DEFINITIA ICDEFINITIA IC

IC status fiziopatologic in care inima nu IC status fiziopatologic in care inima nu poate pompa sange la o frecventa poate pompa sange la o frecventa adaptata nevoilor metabolice tisulare adaptata nevoilor metabolice tisulare sau o face de la presiuni de umplere sau o face de la presiuni de umplere crescutecrescute

ACC/AHA “ sindrom clinic complex ce ACC/AHA “ sindrom clinic complex ce poate rezulta din orice anomalie poate rezulta din orice anomalie structurala sau functionala cardiaca ce structurala sau functionala cardiaca ce perturba capacitatea ventriculului de a perturba capacitatea ventriculului de a colecta sau ejectaange”colecta sau ejectaange”

ESC ESC SINDROM IN CARE PACIENTUL ARE SINDROM IN CARE PACIENTUL ARE 1. SIMPTOME DE IC IN REPAUS SAU LA 1. SIMPTOME DE IC IN REPAUS SAU LA

EXERCITIUEXERCITIU SISI2. EVIDENTA OBIECTIVA (ECO)A 2. EVIDENTA OBIECTIVA (ECO)A

DISFUNCTIEI CARDIACE (SISTOLICA DISFUNCTIEI CARDIACE (SISTOLICA SI/SAU DIASTOLICA) IN REPAUS IAR IN SI/SAU DIASTOLICA) IN REPAUS IAR IN CAZURILE CU DIAGNOSTIC INCERTCAZURILE CU DIAGNOSTIC INCERT

SISI3. RASPUNS LA TERAPIE ADRESATA IC3. RASPUNS LA TERAPIE ADRESATA IC

Cauzata de obicei de insuficienta Cauzata de obicei de insuficienta miocardicamiocardica

Cauzata de suprasolicitare de volum sau Cauzata de suprasolicitare de volum sau alterare umplere ventriculara-miocard alterare umplere ventriculara-miocard normalnormal

DEFINITIA CLINICADEFINITIA CLINICA Sd clinic caracterizat prin semne de staza pulmonara sau/si Sd clinic caracterizat prin semne de staza pulmonara sau/si sistemica si debit cardiac scazutsistemica si debit cardiac scazut

IC presupune depasirea IC presupune depasirea mecanismelor compensatoriimecanismelor compensatorii

““Disfunctia cardiaca “nu este Disfunctia cardiaca “nu este echivalenta cu ICechivalenta cu IC

IC este diagnostic strict clinic si IC este diagnostic strict clinic si functionalfunctional

IC este expresia clinica a imbalantei IC este expresia clinica a imbalantei intre cerere si oferta-debitul cardiac intre cerere si oferta-debitul cardiac care sa corespunda nevoilor care sa corespunda nevoilor periferieiperiferiei

IC DIASTOLICAIC DIASTOLICA

Fenomene de IC care apar clinic Fenomene de IC care apar clinic manifeste dar in conditii de alterarea manifeste dar in conditii de alterarea relaxarii ventriculare, cu presiuni relaxarii ventriculare, cu presiuni diastolice crescute si contractilitate diastolice crescute si contractilitate pastratapastrata

IC dreapta/stanga/globalaIC dreapta/stanga/globala Insuf. ventricularaInsuf. ventriculara Insuficienta cardiaca congestivaInsuficienta cardiaca congestiva

-congestia periferica sau asociata celei pulmonare-congestia periferica sau asociata celei pulmonare

- n.b. pt.cea pulmonara-autorii anglosaxoni- n.b. pt.cea pulmonara-autorii anglosaxoni

IC ireductibila/refractaraIC ireductibila/refractara ICanterogradaICanterograda(scaderedebit)/(scaderedebit)/

retrogradaretrograda(congestie(congestie venoasa)venoasa)

IC hipodiastolicaIC hipodiastolica

--deficit de umpleredeficit de umplere

IC acuta/cronica/acutizare IC cronicaIC acuta/cronica/acutizare IC cronica

MECANISME MECANISME COMPENSATORIICOMPENSATORII

IMEDIATE TARDIVE IMEDIATE TARDIVE CENTRALE CENTRALECENTRALE CENTRALE

Tahicardie Hipertrofia (remodelarea) Tahicardie Hipertrofia (remodelarea)

Dilatatie (Franck-Starling) Dilatatie (Franck-Starling) hipertrofie, necroza, hipertrofie, necroza, apoptozaapoptoza

stimuli de sinteza ARNstimuli de sinteza ARN concentrica excentricaconcentrica excentrica PERIFERICE PERIFERICEPERIFERICE PERIFERICERedistributia d c retentia hidrosalinaRedistributia d c retentia hidrosalinaDesat HbDesat HbMetab. anaerob Metab. anaerob

MECANISME MECANISME COMPENSATORII (?)COMPENSATORII (?)

1.mecanism Frank-Starling-precoce1.mecanism Frank-Starling-precoce 2.Activare neuroendocrina-precoce2.Activare neuroendocrina-precoce-catecolamine cardiace(NA)-catecolamine cardiace(NA)-activare RAA-activare RAA-citokine-citokine 3.Remodelarea cardiaca-tardiv 3.Remodelarea cardiaca-tardiv

eficienteficient-cu sau fara dilatare-cu sau fara dilatare-cresterea masei contractile-cresterea masei contractile

MECANISM FRANK-MECANISM FRANK-STARLINGSTARLINGCresterea presarcinii (vol TD)= crestere stroke-volCresterea presarcinii (vol TD)= crestere stroke-vol

A-crestere stroke vol N la stress (efort –catecolamine, vasodil musculara)– importanta la variatii mici presarcina

C-stroke-vol normal repaus, mentinut prin crestere lungime telediastolica fibra miocardica in IC

ACTIVARE ADRENERGICA SI ACTIVARE ADRENERGICA SI DIMINUARE ACT. PARASIMPATICADIMINUARE ACT. PARASIMPATICA

Stimulare contractilitate activarea SRAA

Tahicardie vasoconstrictie generalizata

Retentie hidrosalina

REDISTRIBUIRE DC(1)REDISTRIBUIRE DC(1)

VasoconstrictieVasoconstrictie muschi striat, muschi striat, tegumente, intestin, rinichitegumente, intestin, rinichi

