorfrontati superiori.n medicinadentar procedeul cel mai frecvent utilizat pentru anestezia la gaura incisiv (gaura palatinanterioar) se practic pe cale oral.Puncia anestezic se face la nivelul papilei incisive care acoper gaura incisiv, aceasta fiindsituat:- pe liniamedian, palatinal, intre incisivii centrali superiori.-la 0,5 cm inapoia i deasupra coletului incisivilor centrali superiori. Acest procedeu anestezic este destul de dureros datorit inervaieibogate de la nivelul papilei,aderenei fibromucoasei palatine i a lipsei esutului conjunctiv de la acest nivel. n scopulcombaterii durerii provocate de puncia aneste zic este necesar anestezia de contact, puncia pe marginea papilei i injectarea ct mai lent.Acul va fi introdus din lateral pe marginea pa pilei incisve, la 0,5 cm inapoia i deasupra marginii gingivale a incisivilor centrali superiori. Se d acului o direcie in sus, inapoi i in afar, intrnd in canalul incisiv pe o distan deaproximativ 0,5 cm. Se merge paralel cu axul incisivului central i se introduce 0,20-0,50 misoluie anestezic .Tehnica de anestezie a nervului nazopa latin a fost modificat de unii autoripentru a o face mai puin dureroas prin evitarea ineprii in jurul papilei incisive.Molomed 1

descrie puncia anestezic la nivelul frenului labialsuperior cnd introduce 0,2-0,3 mianestezic,ateapt cteva minute apoi face o punctie n papila interdentar dintre incisiviicentrali maxilari pe creasta vestibular la baza frenului labial i ptrunde perpendicular printre

8/12/2019 Elaborarea metodic Nr1 omf an2 sem 2

6/6

incisivi spre papilla interincisiv din bolt, injectnd lent anestezic (0,3-0,4 ml). Dup ctevaminute, dac sensibilitatea zonei persist, se poate face o puncie palatinal fr durere.

7. Anestezia n. nazopalatin pe cale nazal (procedeul Hoffer ).Din dorinta de a nlocui punctia palatina, sa descris procedeul de anestezie prin inhibitie

a nervului nazopalatin pe podeaua fosei na zale (procedeul Escot), napoia pragului narinarcutanat.Similar, se descrie procedeul Hoffer de anestezie prin punctie la nivelul mucoaseinazale de la acelasi nivel. Aceste tehnici sunt totusi rar folosite n practica uzualastomatologica sau in chirurgia OMF, fiind mai mult folosite n sfera ORL.