Problema depresiunii mascate.Din monografia proprie MEDICINA PSIHOSOMATICA,de dr.Cucu Ioan Este vorba de ceea ce vechii psihiatri numeau "depresie sine depression",adic o stare n care depresia nu apare pe primul plan.Viziunea vechilor psihiatri a fost completat n mod fericit de ctre noile studii de antropologie cultural,care arat c dei fenomenul biochimic al depresiei este univesal,maniera fenomenologioc de manifestare a ei depinde de mediul socio-cultural,de condiiile culturii n care individul triete.Se tie c n exprimarea simptomelor psihologice exist o manir existenial de exprimare (pentru cei care se pot autoanaliza,au un grad de cultur,triesc ntr-o cultur n care noiunile psihologice sunt comune) i maniera "visceral2 sau corporal de exprimare,n care simptomul se exprim printr-o senzaie subiectiv i funcional somatic.n acest caz putem spune c pacientul se exprim cu corpul.probabil c aceasta este i maiera de exprimare a depresiilor mascate.Din aceste motive,aceste depresii nu ajung la psihiatru,ci din cauza exprimrii lor viscerale ele ajung mai aes la medicul somaticieni,prin cabinetele crora se perind,fr a putea fi vindecai,pn la tentative au suiciduri realizate. Dup Kielholz depresia mascat este un proces depresiv manifestat n primul rnd pe plan somatic,dei n oaarecare msur fiecare depresie are i un mod de exprimare somatic.Natura acestor depresii mascate este de cele mai multe ori endogen,motiv pentru care lipsa ei de cauzalitate pare evident pentru pacient sau somaticianul fr experien. Fenomenul depresiei mascate este vunoscut n literatura de specialitate sub diferite denumiri:stri depresive minore endogene,astenie periodic endogen,depresii prin distonie neurovegetativ,depresie somatic etc.Lopez-Ibor clasific simptomele echivalenelor depresive astfel: 1.Algii i parestezii (inclusiv cefalee).Durerile au caracter anxios i sunt acompaniate de elemente fobice; 2.Cteva forme de anorexie periodic i chiar anumite forme de anorexie mental; 3.Un numr de fenomene psihosomatice (inclusiv anumite forme de alcoolism periodic); n prezent arat Mangu echivalenele somatice ale depresiei se caracterizeaz prin urmtoarele: -Caracterul de "dureri surde",descrise cu dificultate de ctre bolnav,adeeori trebuind mult timp pentru ca pacientul s exprime ceea ce simte; -Durerile au caractrul unor cenestopatii,schimbndu-e de la un moment la altul; -Asocierea durerii cu anxietatea ,ceea ce face ca efectul social s fie mai grav dect n situaia unoei dureri organice reale; Greoen vorbete de "Syndrome Shift",adic o alternan a fenomenelor psihologice,existeniale ale depresiei i fenomenul somatic propriuzis.n acest sens autorul vorbete de "metabaz patologic",motiv pentru care poate exista dureri fantom ulceroase,reumatice etc. Pe de alt parte Gruhle i colab.sesiznd un element deosebit de important n cadrul depresiilor endogene,contiina bolii,susine c exist depresii endogene n care contiina bolii este clar,bolnavii fiind contieni i expunndu-i suferinele.Tot el sublkiniaz n

sfera depresiilor endogene o tendin crescut de a reaciona la factorii psihotraumatizani,ceea ce pune serioase probleme de diagnostic diferenial.Kielholz arat c 59% dintre viitorii bolnavi PMD au o emotivitate crescut,lips de ncredere n sine,sunt nchii,sobri.Tot el subliniazp faptul c primul acces depresiv este de regul ignorat,att de ctre bolnav ct i de ctre anturaj,mascarea fiin fcut de ctre diferite boli somatice.i ali autori subliniaz prezena unor depresii dechizate n care acuzele ipohondrice nu ating intensiti mari i n care componenta depresiv se pune cu greu n eviden. O problem deosebit i foarte serioas este ridicat de formele inclasabile descrise d K.Schneider.S-au desdris,astfel,o serie de stri deprsive care nu se ncadreaz uor n sfera PMD,fiind denumite i "distimii endoreactive".Ele nu pot