Rezultat al actiunii simpatice, SRAA, Rezultat al actiunii simpatice, SRAA, ET;stadii avansate-vasopresina ET;stadii avansate-vasopresina

Apare la efort in IC moderata, ulterior in Apare la efort in IC moderata, ulterior in repausrepaus

Consecinte:-disfunctii de organ (renala, Consecinte:-disfunctii de organ (renala, hepatica)hepatica)

-anaerobioza metab. muscular -anaerobioza metab. muscular cu acidozacu acidoza

REDISTRIBUIRE DC(2)REDISTRIBUIRE DC(2)

Disfunctie endoteliala Disfunctie endoteliala ––

vasodil dep de efort/ischemie este vasodil dep de efort/ischemie este diminuata-NOdiminuata-NO

ameliorata de exercitiu repetatameliorata de exercitiu repetat Alterarea structurii perete vascAlterarea structurii perete vasc--

crestere Na, remodelarea vasculara crestere Na, remodelarea vasculara cu cresterea rez peretecu cresterea rez perete

MECANISME PERIFERICE IMEDIATE

•Deplasare curba de desaturare Hb

•Metabolism anaerob

Legea LaplaceLegea Laplace

T=Pxr/2hT=Pxr/2h

T=tensiunea T=tensiunea parietala=forta/lungime=dyne/cmparietala=forta/lungime=dyne/cm

P=presiunea lichidului din P=presiunea lichidului din cavitate=forta aplicata pe unitatea cavitate=forta aplicata pe unitatea de suprafata=dyne/cm2de suprafata=dyne/cm2

R=raza cavitatiiR=raza cavitatii

h=grosimea pereteluih=grosimea peretelui

REMODELAREA REMODELAREA MIOCARDICA(1)MIOCARDICA(1)

Modificare volum, forma, compozitie miocardModificare volum, forma, compozitie miocard Mentinerea stress parietal in limite normaleMentinerea stress parietal in limite normale Replicare sarcomere-in paralel-(solicitare Replicare sarcomere-in paralel-(solicitare

presiune)/in serie (volum)(Grossman)presiune)/in serie (volum)(Grossman) legea Laplacelegea Laplace Ultrastructural-sinteza crescuta de Ultrastructural-sinteza crescuta de

mitocondrii,capacitatea miocitelor de a intra in mitocondrii,capacitatea miocitelor de a intra in ciclu de replicare, modificarea structurii matricei ciclu de replicare, modificarea structurii matricei extracelulare extracelulare

Reprogramare aparat genetic activ in perioada Reprogramare aparat genetic activ in perioada embrionara de sinteza factori crestere embrionara de sinteza factori crestere

Deteriorarea ulterior progresiva a proprietatilor Deteriorarea ulterior progresiva a proprietatilor contractile intrinsecicontractile intrinseci

REMODELAREA REMODELAREA MIOCARDICA(2)MIOCARDICA(2)

StimuliStimuli-stimuli mecanici-stimuli mecanici-neurohormoni-neurohormoni-citokine inflamatorii(TNF-citokine inflamatorii(TNFαα))-peptide si factori de crestere-peptide si factori de crestere-NO, etc-NO, etc Mediaza caile de Mediaza caile de

semnalizare intra si semnalizare intra si intercelulara-functia intercelulara-functia celularacelulara

Hipertrofia miocitaraHipertrofia miocitara Modificarea fenotip miocit Modificarea fenotip miocit

prin reexprimarea gene prin reexprimarea gene fetalefetale

Alterea functie proteine Alterea functie proteine implicate implicate excitatie/contractieexcitatie/contractie

Moarte celulara-necroza si Moarte celulara-necroza si apoptoza (Ag, NE)apoptoza (Ag, NE)

Modificare matrice Modificare matrice extracelulara-remodelare extracelulara-remodelare matrice(activare/inhibare matrice(activare/inhibare MMP)-balanta MMP)-balanta dilatare,rigidizare peretedilatare,rigidizare perete

Modificare metabolism Modificare metabolism energeticenergetic

DISFUNCTIA SISTOLICA SI/SAU DIASTOLICA

HIPERTROFIE VENTRICULARA-EXCENTRICA/CONCENTRICA

ALTERAREA PROPRIETATI ALTERAREA PROPRIETATI MIOCITMIOCIT

Prelungirea duratei potential actiunePrelungirea duratei potential actiune Prelungire timp de dezvoltare a fortei maxime de Prelungire timp de dezvoltare a fortei maxime de

contractiecontractie Prelungirea timp relaxarePrelungirea timp relaxare Cresterea duratei de intuzie Ca intracelular in Cresterea duratei de intuzie Ca intracelular in

per relaxareper relaxare Scaderea preluarii Ca de catre reticul Scaderea preluarii Ca de catre reticul

sarcoplasmic-diminuare activitate SERCA2sarcoplasmic-diminuare activitate SERCA2 Scaderea nr canale voltaj dependente de Ca din Scaderea nr canale voltaj dependente de Ca din

sarcoplasmasarcoplasma Reducerea cantitatii de proteine miofibrilare/ Reducerea cantitatii de proteine miofibrilare/

aparitia isoforme miozina fetalaaparitia isoforme miozina fetalaPERTURBARE MECANISM CUPLARE EXCITATIE-

CONTRACTIE

SIST SIMPATICSIST SIMPATIC STIMULARESTIMULARE-baroreceptori-baroreceptori

-hipoxie tisulara-hipoxie tisulara EFECTEEFECTE -eliberare de noradrenalina NE plasmatica si urinare cresute -eliberare de noradrenalina NE plasmatica si urinare cresute -adrenalina-adrenalina

-angiotensina (Agt II si Aldosteron)-angiotensina (Agt II si Aldosteron) -vasopresina-vasopresina CONSECINTE ADAPTATIVE-CONSECINTE ADAPTATIVE- 1.centrale-tahicardie, cresterea contractilitatii, crestere vit realaxare1.centrale-tahicardie, cresterea contractilitatii, crestere vit realaxare 2.periferic- vasoconstr si redistr debit cardiac;scaderea vasodil. 2.periferic- vasoconstr si redistr debit cardiac;scaderea vasodil.

musculare la efot;scadereflux plasmatic renal nefroni juxtaglomerularimusculare la efot;scadereflux plasmatic renal nefroni juxtaglomerulari 3.endocrin-stimulare secr renina3.endocrin-stimulare secr renina

SRAASRAA

SRAASRAA

RENINA-ANGIOTENSINA-RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONALDOSTERON

STIMULARESTIMULARE scadere perfuzie a. aferenta, scaderea Na scadere perfuzie a. aferenta, scaderea Na

macula densa, activare simpaticamacula densa, activare simpatica EFECTE EFECTE -AgT II-vasoconstrictie, sinteza -AgT II-vasoconstrictie, sinteza

aldosteron, eliberare catecoli term aldosteron, eliberare catecoli term nervoase, sinteza cat. Suprarenalanervoase, sinteza cat. Suprarenala

CONSECINTE ADAPTATIVECONSECINTE ADAPTATIVE redistributie DC, stimulare simpaticaredistributie DC, stimulare simpatica-retentie sare-retentie sare

RENINA-ANGIOTENSINA-RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERON TISULARALDOSTERON TISULAR

Miocard, medie arteriole, creiaerMiocard, medie arteriole, creiaer Remodelare miocadica si vasculara- Remodelare miocadica si vasculara-

hipertrofie, fibroza, apoptozahipertrofie, fibroza, apoptoza

SISTEMUL ARGININ-SISTEMUL ARGININ-VASOPRESINAVASOPRESINA

STIMULAT STIMULAT

- receptori osmotici- receptori osmotici

-Baroreceptori-Baroreceptori

-Angiotensina II-Angiotensina II CONSECINTECONSECINTE

-vasoconstrictie-vasoconstrictie

-retentie apa-retentie apa

SISTEMUL SISTEMUL ENDOTELINICENDOTELINIC

Endoteline 1,2,3Endoteline 1,2,3 Vasoconstrictie intensaVasoconstrictie intensa Inotrop pozitivInotrop pozitiv Proliferare miocite si fibroblastiProliferare miocite si fibroblasti Stimulare sinteza prin activare Stimulare sinteza prin activare

endoteliala(hipoxia pulmonara endoteliala(hipoxia pulmonara stimuleaza sinteza endoteliala stimuleaza sinteza endoteliala pulmonara)pulmonara)

CITOKINECITOKINE

TNF –TNF –αα Il6Il6 Neclar inca pt-IL1, IL2, IF Neclar inca pt-IL1, IL2, IF ΥΥ

SISTEMUL SISTEMUL PROSTAGLANDINELORPROSTAGLANDINELOR Vasodilatatie regionala (de ex renala) Vasodilatatie regionala (de ex renala)

Pg I, Pg. E2, sinteza renala dat ischemie si Ag Pg I, Pg. E2, sinteza renala dat ischemie si Ag IIII

SISTEMUL PEPTIDE SISTEMUL PEPTIDE NATRIURETICENATRIURETICE

Peptid A (atrial), B(ventricular),C(celule Peptid A (atrial), B(ventricular),C(celule endoteliale)endoteliale)

Crestere excretie Na, H2oCrestere excretie Na, H2o Efete vasodil, inhiba eliberare Nadr, renina, Efete vasodil, inhiba eliberare Nadr, renina,

endotelinaendotelina Antiproliferativ prin efect hipotensorAntiproliferativ prin efect hipotensor

EPIDEMIOLOGIE SUAEPIDEMIOLOGIE SUA

EPIDEMIOLOGIE EPIDEMIOLOGIE EUROPAEUROPA Prevalenta IC simptomatica 0,4-2,5 EuropaPrevalenta IC simptomatica 0,4-2,5 Europa

10 milioane pacienti10 milioane pacienti Creste cu varstaCreste cu varsta Varsta medie 74 aniVarsta medie 74 ani Decese 50 % 4 ani, iar la clasa IV 50% in primul Decese 50 % 4 ani, iar la clasa IV 50% in primul

anan

IC SISTOLICA VS IC SISTOLICA VS DIASTOLICADIASTOLICA

DIASTOLICA in prezenta fenomenelor de IC DIASTOLICA in prezenta fenomenelor de IC cu functie sistolica (fractie de ejectie) cu functie sistolica (fractie de ejectie) normala in repaus;in prezenta disfunctiei normala in repaus;in prezenta disfunctiei diastolicediastolice

Frecventa la varstnici, neobisnuita la tineriFrecventa la varstnici, neobisnuita la tineri Mai frecventa la femei varstnice cu HTAMai frecventa la femei varstnice cu HTA HTA, CIC, CMHHTA, CIC, CMH Asociaza frecvent disfunctie sistolica Asociaza frecvent disfunctie sistolica

longitudinala(MAPSE ecocardiografic)longitudinala(MAPSE ecocardiografic)

ESC 2005ESC 2005

ETIOLOGIAETIOLOGIANICIODATA SINGURUL NICIODATA SINGURUL

DIAGNOSTIC!DIAGNOSTIC! Difunctie miocardica(IMAsechelr, CIC, HTA cu Difunctie miocardica(IMAsechelr, CIC, HTA cu

fibroza si hipertrofie)fibroza si hipertrofie) ValvulopatiiValvulopatii Afectiuni pericardiceAfectiuni pericardice Tulburari de ritmTulburari de ritm Ischemia acutaIschemia acuta AnemiaAnemia Afectiuni renale sau tiroidieneAfectiuni renale sau tiroidiene Medicamente cu efect inotrop negativMedicamente cu efect inotrop negativ Cauze agravante ale ic cronice Cauze agravante ale ic cronice IDENTIFICAREA FACTORILOR REVERSIBILIIDENTIFICAREA FACTORILOR REVERSIBILI( lipsa complianta la tratament, ischemia ( lipsa complianta la tratament, ischemia

miocardica, hipertensiune arteriala, tahi-miocardica, hipertensiune arteriala, tahi-bradiaritmii, agravarea regurgitari valvulare, bradiaritmii, agravarea regurgitari valvulare, embolie pulmonara, disectie aorta, infectie, embolie pulmonara, disectie aorta, infectie, insuficienta renala, efecte secundare terapie, insuficienta renala, efecte secundare terapie, exces aport de sodiu sau hidric)exces aport de sodiu sau hidric)

ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE1.Factori cauzali1.Factori cauzalia.a. Suprasolicitare fizica a corduluiSuprasolicitare fizica a cordului-crestere postsarcina(rezistenta)-crestere postsarcina(rezistenta) Intracardiac-stenoze valvulareIntracardiac-stenoze valvulare Extracardiac-cresterea TAExtracardiac-cresterea TA-crestere presarcina(volum crescut)-crestere presarcina(volum crescut) Intracardiac-insuficiente valvulare,sunturi intracardiaceIntracardiac-insuficiente valvulare,sunturi intracardiace Extracardiac-sunturi extracardiaceExtracardiac-sunturi extracardiaceb.Scaderea contractilitatii si/sau eficientei contractieib.Scaderea contractilitatii si/sau eficientei contractiei CardiomiopatiiCardiomiopatii Infarct miocardicInfarct miocardicc. Alterare umplere cordc. Alterare umplere cord Cardiomiopatii restrictiveCardiomiopatii restrictive Pericardita constrictiva/Tamponada cardiacaPericardita constrictiva/Tamponada cardiaca Obstructii intracardiace(mixom atrial)Obstructii intracardiace(mixom atrial) Scurtarea diastolei(tahicardii excesive)Scurtarea diastolei(tahicardii excesive)d.Asocierea de mecanismed.Asocierea de mecanisme

ESC 2005 FACTORI AGRAVANTI ESC 2005 FACTORI AGRAVANTI ICIC

ACC/AHAACC/AHA

METODE DE DIAGNOSTIC IN METODE DE DIAGNOSTIC IN PRACTICA CLINICAPRACTICA CLINICA

Simptome si semne cliniceSimptome si semne clinice- Dispnee (conditii de aparitie-efort, decubit, nocturn) Dispnee (conditii de aparitie-efort, decubit, nocturn) - Edeme perimaleolare)-lipsesc in IC corect tratata Edeme perimaleolare)-lipsesc in IC corect tratata

deseori, absente chiar in disfunctia ventriculara deseori, absente chiar in disfunctia ventriculara severasevera

- Fatigabilitate (DC scazut, hipoperfuzia muscularaFatigabilitate (DC scazut, hipoperfuzia musculara- Turgescenta jugulara sau refluxul hepatojugular, Turgescenta jugulara sau refluxul hepatojugular,

HepatomegaliaHepatomegalia- Tahicardia –nespecifica, absenta sub betablocantTahicardia –nespecifica, absenta sub betablocant- GalopulGalopul- Ralurile pulmonareRalurile pulmonare- Sufluri ( regurgitarea mitrala)Sufluri ( regurgitarea mitrala)- CardiomegaliaCardiomegaliaNB : VARIABILITATE SEMNE CLINICE NB : VARIABILITATE SEMNE CLINICE

INTEROSERVATORINTEROSERVATOR- PALPARE, PERCUTIE, AUSCULTATIEPALPARE, PERCUTIE, AUSCULTATIE- COMBINAREA SEMNELOR SI SIMPTOMELORCOMBINAREA SEMNELOR SI SIMPTOMELOR

SIMPTOMELE SI SEMNELESIMPTOMELE SI SEMNELE TREBUIE TREBUIE COMPLETATE PRIN TESTE DE OBIECTIVARE COMPLETATE PRIN TESTE DE OBIECTIVARE TULBURARE FUNCTIE CARDIACA (ESC 2005)TULBURARE FUNCTIE CARDIACA (ESC 2005)

SEVERITATEA IC ESC 2005SEVERITATEA IC ESC 2005

CLASA NYHA I, II, III, IVCLASA NYHA I, II, III, IVI-activitatea fizica obisnuita nu este insotita de I-activitatea fizica obisnuita nu este insotita de

fatigabilitate, dispnee sau palpitatiifatigabilitate, dispnee sau palpitatiiII-limitare usoara a activitatii fizice:simptome absente II-limitare usoara a activitatii fizice:simptome absente

in repaus, prezente la activitate fizica obisnuitain repaus, prezente la activitate fizica obisnuitaIII- limitare marcata a activitatii , fara simptome in III- limitare marcata a activitatii , fara simptome in

repaus, simptome la activitati mai usoare decat repaus, simptome la activitati mai usoare decat obisnuitaobisnuita

IV – incapacitate de adesfasura orice activitate, IV – incapacitate de adesfasura orice activitate, simptome prezente in repaus,accentuarea simptome prezente in repaus,accentuarea disconfortului la orice activitate disconfortului la orice activitate

CLASELE Kilip (IMA)CLASELE Kilip (IMA) CHESTIONARECHESTIONARE-Codul Minnesota-Codul Minnesota-Kansas City Cardiomiopathy -Kansas City Cardiomiopathy

PARACLINICPARACLINIC ECGECG- normal- sugereaza necesitatea revizuirii dg. normal- sugereaza necesitatea revizuirii dg.

De ICCDe ICC- Valoarea predictiv negativa in ecluderea Valoarea predictiv negativa in ecluderea

disfunctiei sistolice VS > 90 %disfunctiei sistolice VS > 90 %- Q, BRS –in prezenta CIC frecvent asociaza Q, BRS –in prezenta CIC frecvent asociaza

FE redusaFE redusa- Semne de HVS, HAS-pot insoti disfunctia Semne de HVS, HAS-pot insoti disfunctia

sistolica si/sau diastolicasistolica si/sau diastolica- QRS > 120 msec-posibil asincronism QRS > 120 msec-posibil asincronism

contractiecontractie- -Fi A, Fl A-Fi A, Fl A- -aritmii ventriculare, TVN, TVS-aritmii ventriculare, TVN, TVS

RG. CORD PULMONRG. CORD PULMON -diagnostic initial-diagnostic initial -corelare cu datele clinice-corelare cu datele clinice - detectarea congestiei pulmonare- detectarea congestiei pulmonare -cardiomegalia-cardiomegalia -index cardiotoracic>0,5 si -index cardiotoracic>0,5 si

congestie pulmonara=FE scazuta congestie pulmonara=FE scazuta si/sau presiuni umplere crescute si/sau presiuni umplere crescute VSVS

-revarsat pleural posibil-revarsat pleural posibil -liniile Kerley-liniile Kerley

TESTE ADITIONALETESTE ADITIONALE Ecocardiografia de stresEcocardiografia de stres Angiografia radioizotopicaAngiografia radioizotopica Fractia ejectie VDFractia ejectie VD SPECT-repaus, stresSPECT-repaus, stres Scintigrama miocardica de perfuzie Scintigrama miocardica de perfuzie