fi bine delimitate ca ciclotimii,dar preziunt caracteristiuca c se instaleaz treptat i tot la fel dispar,avnd o evoluie prelungit.Acest luru este deosebit de important n susinerea totui a endogenitii lor,dei adeseori n antecedentele acestor bolnavi se pot evidenia elemente caracteristice.Dei triti,arat Grule i colab.,aceti bolnavi nu au sentimentul primar al vinoviei,iaracuzele ipohondrice sunt prezente aproape n toate cazurile.Se subliniaz,totui la aceste persoane frecvena unor personaliti astenice,fragile,nclinate spre depresii prelungite. Lopez-Ibor (citat de Mangu) enumer o prte din echivalenele somatice ale depresiei,care se adaug la cele enumerate anterior: -Brahialgii parestezice care survin dimineaa i dispar dup primele micri; -Sindromul Moebius; -Sindromul "picioarelor nelinitite"; -Vertijul (adesea de tip meniere); -Anumite forme de aritmie cardiac; Pichot descrie n cadrul acestor depresii mascate caracterul vag al plngerilor,centrarea mai ales pe tractul digestiv,ntimp ce Ey distinge 2 tipuri de manifestare a depesiei la nivel somatic: -Cenestopatiile propriuzise; -Preocuprile ipohondrice; Rezumnd,putem conchide c n cadrul epresiilor mascate intr o serie de manifestri care au ca elemente comune o serie de manifestri depresive polimorfe,fr o cauzalitate extern inteligibil,cu o depresie de intensitate mic,deseori mascat,cu difereniere greoaie i adeseori cu numeroase greeli de diagnostic i tratament.noi considerm c n acest cadru putem integra cel puin urmtoarele forme de depresie: 1.Manifestri afective din cadrul familiilor pacienilor cu PMD,n aceste familii existnd o serioas fragilizare a reaciilor afective 2.Manifestri premorbide la viitorii bolnavi cu PMD; 3.Unele forme uoare de depresie endogen; 4.Stri inclasabile sau timopatii caracterizate prin incertitudine etiologic,evoluie periodic,stri asociate cu manifestri psihosomatice evidente; i Mangu consider c dintre simptomele somatice care mascheaz depresia doar patru ar fi importante:astenia,algiile,tulburrile de somn,cefaleea . Astenia ar fi constant i nu ar avea legtur cu efortul,odihna sau somnul,fiind legat de variaia strii afective (mai accentuat dimineaa).Algiile sunt frecvente i variabile ca localizare(coloan,articulaii,membre).Diagnosticul de reumatism cronic,lumbago este

foarte frecvent,n ciuda examenelor negative de laborator.Tulburrile de somn preced cu mult nainte sindromul depresiv.Somnul poate fi redus pn la insomnii rebele de zile sau sptm'ni.cel mai frecvent somnul este superficial,pcintul nu are senzaia intrrii n somn,aa nct el poate suine c nu doarme de luni de zile.Mai frecvent este insomnia de trezire.Visele au caracter neplcut,lucru care sporete anxietatea pacientului.n formele severe de depresie rspunsul insomniei la hipnotice ste foarte slab,fenomen care poate servi i ca diagnostic diferenial.Cefaleea este prezent n 50% din cazuri,avnd o mare variabilitate de frecven,intensitate,durat,localizare,rezisten la analgezice. Poate avea caracter migrenoid (multe migrene fiind echivalene ale sindromului depresiv).La aceste simptome mangu mai adaug pierderile ponderale. Pe un lot de 5o de cazuri studiate de noi am constatat c pacienii fceau parte din urmtoarele entiti clinice:membrii ai familiilor bolnavilor cu PMD,suspeci ca viitori bolnavi cu PMD sau care ar fi la primul acces,stri inclasabile.Dei pacienii acceptau pasiv c sunt depresivi nu exprimau acest lucru spontan.Ei fuseser tratai anterior pentru diferite boli somatice (gastrite,colite,atonii veziculare etc).Elementul caracteristic a fost rspunsul n toate cazurile la tratamentul antidepresiv,n timp ce tratamentele somaice nu le-a fost de prea mare ajutor.Ereditatea ncrcat.lipsa unor factori cauzali ceri,periodicitatea,rspunsul la antidepresive ar putea constitui criteriipentru diasgnosticul diferenial.