(Thallium, Technetiu)(Thallium, Technetiu) RMN-volume, FE, contractilitatea regionala, RMN-volume, FE, contractilitatea regionala,

grosimea peretilor, masa miocardicagrosimea peretilor, masa miocardica - anomalii congenitale, mase tumorale, - anomalii congenitale, mase tumorale,

afectiuni ale valvelor, pericarduluiafectiuni ale valvelor, pericardului - gadolinium-pentru detectarea - gadolinium-pentru detectarea

miocardului viabil (hibernant)miocardului viabil (hibernant)

BIOUMORALBIOUMORAL

Explorari obligatoriiExplorari obligatorii

-HLG completa-HLG completa

-electroliti serici-electroliti serici

-creatinina-creatinina

-glicemie-glicemie

-enzime hepatice-enzime hepatice

-ex sumar urina-ex sumar urina PEPTIDE NATRIURETICEPEPTIDE NATRIURETICE--BNP, NT-pro BNPBNP, NT-pro BNP

-cert in disfunctia sistolica, dovezi si pentru -cert in disfunctia sistolica, dovezi si pentru disfunctia diastolicadisfunctia diastolica

Teste aditionaleTeste aditionale- prot C reactivaprot C reactiva- TSHTSH- acid uricacid uric- UreeUree- Enzime miocardice ( Enzime miocardice (

in exacerbari)in exacerbari)

ECOCARDIOGRAFIAECOCARDIOGRAFIA

Metoda preferata pentru documentarea disfunctiei cardiace in Metoda preferata pentru documentarea disfunctiei cardiace in repausrepaus

Cea mai imporatanta determinare este cuantificarea fractiei de ejectie Cea mai imporatanta determinare este cuantificarea fractiei de ejectie pentru diferentierea disfunctiei sistolice de formele cu functie pentru diferentierea disfunctiei sistolice de formele cu functie ventriculara stanga conservataventriculara stanga conservata

NB ! Atentie post IM recent, NB ! Atentie post IM recent,

regurgitare Mtregurgitare Mt Fractia de scurtare, index sfericitate, deplasare plan atrioventricular, Fractia de scurtare, index sfericitate, deplasare plan atrioventricular, 2D –dimensiuni cavitati, grosime pereti, geometrie ventriculara, 2D –dimensiuni cavitati, grosime pereti, geometrie ventriculara,

functie sistolica regionala, contractilitatea globala, fractia de ejectie functie sistolica regionala, contractilitatea globala, fractia de ejectie VSVS

- functia diastolica ( in special cand FE este pastrata)- functia diastolica ( in special cand FE este pastrata)

-valve (morfologie, functie) Ao, Tr, Mi-valve (morfologie, functie) Ao, Tr, Mi

- presiuni A P - presiuni A P

Obiectivare disfunctie Obiectivare disfunctie diatolicadiatolica

Flux transmitral PWFlux transmitral PW Flux venos pulmonarFlux venos pulmonar Velocitati inel mitralVelocitati inel mitral

CRITERII DG DISFUNCTIA DIASTOLICACRITERII DG DISFUNCTIA DIASTOLICA Dg pozitiv de disfunctie diastolica primaraDg pozitiv de disfunctie diastolica primara

1.1. Prezenta semnelor sau simptomelor de ICPrezenta semnelor sau simptomelor de IC

2.2. FE FE >> 45%-50%, functia sistolica VS 45%-50%, functia sistolica VS normala sau usor deprimatanormala sau usor deprimata

3.3. Evidentierea relaxarii ventriculare Evidentierea relaxarii ventriculare anormale, a distensibilitatii anormale sau anormale, a distensibilitatii anormale sau a rigiditatii diastolice.a rigiditatii diastolice.

atentie ! Excluderea unei afectiuni atentie ! Excluderea unei afectiuni pulmonare.pulmonare.

Tipuri: relaxare intarziata, Tipuri: relaxare intarziata, pseudonormalizare, restrictie.pseudonormalizare, restrictie.

TESTE FUNCTIONALE TESTE FUNCTIONALE PULMONAREPULMONARE

-spirometrie PEFR, FEV1 –pot fi usor -spirometrie PEFR, FEV1 –pot fi usor diminuate in ICC dar nu atat de mult diminuate in ICC dar nu atat de mult ca in BPOCca in BPOC

-capacitatea de difuziune -capacitatea de difuziune alveolocapilara poate fi redusa la efort alveolocapilara poate fi redusa la efort

-dispneea si fatigabilitate sunt cauze -dispneea si fatigabilitate sunt cauze ale limitarii capacitatii de efortale limitarii capacitatii de efort

-poate coexista disfunctia muschiului -poate coexista disfunctia muschiului respiratorrespirator

INVESTIGATII INVAZIVEINVESTIGATII INVAZIVE

Pentru Dg etiologicPentru Dg etiologic Nu sunt intotdeauna obligatoriiNu sunt intotdeauna obligatorii CoronarografiaCoronarografia Monitorizarea hemodinamicaMonitorizarea hemodinamica Biopsia endomiocardicaBiopsia endomiocardica

ESC 2005ESC 2005

ACC/AHAACC/AHA

SCOPUL TRATAMENTULUI SCOPUL TRATAMENTULUI ICIC

TRATAMENTUL ICTRATAMENTUL IC

PROFILAXIA IC ESC 2005PROFILAXIA IC ESC 2005

PROFILAXIA IC ESC 2005PROFILAXIA IC ESC 2005

Factori risc boala coronarianaFactori risc boala coronariana Tratamentul ischemieiTratamentul ischemiei Tratamentul IMATratamentul IMA Tratmentul /prevenirea reinfarctariiTratmentul /prevenirea reinfarctarii Tratamentul HTATratamentul HTA Corectia chirurgicala malf. cardiaceCorectia chirurgicala malf. cardiace Trat. Chirurgical valvulopatiiTrat. Chirurgical valvulopatii

METODE DE METODE DE TRATAMENTTRATAMENT

Tratament nonfarmacologicTratament nonfarmacologic

-consiliere generala-consiliere generala

-exercitiu-exercitiu Tratament farmacologicTratament farmacologic Tratament dispozitive cardiace si Tratament dispozitive cardiace si

chirugicalchirugical

Tratament farmacologicTratament farmacologic ACEIACEI DiureticeDiuretice BetablocanteBetablocante Antagonisti receptor aldosteronAntagonisti receptor aldosteron Antagonisti receptor angiotensinaAntagonisti receptor angiotensina Glicozide tonicardiaceGlicozide tonicardiace Vasodilatatorea(nitrat/hidralazina)Vasodilatatorea(nitrat/hidralazina) Inotrop pozitiveInotrop pozitive AnticoagulanteAnticoagulante AntiarimiceAntiarimice OxigenoterapieOxigenoterapie

ACEIACEI

Pacienti cu FE<45% cu sau fara Pacienti cu FE<45% cu sau fara simptome simptome

( I A)( I A) Prima terapie in absenta retentiei Prima terapie in absenta retentiei

fluide, asociere diuretice in prezenta fluide, asociere diuretice in prezenta retentiei (I B)retentiei (I B)

Atingerea dozelor maxime din trialuriAtingerea dozelor maxime din trialuri Ajustarea dozelor nu dupa Ajustarea dozelor nu dupa

simptomatologiesimptomatologie

ACEI disfunctie sist. ACEI disfunctie sist. asimptomaticaasimptomatica

ACEI DOZEACEI DOZE

ACEI –supraveghere ACEI –supraveghere terapieterapie

Monitorizare functie renalaMonitorizare functie renala-inainte initiere tratament-inainte initiere tratament-la 1-2 saptamani de la fiecare crestere a -la 1-2 saptamani de la fiecare crestere a

dozelordozelor-la 3- 6 luni-la 3- 6 luni-cresterea dozei sau asociere ARB, -cresterea dozei sau asociere ARB,

AldosteronAldosteron-verificari mai frecvent la cei cu afectare -verificari mai frecvent la cei cu afectare

renala in antecedente sau diselectrolitemiirenala in antecedente sau diselectrolitemii-la fiecare spitalizare-la fiecare spitalizare

ACEIACEI

ContraindicatiiContraindicatii-stenoza bilaterala a. renala-stenoza bilaterala a. renala-angioedem la ACEI in antecedente-angioedem la ACEI in antecedente Reactii adverseReactii adverse-tuse-tuse-hipotensiune arteriala-sincopa-hipotensiune arteriala-sincopa-agravarea disfunctiei renale-agravarea disfunctiei renale-hiperpotasemie-hiperpotasemie

INITIEREA ACEIINITIEREA ACEI Revizuire indicatie vasodilatator/diureticRevizuire indicatie vasodilatator/diuretic Oprirea diuretic 24 ore inainteOprirea diuretic 24 ore inainte Prima doza searaPrima doza seara Initiere la doze recomandate studii/atingere Initiere la doze recomandate studii/atingere

doze recomandate studiidoze recomandate studii Oprire la agravare semnificativa functie Oprire la agravare semnificativa functie

renalarenala Evitare diuretic economizator potasiu la Evitare diuretic economizator potasiu la

initiere ACEIinitiere ACEI Evitare NSAID/coxibEvitare NSAID/coxib Verificare TA, electroliti, functie renala-Verificare TA, electroliti, functie renala-

initial, la 1-2 saptamani, la 3-6 luniinitial, la 1-2 saptamani, la 3-6 luni

ATENTIE! ATENTIE!

DIURETICE (1)DIURETICE (1) De ansa, tiazidice, metolazonaDe ansa, tiazidice, metolazona11.In prezenta retentiei fluide-(congestie .In prezenta retentiei fluide-(congestie

pulmonara sau edeme periferice –pulmonara sau edeme periferice –IAIA))-Simptomatice-Simptomatice-Ameliorarea dispneei si cresterea tolerantei la -Ameliorarea dispneei si cresterea tolerantei la

efforteffort22. Lipsa studii randomizate controlate pe . Lipsa studii randomizate controlate pe

supravietuiresupravietuire Se asociaza la ACEI si betablocante, daca sunt Se asociaza la ACEI si betablocante, daca sunt

tolerate tolerate (IC)(IC)

DIURETICE(2)DIURETICE(2)

DIURETICE (3)DIURETICE (3)

Tiazide in forme usoareTiazide in forme usoare De ansa in medii/severeDe ansa in medii/severe Doza in 2 prize in caz agravariDoza in 2 prize in caz agravari Torasemidul are biodisponibilitate mai Torasemidul are biodisponibilitate mai

mare in IC severe decat furosemidulmare in IC severe decat furosemidul Administrare IV sau PIV continua in caz Administrare IV sau PIV continua in caz

rezistenta la diureticerezistenta la diuretice La RFG< 30 ml/min-tiazide ineficienteLa RFG< 30 ml/min-tiazide ineficiente Asocierea d. ansa-tiazidic-efect sinergicAsocierea d. ansa-tiazidic-efect sinergic

DIURETICE(4)DIURETICE(4)

Diuretice economizatoare potasiuDiuretice economizatoare potasiu

1.1. In caz de hipopotasemie In caz de hipopotasemie persistenta sub ACEI,persistenta sub ACEI,

sau IC severa sub ACEI+doze sau IC severa sub ACEI+doze mici spironolactonamici spironolactona (IC)(IC)

2.2. Suplimentare K ineficienta in Suplimentare K ineficienta in aceste cazuri(IIIC)aceste cazuri(IIIC)

VERIFICARE K SERIC!VERIFICARE K SERIC!

DIURETICE-DOZE, DIURETICE-DOZE, R.ADVERSER.ADVERSE

BETABLOCANTE(1)BETABLOCANTE(1)

BETABLOCANTE (2)BETABLOCANTE (2)

BETABLOCANTE (3)BETABLOCANTE (3) 1.Betablocantele sunt recomandate la toti cei 1.Betablocantele sunt recomandate la toti cei

cu IC stabila-( II-IV NYHA)-forma usoara, cu IC stabila-( II-IV NYHA)-forma usoara, moderata, severa, cu FE redusamoderata, severa, cu FE redusa

AFLATI SUB TRAT ACEI SI DIURETICAFLATI SUB TRAT ACEI SI DIURETIC in absenta contraindicatiilor (IA)in absenta contraindicatiilor (IA) Ameliorare clasa functionala si reducere Ameliorare clasa functionala si reducere

agravari agravari indiferent de etiologie, varsta, sex (IA)indiferent de etiologie, varsta, sex (IA) Reducere mortalitate in cazul IMA cu Reducere mortalitate in cazul IMA cu

disfunctie sistolica, chiar asimptomatica, in disfunctie sistolica, chiar asimptomatica, in asociere cu ACEI (IB)asociere cu ACEI (IB)

BISOPROLOL, METOPROLOL SUCCINAT, BISOPROLOL, METOPROLOL SUCCINAT, CARVEDILOL, NEBIVOLOL (IA)CARVEDILOL, NEBIVOLOL (IA)

BETABLOCANTE (4) BETABLOCANTE (4) DOZEDOZE

BETABLOCANTE -BETABLOCANTE -PRECAUTII SI PRECAUTII SI

CONTRAINDICATII(1)CONTRAINDICATII(1) PRECAUTIIPRECAUTII

1.IC severa sau de etiologie neclara1.IC severa sau de etiologie neclara

2.Existenta hipotensiunii sau 2.Existenta hipotensiunii sau bradicardieibradicardiei

3.Intoleranta la doze mici3.Intoleranta la doze mici

4.Intreruperi anterioare dat r. 4.Intreruperi anterioare dat r. adverseadverse

5.Suspiciune de astm bronsic sau 5.Suspiciune de astm bronsic sau boala pulmonara severaboala pulmonara severa

PRECAUTII SI PRECAUTII SI CONTRAINDICATII (2)CONTRAINDICATII (2)

CONTRAINDICATIICONTRAINDICATII

1.Astm bronsic1.Astm bronsic

2.Boala pulmonara severa2.Boala pulmonara severa

3. Bradicardie/hipotensiune 3. Bradicardie/hipotensiune simptomaticasimptomatica

INITIERE SI URMARIRE INITIERE SI URMARIRE BETABLOCANTEBETABLOCANTE

ANTAGONISTI RECEPTOR ANTAGONISTI RECEPTOR ALDOSTERON ALDOSTERON

- - asociat ACEI , betablocant, asociat ACEI , betablocant, diuretice-in NYHAII-IV- ic avansata-diuretice-in NYHAII-IV- ic avansata-amelioreaza supravietuirea si amelioreaza supravietuirea si morbiditatea(IB)morbiditatea(IB)

- asociat cu ACEI post IMA in - asociat cu ACEI post IMA in prezenta disf. sist VS cu semne de IC prezenta disf. sist VS cu semne de IC sau DZ –scad mortalitatea si sau DZ –scad mortalitatea si morbiditatea (IB)morbiditatea (IB)

SPIRONOLACTONA (12,5-50 mg), SPIRONOLACTONA (12,5-50 mg), EPLERENONA (25-50 mg)-doze EPLERENONA (25-50 mg)-doze micimici

ANTAGONISTI RECEPTOR ANTAGONISTI RECEPTOR ALDOSTERON(2)ALDOSTERON(2)

Efecte adverse Efecte adverse

-ginecomastia-ginecomastia

-hiperpotasemia-hiperpotasemia

ANTAGONISTI RECEPTOR ANTAGONISTI RECEPTOR ALDOSTERON(3)ALDOSTERON(3)

ANTAGONISTI RECEPTOR ANTAGONISTI RECEPTOR ALDOSTERON(4)ALDOSTERON(4)

ANTAGONISTI RECEPTOR ANTAGONISTI RECEPTOR ALDOSTERON(5)ALDOSTERON(5)

ARBARB

Pot fi folosite ca alternativa la ACEI in Pot fi folosite ca alternativa la ACEI in caz de intoleranta (IB)caz de intoleranta (IB)

Au efecte similare cu ACEI pe Au efecte similare cu ACEI pe morbiditate si mortalitate IIa, Bmorbiditate si mortalitate IIa, B

Efecte similare pe mortalitate in IMA Efecte similare pe mortalitate in IMA cudisfunctie sistolica VS sau semne cudisfunctie sistolica VS sau semne de IC (IA)de IC (IA)

Pot fi asociate cu ACEI la pacienti ce Pot fi asociate cu ACEI la pacienti ce raman simptomatici pentru reducerea raman simptomatici pentru reducerea mortalitatii (IIaB)mortalitatii (IIaB)

ARB(2)ARB(2)

ARB(3)ARB(3)

ARB(4)ARB(4)

ARB(5)ARB(5)

DIGITALADIGITALA

1. 1. Fibrilatie atriala si orice grad de IC, Fibrilatie atriala si orice grad de IC, chiar daca functia sistolica VS e pastrata-chiar daca functia sistolica VS e pastrata-pt. control ritm(IB)pt. control ritm(IB)

2.Asocierea cu betablocante e superioara 2.Asocierea cu betablocante e superioara fata de administrare digitala/betablocant fata de administrare digitala/betablocant singur (IIa, B)singur (IIa, B)

3. Nu scad mortalitatea dar pot reduce 3. Nu scad mortalitatea dar pot reduce spitalizarile pentru agravarea IC , la spitalizarile pentru agravarea IC , la pacienti in ritm sinusal, aflati in regim pacienti in ritm sinusal, aflati in regim terapeutic complet cf clasei NYHA(IIa, C) terapeutic complet cf clasei NYHA(IIa, C) (DIG trial)(DIG trial)

INOTROP POZITIVEINOTROP POZITIVE

Dobutamina, Dopamina –iv in Dobutamina, Dopamina –iv in exacerbariexacerbari

Inhibitori de fosfodiesteraza-la Inhibitori de fosfodiesteraza-la pacientii aflati in tratament cu pacientii aflati in tratament cu betablocante, cu agravarea ICbetablocante, cu agravarea IC

Levosimendan ( sensibilizare canale Levosimendan ( sensibilizare canale calciu)calciu)

DIGITALADIGITALA Digoxin 0.125-0.25 mg/ziDigoxin 0.125-0.25 mg/zi varstnic- 0.025-0.125 mg/zivarstnic- 0.025-0.125 mg/zi Clearnce CreatininaClearnce Creatinina CONTARaINDICATIICONTARaINDICATII1.1. BradicardieBradicardie2.2. Bloc AV gr II-IIIBloc AV gr II-III3.3. Sick sinus syndromeSick sinus syndrome4.4. Sindrom sinus carotidianSindrom sinus carotidian5.5. Sindrom WPWSindrom WPW6.6. CMHOCMHO7.7. Hipo/Hiperpotasemia-risc aritmicHipo/Hiperpotasemia-risc aritmic

VASODILATATOAREVASODILATATOARE Vasodilatatoarele directe nu au rol Vasodilatatoarele directe nu au rol

specific in IC(IIIA)specific in IC(IIIA) HIDRALAZINA/ISOSORBID DINITRATHIDRALAZINA/ISOSORBID DINITRAT-pot fi folosite ca terapie adjuvanta-pot fi folosite ca terapie adjuvanta-combinatia poate fi incercata in -combinatia poate fi incercata in

intoleranta la ACEI sau ARB(IB) intoleranta la ACEI sau ARB(IB) NITRATINITRATI -trat anginei-trat anginei--ameliorarea dispneei (IIaC)--ameliorarea dispneei (IIaC)--lipsa dovezi ameliorare clasa IC sau --lipsa dovezi ameliorare clasa IC sau

acutizari prin administrare nitrati oral acutizari prin administrare nitrati oral

ANTITROMBOTICE/ANTITROMBOTICE/ANTICOAGULANTEANTICOAGULANTE

Anticoagulare-in prezenta FiA cu antecdente de Anticoagulare-in prezenta FiA cu antecdente de accident embolic si/sau tromb mobil ventriculr (I accident embolic si/sau tromb mobil ventriculr (I A)A)

Nu s-a dovedit ca antitromboticele scad Nu s-a dovedit ca antitromboticele scad mortalitatea in ICmortalitatea in IC

Antiagregante plachetare in prezenta bolii Antiagregante plachetare in prezenta bolii coronariene coronariene

Anticoagulare la antecedente IM cu tromb Anticoagulare la antecedente IM cu tromb mural(IIa C)mural(IIa C)

Aspirina sau anticoagulante in profilaxia Aspirina sau anticoagulante in profilaxia secundara infarct(II a C)secundara infarct(II a C)

De evitat aspirina in spitalizari repetate pt De evitat aspirina in spitalizari repetate pt agravarea IC(IIbB)agravarea IC(IIbB)

ANTIARITMICEANTIARITMICE Clasa I de evitatClasa I de evitat Clasa II betablocanteClasa II betablocante -reduc mortalitatea in trat. IC-reduc mortalitatea in trat. IC -in asociere cu amiodarona si alte meode in trat TV sustinute-in asociere cu amiodarona si alte meode in trat TV sustinute Clasa III Clasa III

Preventia recurentei fibrilatiei atrialePreventia recurentei fibrilatiei atriale Aritmii ventriculare si supraventriculareAritmii ventriculare si supraventriculare

Amiodarona-nu are efect inotrop negativ!Amiodarona-nu are efect inotrop negativ!

NU SE RECOMANDA DE RUTINA IN ICNU SE RECOMANDA DE RUTINA IN IC

TRAMENT TRAMENT CHIRURGICALCHIRURGICAL

REVASCULARIZAREA MIOCARDICAREVASCULARIZAREA MIOCARDICA CORECTIA VALVULOPATIILORCORECTIA VALVULOPATIILOR CHIRURGIA VALVEI MITRALECHIRURGIA VALVEI MITRALE RECONSTRUCTIA GEOMETRIEI RECONSTRUCTIA GEOMETRIEI

VENTRICULAREVENTRICULARE

RESINCRONIZARERESINCRONIZARE

RESINCRONIZARERESINCRONIZARE

DEFIBRILATOR IMPLANTABILDEFIBRILATOR IMPLANTABIL

DEFIBRILATOR DEFIBRILATOR IMPLANTABIL(2)IMPLANTABIL(2)

DEFIBRILATOR DEFIBRILATOR IMPLANTABIL(3)IMPLANTABIL(3)

DEFIBRILATOR IMPLANTABIL(4)DEFIBRILATOR IMPLANTABIL(4)

IC CU FUNCTIE SISTOLICA IC CU FUNCTIE SISTOLICA PASTRATAPASTRATA

TRANSPLANT CARDIACTRANSPLANT CARDIAC ““End stage heart failure”End stage heart failure” Supravietuire 70-80 % la 5 ani Supravietuire 70-80 % la 5 ani

(imunosupresie(imunosupresie

tripla )tripla ) Scade nr pacienti liste asteptare Scade nr pacienti liste asteptare

dupa introducerea asocierii ACEI / dupa introducerea asocierii ACEI / Beta blocant si resincronizareBeta blocant si resincronizare

CONTRAINDICATII CONTRAINDICATII TRANSPLANT CARDIAC TRANSPLANT CARDIAC

ESC ESC

ALEGERE TERAPIEALEGERE TERAPIE

ALEGERE TRATAMENTALEGERE TRATAMENT

IC ACUTAIC ACUTA

1.INSTALARE RAPIDA SAU 1.INSTALARE RAPIDA SAU SCHIMBAREA SEMNELOR SI SCHIMBAREA SEMNELOR SI SIMPTOMELOR DE ICC, CE AU CA SIMPTOMELOR DE ICC, CE AU CA REZULTATA NECESITATEA REZULTATA NECESITATEA INTERVENTIEI TERAPEUTICE IN INTERVENTIEI TERAPEUTICE IN REGIM DE URGENTAREGIM DE URGENTA2.DE NOVO SAU AGRAVARE IC 2.DE NOVO SAU AGRAVARE IC CRONICACRONICA3.POSIBIL CA EDEM PULMONAR ACUT 3.POSIBIL CA EDEM PULMONAR ACUT LA PREZENTARELA PREZENTARE

FORMELE FORMELE CLINICE IC CLINICE IC ACUTAACUTA

IC AGRAVATAIC AGRAVATA EPAEPA IC DE CAUZA IC DE CAUZA

HIPERTENSIVAHIPERTENSIVA SOC SOC

CARDIOGENCARDIOGEN

IC VD IZOLATAIC VD IZOLATA

SCASCA

II

SCOPUL TRATAMENTULUI SCOPUL TRATAMENTULUI IN IC ACUTAIN IC ACUTA

TA SISTOLICATA SISTOLICA

PRESIUNI UMPLERE VSPRESIUNI UMPLERE VS